「医療機器の保険適用」10月１日

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1 保医発 第 4 号令和元年 9 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり令和元年 10 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX ベッドサイドモニタ CSM-1000 シリーズライフスコープ G ベッドサイドモニタ CSM-1000 シリーズライフスコープ G 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 ADBZI SonoSite X-Porteシリーズ 超音波画像診断装置 X-Porte(SonoSite X-Porteシ 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) リーズ ) 226AFBZX アクトカルディオグラフ MT 610 アクトカルディオグラフ MT トーイツ株式会社 パルスオキシメータ 228AIBZX タマス (TAMAS) タマス (TAMAS) - 株式会社スカイネット筋電計 (Ⅱ) 229ADBZX ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス 日本光電工業株式会社 非侵襲的血行動態モニタリング装置 コープ G7/G5 コープ G7/G5 CSM-1501 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス コープ G7/G5 CSM-1502 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス コープ G7/G5 CSM-1701 ベッドサイドモニタ CSM-1000シリーズライフス コープ G7/G5 CSM BZI ZOLL AED 3 BLS 自動体外式除細動器 ZOLL AED 3 BLS 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器 230ADBZX ベッドサイドモニタ PVM-4000 シリーズ PVM 日本光電工業株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 PVM PVM PVM PVM PVM PVM PVM PVM BZI フュージョンオフサルミックレーザー Optimis Fusion 株式会社アンフィ眼科用レーザー手術装置 Optimis Fusion 眼科用光凝固装置 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 30100BZX テクニスワンピース SmartLOAD 別表 1のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ 30100BZX テクニスワンピース VB SmartLOAD 別表 2のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ 301AABZX イトー postim イトー postim 伊藤超短波株式会社 低周波治療器 301AABZX 無散瞳眼底カメラオーロラ オーロラフルセット ( ) 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼底カメラ (Ⅰ) オーロラ眼底カメラセット ( ) ABBZX 赤外対応高解像硬性腹腔 胸腔鏡 ( ショート ) 赤外対応高解像光学視管 30 φ10mm ( ショート ) オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 WA4KT130 社 301ABBZX デジタルラジオグラフィー SKR 4000 デジタルラジオグラフィー SKR コニカミノルタ株式会社 デジタル撮影装置 301AFBZX 硬性手術用ランバースコープ 硬性手術用ランパースコープ ニスコ株式会社 内視鏡 301AFBZX IntraSightイメージングシステム IntraSightイメージングシステム 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (IV) IntraSightイメージングシステム 電子観血血圧計 301AIBZX 超音波診断装置 RX70 超音波診断装置 RX コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 301AKBZX ビデオリノラリンゴスコープSSU カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 AKBZX ビデオ食道鏡 SSU カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 内視鏡 301AKBZX フレキシブルインチュベーションビデオエンドスコープ SSU カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ べセルフューザーべセルフューザー オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ べセルフューザー 注入ポンプ (Ⅲ)

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ べセルフューザーべセルフューザー オーベクス株式会社精密持続点滴装置 べセルフューザー 麻酔用精密持続注入器 BZY ICP エクスプレス ICP エクスプレス Integra Japan 株式会社頭蓋内圧計 ICP エクスプレスケーブル BZZ P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート EV 東レ株式会社植込型医薬品注入器 4

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクターポンプセット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター PCA セット クーデックシリンジェクターポンプセット 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックシリンジェクター PCA セット クーデックシリンジェクターポンプセット 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター PCA セット クーデックシリンジェクターポンプセット 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター PCA セット BZZ べセルフューザーべセルフューザー オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ べセルフューザー 注入ポンプ (Ⅲ) べセルフューザー 精密持続点滴装置 べセルフューザー 麻酔用精密持続注入器 5

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクター PCAセット クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 注入ポンプ (Ⅲ) クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き )

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅲ) クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 携帯型注入ポンプ クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクター PCAセット

