☆☆告8①　（日付入り）材

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1 別表 Ⅰ 診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表 ( 以下 医科点数表 という ) の第 章第 部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 00 腹膜透析液交換セット () 交換キット 544 円 () 回路 Y セット 875 円 APD セット 5,450 円 3 IPD セット,00 円 00 在宅中心静脈栄養用輸液セット () 本体,880 円 () 付属品 フーバー針 4 円 輸液バッグ 4 円 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ () 一般型 イ カフ付き気管切開チューブ カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,460 円 ⅱ 二重管 5,970 円 カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 3,730 円 ⅱ 二重管 6,50 円 カフなし気管切開チューブ 4,00 円 () 輪状甲状膜切開チューブ 4,80 円 (3) 保持用気管切開チューブ 6,00 円 ぼうこう 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル () 管一般 (Ⅰ) 9 円 () 管一般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管一般 (Ⅲ),690 円 (4) 特定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特定 (Ⅱ),30 円 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル () 経鼻用 一般用 80 円 乳幼児用 一般型 9 円 イ非 DEHP 型 44 円 3 経腸栄養用,600 円 4 特殊型,070 円 () ろう腸瘻用 4,470 円 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) () ダイライザー ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 削除 3 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅲ),50 円 4 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅳ),750 円 5 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅴ),830 円 6 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円

2 Ⅱ 7 削除 8 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅲ),550 円 9 0 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅳ) ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅳ),770 円 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅴ),830 円 3 特定積層型 5,870 円 () 吸着型血液浄化器 (β- ミクログロブリン除去用 ),600 円 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ () 一般用 3,600 円 () 化学療法用 3,60 円 008 皮膚欠損用創傷被覆材 () 真皮に至る創傷用 cm当たり 7 円 () 皮下組織に至る創傷用 標準型 cm当たり 0 円 異形型 g 当たり 37 円 (3) 筋 骨に至る創傷用 cm当たり 5 円 009 非固着性シリコンガーゼ () 広範囲熱傷用,060 円 () たん平坦部位用 39 円 (3) 凹凸部位用 36 円 00 水循環回路セット,080,000 円 医科点数表の第 章第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 0 部及び第 部に規定する特定保険医 療材料 ( フィルムを除く ) 及びその材料価格 00 血管造影用シースイントロデューサーセット () 一般用,80 円 () 蛇行血管用 3,660 円 (3) 選択的導入用 ( ガイディングカテーテルを兼ねるもの ) 6,600 円 (4) 大動脈用ステントグラフト用 9,400 円 (5) 遠位端可動型 34,000 円 00 ダイレーター,50 円 003 動脈圧測定用カテーテル () せつ肺動脈圧及び肺動脈楔入圧測定用カテーテル 4,00 円 () しよう末梢動脈圧測定用カテーテル,0 円 004 冠状静脈洞内血液採取用カテーテル 4,80 円 005 サーモダイリューション用カテーテル () 一般型 標準型 標準型 3,600 円 イ輸液又はペーシングリード用ルーメンあり 7,000 円 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり 5,000 円 3 ペーシング機能あり 46,00 円 () 右室駆出率測定機能あり 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり 4,000 円 混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし,300 円 (3) 連続心拍出量測定機能あり 混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり 5,500 円

3 混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし 46,700 円 (4) 一側肺動脈閉塞試験機能あり 79,00 円 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 37,000 円 007 血管内超音波プローブ () 標準 (Ⅰ) 94,300 円 () 標準 (Ⅱ) 09,000 円 (3) 特定 (Ⅰ) 70,000 円 (4) 特定 (Ⅱ) 80,000 円 008 血管内視鏡カテーテル 63,000 円 009 血管造影用カテーテル () 一般用,540 円 () バルーン型 (Ⅰ) 3,500 円 (3) バルーン型 (Ⅱ) 3,00 円 (4) 心臓マルチパーパス型 4,900 円 (5) サイジング機能付加型 4,0 円 00 血管造影用マイクロカテーテル () オーバーザワイヤー 選択的プローチ型 ブレードあり 44,000 円 イブレードなし 37,700 円 造影能強化型 3,300 円 3 デタッチャブルコイル用 58,00 円 () フローダイレクト 67,600 円 0 心臓造影用センサー付カテーテル 4,000 円 0 血管造影用ガイドワイヤー () 一般用,40 円 () 交換用 3,430 円 (3) 微細血管用 5,500 円 03 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー () 一般用 7,00 円 () さく複合 高度狭窄部位用 0,600 円 04 冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー () フローセンサー型 55,000 円 () 削除 (3) コンビネーション型 57,000 円 05 弁拡張用カテーテル用ガイドワイヤー () ガイドワイヤー 4,500 円 () 僧帽弁誘導用スタイレット 4,00 円 06 テクネシウム 99m ガス吸入装置用患者吸入セット 6,030 円 07 3 管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル,60 円 08 携帯型ディスポーザブル PCA 用装置,40 円 09 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ () 一般型 一般用 3,40 円 化学療法用 3,60 円 () 一体型,70 円 00 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 () 標準型 89 円 () 針刺し事故防止機構付加型 98 円

4 0 中心静脈用カテーテル () 標準型 シングルルーメン スルーザカニューラ型,660 円 イセルジンガー型,930 円 マルチルーメン スルーザカニューラ型,70 円 イセルジンガー型 7,90 円 () 抗血栓性型,50 円 (3) 極細型 7,350 円 (4) カフ付き 9,600 円 (5) 酸素飽和度測定機能付き 36,00 円 しよう (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル 逆流防止機能付き シングルルーメン 3,00 円 マルチルーメン 0,500 円 0 抗悪性腫瘍剤注入用肝動脈塞栓材 ml 当たり,30 円 03 涙液 涙道シリコンチューブ 8,900 円 くう 04 脳 脊髄腔用カニューレ () 排液用 皮下 硬膜外用,80 円 頭蓋内用 6,90 円 3 くう脊髄クモ膜下腔用 3,000 円 () 脳圧測定用 73,500 円 とう 05 套管針カテーテル () シングルルーメン 標準型,050 円 せん細径穿刺針型 5,60 円 () ダブルルーメン,690 円 (3) 特殊型 50,700 円 06 栄養カテーテル () 経鼻用 一般用 80 円 乳幼児用 一般型 9 円 イ非 DEHP 型 44 円 3 経腸栄養用,600 円 4 特殊型,070 円 () ろう腸瘻用 4,470 円 07 気管内チューブ () カフあり カフ上部吸引機能あり,70 円 カフ上部吸引機能なし 標準型 645 円 イ特殊処理型,70 円 () カフなし 635 円 08 胃管カテーテル () シングルルーメン 89 円 () ダブルルーメン 標準型 50 円

5 特殊型,480 円 (3) マグネット付き 6,60 円 09 吸引留置カテーテル () 能動吸引型 くう胸腔用 一般型 ⅰ 軟質型,680 円 ⅱ 硬質型,80 円 イ抗血栓性 3,80 円 のうせん心嚢 縦隔穿刺用 5,00 円 3 肺全摘術後用 34,800 円 4 創部用 軟質型 5,070 円 イ硬質型 3,990 円 5 サンプドレーン 3,60 円 () 受動吸引型 フィルム チューブドレーン フィルム型 64 円 イチューブ型 93 円 すい胆膵用 胆管チューブ,960 円 イ のう胆嚢管チューブ,500 円 ウ すい膵管チューブ 6,050 円 030 イレウス用ロングチューブ () 標準型 経鼻挿入型 7,000 円 こう経肛門挿入型 4,500 円 () スプリント機能付加型 37,300 円 ろうぼうこうろう 03 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット ろう () 腎瘻用カテーテル ストレート型 737 円 ピッグテイル型 5,830 円 3 マレコ型 6,390 円 4 カテーテルステント型 0,000 円 5 う腎盂バルーン型,380 円 () ぼうこうろう膀胱瘻用カテーテル 3,800 円 (3) 造設用セット 7,600 円 (4) 交換用セット 9,60 円 03 経鼓膜換気チューブ () 短期留置型 4,90 円 () 長期留置型,330 円 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット () ワンステップ法 ダイレクト法セット,400 円 () ろうツーステップ法 内外瘻法セット 7,300 円 (3) 外筒法セット 3,800 円 (4) 経鼻法セット 5,700 円 (5) 追加 交換用セット 9,470 円 034 胆道ステントセット () 一般型

