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平成 29 年度先駆的臨床検査技術研修会第 1 回日臨技骨髄像伝達研修会 2017 今から使える骨髄像の見方考え方所見の書き方東京大学医学部附属病院検査部常名政弘 2017 年 8 月 26 日

MDS( 骨髄異形成症候群 ) とは ( 定義 ) 無効造血 ( 造ってはいるが末梢に出て来れない ) 造血細胞の形態学的異形成末梢における血球減少上記を特徴とする骨髄のクローン性腫瘍疾患でしばしば急性骨髄性白血病へ移行する.

血球減少とは 1 ヘモグロビン 10g/dL 好中球数 1.8x10 9 /L 血小板数 100x10 9 /L 国際予後スコア法 (IPSS) WHO2008 でこの基準が採用 2 13g/dL( 男性 ) 12g/dL( 女性 ) 1.8x10 9 /L 150x10 9 /L 厚生労働省特発性造血器障害に関する調査研究班の診断基準 ( 平成 28 年度改定 )

MDS( 骨髄異形成症候群 ) とは ( 定義 ) 赤芽球系 ( 赤血球 ) 顆粒球系 ( 白血球 ; 主に好中球 ) 巨核球系 ( 血小板 ) これらの細胞 1~ 多系統に異常 ( 異形成 ) を来すまたは芽球が少し増加する

MDS( 骨髄異形成症候群 ) の分類単一血球に異形成を伴うMDS 多系統に異形成を伴うMDS 芽球の増加している (20% 未満 )MDS 環状鉄芽球を有するMDS ( 異形成は単一または多系統 )

顆粒球系の異形成偽 Pelger 核異常偽 Pelger 核異常環状核好中球脱顆粒 80% 以上の顆粒減少巨大好中球 Auer 小体

赤芽球系の異形成環状鉄芽球 15% 以上巨赤芽球様変化核間架橋多核赤芽球核の断片化核形不整

巨核球系の異形成微小巨核球 2 核の微小巨核球分離多核巨核球微小巨核球単核巨核球分離多核巨核球

好中球の異形成偽 Pelger 核異常脱 ( 低 ) 顆粒好中球偽 Pelger 核異常 ( 染色性には要注意!) 芽球 Auer 小体 (MDS-EB2 AML)

二相性赤血球形態環状鉄芽球の存在

巨大血小板メイベル

顆粒球系の異形成カテゴリ -A(MDS に特異性が高い ) 偽 Pelger 核異常脱顆粒 80% 以上の顆粒減少

顆粒球系の異形成カテゴリ -B 巨大好中球環状核好中球 Auer 小体

赤芽球系の異形成カテゴリ -A(MDS に特異性が高い ) 環状鉄芽球 15% 以上

赤芽球系の異形成カテゴリ -B 巨赤芽球様変化核間架橋 PAS 陽性赤芽球

赤芽球系の異形成カテゴリ -B 多核赤芽球核の断片化核形不整

赤芽球系の異形成カテゴリ -A(MDS に特異性が高い ) 微小巨核球

赤芽球系の異形成カテゴリ -B 単核巨核球分離多核巨核球

赤芽球系の異形成カテゴリ -B 異形成の合計が 10% 以上 ( 環状鉄芽球は 15% 以上 ) あると意義がある単核巨核球基礎

MDS に特徴的な染色体異常核型異常原発性での頻度治療関連性での頻度 +8 * 10% -7 or del(7q) 10% 50% -5 or del(5q) 10% 40% del(20q) * 5~8 % -Y * 5% i(17q) or t(17p) 3~5% -13 or del(13q) 3% del(11q) 3% del(12p) or t(12p) 3% del(9q) 1~2% idic(x)(q13) 1~2% 基礎 * は単独異常の場合, 異形成が確認される必要がある他の異常は, 形態学的に異形成がない場合でも MDS の暫定的な診断が可能