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 大研医器株式会社精密持続点滴装置 クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクター PCAセット BZZ ベルレーザー ヘ ルレーサ ーエステ ンタルセット 15W タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) ヘ ルレーサ ーエスメテ ィカルセット AGBZX ほっとパルⅡ ほっとパルⅡ チェスト株式会社 パルスオキシメータ 22500BZX テルモインプランタブルポートセット テルモインプランタブルポートセット テルモ クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器 BZX テクニストーリックワンピース 別表 3のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 22600BZX テクニストーリックオプティブルー 別表 4のとおり エイエムオー ジャパン株式会社 後房レンズ 226ACBZI スパイダーフラッシュ t スパイダーフラッシュ t 日本マイクロポートCRM 株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計 スパイダーフラッシュ t ホルタ心電計 229AIBZX 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 眼科用超音波画像診断装置 VuPad 株式会社モリア ジャパン 超音波検査装置 (Ⅰ) 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX DirectLink ICP モジュール DirectLink ICP モジュール Integra Japan 株式会社頭蓋内圧計 マイクロセンサーエクステンションケーブル 患者モニターケーブル 10 pin 患者モニターケーブル 12 pin BZX Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロード 別表 5のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ デリバリーシステム 230ALBZX 超音波血流計 Bidop 7 Bidop 株式会社 Hadeco 超音波血流計 30100BZX JLL オンコロジー RFA システム arfa アクティブ電極 日本ライフライン株式会社ラジオ波手術器 arfa ジェネレータセット arfa ポンプセット arfa 操作パネル arfa 操作パネルケーブル 1M arfa 操作パネルケーブル 10M arfa AC 電源コード arfa ポンプケーブル

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 13B3X TFベノキュア2 F N 有限会社沼田光機製作所 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター 1 切 開径固定型 F N 償還価格 24,800 F N F N F N F N BZZ ハナコ ディスポーザブル長針 LNA ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) 穿刺針 1,910 LNA BZX Penumbraシステム Penumbra アスピレーションシステム ACE 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 再灌流カテーテル 5MAX ACE ,000 Penumbra アスピレーションシステム ACE 再灌流カテーテル 5MAX ACE Penumbra アスピレーションシステム ACE 再灌流カテーテル 5MAX ACE 再灌流カテーテル 5MAX ACE 再灌流カテーテル 5MAX Penumbra 再灌流カテーテル BZX SAFARI ガイドワイヤ Safari2 TAVR Wire275cm Large SGL JPN ボストン サイエンティフィックジャパン 株式会社 Safari2 TAVR Wire275cm Small SGL JPN 弁拡張用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) カ イト ワイヤー 24,400 Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small SGL JPN Safari2 TAVR Wire275cm Large BX5 JPN Safari2 TAVR Wire275cm Small BX5 JPN Safari2 TAVR Wire275cm Extra Small BX5 JPN BZX サポートカテーテルSP サポートカテーテルSP 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZX Confida ガイドワイヤ Confida ガイドワイヤ 日本メドトロニック株式会社 015 弁拡張用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) カ イト ワイヤー 24, BZX ATTUNE セメントレスPS 人工膝関節システム 別表 6のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 換用材料 ( 直接固定型 ) 251,000 10

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 23000BZX ペリビーム ペリビーム 株式会社多磨バイオ 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 2 心膜 シート 償還価格 1cm2当たり \ BZX サージフローサージフロー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 106 微線維性コラーケ ン 1g 当たり \13, BZI Mont Blanc MIS スパイナルシステム別表 7 のとおり合同会社コンピエーレ 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 36,600 別表 8 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX AXS Catalystアスピレーションカテーテル AXS Catalyst 5 アスピレーションカテーテル 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 AXS Catalyst 6 アスピレーションカテーテル BZX バイオキューブカニューレHCP BCカニューレHCP BPCH-A ニプロ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型生体適合性加算 BCカニューレHCP BPCH-A ,000 42,100 BCカニューレHCP BPCH-A BCカニューレHCP BPCH-V BCカニューレHCP BPCH-V BCカニューレHCP BPCH-V BZX CAMEL バルブロプラスティバルーンカテーテル CAMEL バルブロプラスティバルーンカテーテル 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 151,

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 30100BZX Saccuraスパイナルシステム ( 滅菌品 ) 別表 9のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 36,600 別表 10のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 オフセットコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39, ロッドコネクター トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 62, BZX FORTIFY コーペクトミーケージシステム 別表 11のとおり グローバスメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318, BZX Gecko スパイナルシステム コネクター 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39,800 バンド 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 40,

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX クロステラRX クロステラRX 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 償還価格 37, クロステラRX 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 ,

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX Anaverse グレノイドシステム アナハ ースライナー ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1ク レノ イト コンホ ーネントア標準型 償還価格 129, アナハ ースク レノスフィア 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット イ部分補正型 , アナハ ースヘ ースフ レート 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 , BZX Synmesh ケージシステム Synmesh ラウンド ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 152,000 Synmesh ラウンド 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318, Synmesh オブロング BZX Arthrex CFS プレート 別表 12のとおり Arthrex Japan 合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 77,000 14

