腹部手術後の呼吸不全慈恵 ICU 勉強会 2016 年 4 月 26 日研修医岡本敦子 JAMA.doi: /jama

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えのすずがみね
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1 腹部手術後の呼吸不全慈恵 ICU 勉強会 2016 年 4 月 26 日研修医岡本敦子 JAMA.doi: /jama

2 術後の呼吸不全は全ての手術の合併症リスクであり合併症死亡率を上げる Intensive Care Med 2011;37: Lancet 2012;380: Lancet Respir Med. 2014;2:

3 術後の急性呼吸不全に対する再挿管は死亡率を上げ ICU 病院滞在期間を延長させる Lancet Respir Med 2014;2: 死亡率や合併症の増加には挿管期間や肺炎などの院内感染も影響するといわれている Crit Care Med 2006;34: Intensive Care Med 2010;36: Crit Care 2004;8: Am J Respir Crit Care Med 2013;187:

4 無気肺腹部手術後早期では横隔膜機能不全肺活量が減少することにより無気肺を作り出しその結果低酸素血症を起こす可能性もある無気肺は肺での細菌産生を促し肺の透過性を更新すると言われている PEEP をかけることによって無気肺を減らしその結果肺での細菌増殖を抑制し肺胞から血液への BT をしずめ上皮 - 内皮の透過性を通常に戻してくれる Am J Respir Crit Care Med 2004;169: Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

5 Abdominal surgery 低酸素血症は腹部手術後の患者の 30~50% の回復を複雑にし気管内挿管や機械的人工換気を必要とする割合はその 8~10% であるまた ICU 及び病院滞在期間死亡率を増加させるかもしれない JAMA 2005; 293: 腹部手術後にICUに入室した患者 463 人の2 年間の前向き観察研究では抜管後の急性呼吸不全は96 人に発生し72 人の患者はNPPVを受けた NPPVを使用した患者のうち48 人は再挿管しなかった NPPVを受けた患者の酸素化は有意に改善した非挿管患者において酸素化の改善は最初の数時間の呼吸数の減少と関連している Chest 2005;128: 年 10 月火曜勉強会を改変

6 NIV (Noninvasive ven>la>on)

7 NIV N Engl J Med 2015;372:e30

8 NIV NIV strategy NIV effect Anesthesiology 2010;112:453-61

9 NIV の絶対的適応 COPD 急性増悪心不全絶対的禁忌 : 心停止呼吸停止 N Engl J Med 1995;333: JAMA. 2005;294: N Engl J Med 2015;372:e30

10 Non-invasive venvlavon in postoperavve pavents: a systemavc review Intensive Care Med (2011) 37: Abdominal surgery: 9 件

Con>nuous posi>ve airway pressure (CPAP) during the postopera>ve period for preven>on of postopera>ve morbidity and mortality following major abdominal surgery

11 Con>nuous posi>ve airway pressure (CPAP) during the postopera>ve period for preven>on of postopera>ve morbidity and mortality following major abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev. 2014;8:CD Design : systemavc review Data: 10 RCT trials 術後に CPAP を行うと術後の無気肺肺炎再挿管を減らせるかもしれないただし Quality of the evidence は very low である

Noninvasive posi>ve pressure ven>la>on for acute respiratory failure following upper abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev. 2015;10:CD009134.

12 Noninvasive posi>ve pressure ven>la>on for acute respiratory failure following upper abdominal surgery Cochrane Database Syst Rev. 2015;10:CD Design : systemavc review Data: 2 RCT trials 上腹部術後の急性呼吸不全の患者に対して酸素療法に比べて NIV は挿管 ICU 滞在期間を減らすかもしれない病院死亡率滞在期間については有意差はなかった 2 つの研究ともにサンプルサイズも小さく Quality of the evidence も low very low である

13 腹部手術後の低酸素性呼吸不全の患者に NIV を行うと挿管の必要性が減るかどうか感染のリスクが減るかどうかを検討した多施設 RCT はまだない NIVAS trial

