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1 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ADBZX パルスオキシメータコネクトシリーズコネクト スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 22900BZI レスメド AirMini レスメド AirMini レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22900BZX インテリス コントローラ 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 器 22900BZX TVCイメージングシステム TVC-MC10 Makoto IVUS+NIRS イメージングシステム 株式会社グッドマン 超音波検査装置 (Ⅳ) 229ADBZX パルスオキシメータ CMS50D CMS50D スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX パルスオキシメータ CMS50L CMS50L スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX パルスオキシメータ CMS50DL CMS50DL スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ R 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 AC-5103 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ R AC AFBZX テンタクルズNEO テンタクルズNEO 秋田住友ベーク株式会社 心臓固定用圧子 229AIBZX EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 株式会社日本医広 低周波治療器 2) 2) NI-LFX009A EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス ) NI-LFX AIBZX EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 光線治療器 (Ⅱ) 2) NI-LFX009A EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス ) NI-LFX AIBZX バイタルスティムプラス バイタルスティムプラス インターリハ株式会社 低周波治療器 229AIBZX バイタルスティムプラス 筋電計 (Ⅰ) 1

2 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ BZZ ベセルフューザー 注入ポンプ (Ⅲ) BZZ ベセルフューザー 精密持続点滴装置 BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 注入ポンプ (Ⅲ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 2

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219ABBZX i-lab カートシステム Polaris Mobile 100V ボストン サイエンティフィックジャパン株 超音波検査装置 (Ⅳ) 式会社 219ABBZX i-lab インストールシステム Polaris Integrated 100V ボストン サイエンティフィックジャパン株 超音波検査装置 (Ⅳ) 式会社 224ABBZX 血管撮影システム Trinias 別表 1のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 224ABBZX 別表 1 のとおりデジタル撮影装置 224ABBZX デジタル撮影装置 DAR-9500f DAR-9500f 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 BZX アバンシィプリロード 1P 別表 2 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 22700BZX EVA 眼科手術システム EVA 超音波ハンドピース アールイーメディカル株式会社超音波白内障手術装置 3

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット NSL2-0828H スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 10,000 4 カテーテルステント型 21000BZZ00570A01 CAPDカテーテル メディテック CAPD カテーテル 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 110,000 字型 21500BZY スケータードレナージカテーテルセット スーガン株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1, BZY 別表 3のとおり 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針型 224AIBZX ウィングニードル ウィングニードル 栃木精工株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 , BZX Guidezilla Peripheral エクステンショヨンカテーテル Guidezilla Ⅱ PV 6F ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Guidezilla Ⅱ PV 6F Long 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 47,000 Guidezilla Ⅱ PV 7F Guidezilla Ⅱ PV 8F BZI CASPIAN スパイナルシステム ストレートロッド ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, コンタードロッド トランジションロッド プリベントロッド

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZI CASPIAN スパイナルシステムプリベントロッド ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZI Occipital プレート 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 , BZI Posterior サービカルフック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68, Posterior クローズドサービカルフック Posterior アングルドサービカルフック BZI 別表 4のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZI 別表 5のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZI ラテラルオフセットコネクター 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 アキシャルロッドコネクター

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 アンカーコネクター BZI CASPIAN スパイナルシステム トランスバースコネクター ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, パラレルロッドコネクター BZI CASPIAN コバルトクロムロッド ヘックスエンドストレートロッド (Dual) ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, トランジションロッド プリベントロッド BZI ALEUTIAN サービカルケージシステム 別表 6のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 22900BZX TactiCath SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能 付きイ接触情報感知機能付き , ,

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX TactiCath SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きイ接触情報感知機能付き , BZX GraftMax ボタン GraftMax ボタン ジンマー バイオメット合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 62,600 GraftMax ボタン BTB BZX 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 17,000 1 標準型 22900BZX インテリス インテリス 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去 2,120,000 用 (16 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 2 MRI 対応型 22900BZX MAX VPC スクリュー 別表 7のとおり ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 30,300 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22900BZX フローダイレクトマイクロカテーテル フローダイレクトマイクロカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フロータ イレクト 66, BZX Virage OCT システム Virage OCT 脊椎ロッド ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX Virage OCT 脊椎プレート 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 , BZX Virage OCT システム Virage OCT 脊椎プレート ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 38,400 型 22900BZX Virage OCT 椎体フック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68, BZX Virage OCT 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX Virage OCT 脊椎コネクター 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX Virage OCT トランスバース固定器 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 8

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX Virage OCT システム Virage OCT トランスバース固定器 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, BZX Virage OCT CoCr ロッド Virage OCT CoCr 脊椎ロッド ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX TVC カテーテル TVC-C DualPro IVUS+NIRS イメージングカテーテル 株式会社グッドマン 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100, BZX BC Corkscrew FT アンカー 別表 9のとおり Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 53,000 固定用アンカー 22900BZX BC SwiveLock スクリュー BioComposite SwiveLockスクリュー C Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 5mm w/ Tape Loop 白青 BioComposite SwiveLock スクリュー C 4.7 5mm w/ Tape Loop 白黒 SpeedBridge キット w/ BioComposite Swi velockスクリュー C 4.75mm SpeedBridge キット w/ BioComposite Swi velockスクリュー SP 5.5mm BioComposite アキレスSpeedBridge キット BioComposite InternalBrace キット BZX 別表 10のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 53,000 固定用アンカー 22900BZX IFCケージシステム 別表 11のとおり プロスパー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 159,000 用 22900BZX ネオクリップ 別表 12のとおり United Biomech Japan 株式会社 074 固定釘 (2) 立体特殊型 30, BZX BC SwiveLock テノデシススクリュー BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー Fork 7 x 19.5mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 8 x 19.5mm Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固定用アンカー ,000 9