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX VA ロッキングカルカニール2.7( 滅菌 ) VA ロッキングカルカニール ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 償還価格 77, VA ロッキングカルカニール2.7( タブ付き ) BZX U-MotionⅡ E-XPE ライナーシステム 別表 13のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 131,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) ア標準型 別表 14のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 73,000 イ特殊型 301ADBZX 尿管用アクセスシース 別表 15のとおり 株式会社アダチ 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管 尿道用 40, AIBZX AIBZX アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-12Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-14Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-16Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 採尿バッグ付 10mL-18Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-12Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-14Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-16Fr アルファメッド採尿レシーブキット ( 温度センサー付カテーテル ) 精密尿量計付 10mL-18Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-8Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-10Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-12Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-14Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-16Fr アルファメッド温度センサー付バルーンカテーテル小児タイプ 3mL-18Fr 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,090 2,090 15

17 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 263L-50-T-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 1, BZY クラニオプラスチックキットクラニオプラスチックキット Integra Japan 株式会社 079 骨セメント (1) 頭蓋骨用 1g 当たり \ BZZ DIB カテーテル DIB カテーテル 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, DIB カテーテル 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, DIB カテーテル 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキットメディキットガイドワイヤー 東郷メディキット株式会社 197 カ イト ワイヤー 1, BZY CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 ,400 16

18 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 ±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 ±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 ±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 ±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 償還価格 20,800 コッドマンハキムバルブシャント低圧 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 コッドマンハキムバルブシャント高圧 コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅰ 圧固定式 コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 ±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 ±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 ±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 ±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 ,600 コッドマンハキムバルブシャント低圧 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 コッドマンハキムバルブシャント高圧 コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 0.392±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 0.686±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 0.980±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 1.270±0.098kPa(130±10mmH2O) 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 ,800 17

19 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY CODMAN HAKIM シャントシステム コッドマンハキムバルブシャントシステム極低圧 0.098±0.098kPa(10±10mmH2O) Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムバルブシャントシステム低圧 ±0.098kPa(40±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中低圧 ±0.098kPa(70±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム中高圧 ±0.098kPa(100±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャントシステム高圧 ±0.098kPa(130±10mmH2O) コッドマンハキムバルブシャント極低圧 償還価格 7, BZY CODMAN HAKIM 圧可変式バルブシャントシステム コッドマンハキムバルブシャント低圧 コッドマンハキムバルブシャント中低圧 コッドマンハキムバルブシャント中高圧 コッドマンハキムバルブシャント高圧 コッドマンハキム脳室カテーテル Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) イリサ ーハ ー コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 ,400 20, ,000 18

20 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY CODMAN HAKIM 圧可変式バルブシャントシステム コッドマンハキム心房カテーテル Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキム腹腔カテーテル 償還価格 30,800 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブコッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ ム腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 カテーテル一体型リックハムレザーバー付コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) コッドマンハキム圧可変式バルブ L-P 用 コッドマンハキムストレートコネクターステンレス製 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムライトアングルコネクターステン レス製 コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシス テム可変式バルブ コッドマンハキム圧可変式バルブ可変式バルブ ( プリチャンバー付 ) コッドマンハキム圧可変式バルブシャントシステ ム腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ腹腔 カテーテル一体型リックハムレザーバー付 コッドマンハキムマイクロ圧可変式バルブ可変 式バルブ ( 腹腔カテーテル一体型 ) 20400BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 用 1 一般 ,630 1 cm2当たり \ BZZ クラウンジュンフェルト 別表 16のとおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管 1cm2当たり \1,070 修復ハ ッチ一般用 20600BZZ べセルフューザー べセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,

21 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ べセルフューザーべセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, べセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, べセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, べセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,

22 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ べセルフューザーべセルフューザー オーベクス株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, BZY コッドマンサイフォンガード コッドマンサイフォンガード Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 7,630 オコネクタ ⅰストレート コッドマンサイフォンガード 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクターポンプセット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, クーデックシリンジェクターポンプセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, クーデックシリンジェクターポンプセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 択的アフ ローチ型アフ レート あり ,

23 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 コッドマンハキムニューハウジングライトアング ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキム近位カテーテル コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー コッドマンハキムニューハウジングライトアング ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 償還価格 22,400 20,800 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 無 22

24 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 コッドマンハキムニューハウジングライトアング ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 無コッドマンハキムニューハウジングライトアング 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変エ遠位カテーテル ⅰ 標準型コッドマンハキムニューハウジングライトアング ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バルコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルシステムコッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 付コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 無 償還価格 178,000 30,800 23

