リウマトイド因子（RF）基準値の問題点とその統一化

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1 リウマトイド因子 (RF) の標準化の試み 神戸大学大学院医学研究科客員教授神鋼病院膠原病リウマチセンター 熊谷 俊一 2010 年日本臨床検査標準協議会学術集会 (H )

2 図 3. 臓器非特異的自己免疫疾患と自己抗体 SLE LE cells (1948 Hargraves) 抗核抗体 ( 蛍光抗体法 ) 病因的診断ではない診断の補助 感度 :>95% 特異度が低い 感度 :80% RAHA ( ロイマ反応 ) (1948 Rose) RA リウマトド因子 RF (LA-NIA, TIA) 抗核抗体 (ANA) 抗リン脂質抗体リウマトド因子 (RF) 抗好中球細胞質抗体 膠原病リン脂質抗体症候群関節リウマチ血管炎 疾患特異的抗核抗体 (Smなど) カルジオリピン β 2 GP I シトルリン化ペプチド (CCP) PR-3, MPOなど 臓器非特異的自己抗体 病態と関連し 診断に有用あるいは必須

3 RF の臨床的意義 1. 陽性 陰性が重要 診断 予後予測 関節リウマチの診断 :1987 年改訂 ACR 分類基準 7 項目中の 1 項目感度は 70-80% 特異度は 70-80% 程度で 尤度比は 3 程度 クリオグロブリン血症 (Ⅱ 型 ) の診断に必要 血清反応陰性脊椎関節症や成人スチル病 : これらの疾患では 陰性であることが診断に重要である RF 陽性 RA 患者は陰性 RA 患者に比べて関節破壊が進行しやすい 2. 抗体価が重要 診断 活動性や治療効果の判定 ACR/EULAR 2009 年改訂分類新基準では 4 項目中の 1 項目で 低値陽性の場合は 2 点 高値陽性 ( カットオフ値の 3 倍以上 ) の場合は 3 点 RF 低値陽性 ( IU/ml) の場合の尤度比は 2.0 中値 ( IU/ml) では 2.9 高値 (301 IU/ml 以上 ) では 4.8 との報告がある RF 高値陽性 (100 IU/ml 以上 ) の多発関節炎の患者は低値陽性者や陰性者に比べて RA である あるいは将来 RA になる確率が高い 長期的には活動性や治療効果判定の指標となる

4 関節リウマチの分類基準 ' 米国リウマチ学会 1987 年 ( 症例 1 症例 2 1) 1 時間以上の朝のこわばり '>6 週間 ( 2) 3 関節以上の関節炎 '>6 週間 ( 3) 手関節, PIP, MCP 関節の少なくとも一個所の 軟部組織の腫脹か関節液の貯留 '>6 週間 ( 4( 対称性の関節炎 '>6 週間 ( 5) リウマトイド結節 6) リウマトイド因子陽性 * 7) 典型的 X 線像 以上のうち 4 項目を満たすもの ' 感度 91.7% 特異度 89.3%( RA? * 正常人コントロールでの陽性率が 5% 未満の測定法による

5 リウマトイド因子測定値の標準化について 0~1,595 unit/ml の 10 検体を 国内 12 施設で測定 3 種類の mrf ( 日水 mrf ヤマサ C28 株と D13 株 ) を標準品として検討 各施設の標準品によるキャリブレーション mrfをキャリブレーションに使用した時変動係数 21~46% 変動係数 34~66% mrf は施設内の精度管理には使用可能だが 施設間の標準化には ---- ( 吉野谷定美ら : リウマチ. 36: , 1996)

6 リウマトイド因子の標準化と問題点 (RF 測定改善検討会 2002 年ミニサーベイ ) 社内標準品 社内標準品 プール血清 mrf ( 今福裕司 吉田浩 : 臨床病理. 54: ,2006)

