01 案とれ「医療機器の保険適用」10月１日

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222ALBZX00014A02 キューブトロン ES6 キューブトロン ES 株式会社テクノリンク低周波治療器 22400BZX 陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX 陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX パシフィックメディコ株式会社排痰補助装置 22400BZX BZX AABZX 送信機 PT2000F シリーズ A 型デジタル心電送信機 PT2110F オムロンヘルスケア株式会社モニタ A 型デジタル心電送信機 PT2210F 224AABZX 送信機 PT2300F シリーズ A 型デジタル心電送信機 PT2310F オムロンヘルスケア株式会社モニタ 224AABZX 人工呼吸器 在宅人工呼吸器 (Ⅱ) パルスオキシメータ 22500BZX アバンス CS 2 アバンス CS 2 GE ヘルスケア ジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22500BZX テクニストーリックワンピース別表 1 のとおりエイエムオー ジャパン株式会社後房レンズ 22500BZX テクニスオプティブルー itec 別表 2 のとおりエイエムオー ジャパン株式会社挿入器付後房レンズ 225AABZX 心電送信機 HBP-2030P-EXR シリーズ心電送信機 HBP-2030P-EXR オムロンヘルスケア株式会社モニタ 225AABZX AABZX 心電送信機 HBP-2030P-ER シリーズ心電送信機 HBP-2030P-ER オムロンヘルスケア株式会社モニタ 225AABZX 電子内視鏡 EN-580XP EN-580XP 富士フイルム株式会社内視鏡 225AABZX 電子内視鏡 EC-580RD/M EC-580RD/M 富士フイルム株式会社内視鏡 パルスオキシメータ 225ABBZX Ingenuity Flex シリーズ Ingenuity Flex 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ CT 撮影装置 Ingenuity Flex パン 225ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0069 TYPE Y AGBZX ケイアールマルチスキャン ケイアールマルチスキャン 株式会社近畿レントゲン工業社 CT 撮影装置 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX ドレーゲル全身麻酔装置ファビウスプラスファビウスプラス XL ドレーゲル メディカルジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22100BZX ネックスアクリエイエイワンピース別表 3 のとおり株式会社ニデック後房レンズ 22200BZX バイオセンス CARTO 3 FG540000JX ジョンソン エンド ジョンソン株式会社心臓カテーテル検査装置 BWJCARTO3K BZX ビリセラピースポットタイプビリセラピースポットタイプ /F レール用 アトムメディカル株式会社黄疸光線治療器 ビリセラピースポットタイプ / スタンドタイプ ビリセラピースポットタイプ / マウントタイプ BZX ダブルバルーン内視鏡システム電子内視鏡 EN-450P5/ 富士フイルム株式会社内視鏡 電子内視鏡 EN-450T5/W 電子内視鏡 EN-580T 電子内視鏡 EN-530T BZX テルモインプランタブルポートセットデュークス テルモ クリニカルサプライ株式会社植込型医薬品注入器 2

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21000BZZ ゼメックスクラッシャーカテーテル LBGT7620S ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ スケット 41,900 カテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 21200BZZ 鏡視下キット タフシルソラシックドレーン 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用ア 1, 一般型 ⅰ 軟質型 BZX00902A03 メディボーンメディボーン GR-1-1 (1g) 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 メディボーン GR-1-5 (5g) メディボーン GR-2-1 (1g) メディボーン GR-2-5 (5g) メディボーン GR-3-2 (2g) メディボーン GR-3-5 (5g) メディボーン GR-4-2 (2g) メディボーン GR-4-5 (5g) BZX00902A03 メディボーン BL-0 (0.125mL) メディボーン BL-1 (1mL) メディボーン BL-2 (2mL) メディボーン BL-3 (6mL) メディボーン BL-4 (15mL) BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC リザーバ 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX ナビスター RMT サーモクール ナビスター RMT サーモクール ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 371,000 生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きア標準型 22500BZX ナビスター RMT ナビスター RMT ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 371,000 生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きア標準型 22500BZX Taperloc BoneMaster フェモラルステム 別表 4のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX Taperloc Microplasty BoneMaster フェモラル 別表 5のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 ステム 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX JOURNEY UNI ニーシステム 別表 6のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 株式会社 22500BZX 別表 7のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置 121,000 換用材料 (Ⅱ) 22500BZX G7 システム 別表 8のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 145,000 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 22500BZX バイオメットバイオロックスデルタセラミックライ バイオメットバイオロックスデルタセラミックライ バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 7 ライナー 59,400 ナー ナー (Ⅴ) 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般型 1mL 当たり \14,900