25 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY HAKIM バルブ コッドマンハキムニューハウジングライトアングル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰストレート コッドマンハキムニューハウジングライトアング ル腹腔カテーテルサイフォンガード無可変式バル コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ 償還価格 7,630 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルバルブ コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターライトア ングルシステム コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型 コッドマンハキムニューハウジングライトアング 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65,300 ル腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付可変 コッドマンハキムインテグラルコネクターバルブ サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターライトアングルバルブサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ンシステムサイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン腹腔カテーテル一体型サイフォンガード付 コッドマンハキムインテグラルコネクターインライ ン L-P 用 SG 付 21300BZY CODMAN MicroSensor スカル ボルト キット コッドマンマイクロセンサースカルボルトキット Integra Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (12) 汎用型圧測定用フ ロー 77,300 フ 21400BZZ べセルフューザー べセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 べセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,180 べセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ アンギオキット アンキ オキット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 眼科キット 眼科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, クーデックバルーンジェクターポンプセット

26 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット (BJフィ ラー付き ) クーデックバルーンジェクター PCA セット クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, クーデックバルーンジェクター PCAセット

27 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 大研医器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット (BJ フィラー付き ) クーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット (BJ フィラー付き ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, クーデックバルーンジェクター PCAセット BZY CODMAN MicroSensor ベーシック キット コッドマンマイクロセンサーベーシックキット Integra Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (12) 汎用型圧測定用フ ロー 77,300 フ 21500BZZ 脳外科キット 脳外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 心臓外科キット 心臓外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 外科キット 外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 整形外科キット 整形外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 泌尿器科キット 泌尿器科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

28 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ セフィオフロー輸液セットセフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H セフィオロー輸液セット SISA-52-RFR-CP-NS-H 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 セフィオロー輸液セット SISP-52-RFR-CP-NS-H セフィオロー輸液セット SISA-52-LFL-CP-NS-H セフィオロー輸液セット SISP-52-LFL-CP-NS-H BZZ カンガルーボタンⅡ 別表 17のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21600BZZ00252A01 エンドビブボタンⅡ 別表 18のとおり 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ カンガルーバンパー G-チューブ カンガルーバンパー G-チューブ 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ10067A01 エンドビブバンパー Gチューブ エンドビブバンパー Gチューブ 日本コヴィディエン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア 21,700 カ イト ワイヤーあり 21800BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX ニプロ輸液セット STA-211ROODEX Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STA-211ROODEX Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZI リプライ DR リプライ DR 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763, BZI00013A01 リプライ DR-J リプライ DR-J 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763, BZI リプライ SR リプライ SR 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552, BZI00014A01 リプライ SR-J リプライ SR-J 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552, ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル別表 19 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 20 のとおり 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 27

29 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZI XFine リード XFine リード 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 リート ア標準型 償還価格 92, スタイレットキット 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3, スーチャスリーブ BZX DIB-PCA システム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,460 DIB-PCAシステム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, ADBZX 胃瘻バルーンカテーテル 別表 21のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 37JT203 シ ェシ ュナルチューフ 把特糸タイフ 20FR 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 腸内長 600mm 22200BZI パラダイム DR パラダイム DR 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 パラダイム DR BZI パラダイム VR パラダイム VR 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標準型 22200BZI パラダイムCRT-D パラダイム CRT-D 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 パラダイム CRT-D BZI Beflex リード Beflex リード 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 リート ア標準型 ,880,000 3,680,000 92, スーチャスリーブ 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3, BZX トライアスロンTS 人工膝関節システム 別表 22のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71, BZX トライアスロン PKR 人工膝関節システム 別表 23のとおり 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 28

30 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX トライアスロン人工膝関節 X3 別表 24のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71,500 別表 25のとおり 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝蓋骨置 47,600 換用材料 (Ⅲ) 22300BZI Situs 2 OTW リード Situs 2 OTW リード 日本マイクロポートCRM 株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 92,500 リート ア標準型 スーチャスリーブ 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 3, BZX トライアスロン CS X3 脛骨インサート別表 26 のとおり日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71, BZX スキッパー HORIZON A.L.ONE 株式会社バイタル 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リ 103,000 サ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 224AABZX ジェジュノストミイカテーテル ジェジュノストミイカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 3,880 テーテル (2) 腸瘻用 ジェジュノストミイカテーテル 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 3, BZI Situs LDS2キット Situs LDS2 キット 日本マイクロポートCRM 株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) , BZI パラダイム2 DR パラダイム2 DR 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 パラダイム2 DR BZI パラダイム2 CRT-D パラダイム2 CRT-D 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 1 標準型 パラダイム2 CRT-D BZI パラダイム2 VR パラダイム2 VR 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標 準型 パラダイム2 VR AABZX ED チューブ ED チューブ 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 ,680,000 2,880,000 1, ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1,