6 永久留置型 ステント ⅰ ロング 95,300 円 ⅱ ショート 77,500 円 イデリバリーシステム 4,900 円 一時留置型 ステント 4,40 円 イデリバリーシステム 4,300 円 () 自動装着システム付 永久留置型 カバーあり 4,000 円 イカバーなし,000 円 一時留置型 44,800 円 035 尿管ステントセット () 一般型 標準型 0,300 円 異物付着防止型 4,800 円 ろう () 外瘻用 う腎盂留置型 標準型 8,00 円 イ異物付着防止型 47,800 円 尿管留置型,070 円 (3) エンドパイロトミー用 7,800 円 036 尿道ステント () 永久留置型 30,000 円 () 一時留置 ( 交換 ) 型 長期留置型 66,000 円 短期留置型 33,000 円 ろう 037 交換用胃瘻カテーテル () 胃留置型 バンパー型 ガイドワイヤーあり,00 円 イガイドワイヤーなし 8,300 円 バルーン型 8,000 円 () 小腸留置型 5,900 円 038 気管切開後留置用チューブ () 一般型 イ カフ付き気管切開チューブ カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,460 円 ⅱ 二重管 5,970 円 カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 3,730 円 ⅱ 二重管 6,50 円 カフなし気管切開チューブ 4,00 円 () 輪状甲状膜切開チューブ 4,80 円 (3) 保持用気管切開チューブ 6,00 円 ぼうこう 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル () 管一般 (Ⅰ) 9 円

7 () 管一般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管一般 (Ⅲ),690 円 (4) 特定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特定 (Ⅱ),30 円 (6) 圧迫止血 4,630 円 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) () ダイライザー ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 削除 3 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅲ),50 円 4 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅳ),750 円 5 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅴ),830 円 6 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円 7 削除 8 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅲ),550 円 9 0 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅳ) ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅳ),770 円 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅴ),830 円 3 特定積層型 5,870 円 () ヘモフィルター 4,630 円 (3) 吸着型血液浄化器 (β- ミクログロブリン除去用 ),600 円 (4) ろ持続緩徐式血液濾過器 6,500 円 (5) ヘモダイフィルター,860 円 04 動静脈短絡回路 () カニューレ 4,600 円 () チップ 4,470 円 (3) コネクター 94 円 04 緊急時ブラッドクセス用留置カテーテル () シングルルーメン 一般型 7,830 円 交換用,060 円 () ダブルルーメン以上 一般型 5,000 円 削除 3 カフ型 45,400 円 043 循環式人工腎臓用吸着筒,300 円 044 しようしよう血漿交換用血漿分離器 9,00 円 045 しようしよう血漿交換用血漿成分分離器 4,500 円 しよう 046 血漿交換療法用特定保険医療材料 () しようしよう血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器 ( 劇症肝炎用 ) 7,600 円 () しようしよう血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器 ( 劇症肝炎用以外 ) 88,900 円 047 吸着式血液浄化用浄化器 ( エンドトキシン除去用 ) 356,000 円 048 こん吸着式血液浄化用浄化器 ( 肝性昏睡用又は薬物中毒用 ) 3,000 円 049 白血球吸着用材料 () 一般用 3,000 円 () 低体重者 小児用 8,000 円

8 050 削除 05 腹膜透析用接続チューブ 3,400 円 05 腹膜透析用カテーテル () 長期留置型 ストレート型 63,400 円 逆 U 字型 0,000 円 () 緊急留置型 976 円 053 腹膜透析液交換セット () 交換キット 544 円 () 回路 Y セット 875 円 APD セット 5,450 円 3 IPD セット,00 円 054 ろ腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を含む ) 64,00 円 055 くう副鼻腔炎治療用カテーテル 3,690 円 056 副木 () 軟化成形使用型 手指 足指用,630 円 上肢用,740 円 3 下肢用 4,60 円 4 鼻骨用,00 円 () 形状賦形型 手指 足指用 円 上肢用 476 円 3 下肢用 73 円 4 鼻骨用 5,050 円 (3) ハローベスト ( ベスト部分 ) 68,000 円 (4) ヒール 460 円 057 人工股関節用材料 () 骨盤側材料 臼蓋形成用カップ ( 直接固定型 ) 標準型 35,000 円 イ特殊型 (Ⅰ) 84,000 円 ウ特殊型 (Ⅱ) 84,000 円 エ特殊型 (Ⅲ) 5,000 円 臼蓋形成用カップ ( 間接固定型 ) 83,400 円 3 カップ ライナー一体型 ( 間接固定型 ) 4 カップ ライナー一体型 (Ⅱ) 8,500 円 イカップ ライナー一体型 (Ⅲ) 96,800 円 ライナー ライナー (Ⅰ) 5,000 円 イライナー (Ⅲ) 70,000 円 ウライナー (Ⅳ) 79,700 円 エライナー (Ⅴ) 56,800 円 オライナー (Ⅶ) 77,00 円 5 デュルモビリティ用ライナー 58,00 円 たい () 大腿骨側材料 たい 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) 標準型 44,000 円

9 イ特殊型 64,000 円 たい大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 39,000 円 3 4 たい大腿骨ステムヘッド たい大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) 94,500 円 イ たい大腿骨ステムヘッド (Ⅱ) 9,000 円 人工骨頭用 モノポーラカップ 89,600 円 イバイポーラカップ (Ⅰ) 3,000 円 ウバイポーラカップ (Ⅱ) 37,000 円 (3) 単純人工骨頭 0,000 円 しつ 058 人工膝関節用材料 たい () 大腿骨側材料 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 7,000 円 全置換用材料 ( 間接固定型 ) 標準型 57,000 円 イ特殊型 35,000 円 3 片側置換用材料 ( 直接固定型 ) 8,000 円 4 片側置換用材料 ( 間接固定型 ) 標準型 53,000 円 イ特殊型 83,000 円 けい () 脛骨側材料 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 標準型 67,000 円 イ特殊型 00,000 円 全置換用材料 ( 間接固定型 ) 54,000 円 3 片側置換用材料 ( 直接固定型 ) 86,000 円 4 片側置換用材料 ( 間接固定型 ) 4,000 円 しつ (3) 膝蓋骨材料 しつ膝蓋骨置換用材料 (Ⅰ) 38,400 円 削除 3 しつ膝蓋骨置換用材料 (Ⅲ) 49,700 円 4 削除 (4) インサート (Ⅰ) 56,900 円 (5) インサート (Ⅱ) 73,800 円 059 オプション部品 () 人工股関節用部品 一般オプション部品,000 円 カップサポート 6,00 円 () しつ人工膝関節用部品 67,00 円 (3) 人工関節固定強化部品 人工関節固定強化部品 (Ⅰ),800 円 人工関節固定強化部品 (Ⅱ) 5,400 円 (4) 再建用強化部品 577,000 円 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘッド 79,000 円 060 固定用内副子 ( スクリュー ) () 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 標準型 6,60 円 特殊型 7,00 円 () 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ),590 円

10 (3) 一般スクリュー ( ルミナセラミック ) 4,500 円 (4) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ S) 8,00 円 (5) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ L) 5,400 円 (6) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ S),800 円 (7) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ L) 5,700 円 (8) その他のスクリュー 標準型 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 3,390 円 イ 特殊型 軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーンカー型 ( スクリュー型 ) 34,000 円 ⅱ スーチャーンカー型 ( その他 ) 35,00 円 ⅲ インターフェレンス型 4,400 円 ⅳ 座金型,500 円 圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ たいけい大腿骨頸部用 03,000 円 ⅱ 一般用 40,300 円 ウ義眼等人工物固定用,800 円 06 固定用内副子 ( プレート ) () ストレートプレート ( 生体用合金 Ⅰ S) 0,400 円 () ストレートプレート ( 生体用合金 Ⅰ L) 8,900 円 (3) ストレートプレート ( 生体用合金 Ⅱ S) 3,800 円 (4) ストレートプレート ( 生体用合金 Ⅱ L) 8,430 円 (5) 有角プレート ( 生体用合金 Ⅰ) 36,700 円 (6) 有角プレート ( 生体用合金 Ⅱ) 3,00 円 (7) 骨端用プレート ( 生体用合金 Ⅰ) 標準型 80,700 円 内外反変形矯正用 ( 小児 ) 86,00 円 (8) 骨端用プレート ( 生体用合金 Ⅱ) 30,800 円 (9) その他のプレート イ 標準 指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 3,300 円 ⅱ メッシュ型 75,600 円 下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 65,600 円 ⅱ 三次元型 73,300 円 ウ人工顎関節用 6,000 円 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型 6,900 円 ⅱ クランプ型 9,00 円 特殊 骨延長用 9,000 円 イスクリュー非使用型 73,000 円 たい 06 大腿骨外側固定用内副子 () つばなしプレート ( 生体用合金 Ⅰ) 53,600 円 () つばなしプレート ( 生体用合金 Ⅱ) 66,000 円 (3) つばつきプレート ( 生体用合金 Ⅰ) 98,00 円 (4) つばつきプレート ( 生体用合金 Ⅱ) 09,000 円

