HFNCのメタ解析

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1 HFNC のメタ解析 2017 年 2 月 7 日 ICU 勉強会 臨床工学部井上愛

2 HFNC (High Flow Nasal Cannula) の効果おさらい 鼻咽頭死腔洗い流し 吸気停止時の送気 換気量の効率改善 上部気管抵抗の削減 呼吸仕事量の削減 吸気ガスの加湿が分泌物の乾燥防止と粘液繊毛による喀痰クリアランスの改善 去痰補助 使用への患者抵抗が少ない Rev Port Pneumol. 2013;19(5):

3 成人 HFNC の使用について 1 低酸素血症患者に対して使用 2 抜管後の挿管予防的な使用 3その他 ( ブロンコ 挿管中 挿管拒否患者に対して使用 etc. ) など 確実なエビデンスが少ない中 多くの患者に使用されてきた!

4 いままでも様々な HFNC における論文が検討されてきた 最近頻回に使用しているけど 論文 1 つ 1 つの N 数も少なく エビデンスがなぁ メタ解析があればなぁ 人工呼吸器 NPPV HFNC 酸素投与

5 メタ解析がついに! でた! Crit Care Med Sep 文献 (1) メタ解析 9 文献 (n=2507) (2) Systematic Review 13 文献 (n=2121) Respiratory Medicine 121;2016: 文献 (n=970) 3 9 文献 (n 不明 )

6 今回のメタ解析の対象は成人の ARF(Acute respiratory failure) の低酸素血症患者!! 当院における HFNC 使用用途の分類 HFNC 使用患者数 ( 人 ) その他 抜管後の予防的な使用 低酸素血症 年 12 月より HFNC 使用開始

7 メタ解析 1 Crit Care Med Sep 8

8 Methods 1 検索 研究選択基準 Ovid Medline, Embase, and Cochrane Database of Systematic Reviews において 2 人の著者 (T.M.S.,M.S.) によって検索された また 検索漏れがないよう 議事録や参考文献も調査し 研究グループに聞き込みをした 採用研究 : 無作為化比較試験 (RCT) 英語で報告されている 成人の呼吸不全患者が対象である HFNC と usual care(cot:conventional oxygen therapy または NIV: noninvasive ventilation) を比 較し 結果で利用可能な完全データをもつ 除外研究 : 英語で報告されてない クロスオーバー研究 人ではない実験的研究 結果にデータ不足がある

9 2Outcome Methods (1) メタ解析 1Primary outcome : 院内死亡率 2Secondary outcome : 挿管率 3サブグループ解析 : 術後呼吸不全 抜管後の呼吸不全 院内に新たに発症したARF 患者 vs. COTのみ使用患者 vs. NIVのみ使用患者における挿管率 (2) 質的評価 患者の快適さと忍容性

10 Methods まとめると Population Intervention 何らかの原因で急性呼吸不全を患う成人患者 (18 歳以上 ) HFNC で治療している患者 Comparison Outcomes 他の治療方法 (FM(facemask) 鼻カニューラ NIV) 院内死亡率挿管率快適さと忍容性

11 3 Evidence の質 Methods GRADE(the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation ) の推奨グレードで very low, low, medium, high にクラス分けした 4 データ抽出項目 (1) メタ解析研究が報告された年 研究された患者群 被験者数 酸素供給の比較様式 商業的サポート 院内死亡率 再挿管の発生率 (2) 質的評価患者の快適さと忍容性

12 Methods 5 統計分析 P=0.1 で有意差ありと判断 Binary な結果はオッズ比 (95% 信頼区間 ) で示した 異質性検定として カイ 2 乗検定と I 2 検定 ( 異質性を 25, 50, 75% で示した ) を施行 異質性に有意差がなかった時には Mantel-Haenszel 法を用いた Fixed Effect Model 分析を行った Funnel plot で評価項目へのバイアスを評価 TSA(Trial Sequential Analysis) によって 信頼性の高い結論を出すために十分な患者数 or 発生数の Information Size を推定した

