2018 年 5 に 総論編 が発出

平成 30 年度第 2 回薬剤師卒後教育研修講座年間テーマ 常診療に強い薬剤師 々の課題に向き合おう ( 主催 : 千葉 学医学部附属病院薬剤部 学院薬学研院 薬友会 ) < 齢者の薬物治療を考える (2)> 齢者における 検査値を活 した 薬学的管理の実例 千葉 学医学部附属病院薬剤部 真理 2018 年 6 16 千葉 学 千葉キャンパスけやき会館 ホール Copyright by Chiba University Hospital

2018 年 5 に 総論編 が発出

齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作 齢者の多剤処 直しのための医師 薬剤師連携ガイド作成に関する研究 研究班

急性期病院において 齢者の 6-15 % 薬物有害事象 を認める 秋下雅弘ら. 医誌 2004;303-306

有害事象による 院の割合 若年者 4.1% 対 齢者 16.6% Beijer HJ, de Blaey CJ. Pharm World Sci. 2002 24(2):46-54

齢者における有害事象による 院 88% は予防できる! Beijer HJ, de Blaey CJ. Pharm World Sci. 2002 24(2):46-54

クレアチニン シスタチンC CRE Cys-C と 腎機能検査値を活 してみよう

Sex 性 症例 _1 Age 68 歳 処 的 発熱性好中球減少症 1) レホ フロキサシン錠 500mg 1 錠 分 1 法 授 7 分 以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフ ミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチン C 1.59Hmg/dL

保険薬局 DI 室に疑義照会 l CRE 0.7 mg/dl l CysC 1.59H mg/dl CRE 値とCys-C 値が乖離しています. Cys-C 値から判断すると 腎機能障害がありそうです. レボフロキサシン錠は減量しなくてよいですか?

クレアチニン (creatinine;cre) 1 完全に 球体で濾過. 2 尿細管からの再吸収なし. 3 尿細管分泌あり. 4 筋 に存在するクレアチンの代謝産物. 筋 量が多い クレアチニン産 量も多い. 齢者では 隠れ腎機能障害 に注意! 筋 量が低下 脂肪量が増加. かけ上 CRE 値が低値となる場合あり.

シスタチン C(Cystatin C;Cys-C) 1 細胞より分泌される内因性タンパク質. 2 全 の細胞から 定速度で産. 3 全て 球体で濾過. 尿細管から 中への移 はない. l 事 l 筋 量 l 性差 CRE と 較して l 運動 l 年齢差 Cys-C は影響を受けない 軽度の腎機能低下に対して反応できる

Cockcroft-Gault の式 (140 年齢 ) 体重 (kg) Ccr = 72 CRE(mg/dL) 性の場合はさらに 0.85 l Ccr(mL/min); クレアチニンクリアランス l CRE(mg/dL); 清クレアチニン

標準化 egfr CRE 算出式 ( 標準化 egfr CRE ) egfr CRE =194 CRE -1.094 年齢 -0.287 性の場合は さらに 0.739 個別化 egfr CRE 算出式 ( 個別化 egfr CRE ) egfr CRE = 標準化 egfr CRE 患者の体表 積 1.73

標準化 egfr cys 算出式 ( 標準化 egfr cys ) l 男性 egfr cys =(104 CysC -1.019 0.996 年齢 )-8 l 性 egfr cys =(104 CysC -1.019 0.996 年齢 0.929)-8 個別化 egfr cys 算出式 ( 個別化 egfr cys ) egfr cys = 標準化 egfr cys 患者の体表 積 1.73

l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =54.7mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =32.8mL/min/body

egfr CRE と egfr cys どちらがより 本当の腎機能に近いのだろう?