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 9 x 19.5mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 6.25 x 19.1mm 22900BZX BC SwiveLock テノデシススクリュー BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー C 6.25 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー C 7 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 8 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 9 x 19.1mm Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー , BZX エピックビリアリーステント ( 内視鏡用 ) 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 40 mm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 60 mm 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型イカハ ーなし 221,000 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 80 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 100 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 40 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 60 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 80 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 100 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 40 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 60 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 80 mm 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 100 mm AABZI クレーブ 別表 13のとおり 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZI 別表 14のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ABBZX エクストラクションバルーンカテーテルヒュージュ EXH ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 EXH 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 10

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー F3J-3T-FS-7T ST ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZZ F3J-3T-FS-7T ST 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 2, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表 15のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3, BZZ メディキットガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ メディキットガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル OK2M-50-STEX P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 IPS-42-MAX P-SH OK2M-42-MAX P-SH GLB-50-STEX-850-2P-SH GRB-50-STEX-850-2P-SH STEX P-SH BZZ シュアーフューザー A SFS P NCC ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P NCC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ SFS P NCC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P NCC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ SFS P NCC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ SFS P NCC 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ01230A01 ダイモンカテーテル -ET ダイモンカテーテル -ET シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル-ET ダイモンカテーテル-ET シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ01231A01 ダイモンカテーテル -AT 別表 16 のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ01234A01 ダイモンカテーテル -UT 別表 17 のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY ガイドワイヤー SET18150-J サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 SET25150-J SET32150-J SET32150-J SET35150-J SET35150-J SET35150H-J SET35150-J SET38150-J SET32150-I SET35150-I BZY SET32180-J 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 SET35180-J SET25200-J SET25200H-J SET30200H-J SET32200-J SET32200-J SET35200-J SET38200-J SET35220H-J SET35220H-J3MOD SET25260-J SET35260-J BZZ ガイドワイヤーガイドワイヤー フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 13

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZZ ガイドワイヤーガイドワイヤー フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ バクスターカテーテル バクスターカテーテル 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレー ト型 , BZZ バクスターカテーテル 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字型 , BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZZ ナデシコ 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 , BZZ HB-IVRガイドワイヤー SUCCEDO フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY エチコンサージカルスティール D ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 D BZZ チェストウェイ プレート ソルブ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イスクリュー非使用型 , BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY スケーターイントロデューサーセット スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シース 2,100 なし 21500BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 2 シースなし 21500BZY 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (3) カ イト ワイヤー 21500BZY 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (4) 穿刺針 21600BZZ TMPマイクロカテーテル Carnerian MARVEL 1.9/2.4Fr 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 2,100 2,410 1,880 41,800 31,400 16

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付プラネクタ輸液セットフィルタ付 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (6) 経鼻法用カテーテル , ADBZX セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 ADBZX フルーテッドラウンドスパイラルドレーン スマートドレーンコアクシャル 24Fr 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 スマートドレーンコアクシャル 28Fr ,000 5, BZX アパセラム-L2 L2-158-WB HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L2-158-WB L2-158-WB BZX アパセラム-L3 L3-157-VJ D HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L3-157-VJ D L3-157-VJ D L3-157-VJ D L3-157-VJ D L3-157-VJ D L3-157-VJ D BZX アパセラムー L4 L4-157-VH D HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L4-157-VH D L4-157-VH D L4-157-VH D L4-157-VH D L4-157-VH D

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX アパセラムー L4 L4-157-VH D HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35, BZX EPシリーズ 6DE11SU2/5-EC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX Penumbra システム 再灌流カテーテル 5MAX ACE 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 22400BZX COOK Zilver 胆管用ステント Zilver635 経内視鏡的胆管用メタリックステント Cook Japan 株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 システム 留置型イカハ ーなし , , , ADBZX Medi-Globe 結石除去用バルーンセット Medi-Globe Stone Extraction Balloon (Sh 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ort Track) ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX KKS ネイルシステム 別表 18のとおり プロスパー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 15, BZX 別表 19のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 33, BZX S-ICD リード S-ICD EMBLEM Electrode ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除細動器用カテーテル電極 ( 皮下植込式 ) 22700BZX シンボテックスコンポジットメッシュ フラットシート型丸型 20CM 牽引糸付 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 3 腹膜欠損用 フラットシート型丸型 20CM 牽引糸無し ,000 1 cm2当たり \405 18

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX HAI 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム 腓骨遠位端外側ロッキングプレート左 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 , 腓骨遠位端外側ロッキングプレート右 BZX ダブルルーメンカテーテル RX/OTW ASAHI SASUKE 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用 42,300 カテーテル 22800BZX ハナコ IRカテーテル TGL-42-IR-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX ECIF 後方固定システム ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードS ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードM ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードL ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードS ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードM ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードL ECIF PシステムコンプレッションフックS ECIF PシステムコンプレッションフックM ECIF PシステムコンプレッションフックL ECIF PシステムトランスバースフックⅡS( 左用 ) ECIF PシステムトランスバースフックⅡM( 左用 )

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX ECIF 後方固定システム ECIF PシステムトランスバースフックⅡL( 左用 ) ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ECIF P システムトランスバースフック ⅡS( 右用 ) ECIF P システムトランスバースフック ⅡM( 右用 ) ECIF P システムトランスバースフック ⅡL( 右用 ) ECIF P システムラミナフック Ⅱ S ECIF P システムラミナフック Ⅱ M ECIF P システムラミナフック Ⅱ L BZX ECIF P システムドミノコネクター ⅡCL ストレート 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 20