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ふじきみしもね
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1 日外科系連会誌 39(5): ,2014 症例報告乳腺紡錘細胞癌の 2 例済生会中和病院外科 2), 同病理診断科平尾具子細井孝純青松幸雄中尾 2) 杉原誠一堤雅弘今川敦史武内容要旨乳腺紡錘細胞癌は全乳癌の0.08~0.72% と稀な疾患である. 今回急速に進行し予後不良であった 2 例を経験したので報告する. 症例 1は43 歳女性. 平成 19 年に右乳房腫瘤に気付き,2 日後に受診. 乳癌と診断し乳房切除術と腋窩リンパ節郭清術を行った. 病理診断は紡錘細胞癌ステージⅡB[T2(2.5cm) N1(1/15)M0] で, 術後補助化学療法終了 3カ月後に肺肝転移をきたし, ビノレルビン療法を開始したが急激に進行し2カ月後に死亡された. 症例 2は52 歳女性. 毎年乳癌検診を受けており, 検診 11カ月後に腫瘤に気付き受診. 紡錘細胞癌と診断し乳房切除術と腋窩リンパ節郭清術を行った結果, ステージⅡB[T2(4cm)N1(14/20)M0],ER 陰性,PR 陰性,HER2 陰性で, 術後補助化学療法中に多発骨転移肺転移胸壁再発が明らかとなりドセタキセルと放射線治療を行ったが術後 10カ月目に死亡された. 索引用語 : 乳腺紡錘細胞癌,clear cell carcinoma, トリプルネガティブはじめに乳腺紡錘細胞癌は発生頻度が全乳癌の0.08~0.72 % という稀な組織型であり, ホルモンレセプター陰性,HER2 陰性であることが多い. 今回, 根治術後急速に進行し極めて予後不良であった2 例を経験したので, その経過と共に若干の文献的考察を加えて報告する. 症例症例 1 :43 歳, 女性. 主訴 : 右乳房腫瘤. 乳癌家族歴 : 叔母にあり. 既往歴 : 特記事項なし. 閉経状況 : 閉経前. 乳癌検診受診歴 : あり. 出産歴 : なし. 受付 :2014 年 3 月 24 日, 採用 :2014 年 5 月 25 日連絡先平尾具子奈良県櫻井市阿部 323 済生会中和病院外科現病歴 : 平成 19 年 11 月に右乳房の腫瘤に気付き, 2 日後に当院受診された. 初診時乳房所見 : 右乳房 BD 領域に cmの Dimple signを伴わない境界明瞭で平滑な腫瘤を触知し, 乳頭分泌はなく, 腋窩に腫大リンパ節を触知しなかった. マンモグラフィー所見 :MLOで右側 L 領域に 2.0cmの境界不明瞭でやや高濃度な円形腫瘤像を認めた (Fig. 1a ). 乳房超音波検査所見 : 右乳房 BD 領域に後方エコーの増強した大きさ cmの楕円形腫瘤像を認めた. 内部に不均一な乳頭状腫瘤を伴い, 囊胞内腫瘤と考えられた (Fig. 1b ). 乳房造影 CT 所見 : 右 D 領域に3.2cmの内部不均一な濃度を示す腫瘤像を認めた. 造影では, 辺縁部は比較的著明に濃染し, 内部にも一部淡い濃染を認めた. 腫瘤内部の濃染不良域は, 脂肪濃度を含む成分であり, 超音波で指摘した液状成分ではなかった (Fig. 1c ). 血液検査所見 : 血球検査, 血液生化学検査に特 874

乳腺紡錘細胞癌の 2 例 Fig. 1 a: Mammogram shows a 2.0cm irregular mass in the right MLO-L area.

c: Breast CT scan showing 3.2cm enhanced mass in the right D area. に異常所見は認めなかった. 腫瘍マーカーのCEA は0.

乳腺超音波ガイド下吸引細胞診で変性した乳腺細胞と巨核細胞を認めたが, 診断には至らなかったため, 局所麻酔下に腫瘤摘出術を行った. 摘出標本所見 : 大きさは3.0 2.5cm.

病理組織学的所見 :HE 染色では, 周辺部胞巣に bizarreな大型核を伴う巨細胞や紡錘形類円形細胞が増生し, 核分裂像が目立ち, 紡錘細胞よりなる肉腫様構造を認めた.

