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いとはふしはら
5 years ago
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1 体液電解質酸塩基のクリニカルパール最新の主要論文を読み解こう! 聖マリアンナ医科大学腎臓高血圧内科柴垣有吾

2 Clinical Question 1 高度代謝性アシドーシスだからメイロン入れて!?

3 Clinical Question 1 メイロン ( 炭酸水素ナトリウム ) 投与しますか? 高血圧既往のある 65 歳女性尿路感染症に伴う敗血症ショック血圧 94/54 脈拍 102 呼吸数 25 GCS 12 ph 7.15 HCO3 13 pco2 39 乳酸 40 mg/dl

4 P: 高度代謝性アシドーシス (ph 7.20) を呈した集中治療患者 ( 年齢中央値 65 歳 ) I: ph 7.30を目標に4.2% メイロンを経静脈的に投与 C: メイロン投与なし O: Primary: 28 日以内の全死亡 +7 日後における臓器障害 Jaber S, et al. Lancet 2018

5 全患者 AKI 合併例のみ全死亡血液浄化の必要性 Conclusion: 高度代謝性アシドーシス患者において重炭酸ナトリウムは Primary Outcome や 28 日後全死亡に対する効果は無いが AKI 合併例ではこれら Outcome を軽減した Jaber S, et al. Lancet 2018

6 Clinical Question 1 メイロン ( 炭酸水素ナトリウム ) 投与しますか? 高血圧既往のある 65 歳女性尿路感染症に伴う敗血症ショック血圧 94/54 脈拍 102 呼吸数 25 GCS 12 ph 7.15 HCO3 13 pco2 39 乳酸 40 mg/dl

7 代謝性アシドーシスの治療のポイント (1) 治療が必要な程度のものか ( 緊急性 )? どの程度のアシドーシスの改善を目指すか? 心臓作用血管作用 ph 7.2 以上陰性変時作用 ++ ph 7.2 未満 ++++ カテコラミン不応性陽性変時作用 ++ + 動脈弛緩血圧低下静脈収縮前負荷カテコラミン不応性

8 高度代謝性アシドーシス (ph < 7.2) を見たら呼吸性アシドーシスの合併を疑え呼吸性代償は 15mmHg まで可能なので HCO 3- が 6 meq/l 以下にならない限り正常な換気能力があれば ph は 7.2 未満とはならない ph < 7.2, HCO 3 - > 6 meq/l 呼吸性アシドーシスの合併

9 P: 高度代謝性アシドーシス (ph 7.20) を呈した集中治療患者 ( 年齢中央値 65 歳 ) I: ph 7.30を目標に4.2% メイロンを経静脈的に投与 C: メイロン投与なし O: Primary: 28 日以内の全死亡 +7 日後における臓器障害 Jaber S, et al. Lancet 2018

10 換気末梢循環が保たれていないと重炭酸 Na( メイロン ) 投与は緩衝機能を破綻させる逆説的細胞内アシドーシス細胞内液 H + 細胞外液 HCO - H NaHCO 3 - PaCO 2 換気障害 H 2 O + CO 2 A - H 2 O + CO 2 CO 2 PVCO 2 末梢循環障害

11 メイロン投与による高 CO2 血症と逆説的細胞内アシドーシス細胞内アシドーシスは検査では確認できない! 検査上はアシデミアは改善しているのに患者が調子悪くなっている Boyd & Walley Current Opinion in Critical Care 2008; 14:

12 代謝性アシドーシスの治療のポイント (2) 迅速な治療の必要なアシドーシスか? どのタイプのアシドーシスが進行が速いか? L- 乳酸 ( 低酸素 ) 炭水化物 ( 糖 ) 脂肪蛋白質産生速度 7-70 mm/min ケトン ( インスリン不足 ) 産生速度 1-8 mm/min 含硫 / 燐アミノ酸排泄速度 1-2 mm/min 炭酸ガス CO 2 +H 2 O 不揮発性酸 1mEq/kg 体重

13 DM ケトアシドーシスによる高度アシデミアは心機能低下を引き起こさない Maury E et al. NEJM 1999

14 代謝性アシドーシスの治療のポイント (3) 失われた重炭酸イオンは再生されるのか? どのような経路で再生されるのか? 有機酸代謝再生速度速重炭酸イオン再生の手段腎での再生再生速度遅外因性投与有機酸アシドーシス無機酸アシドーシスー + + 腎不全ーー +

15 どのような急性アシドーシスの病態が緊急の治療が必要か? (1) ph << 7.2 で換気が保たれかつ (2) 循環動態が不安定あるいは急速に進行する病態 = 組織虚血に伴う L- 乳酸の進行性蓄積特に (3) 高度腎機能低下合併例