本日の内容骨髄像の見方考え方白血病診断の進め方骨髄像の所見の書き方

骨髄像の所見の書き方

骨髄標本分析をする前に 1. 検査の目的, 臨床的背景の把握 2. 血算生化学 3. 年齢

骨髄標本分析法の手順 1. 塗抹標本の肉眼的観察 2. 骨髄有核細胞密度 ( 弱拡大 X100 or X200) 3. 骨髄巨核球の分布状態 ( 弱拡大 X100 or X200) 4. 異常細胞の集塊の有無 ( 弱拡大 X100 or X200) 5. 顆粒球系と赤芽球系の比率 ( 弱拡大 X200 or X400) 6. 各血球系の成熟段階の確認, 異常細胞の確認 ( 中拡大 X400) 7. 有核細胞のカウント, 異形成の確認 ( 強拡大 X1000) 8. 報告書の作成

練習症例年齢性別 :65 歳男性既往歴 : 発熱を訴え近医受診, 白血球減少, 貧血を指摘され, 精査のため当院を受診した. 主訴 : 発熱, 肝脾腫腹部膨満感バーキットリンパ腫肝脾腫 CML HCL 不明熱リンパ腫 HPS

練習症例入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 117x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 Lym 20.0 E-Bla 1.0 生化学 TP 7.0 g/dl ALB 3.9 g/dl LD 148 U/L AST 8 U/L ALT 5 U/L ALP U/L T-Bil 1.1 mg/dl D-Bil mg/dl BUN 14.9 mg/dl Cre 0.67 mg/dl UA 6.4 mg/dl sil2r U/mL 凝固 PTs 13.9 秒 PT% 74.0 % PT-INR 1.20 APTT 31.2 秒 Fbg 283 mg/dl FDP μg/ml D-D μg/ml AT % TAT ng/ml PC% % PS % PIC μg/ml

設問貧血時に先ずは何を確認? 入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 1.17x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 Lym 20.0 E-Bla 1.0 A B C D MCV RDW ヘマトクリット財布の中身

赤血球系 ( 貧血 ) 赤血球指数による貧血の分類小球性低色素性貧血 MCV<80fL MCHC<30% ヘモグロビンが造れない正球性正色素性貧血 MCV80~100fL MCHC30~35% 1. 造ってない 2. 造れと指示がない 3. 造っているけど壊される大球性正色素性貧血 MCV>100fL MCHC30~35% DNA 合成が上手くできない

赤血球系 ( 貧血 ) 赤血球指数による貧血の分類小球性低色素性貧血 MCV<80fL MCHC<30% 1. 鉄欠乏性貧血 2. 慢性炎症に伴う二次性貧血 (ACD) 3. サラセミア 4. 鉄芽球性貧血正球性正色素性貧血 MCV80~100fL MCHC30~35% 1. 再生不良性貧血 2. 溶血性貧血 3. 赤芽球癆 4. 腎性貧血大球性正色素性貧血 MCV>100fL MCHC30~35% 1. 巨赤芽球性貧血 2. 骨髄異形成症候群

設問貧血時に先ずは何を確認? 入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 1.17x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 A B C D MCV RDW ヘマトクリット財布の中身 Lym 20.0 E-Bla 1.0 MCV=Ht/RBC=14.9/1.17x10=127.4fL

設問貧血時に先ずは何を確認? 入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 1.17x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 Lym 20.0 E-Bla 1.0 A MCV=127.4fL 大きいということは DNA 合成が上手くいっていないということ!

設問貧血時に生化学では何を確認? 入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 1.17x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 Lym 20.0 E-Bla 1.0 A B C D LD T-Bil D-Bil ハプトグロビン

LD (U/L) MDS と MA との鑑別点 ; 生化学検査 AML-M6 MA MDS Normal

練習症例んなるほど入院時検査所見 CBC WBC 1.9x10 9 /L RBC 1.17x10 12 /L Hb 4.9 g/dl Hct 14.9 % PLT 165x10 9 /L Reti 3.3 % St 1.0 Seg 62.0 Eo 3.0 Mono 9.0 Lym 20.0 E-Bla 1.0 生化学 TP 7.0 g/dl ALB 3.9 g/dl LD 148 U/L AST 8 U/L ALT 5 U/L ALP U/L T-Bil 1.1 mg/dl D-Bil mg/dl BUN 14.9 mg/dl Cre 0.67 mg/dl UA 6.4 mg/dl sil2r U/mL 凝固 PTs 13.9 秒 PT% 74.0 % PT-INR 1.20 APTT 31.2 秒 Fbg 283 mg/dl FDP μg/ml D-D μg/ml AT % TAT ng/ml PC% % PS % PIC μg/ml