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX SQRUM TTシェル 別表 9のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ (Ⅰ) イ特殊型 (Ⅰ) 22500BZX セラリボーン-H セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(2g) 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(5g) 般型 セラベータハードタイプ顆粒 G01-M(2g) セラベータハードタイプ顆粒 G01-M(5g) セラベータハードタイプ顆粒 G01-L(2g) セラベータハードタイプ顆粒 G01-L(5g) セラベータハードタイプ顆粒 G01-G(2g) セラベータハードタイプ顆粒 G01-G(5g) ボニッシュ顆粒 G01-S(3g) ボニッシュ顆粒 G01-S(5g) ボニッシュ顆粒 G01-M(3g) ボニッシュ顆粒 G01-M(5g) ボニッシュ顆粒 G01-L(3g) ボニッシュ顆粒 G01-L(5g) ボニッシュ顆粒 G01-G(3g) ボニッシュ顆粒 G01-G(5g) 償還価格 ( 円 ) 180, BZX 別表 10のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1mL 当たり \14, BZX カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表 11のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX CoRoent Small PEEKケージシステム 別表 12のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX エンピラ 別表 13のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX エンピラ NC 別表 14のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 79, BZX ウォールフレックスビリアリーパーシャルカバード ウォールフレックス胆道用 THPC8x ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 ステント ( 経皮 ) ウォールフレックス胆道用 THPC8x 会社 留置型アカハ ーあり ウォールフレックス胆道用 THPC10x ウォールフレックス胆道用 THPC10x ウォールフレックス胆道用 THPC10x BZX HELIX Mini プレートシステム Helix Mini プレート 20mm - 1 レベル ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,000 Helix Mini プレート 22mm - 1 レベル Helix Mini プレート 24mm - 1 レベル Helix Mini プレート 26mm - 1 レベル Helix Mini プレート 28mm - 1 レベル Helix Mini プレート 30mm - 1 レベル Helix Mini プレート 32mm - 1 レベル Helix Mini プレート 34mm - 1 レベル Helix Mini プレート 36mm - 1 レベル Helix Mini プレート 32mm - 2 レベル Helix Mini プレート 34mm - 2 レベル Helix Mini プレート 36mm - 2 レベル Helix Mini プレート 38mm - 2 レベル Helix Mini プレート 40mm - 2 レベル Helix Mini プレート 42mm - 2 レベル Helix Mini プレート 44mm - 2 レベル Helix Mini プレート 46mm - 2 レベル mL 当たり \14,900 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX HELIX Mini プレートシステム Helix Miniプレート 48mm - 2レベル ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,000 Helix Miniプレート 50mm - 2レベル BZX 別表 15のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX COOK Indy OTW バスキュラーリトリーバー Indy OTW バスキュラーリトリーバー Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 45, テーテル 2 大血管用 22500BZX アルファテックアバロン後頭骨頚胸椎固定システムトランジッションロッド 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 後頭骨プレート 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40, BZX 後頭骨スクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX BIOSURE HA スクリュー BIOSURE HA スクリュー 6mm 20mm スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 132,000 BIOSURE HA スクリュー 6mm 25mm 会社 リュー BIOSURE HA スクリュー 7mm 20mm BIOSURE HA スクリュー 7mm 25mm BIOSURE HA スクリュー 8mm 20mm BIOSURE HA スクリュー 8mm 25mm BIOSURE HA スクリュー 9mm 20mm BIOSURE HA スクリュー 9mm 25mm BIOSURE HA スクリュー 9mm 30mm BZX Armada 35 PTAバルーンカテーテル 別表 16のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 1 一般型ア標準型 22500BZX ACUTA ステム ACUTA ステム 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507, 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX ZYSTON カーブスペーサー 別表 17のとおり バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX Solitaire-C スペーサー 別表 18のとおり バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX JOURNEY Ⅱ CR ニーシステム 別表 19のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 3 全置 346,000 株式会社 換用材料 (Ⅲ) 22500BZX 別表 20のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX Niti-S 胆管用テーパードステント 別表 21のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 245,000 留置型イカハ ーなし 22500BZX ジンマーデルタセラミックヘッド デルタセラミックヘッド ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125, 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX フュージョン フュージョン マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり BZX フュージョン 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZX GTSフェモラルヒップシステム 別表 22のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 507,000 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX TLSスクリューシステム 別表 23のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX TLSスライディングスクリュー 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 BZX TLSプレート 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 55, ( 生体用合金 Ⅰ) 22500BZX 別表 24のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライテ ィンク ラク ス 65,400 クリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 22500BZX Adler BIOLOX delta セラミックシステム BIOLOX delta セラミックインサート 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 7 ライナー 59, (Ⅴ) BZX BIOLOX delta セラミックヘッド 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125, 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX GRYPHON BR アンカー GRYPHON BR w/ds ORTHOCORD ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,700 GRYPHON BR w/single ORTHOCORD BZX HEALIX ADVANCE BR アンカー 4.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,700 Anchor w/ ORTHOCORD 5.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture Anchor w/ ORTHOCORD 6.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture Anchor w/ ORTHOCORD 4.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor w/ ORTHOCORD 5.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor w/ ORTHOCORD 6.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor w/ ORTHOCORD 22500BZX MILAGRO インターフェアレンススクリュー 別表 25のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 132,000 リュー 225AABZX Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフ付小児用 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 シャイリーカフ付小児用 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付ロング小児用