7 リウマトド因子 (RF) 標準化の試みの歴史 標準血清 WHO 標準品 ヒト型モノクローナルRFを用いた標準化の試み 標準化はほぼ不可能と思われてきた ( 吉野谷定美 吉田浩 今福裕司先生ら ) 2004 年厚生労働省科学研究 自己免疫検査の効率的利用法の研究 ( 主任研究者熊谷俊一 ) で RFの精度管理や標準化と効率的利用法の検討を行った 2004 年日本リウマチ学会にRF 測定小委員会 ( 委員長吉田浩先生 ) が設置 日本臨床検査医学会 日本リウマチ学会 厚生労働省科学研究班との合同で リウマチ学会認定 356 施設に対してゕンケートによる現状調査を行った 年 日本臨床検査医学会プロジェクト研究 自己免疫検査の全国サーベとそれに基づく標準化の検討 ( 代表熊谷俊一 ) で 協力頂ける81 施設に4 種類のプール血清を配布し測定を依頼した ( 全国サーベ ) 年 日本臨床検査標準協議会 (JCCLS) にRFと抗核抗体についての基本検討委員会 ( 柱 1のワーキンググループC3) が設置され標準化を推進

8 リウマチ学会教育認定施設へのアンケート調査 ( 吉田浩先生との共同研究 ) 日本臨床検査医学会 日本リウマチ学会 厚生労働省科学研究班との合同 1 RF の全国アンケート調査各施設のRF 基準値 'IU/ml( 期間 :2004 年 12 月 2005 年 1 月 全国 356 施設 回収 187 件 ( 回収率 53%) 院内実施 :152 外注実施 :25 施設数 測定法原理 ラテックス凝集免疫法 (70) 0 免疫比濁法 (50) 各施設の RF カットオフ値 (IU/ml) ラテックス比濁法免疫比ろう法 (25) RF 基準値の設定について 自施設作成 (45) メーカー指定値 (112) ラテックス比ろう法 文献値 (18)

9 2RF の全国サーベイ 陰性試料 A 6.2 IU/ml 低値陽性試料 B 29.9 IU/ml 全国 81 施設 偽陽性 4 種類のプール血清 試料 A: 陰性 試料 B : 低値 試料 C : 中等値 試料 D : 高値 基準範囲上限 ' カットオフ値 ( 偽陰性 基準範囲上限 ( カットオフ値 ) 6.2 U/ml 29.9 U/ml 59.4 U/ml U/ml 試料 C: 59.4 U/ml 試料 D: U/ml 中等値 高値陽性 陽性 LA-NIA 法 LA-TIA 法 TIA 法 試料 B: 29.9 U/ml 低値陽性 試料 B: 29.9 U/ml n=82 r=0.119 P=0.289 n=82 r=0.812 p< 日本臨床検査医学会プロジェクト研究 自己免疫検査の全国サーベとそれに基づく標準化の検討 ( 代表熊谷俊一 ) 低値陽性

10 結果 1. 各施設の基準値の設定方法は様々で 健常人での陽性率 5% 未満の検証が必ずしもなされていない 2. RF 陰性血清は 1 施設を除く全ての施設で陰性と判定されたが RF 低値試料は約 1 割の施設 (9 施設 ) にて陰性と判定された カットオフ値が 6 36U/ml と幅広く設定 陰性と判定した 9 施設のうち 3 施設のカットオフ値は 30 以上と高値に設定されており カットオフ値の見直しが必要 3. RF 低値試料と中等度値試料の測定値は正相関を示し系統誤差を認めた しかし RF 高値試料と低値試料では相関性はみられず 系統誤差も認めなかった 100 U/ml 未満の検体では試薬間差および機器間差の影響は大きくないが 100 U/ml 以上の検体は相関性および系統誤差も認めないことから収束は不可能

11 リウマトド因子 (RF) はゕメリカリウマチ学会の関節リウマチ分類基準 ( 診断基準 ) の 1 項目に採用され診断に必須である カットオフ値の統一化可能なら 100IU/ml までの整合性 (WHO 標準品?) 試薬の基礎データの収集と検証 検診検体 250 名 RA 200 名 慢性疾患 200 名 2. カットオフ値の設定方法の検討 検診検体 1,000 例から潜在基準値除外法で選別した各年代の男女健常人 258 検体での陽性率 <5% IU/ml までの標準化の可能性の追求 RF 値 100 IU/ml 前後の検体を収集 年 日本臨床検査標準協議会 (JCCLS) に RF と抗核抗体についての基本検討委員会 ( 柱 1 のワーキンググループ C3) が設置され標準化を推進