14 JAMA.doi: /jama

15 Methods ObjecVve 腹部手術後に低酸素性呼吸不全を発症した患者において NIVは予後を改善するかどうかを評価する

16 Design 多施設共同ランダム化並行群間比較試験期間 :2013 年 5 月 ~2014 年 9 月実施施設 : フランスの 20 施設の ICU サンプル : 腹部手術後に低酸素性急性呼吸不全を発症した患者 293 人

17 Inclusion criteria 18 歳以上腹腔鏡下または開腹全身麻酔下に行われた腹部手術手術後 7 日以内に急性呼吸不全を発症したもの以下のうち全てが 30 分以上持続する 1) 呼吸数 30 回 2) 激しい呼吸筋運動と / または努力性呼吸の臨床的所見 ( 呼吸補助筋の使用やシーソー様呼吸陥没呼吸 ) 3)PaO2 が室内気で <60mmHg PaO2 が 15l の酸素で <80mmHg SpO2 90%(PaO 2 /FIO 2 300mmHg) インフォームドコンセントを得ている

18 Exclusion criteria 延命治療をしないもの NIV の禁忌即時の気管挿管カテコラミンを使用しても SBP<90 mm Hg or MAP<60mmHg の循環不全 GCS<12 で意識障害が進行するもの緊急手術 (Study に組み込まれて 12 時間以内 ) を必要とするもの睡眠時無呼吸以前別の試験に参加しているもの妊娠参加拒否

19 Causes of Acute Respiratory Failure 上気道閉塞過剰な呼吸分泌物高度の脳症 (GCS<12 点 ) うっ血性心不全肺炎無気肺

20 Data collec>on and defini>ons 無気肺 : 縦隔偏移を伴う肺透過性の低下非無気肺野の代償性過膨張院内感染 :CDCガイドラインに則り入室後 48 時間以内に発症したもの肺炎 ; >6 点 : 肺炎尿路感染 ; 発熱 (>38 ) 尿培養で 2 セット以上の陽性 ( 少なくとも 1 種はコロニー /ml を形成すること )

21 Data collec>on and defini>ons(con>nued) カテーテル感染症 ; 発熱 (>38 ) カテーテルからの溶出液の培養陽性 (1000 コロニー /ml) 抗生剤治療をせずにカテーテル抜去後 48 時間以内の解熱菌血症 ; 発熱 (>38 ) 少なくとも 1 セット血培陽性 ( 非感染側から ) SSI;CDC ガイドライン (Mangram AJ, horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevenvon of surgical site infecvon, 1999:Hospital InfecVon Control PracVces Advisory Commihee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78)

23 Study IntervenVons NIV 群と標準的酸素療法群はランダムに割り付けた観察期間は ICU 入室後 30 日間

24 Study IntervenVons 標準的酸素療法 n=145 少なくとも SpO2 94% を維持 15L/min まで酸素濃度を上げることとした

25 Study IntervenVons NIV n=148 facial mask を使用加温加湿機を使用 IPAP:5cmH 2 O から開始呼気終末換気量を達成するまで最大 15 cm H2O まで上げる呼気終末換気量 : 予測体重あたり 6-8ml/kg 呼吸数 :25 回 /min 以下 PEEP:5cmH2O から開始必要に応じて最大 10cmH2O まで上げる SpO2: 最低でも 94% は維持 (PEEP と FiO2 を設定 )

26 Study Interven>ons 割り付け後 24 時間は少なくとも6 時間はNIVを使用することを推奨した両群ともhigh-flow oxygen nasal cannulae(>15l/min) は使用しないこととした NIVをやめるという決定は主治医に一任した患者の看護他すべての面で各々の施設のルーチンの臨床診療によって行われた

27 Criteria for reintuba>on 呼吸または心停止意識消失を伴う呼吸停止または死戦期呼吸頻回の喀痰吸引呼吸分泌物の排出が持続的に不可能な状態 HR<50/minで意識レベルが悪い補液と血管作動薬に反応しない厳しい血行力学的不安定性挿管後は同じ換気プロトコールが行われた

