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よりおじゅふく
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1 144 症例報告低用量ヒドロコルチゾン投与療法を行なった肺挫傷後の ARDS 症例西山芳憲 Abstract A case of acute respiratory distress syndrome secondary to pulmonary contusion treated with low dose hydrocortisone. Yoshinori Nishiyama. Intensive Care Unit, Ehime Rosai Hospital 13-27, Minamikomatsubara-cho, Niihama, Ehime, , Japan A man of 79 years old was hospitalized due to multiple injuries with pulmonary contusion and admitted to the ICU because of developing hypoxia on the 4th disease day. He was diagnosed as acute respiratory distress syndrome (ARDS) and disseminated intravascular coagulation. Low tidal volume ventilation with biphasic positive airway pressure, infusion of sivelestat sodium hydrate and anticoagulation therapy were performed, but C-reactive protein(crp)increased on the next day. Subsequent infusion of low dose hydrocortisone (intravenous 200mg bolus followed by infusion at a rate of 10 mg/h) decreased CRP immediately. His pulmonary oxygenation and the infiltrations on the chest radiograph improved smoothly. It is likely that low dose hydrocortisone infusion attenuated systemic inflammation and leaded to earlier resolution of ARDS secondary to pulmonary contusion. Key words: Pulmonary contusion, Acute respiratory distress syndrome, Low dose hydrocortisone infusion. 1. はじめに急性期の急性呼吸促迫症候群 (acute respiratory distress syndrome ARDS) に対するステロイド投与は現在のガイドラインでは推奨されていない高用量のステロイド投与は ARDS の予後を改善しないばかりか免疫抑制作用により日和見感染を発症すると考えられている 1) しかし最近になって急性期の ARDS に対して速やかに全身性炎症反応を制御する目的で低用量から中等量のステロイドを持続投与すべきであるとの主張がなされている 2) 今回肺挫傷に続発した ARDS に対して低用量ヒドロコルチゾン持続投与療法を行ない改善させることができたので報告する愛媛労災病院集中治療部 2. 症例 79 歳男身長 163cm 体重 71kg 主訴 : 低酸素血症既往歴家族歴 : 特記すべきことなし生活歴 : 重度喫煙者現病歴 : 単車で走行中に転倒して受傷救急車で来院した意識レベルは清明でバイタルサインも異常はなかった X 線写真で右鎖骨骨折恥骨骨折があった CT 検査で外傷性くも膜下出血右血胸および右肺野の浸潤陰影を認め ( 図 1) 肺挫傷と考えられた Injury severity score は 13 であった右胸腔穿刺で約 400ml の血性胸水を吸引し持続ドレナージを開始したその後も胸腔内への出血が持続し第 3 病日にヘモグロビン濃度が 6.1g/dl となり濃厚赤血球 4 単位を投与した第 4 病日の胸部写真で肺野の透過性低下を認めた同日

血液ガスは肺酸素化能障害および代謝性アシドーシス図 1 入院時の胸部 CT 右側に血胸および肺挫傷による浸潤陰影を認めるを示した ( 表 1) ICU 入室後経過 : 気管挿管し一回換気量を 500ml として間欠的強制換気による人工呼吸を開始した直後の P/F 比は 70mmHg であった最高気道内圧が 30cmH2O に達したので人工呼吸