11 (5) ラグスクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 9,00 円 (6) ラグスクリュー ( 生体用合金 Ⅱ) 3,000 円 (7) スライディングラグスクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 6,000 円 (8) 圧迫固定スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 8,80 円 (9) 圧迫固定スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ) 4,80 円 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 () ワッシャー (Ⅰ),740 円 () ワッシャー (Ⅱ),380 円 (3) ナット 473 円 064 脊椎固定用材料 () 脊椎ロッド 44,300 円 () 脊椎プレート (S) 39,500 円 (3) 脊椎プレート (L) 4,000 円 (4) 椎体フック 70,900 円 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 7,500 円 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 04,000 円 (7) 脊椎コネクター 44,900 円 (8) トランスバース固定器 68,400 円 (9) 椎体ステープル 40,900 円 (0) 椎体ワッシャー,600 円 065 人工肩関節用材料 () 肩甲骨側材料 標準型 9,000 円 特殊型 4,000 円 () 上腕骨側材料 標準型 489,000 円 特殊型 570,000 円 (3) リバース型 上腕骨ステム 93,000 円 スペーサー 98,600 円 3 インサート 3,500 円 か 4 関節窩ヘッド 55,000 円 5 ベースプレート 64,000 円 ちゆう 066 人工肘関節用材料 () 上腕骨側材料 34,000 円 () 尺骨側材料 66,000 円 (3) とう橈骨側材料 0,000 円 067 人工手関節 足関節用材料 () 人工手関節用材料 とう橈骨側材料 保険医療機関におけ る購入価格による 中手骨側材料上に同じ 3 一体型上に同じ () 人工足関節用材料 けい脛骨側材料 370,000 円 距骨側材料 94,000 円 068 人工指関節用材料 () 人工手指関節用材料 人工手根中手関節用材料

12 りよう大菱形骨側材料 46,000 円 イ中手骨側材料 37,000 円 その他の人工手指関節用材料 近位側材料,000 円 イ遠位側材料 95,700 円 ウ一体型 96,300 円 エ人工手根骨用 08,000 円 () 人工足指関節用材料 近位側材料保険医療機関におけ る購入価格による 遠位側材料上に同じ 3 一体型 98,400 円 069 上肢再建用人工関節用材料 () てつ再建用上腕骨近位補綴用材料 45,000 円 () てつ再建用上腕骨遠位補綴用材料 605,000 円 (3) 再建用尺骨側材料 69,000 円 070 下肢再建用人工関節用材料 () 再建用臼蓋形成カップ 596,000 円 () たいてつ再建用大腿骨近位補綴用材料 876,000 円 (3) たいてつ再建用大腿骨遠位補綴用材料 744,000 円 (4) たい再建用大腿骨表面置換用材料 65,000 円 (5) けいてつ再建用脛骨近位補綴用材料 70,000 円 (6) けい再建用脛骨表面置換用材料 685,000 円 07 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 () カスタムメイド人工関節保険医療機関におけ () カスタムメイド人工骨 る購入価格による カスタムメイド人工骨 (S) 800,000 円 カスタムメイド人工骨 (M) 894,000 円 3 カスタムメイド人工骨 (L) 895,000 円 07 人工骨頭帽 39,000 円 てい 073 髄内釘 てい () 髄内釘 一般型 08,000 円 横止め型 64,000 円 3 たいけい大腿骨頸部型 59,000 円 4 集束型 7,70 円 5 可変延長型 35,000 円 () 横止めスクリュー 標準型 6,00 円 たいけい大腿骨頸部型 40,00 円 3 特殊型 8,00 円 (3) ワッシャー ナット 0,900 円 (4) 位置情報表示装置 ( プローブ ドリル ) 3,000 円 てい 074 固定釘 () 平面型 7,00 円 () 立体特殊型 30,00 円 (3) けい高位脛骨骨切り用 9,400 円 075 固定用金属線

13 () 金属線 ワイヤー cm当たり 7 円 ケーブル 40,000 円 3 バンド cm当たり 38 円 () 大転子専用締結器 8,000 円 076 固定用金属ピン () 創外固定器用 標準型 3,700 円 抗緊張ピン 一般型 3,900 円 イ特殊型 7,00 円 () 一般用 じん 077 人工靱帯 標準型 496 円 リング型 505 円 () 固定器具なし 75,400 円 () 固定器具つき 83,400 円 078 人工骨 () 汎用型 非吸収型 か顆粒 フィラー g 当たり6,70 円 イ多孔体 ml 当たり 4,00 円 ウ骨形成促進型 ml 当たり 47,00 円 エ形状賦形型 ml 当たり 7,500 円 吸収型 か顆粒 フィラー g 当たり3,800 円 イ () 専用型 多孔体 ⅰ 一般型 ml 当たり 5,000 円 ⅱ たん蛋白質配合型 ml 当たり5,300 円 人工耳小骨,300 円 せん開頭穿孔術用 9,770 円 3 頭蓋骨 喉頭気管用 46,000 円 4 きよく椎弓 棘間用 37,400 円 5 6 椎体固定用 椎体用 64,000 円 イその他 36,000 円 骨盤用 りよう腸骨稜用 67,500 円 イその他 77,000 円 7 ろつ肋骨 胸骨 四肢骨用 30,300 円 8 椎体骨創部閉鎖用 ml 当たり 6,400 円 9 スクリュー併用用 ml 当たり 5,000 円 (3) 特殊型 00,000 円 079 骨セメント () 頭蓋骨用 g 当たり 667 円 () 人工関節固定用 g 当たり 379 円 (3) 脊椎用 g 当たり 53 円 (4) 削除

14 080 合成吸収性骨片接合材料 () スクリュー 一般用 64,700 円 頭蓋 顎 顔面 小骨用 33,900 円 () 中空スクリュー 7,300 円 (3) ストレートプレート 38,600 円 (4) その他のプレート 54,00 円 (5) インターフェランススクリュー 3,000 円 (6) スーチャーンカー 43,300 円 (7) ボタン 8,00 円 (8) ワッシャー 7,900 円 (9) ピン 一般用 4,000 円 ろつ胸骨 肋骨用 37,400 円 (0) シート メッシュ型 (Ⅰ) 69,000 円 () シート メッシュ型 (Ⅱ) 0,000 円 () 頭蓋骨閉鎖用クランプ 一般型 39,00 円 簡易型 9,00 円 りゆう 08 脳動脈瘤手術クリップ () 標準型 7,900 円 () 特殊型 9,800 円 08 脳血流遮断用クリップ 8,070 円 083 脳動静脈奇形手術用等クリップ () 一般型,80 円 () バネ型 6,70 円 084 人工硬膜 () 非吸収型 cm当たり 85 円 () 吸収型 cm当たり,70 円 085 脳深部刺激装置用リードセット (4 極用 ) 44,000 円 086 脳 脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード () リードセット 4 極 74,000 円 6 極以上 367,000 円 () ダプター 34,800 円 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 () とう疼痛除去用 (4 極用 ),330,000 円 () とう疼痛除去用 (8 極用 ),470,000 円 (3) 振戦軽減用 (4 極用 ),40,000 円 とう (4) 疼痛除去用 (6 極以上用 ) 標準型,640,000 円 MRI 対応型,70,000 円 (5) とう疼痛除去用 (6 極以上用 ) 充電式,870,000 円 とう (6) 疼痛除去用 (6 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 標準型,030,000 円 MRI 対応型,0,000 円 (7) 振戦軽減用 (6 極以上用 ) 充電式,090,000 円 088 脳波測定用頭蓋内電極 () 硬膜下電極 (Ⅰ) 46,300 円

15 () 硬膜下電極 (Ⅱ) 88,00 円 (3) 深部電極 36,900 円 089 涙点プラグ 4,40 円 090 人工内耳用材料 09 削除 () 人工内耳用インプラント ( 電極及び受信 - 刺激器 ),60,000 円 () 人工内耳用音声信号処理装置 93,000 円 (3) 人工内耳用ヘッドセット マイクロホン 39,400 円 送信コイル,000 円 3 送信ケーブル,750 円 4 マグネット 7,930 円 5 接続ケーブル 4,690 円 09 鼻孔プロテーゼ 3,870 円 093 人工喉頭 () 音声回復用人工補装具 一般型 0,000 円 長期留置型 8,00 円 () 呼気弁 6,00 円 094 気管 気管支ステント () 一時留置型 ストレート型 5,400 円 Y 字型 5,800 円 () 永久留置型 60,600 円 095 食道用ステント 9,000 円 りゆう 096 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューブ () 食道止血用 9,000 円 () 胃止血用 30,00 円 (3) 胃 食道止血用 56,600 円 りゆう 097 食道静脈瘤硬化療法用セット () りゆうせん食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 4,340 円 () りゆう食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン 7,80 円 (3) りゆう食道静脈瘤硬化療法用止血バルーン 4,40 円 (4) りゆう食道静脈瘤硬化療法用ガイドチューブ 33,600 円 りゆうさつ 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット () りゆうさつ内視鏡的食道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) 5,00 円 () りゆうさつ内視鏡的食道静脈瘤結紮セット ( 連発式 ) 5,00 円 099 組織代用人工繊維布 () 心血管系用 血管用フェルト ファブリック cm当たり 3 円 心膜シート cm当たり 40 円 3 心血管修復パッチ cm当たり,30 円 () ヘルニ修復 胸壁補強用 一般 cm当たり 74 円 形状付加型 9,600 円 3 腹膜欠損用 cm当たり 405 円 (3) 臓器欠損補強用 cm当たり 69 円 (4) 自動縫合器対応用 枚 組 7,300 円 (5) プレジェット チューブ 円

