その他の事項約 200 であり船首の作業灯がついていて船長が投錨する旨を指示したので機関室に移動して発電機を起動しいつでも主機を中立運転にできるように準備した後自室に戻った航海士 A は 20 時 00 分ごろ本船が減速していることに気付いて昇橋したところ船長から船位が分からな

Size: px

Start display at page:

Download "その他の事項約 200 であり船首の作業灯がついていて船長が投錨する旨を指示したので機関室に移動して発電機を起動しいつでも主機を中立運転にできるように準備した後自室に戻った航海士 A は 20 時 00 分ごろ本船が減速していることに気付いて昇橋したところ船長から船位が分からな"

こうしょわしあし
5 years ago
Views:

1 船舶事故調査報告書平成 30 年 10 月 24 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報死傷者等損傷気象海象事故の経過乗揚平成 30 年 5 月 16 日 21 時 30 分ごろおんな沖縄県恩納村北西岸沖の干出浜まえかねく前兼久港北防波堤灯台から真方位海里 (M) 付近 ( 概位北緯東経 ) せいりゅう貨物船成龍丸は南進中乗り揚げた成龍丸は船底外板の凹損等を生じた平成 30 年 5 月 17 日本事故の調査を担当する主管調査官 ( 那覇事務所 ) ほか 1 人の地方事故調査官を指名した原因関係者から意見聴取を行った貨物船成龍丸 199 トン清航海運株式会社 ( 船舶所有者 A 社 ) サンパール株式会社 ( 船舶所有者及び船舶管理人 B 社 ) 56.00m 9.50m 5.30m 鋼ディーゼル機関 735kW 平成 7 年 5 月 1 日船長男性 75 歳四級海技士 ( 航海 ) なし免許年月日昭和 42 年 3 月 24 日免状交付年月日平成 25 年 12 月 11 日免状有効期間満了日平成 31 年 5 月 17 日船底外板に凹損及び擦過傷シューピースに擦過傷推進器翼に欠損気象 : 天気晴れ風向南南東風速約 1.8m/s 視界良好海象 : 海上平穏潮汐下げ潮の初期本船は船長ほか 3 人 ( 以下機関長航海士 A 及び航海士 B という ) が乗り組み小麦約 600t を積載し船首約 2.40 m 船尾約 3.75m の喫水により平成 30 年 5 月 14 日 17 時 20 分ごろ沖縄県那覇港に向けて福岡県福岡市博多港を出港したもと航海士 Aは 5 月 16 日 19 時 30 分ごろ沖縄県本ぶ部びせ町備瀬埼北北東方沖で自動操舵により南西進中昇橋した船長に船橋当直を引き継いで降橋した機関長は自室で主機の減速音を聞いて昇橋し主機が回転数毎分 - 1 -

