212/3/27 白血病患者数年間 1 万人に 5 人 7 人くらいおよそ 1 万人に 1 人が新たに CML( 慢性骨髄性白血病 ) と診断がんの統計 7 その他 25.1% 胃 18.9% 白血病 1.5% 肺 12.4% 悪性リンパ腫 2.4% 膵臓 3.6% 前立腺 4.1% 直腸

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えりかみょうだに
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1 212/3/27 いずみの会白血病ってどんな病気慢性骨髄性白血病白血球血液を造っている細胞のがん大阪市立大学血液内科造血細胞移植科日野雅之赤血球血小板急性白血病ってどんな病気慢性骨髄性白血病ってどんな病気 1

2 212/3/27 白血病患者数年間 1 万人に 5 人 7 人くらいおよそ 1 万人に 1 人が新たに CML( 慢性骨髄性白血病 ) と診断がんの統計 7 その他 25.1% 胃 18.9% 白血病 1.5% 肺 12.4% 悪性リンパ腫 2.4% 膵臓 3.6% 前立腺 4.1% 直腸 6.% 肝臓 7.1% 乳房 7.2% 結腸 11.6% 男性 CML 14.4% 女性 CML 12.7% がんの統計 5 白血病の内訳その他 17.% ALL 27.6% その他 17.2% ALL 31.5% AML 4.9% AML 38.6% 6 地域がん登録 ( 広島市大阪府宮城県長崎県佐賀県山形県 ) データより算出した年齢調整罹患率に基づく Cancer Incidence in Five Continents. Vol.8, IARC Scientific Publication No.155, IARC Press, Lyon, 22 慢性骨髄性白血病ってどんな病気慢性骨髄性白血病ってどんな病気白血球増加好塩基球増加血小板増加フィラデルフィア (Ph) 染色体陽性脾臓が大きくなる芽球慢性骨髄性白血病の経過急性転化慢性期 --> 移行期 --> 急性転化 2% 慢性期移行期 2

BCR-ABL フィラデルフィア染色体 Ph 看護のための最新医学講座 ( 第 2 版 )

3 212/3/27 フィラデルフィア (ph) 染色体って? フィラデルフィア (Ph) 染色体 ABL BCR der (9) t(9;22) と表す BCR-ABL フィラデルフィア染色体 Ph 看護のための最新医学講座 ( 第 2 版 ) 血液造血器疾患, 中山書店,26 p.212 FISH 法遺伝子増幅検査正常人 CML 患者 RT-PCR(Polymerase Chain Reaction) 法 ABL BCR ABL BCR ABL/BCR ABL BCR BCR/ABL ( 定量 ) RQ(Real-time Quantitative)-PCR 法 : 日本では保険適応外 TMA(Transcription Mediated Amplification) 法 : 日本での保険適 Amp-CML 3

4 (%) 生存率(%) 生存率212/3/27 慢性骨髄性白血病治療の変遷慢性骨髄性白血病の治療は? 欧米 CMLの発見ブスルファンの上市 Ph 染色体の発見ヒドロキシカルバミドの上市 BMTの登場インターフェロンの上市グリベックの上市スプリセルの上市タシグナの上市 1845 年 195 年代 196 年 1966 年 197 年代 1981 年 1983 年 21 年 BMT の登場ブスルファンの上市 1987 年インターフェロンの上市 1992 年ヒドロキシカルバミドの上市 26 年 27 年 29 年グリベックの上市日本スプリセルタシグナの上市イマチニブ ( グリベック ) 登場以前は骨髄移植 (n=12) インターフェロン (n=322) 化学療法 (n=337) p=.12 p< ( 年 ) 経過観察期間造血幹細胞移植治癒可能な唯一の治療法年齢制限あり (7 歳まで ) 移植関連死や GVHD などの問題あり慢性骨髄性白血病の治療は? グリベック ( 分子標的療法 ) ( 治療後 18ヶ月 ) 分子生物学的寛解細胞遺伝学的寛解率非寛解 AP/BC への進行を伴わない生存( 月 ) 慢性骨髄性白血病の治療は? 骨髄移植インターフェロン化学療法 ( 年 ) グリベック ( 分子標的療法 ) ( 治療後 18 ヶ月 ) 分子生物学的寛解細胞遺伝学的寛解非寛解経過観察期間 4