2 乳腺紡錘細胞癌の 2 例 Fig. 1 a: Mammogram shows a 2.0cm irregular mass in the right MLO-L area. b: Ultrasonogram demonstrates a cm heterogenous oval mass. c: Breast CT scan showing 3.2cm enhanced mass in the right D area. に異常所見は認めなかった. 腫瘍マーカーのCEA は0.8ng/ml,CA15-3は19.1U/ml,NCC-ST-439は 3.9U/mlと正常範囲内であった. 乳腺超音波ガイド下吸引細胞診で変性した乳腺細胞と巨核細胞を認めたが, 診断には至らなかったため, 局所麻酔下に腫瘤摘出術を行った. 摘出標本所見 : 大きさは cm. 割面では, 白色均一な腫瘤の内部に, 境界明瞭な黄色腫瘤を認めた. 病理組織学的所見 :HE 染色では, 周辺部胞巣に bizarreな大型核を伴う巨細胞や紡錘形類円形細胞が増生し, 核分裂像が目立ち, 紡錘細胞よりなる肉腫様構造を認めた. 中央部胞巣には明るい胞体を持つ細胞を認め, 特殊免疫染色にてPAS[ 陽性ジアスターゼ消化試験陽性 ] S-100[ 陰性 ] であり,glycogen-richな細胞と判定した. 以上より,Spindle cell carcinoma with clear cell change, 腫瘍径 2.5cm, 核グレード3,ly(+),v(+),ER 陰性, PR 陰性,HER2 陰性と診断した (Fig. 2a-d ). 初診より1カ月後に胸筋温存乳房切除術と腋窩 875

d: HE stain ( 400) The cancer cells with

3 日本外科系連合学会誌第 39 巻 5 号 Fig. 2 a: Macroscopic view. b: HE stain ( 100). c: HE stain ( 400) Histopathological findings showing spindle shaped cancer cells and bizarre giant cells with high nuclear grade and numerous mitotic figures. d: HE stain ( 400) The cancer cells with clear cytoplasm were dominantly seen in the center of the tumor. 876