13 Results N=1 Outcome の記載なし N=1 対象が健常人 N=4 気管支鏡下で HFNC N=17 観察研究 N=9 メタ解析 (2507 人 ) N=13 質的評価 (2121 人 )

14 研究一覧 (N=14) 国 : ヨーロッパ 7 オーストラリア 4 アメリカ 1 タイ 2 対象 : 心外術後 3 急性疾患による挿管後の抜管後 4 新たに ARF 発症 8 合計

15 (1) メタ解析 1Primary Outcome: 院内死亡率 (N=5) 2112 人の被験者が対象 HFNC vs. usual care (3 文献が vs. FM, 1 文献が vs. NIV, 1 文献が vs. FM or NIV) HFNC 60/1006 人 (5.9%) vs. Usual care 90/1106 人 (8.1%) 院内死亡率に関しては P=0.29 で明らかな有意差はなし

16 (1) メタ解析 2Secondary outcome: 挿管率 (N=9) 2507 人の被験者が対象 HFNC vs. usual care (7 文献が vs. FM, 1 文献が vs. NIV, 1 文献が vs. FM or NIV) HFNC 119/1207(9. 9%) vs. Usual care 204/1300(15. 7%) 挿管率に関しても p=0.08 で明らかな有意差はなし

17 Primary Outcome における Funnel Plot OR=0.83 Funnel plots は primary および secondary outcome について publication bias がないことを示した

18 Evidence の質 (GRADE) GRADE の質は低いと考えられ 盲目化の欠如と結果の不一致がみられた

19 (1) メタ解析 3 サブグループ解析 : 術後 (N=3) 1325 人の被験者が対象 HFNC vs. usual care (2 文献が vs. FM, 1 文献が vs. NIV) HFNC 60/664(9.0%) vs. Usual care 59/661(8.9%) 術後患者に限定した挿管率に関しても p=0.91 で明らかな有意差はなし

20 (1) メタ解析 3 サブグループ解析 : 抜管後 (N=5) 1957 人の被験者が対象 HFNC vs. usual care (4 文献が vs. FM, 1 文献が vs. NIV) HFNC 75/981(7.6%) vs. Usual care 102/976(10.5%) 抜管後に使用した患者に限定した挿管率に関しても p=0.16 で明らかな有意差はなし

21 (1) メタ解析 3 サブグループ解析 : 院内で新たに呼吸不全発症 (N=4) 550 人の被験者が対象 HFNC vs. usual care (3 文献が vs. FM, 1 文献が vs. FM or NIV) HFNC 44/226(19.5%) vs. Usual care 102/324(31.5%) 院内で新たに呼吸不全を発症した患者に限定した挿管率に関しても p=0.10 で明らかな有意差はなし

22 (1) メタ解析 3 サブグループ解析 :vs. COT のみ (N=8) 1567 人の被験者が対象 HFNC vs. FM や nasal cannula の COT のみ (7 文献が vs. FM, 1 文献が vs. FM or NIV) HFNC 61/793(7.7%) vs. COT 92/774(11.9%) vs. COT のみ使用患者に限定した挿管率に関しては p= で明らかに有意差があった

23 (1) メタ解析 3 サブグループ解析 : vs. NIV のみ (N=2) 1046 人の被験者が対象 HFNC vs. NIV のみ (1 文献が vs. NIV, 1 文献が vs. FM or NIV) HFNC 98/520(18.8%) vs. NIV 112/526(21.3%) vs. NIV のみ使用患者に限定した挿管率に関しては p=0.33 で明らかな有意差はなし

24 (2) 質的評価 1 呼吸困難感の評価 (N=9) 呼吸困難下での HFNC の効果は 9 論文で示されている 呼吸困難の評価は VAS(visual analog scale), VNS(visual numerical scale), five-point Likert Scale, Borg Cr10 scales の組み合わせで施行した 呼吸困難感 HFNC 良同等 HFNC 悪 Vs. COT 1 Vs. NIV または facemask 2 Vs. facemask 4+ 有意差なし 2 Vs. NIV 1

25 (2)Systematic Review 2 快適さと忍容性 (N=11) 11 研究が VNS or VAS を使用し快適さを評価 快適さ HFNC 良同等 HFNC 悪 Vs. COT 1( 忍容性 ) Vs. facemask 5 有意差なし 3 Vs. NIV