ALL CLL CML 増殖抑制 Hematology 21: Education Program Book 検査診断感度が低い CML の治療効果判定 CML の治療効果の判定には血液学的寛解

兆個 1 億個治療に伴う bcr-abl 遺伝子レベル血液学的寛解 (CHR) 細胞遺伝学的寛解 (CCyR) 2log の減少 (1%) 細胞遺伝学的検査 G バンド法 (FISH 法 ) 正常化

5 212/3/27 分子標的療法って? Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) 年齢調整死亡率 ( アメリカ ) チロシンキナーゼ AML グリベックチロシンキナーゼ阻害薬 (TKI) ALL CLL CML 増殖抑制 Hematology 21: Education Program Book 検査診断感度が低い CML の治療効果判定 CML の治療効果の判定には血液学的寛解細胞遺伝学的寛解分子遺伝学的寛解などの判定基準が用いられます血液学的検査一般血液検査 ( 骨髄検査 ) 正常化治療効果判定 * 血液学的寛解 (HR) Hematologic Response 1 兆個 1 億個治療に伴う bcr-abl 遺伝子レベル血液学的寛解 (CHR) 細胞遺伝学的寛解 (CCyR) 2log の減少 (1%) 細胞遺伝学的検査 G バンド法 (FISH 法 ) 正常化細胞遺伝学的寛解 (CyR) Cytogenetic Response 1 億個分子生物学的大寛解 (MMR) 3log の減少 (.1%) 感度が高い分子遺伝学的検査 AMP-CML 法 PCR 法 5> 分子遺伝学的寛解 (MR) Molecular Response 1 万個分子生物学的完全寛解 (CMR) 4.5log の減少 (.32%) 5log の減少 (.1%) 5

6 212/3/27 Optimal suboptimal failure の定義 <29ELN> Optimal 治療変更の適応がない Suboptimal 特定の治療の継続によって長期間のベネフィットがもたらされる可能性があるものの optimal な結果が得られるチャンスは減少し代替治療の適格症例である Failure 好ましい結果は期待できず実施可能な代替治療があればそれに切り替えるべきである Published online 2 November 29,doi:1.12/JCO CP-CML に対する IM 1st-line の治療効果の評価 < 29 ELN > 評価時期診断時 3 ヵ月 6 ヵ月効果十分 Optimal CHR Minor CyR (Ph+ 65%) PCyR (Ph+ 35%) 効果不十分 suboptimal response CyR 未達 (Ph+>95%) PCyR 未達 (Ph+>35%) 12 ヵ月 CCyR PCyR CHR 未達 CyR 未達 (Ph+>95%) PCyR 未達 (Ph+>35%) 18 ヵ月 MMR MMR 未達 CCyR 未達時期を問わない安定 / MMR の改善 MMR の消失 IM 感受性変異治療失敗 failure CHR/CCyR 消失 IM 低感受性変異 Ph 以外の染色体異常警告 warnings High risk Ph 以外の染色体異常 MMR 未達転写産物レヘルの上昇 Ph 以外の染色体異常 JCO 大阪市立大学および関西医科大学における治療成績観察期間薬剤投与量のまとめ少ない投与量で十分と言っている訳ではありません CHR mcyr PCyR CCyR MMR CMR 3ヵ月 6ヵ月 12ヵ月 18ヵ月 24ヵ月 36ヵ月 48ヵ月 6ヵ月 72ヵ月 MMR に達している 36% が 4mg 未満 Failure Suboptimal response Optimal response 平均用量 :16mg 平均用量 :335.7mg 平均用量 :354.5mg グリベック投与量 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 6mg 最終観察時の投与量別 MMR 達成状況イマチニブ投与量 4mg 以上 4mg 未満日本血液学会 28 日本血液学会 28 6