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225AABZX Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフ付ロング小児用 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 シャイリーカフ付ロング小児用 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付ロング小児用 AABZX シャイリーカフなし小児用 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 シャイリーカフなし小児用 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 AABZX シャイリーカフ付小児用 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 シャイリーカフ付小児用 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 AABZX シャイリーカフなし小児用 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,240 シャイリーカフなし小児用 し気管切開チューフ シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225ABBZX ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0010 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット 39,400 カテーテル 225ADBZX ソフィットラブ ソフィットラブ 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ADBZX ソフィットラブ 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ADBZX 別表 26のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 225ADBZX ソフィットラブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 4, き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ADBZX ソフィットラブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3, き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 225ADBZX ソフィットラブソフィットラブ 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3, き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ADBZX 別表 27のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4,240 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16000BZZ01857A01 ボンフィル-H ボンフィル-H HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZZ01857A02 オステオグラフトオステオグラフト HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 社 16200BZZ ボンフィル ボンフィル HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZZ ボンフィル 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 BZZ ボンフィル 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9, mL 当たり \14,700 1mL 当たり \14,700 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16200BZZ ボンフィルボンフィル HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9, BZZ ボンフィル 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZZ ボンフィル 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69, BZZ ボンフィル 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZZ アパセラム耳小骨別表 28 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 1 人工耳小骨 12, BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3, 一般用 ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, ベセルフューザー PCA セット BZY オスピカペーシングリード オスピカペーシングリード 平和物産株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシ 21, ンク 型