4 乳腺紡錘細胞癌の 2 例リンパ節郭清術を行い,Stage ⅡB[T2 N1(1/15) M0] であった. 術後補助化学療法として,FEC80 の後にパクリタキセル療法を施行した. 化学療法終了 3カ月後に肺胸膜肝転移をきたし, ビノレルビン療法を開始したが, 急激に進行し呼吸不全にて2カ月後に死亡された. 症例 2 :52 歳, 女性. 主訴 : 右乳房腫瘤. 乳癌家族歴 : 叔母と従姉妹にあり. 既往歴 : 特記事項なし. 閉経状況 : 閉経後. 乳癌検診受診歴 : あり. 出産歴 : あり. 現病歴 : 平成 15 年より両側乳腺症 ( 多発囊胞 ) にて当院で1 年毎に乳癌検診を受けていた. 最終検診約 10カ月後の平成 22 年 10 月頃に右乳房腫瘤に気付き様子を見ていたが, 腫瘤が増大し痛みを伴うようになり2カ月後に当院を受診された. 初診時乳房所見 : 右乳房 C 領域には3.0cmの Dimple signを伴わない境界明瞭な硬い腫瘤を触知し, 圧痛が顕著であった. 乳頭分泌はなく腋窩に腫大リンパ節を触知しなかった. マンモグラフィー所見 : 不均一高濃度乳腺を背景に両側に境界明瞭な等濃度腫瘤像と右側 U I 領域に3cmの局所的非対称性病変を認めた (Fig. 3a ). 乳房超音波検査所見 : 右乳房 C 領域に cmの分葉状の低エコー腫瘤像を認め, 内部は不均一で数個の小囊胞を疑う所見を伴っていた (Fig. 3b ). 乳房造影 CT 所見 : 右乳房 C 領域に3cmの境界不明瞭で不均一に造影される腫瘤像を認め, 内部には囊胞様の低吸収域が数個散見された. 乳房造影 MRI 所見 : 右乳頭直下からC 領域にかけて,3.2cmの腫瘤像を認めた. 造影では, 辺縁部が著明に濃染し, 内部は漸増的に濃染された. またT2 強調では腫瘤内部に囊胞が確認された (Fig. 3c ). 血液検査所見 : 血球検査, 血液生化学検査に特に異常所見は認めなかった. 腫瘍マーカーのCEA は1.4ng/ml,CA15-3は9.9U/ml,NCC-ST-439は 3.2U/mlと正常範囲内であった. 針生検にて乳腺紡錘細胞癌と診断し, 胸筋温存乳房切除術と腋窩リンパ節郭清術を行った. 切除標本所見 : 割面では, 大きさ4.0cm, 灰白色で内部に壊死と出血を伴う, 辺縁一部不明瞭な腫瘤であった. 病理組織学的所見 : 組織像は異型の強い紡錘形の細胞が増生し肉腫様に浸潤増殖している部分と, 扁平上皮化生を伴う浸潤性乳管癌の成分を認め, 両者が混在移行していた. 腫瘍中心部には広範な出血と壊死を認めた. 病理診断は, 紡錘細胞癌 Stage ⅡB[T2 N1(14/20)M0],4.0cm, 核グレード3,ly(+),v(+),ER 陰性,PR 陰性, HER2 陰性,Ki67 陽性率 32%, サイトケラチン陽性,EGFR 陽性であった (Fig. 4a-c ). 術後補助化学療法としてFEC 療法を行ったが, 1クール後に胸壁に局所再発を認め, 局所コントロールのために大胸筋小胸筋切除術を行った. FEC6クール時に多発骨転移肺転移が明らかとなり, ドセタキセル療法と放射線治療を行ったが, 術後 10カ月目に死亡された. 考察紡錘細胞癌は, 口腔, 上気道, 肺, 腎臓での発生が知られているが, 稀に乳腺を原発とすることがあり, 本邦における乳腺紡錘細胞癌の発生頻度は全乳癌の0.08~0.72% である. 発症年齢は19 歳から92 歳と幅広く, 腫瘍径は1.5~18.0cmで男性での報告例はない 2)3). 臨床症状としてほとんどの症例で腫瘤を触知し, 急速に増大していることが多い. 乳腺紡錘細胞癌は, 腫瘤形態が境界明瞭で限局性であることが特徴的で 4), 多くの症例で腫瘍内部に囊胞を形成している. 囊胞は被膜を伴った真性囊胞ではなく腫瘍内部の壊死による囊胞で, 腫瘍の増殖速度が速いために中心部が変性し壊死に陥り囊胞化すると考えられている. 自験例症例 2の急速に増大した腫瘤内部には複数の壊死囊胞が形成されており, 症例 1は初診検査時に囊胞は認めなかったが, 約 2 週間で腫瘍径が1.5 倍に増大し, 摘出標本中央部は出血壊死に陥っていた. 腫瘤が急速に増大し囊胞形成を伴う場合には, 扁平上皮癌とともに紡錘細胞癌の可能性も念頭に置いて診断治療を進める必要があると考える. 877

b: Ultrasonogram demonstrates a 2.8 2.3 1.

c: Breast MRI scan showing 3.2cm enhanced mass in the right C area.

多核巨細胞の存在も特徴である. 発生においては, 腺癌から扁平上皮癌への化生を経て紡錘細胞癌へ, または腺癌から直接紡錘細胞癌へと化生性変化が生じたと考えられている 5).

5 日本外科系連合学会誌第 39 巻 5 号 Fig. 3 a: Mammogram shows a focal asymmetric density in the right UI area. b: Ultrasonogram demonstrates a cm low echoic, heterogenous lobulared mass with small cystic lesion inside. c: Breast MRI scan showing 3.2cm enhanced mass in the right C area. 乳腺紡錘細胞癌は肉腫様の紡錘細胞からなり, 上皮性性格の明らかな癌細胞巣や扁平上皮化生を示す部分がみられることが多く, 上皮性成分と肉腫様成分の移行像, 多核巨細胞の存在も特徴である. 発生においては, 腺癌から扁平上皮癌への化生を経て紡錘細胞癌へ, または腺癌から直接紡錘細胞癌へと化生性変化が生じたと考えられている 5). 自験例の症例 2は, 扁平上皮化生を伴う典型的な紡錘細胞癌の組織像を示すが, 症例 1は肉腫様に増生する紡錘細胞よりなる胞巣の中にglyco- gen richな胞体を持つ胞巣部分が存在していた. 紡錘細胞による胞巣が優位を占めており紡錘細胞癌と診断したが, 扁平上皮化生の胞巣は認めず, 上皮性成分であるclear cell carcinomaから紡錘細胞癌へと化生変化した可能性が考えられ, 非常に稀な組織型を呈する症例であると考える. 紡錘細胞癌の予後に関しては見解が分かれており,5 年生存率は鈴間ら67% 2), 前村ら83.3% と良好であると報告している一方,Kaufmanらは肉腫様部分が多い症例では5 年生存率 28% と低率であると報告している. また, 早期に再発し遠隔転移を生じ悪性度は高いと報告する症例 3)6)7) から, 肺転移巣切除後 13 年無再発生存例の報告 8) まで様々で, 予後予測因子についても確立されておらず, 878

乳腺紡錘細胞癌の 2 例 Fig. 4 a: Macroscopic view. b: HE stain ( 100).

squamous differentiation. 一定の見解が得られていないのが現状である.