Sex 性 症例 _1 Age 68 歳 処 的 発熱性好中球減少症 1) レホ フロキサシン錠 500mg 1 錠 分 1 法 授 7 分 以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフ ミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチン C 1.59Hmg/dL

l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =54.7mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =32.8mL/min/body

Sex 性 症例 _1 Age 68 歳 処 的 発熱性好中球減少症 1) レホ フロキサシン錠 500mg 1 錠 分 1 法 授 1 分 1 に内服 2) レホ フロキサシン錠 250mg 1 錠 分 1 24 時間毎 6 分 2 以降に内服 以下余 Body profile l 155 cm l 体重 52.2 kg l BSA 1.50 m2 検査値 l アルフ ミン 2.6Lg/dL l CRE 0.7mg/dL l シスタチンC 1.59Hmg/dL

このような処 内容に 遭遇されたことは ありますか?

Sex 性 症例 _app. Age 処 的 ーー 76 歳 1) サワシリン カフ セル 250mg 8C 分 1 医師指 1 分 以下余 Body profile l 154 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.46 m2 検査値 l アルフ ミン 4.0g/dL l CRE 4.58Hmg/dL Ccr 8.2mL/min

保険薬局 DI 室に疑義照会 処 的は? または 腎障害があるので 減量が必要では?

処 的は 抜 後の 感染性 内膜炎予防です

う の進 と菌 症の発 感染性 内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

IE リスク患者における予防的抗菌薬投与に関するエビデンスレベル 感染性 内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

科処置前の抗菌薬の標準的予防投与法 ( 成 ) 感染性 内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

Sex 性 症例 _app. Age 76 歳 処 的 抜 時の感染性 内膜炎予防 1) サワシリン カフ セル 250mg 8C 分 1 医師指 1 分 以下余 Body profile l 154 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.46 m2 検査値 l アルフ ミン 4.0g/dL l CRE 4.58Hmg/dL Ccr 8.2mL/min 初回負荷投与と同じ考え で判断 減量不要

Sex 性 症例 _2 Age 86 歳 1) シ ャヌヒ ア 錠 50mg 1 錠 分 1 朝 後 処 的 2 型糖尿病 90 分 以下余 Body profile l 152 cm l 体重 55.0 kg l BSA 1.52 m2 検査値 l アルフ ミン 3.6Lg/dL l CRE 0.78mg/dL l シスタチン C 1.97Hmg/dL

l CRE 0.70 mg/dl egfr CRE =46.0mL/min/body l CysC 1.59 mg/dl egfr cys =23.1mL/min/body

ジャヌビア 錠 l 30 Ccr<50 推奨 25mg 分 1 上限 50mg 分 1 l Ccr<30 推奨 12.5mg 分 1 上限 25mg 分 1 ジャヌビア 錠添付 書より抜粋

齢者では 他の 糖降下薬のほうが 良いのかな!?

DPP-4 阻害薬は 他の 糖降下薬と 較して 安全性に優れている. 齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015 DPP-4 阻害薬からの変更は不要

腎機能に合わせて 減量すれば OK?

CysC 値と CRE 値の反応性 平 純 ら. 腎薬誌 2016;5(1):3-18.

推奨量 (15 Ccr<30) DPP-4 阻害薬 推奨量 (1 あたり ) 常 量 (1 あたり ) スイニー 錠 100mg 200mg ネシーナ 錠 6.25-12.5mg 25mg オングリザ 錠 2.5mg 2.5-5mg ジャヌビア 錠 12.5-25mg 50-100mg テネリア 錠 20-40mg( 慎重投与 ) 20-40mg エクア 錠 25mgより開始 50-100mg トラゼンタ 錠 5mg( 慎重投与 ) 5mg

Sex 性 症例 _2 Age 86 歳 1) シ ャヌヒ ア 錠 50mg 1 錠 分 1 朝 後 1) テネリア 錠 20mg 1 錠 分 1 朝 後 処 的 2 型糖尿病 90 分 90 分 以下余 Body profile l 152 cm l 体重 55.0 kg l BSA 1.52 m2 検査値 l アルフ ミン 3.6Lg/dL l CRE 0.78mg/dL l シスタチン C 1.97Hmg/dL