16 00 合成吸収性癒着防止材 cm当たり 7 円 0 皮膚欠損用創傷被覆材 () 真皮に至る創傷用 cm当たり 7 円 () 皮下組織に至る創傷用 標準型 cm当たり 0 円 異形型 g 当たり 37 円 (3) 筋 骨に至る創傷用 cm当たり 5 円 0 真皮欠損用グラフト cm当たり 45 円 03 非固着性シリコンガーゼ () 広範囲熱傷用,060 円 () たん平坦部位用 39 円 (3) 凹凸部位用 36 円 04 ゼラチンスポンジ止血材,0 円 05 デキストラノマー g 当たり 4 円 06 微線維性コラーゲン g 当たり 3,000 円 07 せん経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 7,900 円 くう 08 頭 静脈 腹腔シャントバルブ () 標準型 標準機能 近位カテーテル ⅰ 標準型,700 円 ⅱ 内視鏡型 4,800 円 イリザーバー,00 円 ウ エ オ バルブ ⅰ 圧固定式 48,500 円 ⅱ 流量調節 圧可変式 8,000 円 遠位カテーテル ⅰ 標準型 30,700 円 ⅱ 細径一体型 6,500 円 コネクタ ⅰ ストレート 7,830 円 ⅱ スリーウェイ,800 円 特殊機能 67,00 円 () ワンピース型 60,900 円 09 胸水 腹水シャントバルブ () シャントバルブ 7,000 円 () 交換用部品 カテーテル くうくう腹腔 胸腔用 3,800 円 イ静脈用 6,300 円 コネクタ 4,740 円 0 植込型輸液ポンプ,390,000 円 くう 植込型輸液ポンプ用髄腔カテーテル () 標準型 7,000 円 () 強化型 87,400 円 ペースメーカー () シングルチャンバ 標準型 646,000 円 MRI 対応型 803,000 円

17 () 削除 (3) デュルチャンバ (Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) 733,000 円 (4) 削除 (5) デュルチャンバ (Ⅲ 型 ) 567,000 円 (6) デュルチャンバ (Ⅳ 型 ) 標準型 87,000 円 MRI 対応型,040,000 円 (7) トリプルチャンバ (Ⅰ 型 ) 標準型,390,000 円 極性可変型,60,000 円 (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 標準型,630,000 円 MRI 対応型,70,000 円 (9) トリプルチャンバ (Ⅲ 型 ),60,000 円 3 植込式心臓ペースメーカー用リード () リード 経静脈リード 標準型,000 円 イ シングルパスVDDリード 7,000 円 ウ 誤感知防止型 34,000 円 エ 4 極 39,000 円 心筋用リード 単極 7,000 円 イ 双極 49,000 円 () ダプター 8,800 円 (3) クセサリー 5,60 円 4 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 () 一時ペーシング型 0,000 円 () 心臓電気生理学的検査機能付加型 標準型 66,00 円 冠状静脈洞型 9,500 円 3 房室弁輪部型 04,000 円 4 心房内 心室内全域型 396,000 円 5 ブレーション機能付き 標準型 9,000 円 イ 接触情報感知機能付き 388,000 円 6 温度センサー付き 90,00 円 7 除細動機能付き 7,000 円 5 体表面ペーシング用電極 4,400 円 6 体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー () 単極 固定機能あり 4,570 円 固定機能なし,750 円 () 双極以上 6,850 円 7 植込型除細動器 () 植込型除細動器 (Ⅱ 型 ),80,000 円 () 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 標準型,90,000 円 MRI 対応型 3,40,000 円

18 (3) 植込型除細動器 (Ⅳ 型 ),970,000 円 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 標準型,940,000 円 MRI 対応型 3,300,000 円 8 植込型除細動器用カテーテル電極 () 植込型除細動器用カテーテル電極 ( シングル ) 89,000 円 () 植込型除細動器用カテーテル電極 ( マルチ ( 一式 )) 6,000 円 (3) ダプター 63,000 円 9 機械弁 () 傾斜ディスク弁 ( 一葉弁 ) 63,000 円 () 傾斜ディスク弁 ( 二葉弁 ) 805,000 円 0 生体弁 () 異種大動脈弁 809,000 円 () 異種心膜弁 (Ⅰ) 76,000 円 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953,000 円 弁付きグラフト ( 生体弁 ) 80,000 円 人工弁輪 () 僧帽弁用 73,000 円 () せん三尖弁用 74,000 円 (3) せん僧帽弁 三尖弁兼用 65,000 円 しやく 3 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル () 標準型 49,000 円 () イリゲーション型 75,000 円 4 ディスポーザブル人工肺 ( 膜型肺 ) () 体外循環型 ( リザーバー機能あり ) 一般用 34,000 円 低体重者 小児用 43,000 円 () 体外循環型 ( リザーバー機能なし ) 一般用 05,000 円 低体重者 小児用 8,000 円 (3) 補助循環 補助呼吸型 一般用 50,000 円 低体重者 小児用 55,000 円 5 遠心式体外循環用血液ポンプ () 一般型 抗血栓性あり 70,00 円 抗血栓性なし 5,900 円 () 長期使用型 78,00 円 6 体外循環用カニューレ () 送脱血カニューレ シングル標準 4,80 円 シングル強化 7,50 円 3 段標準 8,480 円 4 段強化 8,750 円 () 心筋保護用カニューレ ルート 4,80 円 コロナリー 6,650 円 3 レトロ 0,400 円 (3) ベントカテーテル

19 一般型 3,530 円 ガス注入型 4,40 円 (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,00 円 注 生体適合性を付加した送脱血カニューレ 心筋保護用カニューレ又はベントカテーテル にあってはそれぞれ材料価格に,600 円を加算し 生体適合性を付加した経皮的挿入用カ ニューレにあっては材料価格に 3,500 円を加算する 7 人工心肺回路 () メイン回路 抗血栓性あり 46,000 円 抗血栓性なし 3,000 円 () 補助循環回路 抗血栓性あり 73,600 円 抗血栓性なし 4,000 円 (3) 心筋保護回路 8,300 円 (4) 血液濃縮回路 9,400 円 (5) 分離体外循環回路 45,700 円 (6) 個別機能品 貯血槽 0,00 円 カーディオトミーリザーバー 3,400 円 3 ハードシェル静脈リザーバー 3,600 円 4 心筋保護用貯液槽,600 円 5 ラインフィルター 5,800 円 6 回路洗浄用フィルター 4,830 円 7 血液学的パラメーター測定用セル 標準型,900 円 イガス分圧センサー付き 3,800 円 8 熱交換器 4,900 円 9 安全弁 5,480 円 8 バルーンパンピング用バルーンカテーテル () 一般用標準型 80,000 円 () しよう一般用末梢循環温存型 73,000 円 (3) 一般用センサー内蔵型 06,000 円 (4) 小児用,000 円 9 補助人工心臓セット () 体外型 3,0,000 円 () 植込型 ( 拍動流型 ) 4,00,000 円 (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 磁気浮上型 8,600,000 円 水循環型 8,600,000 円 3 軸流型 8,600,000 円 (4) 水循環回路セット,080,000 円 30 心臓手術用カテーテル () 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 一般型 67,300 円 インフュージョン型 54,000 円 3 パーフュージョン型 5,000 円 4 カッティング型 36,000 円 5 スリッピング防止型 8,000 円 6 さく再狭窄抑制型 70,000 円

20 () さく冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 43,400 円 (3) 冠動脈用ステントセット 一般型 69,000 円 救急処置型 307,000 円 3 さく再狭窄抑制型 6,000 円 (4) 特殊カテーテル 8,000 円 (5) 弁拡張用カテーテル 50,000 円 (6) 心房中隔欠損作成術用カテーテル バルーン型 7,800 円 ブレード型 06,000 円 3 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット 79,000 円 3 ガイディングカテーテル () 冠動脈用 6,600 円 () しよう腹部四肢末梢用,600 円 (3) 脳血管用 3,400 円 33 血管内手術用カテーテル () 経皮的脳血管形成術用カテーテル 先端閉鎖型 43,000 円 先端開放型 90,000 円 しよう () 末梢血管用ステントセット 一般型 88,000 円 さく再狭窄抑制型 9,000 円 (3) PTA バルーンカテーテル 一般型 標準型 50,300 円 イ特殊型 7,500 円 カッティング型 38,000 円 3 れん脳血管攣縮治療用 5,500 円 4 大動脈用ステントグラフト用 血流遮断型 ( 胸部及び腹部 ) 65,400 円 イ血流非遮断型 ( 胸部及び腹部 ) 65,700 円 5 スリッピング防止型,000 円 (4) 下大静脈留置フィルターセット 76,000 円 (5) かん冠動脈灌流用カテーテル 4,00 円 (6) オクリュージョンカテーテル 標準型 8,300 円 特殊型,000 円 (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 一般型 4,000 円 けい頸動脈用ステント併用型 フィルター型 83,000 円 イ遠位バルーン型 89,000 円 ウ近位バルーン型 9,000 円 (8) 血管内異物除去用カテーテル 細血管用 90,00 円 大血管用 44,900 円 (9) 血栓除去用カテーテル バルーン付き 一般型,400 円