12 WG 会議 14 回 (H15-18) 同時測定 2 回 (H16, H17) 今回検討した 17 種類の RF 試薬の測定原理とメーカー 13 社 N o メ - カー原理 1 M KI LIA 2 A&T LIA 3 ニッスイ LIA 4 テ ンカ LIA 5 シスメックス LIA 6 栄研 LIA 7 ニットーホ ー LIA 8 セロテック LIA 9 極東 LIA 1 0 シスメックス T I A 1 1 ニットーホ ー T I A 1 2 ニッスイ T I A 1 3 ヘ ックマン 1 4 栄研 1 5 オーソ 1 6 テ イト 1 7 M K I LIA LIA LIA JCCLS 柱 1C3 WG 委員 氏名 所属 責任者 斉藤憲祐 デイド ベーリング株式会社 運営管理者 ( 臨薬協 ) 山本茂一 株式会社カイノス 柱 1/C3 担当 嶋本三利 株式会社三菱化学ヤトロン 技術アドバイザー 熊谷俊一 神戸大学大学院教授 技術アドバイザー 小柴賢洋 兵庫医科大学教授 技術アドバイザー 桑 克彦 筑波大学大学院助教授 技術アドバイザー 森下芳孝 三重大学病院中央検査部技師長 技術担当者 新井次郎 株式会社医学生物研究所 技術担当者 松内和洋 株式会社エイアンドティー 技術担当者 小林隆 栄研化学株式会社 技術担当者 倉持啓一 株式会社エスアールエル 技術担当者 大塚一郎 オーソ クリニカル タ イアク ノスティックス株式会社 技術担当者 日向隆 株式会社カイノス 技術担当者 北村竜太郎 極東製薬工業株式会社 技術担当者 船越國宏 シスメックス株式会社 技術担当者 根占哲也 株式会社セロテック 技術担当者 斉藤憲祐 デイド ベーリング株式会社 技術担当者 鎌田祥子 デンカ生研株式会社 技術担当者 高橋義孝 日水製薬株式会社 技術担当者 松坂啓之 日東紡 技術担当者 波多野裕通 株式会社日本凍結乾燥研究所 技術担当者 藤居賢 日本ハ イオ ラット ラホ ラトリース 株式会社 技術担当者 伊東理絵 ベックマン コールター株式会社 技術担当者 野村昭夫 株式会社三菱化学ヤトロン

13 標準化柱 1 C3WG(RF) 検体測定方法説明 詳細 平成 18 年 6 月 16 日 C3WG RF 責任者 1: 実験手順 検体測定フロー 2: 検体測定詳細 ( 省略 ) 3:WHO 標準品測定法案 4: 試薬 検体リスト ( 省略 )

14 実験手順 ' 素案 ( < 全体 > 1 専用試薬 2 機種はOYC 内で実施するが 残りの3 機種は検体を移動して測定を行う 承認 2 汎用使用装置は日立 7170に統一する ' 機種差を懸念して東芝は使用しない ( 承認 3 各試薬のクロスコンタミを防ぐため データ取りはバッチ方式で取る 承認 4 1 試薬につき3 時間 1 日 4 試薬がMAX 12 試薬のため最大限できて3 日間 ' 可能であれば5 日ほしい ( 毎日の実施時間が10 時間程度なので 準備 1 日 4 日間とする < 測定対象 > 1 健常検体 250 検体 患者群検体 400 例 各社キャリブレーター 60 4 WHO 標準品希釈列 '100,50,25,12.5 IU/mL 4 5 産業医大プール血清 合計 <サンプルについて> 承認 1 各検体 '2mL( を5 本のサンプリングチューブに小分けし 一度凍結する 開始前日にMKIが実施 2 専用 2 機種分に1 本使用し 残余検体をベックマンに発送する No.1 3 初日検体の残余検体をオーソに発送する No 日目検体をMKIに発送する No 日目検体を神戸大学へ発送する No 日目検体の残りは予備として保存する No.5 専用装置の検体は栄研チューブ5 号になる見込み

15 作業分担案 ) 技術者が当日測定 翌日文書でサポート引継ぎを実施実働丸 1 日 7/3' 月 ( 7/4' 火 ( 7/5' 水 ( 7/6' 木 ( 7/3' 7 金 ( 作業内容試料分注 入力作業 測定 -1 測定 -2 測定 -3 予備日測定 -4 サポート技術派遣 MKI 4 MKI 4 A&T 1 A&T 1 栄研 1 デンカ 1 デンカ 1 極東 1 セロテック 2 セロテック 2 ニットーホ ー 1 日水 2 極東 1 ニットーホ ー 1 測定試薬 MKI LTX A&T LTX デンカ LTX シスメック LTX ニットーホ ー LTX セロテック LTX シスメック TIA ニットーホ ー TIA 日水 LTX 栄研 LTX 極東 LTX 日水 TIA テ イト BNⅡ 栄研 LX2000