26 (3) TSA 死亡率と挿管率において 各々 0.26 と 0.37 の相対的リスク type1 error=0.05 type2 error=0.8 として TSA を施行した 死亡率 : n=6899 挿管率 n=4018 のサンプル数が必要である 死亡率 挿管率

27 Discussion Ø 本論文は ARF の成人患者における死亡率と挿管率をみた 1 番最初のシステマティックレビュー & メタ解析であろう Ø HFNC と usual care を比較した時 死亡率 挿管率に有意差はなし 必要なサンプル数に達していなかった より多くの研究が必要 Ø サブグループ解析で 術後 / 抜管後 / 新たに ARF 発症 /NIV のみ使用患者における挿管率を比較したが有意差なし ただ COT のみ使用した患者のみ HFNC が有意に低かった (p=0.0008) Ø 呼吸困難 快適さ 忍容性の定性分析では HFNC は少なくとも usual care と同等

28 Discussion Ø 一番大きな RCT である Frat らの研究では vs. NIV or COT で挿管率 に有意差なく サブグループ解析で 重症な低酸素性呼吸不全 (p/f<200mmhg) 患者において 挿管率の減少がみられた Ø 本研究の強みは プロスペクティブであり システマティックレビューであること 弱点は 全研究での盲目化が不確かであり 研究の質が低いこと 研究ごとの治療期間 酸素濃度と流量のの差もバイアスになる Ø HFNC 治療の欠点として 抜管遅延 酸素毒性が考えらえる

29 Conclusion ARF 治療を目的とした成人患者における HFNC のシステマティックレビュー & メタ解析を施行したところ 死亡率の減少は示せなかった TSA では 必要なサンプル数に到達しておらず 今後さらなる研究が必要である 定性分析では HFNC は忍容性が良好であり 呼吸困難スコアも改善され 患者は快適であるとされた

30 メタ解析 2 Respiratory Medicine 121;2016:

31 Methods 1 検索 研究選択基準 MedlineとEmbaseを用いて 2016/5 月に2 人の評価者によって検索 矛盾があった場合は3 人目の評価者と協議 得られた研究に関連する参考文献を手動で調査 採用研究 : 英語で報告前向き研究フルテキスト成人 ( 18 歳 ) 除外研究 : 症例報告 レター後ろ向き研究フルテキストではないもの未成年 (<18 歳 ) 手技の前後 ( 手術 気管支鏡 etc.) 抜管後癌 or 移植患者

32 Methods 最終的に対象となった研究から 研究デザイン サンプル数 患者の特徴を抽出 統計解析を行った 2Outcome Primary outcome: 酸素化 呼吸仕事量 人工呼吸器の必要性 患者の快適さ ( 忍容性 ) 死亡率

33 Results 12 研究を選出 (n=970)

34 Results 12 研究 (n=970) 多施設無作為化試験 1 前向き無作為化比較試験 4 前向き無作為化経時的試験 1 前向き試験 ( 経時的介入 or 観察 ) 6

35 Results:1 酸素化 (vs. COT) (N=11) 859 人の被験者が対象 酸素化の指標 :PaO2, SpO2, PaO2/FiO2 が使用された 5 研究は PaO2 または P/F 比が COT に比べて HFNC の方が高く 1 研究は有意差なし (Itagaki) Frat は n=310 と一番大きいが HFNC が COT と比べて P/F 比が明らかに低い Rittayamai と Jones は SpO2 のみ記載されていて HFNC と COT との有意差はなかった

36 Results:1 酸素化 (vs. NIV)(N=3) 239 人の被験者が対象 酸素化の指標 :PaO2, PaO2/FiO2 が使用された 2 研究において HFNC が NIV に比べて酸素化が劣っていた Vergas は有意差なかった ( ちなみに COT と HFNC との比較でも P/F 比において明らかな有意差ない )

37 Results:2 呼吸仕事量 (vs. COT) (N=11) 859 人の被験者が対象 呼吸仕事量の指標 :RR, 胸腹部の同調性, 吸気努力が使用された RR: 6 研究で HFNC の方が減少を認め 4 研究で差がなかった Frat は 治療開始後 6 時間後ではなく 1 時間後に減少を示した Bell はベースの RR からの 20% 以上の RR 減少がみられた割合が HFNC の方が高かった (p=0.005) 胸腹部の同調性 : Itagaki は 胸腹部位相角の改善 (P=0.047) と一回換気量の最大区画振幅比の改善 (P<0.001) が HFNC でみられた 吸気努力 : Vergas は HFNC の方が吸気努力 ( 食道内圧を計測する機器を使用して算出 ) が減少 (P<0.01)