21 イ極細型 6,400 円 ウダブルルーメン 9,00 円 残存血栓除去用 34,900 円 3 経皮的血栓除去用 47,800 円 4 脳血栓除去用 ワイヤー型 8,000 円 イ破砕吸引型 44,000 円 (0) 塞栓用バルーン バルーン 59,300 円 バルーンデリバリー用カテーテル 70,00 円 () 塞栓用コイル コイル 標準型,300 円 イ機械式デタッチャブル型 59,700 円 ウ電気式デタッチャブル型 5,000 円 エ水圧式 ワイヤー式デタッチャブル型 9,000 円 オ特殊型 44,000 円 プッシャー 7,700 円 3 コイル留置用ステント 458,000 円 () 汎用型圧測定用プローブ 79,500 円 (3) 循環機能評価用動脈カテーテル 39,500 円 (4) 静脈弁カッター 切開径固定型 4,300 円 切開径変動型 46,000 円 (5) けい頸動脈用ステントセット 95,000 円 (6) さく狭窄部貫通用カテーテル 48,000 円 (7) さく下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル 76,000 円 (8) 血管塞栓用プラグ 9,000 円 (9) 冠動脈カテーテル交換用カテーテル 9,600 円 (0) 体温調節用カテーテル 8,600 円 34 人工血管 () 永久留置型 イ ウ エ 大血管用 分岐なし ⅰ 標準型 9,000 円 ⅱ 特殊型 30,000 円 分岐 ⅰ 標準型 3,000 円 ⅱ 特殊型 38,000 円 分岐以上 ⅰ 標準型 94,000 円 ⅱ 特殊型 34,000 円 腹大動脈分岐用 ⅰ 標準型 54,000 円 ⅱ 特殊型 6,000 円 小血管用 標準型 ⅰ 外部サポートあり cm当たり,990 円 ⅱ 外部サポートなし cm当たり,990 円

22 イセルフシーリング cm当たり 4,60 円 ウ エ ヘパリン使用型 ⅰ 外部サポートあり cm当たり 3,630 円 ⅱ 外部サポートなし cm当たり,660 円 特殊型 ⅰ 外部サポートあり cm当たり 3,040 円 ⅱ 外部サポートなし cm当たり,40 円 () 一時留置型 53,500 円 35 尿路拡張用カテーテル () 尿管用 43,300 円 () ろう腎瘻用 43,00 円 (3) 尿道用 39,00 円 36 胆道結石除去用カテーテルセット () 経皮的バルーンカテーテル 4,300 円 () 経内視鏡バルーンカテーテル ダブルルーメン 40,900 円 トリプルルーメン 4,700 円 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 65,300 円 4 十二指腸乳頭切開機能付き 80,300 円 (3) 採石用バスケットカテーテル 40,000 円 (4) 砕石用バスケットカテーテル 全ディスポーザブル型 4,600 円 一部ディスポーザブル型 6,900 円 37 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,500 円 38 尿路結石破砕装置用ピンハンマー,00 円 39 組織拡張器 () 一般用 3,000 円 () 乳房用 33,000 円 40 輸血用血液フィルター ( 微小凝集塊除去用 ),450 円 4 輸血用血液フィルター ( 赤血球製剤用白血球除去用 ),800 円 4 輸血用血液フィルター ( 血小板製剤用白血球除去用 ) 3,80 円 43 網膜硝子体手術用材料 34,300 円 44 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 () 単極又は双極用 標準型 4,040,000 円 MRI 対応型 4,40,000 円 3 自動調整機能付き 4,40,000 円 () 4 極用 標準型 4,80,000 円 自動調整機能付き 4,60,000 円 45 肝動脈塞栓材 5,00 円 46 大動脈用ステントグラフト () 腹部大動脈用ステントグラフト ( メイン部分 ),30,000 円 () 腹部大動脈用ステントグラフト ( 補助部分 ) 94,000 円 (3) 胸部大動脈用ステントグラフト ( メイン部分 ) 標準型,400,000 円 血管分岐部対応型,900,000 円 (4) 胸部大動脈用ステントグラフト ( 補助部分 ) 94,000 円 47 内視鏡用粘膜下注入材 7,790 円

23 48 カプセル型内視鏡 () 小腸用 79,400 円 () 大腸用 83,400 円 49 血管内光断層撮影用カテーテル 45,000 円 50 ヒト自家移植組織 () 自家培養表皮 34,000 円 () 自家培養軟骨,30,000 円 5 デンプン由来吸収性局所止血材 g 当たり,900 円 5 胸郭変形矯正用材料 () ろつ肋骨間用,550,000 円 () ろつ肋骨腰椎間用,50,000 円 (3) ろつ肋骨腸骨間用,540,000 円 (4) 固定クリップ ( 伸展術時交換用 ) 70,00 円 53 経皮的動脈管閉鎖セット 34,000 円 54 脳動静脈奇形術前塞栓材 36,000 円 55 植込型心電図記録計 4,000 円 56 合成吸収性硬膜補強材 63,900 円 57 消化管用ステントセット () カバーなし 56,000 円 () カバーあり 65,000 円 58 皮下グルコース測定用電極 () 一般型 6,40 円 () とう疼痛軽減 針刺し事故防止機構付加型 6,550 円 59 局所陰圧閉鎖処置用材料 cm当たり 5 円 60 植込型迷走神経電気刺激装置,680,000 円 6 迷走神経刺激装置用リードセット 84,000 円 6 くう経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット 305,000 円 63 ぼうこう膀胱尿管逆流症治療用注入材 74,00 円 64 椎体形成用材料セット 379,000 円 65 きよく脊椎棘間留置材料 5,000 円 66 外科用接着用材料 () 標準型 g 当たり 3,500 円 () 特殊型 g 当たり 3,500 円 67 交換用経皮経食道胃管カテーテル 6,900 円 くう 68 心腔内超音波プローブ () 標準型 98,000 円 () 磁気センサー付き 38,000 円 69 血管造影用圧センサー付ガイドワイヤー 68,000 円 70 輸血用血液フィルター ( カリウム除去用 ) 5,00 円 7 生体組織接着剤調製用キット 7,300 円 てつ 7 尿道括約筋用補綴材 () カフ 67,000 円 () 圧力調整バルーン 53,000 円 (3) コントロールポンプ 49,000 円 73 中心静脈血酸素飽和度測定用プローブ 4,00 円 74 植込型骨導補聴器 () 音振動変換器 407,000 円 () 接合子付骨導端子 5,000 円 (3) 骨導端子 65,000 円

24 Ⅲ (4) 接合子 69,300 円 75 脳手術用カテーテル 44,000 円 76 子宮用止血バルーンカテーテル 8,400 円 77 せん心房中隔穿刺針 53,00 円 78 神経再生誘導材 399,000 円 79 気管支用充填材 7,60 円 80 陰圧創傷治療用カートリッジ,600 円 8 人工乳房 7,300 円 8 バルーン拡張型人工生体弁セット 4,430,000 円 83 血管内塞栓材 () 止血用 8,90 円 () 動脈塞栓療法用 7,00 円 (3) 動脈化学塞栓療法用 0,000 円 84 仙骨神経刺激装置 99,000 円 医科点数表の第 章第 4 部及び別表第二歯科診療報酬点数表 ( 以下 歯科点数表 という ) の 第 章第 4 部に規定するフィルム及びその材料価格 規格 枚当たり材料価格 00 半切 39 円 00 大角 7 円 003 大四ツ切 85 円 004 四ツ切 65 円 005 六ツ切 53 円 006 八ツ切 48 円 007 カビネ 4 円 cm 35 cm 85 円 cm 30 cm 67 円 00 8 cm 4 cm 45 円 0 標準型 (3 cm 4 cm ) 8 円 0 こう咬合型 (5.7cm 7.6cm 5.5cm 7.5cm又は5.4cm 7cm ) 39 円 03 こう咬翼型 (4.cm 3cm又は.cm 3.5cm ) 39 円 04 オルソパントモ型 0.3 cm 30.5 cm 0 円 5 cm 30 cm 8 円 05 小児型. cm 3.5 cm 30 円.4 cm 3 cm 3 円 06 間接撮影用フィルム 0 cm 0 cm 8 円 7 cm 7 cm 円 6 cm 6 cm 5 円 07 オデルカ用フィルム 0 cm 0 cm 3 円 7 cm 7 cm 円 08 マンモグラフィー用フィルム 4 cm 30 cm 33 円 0.3 cm 5.4 cm 33 円 8 cm 4 cm 3 円 09 画像記録用フィルム () 半切 47 円