練習症例末梢血液 MG 染色好中球 : 脱顆粒, 偽ペルゲル核異常血小板 : 巨大血小板

練習症例末梢血液 MG 染色何となく MDS??? 好中球 : 脱顆粒, 偽ペルゲル核異常血小板 : 巨大血小板

1. 塗抹標本の肉眼的観察症例低形成過形成

2. 骨髄有核細胞密度 ( 弱拡大 )

2. 骨髄有核細胞密度 ( 弱拡大 X100 or X200) 正形成低形成過形成

2. 骨髄有核細胞密度 ( 弱拡大 )

練習症例

3. 骨髄巨核球の分布状態 ( 弱拡大 ) 症例

3. 骨髄巨核球の分布状態 ( 弱拡大 ) 過形成

練習症例

4. 異常細胞の集塊の有無 ( 弱拡大 ) 集塊像は認めず

5. 顆粒球系と赤芽球系の比率 ( 弱拡大 ) 赤芽球の過形成による M/E 比低下

練習症例

6. 各血球系の成熟段階の確認, 異常細胞, 形態異常の確認顆粒球系 : 低形成, 芽球増加なし脱顆粒 (7%), 偽ペルゲル核異常 (20%)

練習症例

6. 各血球系の成熟段階の確認, 異常細胞, 形態異常の確認赤芽球系 : 過形成, 巨赤芽球変化 (50% 以上 ) 多核赤芽球 (10% 以上 )

練習症例

6. 各血球系の成熟段階の確認, 異常細胞, 形態異常の確認巨核球系 : 過形成, 単核巨核球 (50% 以上 )

練習症例

7. 有核細胞のカウント

8. 報告書の作成

N/C の基準 ( 面積比 ) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 顕微鏡検査ハンドブック臨床に役立つ形態学

8. 報告書の作成細胞密度は過形成, 芽球の増加は認めない. 赤芽球系の過形成に伴う M/E 比の低下を認める. 顆粒球系は低形成で, 脱顆粒, 偽ペルゲル核異常を認める. 赤芽球系は過形成で, 巨赤芽球変化, 多核を認める. 巨核球系は過形成で単核巨核球を認める. 3 系統に異形成を認め, 芽球の増加はみられないことから, 多血球系異形成を伴う骨髄異形成症候群 (MDS-MLD) が疑われる. 単核巨核球が目立つことより,5 番染色体異常が疑われる. 追加検査としては, 鉄染色にて環状鉄芽球の比率を確認する必要がある. 試験ではこのくらいまで!

症例 79 歳の男性某年, 汎血球減少を指摘され, 紹介入院となった.

症例 CBC WBC 2.2x10 9 /L RBC 2.84x10 12 /L Hb 8.4 g/dl Hct 27.7 % PLT 55x10 9 /L Reti 1.8 % Blast 5.5 St 0.0 Seg 42.0 Eo 1.5 Mono 2.5 Lym 48.5 Elb 6.5 入院時検査所見生化学 TP 6.7 g/dl ALB 3.8 g/dl LD 182 U/L AST 16 U/L ALT 16 U/L ALP 190 U/L T-Bil 0.7 mg/dl D-Bil 0.2 mg/dl BUN 14.0 mg/dl Cre 0.84 mg/dl UA 4.6 mg/dl Ca 8.3 mg/dl sil2r U/mL 凝固 PTs 12.1 秒 PT% 100.0 % PT-INR 1.00 APTT 27.2 秒 Fbg 363 mg/dl FDP 5.2 μg/ml D-D 0.5 μg/ml AT % TAT ng/ml PC% % PS % PIC μg/ml