16 Clinical Question 2 低血圧だから Hydration しっかりしといてね! 臓器還流に必要なのは volume か pressure か?

17 Clinical Question 2 輸液継続しますか? 長期 DM/HTN 歴のある 72 歳男性 CABG 後に乏尿を伴う低血圧生理食塩水 500ml 投与にて一時血圧 15 程度上昇したが再度低下血圧 87/54 脈拍 116 GCS (Intubation) ph 7.24 HCO3 15 pco2 36 Hb 8.4 TP 5.4 Alb 2.3 BUN 72 Cre 2.3 Na 131 K 5.1 Cl 105 下肢浮腫両側中等度胸水貯留 IVC 径 14/6 mm

P: 高リスク (ASA physical status class 2/3) 腹部外科術後患者 ( 年齢平均値 66 歳 ) 併存症 : 高血圧 60% 冠動脈疾患 15% 心不全 3.5% PAD 6% 脳血管疾患 7% 喫煙 13% CKD 7% COPD 17% I: Restrictive Fluid Therapy ( 術中 Net Fluid Balance =0, 術後 0.

18 P: 高リスク (ASA physical status class 2/3) 腹部外科術後患者 ( 年齢平均値 66 歳 ) 併存症 : 高血圧 60% 冠動脈疾患 15% 心不全 3.5% PAD 6% 脳血管疾患 7% 喫煙 13% CKD 7% COPD 17% I: Restrictive Fluid Therapy ( 術中 Net Fluid Balance =0, 術後 0.8 ml/kg/hr IVF) C: Liberal Fluid Therapy ( 術中 10 ml/kg Bolus + 8 ml/kg/hr, 術後 1.5 ml/kg/hr IVF) O: Primary: 無障害 1 年生存率 Secondary: 30 日後 AKI 90 日後 RRT 敗血症 + 創部感染 + 全死亡の複合 Myles PS, et al. N Engl J Med 2018; 378:

19 Myles PS, et al. N Engl J Med 2018; 378:

21 腎臓にとって適切な体液量とは? AKI の Old Central Dogma 急性腎障害の原因で最も頻度の高いのは腎前性である腎前性は脱水症 ( 体液量欠乏 ) である Cardiac Output / Hypotension Renal Perfusion (Ischemia) Prerenal Azotemia AKI (Acute Tubular Necrosis) Fluid Therapy は AKI に有効である

22 ALI/ARDS 合併時の輸液はどうするか? FACTT Fluid and Catheter Treatment Trial

23 腎前性とは体液量? 圧? Volume responsive AKI?? Renal Perfusion Pressure Dependent Functional AKI Pressure > Volume Pressure 血圧, 心機能, 腎血管調節

24 体液量過剰は全身臓器に悪影響を与える

25 心腎症候群 (type 1) の病態 Congestive Kidney Failure ( うっ血性腎不全 ) 心不全低心拍出心拍出量維持腎虚血腎うっ血腎前性と同様

26 A rational approach to fluid therapy in sepsis. Paul Marik & Rinaldo Bellomo British Journal of Anaesthesia 2016; 116:

27 A rational approach to fluid therapy in sepsis. Paul Marik & Rinaldo Bellomo British Journal of Anaesthesia 2016; 116: From an evolutionary point of view, Humans have evolved to deal with hypovolemia and not hypervolemia. * 陸上では塩や水が取れるとは限らない塩や水の摂取が 0 でも GFR や血圧体液量を維持するシステムが必要レニンアンジオテンシン系バソプレッシンを進化させた中生代 (1-3 億年前 ) 新生代 (<1 億年前 )

28 腎循環における血圧の推移糸球体毛細血管圧は 50-60mmHg とかなり高い

29 AKI における Vasopressor の適応ノルアドは腎虚血を起こす?? ノルアドレナリン投与による腎血行動態の変化実際の臨床使用量ではノルアドレナリンは腎血流を逆に増加させ GFR を維持する Bellomo R et al. Crit Care Med 36suppl: S179-S186, 2008