2 人工呼吸 :2008 年 12 月 145 肺酸素化能障害はさらに進行し低酸素血症をきたして ICU に入室した ICU 入室時現症および検査所見血圧 175/75mmHg 心拍数 107/min 呼吸数 30/min 体温 37.6 意識レベル 2(Japan coma scale) であった胸部写真で両肺野全体に浸潤陰影を認めた ( 図 2) 心電図は洞性頻脈であった血液検査では貧血血小板数減少総ビリルビン AST CK CRP および血糖値の上昇があり凝固異常と ﬁbrin/ﬁbrinogen degradation product の増加を認めた血液ガスは肺酸素化能障害および代謝性アシドーシス図 1 入院時の胸部 CT 右側に血胸および肺挫傷による浸潤陰影を認めるを示した ( 表 1) ICU 入室後経過 : 気管挿管し一回換気量を 500ml として間欠的強制換気による人工呼吸を開始した直後の P/F 比は 70mmHg であった最高気道内圧が 30cmH2O に達したので人工呼吸モードを biphasic positive airway pressure に変更し PEEP-high 27cmH2O PEEP-low 10cmH2O 呼吸数 15 回 / 分 PEEP-high 時間 1.7 秒圧立ち上がり時間 0.2 秒に設定した一回換気量は ml PaCO2 は 49mmHg に維持できた中心静脈圧は 6mmHg であり心エコー検査では左室駆出率は 77% で壁運動異常はなかったこれらから ARDS で播種性血管内凝固症候群 (disseminated intravascular coagulation DIC) を合併していると診断した図2 ARDS の薬物療法としてシベレスタットナトリウ ICU 入室時の胸部写真両肺野に広がる浸潤陰影を認める表 1 ICU 入室時の血液検査 Plat: platelet. PT: prothrombin time. APTT: activated partial thromboplastin time. Fib: ﬁbrinogen. AT Ⅲ : antithrombin Ⅲ. FDP: ﬁbrin/ﬁbrinogen degradation product. TP: total protein. TB: total bilirubin. BUN: blood urea nitrogen. Cr: creatinine. BS: blood suger. 末梢血生化学血液ガス(酸素マスク10l/分) WBC 7400/mm TP 5.1 g/dl ph RBC /mm3 AST 40 IU/l PaO2 Hb 8.3 g/dl ALT 21 IU/l PaCO mmhg Ht 24.7 % TB 1.8 mg/dl HCO mmol/l Plat /mm3 BUN 18 mg/dl BE -4.6 mmol/l PT APTT 3 止血凝固系 Cr 0.71 mg/dl 58% (PT 比 1.27) CK 531 IU/l 40.3sec CRP 16.8 mg/dl 372 mg/dl Na 134 meq/l AT III 42% K 4.2 meq/l FDP 35.2µg/ml Cl 102 meq/l BS 145 mg/dl Fib mmhg

3 146 ム水和物 (4.8mg/kg/day) を投与した DIC に対してヘ当初に気管内より吸引した喀痰および動脈血の培養検パラン硫酸 (2500 単位 /day) とアンチトロンビンⅢ製剤査は陰性であったその後肺酸素化能および炎症反 (1500 単位 /day 3 日間 ) を投与した応は順調に改善し胸部写真でも肺野の浸潤陰影は減低容量換気および上記薬剤の投与を継続したが入少した第 9 病日には CRP2.1 mg/dl P/F 比 303mmHg 室 24 時間後の CRP は 17.8mg/dl とさらに上昇したのとなったのでヒドロコルチゾンおよびシベレスタッで低用量ヒドロコルチゾン投与療法 (200mg 静注トナトリウム水和物を中止した人工呼吸モードを後 10mg/h 持続投与 ) を開始した CRP および P/F pressure support ventilation に変更してウイーニングを開比は翌日 11.3mg/dl 109mmHg 翌々日には 5.8mg/dl 始し翌日人工呼吸から離脱した胸部写真上肺野 144mmHg と改善し血小板数も /mm3 に増加の浸潤陰影はほぼ消失し ( 図 4) 第 11 病日に ICU を退したのでヘパラン硫酸を中止した ( 図 3) なお入室室した IMV BIPAP PSV ヘパラン硫酸(2500単位/day) P/F CRP (mmhg) (mg/dl) シベレスタットナトリウム水和物(4.8mg/kg/day) ヒドロコルチゾン(10mg/h持続投与) ヒドロコルチゾン 200mg IV ICU入室後時間図 3 ICU 入室後経過低用量ヒドロコルチゾン投与療法開始後に CRP の低下が顕著に見られ P/F 比がそれに続いて改善している IMV: intermittent mandatory ventilation. BIPAP: biphasic positive airway pressure. PSV: pressure support ventilation. 図 4 第 10 病日 ( 人工呼吸離脱時 ) の胸部写真肺野の浸潤陰影はほぼ消失している