症例 CBC WBC 2.2x10 9 /L RBC 2.84x10 12 /L Hb 8.4 g/dl Hct 27.7 % PLT 55x10 9 /L Reti 1.8 % Blast 5.5 St 0.0 Seg 42.0 Eo 1.5 Mono 2.5 Lym 48.5 Elb 6.5 入院時検査所見生化学 TP 6.7 g/dl ALB 3.8 g/dl LD 182 U/L AST 16 U/L ALT 16 U/L ALP 190 U/L T-Bil 0.7 mg/dl D-Bil 0.2 mg/dl BUN 14.0 mg/dl Cre 0.84 mg/dl UA 4.6 mg/dl Ca 8.3 mg/dl sil2r U/mL 坂場幸冶先生凝固 PTs 12.1 秒 PT% 100.0 % PT-INR 1.00 APTT 27.2 秒 Fbg 363 mg/dl FDP 5.2 μg/ml D-D 0.5 μg/ml AT % TAT ng/ml PC% % PS % PIC μg/ml

症例骨髄所見 1 細胞密度 : 正形成

症例骨髄所見 2 巨核球系 : 正形成

症例骨髄所見 3

症例骨髄所見 4 赤芽球系 : 過形成,M/E 比低下

症例

症例骨髄所見 5 顆粒球系 : 低形成, 偽ペルゲル核異常 ( 約 5% )

症例骨髄所見 6 顆粒球系 : 脱顆粒好中球 (50% 以上 )

症例骨髄所見 7 顆粒球系 : 芽球増加あり

症例

症例骨髄所見 8

症例骨髄所見 9 赤芽球系 : 過形成, 多核 (10% 以上 ), 核不整 (50% 以上 )

症例

症例骨髄所見 10 巨核球系 : 微小巨核球 ( 約 20%)

症例骨髄所見 11 巨核球系 : 単核巨核球 (50% 以上 )

症例

症例細胞密度は正形成, 芽球は増加. 赤芽球系の過形成に伴う M/E 比の低下を認める. 顆粒球系は低形成で一部に偽ペルゲル核異常を認めるが 10% 未満, 脱顆粒好中球を 50% 以上認める. 赤芽球系は過形成 (ANC の 50% 以上 ) 多核, 核不整, 核融解像, 核断片化で 50% 以上の異形成がみられる. 巨核球系は正形成で単核巨核球, 微小巨核球がみられ異形成は 50% 以上に認める. 赤芽球系は ANC の 60%, 芽球は ANC の 15% であった. 以上のことよりと考えられる. 追加検査には,MPO 染色,PAS 染色, 鉄染色,FCM にて芽球の形質の検索, 染色体検査があげられる.

WHO2016 分類の MDS (MDS-RSSLD) 5q-; 単一の付加的染色体は容認 (7 番染色体関連は除く )

WHO2016 分類の MDS RS;Ring Sideroblasts: 環状鉄芽球高率に SF3B1 の変異が認められ, 基本的には予後良好の因子 15% 以上,SF3B1 の変異があれば 5% 以上で良い芽球 5% 以下の低リスク MDS では, SF3B1 調節薬 ( スプライシングインヒンビター ) が今後試される

AML-M6,AML-MRC,RAEB の鑑別 AML-M6 Acute erythroid leukemia 急性赤白血病 AML-MRC Acute myeloid leukemia with myelodysplasia related change 骨髄異形成関連変化を伴う急性骨髄性白血病 MDS-EB Myelodysplastic syndrome with excess blasts 芽球の増加を伴う骨髄異形成症候群

ANC と NEC の当院の定義 ANC 芽球, 前単球, 前骨髄球, 骨髄球, 後骨髄球, 桿状核好中球, 分葉核好中球, 好酸球, 好塩基球, リンパ球, 形質細胞, 赤芽球, 肥満細胞 ( 巨核球,MØ, 骨芽細胞, 破骨細胞, 間質細胞は含まない ) AML-M6の芽球比率 NECで20% 以上は廃止! NEC ANCから赤芽球および非骨髄系細胞 ( リンパ球, 形質細胞 ) を除いたものしかし最近では芽球比率は NEC で判定するほうが良いという報告もある