212/3/27 慢性期 CML の治療アルゴリズム < 29 ELN > 1 st

グリベック不耐容グリベックで suboptimal グリベックで failure

failure スプリセル / タシグナに変更同量のグリベックで継続グリベックの増量

こんなこともありましたが最近は投与 4-6w は特に注意してコマメに診ているので

8 2 4 6 8 2 4 6 8 5 4 3 2 グリベックの血液毒性以外の主な副作用

7 212/3/27 慢性期 CML の治療アルゴリズム < 29 ELN > 1 st -line 全症例グリベック 4mg/ 日 2 nd -line 3 rd -line グリベック不耐容グリベックで suboptimal グリベックで failure スプリセル / タシグナで suboptimal スプリセル / タシグナで failure スプリセル / タシグナに変更同量のグリベックで継続グリベックの増量スプリセルまたはタシグナに変更スプリセル / タシグナに変更同種造血幹細胞移植 AP/BP へ進行もしくは T315I 変異例スプリセル / タシグナの継続同種造血幹細胞移植のオフション -warnings または EBMT リスクスコア 2 同種造血幹細胞移植 Published online 2 November 29,doi:1.12/JCO ( 血液毒性 ) 白血球グリベックが出た頃はこんなこともありましたが最近は投与 4-6w は特に注意してコマメに診ているので重篤なものは経験がありませんグリベック血小板グリベックグリベックの血液毒性以外の主な副作用皮膚障害 ( グリベック ) 浮腫体重増加筋肉痛下痢吐気皮疹発熱長期投与 1 例 (18 ヶ月 ) 短期投与 1 例 (Stevens-Johnson 症候群様 ) 7

212/3/27 急性膵炎 ( グリベック ) 相互作用併用注意 ( 併用に注意すること ) アミラーゼ (IU/L) 14 1,4 グリベック 4mg 膵臓体尾部の軽度腫大リパーゼ (IU/L) 8 12 1,2 7 1 1, 6 5 8 4 6 6 3 4 4 2 2 2 1 腹痛 5 1 15 2 25 治療後経過 ( 日 ) 薬剤名等臨床症状措置方法機序危険因子

8 212/3/27 急性膵炎 ( グリベック ) 相互作用併用注意 ( 併用に注意すること ) アミラーゼ (IU/L) 14 1,4 グリベック 4mg 膵臓体尾部の軽度腫大リパーゼ (IU/L) , , 腹痛治療後経過 ( 日 ) 薬剤名等臨床症状措置方法機序危険因子アゾール系抗真菌剤エリスロマイシンクラリスロマイシングレープフルーツジュースフェニトインデキサメタゾンカルバマゼピンリファンピシンフェノバルビタールセイヨウオトギリソウ (St.John s Wort セントジョーンズワート ) 含有食品グリベックの血中濃度が上昇する可能性グリベックの血中濃度が上昇することがあるグリベックの血中濃度が低下する可能性 CYP3A4 活性を阻害グレープフルーツジュースに含まれる成分が CYP3A4 を阻害? CYP3A4 を誘導相互作用併用注意 ( 併用に注意すること ) 薬剤名等臨床症状措置方法機序危険因子シンバスタチンシクロスポリンピモジドトリアゾラムジヒドロピリジン系カルシウム拮抗剤これらの薬剤の血中濃度が上昇することがある CYP3A4 阻害作用により CYP3A4 基質薬物の代謝を阻害薬剤師さんの役割が重要 ( 院外処方 = かかりつけ薬局 ) ワーファリンプロトロンビン比が顕著に上昇したとの報告 CYP2C9 阻害作用によりワーファリンの代謝を阻害高用量のアセトアミノフェン (3~3.5g/ 日 ) グリベックとの併用により重篤な肝障害が発現したとの報告機序は不明であるが両薬剤による肝毒性が増強される可能性 8

9 212/3/27 グリベックが効かなくなったら? イマチニブ ( グリベック ) グリベックが効かなくなったらダサチニブ ( スプリセル ) ニロチニブ ( タシグナ ) すべて効かなくなったら -> 同種移植トリビア Q imatinib の -tinib はどのような意味があるのか? Answer これは WHO の規定に基づいてつけられており - tinib はチロシンキナーゼ阻害薬を意味する接尾語と規定されている開発中の他の TKI( チロシンキナーゼ阻害薬 ) 第 2 世代の TKI( チロシンキナーゼ阻害薬 ) BCR-ABL 発現細胞の細胞増殖抑制効果 BCR-ABL 細胞株の 5% 増殖抑制に必要な量通常投与量での比較グリベック (Imatinib) 26nM 1 倍 (4mg) 1 倍タシグナ (Nirotinib) 13nM 2 倍強力 (8mg) 4 倍強力スプリセル (Dasatinib).8nM 325 倍強力 (1mg) 81 倍強力 Hematology 28, 427 Cancer Res 25, 65:

10 212/3/27 イマチニブ抵抗性 / 不耐容に対する第 2 世代 TKI の効果 25 歳男性 CML-CP PFS グリベックタシグナスプリセル (%) Nilotinib ( タシグナ ) 9% 78% 64% 8% Dasatinib ( スプリセル ) 異なった臨床試験を並べているため比較ではありません Ph 染色体 (%) 好中球 FISH Major BCR-ABL (%) CCyR F359V MMR Amp-CML Major BCR-ABL (copies/μgrna) ASH 27, 28 過去に大阪市立大学で経験した Bcr-Abl 変異変異グリベックタシグナスプリセル M244V CP->BC F359V MMR CP F317L CCyR CP IC5 増加倍率 (WT= 1) グリベックスプリセルタシグナ parental 1.78 > WT L248V G25E Q252H P-ループ Y253F E255K E255V D276G C-Helix E279K V299L ATP 結合領域 T315I F317L SH2-contact M351T 基質結合領域 F359V L384M H396P A-ループ H396R G398R C 末端ローブ F486S 遺伝子変異感受性 <2 中等度耐性耐性高度耐性 >1 JCO 27:469, 29 1

11 212/3/27 pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) 新規 CML に対する治療は第 1 世代 TKI( グリベック ) か第 2 世代 TKI( タシグナスプリセル ) か Probability of loss of CCyR Hammersmith Hospitals(2) 12 ヵ月 18 ヵ月での MMR の有無別 CCyR 消失率 12 ヶ月 CCyR with no MMR, n=95 CCyR with MMR, n=32 p= % 2.6% Months from starting imatinib therapy Probability of loss of CCyR ヶ月 CCyR with no MMR, n=91 CCyR with MMR, n=41 p= % Months from starting imatinib therapy より深い効果が再発を防ぐ David Marin et al,blood 28;112: Reprinted with permission,(c)28 by The American Society of Hematology % スプリセル (DASISION) & タシグナ (ENESTnd) の効果 Global CCyR JAPAN CCyR Global MMR JAPN MMR ( Dasatinib スプリセル ) ( Imatinib グリベック ) Nilotinib ( タシグナ 3 ) Nilotinib ( タシグナ 4 ) ( グリベック Imatinib ) DASISION ENESTnd 異なった臨床試験を並べているため比較ではありません ASCO 21, ASH 21 CMR 率 % アデレードにおいてイマチニブ 4/6 mg で治療された de-novo 患者 181 例ヶ月までの CMR 率 MMR(6ヶ月までに ) MMR (6 12ヶ月で ) MMR (12 18ヶ月までに ) イマチニブ治療開始後の月より早い効果がより深い効果に P<.2 P<.1 37% 69% 93% 47% P<.1 No MMR by 18mo % Branford et al. Blood. 28:112. ASH28 Abstract

12 212/3/27 新規 CML-CP に対する臨床試験 ( スプリセル (Dasatinib) タシグナ (Nirotinib) グリベック (Imatinib)):DASISION & ENESTnd CMR 達成率 :DASISION CCyR グリベック 4mg QD % of patients スプリセル 1mg QD 3 months months months months MMR 3 months months months months Progression to AP/BP グリベンク 4mg QD % of patients タシグナ 3mg BID タシグナ 4mg BID <1 <1 J Hematol & Oncol 3:47, 21 BCR-ABL <.32% スプリセルグリベック Blood 211 (on line) BCR-ABL <.32% CMR 達成率 :ENESTnd pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) タシグナかスプリセルかタシグナグリベック Lancet Oncol 12:841:211 12