28 Study Outcomes Primary Outcome ReintubaVon within 7 days following randomizavon

29 Secondary Outcomes ReintubaVon within 14 days ReintubaVon within 30 days ICU-acquired infecvon within 7, 14 and 30 days Mortality within 30 days and 90 days DuraVon of Invasive VenVlaVon within 14, 30 and 90 days Invasive venvlatory free days within 14, 30 and 90 days ICU and in hospital lengths of stay within 90 days ICU free days within 14 days, 30 and 90 days

30 Sta>s>cal Analysis PopulaVon IntenVon-to-treat Modified intenvon-to-treat:on primary outcome 挿管するために手術室へ戻ったものは含めなかった他の手術のため手術室へ戻ったものは治療失敗とみなした

31 Sta>s>cal Analysis Sample size サンプル : 各群 150 人ずつ検出力 :90% αエラー:5% IntenVon-to-treat/Modified intenvon-to-treatのための仮説 event rate 標準的酸素療法群の65% NIV 群の40% 絶対的リスク減少 (APR):>25%

32 Sta>s>cal Analysis Interim analyses 有位水準補正方法 :Haybihle-Peto 法 α:0.001 サンプル :100 人から開始 200 人安全評価委員会 :Pr Karim Asehnoune Pr Xavier Capdevila Pr Pierre Michelet

33 Sta>s>cal Analysis Analyses Primary analysis 2 値変数 :X 2 検定 (or Fisher test) 連続変数 : 対応のないt 検定 (or Wilcoxon signed-rank test) 信頼区間 :95% Secondary analysis 重回帰分析 :p 値 <0.15 Sorware SAS stavsvcal sorware, version 9.3.

34 Results Study PaVents 両群の患者背景は類似していた

36 Outcomes Primary Outcome 7 日以内の再挿管を有意に減少させた Modified intenvon-to-treat (n=261) NIV: 33/132(25.0%) 標準的酸素療法 :50/129(38.8%) P value:0.02

37 Outcomes Secondary Outcomes 院内感染 ( 特に肺炎 ) 侵襲的人工換気をしない日数に有意差を認めた再挿管までの時間抜管から再挿管までの時間急性呼吸不全発症から再挿管までの時間入院日数に有意差を認めなかった

40 90 日間での死亡 NIV:22/148(14.9%) 標準的酸素療法 :31/144(21.5%) Absolute difference -6.5%;CI -16.0% to 3.0%;P=.15

42 再挿管の原因に有意差を認めなかった

44 Discussion NIV は腹部術後の呼吸不全において再挿管や侵襲的人工換気の必要性を減少させ感染症の合併も少なかった NIV は PEEP と Pressure Support が合わさることによってガス交換を改善させる

45 2016(by Jaber et al) vs 2005(by Squadrone et al) 2016(by Jaber et al) 2005(by Squadrone et al) Design RCT RCT Sesngs MulVcenter Single center PaVents 腹部術後患者腹部術後患者 IntervenVon 手術後 7 日以内に急性呼吸不全を発症したもの以下のうち全てが30 分以上持続する 1) 呼吸数 30 回 2) 激しい呼吸筋運動または努力性呼吸の臨床的所見 ( 呼吸補助筋の使用やシーソー様呼吸陥没呼吸 ) 3)PaO2が室内気で<60mmHg PaO2が15lの酸素で<80mmHg SpO2 90%(PaO 2 /FIO 2 300mmHg 手術終了時に抜管し 1 時間 FiO2 30% の Venturi mask 下 P/F<300 Primary Outcome 7 日以内の再挿管 7 日以内の再挿管 JAMA. 2005;293:

46 Several differences (1)CPAP ではなく NPPV での効果を評価した (2) 低酸素血症だけの患者に予防的に NIV を使用するものではなく重症な低酸素血症による急性呼吸不全に対して治療的に NIV を使用した Outcome 2005(by Squadrone et al) 2016 (by Jaber et al) 再挿管率酸素療法群 (NIV 群 ) 10% (1%) 45.5% (33.1%) 死亡率酸素療法群 (NIV 群 ) 3% (0%) 22% (14.9%)