25 Ⅳ Ⅴ () 大角 4 円 (3) 大四ツ切 84 円 (4) B4 59 円 (5) 四ツ切 49 円 (6) 六ツ切 3 円 (7) 4 cm 30 cm 4 円 歯科点数表の第 章第 6 部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 00 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 () 標準型 89 円 () 針刺し事故防止機構付加型 98 円 00 中心静脈用カテーテル () 標準型 シングルルーメン スルーザカニューラ型,660 円 イセルジンガー型,930 円 マルチルーメン スルーザカニューラ型,70 円 イセルジンガー型 7,90 円 () 抗血栓性型,50 円 (3) 極細型 7,350 円 (4) カフ付き 9,600 円 (5) 酸素飽和度測定機能付き 36,00 円 しよう (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル 逆流防止機能付き シングルルーメン 3,00 円 マルチルーメン 0,500 円 歯科点数表の第 章第 8 部及び第 9 部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 00 人工骨 () 汎用型 非吸収型 か顆粒 フィラー g 当たり6,70 円 イ多孔体 ml 当たり 4,00 円 ウ骨形成促進型 ml 当たり 47,00 円 エ形状賦形型 ml 当たり 7,500 円 吸収型 か顆粒 フィラー g 当たり3,800 円 イ 多孔体 ⅰ 一般型 ml 当たり 5,000 円 ⅱ たん蛋白質配合型 ml 当たり5,300 円 00 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 () カスタムメイド人工関節保険医療機関におけ () カスタムメイド人工骨 る購入価格による カスタムメイド人工骨 (S) 800,000 円 カスタムメイド人工骨 (M) 894,000 円 3 カスタムメイド人工骨 (L) 895,000 円 003 合成吸収性骨片接合材料 () スクリュー 頭蓋 顎 顔面 小骨用 33,900 円 () ストレートプレート 38,600 円

26 (3) その他のプレート 54,00 円 (4) ワッシャー 7,900 円 (5) ピン 一般用 4,000 円 004 固定用内副子 ( スクリュー ) () その他のスクリュー 標準型 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 3,390 円 005 固定用内副子 ( プレート ) () その他のプレート イ てい 006 固定釘 標準 指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 3,300 円 ⅱ メッシュ型 75,600 円 下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 65,600 円 ⅱ 三次元型 73,300 円 ウ人工顎関節用 6,000 円 特殊 骨延長用 9,000 円 イスクリュー非使用型 73,000 円 () 平面型 7,00 円 () 立体特殊型 30,00 円 007 固定用金属線 () 金属線 ワイヤー cm当たり 7 円 ケーブル 40,000 円 008 固定用金属ピン 009 削除 () 一般用 496 円 00 鼻孔プロテーゼ 3,870 円 0 皮膚欠損用創傷被覆材 () 真皮に至る創傷用 cm当たり 7 円 () 皮下組織に至る創傷用 標準型 cm当たり 0 円 異形型 g 当たり 37 円 (3) 筋 骨に至る創傷用 cm当たり 5 円 0 真皮欠損用グラフト cm当たり 45 円 03 非固着性シリコンガーゼ () たん平坦部位用 39 円 () 凹凸部位用 36 円 04 栄養カテーテル () 経鼻用 一般用 80 円 乳幼児用 一般型 9 円 イ非 DEHP 型 44 円 3 経腸栄養用,600 円

27 4 特殊型,070 円 05 気管内チューブ () カフあり カフ上部吸引機能あり,70 円 カフ上部吸引機能なし 標準型 645 円 イ特殊処理型,70 円 () カフなし 635 円 06 胃管カテーテル () シングルルーメン 89 円 () ダブルルーメン 標準型 50 円 特殊型,480 円 07 吸引留置カテーテル () 能動吸引型 創部用 ( ドレーンチューブ ) 軟質型 5,070 円 イ硬質型 3,990 円 () 受動吸引型 フィルム チューブドレーン フィルム型 64 円 イチューブ型 93 円 ぼうこう 08 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル () 管一般 (Ⅰ) 9 円 () 管一般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管一般 (Ⅲ),690 円 (4) 特定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特定 (Ⅱ),30 円 (6) 圧迫止血 4,630 円 09 人工血管 () 永久留置型 小血管用 標準型 ⅰ 外部サポートあり cm当たり,990 円 ⅱ 外部サポートなし cm当たり,990 円 00 輸血用血液フィルター ( 微小凝集塊除去用 ),450 円 0 輸血用血液フィルター ( 赤血球製剤用白血球除去用 ),800 円 0 輸血用血液フィルター ( 血小板製剤用白血球除去用 ) 3,80 円 03 歯周組織再生材料 歯 枚当たり 9,50 円 04 インプラント体 () 標準型 (Ⅰ) 9,800 円 () 標準型 (Ⅱ) 36,300 円 (3) 標準型 (Ⅲ) 3,300 円 (4) 特殊型 88,300 円 05 暫間装着体 () 暫間装着体 (Ⅰ) 6,90 円 () 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 円 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,40 円 (4) 暫間装着体 (Ⅳ),570 円

28 Ⅵ 06 スクリュー,750 円 07 バットメント () バットメント (Ⅰ) 3,800 円 () バットメント (Ⅱ) 3,700 円 (3) バットメント (Ⅲ) 8,00 円 (4) バットメント (Ⅳ) 8,600 円 08 タッチメント () タッチメント (Ⅰ),700 円 () タッチメント (Ⅱ) 3,500 円 (3) タッチメント (Ⅲ) 3,340 円 09 シリンダー 8,0 円 歯科点数表の第 章第 部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 品名単位材料価格 00 歯科用純金地金 ( 金 99.99% 以上 ) g 5,8 円 00 歯科鋳造用 4 カラット金合金インレー用 (JIS 適合品 ) g 3,736 円 003 歯科鋳造用 4カラット金合金 こう鉤用 (JIS 適合品 ) g 3,40 円 004 こう歯科用 4カラット金合金鉤用線 ( 金 58.33% 以上 ) g 4,004 円 005 歯科用 4 カラット合金用金ろう (JIS 適合品 ) g 3,739 円 006 歯科鋳造用金銀パラジウム合金 ( 金 % 以上 JIS 適合品 ) g,078 円 007 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金板状 ( 金 % 以上 JIS 適合品 ) g,094 円 008 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金バー状パラタルバー用 ( 金 % cm 93 円 以上 JIS 適合品 ) 009 歯科非鋳造用金銀パラジウム合金バー状リンガルバー用 ( 金 % cm 944 円 以上 JIS 適合品 ) 00 歯科用金銀パラジウム合金ろう ( 金 5% 以上 JIS 適合品 ) g,04 円 0 歯科鋳造用銀合金第 種 ( 銀 60% 以上インジウム 5% 未満 JIS g 4 円 適合品 ) 0 歯科鋳造用銀合金第 種 ( 銀 60% 以上インジウム 5% 以上 JIS g 5 円 適合品 ) 03 歯科用銀ろう (JIS 適合品 ) g 8 円 04 歯科用プラスメタル ( 銀 5% 以上パラジウム 5% 以上 ) g 869 円 05 歯科用プラスメタル ( 銀 5% 以上 ) g 94 円 06 歯科鋳造用ニッケルクロム合金冠用 g 0 円 07 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 こう鉤 バー用 g 5 円 08 歯科用ニッケルクロム合金板 (JIS 適合品 ) g 33 円 09 歯科用ニッケルクロム合金線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 円 00 歯科鋳造用コバルトクロム合金 こう鉤 バー用 g 5 円 0 歯科用コバルトクロム合金線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 3 円 0 歯科用コバルトクロム合金線バー用 (JIS 適合品 ) cm 64 円 03 歯科用ステンレス鋼線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 9 円 04 歯科用ステンレス鋼線バー用 (JIS 適合品 ) cm 9 円 05 歯科用銀マルガム用合金 ( ロイ JIS 適合品 ) g 6 円 06 歯科用銀マルガム用合金 ( 水銀 JIS 適合品 ) g 9 円 07 陶歯前歯用 ( 真空焼成歯 ) 6 本 組,840 円 08 陶歯臼歯用 ( 真空焼成歯 ) 8 本 組 993 円 09 陶歯前歯継続歯用 ( 真空焼成歯 ) 本 組,340 円 030 陶歯臼歯継続歯用 ( 真空焼成歯 ) 4 本 組,970 円 03 レジン歯前歯用 (JIS 適合品 ) 6 本 組 58 円 03 レジン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 組 70 円