16 各社 RF 試薬の基準範囲の設定と統一化へ向けて (JCCLS 柱 1C3) 各社設定の R OCによるcutoff 値各社算出健常値に対する ROC 感度特異度健常検体ノンハ ラメトリック法によ健常検体慢性疾患 RA 群 No 原理 Cut 健常検体るCut off 値 Off 値陽性率 % Cut off 値 % % 陽性率 % ( 片側上方 5%) 陽性率 % 陽性率 % 陽性率 % 1 LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ TIA ~ TIA ~ TIA ~ LIA ~ LIA ~ LIA ~ NIA ~ LIA ~ 健常人での陽性率は 5% 以内 ' アメリカリウマチ学会診断基準 ( 健常人 RA 慢性疾患 各 200 人 ROC による cut off 値設定は困難 健常人の陽性率 5% を Cut off 値とする

17 WHO 標準品測定法案 )WHO 標準品 100,50,25,12.5 IU/ml の 3 重測定実施 により各試薬 WHO 単位との相違確認 具体的手順 '13 本入手予定 3 本トレサヒ リティー用に未溶解で -40 凍結保存 ( WHO 標準品 4ml/ 瓶 =25 IU/ml 11ml のホールヒ ヘ ットを用いて 20 の生理食塩水で 10 本溶解 =100 IU/ml 10ml POOL '0.5mlx10 本小分け凍結 ( 250 IU/ml 作製 100 IU/ml : 生食 =2.5ml:2.5ml' 連続ヒ ヘ ット ( 325 IU/ml 作製 100 IU/ml : 生食 =1.25ml:3.75ml' 連続ヒ ヘ ット ( IU/ml 作製 100 IU/ml : 生食 =0.75ml:5.25ml' 連続ヒ ヘ ット ( 4 各 0.5mlx 9 本小分け凍結保存残りは冷蔵保存 5 各試薬に対して N=3 測定 1 日 1 本使用 ' 測定初日のみ冷蔵と冷凍の測定値比較 (

18 測定値 IU/mL 測定値 IU/mL 測定値 IU/mL 各社試薬の WHO 測定値 160 WHO 直線性 WHO 標準品測定法 *WHO 標準品 100, 50, 25, 12.5 IU/ml の 3 重測定実施により各試薬 WHO 単位との相違確認 R1 R2 R3 R4 R5 R WHO 表示値 IU/mL WHO 直線性 7-12 WHO 直線性 各社の各試薬とも WHO 標準品は表示値に近い値で測定されていた ( 例外はある ) R7 R8 R9 R10 R11 R WHO 表示値 IU/mL R13 R14 R15 R16 R WHO 表示値 IU/mL 各社のキャリブレーターも 標準化の候補品として上げられるものは無かった