38 Results:2 呼吸仕事量 (vs. NIV )(N=3) 239 人の被験者が対象 呼吸仕事量の指標 :RR, 胸腹部の同調性, 吸気努力が使用された 2 研究では RR に有意差がみられなかった Frat は 装着 1 時間後の RR で HFNC の方が低くなったが 6 時間後では差がなかった Vergas は CPAP=5cmH2O に設定した NIV と HFNC を比較したが 有意差がみられなかった

39 Results:3 段階的拡大 (NIV or 挿管 ) の必要性 769 人の被験者が対象 (N=4) 3 研究では 段階的な拡大率が HFNC の方が低い Parke の研究は RCT であり HFNC の方が低い FM を失敗した 12 人のうち 5 人は HFNC へ変更し 1 人は最終的に NIV へ移行した Frat の研究では HFNC, COT, NIV を使用した患者の挿管率には有意差がなかった しかし HFNC 群の方がその他の群より 人工呼吸器を使用していない日数がより長かった (p=0.02) ただサブグループ解析で P/F<200mmHg の患者に限定した時 HFNC (35%) vs. COT (53%) vs. NIV (58%) で有意に低い挿管率 (P=0.009) を HFNC が示した

40 Results:4 死亡率 (N=2) 613 人の被験者が対象 Frat の研究は HFNC vs. NRFM vs. NIV の多施設無作為 ( 非盲検法による ) 試験である NRFM と NIV は HFNC と比べて ICU 死亡率 90 日の死亡率が高い Jores の研究では HFNC と COT を比較し 院内死亡率 (p=0.73) と 90 日死亡率 (p=0.40) ともに有意差なし

41 Results:5 患者の快適さと呼吸困難の主観的評価 840 人の被験者が対象 (N=9) 呼吸困難 :HFNC vs. COT で 8 研究中 6 研究は HFNC の方が息切れが減少がみられ 2 研究で有意差がない HFNC vs. NIV で 3 研究中 2 研究は HFNC の方が呼吸困難度の改善が見られ 1 研究では有意差がない 快適さ : HFNC vs. COT で 7 研究中 3 研究は HFNC の方か快適で有意差があり 3 研究は有意差なし 1 研究は HFNC の方が快適さが低い HFNC vs. NIV で 2 研究中 1 研究は HFNC の方が快適で有意差があったが 1 研究では有意差がない

42 Discussion Ø HFNC は COT と比較し 酸素化 呼吸仕事量が有意に良好であり 忍容性が高く 患者の快適さの改善と呼吸困難の減少を示した HFNC 死亡率は全研究で有意差なし Ø HFNC は NIV と比較し 酸素化と呼吸仕事量が劣っている or 同等である しかし NIV より HFNC は忍容性が高く 快適 Ø COT で効果のない患者への HFNC は NIV や挿管の必要を防いだ ( 成功率は 60~70%) HFNC が NIV や挿管予防に有効? Ø Frat らの研究で HFNC は NIV や COT と比較し 挿管率で有意差なし ただ P/F<200 の低酸素血症患者のサブグループでの挿管率は HFNC で有意な減少を認めた

43 Discussion Ø HFNC は COT と比較して患者の快適さの改善がみられたが HFNC での加温加湿が影響しているのでは 乾燥し冷たい空気では 気管支けいれんを起こしやすい Ø 経口栄養を許容することができる事 言語伝達を保持できる事 酸素療法を受けている間でも歩き回れる事は HFNC の利点である Ø HFNC による挿管率改善と HFNC 失敗患者の挿管遅延の影響は 重要な未決問題 Ø 特異的疾患 ( 閉塞性 vs 拘束性肺疾患 ) 特定の臨床シナリオ ( 過剰二酸化炭素親和性の呼吸不全 COPD と喘息増悪など ) の研究を 今後は施行すべき