緩下剤

Sex 症例 _3 男性 Age 81 歳 基礎疾患 慢性 不全 + 腎障害 処 的 慢性便秘 Body profile l 165.0 cm l 体重 63.0 kg l BSA 1.70 m2 1) 酸化マク ネシウム錠 250mg 3 錠 分 3 毎 後 28 分 2) アローセ ン 顆粒 1g 便秘時 14 回分 以下余 検査値 l アルフ ミン 3.9Lg/dL l CRE 3.78Hmg/dL Ccr 13.7mL/min

保険薬局 DI 室に疑義照会 重度腎機能障害があります. マグネシウム 症が 配です.

マグネシウム (magnesium;mg) l 存在 は 細胞内 > 細胞外. l 体内 Mgの約 1% が細胞外液に存在. l 体内の酵素反応 細胞レベルのエネルギー代謝に必要.

基準範囲 1.6-2.5mg/dL 清 Mg 値と症状 ; 不確実に出現 ; 確実に出現 荒川泰 荒川泰雄. 本臨牀 68 巻増刊 1(2010) 272-278 より改変

マグネシウム 症の発現状況等について

清 Mg 値と腎機能との関連性 中村忠博ら. 腎薬誌 Jpn J Nephro1 Pharmacother 2014; 3(1): 21-26

確認すること 酸化マク ネシウム錠の実際の内服量 現在の排便コントロール マグネシウム 症の症状があるか

CTCAE v4.0 より 清マグネシウム値 3.3 mg/dl Grade 3 に該当

Sex 症例 _3 男性 Age 81 歳 1) 酸化マク ネシウム錠 250mg 2 錠 分 2 朝 後 28 分 2) アローセ ン 顆粒 1g 便秘時 基礎疾患 慢性 不全 + 腎障害 処 的 慢性便秘 28 回分 Body profile l 165.0 cm l 体重 63.0 kg l BSA 1.70 m2 検査値 l アルフ ミン 3.9Lg/dL l CRE 3.78Hmg/dL Ccr 13.7mL/min 以下余

経過 数 ( ) 清 Mg 値の推移 CRE 値 (mg/dl) 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 CRE 値 (mg/dl) Mg 値 (mg/dl) Mg 値基準範囲 1.6-2.5mg/dL 3.5 2.5 1.5 0 5 10 15 20 25 30 4 3 2 Mg 値 (mg/dl)

経 抗凝固薬 (DOAC)

Sex 性 症例 _4 Age 72 歳 1) フ ラサ キサ カフ セル75mg 2 錠分 2 朝 後 14 分 以下余 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min

保険薬局 DI 室に疑義照会 Ccr<30mL/min です. プラザキサ カフ セルは 禁忌に該当します.

今回の処 的は? 深部静脈 栓症の再発抑制 適応症の観点からも プラザキサ カプセルは適応外

Sex 性 症例 _4 Age 処 的 深部静脈 栓症 72 歳 1) フ ラサ キサ カフ セル 75mg 2 錠 分 2 朝 後 14 分 以下余 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min

1 適応症に 深部静脈 栓症 2Ccr 27.7mL/min で使 できる抗凝固薬 選択肢として ワーファリン 錠 リクシアナ 錠

ワーファリン 錠 l 重篤な腎障害には禁忌使 する場合は PT-INRを定期的に測定. PT-INR>2.0にならないよう厳重監視. 薬剤性腎障害ガイドライン 2016 リクシアナ 錠 l 15 Ccr<30であれば投与可能 中濃度上昇が 唆されているので使 に関 しては慎重に判断. リクシアナ 錠添付 書

肺 栓塞栓症および深部静脈 栓症の診断, 治療, 予防に関するガイドライン (2017 年改訂版 )

Sex 性 症例 _4 Age 処 的 深部静脈 栓症 72 歳 1) フ ラサ キサ カフ セル 75mg 2 錠 分 2 朝 後 14 分 1) リクシアナ 錠 30mg 1 錠 分 1 朝 後 14 分 Body profile l 147 cm l 体重 42.4 kg l BSA 1.32 m2 検査値 l CRE 1.23Hmg/dL Ccr 27.7mL/min 以下余