13 212/3/27 グリベックタシグナスプリセルの標的分子グリベックタシグナスプリセル ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR DDR1 NQO2 ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR DDR1 NQO2 ABL ARG BCR-ABL KIT PDGFR SRC YES FYN LYN HCK LCK FGR BLK FRK CSK BTK TEC BMX TXK DDR1 DDR2 ACK ACTR2B ACVR2 BRAF EFGR/ERBB1 EPHA2 EPHA3 EPHA4 EPHA5 FAK GAK GCK HH498/TNNI3K ILK LIMK1 LIMK2 MYT1 NLK PTK6/Brk QIK QSK RAF1 RET RIPK2 SLK STK36/ULK SYK TAO3 TESK2 TYK2 ZAK pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) タシグナかスプリセルかタシグナは BCR-ABL 特異性が高いため余計な作用がなく副作用が少ないスプリセルは BCR-ABL に対する作用が強く Src など多くの癌遺伝子にも作用し強力に白血病を抑制する Hantschel O et al. Leuk Lymphoma 28; 49: pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) タシグナかスプリセルか効果を比較した臨床研究はありませんスプリセルタシグナの特徴スプリセル ( ダサチニブ ) 朝食後特徴的な副作用胸水消化管出血などタシグナ ( ニロチニブ ) 1 日 2 回 ( 空腹時 ) 特徴的な副作用膵炎糖尿病黄疸など 13

212/3/27 飲み方の注意グリベンク :1 日 1 回 4mg を食後に経口投与スプリセル :1 日 1 回 1mg を経口投与する ( いつでも OK) 制酸剤と併用すると吸収が低下するスプリセルは高 ph では溶解性が低い制酸剤 ( 胃内の ph を低下させる ) 水酸化アルミニウム水酸化マグネシウムとの併用で AUC55% Cmax58% 低下 H2 受容体拮抗剤投与 1

14 212/3/27 飲み方の注意グリベンク :1 日 1 回 4mg を食後に経口投与スプリセル :1 日 1 回 1mg を経口投与する ( いつでも OK) 制酸剤と併用すると吸収が低下するスプリセルは高 ph では溶解性が低い制酸剤 ( 胃内の ph を低下させる ) 水酸化アルミニウム水酸化マグネシウムとの併用で AUC55% Cmax58% 低下 H2 受容体拮抗剤投与 1 時間後に投与した時 AUC が 61% Cmax63% 低下プロトンポンプ阻害剤投与 22 時間後に投与した時 AUC が 43% Cmax4 2% 低下タシグナ :1 回 4mg を食事の 1 時間以上前又は食後 2 時間以降に 1 日 2 回 12 時間毎を目安に経口投与する飲み方の注意グリベンク :1 日 1 回 4mg を食後に経口投与スプリセル :1 日 1 回 1mg を経口投与する ( いつでも OK) 制酸剤と併用すると吸収が低下するタシグナ :1 回 4mg を食事の 1 時間以上前又は食後 2 時間以降に 1 日 2 回 12 時間毎を目安に経口投与する通常食摂取 3 分後及び 2 時間後に投与したとき C max は空腹時に比べてそれぞれ 1.55 倍及び 1.33 倍に増加し AUC は 1.32 倍及び 1.19 倍に増加した高脂肪食摂取 3 分後に投与したとき C max 及び AUC は空腹時に比べてそれぞれ 2.12 倍及び 1.82 倍に増加した ( 添付文書より ) 高脂肪食摂取 3 分後空腹時 Clin.Pharmacol.Ther 87,197, 21 体液貯留浮腫筋肉痛吐き気嘔吐皮疹有害事象 : グリベックとスプリセル (DASISION) グリベックに多いスプリセルに多い下痢疲れやすい頭痛好中球減少貧血胸水血小板減少 Blood 211 (on line) 頭痛かゆみ皮疹有害事象 : グリベックとタシグナ (ENESTnd) タシグナに多い血小板減少グリベックに多い貧血嘔吐体液貯留下痢筋肉痛吐き気好中球減少 #511 ASCO 211, #484 EHA

212/3/27 胸水 ( スプリセル ) 投与開始スプリセル 1mg 消化管出血 ( スプリセル ) アドナ Major bcr-abl ( コピー /μg RNA) 8 6 4 スプリセル投与後 181 日

タシグナ ) タシグナスプリセル血液検査値異常 : グリベックとタシグナ (ENESTnd) 7 8 総ビリルビン (mg/dl) 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1 AST(IU/L) % 1 8 6 4

