2018 年 5 に総論編が発出

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しょうこひでやま
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1 平成 30 年度第 2 回薬剤師卒後教育研修講座年間テーマ常診療に強い薬剤師々の課題に向き合おう ( 主催 : 千葉学医学部附属病院薬剤部学院薬学研院薬友会 ) < 齢者の薬物治療を考える (2)> 齢者における検査値を活した薬学的管理の実例千葉学医学部附属病院薬剤部真理 2018 年 6 16 千葉学千葉キャンパスけやき会館ホール Copyright by Chiba University Hospital

2 2018 年 5 に総論編が発出

3 齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作齢者の多剤処直しのための医師薬剤師連携ガイド作成に関する研究研究班

4 急性期病院において齢者の 6-15 % 薬物有害事象を認める秋下雅弘ら. 医誌 2004;

5 有害事象による院の割合若年者 4.1% 対齢者 16.6% Beijer HJ, de Blaey CJ. Pharm World Sci (2):46-54

6 齢者における有害事象による院 88% は予防できる! Beijer HJ, de Blaey CJ. Pharm World Sci (2):46-54

7 クレアチニンシスタチンC CRE Cys-C と腎機能検査値を活してみよう

8 Sex 性症例 _1 Age 68 歳処的発熱性好中球減少症 1) レホフロキサシン錠 500mg 1 錠分 1 法授 7 分以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチン C 1.59Hmg/dL

9 保険薬局 DI 室に疑義照会 l CRE 0.7 mg/dl l CysC 1.59H mg/dl CRE 値とCys-C 値が乖離しています. Cys-C 値から判断すると腎機能障害がありそうです. レボフロキサシン錠は減量しなくてよいですか?

10 クレアチニン (creatinine;cre) 1 完全に球体で濾過. 2 尿細管からの再吸収なし. 3 尿細管分泌あり. 4 筋に存在するクレアチンの代謝産物. 筋量が多いクレアチニン産量も多い. 齢者では隠れ腎機能障害に注意! 筋量が低下脂肪量が増加. かけ上 CRE 値が低値となる場合あり.

11 シスタチン C(Cystatin C;Cys-C) 1 細胞より分泌される内因性タンパク質. 2 全の細胞から定速度で産. 3 全て球体で濾過. 尿細管から中への移はない. l 事 l 筋量 l 性差 CRE と較して l 運動 l 年齢差 Cys-C は影響を受けない軽度の腎機能低下に対して反応できる

12 Cockcroft-Gault の式 (140 年齢 ) 体重 (kg) Ccr = 72 CRE(mg/dL) 性の場合はさらに 0.85 l Ccr(mL/min); クレアチニンクリアランス l CRE(mg/dL); 清クレアチニン

13 標準化 egfr CRE 算出式 ( 標準化 egfr CRE ) egfr CRE =194 CRE 年齢性の場合はさらに個別化 egfr CRE 算出式 ( 個別化 egfr CRE ) egfr CRE = 標準化 egfr CRE 患者の体表積 1.73

14 標準化 egfr cys 算出式 ( 標準化 egfr cys ) l 男性 egfr cys =(104 CysC 年齢 )-8 l 性 egfr cys =(104 CysC 年齢 0.929)-8 個別化 egfr cys 算出式 ( 個別化 egfr cys ) egfr cys = 標準化 egfr cys 患者の体表積 1.73

15 l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =54.7mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =32.8mL/min/body

16 egfr CRE と egfr cys どちらがより本当の腎機能に近いのだろう?

17 Sex 性症例 _1 Age 68 歳処的発熱性好中球減少症 1) レホフロキサシン錠 500mg 1 錠分 1 法授 7 分以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチン C 1.59Hmg/dL

18 l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =54.7mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =32.8mL/min/body

19 Sex 性症例 _1 Age 68 歳処的発熱性好中球減少症 1) レホフロキサシン錠 500mg 1 錠分 1 法授 1 分 1 に内服 2) レホフロキサシン錠 250mg 1 錠分 1 24 時間毎 6 分 2 以降に内服以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチンC 1.59Hmg/dL

20 このような処内容に遭遇されたことはありますか?

21 Sex 性症例 _app. Age 処的ーー 76 歳 1) サワシリンカフセル 250mg 8C 分 1 医師指 1 分以下余 Body profile l 154 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.46 m2 検査値 l アルフミン 4.0g/dL l CRE 4.58Hmg/dL Ccr 8.2mL/min

22 保険薬局 DI 室に疑義照会処的は? または腎障害があるので減量が必要では?