44 Limitation Ø データ不足 n=100 以上の研究が 3 つのみ 結論を一般化するには弱い Ø 英語論文に特定したこと Ø 研究の方法 集団 報告にばらつきがある Ø 大部分の研究が無作為試験ではなく 観察的もしくは経時的な介入研究法であった

45 Conclusion HFNC は AHRF 患者に対して 酸素化 患者の快適さ 呼 吸仕事量に関して COT より優れており COT と NIV の間に 位置づけされる HFNC は COT 失敗患者にとっては合理的なデバイス た だ 挿管の遅延と挿管の開始に関連した死亡率増加と のバランスをとらなければならない HFNC の臨床影響は 更なる研究が必要である

46 メタ解析 3 対象患者 : 重症患者または急性呼吸不全のリスクがあった患者 (2015 年 9 月の時点でデータベースにひっかかった 9 論文 ) HFNF vs. NIV vs. 標準酸素投与 Primary Outcome: 侵襲的機械換気の発生率 ( 挿管率 ),ICU 死亡率結果 :1 挿管率 :HFNC vs. NIV (OR0.84:95%CI で ,P=0.31) 標準酸素投与 (OR0.49:95%CI で ,P=0.17) で有意差なし 2ICU 死亡率 :HFNC vs. NIV (OR0.72:95%CI で ,P=0.56) 標準酸素投与 (OR0.69:95%CI で ,P=0.29) で有意差なし 3 酸素化 : 標準酸素投与よりは良さそう しかし NIV に比べるとガス交換は悪い HFNC は 重症患者において挿管率 & 死亡率では 標準酸素投与 &NIIV に比べて優れているとはいえなかった Respir Care 2017;62;

47 今回のメタ解析をふまえて 1 院内死亡率 挿管率 術後挿管率 抜管後の挿管率 新たに ARF 発症 呼吸困難感 快適さ 忍容性 Vs. Usual Care 有意差なし 有意差なし 有意差なし 有意差なし 有意差なし ほぼ HFNC が良い Vs. COT HFNC が低い Vs. NIV 有意差なし 2 酸素化 呼吸 仕事量 段階的な拡大 死亡率 快適さ忍容性 Vs. COT HFNC HFNC HFNC(60-70%) 有意差なし HFNC Vs. NIV NIV or 同等 有意差なし ややNIV HFNC ( ただし 1 研究 ) HFNC ( ただし 1 研究 ) HFNC

48 HFNC の問題点! 1HFNC による挿管予防に対する効果 2HFNC を失敗した患者の挿管遅延による影響 3 酸素毒性

49 問題点 1 HFNC による挿管予防に対する効果

50 結局ある研究にたどり着く! 最初の二つのメタ解析において 成人 ARF 患者に対する一番大きな RCT であり 影響が大きかったのは Frat らの研究!

51 High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure N Engl J Med 2015;372: Background : 低酸素血症患者に対する HFNC の有用性を検討する Design : Randomized controlled trial Setting : multicenter open-label ( フランスとベルギーの合計 23 の ICU) Methods : 高 CO2 血症のない低酸素血症患者 (P/F 比 <300mmHg) を HFNC 群 通常マスク群 NPPV 群に割り振って検討 (n=310) Primary outcome : 28 日までの挿管率 Secondary outcome : ICU 死亡率 90 日死亡率 28 日までの ventilator-free days ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える 改変

52 Randomization Criteria を満たすことを確認したのち 3 時間以内に HFNC 群 通常マスク群 NPPV 群にランダムに振り分けられる Interventions 通常マスク群 : 非再呼吸用のマスクを装着し 10l/min 以上の酸素を流す 目標 SpO2>92% で 患者が回復するか挿管されるまで継続される HFNC 群 : Optiflow を装着し 50l/min の流量で O2 を流し FiO2 は 1.0 から開始 目標 SpO2>92% で 2 日間は使用 通常のマスクになったら終了 NIV 群 : 人工呼吸器の NPPV mode にして PS サポート換気とする 呼気の tidal volume が 7-10ml/kg 理想体重となるように調整 PEEP は 2-10 の間で調整 目標 SpO2>92% 少なくとも 2 日間は 8 時間の NPPV を使用することとした その後は RR>25 SpO2<92% の時は少なくとも 1 時間 NPPV を使用する ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える 改変