15 212/3/27 胸水 ( スプリセル ) 投与開始スプリセル 1mg 消化管出血 ( スプリセル ) アドナ Major bcr-abl ( コピー /μg RNA) スプリセル投与後 181 日スプリセル投与後 22 日 2 Ph 染色体 MMR スプリセル鉄欠乏性貧血 (Hb 7.3) 便潜血胸水フロセミド内視鏡検査上部消化管 : 萎縮性胃炎下部消化管 : 局所的な炎症所見 ( 悪性所見なし ) その後貧血はなく便潜血が +++ になると中断し便潜血がになると再開を繰り返し MMR 達成肝障害 ( タシグナ ) タシグナスプリセル血液検査値異常 : グリベックとタシグナ (ENESTnd) 7 8 総ビリルビン (mg/dl) AST(IU/L) % ヶ月 -24 ヶ月好中球 FISH Major BCR-ABL (%) Amp-CML Major BCR-ABL (copies/μgrna) 2 <1 リパーゼ ALT(GPT) ビリルビン血糖タシグナ3mg タシグナ4mg グリベック4mg #27 ASH 21 15

16 212/3/27 CML に対する第 2 世代 TKI の治療戦略はダサチニブがいいのか? ニロチニブがいいのか? ( 私見ですが ) 現時点ではダサチニブ vs ニロチニブの前向き比較試験の結果がないそれぞれに長所も短所もあり主治医と患者の好み両方を上手に使うのも手 pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) CMR が得られたら中止か継続か MMR に達したからといってグリベックをすぐにやめると再燃する STIM(stop imatinib) n=1 治療開始時 bcr-abl log 減少検出不能グリベック 6mg 診断時 ( 月 ) 治療開始からの期間グリベック投与中止 ( 対象 ) 3 年以上イマチニブで治療し 2 年以上 CMR の CML 12 ヶ月以上フォローアップ 69 例再発 42 例にイマチニブ再投与 26 例が再度 CMR 分子再発 42 人中 35 人は 3 カ月以内 43% 12 ヶ月 n=69 (follow up> 12mos) 41% 12 ヶ月 38% 24 ヶ月 T.Hughes, EHA 24 Lancet Oncol. 21;11: ASH

17 212/3/27 stop dasatinib( スプリセル ) and nirotinib( タシグナ ) stop dasatinib( スプリセル ) and nirotinib( タシグナ ) 2G-TKI 中止後,MMR 維持率 36ヵ月以上にわたるチロシンキナーゼ阻害薬 (TKI) 治療歴があり, 直近の少なくとも24ヵ月間はBCR-ABL が検出限界以下のレベルを維持している33 例を対象 ASH, 211 2G-TKI 投与中止後,MMR の消失 (BCRABL/ABL 比 >.1% IS) がみられた場合には投与を再開 ASH, 211 グリベックとインターフェロンの併用効果 (SPIRIT) インターフェロン併用ヶ月 This study:57% DASSION: 46% ENESTnd: 44% 中止か継続かは今後の臨床試験の結果でインターフェロン併用 (CMR) ただし治癒かどうかの判断には数年かかります N Engl J Med 363:2511, 21 17

18 212/3/27 妊娠中にグリベック治療を受けた症例の経過妊娠中にグリベックを服用すると自然流産や重篤な胎児異常をきたす可能性経過例数経過が把握できた症例に対する割合 (n=125) 全症例に対する割合 (n=18) 正常出産 63 5% 35% 人工中絶 * 35 28% 19.5% 胎児異常 % 6.7% 自然流産 % 1% * 胎児異常と診断された 3 例を含む Pye S et al.: ASH 26 Abstract #431 出産時本人が服ートナーが服グリベックの妊娠に及ぼす影響出産結果クリヘック用量 ( mg / 日 ) クリヘック服用期間 ( 月 ) クリヘック曝露期間 ( 月 ) 問題血液学的完全寛解妊娠時出産時用6 問題なしなし到達未達 1 問題なし尿道下裂到達未達 2 選択的中絶到達到達 3 自然流産到達到達 4 問題なし赤血球輸血未達到達 5 問題なしなし到達未達 7 問題なし双子なし到達未達 8 問題なしなし到達未達 9 自然流産到達到達 11 到達パ問題なし双子腸捻転なし - 1 問題なし妊娠製糖尿病 12 問題なしなし到達 - 13 問題なし骨盤位到達 - 14 自然流産 6 不明 - - 到達 - 15 問題なしなし到達 - 16 問題なしなし到達 - 17 問題なし妊娠高血圧到達 - 18 問題なしなし到達 - Ault P., et al.: J Clin Oncol. 24: 124, 26 pros and cons : 賛否 ( ラテン語の pro = for : 賛成の con = against : 反対の ) 移植すべきかどうか同種移植には高い TRM( 治療関連死 ) が同種移植では再発は少ないが TRM( 治療関連死 ) は多い化学療法再発同種移植化学療法 TRM 18