19 カットオフ値の比較 WHO 標準品による補正 WHO 標準品 (12.5,25,50,100 n=12) の測定値と理論値との回帰式で求めた RF 各社試薬基準範囲一覧 級幅 : 1.0 WHO 換算式で補正 データ数 : 249'F87を除く ( Sysmex データ数 :250 MedCalc データ数 :250 MedCalc No メーカー原理 試薬名 ノンハ ラメトリック ROC 参考ノンハ ラメトリック ROC 分析ノンハ ラメトリック ROC 分析ハ ラメトリック法 ( 片側上方 5%) Cut off 値健常値 (95Percentiles) Cut off 値 (95Percentiles) Cut off 値 1 MKI LIA イアトロRFⅡ 0.0 ~ ~ ~ ~ A&T LIA イムノティクルスオートRF 0.0 ~ ~ ~ ~ ニッスイ LIA オートLIARF ニッスイ 0.0 ~ ~ ~ ~ テ ンカ LIA RF-ラテックス X1 生研 0.0 ~ ~ ~ ~ シスメックス LIA リアスオート RF 0.0 ~ ~ ~ ~ 栄研 LIA LZテスト栄研 RF 0.0 ~ ~ ~ ~ ニットーホ ー LIA N-アッセイLA RF 0.0 ~ ~ ~ ~ セロテック LIA セロテックLAT-RFN 0.0 ~ ~ ~ ~ 極東 LIA ランヒ アラテックス RFⅢ 0.0 ~ ~ ~ ~ シスメックス TIA RF 免疫比濁試薬 コクサイ 0.0 ~ ~ ~ ~ ニットーホ ー TIA N-アッセイTIA RF 0.0 ~ ~ ~ ~ ニッスイ TIA オートTIA RF N96 ニッスイ 0.0 ~ ~ ~ ~ ヘ ックマン IMMAGE RF 0.0 ~ ~ ~ ~ 栄研 LIA LX 試薬栄研 RF-Ⅲ 0.0 ~ ~ ~ ~ オーソ ヒ トロスマイクロチッフ RF 0.0 ~ ~ ~ ~ テ イト LIA N-ラテックスRFⅡ 0.0 ~ ~ ~ ~ MKI LIA エルヒ アエース RFⅡ 0.0 ~ ~ ~ ~ CV(%) 41.8 CV(%) 38.6 ROCからのカットオフ値 : 1.6~22.0 IU/mL WHOで補正してもROC 解析カットオフで1.7~18.0 IU/mLとやや縮まるものの WHOを基準とすることに無理があることが示唆された

20 各社 RF 試薬の基準範囲の設定と統一化へ向けての検証 (2007 年 ) 1. 健診群の規定は 潜在基準値除外法 ( 市原清志教授 ) を実施 1) 日本人成人の血清であること 2) 肝機能検査 (AST,ALT,GGTP,LDH) が正常であること 3) グロブリン (TP,ALB,ZTT) が正常であること 4) 炎症 (CRP) が正常であること 5) 男女同数で目標検体数は男女各 500 例 2. 健診パネルおよびボランテイアパネルの作製健常人プール検体 :99 本作成 1)1000 人分の健診検体 ( 各 2mL) を使用した 2)10 社の試薬で測定後 試薬間のCVが100% 未満の検体を選択 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 5-10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)99 本のプール血清パネルが作製された ( うち5 本はRF 陽性 ) 6) 同じ方法で ボランテイア検体 293 人分からパネル検体 44 本を作製 3. RA 患者パネルの作製 1)72 人分のRA 検体 ( 抗体価 50~200 IU/ml) を収集 ボランテゖゕ検体 :44 本作成 2)10 社の試薬で測定後 試薬間のCVが50% 未満の検体を選択 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)6 本のプール血清が作製された RF 陽性プール検体 :11 本作成

21 各社 RF 試薬の基準範囲の設定と統一化へ向けて ( 臨床病理 57(1):31-41, 2009 ) 健常人 '1,000 人 ( の陽性率は 5% 以内 ' アメリカリウマチ学会診断基準 ( 健常人 RA 慢性疾患 各 200 人 ROC による cut off 値設定は困難 健常人の陽性率 5% の平均値を Cut off 値とする

22 各社 RF 試薬の基準範囲の設定と統一化へ向けての検証 1. 健診群の規定は 潜在基準値除外法 ( 市原清志教授 ) を実施 1) 日本人成人の血清であることノンパラメトリック法に 2) 肝機能検査 (AST,ALT,GGTP,LDH) が正常であることよるcut off 値 ( 片側上方 3) グロブリン (TP,ALB,ZTT) が正常であること 5%) 4) 炎症 (CRP) が正常であること検診検体 : 14.8 IU/ml 5) 男女同数で目標検体数は男女各 500 例ボランティア :14.3 IU/ml 2. 健診パネルおよびボランテイアパネルの作製 1)1000 人分の健診検体 ( 各 2mL) を使用した 2)10 社の試薬で測定後 試薬間の CV が 100% 未満の検体を選択 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 5-10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)99 本のプール血清パネルが作製された ( うち 5 本は RF 陽性 ) 6) 同じ方法で ボランテイア検体 293 人分からパネル検体 44 本を作製 健常人陽性率 5% (15 IU/ml) パネル検体 : 14.8 IU/ml 3. RA 患者パネルの作製 1)72 人分のRA 検体 ( 抗体価 50~200 IU/ml) を収集 健常人パネルの陽性率 2)10 社の試薬で測定後 試薬間のCVが50% 未満の検体を選択 を5% ととするcut off 値 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)6 本のプール血清が作製された