ホルモン感受性についてはエストロゲンレセプター / プロゲステロンレセプターともに陰性のことが多く 3), 術後内分泌療法の適応となる症例は少ない.

6 乳腺紡錘細胞癌の 2 例 Fig. 4 a: Macroscopic view. b: HE stain ( 100). c: HE stain ( 400) Histopathological findings showing infiltrating spindle shaped cancer cells admixed with squamous differentiation. 一定の見解が得られていないのが現状である. 紡錘細胞癌はリンパ節転移をきたしにくいが 2), 血行性転移をきたしやすく, 転移臓器としては通常型乳癌同様に肺肝骨が多い 6). ホルモン感受性についてはエストロゲンレセプター / プロゲステロンレセプターともに陰性のことが多く 3), 術後内分泌療法の適応となる症例は少ない.HER2 陰性率も高く 2)3), トリプルネガティブ乳癌であることも予後不良である一因と考えられる. 症例 1では1 個のリンパ節に微少転移を認め, 症例 2では14 個のリンパ節に転移を認めた. 両症例ともにトリプルネガティブで, 症例 2はCK5/6 陽性,EGFR 陽性であり,basa-likeサブタイプに分類される乳癌であった. また比嘉ら 9) の集計では遠隔臓器転移 8 例中 5 例が多剤耐性であり, 現時点では有効な薬物療法は確立されていない. 海外では, 紡錘細胞癌を含むmetaplastic breast carcinomaにher1 過剰発現と分子標的剤の有効性が報告されており 10), 879