23 処的は抜後の感染性内膜炎予防です

24 うの進と菌症の発感染性内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

25 IE リスク患者における予防的抗菌薬投与に関するエビデンスレベル感染性内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

26 科処置前の抗菌薬の標準的予防投与法 ( 成 ) 感染性内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

27 Sex 性症例 _app. Age 76 歳処的抜時の感染性内膜炎予防 1) サワシリンカフセル 250mg 8C 分 1 医師指 1 分以下余 Body profile l 154 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.46 m2 検査値 l アルフミン 4.0g/dL l CRE 4.58Hmg/dL Ccr 8.2mL/min 初回負荷投与と同じ考えで判断減量不要

28 Sex 性症例 _2 Age 86 歳 1) シャヌヒア錠 50mg 1 錠分 1 朝後処的 2 型糖尿病 90 分以下余 Body profile l 152 cm l 体重 55.0 kg l BSA 1.52 m2 検査値 l アルフミン 3.6Lg/dL l CRE 0.78mg/dL l シスタチン C 1.97Hmg/dL

29 l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =46.0mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =23.1mL/min/body

30 ジャヌビア錠 l 30 Ccr<50 推奨 25mg 分 1 上限 50mg 分 1 l Ccr<30 推奨 12.5mg 分 1 上限 25mg 分 1 ジャヌビア錠添付書より抜粋

31 齢者では他の糖降下薬のほうが良いのかな!?

32 DPP-4 阻害薬は他の糖降下薬と較して安全性に優れている. 齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015 DPP-4 阻害薬からの変更は不要

33 腎機能に合わせて減量すれば OK?

34 CysC 値と CRE 値の反応性平純ら. 腎薬誌 2016;5(1):3-18.

35 推奨量 (15 Ccr<30) DPP-4 阻害薬推奨量 (1 あたり ) 常量 (1 あたり ) スイニー錠 100mg 200mg ネシーナ錠 mg 25mg オングリザ錠 2.5mg 2.5-5mg ジャヌビア錠 mg mg テネリア錠 20-40mg( 慎重投与 ) 20-40mg エクア錠 25mgより開始 mg トラゼンタ錠 5mg( 慎重投与 ) 5mg

36 Sex 性症例 _2 Age 86 歳 1) シャヌヒア錠 50mg 1 錠分 1 朝後 1) テネリア錠 20mg 1 錠分 1 朝後処的 2 型糖尿病 90 分 90 分以下余 Body profile l 152 cm l 体重 55.0 kg l BSA 1.52 m2 検査値 l アルフミン 3.6Lg/dL l CRE 0.78mg/dL l シスタチン C 1.97Hmg/dL

37 緩下剤

38 Sex 症例 _3 男性 Age 81 歳基礎疾患慢性不全 + 腎障害処的慢性便秘 Body profile l cm l 体重 63.0 kg l BSA 1.70 m2 1) 酸化マクネシウム錠 250mg 3 錠分 3 毎後 28 分 2) アローセン顆粒 1g 便秘時 14 回分以下余検査値 l アルフミン 3.9Lg/dL l CRE 3.78Hmg/dL Ccr 13.7mL/min

39 保険薬局 DI 室に疑義照会重度腎機能障害があります. マグネシウム症が配です.

40 マグネシウム (magnesium;mg) l 存在は細胞内 > 細胞外. l 体内 Mgの約 1% が細胞外液に存在. l 体内の酵素反応細胞レベルのエネルギー代謝に必要.

41 基準範囲 mg/dL 清 Mg 値と症状 ; 不確実に出現 ; 確実に出現荒川泰荒川泰雄. 本臨牀 68 巻増刊 1(2010) より改変

42 マグネシウム症の発現状況等について

43 清 Mg 値と腎機能との関連性中村忠博ら. 腎薬誌 Jpn J Nephro1 Pharmacother 2014; 3(1): 21-26

44 確認すること酸化マクネシウム錠の実際の内服量現在の排便コントロールマグネシウム症の症状があるか

45 CTCAE v4.0 より清マグネシウム値 3.3 mg/dl Grade 3 に該当

46 Sex 症例 _3 男性 Age 81 歳 1) 酸化マクネシウム錠 250mg 2 錠分 2 朝後 28 分 2) アローセン顆粒 1g 便秘時基礎疾患慢性不全 + 腎障害処的慢性便秘 28 回分 Body profile l cm l 体重 63.0 kg l BSA 1.70 m2 検査値 l アルフミン 3.9Lg/dL l CRE 3.78Hmg/dL Ccr 13.7mL/min 以下余

47 経過数 ( ) 清 Mg 値の推移 CRE 値 (mg/dl) CRE 値 (mg/dl) Mg 値 (mg/dl) Mg 値基準範囲 mg/dL Mg 値 (mg/dl)

48 経抗凝固薬 (DOAC)

49 Sex 性症例 _4 Age 72 歳 1) フラサキサカフセル75mg 2 錠分 2 朝後 14 分以下余 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min

50 保険薬局 DI 室に疑義照会 Ccr<30mL/min です. プラザキサカフセルは禁忌に該当します.