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 20900BZZ メディコール-G アンギオカテーテル別表 29のとおりフィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CX カテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 21200BZZ 鏡視下キット デュープルソフト接続タイプ 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 BZZ バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) BZZ バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 鏡視下キット プリーツドレーンチューブ 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 BZZ 泌尿器科キット 別表 30のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21200BZZ 整形外科キット 別表 31のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21300BZZ バイオペックス-R バイオペックス-R HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 BZZ ユニテック CHS システム 別表 32のとおり 株式会社日本ユニテック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108,000 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 21400BZZ 別表 33のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 55,800 ( 生体用合金 Ⅰ) 21400BZZ 別表 34のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート 104,000 ( 生体用合金 Ⅰ) 21400BZZ 別表 35のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 30,100 用合金 Ⅰ) 21400BZZ 別表 36のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライテ ィンク ラク ス 65,400 クリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 21500BZZ フルビュー NEO フルビュー NEO ファイバーテック株式会社 008 血管内視鏡カテーテル 160, BZZ ガイディングカテーテル HA Dilator 朝日インテック株式会社 002 タ イレーター 2, BZZ SheathLess PTCA ガイディングカテーテル カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19, BZZ SheathLess PV カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 mL 当たり \18, ,000 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ TMP マイクロカテーテル ピクシー ER 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18, 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ エフエムディガイドワイヤー IR Chevalier 18 Tapered 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZZ アパセラム -AX GA-1(1g*1) HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 GA-1(2g*1) GA-2(1g*1) GA-2(2g*1) GA-3(1g*1) GA-3(2g*1) GA-4(2g*1) NV-GA2(2g*1) NV-GA3(2g*1) BZZ A-1(1.0ML*1) 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 A-2(2.0ML*1) A-4(6.0ML*1) A-5(12.0ML*1) AC (0.337ML*1) AC (0.371ML*1) AC (0.405ML*1) AC6-0506(0.116ML*1) AC7-0507(0.136ML*1) AC8-0608(0.187ML*1) AC9-0610(0.216ML*1) A-D0821(1.126ML*1) BZZ A 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 NV-A BZZ スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53, mL 当たり \14,700 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ボンフィル -S ボンフィル -S HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZX ボンフィル-S 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 富士システム株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2, サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ポラリス 5.5 別表 37 のとおりバイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX アパセラム -B2 別表 38 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX アパセラム-B5 アパセラム-B HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69, BZX アパセラム -B 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186, BZX アパセラム -C1 別表 39 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9, BZX 別表 40 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47, BZX アパセラム -C4 別表 41 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9, BZX アパセラム -C 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47, BZX アパセラム -C5 別表 42 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9, BZX アパセラム -C 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX アパセラム-C5 アパセラム-C HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47, BZX アパセラム -S1 アパセラム -S HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX 別表 43 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX アパセラム -S 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345, BZX アパセラム -S2 別表 44 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX 別表 45 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX 別表 46 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345, BZX アパセラム -S4 アパセラム -S HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX 別表 47 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX アパセラム-S4 アパセラム-S HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345, BZX ナカシマ下肢用骨端プレート プレート (T 型 ) ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22200BZX スーパーポア別表 48 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14, BZX 別表 49のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり 般型 \14, BZX スーパーポア 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ BS0604F センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 両側フレアタイプ BS0804F 留置型アカハ ーあり コーンタイプ BS0808FT ストレートタイプ BS0608F 両側フレアタイプ BS0608FW 両側フレアタイプ BS0806HW 片側フレアタイプ BS0808HB 片側フレアタイプ BS0810HB BZX Sleek PTA カテーテル 別表 50のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22200BZX アパセラム-L2 別表 51のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX アパセラム -L3 別表 52 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX アパセラム -L4 別表 53 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX アパセラム -L5 別表 54 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38, BZX アパセラム -FX アパセラム -FX HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX アパセラム-FX 人工骨 (2) 専用型 9 スクリュー併用用 1mL 当たり \16,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX アパセラム-U1 アパセラム-U HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186, BZX アパセラム -U 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX アパセラム -U 人工骨 (2) 専用型 8 椎体骨創部閉鎖用 BZX アパセラム -U4 アパセラム -U HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 BZX アパセラム -U 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186, BZX 別表 55 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX アパセラム-U5 別表 56のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,700 1mL 当たり \16,000 1mL 当たり \14,700 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX アパセラム-U5 アパセラム-U HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186, BZX アパセラム -U 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX アパセラム -G 別表 57 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZX00860A01 オステオグラフト S オステオグラフト S 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, ADBZX イレウスチューブ Ⅲ イレウス先端可動型 GW 付 (4.5m) 富士システム株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54, 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX バイオメットバイオロックスデルタセラミックヘッドバイオメットバイオロックスデルタセラミックヘッド バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125, 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX リフィット 別表 58のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり 白質配合型 \14, BZX Vanguard CR E1 ベアリング 別表 59のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77, BZX Vanguard PS E1 ベアリング Vanguard PS E1 ベアリング バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77,

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX カネカエクスチェンジデバイス CO-N1 カネカエクスチェンジデバイス CO-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 19,100 用カテーテル 22500BZX トライレムPTCAバルーンカテーテルRX 別表 60のとおり センチュリーメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表 61のとおり 日本ライフライン株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,620,000 ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22500BZX /5.0キャニュレイテッドスクリューセット フラットワッシャ 株式会社日本ユニテック 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2,860 カップワッシャ BZX SMART ステント S.M.A.R.T. Long 浅大腿動脈用スマートステ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ント ト 1 一般型 BZX サージメッシュXB 別表 62のとおり 株式会社ジェイエスエス 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 22500BZX Pagoda スパイナルシステム 別表 63のとおり 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX スイレンペディクルスクリューシステム (SUIREN) 別表 64のとおり KiSCO 株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX 別表 65 のとおり 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 24