7 日本外科系連合学会誌第 39 巻 5 号本邦での乳腺紡錘細胞癌に対しても分子標的薬剤が有効である可能性もある. また骨軟部肉腫に準じる化学療法 ( イソファミド, ドキソルビシン ) が有効であったとの報告もあり 1, 再発後の化学療法に関しては症例のさらなる積み重ねと検討が必要である. 自験例の両症例ともに乳癌家族歴があり, 乳癌ハイリスクの自覚がメディアなどの啓発により本人達にもあったため, 乳癌検診および自己触診は推奨どおりに実施されていた. 症例 1では症状出現の約 1 年前に自治体のマンモグラフィー併用視触診検診が行われており, 両側乳腺症と診断されていた症例 2では7 年にわたり毎年受診され乳房超音波検査とマンモグラフィーが行われていた. 乳癌検診は, 乳癌死減少のためにより早期に乳癌を発見し治療を開始することを目指しているが, 自験例では検診の恩恵にあずかれず, 乳癌診断後に短期間で乳癌死への転帰をたどっている. その一因として, 乳癌発症ハイリスク者の評価とリスクに応じた検診方法が本邦では明確でないことがあげられる. 海外の原発性乳癌の5~10% は遺伝的体質が原因でおこるとされ, 最も多いのは BRCA 遺伝子の変異であると報告されている 12).BRCA 遺伝子変異陽性者に対しては, 乳房 MRIをサーベイランスに用いることで早期に乳癌が発見出来ると報告されており 13),BRCA 遺伝子変異などハイリスク者に対する乳房 MRIによるスクリーニングがNCCNガイドラインに記載されている 14). 症例 2は第 2 度と第 3 度近親者が乳癌罹患者で,NCCN の遺伝性乳癌卵巣癌の遺伝的評価検査基準 14) を満たしており, またBRCA1 陽性者にはbasa-likeサブタイプが多く 15), 今後のハイリスク者拾い上げのためにも遺伝カウンセリングの対象であったと考える. また, スクリーニングとして乳房 MRI 検診を追加することが有用であった可能性が高い. しかしながら, 遺伝カウンセリング体制を導入し整備している施設は少なく, ハイリスク者への遺伝子検査や,MRI 検診リスク低減手術などの遺伝子検査陽性者への対策は保険適応外であり, 一般病院では十分な体制がとれていないのが現状である. これらの対策および整備が今後の課題であると考える. 文献前村道生, 泉雄勝, 石田常博, 他 : 乳腺紡錘細胞癌の11 例. 癌の臨 36: ,1990 2) 鈴間孝臣, 三好新一郎, 前部屋進自, 他 : 乳腺紡錘細胞癌の2 例. 日臨外医会誌 55: , ) 平木将紹, 田渕正延, 牧孝将他 : 乳腺紡錘細胞癌の1 例本邦 139 例の集計および検討とともに. 外科 67: ,2005 4)Kaufman M, Marti J, Gallergar, H : Carcinoma of the breast with pseudosarcomatous metaplasia. Cancer 53 : ,1984 5) 射場敏明, 杉山和義, 河端誠, 他 : 同時性両側乳癌で一側の組織型が紡錘細胞癌であった1 例. 日臨外医会誌 50: ,1989 6) 田辺嘉高, 西原一善, 光山昌珠, 他 : 乳腺原発紡錘細胞癌 5 例の臨床病理学的検討. 癌の臨 42: ,1996 7) 羽入隆晃, 佐藤信昭, 神林智寿子, 他 : 乳腺原発紡錘細胞癌の6 例の臨床病理学的検討. 乳癌の臨 22: ,2007 8) 清水忠博, 小池祥一郎, 中澤功大 : 肺転移巣切除術後 13 年無再発生存中の乳腺紡錘細胞癌の1 例. 日臨外会誌 72:48-54,2011 9) 比嘉淳子, 山元啓文, 兼城隆雄, 他 : 乳腺紡錘細胞癌の1 例わが国における2004 年以降報告 35 例の集計. 乳癌の臨 22: , )Leibl S, Moinfar F : Metaplastic breast carcinomas are negative for HER-2 but frequently express EGFR (HER- : potential relevance to adjuvant treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors. J Clin Pathol 58 : , 小松雅子, 佐古田洋子, 石川泰, 他 : 乳腺紡錘細胞癌の3 例. 乳癌の臨 28: , ) 日本乳癌学会編 : 科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン2 疫学診療編 2011 年版. 金原出版, 東京,2011,p )Warner E, Hill K, Causer P : Prospective study of breast cancer incidence in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation under surveillance with and without magnetic resonance imaging. J Clin Oncol 29 : , )NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) 乳癌および卵巣癌における遺伝的 / 家族性リスク評価 2012 年第 1 版 (http : // 880

8 乳腺紡錘細胞癌の 2 例 genetics_screening-japanese.pdf) 15) 中村清吾 : ハイリスク乳癌に対する乳癌検診をどうするかわが国におけるHBOCの現状と今後の取組み. 日乳癌検診会誌 22: ,2013 Two Cases of Spindle Cell Carcinoma of the Breast Tomoko Hirao, Takasumi Hosoi, Yukio Aomatsu, Takeshi Nakao, Seiichi Sugihara, Masahiro Tsutsumi 2) and Atsushi Imagawa Departments of Surgery and Pathology 2), Saiseikai Chuwa Hospital Spindle cell carcinoma is a rare type of breast cancer with frequency of %. We report 2 cases of spindle cell carcinoma, both showed rapid growth with extremely poor prognosis. A 43-year-old woman with palpable mass of 1.8cm in her right breast, was diagnosed as spindle cell carcinoma with clear cell change, Stage Ⅱ B [T2 (2.5cm) N1 (1/15) M0], negative ER, PR and HER2. Lung and liver metastasis occurred 3 months after adjuvant chemotherapy, progressive disease with changing to vinorelbine chemotherapy and died in 2 months. Second case was a 53-year-old woman, diagnosed as spindle cell carcinoma Stage Ⅱ B [T2 (4cm) N1 (14/20) M0], negative ER, PR and HER2. Multiple bone, lung and liver metastasis occurred during adjuvant chemotherapy and died 10 months after surgery. Key words: spindle cell carcinoma, clear cell carcinoma, triple negative 881

1)表紙14年v0

1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する終末期であると医療チームおよび本人家族が判断する患者の意志表明は明確であるか? いいえはい意思は文書化されているか? はい患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する患者の意思を推量できる場合にはそれを尊重するはいはい患者の意思を再確認するはい合意が得られたか? はいいいえ倫理委員会などで議論する