31 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX W-ED チューブ W-ED チューブ 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ 2,110 テーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 W-ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 2, BZI リプライ 200 リプライ 200 SR 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 リプライ 200 DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763, BZI00007A01 リプライ 200-J リプライ 200-J SR 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 リプライ 200-J DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763, BZI インテンシア DR インテンシア DR 日本マイクロポート CRM 株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950, BZI インテンシア VR インテンシア VR 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標準型 22600BZI インテンシア CRT-D インテンシア CRT-D 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 22600BZX サンエープレートシステム滅菌 別表 27のとおり サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標 準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 2,880,000 3,680,000 2,970 30

32 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX X-CORE2 VBRシステム スタテックコア 16mm x 12mm ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 152,000 スタテックコア 16mm x 14mm コア 16mm x 16mm-22mm コア 16mm x 18mm-25mm コア 16mm x 23mm-35mm 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 318,000 コア 16mm x 26mm-41mm コア 16mm x 30mm-49mm コア 16mm x 37mm-63mm コア 16mm x 43mm-75mm コア 16mm x 49mm-87mm ADBZX 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー アバノス メディカル ジャパン インク 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 , ニプロコーフローフィーディングチューブ コーフローフィーディングチューブ

33 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226ADBZX 滅菌済コーフローフィーディングチューブコーフロークリアー アバノス メディカル ジャパン インク 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, ニプロコーフローフィーディングチューブ コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 , ニプロコーフローフィーディングチューブ コーフローフィーディングチューブ ADBZX MIC * 栄養チューブ別表 28 のとおりアバノス メディカル ジャパン インク 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 29 のとおり 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15, BZI コーラ 100 コーラ 100 SR 日本マイクロポート CRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 100 DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 32

34 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZI00005A01 コーラ 100-J コーラ 100-J SR 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 100-J DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763, BZI プラティニウム ICD プラティニウム ICD 日本マイクロポートCRM 株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 1 標 準型 プラティニウム ICD ,880,000 プラティニウム ICD 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2,950,000 プラティニウム ICD BZI リプライ CRT-P リプライ CRT-P 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用 22700BZX ブレンド-E XL セメントカップ マーズオールポリフランジ E-XLカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カッフ ライ ナー一体型 ( 間接固定型 ) イカッフ ライナー一体型 (Ⅲ) ,630,000 96, BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインシステム Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 22,400 33

35 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインバルブ単体 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 償還価格 20,800 34

36 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラインバルブ単体 Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 インシステム エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 償還価格 178,000 30,800 35

37 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ Integra Japan 株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能 7,630 インバルブ単体 オコネクタ ⅰストレート CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ イン遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルバルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングル遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 65,300 インサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブインラ インサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブスモー ルサイフォンガード付遠位カテーテル一体型 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付バルブ単体 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガードシステム CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブライト アングルサイフォンガード付遠位カテーテル一 22800BZI コーラ 250 コーラ 250 SR 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 250 ENO SR コーラ 250 DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 コーラ 250 ENO DR

38 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZI00002A01 コーラ 250-J コーラ 250-J SR 日本マイクロポートCRM 株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 552,000 コーラ 250-J ENO SR コーラ 250-J DR ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 763,000 コーラ 250-J ENO DR BZI プラティニウム CRT-D プラティニウム CRT-D 日本マイクロポートCRM 株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単極 又は双極用 1 標準型 プラティニウム CRT-D ,680,000 プラティニウム CRT-D 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2)4 極用 1 標準型 3,990, BZX 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ 別表 30のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,100 アトラフィックス Ⅱ ストレートロッドコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 39, AIBZX BLU 気管切開チューブ BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,190 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 引機能あり ⅰ 一重管 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 5,840 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 引機能あり ⅱ 二重管

39 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 228AIBZX BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 ) スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 3,800 BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 / 孔開き ) BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 二重管 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 6,140 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸 引機能なし ⅱ 二重管 フ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 38

40 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ スミスメディカル ジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー フ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 償還価格 4, BLU セレクト気管切開チューブカフなし ( 二重管 ) BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 , BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ,

41 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX BLU 気管切開チューブ BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 ) スミスメディカル ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 償還価格 3, BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 一重管 / 孔開き ) BLU セレクト気管切開チューブカフ付 ( 二重管 ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ,

42 保険適用開始年月日 : 令和元年 10 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 228AIBZX BLU 気管切開チューブ BLU カフなし気管切開チューブ スミスメディカル ジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気 管切開チューフ 償還価格 4, BLU セレクト気管切開チューブカフなし ( 二重管 ) BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 一重管 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,190 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 引機能あり ⅰ 一重管 BLU セレクトサクションエイドカフ付 ( 二重管 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 5,840 フ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸 引機能あり ⅱ 二重管