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1 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22ADBZX11 オルタナンス計測システム HEART オルタナンス計測システム HE フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) WAVE Ⅱ ARTWAVE Ⅱ 221AGBZX37 経皮血中ガス分圧モニタモデル 9 2 経皮血中ガス分圧モニタ経皮 po2/pco2 モニタ 92 株式会社コーケン 経皮血中ガス分圧モニタ 222BZX225 バーサルパルスパワースイート パワースイート 1W 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) レーザー手術装置 (Ⅲ) 222BZX552 メデュマット イージー メデュマット イージー 株式会社ワコー商事 人工呼吸器 222BZX646 心拍出量モニター AESCULON エスクロン 平和物産株式会社 パルスオキシメータモニタ体液量等測定装置 (Ⅲ) 非観血連続血圧計 222BZX657 スーパースパイロ DISCOM-21 FXⅢ スーパースパイロ DISCOM- 21 FXⅢ チェスト株式会社 呼吸抵抗計 電子スパイロメータ 222BZX696 s5ix イメージングシステム s5ix イメージングシステム ボルケーノ ジャパン株 式会社 鼻腔通気度計超音波検査装置 (Ⅳ) 電子観血血圧計 222AABZX11 電子内視鏡 EG-59WR2 EG-59WR 富士フイルム株式会社内視鏡 222ABBZX116 十二指腸ビデオスコープ OLYMP 十二指腸ビデオスコープ OLY オリンパスメディカルシ内視鏡 US TJF TYPE Y16 MPUS TJF TYPE Y16 ステムズ株式会社 222ABBZX13 EVIS LUCERA 大腸ビデオスコー EVIS LUCERA 大腸ビデオス オリンパスメディカルシ内視鏡 プ OLYMPUS PCF TYPE Q26 コープ OLYMPUS PCF TYP ステムズ株式会社 AZI E Q26AZI 222ABBZX14 気管支ビデオスコープ OLYMPUS 気管支ビデオスコープ OLYM オリンパスメディカルシ内視鏡 BF TYPE Y1 PUS BF TYPE Y1 ステムズ株式会社 222ADBZX66 エースコープ ascope Monitor 株式会社佐多商会 内視鏡 ascope-intubation Scope 222AFBZX91 ダブリンMシリーズ M Series キャンデラ株式会社 光線治療器 (Ⅱ) 222AGBZX43 ペンタックスポータブルマルチス FP-7RBS HOYA 株式会社 内視鏡 222AGBZX98 フィンガーティップパルスオキシメー フィンガーティップパルスオキシ 株式会社コーケン パルスオキシメータ タ OXI DATA メータ OXI DATA 222AGBZX1 長時間心電図記録器 EV-11 EV 株式会社パラマ テッ ホルタ心電計リアルタイム解析型心電図記録計 222AGBZX113 診断用 X 線装置 Agilita 125 診断用 X 線装置 Agilita 125 株式会社ケンコー 診断用 X 線装置 222AGBZX14 超音波画像診断装置 UD 超音波画像診断装置 UD 株式会社トーメーコー ポレーション 222AIBZX2 スペシア スペシア 株式会社日本メディッ クス 超音波検査装置 (Ⅰ) 低周波治療器 1

2 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 211BZZ32 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社携帯型注入ポンプ ポンプセットモノフロータイプ BZZ32 211BZZ32 214BZZ BZZ BZZ497 22ABBZX153 クーデックバルーンジェクター ペンタックス喉頭ファイバースコープ FI- BS シリーズ クーデックシリンジェクター PCAセット 精密持続点滴装置 ポンプセットモノフロータイプ クーデックシリンジェクター PCAセット 麻酔用精密持続注入器 ポンプセットモノフロータイプ クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 精密持続点滴装置 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 麻酔用精密持続注入器 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 FI-13BS HOYA 株式会社 内視鏡 FI-13RBS AABZX2 多機能心電計 ECG Explorer 5A 多機能心電計 ECG Explorer 5A 三栄メディシス株式会社心電計 (Ⅱ) 2

3 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 163BZZ642A1 CKA 大腿骨ステム CKA-C カラード # 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム (Ⅱ) CKA-C カラード # , CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # BZZ644A1 人工股関節ヘッドA ユニポーラヘツド 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用アモノホ ーラカッフ ユニポーラヘツド , ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド ユニポーラヘツド BZZ645A1 CKA 大腿骨ヘッド CKA( メタルボール )22: 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット CKA( メタルボール )22: CKA( メタルボール )26: CKA( メタルボール )26: CKA( メタルボール )26: BZZ645A2 人工股関節ヘッドM JT メタルボール 23L 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット JT メタルボール 23LL , 111, JT メタルボール 23M メタルボール 22L メタルボール 22LL メタルボール 22M BZZ241A1 CKAチタンスクリュー CKA チタンスクリユー L 日本メディカルマテリアル株式会社 59 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 15,4 CKA チタンスクリユー L CKA チタンスクリユー L CKA チタンスクリユー L CKA チタンスクリユー L CKA チタンスクリユー L BZZ144A1 人工股関節ステムT JT ステム 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) 557, 3

4 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 JT ステム JT ステム JT ステム JT ステム JT ステム Y ガタジンコウコカンセツステム L Y ガタジンコウコカンセツステム SM Y ガタジンコウコカンセツステム ST BZZ144A2 CKA 大腿骨ステムAS CKA-ARC カラード # 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # BZZ144A2 CKA 大腿骨ステムAS CKA-ARC カラード # 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) CKA-ARC カラード # , 557, CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # BZZ357A1 CKA 大腿骨ステムHA CKA-HA カラード # 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) CKA-HA カラード # , CKA-HA カラード # CKA-HA カラード # CKA-HA カラード # CKA-HA カラード # CKA-HA カラード # CKA-HA カラード # CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス #

5 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス # CKA-HA カラーレス # BZZ665A1 チタニックス-FB TI-FB-C 日本メディカルマテリアル株式会社 78 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 19, TI-FB-C TI-FB-C TI-FB-C TI-FB-C TI-FB-C TI-FB-C TI-FB-C BZZ612A1 CKA 人工股関節用オプション部品 別表 1のとおり 日本メディカルマテリアル株式会社 59 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 26,9 212BZZ567 泌尿器科キット プリーツドレーンチューブ 株式会社ホギメディカル 29 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チュー 923 フ ト レーンイチューフ 型 BZZ567 泌尿器科キット プリーツドレーンチューブ 株式会社ホギメディカル 29 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チュー 923 フ ト レーンイチューフ 型 BZZ355A1 モジュラーヘッドアタッチメント ユニポーラアタツチメント L 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用アモノホ ーラカッフ の一部 ユニポーラアタツチメント LL ユニポーラアタツチメント M BZY133 MOSS MIAMI Expedium システム ラテラルコネクター ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 64 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48, ロッドコネクター / エンド-エンド BZY133 別表 2のとおり 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 221BZX246 ネオボーン X 別表 3のとおり 株式会社エム エム ティー 78 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 75,1 221BZX246 ネオボーン X 腸骨スペーサー 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 197,

6 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 ネオボーン X 腸骨スペーサー BZX365 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 19 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,65 221BZX11 オプティセンスオプティムリード オプティセンスオプティムリード 1999/4cm フクダ電子株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 162, 脈リート ウ誤感知防止型 オプティセンスオプティムリード 1999/46cm オプティセンスオプティムリード 1999/52cm BZX134 LINEAGE A-CLASS ポリエチレンライナー 別表 4のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 62,1 (Ⅰ) 222BZX526 フェニックスフェモラルネイルシステム 別表 5のとおり バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191, 222BZX526 別表 6のとおり 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, 222BZX526 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56,8 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X BZX526 フェニックスフェモラルネイルシステム フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56,8 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X

7 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X BZX613 フェニックスティビアルネイルシステム 別表 7のとおり バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191, 222BZX613 別表 8のとおり 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, 222BZX62 GLADIATOR バイポーラカップ 別表 9のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 134, 骨頭用イハ イホ ーラカッフ 222BZX631 JP ロッキングプレートシステム 別表 1のとおり 瑞穂医科工業株式会社 6 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,79 合金 Ⅰ) 222BZX631 OWLロッキングプレート内側 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) OWLロッキングプレート外側 15 左用 OWLロッキングプレート外側 15 右用 OWLロッキングプレート外側 2 左用 OWLロッキングプレート外側 2 右用 BZX641 デナリスパイナルシステム 椎体ワッシャー エム シー メディカル株式会社 64 脊椎固定用材料 (1) 椎体ワッシャー 13, BZX641 別表 11のとおり 64 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, 222BZX641 別表 12のとおり 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX641 別表 13のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX641 ラテラルオフセットコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48, BZX641 別表 14のとおり 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 222BZX649 DYNASTY A-CLASS ポリエチレンライナー 別表 15のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 62,1 (Ⅰ) 222BZX659 コンファーム コンファーム セント ジュード メディカル株式会社 155 埋込型心電図記録計 422, 222BZX664 USIプレート プレート ナカシマメディカル株式会社 61 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) BZX664 USIプレート プレート ナカシマメディカル株式会社 61 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) BZX666 Sapphire PTA バルーンカテーテル 別表 16のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 18, 一般型イ特殊型 222BZX671 JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE WIZARD PV1 14PV 日本ライフライン株式会社 12 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,6 ATHLETE WIZARD PV1 14PV ATHLETE WIZARD PV3 14PV ATHLETE WIZARD PV3 14PV BZX672A1 マイクロワイヤ HDⅡ ATHLETERUBY PT HARD 日本ライフライン株式会社 12 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,6 ATHLETERUBY PT INTERMEDIATE ATHLETERUBY PT SOFT ATHLETERUBY PT SUPERHARD ATHLETERUBY PT SUPPORT BZX673 アキュイティスパイラル ACUITY Spiral Lead 1cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静会社脈リート ア標準型 ACUITY Spiral Lead 8cm , 7

8 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 ACUITY Spiral Lead 9cm BZX673 Slit Suture Sleeve (61) 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 6,61 222BZX674 LFITメタルヘッド 別表 17のとおり 日本ストライカー株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 111, 骨ステムヘット 222BZX68 V-Trakハイドロコイルエンボリックシステム 別表 18のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1コイル 141, オ特殊型 222BZX688 VersaLok アンカー VersaLok Anchor ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 6 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,3 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰスーチャーアンカー型 222BZX689 LEGION CR フェモラルコンポーネント LEGION CR フェモラルコンポーネントセメンテッ スミス アンド ネフューオーソペディックス 58 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 36, ド 株式会社 換用材料 (Ⅱ) BZX69 XIA3 スパイナルシステム 別表 19のとおり 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,9 222BZX69 別表 2のとおり 64 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, 222BZX69 別表 21のとおり 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX69 別表 22のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX69 XIA3 マルチアクシスコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71, BZX69 XIA3 スパイナルシステム XIA3 マルチアクシスコネクター 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 XIA3 モノブロックコネクター BZX695 XIA3 スパイナルシステム LE 別表 23のとおり 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX695 別表 24のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX695 別表 25のとおり 64 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,9 222ADBZX55 メラ小型熱交換器 メラ小型熱交換器 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 18, 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 8

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