29 Ⅶ 033 スルフォン樹脂レジン歯前歯用 6 本 組 649 円 034 スルフォン樹脂レジン歯臼歯用 8 本 組 850 円 035 硬質レジン歯前歯用 6 本 組 609 円 036 硬質レジン歯臼歯用 8 本 組 795 円 037 歯冠用加熱重合レジン ( 粉末 JIS 適合品 ) g 円 038 歯冠用加熱重合レジン ( 液 JIS 適合品 ) ml 4 円 039 歯冠用加熱重合硬質レジン g 6 円 040 歯冠用光重合硬質レジン g 73 円 04 義歯床用クリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) g 5 円 04 義歯床用クリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) ml 4 円 043 義歯床用クリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) g 8 円 044 義歯床用クリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) ml 9 円 045 義歯床用熱可塑性樹脂 g 円 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) () レジン系 g 453 円 () グラスイオノマー系 g 386 円 047 歯科用合着 接着材料 Ⅱ( 粉末 液 ) g 05 円 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ( 粉末 液 ) g 3 円 049 歯科充填用材料 Ⅰ () 複合レジン系 g 74 円 () グラスイオノマー系 g 644 円 050 歯科充填用材料 Ⅱ () 複合レジン系 g 77 円 () グラスイオノマー系 g 77 円 05 歯科充填用材料 Ⅲ g 6 円 05 複合レジン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) g 75 円 053 てい金属小釘 ロック型 本 65 円 054 てい金属小釘 スクリュー型 本 49 円 055 てい金属小釘 スクリュー型 ( 金メッキ ) 本 09 円 056 乳歯金属冠 本 97 円 057 スクリューポスト支台築造用 本 6 円 058 CAD/CAM 冠用材料 個 4,840 円 歯科点数表の第 章第 3 部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 品名単位材料価格 00 歯科矯正用帯環切歯用 個 75 円 00 歯科矯正用帯環犬歯用及び臼歯用 個 87 円 003 帯環用ブラケット 個 84 円 004 ダイレクトボンド用ブラケット 個 94 円 005 チューブ 個 434 円 006 ST ロック 組,000 円 007 スクリュー床用 個,40 円 008 スクリュースケレトン用 個,90 円 009 トラクションバンド 個 37 円 00 ネックストラップ 個 05 円 0 ヘッドギリトラクター用 個 7,640 円 0 ヘッドギプロトラクター用 個 0,000 円 03 チンキャップリトラクター用 個 3,80 円 04 チンキャッププロトラクター用 個,000 円 05 フェイスボウ 個 759 円

30 Ⅷ 06 矯正用線 ( 丸型 ) 本 365 円 07 矯正用線 ( 角型 ) 本 68 円 08 矯正用線 ( 特殊丸型 ) 本 380 円 09 矯正用線 ( 特殊角型 ) 本 444 円 00 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 本 54 円 0 歯科用ニッケルクロム合金線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 円 0 歯科鋳造用ニッケルクロム合金床用 g 39 円 03 歯科用コバルトクロム合金線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 3 円 04 歯科用コバルトクロム合金線バー用 (JIS 適合品 ) cm 64 円 05 歯科鋳造用コバルトクロム合金床用 g 8 円 06 歯科用ステンレス鋼線 こう鉤用 (JIS 適合品 ) cm 9 円 07 歯科用ステンレス鋼線バー用 (JIS 適合品 ) cm 9 円 08 陶歯前歯用 ( 真空焼成歯 ) 6 本 組,840 円 09 陶歯臼歯用 ( 真空焼成歯 ) 8 本 組 993 円 030 レジン歯前歯用 (JIS 適合品 ) 6 本 組 58 円 03 レジン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 組 70 円 03 義歯床用クリリック樹脂 ( 粉末 JIS 適合品 ) g 5 円 033 義歯床用クリリック樹脂 ( 液 JIS 適合品 ) ml 4 円 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) () レジン系 g 453 円 () グラスイオノマー系 g 386 円 035 歯科用合着 接着材料 Ⅱ( 粉末 液 ) g 05 円 036 歯科用合着 接着材料 Ⅲ( 粉末 液 ) g 3 円 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 g 774 円 038 シリコン樹脂 g 6 円 039 超弾性コイルスプリング 個 46 円 040 歯科矯正用ンカースクリュー 本 3,70 円 別表第三調剤報酬点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格 00 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 7 円 00 ヒト成長ホルモン剤注射用ディスポーザブル注射器 0 円 003 ホルモン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 円 004 腹膜透析液交換セット () 交換キット 544 円 () 回路 Y セット 875 円 APD セット 5,450 円 3 IPD セット,00 円 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット () 本体,880 円 () 付属品 フーバー針 4 円 輸液バッグ 4 円 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル () 経鼻用 一般用 80 円 乳幼児用 一般型 9 円 イ非 DEHP 型 44 円 3 経腸栄養用,600 円

31 4 特殊型,070 円 () ろう腸瘻用 4,470 円 007 万年筆型注入器用注射針 () 標準型 5 円 () 針折れ防止型 7 円 (3) 超微細型 8 円 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ 3,550 円 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ () 一般型 イ カフ付き気管切開チューブ カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,460 円 ⅱ 二重管 5,970 円 カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 3,730 円 ⅱ 二重管 6,50 円 カフなし気管切開チューブ 4,00 円 () 輪状甲状膜切開チューブ 4,80 円 (3) 保持用気管切開チューブ 6,00 円 ぼうこう 00 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル () 管一般 (Ⅰ) 9 円 () 管一般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管一般 (Ⅲ),690 円 (4) 特定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特定 (Ⅱ),30 円 0 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) () ダイライザー ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅲ),50 円 3 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅳ),750 円 4 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m未満 ) (Ⅴ),830 円 5 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円 6 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上 ) (Ⅲ),550 円 7 8 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅳ) ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.5 m以上.0 m未満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 9 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅳ),770 円 0 ホローファイバー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積.0 m以上 ) (Ⅴ),830 円 特定積層型 5,870 円 () 吸着型血液浄化器 (β- ミクログロブリン除去用 ),600 円 0 皮膚欠損用創傷被覆材 () 真皮に至る創傷用 cm当たり 7 円 () 皮下組織に至る創傷用 標準型 cm当たり 0 円 異形型 g 当たり 37 円 (3) 筋 骨に至る創傷用 cm当たり 5 円 03 非固着性シリコンガーゼ () 広範囲熱傷用,060 円

32 () たん平坦部位用 39 円 (3) 凹凸部位用 36 円 04 水循環回路セット,080,000 円 Ⅸ 経過措置 () Ⅰ の規定にかかわらず 次の表の左欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に掲げる期間に おける材料価格は それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする 008 皮膚欠損用創傷被覆材平成 6 年 4 月 日から cm当たり () 皮下組織に至る創傷用平成 6 年 月 3 日まで 円 標準型平成 7 年 月 日から cm当たり () Ⅱ の規定にかかわらず 次の表の左欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に掲げる期間に おける材料価格は それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする 09 吸引留置カテーテル平成 6 年 4 月 日から 6,30 円 () 能動吸引型平成 6 年 月 3 日まで 4 創部用平成 7 年 月 日から 5,650 円 軟質型 034 胆道ステントセット平成 6 年 4 月 日から 46,000 円 () 自動装着システム付平成 6 年 月 3 日まで 永久留置型平成 7 年 月 日から 33,000 円 イカバーなし 037 ろう交換用胃瘻カテーテル 平成 6 年 4 月 日から 9,800 円 () 胃留置型平成 6 年 月 3 日まで バンパー型平成 7 年 月 日から 9,000 円 イガイドワイヤーなし 057 人工股関節用材料平成 6 年 4 月 日から 50,000 円 () たい大腿骨側材料 平成 6 年 月 3 日まで たい大腿骨ステム ( 直接固定型 ) 平成 7 年 月 日から 463,000 円 標準型 06 たい大腿骨外側固定用内副子 平成 6 年 4 月 日から 05,000 円 (3) つばつきプレート ( 生体用合金 Ⅰ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 円 0,000 円 064 脊椎固定用材料平成 6 年 4 月 日から 76,400 円 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 74,000 円 065 人工肩関節用材料平成 6 年 4 月 日から 553,000 円 () 上腕骨側材料平成 6 年 月 3 日まで 標準型平成 7 年 月 日から 5,000 円 070 下肢再建用人工関節用材料平成 6 年 4 月 日から 783,000 円 (6) けい再建用脛骨表面置換用材料 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 734,000 円 073 てい髄内釘 平成 6 年 4 月 日から 73,000 円 () てい髄内釘 平成 6 年 月 3 日まで 3 たいけい大腿骨頸部型 平成 7 年 月 日から 66,000 円