4 人工呼吸 :2008 年 12 月考察 ICU 入室時の心拍数と呼吸数から全身性炎症反応症候群の判定基準は満たされており左心不全はないと考えられたことから ARDS と診断したまた日本救急医学会の提唱する急性期 DIC を合併していた低酸素血症のため意識障害を呈していたと思われた ARDS 発症の原因は肺挫傷と考えられる培養検査が陰性であったことから肺炎などによる敗血症性 ARDS は考えにくい治療として 1 対症療法 2 凝固亢進の制御 3その他を行なった 1 一回換気量を 10ml/kg 以下最高気道内圧を 27 cmh 2 O とした protective ventilation を施行し 2ヘパラン硫酸とアンチトロンビンⅢ 製剤による抗凝固療法を行なった 3 好中球エラスターゼを直接阻害するシベレスタットナトリウム水和物を投与して ARDS に対処したこれらの治療を 24 時間継続したものの CRP はむしろ上昇したので全身性炎症反応を制御することを目的として低用量ヒドロコルチゾン持続投与を考慮した急性期の ARDS に対する治療としてメチルプレドニゾロン 1g/day を 3 日間投与するパルス療法が従来よく用いられたしかし高用量のステロイド投与は ARDS の予後を何ら改善しないことが示されたこのような方法は患者の免疫能を抑制して日和見感染をきたすためむしろ有害とされ現在は推奨されていない 1) 一方 Keh らは敗血症性ショックの患者において低用量ヒドロコルチゾン投与療法 (10mg/h 3 日間持続静注 ) は interleukin(il)-6 IL-8 の血中濃度を低下させて炎症反応を抑制するが免疫系にあまり影響を与えないことを示した 3) Confalonieri らは重症市中肺炎の患者 46 例を 2 群に分け一方のグループに低用量ヒドロコルチゾン投与療法 (200mg 静注後 10mg/h 持続投与 7 日間 ) を施行し他のグループを placebo として比較した結果前者で肺酸素化能および CRP の改善が早く人工呼吸期間および ICU 滞在日数が短く患者の予後が良好であったと述べ重症肺炎の治療上全身性炎症反応すなわち高サイトカイン血症を抑えることが重要であると報告している 4) しかし重症市中肺炎の 65% に副腎不全がみられるとされ 5) 重症市中肺炎においてステロイドが有効であったのは副腎不全に対する治療がなされたためではないかという意見がある 6) Meduri らはメチルプレドニゾロン持続投与 (1mg/kg/ day) による全身性炎症反応の制御が急性期 ARDS 患者の肺酸素化および他の臓器障害を改善し患者の人工呼吸期間および ICU 滞在日数が短縮されたとし ARDS の 25% に相対的副腎不全を認めたがステロイドの治療効果は副腎不全群より副腎機能正常群において大きい傾向があったと述べている 7) さらに ARDS においてしばしばみられる病態の中で全身性炎症反応と関連したステロイド抵抗性が重要な問題であり血中コルチゾール濃度が正常以上であってもステロイド抵抗性が存在するため副腎機能の如何にかかわらずステロイド補充によって ARDS を改善できる可能性があるとしている 8) この症例においても低用量ヒドロコルチゾン投与療法開始後 CRP の低下が顕著であった P/F 比と肺浸潤陰影の改善がこれに続いておこっておりこの治療法が有効であった可能性が示唆される 4. 要約 79 歳の男性が肺挫傷を含む多発外傷で入院し第 4 病日に低酸素血症をきたして ICU に入室した肺挫傷に続発した ARDS で DIC を合併していた ARDS の治療として biphasic positive airway pressure による低容量換気とシベレスタットナトリウム水和物の投与を行ない DIC に対して抗凝固療法を行なったしかし翌日に CRP がさらに上昇し肺酸素化能の改善もみられなかったので低用量ヒドロコルチゾン投与療法 (200mg 静注後 10mg/h 持続投与 ) を開始した翌日より CRP は速やかに低下し肺酸素化能と肺浸潤陰影の改善もみられ ARDS を治癒させることができた低用量ヒドロコルチゾン投与療法は全身性炎症反応を抑制し肺挫傷に続発した ARDS の改善を促進する可能性があると考えられた文献 1) 日本呼吸療法医学会多施設共同研究委員会 : ARDS に対する Clinical Practice Guideline 第 2 版. 人工呼吸 21: 44-61, ) Annane D: Glucocorticoids for ARDS. Just do it! Chest 131: , ) Keh, D, Boehnke T, Weber-Cartens S, et al: Immunologic and hemodynamic effects of "lowdose" hydrocortisone in septic shock: a double-blind,

5 148 randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med 167: , ) Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al: Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: , ) Salluh JI, Verdeal JC, Mello GW, et al: Cortisol levels in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 32: , ) Jalloul A: Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: the role of relative adrenal insufficiency. Am J Respir Crit Care Med 172: 781, ) M e d u r i G U, G o l d e n E, F r e i r e A X, e t a l : Methylprednisolone infusion in early severe ARDS. Result of a randomized controlled trial. Chest 131: , ) Meduri GU, Yates CR: Systemic inflammationassociated glucocorticoid resistance and outcome of ARDS. Ann N Y Acad Sci 1024: 24-53, 2004

スライド 1

スライド 1 感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果予後判定判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011