抗 板薬

Sex 症例 _5 男性 Age 66 歳 処 的 冠動脈ステント留置後 1) ハ イアスヒ リン 錠 100mg 1 錠 クロヒ ト ク レル錠 75mg ネキシウム カフ セル 20mg 分 1 朝 後 1 錠 1C 56 分 以下余 Body profile l 177 cm l 体重 61.6 kg l BSA 1.74 m2 検査値 l CRE 0.82mg/dL l ヘモク ロヒ ン 7.9Lg/dL

保険薬局 DI 室に疑義照会 ヘモグロビン値が 低値です. 推移を確認したら l 9.8 g/dl(2か 前 ) l 8.3 g/dl(1か 前 ) l 7.9 g/dl( 本 ) 貧 が進 しています.

CTCAE v4.0 より ヘモグロビン値 7.9 g/dl Grade 3 に該当

1 どこかで出 している 2 抗悪性腫瘍薬などによる 髄抑制 どちらが原因?

でも 出 の 覚症状は無し 具体的に下記症状も確認 l 胃痛 l 便 l ふらつき l 下

病院に戻り 消化器内科で診察 翌週に胃カメラ検査. 胃ポリープが出 源であることが発覚 胃ポリープの治療 + 鉄剤の内服ヘモグロビン値は回復

Sex 症例 _5 男性 Age 66 歳 1) ハ イアスヒ リン 錠 100mg 1 錠 クロヒ ト ク レル錠 75mg ネキシウム カフ セル 20mg 分 1 朝 後 処 的 ステント留置後 1 錠 1C 56 分 2) クエン酸第 鉄錠 50mg 4 錠 分 2 朝 後 56 分 Body profile l 177 cm l 体重 61.6 kg l BSA 1.74 m2 検査値 l CRE 0.82mg/dL l ヘモク ロヒ ン 7.9Lg/dL 以下余

対応策 ; 要因ごとに異なります 1 どこかで出 している 出 源の探索. 治療 + 鉄剤の投与を考慮 2 抗悪性腫瘍薬などによる 髄抑制 造 回復を待つ. 鉄剤の投与は 基本的には わない

鎮痛薬

Sex 性 症例 _6 Age 80 歳 基礎疾患 肺 圧症 + 腎障害 処 的 腰椎圧迫 折 1) ワーファリン 錠 1mg 2 錠 分 1 後 28 分 2) ロキソフ ロフェン錠 60mg 3 錠 分 3 毎 後 28 分 以下余 Body profile l 156 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.47 m2 検査値 l CRE 1.54Hmg/dL Ccr 23.0 ml/min l PT-INR 3.98H

PT-INR 値と腎機能の推移 ケイツー N 投与 & 処 変更 CRE 値 (mg/dl) 3 2.5 2 1.5 1 CRE 値 (mg/dl) PT-INR 値 12 10 8 6 4 2 PT-INR 値 0.5 0 10 20 30 40 0 経過 数 ( )

Sex 性 症例 _6 Age 80 歳 1) リクシアナ 錠 30mg 1 錠 分 1 朝 後 28 分 2) カロナール 錠 200mg 2 錠 疼痛時 30 回分 以下余 Body profile l 156 cm l 体重 50.0 kg l BSA 1.47 m2 検査値 l CRE 1.31Hmg/dL Ccr 27.0 ml/min l PT-INR 1.10

総括 ( 齢者の場合 ) 1 薬の吸収能はほぼ不変. 代謝 排泄能は低下. 薬効 副作 が強く出現する場合あり. 2 理機能の低下 ( 腎機能など ) の有無 程度をモニタリング. 3 薬物治療も疾患治療に有 である場合あり. 4 過量投与を懸念して 過少投与にならないように要注意.

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