30 Best MAP to prevent septic AKI is mmhg (Early Goal Directed Therapy EGDT NEJM 2001 より高い基準 )

31 Best MAP to reverse Hepatorenal Syndrome is > Δ 10 (> 85) mmhg Velez JCQ, Nietert PJ. Am J Kidney Dis 2011; 58:

32 SEPSISPAM Trial 敗血症患者において平均血圧 mmhg に比較し mmhg は 1 3 か月死亡に有意な違いは無かった

33 SEPSISPAM Trial 患者背景実際の達成血圧は低 MAP 群は高め = 75 mmhg 平均 65 歳併存症心不全 15% 虚血性心疾患 10% DM 21% CKD 7% 高血圧 45% 動脈硬化リスクは高くない群 Outcome Low-Target High-Target p 1か月死亡 34.0% 36.6% 0.57 scr 2 倍化慢性高血圧群 52.0% 38.9% 0.02 血圧正常群 33.0% 38.5% 0.32 RRT 導入慢性高血圧群 42.2% 34.8% 血圧正常群 30.7% 34.8% 0.36 慢性高血圧 ( 動脈硬化 ) 群では MAP は 85 mmhg の方が腎予後良好

34 Clinical Question 3 夏の暑い時期はたくさん水を飲んでくださいね!! 尿がたくさん出ていれば腎臓は大丈夫! は正しい?

35 腎不全患者の飲水量は増やすべきなのか? 現在体液量欠乏の無い人は飲水量を増やしても腎臓が良くなる訳では無い報告によっては尿量の多さと腎機能悪化に相関があるとされる (MDRD 試験 ) 腎尿路結石や ADPKD など積極的飲水が良い状況は多く無い低ナトリウム血症などのリスクが高い喉が乾いたら渇きを癒す程度に飲む程度で大丈夫ですただクーラーの無い風通しの悪い部屋など高温多湿の環境ではこまめに水を補給しましょう

36 腎不全患者の飲水量は増やすべきなのか?

37 Hydration/Wash out という都市伝説いっぱい飲んでおしっこ増やせば腎機能は良くなるよ! 十分輸液して毒素 ( 造影剤 ) を流し出して腎機能を守ろう! GFR 100 ml/min = 150 L/day Urine output = 1.5 L/day 尿細管で 99% を再吸収している輸液飲水で尿量が 3L に増える理由は? * GFR を 2 倍にも増やしている? * 再吸収率を 98% に減らしている?

38 輸液や利尿薬の投与はどちらか一方を原則としよう! * 毎日患者の状態をフィードバックし方向転換も検討 Dr. G である必要は無い間違ったことを早く認知できる能力は誰でも持てる輸液や利尿薬投与では Goal を設定しよう! * どこまで体重が増えれば ( 減れば ) 良いのか? 身体所見バイタルに加え元々の体重を参考に絶食では体重は 1 日 kg 減少する ( 体重が不変でも体液量が増えている可能性あり )

39 Clinical Question 4 生理食塩水と乳酸リンゲルってどっちが生理的?

40 P: ICU 入室患者 ( 年齢中央値 58 歳 58% Male) Sepsis 15% 頭部外傷 9% CKD 17% 人工呼吸 35% 昇圧薬 26% I: 乳酸リンゲル C: 生食 O: Composite Kidney Outcome (Death + Renal Replacement Therapy + Persistent Cr by 100%) P: Non-ICU 入院患者 ( 年齢中央値 54 歳 48% Male) GIM 70% General Surgery 19% Cardiology 5%, Trauma 4% I: 乳酸リンゲル C: 生食 O: Composite Kidney Outcome (Death + Renal Replacement Therapy + Persistent Cr by 100%) Semler MW, et al. N Engl J Med 2018; 378: Self WH, et al. N Engl J Med 2018; 378:

41 等張液における論争緩衝液 vs 生理食塩水非緩衝液の使用は AKI や代謝性アシドーシスのリスクを増大する

42 塩 (NaCl) は中性なのに酸性??? 細胞外液から見れば相対的酸 (ph は 7.4 から下がる ) 細胞内細胞外 ph 7.0 ph 7.4 H + H + ph 7.0 NaCl

43 K: Na は以前は 10:1 現在は 1:3 の割合 Na は NaCl として K は有機酸塩として摂取

44 K-Base > NaCl K-Base < NaCl

45 果物 (K 含有アルカリ ) 摂取と CVD

46 塩分感受性の塩とは Na でなく Cl である NaHCO3 NaCl

47 等張液における論争 : 緩衝液 vs 生理食塩水相反する結果

48 代謝性アシドーシス代謝性アルカローシス等張液における論争緩衝液 vs 生理食塩水生理食塩水〇緩衝リンゲル液高カリウム血症 ( アシデミア助長 ) (K 含有 ) 低カリウム血症〇 ICU 患者などでの大量投与では代謝性アルカローシスや高度低カリウム血症で無い限り緩衝リンゲル液が良い投与量が多くない限りは生理食塩水のアシデミアの効果は強くないはずしかし今回の NEJM での結果は少量投与でも若干の AKI リスクを示した〇

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価