2 その他の事項約 200 であり船首の作業灯がついていて船長が投錨する旨を指示したので機関室に移動して発電機を起動しいつでも主機を中立運転にできるように準備した後自室に戻った航海士 A は 20 時 00 分ごろ本船が減速していることに気付いて昇橋したところ船長から船位が分からないので錨泊する旨を指示されたが現在位置が伊江島東方灯浮標付近であることを確認して錨泊できる場所ではないと判断しその旨を船長に伝えるとともに針路を南方に変えた航海士 A は使用している海図 W226( 沖縄群島 ) に那覇港に向みんなかう予定針路線として伊江島東方灯浮標付近から水納島南東方沖のざんぱ変針予定場所まで約 180 の予定針路線及びその場所から残波岬北方沖に向かう約 220 の予定針路線を記入し予定針路に従って航行するよう船長に説明して睡眠を取ろうと降橋した航海士 A は食堂に居た航海士 B に対し船橋での船長とのやり取りを説明していたところ本船が再び減速しその後船内放送で投錨準備の指示を聞いて上甲板に移動して前方に岩を認めた直後船底から衝撃を受け 21 時 30 分ごろ恩納村北西岸沖の干出浜に乗り揚げたことを認めた機関長は衝撃を受けて自室から機関室に移動し主機が中立運転であることを認めた後主機を停止し機関室への浸水がないことを確認して海上保安庁に本事故の発生を通報した航海士 A 及び航海士 B は船橋に赴いて乗り揚げたことを船長に報告したが船長が乗り揚げていないことを主張し続けたのでふだんの状態ではないと思い降橋して燃料油の流出がないこと及び船内への浸水がないことを確認した本船は A 社が手配したダイバーにより水面下の点検が行われた結果航行に支障がないことが確認されタグボートに引かれて離礁した後自力で航行して那覇港那覇ふ頭地区の岸壁に着いた本船はダイバーにより再度船底の点検が行われ船首船底に凹損及び擦過傷が生じていることが分かり揚げ荷役が行われた後 21 きょ日那覇港を出港し 25 日愛媛県今治市の造船所に入渠した ( 付図 1 事故発生経過概略図写真 1 乗揚げ後の本船写真 2 球状船首部の損傷写真 3 船底外板の損傷参照 ) 本船は 4 月 13 日造船所で前船舶所有会社から引き渡され 5 月 10 日同造船所を出航し 12 日博多港箱崎ふ頭に着岸した後 14 日小麦の積み荷役が行われた本船は簡易的な GPS プロッターを重ねて表示できるレーダーを備え付けていたまん万海図 W222B( 沖縄島北部 ) によれば恩納村北西岸沖には同村ざ座毛もうまから同村真え栄だ田岬にかけて干出浜 ( さんご礁 ) が広がってい - 2 -

3 る航海士 Bは本事故後表示されたレーダー画面を見たときに伊江水道を通過した所から本事故発生場所まで概ね真っ直ぐに南進している航跡を認めた船長は博多港で2l 入りのウイスキー 3 本を購入し着岸中の晩酌及び航海中の夜間当直後の寝酒として水割りを飲んでおり本事故後残っていたウイスキーは約 1 本半であった船長は那覇港に接近していると思って同港沖で錨泊しようと減速したことその後再度那覇港に接近していると思って2 回目の減速を行ったこと本事故後に海上保安庁のヘリコプターが上空を旋回していたことの断片的な記憶しかなかった船長は健康状態が良好であった船長は本事故当日昼間の船橋当直を終えてから夜間の船橋当直に入直するまでの間に飲酒した可能性がありそのことが影響して本事故当時のことを覚えていないのではないかと本事故後に思った船長は博多港を出港後博多港から那覇港までの間で使用する海図のうち一部海域の海図が不足していることに気付き沖縄島沿岸を航行することに不安を感じていた A 社担当者は博多港を出港するまでに那覇港までの海図を水路図誌目録で探して購入したが W182A( 鹿児島湾至奄美大島 ) とW 182B( 奄美大島至沖縄島 ) が不足していたことを本事故後に知った船長は貨物船に約 45 年間船長職として乗船経験があったが沖縄島沿岸を航行した経験がなかった本船は本事故当時内航海運業法第 3 条による内航海運業者の登録が行われていなかったので安全管理規程が定められていなかった A 社及びB 社は互いに自社が運航者とは認識していなかった内航海運業法 ( 昭和 27 年 5 月 27 日法律第 151 号 ) 第 3 条及び第 9 条にはそれぞれ次のとおり規定されている ( 登録及び届出 ) 第 3 条総トン数百トン以上又は長さ三十メートル以上の船舶による内航海運業を営もうとする者は国土交通大臣の行う登録を受けなければならない ( 安全管理規程等 ) 第 9 条内航海運業者は安全管理規程を定め国土交通省令で定めるところにより国土交通大臣に届け出なければならないこれを変更しようとするときも同様とする国土交通省海事局の通達では安全管理規程の届出の際酒気帯び状態での当直を確実に禁ずるため飲酒等の禁止条項として飲酒等 - 3 -