26 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システ Matrix Mandible リコンプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 71,300 ム 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型 BZX MultiLoc ヒューメラルネイルシステム ( 滅菌 ) 別表 66 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 3 特殊型 17, BZX ブレンド-E XL バイポーラカップ 別表 67のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 134, BZX JOURNEY UNI ニーシステム JOURNEY UNI オキシニウムフェモラル スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 6 片側 178, 株式会社 置換用材料 (Ⅲ) BZX イレスト 7 ICD Pro Ilesto 7 VR-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,230,000 Ilesto 7 VR-T DX Pro MRI 対応型 Ilesto 7 DR-T Pro 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,290,000 2 MRI 対応型 22500BZX イレスト 7 CRT-D Pro Ilesto 7 HF-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 4,410,000 Ilesto 7 HF-T DF4 Pro 単極又は双極用 2 MRI 対応型 22500BZX イレスト 7 ICD DF4 Pro Ilesto 7 VR-T DF4 Pro バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 Ilesto 7 DR-T DF4 Pro 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応型 3,230,000 3,290,000 25

27 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX セレスキューセレスキュー アステラス製薬株式会社 183 血管内塞栓材 8, BZX サピエン XT サピエン XT エドワーズライフサイエンス株式会社 182 バルーン拡張型人工生体弁セット 4,530, BZY ドルニエ DeltaⅡ DeltaⅡ,Outline EMSE,1-LCD ドルニエメドテックジャパン株式会社 DeltaⅡ,Inline EMSE,1-LCD DeltaⅡ,Outline EMSE,UIMS DeltaⅡ,Inline EMSE,UIMS BZX マグネティックナビゲーションシステムナイオビマグネティックナビゲーションシステムナイオビシーメンス ジャパン株式会社 26

28 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZZ ジーシーグラディア別表 68 のとおり株式会社ジーシーデンタルプロダクツ広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン 21700BZZ ジーシーグラディアフォルテ別表 69 のとおり株式会社ジーシーデンタルプロダクツ広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン 225AGBZX ケイアールマルチスキャンケイアールマルチスキャン 株式会社近畿レントゲン工業社パノラマ断層撮影装置 225AGBZX 歯科 CT 撮影装置 27

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AGBZX ISUS チタンブロック別表 70 のとおりデンツプライ三金株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ 28

30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, AM ヒーリングキャップゼブラ RPφ BZX フランジキャップ NP 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, フランジキャップ RP AFBZX バルクベースバルクベースセット サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 バルクベーストライアルセット バルクベースミディアムフロー バルクベースハイフロー

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16000BZZ ボーンタイトボーンタイト HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, ストランド ニッケルチタン エステティックワイヤー BZY TP リフレックス ニッケルチタンワイヤー 8-ストランド ニッケルチタンワイヤー 有限会社ティーピー オーソドンテックス 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \ ジャパン 21200BZY TP MXi セラミックブラケット MXi インビュー ロスシステム ミニブラケット 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ ジャパン BZZ バイオペックス-R バイオペックス-R HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \18, AKBZX 松風リアルクラウン前歯 別表 71のとおり 株式会社滋賀松風 031 レシ ン歯前歯用 (JIS 適合品 ) 6 本 1 組 \ BZX アパセラム -G アパセラム -G HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6, BZX00860A01 オステオグラフト S オステオグラフト S HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 30

32 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システム Matrix Mandible リコンプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 005 固定用内副子 ( フ レート ) (1) その他のフ レート 1 71, 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型

33 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT ZCT ZCT

34 別表 12 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT PCB00V ネックスアクリエイエイワンピース

35 別表 4 別表 5 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード BM コンプリートスタンダードオフセット BM コンプリートマイクロプラスティスタンダードオフセット JOURNEY UNI オールポリティビア BM コンプリートハイオフセット BM コンプリートマイクロプラスティハイオフセット BM コンプリート XR BM コンプリートマイクロプラスティ XR