53 結果 28 日までの挿管率は HFNC 群で 38% 通常マスク群で 47% NPPV 群で 50% であった 3 群間で有意差は認められなかった (p=0.17) P/F 比 200mmHg 以下の患者では HFNC 群は他の 2 群に比べて挿管率は有意に低かった (p=0.009) ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える 改変

54 挿管までの時間は 時間で 3 群間で有意差はなし 28 日での ventilator-free days は 通常マスク群 NPPV 群に比べて HFNC 群で有意に長かった ICU 死亡率 90 日死亡率は HFNC 群で有意に低かった 90 日死亡率は通常マスク群は HFNC 群に比べて 2.01 倍 NPPV 群は HFNC 群に比べて 2.5 倍であった 挿管された患者の 90 日死亡率では有意差はなかった ICU 勉強会 : HFNC について真剣に考える 改変

55 Coudroy et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:45 DOI s Design: Setting: フランス 15 施設の集中治療室 Patients: 急性呼吸不全であり NIV または HFNC による治療が必要な免疫不全の症状を有する患者 Methods: 患者は 急性呼吸不全の発症 6 時間以内に NIV または HFNC を含む換気補助の第一選択の開始からの時間に従って分類された 急性呼吸不全の第一選択治療として HFNC 単独または NIV を用いて治療される免疫不全患者の結果を比較 ICU 勉強会 : 抜管後の HFNC と NIV の効果 改変

56 Results 28 日死亡率と挿管率は HFNC より NIV で治療される患者で高かった (55 対 35% p = 0.04 と 40 対 20% p = 0.02) Coudroy et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:45 DOI s ICU 勉強会 : 抜管後の HFNC と NIV の効果 改変

57 Ø HFNC 使用時において 挿管率が COT と比較し有意に低いという結果はまだ少ないが 低そうではある

58 問題点 2 HFNC 治療の安全限界を定義すべき HFNC を失敗した患者の挿管遅延による影響

59 NIV を失敗した患者の挿管遅延による影響 NIV 導入 48 時間後の呼吸不全発生率は 約 20% NIV の失敗は ICU 入室前の ADL スケール 医学的な合併症 ( 特に高血糖 ) の有無 入室中の ph の低下と有意に関係していた Thorax. 2000; 55; ; 挿管後 48 時間以内に抜管し 抜管後 48 時間以内に呼吸不全をみとめた 221 人の患者に対して NIV 群と標準治療群に無作為に分け 治療を施行した NIV 群 (n=114) と標準治療群 (n=107) 間で再挿管率に有意差はなかったが ICU 死亡率は NIV 群 (25%) の方が標準治療群より (14%) 有意に高かった (P=0.048) そして 再挿管までの時間は NIV 群 (12 時間 ) の方が標準治療群より (2 時間半 ) 有意に長かった (P=0.02) N Engl J Med 2004; 350:

60 患者 38 人に対し HFNC の開始前から使用中における 48 時間について調査した研究 患者 38 人中 9 人が 平均 4 時間 ( 最小 :1 時間 最大 :48 時間 ) 以内で挿管された Intensive Care Med (2011) 37:

61 呼吸回数呼吸困難感鎖骨上窩陥没 胸腹部の非同調性 酸素飽和度 心拍数 Intensive Care Med (2011) 37:

62 インフルエンザの急性呼吸不全患者 35 人が対象 35 人中 20 人が酸素投与で改善せず HFNC の適応となった そのうち 9 人が成功 8 人が 24 時間以内に挿管となった Journal of Critical Care 2012 ; 27:434-9

63 HFNC を成功した患者と失敗した患者で HFNC 開始 6 時間後の P/F 比で失敗した患者で有意に低い結果となった (p<0.05) HFNC を失敗した患者は 48 時間以内に挿管されていた HFNC 開始 6 時間で挿管率が上昇している Journal of Critical Care 2012 ; 27:434-9