23 2RF の全国サーベイ 全国 81 施設 4 種類のプール血清 試料 A: 陰性 6.2 U/ml 試料 B : 低値 29.9 U/ml 試料 C : 中等値 59.4 U/ml 試料 D : 高値 U/ml カットオフ値を 15 LA-NIA 法 LA-TIA 法 TIA 法 IU/ml に変更したら 陰性試料 A 6.2 IU/ml 偽陽性 陰性試料 A 6.2 IU/ml 偽陽性 低値陽性試料 B 29.9 IU/ml 基準範囲上限 ' カットオフ値 ( 偽陰性 基準範囲上限 ( カットオフ値 ) 低値陽性試料 B 29.9 IU/ml 基準範囲上限 ' カットオフ値 ( 偽陰性 基準範囲上限 ( カットオフ値 ) 日本臨床検査医学会プロジェクト研究 自己免疫検査の全国サーベとそれに基づく標準化の検討 ( 代表熊谷俊一 )

24 RF の臨床的意義 1. 陽性 陰性が重要 診断 予後予測 健常人陽性率 5% を15 U/ml 関節リウマチの診断 :1987 年改訂 ACR 分類基準 7 項目中の 1 項目感度は 70-80% 特異度は 70-80% 程度で 尤度比は 3 程度 クリオグロブリン血症 (Ⅱ 型 ) の診断に必要 血清反応陰性脊椎関節症や成人スチル病 : これらの疾患では 陰性であることが診断に重要である RF 陽性 RA 患者は陰性 RA 患者に比べて関節破壊が進行しやすい 2. 抗体価が重要 診断 活動性や治療効果の判定 ACR/EULAR 2009 年改訂分類新基準では 4 項目中の 1 項目で 低値陽性の場合は 2 点 高値陽性 ( カットオフ値の 3 倍以上 ) の場合は 3 点 RF 低値陽性 ( IU/ml) の場合の尤度比は 2.0 中値 ( IU/ml) では 2.9 高値 (301 IU/ml 以上 ) では 4.8 との報告がある RF 高値陽性 (100 IU/ml 以上 ) の多発関節炎の患者は低値陽性者や陰性者に比べて RA である あるいは将来 RA になる確率が高い 長期的には活動性や治療効果判定の指標となる

25 1400 RF の抗体価と RA の診断 RA 患者と慢性疾患患者の抗体値抗体値と尤度比 RA_RF CF_RF 林 伸英 熊谷俊一ら Bossuyt, X et al. Ann Rheum Dis, 68: , 2009

26 ACR/EULAR による関節リウマチの新しい分類基準 (2009 年 10 月 ) 現時点では RA と診断できない 腫脹関節 No 1 Yes 他の疾患である No Yes 通常の画像診断で典型的な RA のびらんが確認できるか? 現時点では RA と診断できない No Yes RA の診断基準表が適応される RA と診断 73rd ACR Scientific Meeting 2009 in Philadelphia 日経メディカルオンライン ACR2009 速報 (2009 年 10 月 19 日 )

27 2009 ACR/EULAR Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis 関節病変 ( 腫脹または圧痛のある関節数 ) 中 大関節に1ヶ所あり 0 点 中 大関節に2~10ヶ所あり 1 点 小関節に1~3ヶ所あり 2 点 小関節に4~10ヶ所あり 3 点 1つの小関節を含む11ヶ所以上 5 点 血清学的検査 ( 自己抗体 ) RF ACPAがともに陰性 0 点 RF ACPAのいずれかが低値陽性 2 点 RF ACPAのいずれかが高値陽性 3 点 滑膜炎の持続期間 6 週未満 0 点 6 週以上 1 点 炎症反応検査 CRP ESRともに正常 0 点 CRP ESRのいずれかが異常 1 点 中 大関節 : 肩 肘 膝 股 足関節 小関節 : 手関節 MCP PIP MTP (2-5) ACPA: anti-citrullinated peptide/protein antibodies 高値陽性 : > 3x ( 基準範囲の上限 ) Score 6 indicates Definite RA