4 分析乗組員等の関与船体機関等の関与気象海象等の関与判明した事項の解析原因の後正常な当直業務ができるようになるまでの間及びいかなる場合も呼気 1l 中のアルコール濃度が0.15mg 以上である間当直を実施させてはならないと明記することが求められている文献 ( アルコールと健康平山宗宏石井裕正髙石昌弘 ( 監修 ) 社団法人アルコール健康医学協会平成 17 年 4 月発行 ) によれば酩酊は中枢神経作用を持つアルコール摂取による急性中毒症状であり千鳥足やろれつが回らないといった運動失調顔面紅潮や発汗などの自律神経症状注意力や判断力の低下などの全般的な中枢神経機能の低下を起こしアルコール血中濃度の上昇につれて強い意識障害に至る飲酒量アルコール血中濃度と一般的な酩酊の症状については次表のとおりである時期 ( アルコー酒量の目安酔いの状況ル血中濃度 %) 爽快期 (0.02~0.05) 日本酒 1 合まで爽やかな気分皮膚が赤くなる陽気になる判断力がやや鈍るほろ酔い期 (0.05~0.10) 1~2 合までほろ酔い気分手の動きが活発抑制がとれる体温上昇 / 頻脈酩酊前期 (0.10~0.15) 3 合気が大きくなる怒りっぽくなる大声が出なくなる立てばふらつく酩酊期 (0.15~0.30) 5 合千鳥足呼吸が早くなる同じことを何度もしゃべる吐き気 / おう吐泥酔期 (0.30~0.40) 7 合 ~1 升まともに立てない意識混濁言葉も滅裂昏睡期 (0.40~0.50) 1 升以上揺すり動かしても起きない両便失禁呼吸は深く緩徐死亡ありなしあり本船は伊江水道を通過して南進中船長が水納島南東方沖の変針予定場所を通過し南進を続けたことから恩納村北西岸沖の干出浜に乗り揚げたものと考えられる船長は本事故当時那覇港に接近していると思って2 回減速したこと及び本事故後に乗り揚げた事実を認識できない状態であったことから飲酒による注意力の低下が影響し水納島南東方沖の変針予定場所で針路を変えなかった可能性があると考えられるが記憶が断片的であったので飲酒した状況及び本事故当時の判断状況を明らかにすることはできなかった本事故は夜間本船が伊江水道を通過して南進中船長が水納島南東方沖の変針予定場所を通過し南進を続けたため恩納村北 - 4 -

5 再発防止策西岸沖の干出浜に乗り揚げたものと考えられる今後の同種事故等の再発防止に役立つ事項として次のことが考えられる航海当直を行う者は船員法施行規則( 昭和 22 年運輸省令第 23 号 ) 第 3 条の5に定めのある基準 ( 航海当直基準 ( 平成 8 年運輸省告示第 704 号 )) を遵守すること内航海運業者は安全管理規程を定めるとともに船長等が飲酒後正常な当直業務ができるようになるまでの間当直を実施してはならないことを指導すること航海当直を行う前にアルコールチェックを行うことが望ましい - 5 -

6 付図 1 事故発生経過概略図沖縄県那覇港沖縄島拡大図 19 時 30 分ごろ航海士 A が昇橋して確認した船位伊江水道伊江島伊江島東方灯浮標備瀬崎本部町水納島瀬底島赤線 : 予定針路線万座毛本事故発生場所 ( 平成 30 年 5 月 16 日残波岬真栄田岬恩納村 21 時 30 分ごろ発生 ) - 6 -

7 写真 1 乗揚げ後の本船写真 2 球状船首部の損傷写真 3 船底外板の損傷 - 7 -

おお航海士 Aは 22 時 00 分ごろ福岡県宗像市大島東方沖で船長から船橋当直を引き継ぎレーダー 1 台を 6 海里 (M) レンジとして電子海図表示装置及び GPS プロッターを 12M レンジとしてそれぞれ作動させ操舵スタンド後方に立って単独で操船に当たった本船は航海士 A が

おお航海士 Aは 22 時 00 分ごろ福岡県宗像市大島東方沖で船長から船橋当直を引き継ぎレーダー 1 台を 6 海里 (M) レンジとして電子海図表示装置及び GPS プロッターを 12M レンジとしてそれぞれ作動させ操舵スタンド後方に立って単独で操船に当たった本船は航海士 A が船舶事故調査報告書平成 30 年 11 月 14 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報死傷者等損傷気象海象事故の経過乗揚平成 30 年 3 月 30 日 01 時 07 分ごろ