症例の病型はどれでしょう? 赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの15% 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

症例の病型はどれでしょう? 赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの15%(NECの約 37.5%) 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

例えば芽球がANCの21% だったら赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの21% 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

例えば異形成が50% 未満であったら赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの21% 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

例えば芽球がANCの7% だったら赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの7% 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

例えば芽球が ANC の 7% だったら CBC WBC 2.2x10 9 /L RBC 2.84x10 12 /L Hb 8.4 g/dl Hct 27.7 % PLT 55x10 9 /L Reti 1.8 % Blast 5.5 St 0.0 Seg 42.0 Eo 1.5 Mono 2.5 Lym 48.5 Elb 6.5 生化学 TP 6.7 g/dl ALB 3.8 g/dl LD 182 U/L AST 16 U/L ALT 16 U/L ALP 190 U/L T-Bil 0.7 mg/dl D-Bil 0.2 mg/dl BUN 14.0 mg/dl Cre 0.84 mg/dl UA 4.6 mg/dl Ca 8.3 mg/dl sil2r U/mL 坂場幸冶先生凝固 PTs 12.1 秒 PT% 100.0 % PT-INR 1.00 APTT 27.2 秒 Fbg 363 mg/dl FDP 5.2 μg/ml D-D 0.5 μg/ml AT % TAT ng/ml PC% % PS % PIC μg/ml

例えば芽球がANCの7% だったら赤芽球比率はANCの60% 芽球はANCの7% 異形成は全体の50% 以上 1:MDS-EB2 2:AML-M6 3:AML-MRC

新 AML-M6( 未分化型赤白血病のみ ) 赤芽球比率が ANC の 80% 以上前赤芽球比率が ANC の 30% 以上赤芽球が 50% 以上でも ANC の芽球比率で診断! 赤芽球 50% 以上芽球 20% 以上の場合は M2 or M4

AML-MRC,MDS-EBの鑑別赤芽球比率は関係なし芽球比率がANCの20% の以上下記のいずれか1つを満たす 1:MDSの既往 2:MDSに関連した染色体異常 3: 多系統に50% 以上の異形成但し, 治療関連, 反復性遺伝子関連 AMLは除く

AML-MRC,MDS-EB の鑑別芽球比率が ANC の 5% 以上 20% 未満の場合末梢血液で芽球 1% を超えた場合 (20% 未満 )

新 AML-M6,AML-MRC,MDS-EB の鑑別疾患カテゴリ - 末梢血所見骨髄所見 RCUD(refractory cytopenias with unlineage dysplasia) (MDS-SLD) 単一血球系統の異形成を伴う不応性血球減少 RA(refractory anaemia) 不応性貧血 RN(refractory neutropenia) 不応性好中球減少症 RT(refractory thrombocytepenia) 不応性血小板減少症 RARS(MDS-RSSLD) (refractory anaemia with ring sideroblasts) 環状鉄芽球を伴う不応性貧血 RCMD(MDS-MLD,MDS-RSMLD) (refractory anaemia with multilineage dysplasia) 多血球系異形成を伴う不応性貧血 RAEB-1(MDS-EB1) (refractory anaemia with excess blasts-1) 芽球増加を伴う不応性貧血 -1 1~2 血球減少 1) 1% > 芽球 2) 貧血のみ芽球なし血球減少 1% > 芽球 2) Auer- 1x10 9 /L > Mono 血球減少 5% > 芽球 Auer- 1x10 9 /L > Mono 10% 異形成 1 系統 5% > 芽球 15% > 環状鉄芽球 15% 環状鉄芽球異形成は赤芽球系のみ 5% > 芽球 10% 異形成 2 系統以上 5% > 芽球 Auer- 環状鉄芽球 ± 10% 異形成 1~3 系統 5~9% 芽球 3) Auer- RAEB-2(MDS-EB2) (refractory anaemia with excess blasts-2) 芽球増加を伴う不応性貧血 -2 血球減少 5~19% 芽球 Auer± 3) 1x10 9 /L > Mono 10% 異形成 1~3 系統 10~19% 芽球 Auer± 3)