51 今回の処的は? 深部静脈栓症の再発抑制適応症の観点からもプラザキサカプセルは適応外

52 Sex 性症例 _4 Age 処的深部静脈栓症 72 歳 1) フラサキサカフセル 75mg 2 錠分 2 朝後 14 分以下余 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min

53 1 適応症に深部静脈栓症 2Ccr 27.7mL/min で使できる抗凝固薬選択肢としてワーファリン錠リクシアナ錠

54 ワーファリン錠 l 重篤な腎障害には禁忌使する場合は PT-INRを定期的に測定. PT-INR>2.0にならないよう厳重監視. 薬剤性腎障害ガイドライン 2016 リクシアナ錠 l 15 Ccr<30であれば投与可能中濃度上昇が唆されているので使に関しては慎重に判断. リクシアナ錠添付書

55 肺栓塞栓症および深部静脈栓症の診断, 治療, 予防に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

56 Sex 性症例 _4 Age 処的深部静脈栓症 72 歳 1) フラサキサカフセル 75mg 2 錠分 2 朝後 14 分 1) リクシアナ錠 30mg 1 錠分 1 朝後 14 分 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min 以下余

57 抗板薬

58 Sex 症例 _5 男性 Age 66 歳処的冠動脈ステント留置後 1) ハイアスヒリン錠 100mg 1 錠クロヒトクレル錠 75mg ネキシウムカフセル 20mg 分 1 朝後 1 錠 1C 56 分以下余 Body profile l 177 cm l 体重 61.6 kg l BSA 1.74 m2 検査値 l CRE 0.82mg/dL l ヘモクロヒン 7.9Lg/dL

59 保険薬局 DI 室に疑義照会ヘモグロビン値が低値です. 推移を確認したら l 9.8 g/dl(2か前 ) l 8.3 g/dl(1か前 ) l 7.9 g/dl( 本 ) 貧が進しています.

60 CTCAE v4.0 よりヘモグロビン値 7.9 g/dl Grade 3 に該当

61 1 どこかで出している 2 抗悪性腫瘍薬などによる髄抑制どちらが原因?

62 でも出の覚症状は無し具体的に下記症状も確認 l 胃痛 l 便 l ふらつき l 下

63 病院に戻り消化器内科で診察翌週に胃カメラ検査. 胃ポリープが出源であることが発覚胃ポリープの治療 + 鉄剤の内服ヘモグロビン値は回復

64 Sex 症例 _5 男性 Age 66 歳 1) ハイアスヒリン錠 100mg 1 錠クロヒトクレル錠 75mg ネキシウムカフセル 20mg 分 1 朝後処的ステント留置後 1 錠 1C 56 分 2) クエン酸第鉄錠 50mg 4 錠分 2 朝後 56 分 Body profile l 177 cm l 体重 61.6 kg l BSA 1.74 m2 検査値 l CRE 0.82mg/dL l ヘモクロヒン 7.9Lg/dL 以下余

65 対応策 ; 要因ごとに異なります 1 どこかで出している出源の探索. 治療 + 鉄剤の投与を考慮 2 抗悪性腫瘍薬などによる髄抑制造回復を待つ. 鉄剤の投与は基本的にはわない

66 鎮痛薬

67 Sex 性症例 _6 Age 80 歳基礎疾患肺圧症 + 腎障害処的腰椎圧迫折 1) ワーファリン錠 1mg 2 錠分 1 後 28 分 2) ロキソフロフェン錠 60mg 3 錠分 3 毎後 28 分以下余 Body profile l 156 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.47 m2 検査値 l CRE 1.54Hmg/dL Ccr 23.0 ml/min l PT-INR 3.98H

68 PT-INR 値と腎機能の推移ケイツー N 投与 & 処変更 CRE 値 (mg/dl) CRE 値 (mg/dl) PT-INR 値 PT-INR 値経過数 ( )

69 Sex 性症例 _6 Age 80 歳 1) リクシアナ錠 30mg 1 錠分 1 朝後 28 分 2) カロナール錠 200mg 2 錠疼痛時 30 回分以下余 Body profile l 156 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.47 m2 検査値 l CRE 1.31Hmg/dL Ccr 27.0 ml/min l PT-INR 1.10

70 総括 ( 齢者の場合 ) 1 薬の吸収能はほぼ不変. 代謝排泄能は低下. 薬効副作が強く出現する場合あり. 2 理機能の低下 ( 腎機能など ) の有無程度をモニタリング. 3 薬物治療も疾患治療に有である場合あり. 4 過量投与を懸念して過少投与にならないように要注意.

71 Copyright by Chiba University Hospital.

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション地域に根差す薬剤師 ~ 処方箋監査と最新の薬物治療に向き合う ~ 第 1 回 : 疾患別シリーズ DOAC の適正使用 2017.4.22 千葉大学医学部附属病院薬剤部山口洪樹第 102 回薬剤師国家試験問 324( 実務 ) 処方 2 に含まれるダビガトランエトキシラートによる重篤な副作用である出血の回避や投与量調節のために考慮すべき検査項目は何か? 1. 血清クレアチニン 2.AST 3.

2018 年 5 に 総論編 が発出

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