33 075 固定用金属線平成 6 年 4 月 日から 50,600 円 () 金属線平成 6 年 月 3 日まで ケーブル平成 7 年 月 日から 45,300 円 076 固定用金属ピン平成 6 年 4 月 日から 40,00 円 () 創外固定器用平成 6 年 月 3 日まで 標準型平成 7 年 月 日から 35,900 円 077 じん人工靱帯 平成 6 年 4 月 日から 95,500 円 () 固定器具なし平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 85,400 円 077 じん人工靱帯 平成 6 年 4 月 日から 06,000 円 () 固定器具つき平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 94,500 円 079 骨セメント平成 6 年 4 月 日から 480 円 () 人工関節固定用平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 49 円 080 合成吸収性骨片接合材料平成 6 年 4 月 日から 5,00 円 (6) スーチャーンカー平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 47,300 円 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置平成 6 年 4 月 日から,460,000 円 (3) 振戦軽減用 (4 極用 ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から,350,000 円 090 人工内耳用材料平成 6 年 4 月 日から,060,000 円 () 人工内耳用音声信号処理装置平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 990,000 円 099 組織代用人工繊維布平成 6 年 4 月 日から,660 円 () 心血管系用平成 6 年 月 3 日まで 3 心血管修復パッチ平成 7 年 月 日から,490 円 0 皮膚欠損用創傷被覆材平成 6 年 4 月 日から cm当たり () 皮下組織に至る創傷用平成 6 年 月 3 日まで 円 標準型平成 7 年 月 日から cm当たり 0 植込型輸液ポンプ平成 6 年 4 月 日から,60,000 円 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 円,500,000 円 4 体外式ペースメーカー用カテーテル電極平成 6 年 4 月 日から 364,000 円 () 心臓電気生理学的検査機能付加型平成 6 年 月 3 日まで 5 ブレーション機能付き平成 7 年 月 日から 38,000 円 標準型 8 植込型除細動器用カテーテル電極平成 6 年 4 月 日から 98,000 円

34 () 植込型除細動器用カテーテル電極 ( シングル ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 878,000 円 0 生体弁平成 6 年 4 月 日から 890,000 円 () 異種心膜弁 (Ⅰ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 803,000 円 7 人工心肺回路平成 6 年 4 月 日から 8,300 円 (6) 個別機能品平成 6 年 月 3 日まで 5 ラインフィルター平成 7 年 月 日から 7,00 円 30 心臓手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 343,000 円 (3) 冠動脈用ステントセット平成 6 年 月 3 日まで 救急処置型平成 7 年 月 日から 35,000 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 0,000 円 () しよう末梢血管用ステントセット 平成 6 年 月 3 日まで 一般型平成 7 年 月 日から 99,000 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 58,000 円 (3) PTA バルーンカテーテル平成 6 年 月 3 日まで カッティング型平成 7 年 月 日から 48,000 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 79,400 円 (3) PTA バルーンカテーテル平成 6 年 月 3 日まで 4 大動脈用ステントグラフト用平成 7 年 月 日から 7,500 円 イ血流非遮断型 ( 胸部及び腹部 ) 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 0,000 円 (4) 下大静脈留置フィルターセット平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から 89,000 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 3,000 円 (6) オクリュージョンカテーテル平成 6 年 月 3 日まで 特殊型平成 7 年 月 日から 7,000 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 97,000 円 (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル平成 6 年 月 3 日まで けい頸動脈用ステント併用型 平成 7 年 月 日から 90,000 円 フィルター型 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 04,000 円 (8) 血管内異物除去用カテーテル平成 6 年 月 3 日まで 細血管用平成 7 年 月 日から 97,300 円 33 血管内手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 46,000 円 (5) けい頸動脈用ステントセット 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から,000 円 36 胆道結石除去用カテーテルセット平成 6 年 4 月 日から 47,00 円 () 経内視鏡バルーンカテーテル平成 6 年 月 3 日まで

35 トリプルルーメン 平成 7 年 月 日から 44,400 円 36 胆道結石除去用カテーテルセット 平成 6 年 4 月 日から 80,400 円 () 経内視鏡バルーンカテーテル 平成 6 年 月 3 日まで 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 平成 7 年 月 日から 7,800 円 46 大動脈用ステントグラフト 平成 6 年 4 月 日から,50,000 円 () 腹部大動脈用ステントグラフト ( メイン部分 ) 平成 6 年 月 3 日まで 平成 7 年 月 日から,40,000 円 46 大動脈用ステントグラフト 平成 6 年 4 月 日から,60,000 円 (3) 胸部大動脈用ステントグラフト ( メイン部分 ) 平成 6 年 月 3 日まで 標準型 平成 7 年 月 日から,50,000 円 (3) Ⅴの規定にかかわらず 次の表の左欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に掲げる期間に おける材料価格は それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする 007 固定用金属線 平成 6 年 4 月 日から 50,600 円 () 金属線 平成 6 年 月 3 日まで ケーブル 平成 7 年 月 日から 45,300 円 0 皮膚欠損用創傷被覆材 平成 6 年 4 月 日から cm当たり () 皮下組織に至る創傷用 平成 6 年 月 3 日まで 円 標準型 平成 7 年 月 日から cm当たり 円 07 吸引留置カテーテル 平成 6 年 4 月 日から 6,30 円 () 能動吸引型 平成 6 年 月 3 日まで 創部用 ( ドレーンチューブ ) 平成 7 年 月 日から 5,650 円 軟質型 (4) Ⅷの規定にかかわらず 次の表の左欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に掲げる期間に おける材料価格は それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする 0 皮膚欠損用創傷被覆材 平成 6 年 4 月 日から cm当たり () 皮下組織に至る創傷用 平成 6 年 月 3 日まで 円 標準型 平成 7 年 月 日から cm当たり 円 (5) Ⅱの規定にかかわらず 薬事法 ( 昭和 35 年法律第 45 号 ) 第 4 条第 項の規定による承認を受 け 次の表の左欄の薬事法承認番号を付与された同欄に掲げる特定保険医療材料の同表の中欄に 掲げる期間における材料価格は それぞれ同表の右欄に掲げる材料価格とする ペースメーカー 平成 6 年 4 月 日から,070,000 円 (6) デュルチャンバ (Ⅳ 型 ) 平成 6 年 9 月 30 日まで MRI 対応型 ( 薬事法承認番号 ) 400BZX ペースメーカー 平成 6 年 4 月 日から,750,000 円 (8) トリプルチャンバ (Ⅱ 型 ) 平成 7 年 月 3 日まで MRI 対応型 ( 薬事法承認番号 ) 500BZX 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 平成 6 年 4 月 日から 39,000 円 () 心臓電気生理学的検査機能付加型 平成 6 年 9 月 30 日まで

36 5 ブレーション機能付きイ接触情報感知機能付き ( 薬事法承認番号 ) 400BZX 植込型除細動器平成 6 年 4 月 日から 3,30,000 円 () 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 平成 7 年 9 月 30 日まで MRI 対応型 ( 薬事法承認番号 ) 500BZX BZX 植込型除細動器平成 6 年 4 月 日から 3,380,000 円 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 平成 7 年 9 月 30 日まで MRI 対応型 ( 薬事法承認番号 ) 500BZX BZX 心臓手術用カテーテル平成 6 年 4 月 日から 78,000 円 () 経皮的冠動脈形成術用カテーテル平成 7 年 月 3 日まで 6 さく 再狭窄抑制型 ( 薬事法承認番号 ) 500BZX 両室ペーシング機能付き植込型除細動器平成 6 年 4 月 日から 4,530,000 円 () 単極又は双極用平成 7 年 9 月 30 日まで MRI 対応型 ( 薬事法承認番号 ) 500BZX 両室ペーシング機能付き植込型除細動器平成 6 年 4 月 日から 4,530,000 円 () 単極又は双極用平成 7 年 月 3 日まで 3 自動調整機能付き ( 薬事法承認番号 ) 500BZX 両室ペーシング機能付き植込型除細動器平成 6 年 4 月 日から 4,730,000 円 () 4 極用平成 7 年 月 3 日まで 自動調整機能付き ( 薬事法承認番号 ) 500BZX 大動脈用ステントグラフト平成 6 年 4 月 日から,00,000 円 (3) 胸部大動脈用ステントグラフト ( メイン部分 ) 平成 7 年 6 月 30 日まで 血管分岐部対応型 ( 薬事法承認番号 ) 400BZX カプセル型内視鏡平成 6 年 4 月 日から 85,400 円 () 大腸用平成 7 年 月 3 日まで ( 薬事法承認番号 ) 500BZX バルーン拡張型人工生体弁セット平成 6 年 4 月 日から 4,650,000 円 ( 薬事法承認番号 ) 平成 7 年 9 月 30 日まで 500BZX