47 Discussion NIV を使用するにあたり適切な患者選択が key となるのでは?

48 The Strengths of this study サンプルサイズが大きいこと患者背景が揃っていること多施設研究であること再挿管の基準を設けていること術後のフォローアップを行っていること

49 Limita>on すぐに再挿管を必要とするような早期から外科的合併症の徴候のある患者を除外したため標準的酸素療法群において再挿管率は予測よりも低かった NIV 群において有意に 90 日死亡率を減少させるようなデザインになっていなかったその結果 NIV 群で再挿管が少なくなったり人工呼吸期間が短くなったり特に肺炎などの感染症が少ない傾向となった NIV は盲検化できないためバイアスを完全に除外できなかったパワー分析で使用された妥当な効果量は 25% であった

50 Conclusions 腹部術後の急性呼吸不全において NIV は標準的酸素療法と比較して 7 日以内の再挿管のリスクを減少させる今後は high-flow oxygen cannula と NIV 標準的酸素療法を比較する研究が待たれる

51 Effect of PostextubaVon High-FlowNasal Cannula vs ConvenVonal Oxygen Therapy on ReintubaVon in Low-Risk PaVents : A Randomized Clinical Trial JAMA 2016;315: ObjecVve :HFNC 療法が従来の酸療療法と比較して再挿管リスクが低い人工呼吸器管理患者で再挿管を予防するために優れているかどうを検討すること Design : randomized clinical trial Sesng : MulVcenter open-label( スペイン7つのICU) ParVcipants : 抜管のクライテリアを満たした再挿管リスクが低い527 名のICU 患者 IntervenVons : 抜管後 24 時間以内にHFNC 群と酸素療法群に割り付けられた Primary outcome : 72 時間以内の再挿管 Secondary outcome : 抜管後の呼吸不全呼吸器感染症敗血症多臓器不全 ICU 病棟入室期間と死亡率副作用再挿管までの時間

52 JAMA 2016;315:

53 PaVents 12 時間以上挿管されていた患者で SBT に成功し抜管できる準備が整えられている再挿管リスクが低い 18 歳以上の患者 Low risk for reintubavon : 65 歳未満抜管時 APACHEⅡ<12 BMI<30 適切な分泌物管理ウィーニングが容易並存疾患が 1-2 個心不全や中等度から重度の COPD がない上気道の問題がない長期挿管されていない除外基準 : 18 歳以下妊婦 DNAR 気管切開が施行されている SBT の時に CO2 事故 ( 自己 ) 抜管された抜管でハイリスククライテリアに入る患者 JAMA 2016;315:

54 IntervenVon HFNC 群 : 抜管後すぐに装着最初は 10L/min から開始し患者さんとの同調性を見ながら 5L づつ上げていく O2 は SpO2>92% になるよう調節開始後 24 時間で HFNC は終了その後必要であれば通常 O2 療法を施行酸素療法群 : 鼻カニュラかマスクで SpO2>92% となるように O2 流量調節 DefiniVon of Persistent PostextubaVon Respiratory Failure : 血液ガスでアシドーシスの改善が見られない GCS が 2 以上落ちる呼吸パターンの悪化 ( 呼吸補助金の使用陥没呼吸など ) 30 分間補液やカテコラミンを投与しても SBP<90 のショックである場合大量の分泌物で呼吸パターンに影響を与えている場合 50% 以上の O2 を投与しても SpO2<85% の場合 JAMA 2016;315:

55 Outcome JAMA 2016;315:

56 結果 APACHEⅡ 抜管前の MV 期間は両群で同様術後患者は 50% 弱 JAMA 2016;315:

57 結果再挿管は HFNC 群で低い結果となった抜管後の呼吸不全の割合は HFNC 群の方が通常 O2 療法群より少なかった再挿管までの時間は両群で有意差はなし (P =.66) Control 群 : 19(12-28) 時間 HFNC 群 : 15(9-31) 時間 JAMA 2016;315:

58 Conclusions 再挿管リスクの低い抜管後の患者では HFNC を使用すると通常酸素療法に比べて 72 時間以内の再挿管のリスクを減らす考察 / 私見 APACHEⅡ スコアは点で挿管日数は 1-2 日 ITT 解析を用いているが blind にはなっていない (blind は無理か?) HFNC を使用すると再挿管になりにくく挿管になっても挿管までの時間はコントロール群と変わらず合併症もなかったしかし HFNC は抜管後 24 時間のみしか使用されておらずこれがどれくらいの効果があるかはわからない JAMA 2016;315:

59 Editorial NIV は COPD や心原性肺水腫のように初めから呼吸不全を来たしている患者に推奨されるしかし予防的に使用するには不快感閉塞感があり 1 日中使用するには限界がある抜管後予防的な使用はむしろ再挿管を遅らせるため物議をかもしている High-Flow Nasal Oxygen はどうか?

60 Editorial HFNC は湿らせた体温に近い温度の酸素を届けるため standard High-Flow mask や NIV に比べて使用時快適である HFNC は上気道の解剖学的死腔を流すことによって換気効率を改善し頻呼吸を減少させるまた持続的に flow を流すことができるが圧は持続せず吸気時にはむしろ下がってしまう

61 Editorial NIV(by Jaber et al) と HFNC(by Hernandez et al) の比較どちらの論文も術後の患者の呼吸不全を減少し抜管された患者の再挿管の割合を減らすという EBM をさらに蓄積したどちらの論文も比較的 n が多く多施設で適切な検出力を持っている研究であるどちらの研究も挿管の定義がきっちりと決められておりどちらの研究も交絡因子を除外する ( 最小限にするため ) に年齢術式麻酔方法などを限定している

62 Editorial NIV(by Jaber et al) と HFNC(by Hernandez et al) の比較 Weaknesses NIV の研究ではコントロール群よりも NIV 群で COPD の患者の割合が多かった (19.6% vs 12.6%) これが NIV 群のアウトカムをよくした可能性は否定できない HFNC の研究では最初から分泌物が問題になる術後患者と神経疾患を含んでいたこれが HFNC 群のアウトカムをよくした可能性があるまたどちらの研究も NIV や HFC に慣れている施設でないと実行するのは難しく盲検的に行うことも難しい

63 Editorial NIV(by Jaber et al) と HFNC(by Hernandez et al) の比較 QuesVon 術後で抜管した患者における至適な NIV HFNC の開始時期使用期間はどれくらいなのか? 術後で抜管した患者において NIV HFNC をどのようにして比較すべきか? 術後に関して NIV と HFNC を比較した文献が必要である ( 例えばマイルドな低酸素血症のある患者に酸素投与を開始して酸素化が悪化してきたら NIV もしくは HFNC を使用して患者予後を比較する研究はできるかもしれない )

64 Editorial まとめ近いうちに術後もしくは抜管後の mild から moderate の低酸素血症の患者に対して NIV と HFNC の使用を比較した研究が発表されるであろうただしいずれにせよ挿管が遅れて患者に害を及ぼさないようなデザインを組むようにしなければならない

65 私見 NIV は腹部術後の低酸素性呼吸不全において再挿管のリスクや感染症を減らすことができ腹部手術後の呼吸不全の新しい治療選択になり得るしかし現実的に腹部手術後に消化管への圧もかかるような NIV を積極的に使えるのかどうかは疑問が残る NIVmask のタイプによって患者の使用感は変化するためタイプ別の検討が必要と思われる盲検化できないこと等研究の段階で限界があり今後さらに信頼性の高い研究が期待される

めまい

めまい Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療ある日の救急外来症例 :80 歳女性病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり夕方から 38 の発熱今朝から呼吸困難の訴えあり

腹部手術後の呼吸不全 慈恵 ICU 勉強会 2016 年 4 月 26 日 研修医岡本敦子 JAMA.doi: /jama

腹部手術後の呼吸不全慈恵 ICU 勉強会 2016 年 4 月 26 日研修医岡本敦子 JAMA.doi: /jama