28 関節病変 ( 腫脹または圧痛のある関節数 ) 中 大関節に1ヶ所あり 0 点 中 大関節に2~10ヶ所あり 1 点 小関節に1~3ヶ所あり 2 点 小関節に4~10ヶ所あり 3 点 1つの小関節を含む11ヶ所以上 5 点 血清学的検査 ( 自己抗体 ) RF ACPAがともに陰性 0 点 RF ACPAのいずれかが低値陽性 2 点 RF ACPAのいずれかが高値陽性 3 点 滑膜炎の持続期間 6 週未満 0 点 6 週以上 1 点 炎症反応検査 CRP ESRともに正常 0 点 CRP ESRのいずれかが異常 1 点 2009 ACR Clinical Symposium (Oct 18, 2009) 25 歳女性 両手手指関節痛 腫脹両膝関節痛 腫脹 3 1 ( 2/3) ( 2/3) 0 0/ /7 4/5/6

29 各社 RF 試薬の基準範囲の設定と統一化へ向けての検証 1. 健診群の規定は 潜在基準値除外法 ( 市原清志教授 ) を実施 1) 日本人成人の血清であること 2) 肝機能検査 (AST,ALT,GGTP,LDH) が正常であること 3) グロブリン (TP,ALB,ZTT) が正常であること 4) 炎症 (CRP) が正常であること 5) 男女同数で目標検体数は男女各 500 例 2. 健診パネルおよびボランテイアパネルの作製健常人プール検体 :99 本作成 1)1000 人分の健診検体 ( 各 2mL) を使用した 2)10 社の試薬で測定後 試薬間のCVが100% 未満の検体を選択 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 5-10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)99 本のプール血清パネルが作製された ( うち5 本はRF 陽性 ) 6) 同じ方法で ボランテイア検体 293 人分からパネル検体 44 本を作製 3. RA 患者パネルの作製 1)72 人分のRA 検体 ( 抗体価 50~200 IU/ml) を収集 ボランテゖゕ検体 :44 本作成 2)10 社の試薬で測定後 試薬間のCVが50% 未満の検体を選択 3)10 社の平均値が大きい順に並べ替えた 4) 平均値が大きい順に 約 10 本毎にプール血清 ( 約 20mL) を作製 5)6 本のプール血清が作製された RF 陽性プール検体 :11 本作成

30 各社の RF 濃度 'IU/mL) 各社の RF 濃度 (IU/mL) 各社で算出された RF カットオフ値と共通の RF カットオフ値 15IU/mL との比で補正したところ カットオフ値前後から 57 IU/ml までの測定値には補正効果が見られた IU/mL の間では補正効果が見られなかったが 高低順位は比較的保たれていた RFパネル検体の反応性 45 IU/ml 試薬の平均値 L E K H I C M G D J P F Q N A O B RFパネル検体の反応性 ' 補正後 ( 45 IU/ml 社の平均値 L E K H I C M G D J P F Q N A O B 陽性プール検体 (50 IU/ml) を用いた補正が可能?

31 新しい標準化のシステムの提案 1( カットオフ値 15 IU/ml に設定と統一 1,000 人以上の検診検体から健常人を選別 試薬間の CV が 100% 未満の検体を選択 抗体価順に数検体ずつまとめ プール血 清 100 以上からなるパネルを作成 陽性率 5% を 15 IU/ml とする 2(100 IU/ml の設定と統一 RA 患者血清 '100 U/ml 前後 ( を集め CV が 50% 未満の検体を選別する 数本ごとにプールして 50 U/ml, 100 U/ml, 150 U/ml の標準リファレンス血清を作成し これをもとに 100 U/ml までの値を決定 1) パネル血清の作成 a) 日本人成人の検診検体で 肝機能検査やグロブリン CRPが正常であること b) 高齢者は除外し 各年代男女各 500 例 c) 試薬間のCVが100% 未満の検体を選択 d) 健常人プールパネルを作成し 陽性率 5% ( 以内 ) を15 U/mlとする 3) 検診検体プールパネルの維持ボランテゖゕ 300 人パネルを凍結保存し 健常人パネルを更新した場合の検証に使用 4)RF 陽性リフゔレンス血清 (100 U/ml 前後 ) 関節リウマチ患者血清 (100 U/ml 前後 ) を収集し 6 社以上の試薬の変動係数が少ない検体を 10 本ごとにプールして 50 U/ml, 100 U/ml, 150 U/mlのリフゔレンス血清を作成 プール血清パネルの作成と配布が急務