64 目的 : 単施設の後向き観察研究を行い HFNC 失敗群に関しての ICU 死亡率を評価する 方法 : 2013 年 1 月と 2014 年 3 月の間で HFNC を失敗し挿管を必要した第三期の 1 病院の患者を対象に HFNC 開始から早めに挿管 (48 時間以内に )or 遅めに挿管 ( 少なくとも 48 時間後 ) の 2 群に分類し ICU 死亡率を評価した HFNC の使用基準 : SpO2>92% を達成するのに 9L/ 分以上の酸素投与が必要な人 適切な酸素投与にも関わらず呼吸窮迫の症状 ( 呼吸数 >24/min 呼吸補助筋の使用 胸腹部の非同調性 ) がある人 抜管後呼吸不全のハイリスクがある人 HFNC 失敗定義 : 気管挿管が必要となった場合気管挿管の基準 : 酸素投与を 100% しても SpO2 を 90% 維持できない低酸素血症の呼吸不全 ph<7.3 の高炭酸ガス血症 呼吸数 >35 の呼吸窮迫症状がある コントロールできない低血圧 (SBP<90mmHg or MAP<65mmHg) を伴う代謝性アシドーシス 意識障害や吸引のために気道確保が必要 心肺停止 Intensive Care Med (2015) 41:

65 結果 : 175 人のうち 早めに挿管 (48 時間以内に ) 群が 130 人 (74.3%) と遅めに挿管 ( 少なくとも 48 時間後 ) 群が 45 人 (25.7%) に分類された 挿管が早い群より 遅い群の方が全体の ICU 死亡率が高い 抜管成功 呼吸器離脱 人工呼吸器の未使用日数でも 挿管が早い方が良い また有意差はないものの 14/28 日死亡率に関しても 挿管が早い方が低いことがいえる

66 Ø HFNC でも 48 時間ルール適応か? 4-6 時間後までがひとつの区切り?

67 問題点 3 酸素毒性

68 酸素毒性 ü 動物実験において 高酸素血症が活性酸素を増加させる Am J Respir Cell Mol Biol.2006;34(4): ü 高酸素血症の直接的な肺毒性が 間質の線維化や無気肺 気管 気管支炎に至る可能性がある N Engl J Med.1983;309(15): Annu Rev Physiol.1986;48: ü 高酸素血症が全身の末梢血管を収縮する Chest.1991;99(3): ü The PROXI trial において 周術期の FiO2 高値と術後 30 日死亡率の増加傾向を報告した JAMA. 2009; 302(14): ICU 勉強会 : ICU における酸素療法 改変

69 目的 :ICU 患者において 控えめな酸素投与 (SpO2:94~98%) は従来の酸素投与 (PaO2 150mmHg または Sp2:97%~100%) と比較して 予後を改善するのか Conservative 群で ICU 死亡率 院内死亡率 新規発症のショック 肝不全 菌血症は有意に少く また Ventilation-free hours が有意に長かった SpO2:94~98% を目標 ICU 勉強会 : ICU における酸素療法 改変

70 様々な研究をみてみても 92~94% が 目標の最低値であることが多い Ø 94% 前後を目標に 酸素濃度を設定ウィーニングを早めに図っていく?

71 今後の研究へ期待されること Ø メタ解析が施行されているが まだまだ n 数が非常に少ない 特に NIV との比較研究が少ない 死亡率 挿管率は 今後も研究が報告されるのを期待していく Ø どんな対象群に HFNC が有効であるのか特定できれば HFNC を選択しやすい 疾患別 ( 閉塞性または拘束性肺疾患 ARDS 喘息 心不全など ) 状態別 ( 高二酸化炭素による呼吸不全 低酸素血症など ) 高二酸化炭素血症が NIV と HFNC の使用の分かれめであると思う これにおける論文はない 報告されている研究のほとんどが 高二酸化血症である 2 型呼吸不全の患者を除外している

72 私見 : 当院で使用時にできること! 臨床で評価できる項目酸素化 (PaO2 P/F 比 ) 呼吸仕事量 (RR, 吸気努力, 呼吸筋疲労 ) 患者の快適さ 耐用性のスコア評価 装着して 何時間目で評価するかが大切

73 NIV を使用開始するときに はじめの数時間でやること Lancet 2009; 374:

74 次週! どんな患者に対し どんな基準で HFNC を導入し 中止するのはいつが良いのか 詳しく検討!