19 212/3/27 移植造血幹細胞移植の経過前処置ドナー細胞患者細胞前処置毒性 VOD 急性 GVHD 慢性 GVHD 肺合併症 TMA 感染症細菌真菌日和見感染症 ( ウイルス真菌 ) 晩期合併症 <2 年齢 ( 歳 ) 2~4 >4 HLA 一致同胞ドナーのタイプ上記以外慢性期病期移行期急性転化期 12 ヵ月診断から移植までの期間 >12 ヵ月女性ドナー男性レシピエントドナーとレシピエントの性別上記以外 Gratwohl A et al.: Lancet 1998; 352: EBMT 予後予測スコア存移植からの期間生1. スコア : 率.4.2 Gratwohl A et al.: Lancet 1998; 352: 同種骨髄移植の長期生存率 (EBMT リスクスコア別 ) ( 年 ) 慢性期 CML の治療アルゴリズム < 29 ELN > 1 st -line 全症例グリベック 4mg/ 日 2 nd -line 3 rd -line グリベック不耐容グリベックで suboptimal グリベックで failure スプリセル / タシグナで suboptimal スプリセル / タシグナで failure スプリセル / タシグナに変更同量のグリベックで継続グリベックの増量スプリセルまたはタシグナに変更スプリセル / タシグナに変更同種造血幹細胞移植 AP/BP へ進行もしくは T315I 変異例スプリセル / タシグナの継続同種造血幹細胞移植のオフション -warnings または EBMT リスクスコア 2 同種造血幹細胞移植 Published online 2 November 29,doi:1.12/JCO

20 212/3/27 御清聴ありがとうございました 2

CML 旭川 CML 座談会 CML の治療戦略 :TKI free を目指して CMR 司会出席者コメンテーター生田克哉先生 3 幸田久平先生佐藤一也先生柿木康孝先生進藤基博先生 3 木村晋也先生 CML 生田 1 TKI CML 2 TKI 生田克哉先生 CML TKI CMR CM

CML 旭川 CML 座談会 CML の治療戦略 :TKI free を目指して CMR 司会出席者コメンテーター生田克哉先生 3 幸田久平先生佐藤一也先生柿木康孝先生進藤基博先生 3 木村晋也先生 CML 生田 1 TKI CML 2 TKI 生田克哉先生 CML TKI CMR CM Hematology Today 特別企画 VI 旭川 CML 座談会 CML の治療戦略 : TKI free を目指して ~CMR 未達成症例の今後を考える ~ 司会生田克哉 3 出席者幸田久平佐藤一也柿木康孝進藤基博 3 コメンテーター木村晋也慢性骨髄性白血病 (CML) の治療は, 第 1 世代チロシンキナーゼ阻害薬 (TKI) イマチニブの登場によって大きく進歩したさらに, 第

212/3/27 白血病患者数 年間 1 万人に 5 人 7 人くらい およそ 1 万人に 1 人が 新たに CML( 慢性骨髄性白血病 ) と診断 がんの統計 7 その他 25.1% 胃 18.9% 白血病 1.5% 肺 12.4% 悪性リンパ腫 2.4% 膵臓 3.6% 前立腺 4.1% 直腸

212/3/27 白血病患者数年間 1 万人に 5 人 7 人くらいおよそ 1 万人に 1 人が新たに CML( 慢性骨髄性白血病 ) と診断がんの統計 7 その他 25.1% 胃 18.9% 白血病 1.5% 肺 12.4% 悪性リンパ腫 2.4% 膵臓 3.6% 前立腺 4.1% 直腸