るもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又

Transcription

1 日医発第 1204 号 ( 保 269) 平成 2 6 年 3 月 7 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 26 年 1 月 31 日付保医発 0131 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 26 年 2 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記のとおりであります 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当す

2 るもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0131 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 )

3 保医発 0131 第 3 号平成 26 年 1 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 2 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22400BZX00043A01 ノンコンタクトトノメーター FT-01 ノンコンタクトトノメーター FT-01 キヤノン株式会社眼圧計 22500BZI X Series 除細動器 X Series 除細動器 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 22500BZI BZI BZI 心電計 (Ⅱ) モニタ 体外型心臓ペースメーカー 22500BZX M22 IPL モデルコンソール 株式会社日本ルミナス光線治療器 (Ⅱ) トリートメントヘッド BZX レスピアシストレスピアシスト株式会社 TKB 人工呼吸器 22500BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 225AABZI 超音波治療器 ES-7 超音波治療器 ES オージー技研株式会社超音波治療器 225ABBZX 細径気管支内視鏡細径気管支内視鏡 BS ファイバーテック株式会社内視鏡 細径気管支内視鏡 BS ABBZX EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 LYMPUS BF-XP290 LYMPUS BF-XP ACBZX PET/CT 装置 Ingenuity TF Ingenuity TF PET/CT 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ ポジトロンCT 装置 225ACBZX パン CT 撮影装置 225ADBZX ホルタ記録器デジタルウォーク FM-960 ホルタ記録器デジタルウォーク FM フクダ電子株式会社 ホルタ心電計 225ADBZX サンソセーバー 5 サンソセーバー 帝人ファーマ株式会社 酸素供給調節器 AFBZX 光学式眼軸長測定装置 OA ー 2000 光学式眼軸長測定装置 OA ー 株式会社トーメーコーポレーション 角膜曲率半径計測装置 225AFBZX 角膜形状解析装置 225AIBZX EXCEL Glanz( エクセルグランツ ) EXCEL Glanz( エクセルグランツ ) 株式会社日本医広 低周波治療器 225AIBZX 光線治療器 (Ⅱ) 225AKBZX 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 内視鏡 式会社 225AKBZX ストルツHOPKINSスコープ 別表 1のとおり カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 内視鏡 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0009 TYPE Y BZX バイオセンス CARTO 3 FG540000K ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 心臓カテーテル検査装置 222ADBZX エースコープ ascope-intubation Scope-EU 株式会社 TKB 内視鏡 ascope 3 ascope 3 Slim aview 22300BZX カフティーポンプS カフティーポンプS エア ウォーター株式会社 注入ポンプ (Ⅲ) 22300BZX ネーザルCPAP/DPAPドライバー SLE1000 ネーザルCPAP/DPAPドライバー SLE 株式会社 TKB 人工呼吸器 22500BZX テルモインプランタブルポートセット デュークス テルモ クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器 22500BZX ソノペットUST-2001アルファ ソノペットUST-2001アルファ 日本ストライカー株式会社 超音波手術器 シングルフットスイッチ

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22100BZX00818A01 クラボーンクラボーン ( 顆粒 )AS 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 クラボーン ( 顆粒 )AS クラボーン ( 顆粒 )AS クラボーン ( 顆粒 )AL クラボーン ( 顆粒 )AL クラボーン ( 顆粒 )AL クラボーン ( 顆粒 )SS クラボーン ( 顆粒 )SS クラボーン ( 顆粒 )SS クラボーン ( 顆粒 )SL クラボーン ( 顆粒 )SL クラボーン ( 顆粒 )SL BZX00818A01 別表 2のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14, BZX00818A01 クラボーン ( スペーサー )RS 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 クラボーン ( スペーサー )RM クラボーン ( スペーサー )RL クラボーン ( スペーサー )VR クラボーン ( スペーサー )VR クラボーン ( スペーサー )VR クラボーン ( スペーサー )VF クラボーン ( スペーサー )VF クラボーン ( スペーサー )VF クラボーン ( スペーサー )VF クラボーン ( スペーサー )VF クラボーン ( スペーサー )VT クラボーン ( スペーサー )VT クラボーン ( スペーサー )VT クラボーン ( スペーサー )VT クラボーン ( スペーサー )VT BZX00818A01 別表 3 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31, BZX アドバンススパイク付ポーラス脛骨コンポーネント 別表 4のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 3

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZI00009A02 アルゴダームトリオニック アルゴダームトリオニック スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 株式会社 傷用 1 標準型 22500BZI00009A02 アルゴダームトリオニック 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZX ディーシービーズ ディーシービーズ 100~300μm 粒 エーザイ株式会社 183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 99,000 ディーシービーズ 300~500μm 粒 ディーシービーズ 500~700μm 粒 BZX Solitaire-C スペーサー スクリュー バイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX Nucleus 6 人工内耳システムサウンドプロセッサ プロセシングユニットスタンダードタイプ 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 1,060, 理装置 プロセシングユニットミニタイプ BZX 人工内耳用ヘッドセット送信コイル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 10, 送信コイル 22500BZX 別表 5のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 2,680 送信ケーフ ル 22500BZX 別表 6のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 7,710 4

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX ジンマースクリューシステム ( 滅菌 ) 別表 7のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (2) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ) 1, BZX ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, BZX APTUS SpeedTipスクリュー 別表 8のとおり 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 41, BZX ペリアーティキュラーロッキングプレートシステム下別表 9のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (2) 一般スクリュー ( 生体用 1,650 肢用 ( 滅菌 ) 合金 Ⅱ) 22500BZX 別表 10のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) 中空スクリュー ( 生体用 24,700 合金 Ⅱ S) 22500BZX 別表 11のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (8) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅱ) 31, BZX TomoFix メディアルディスタルフェモラルプレート TomoFix MDF ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22500BZX スーパーケーブル ユフ精器株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51, BZX アルファテックキセノンペディクルスクリューシス フィックスドブリッジ 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66,500 テム アジャスタブルブリッジ BZX 別表 12のとおり 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 別表 13のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZX アクアセル Ag フォーム 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 5

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム コンバテックジャパン株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 22500BZX NS2チタンプレート NS 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 NS 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 NS NS-P NS-P BZX NS-50018BA 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18,200 NS-50018BS 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 NS-50012NY NS-50012IN NS BZX 別表 14のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 81, BZX ディスポーザブルプレローデッド胆管ステント V- 別表 15のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 50,400 System 留置型 22500BZX AEQUA リビジョンステム 別表 16のとおり 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX ソニックウェルドRxシステム ソニックウェルドピン 1.6mm 日本マーチン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 33, 顎 顔面 小骨用 ソニックウェルドピン 2.1mm

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX ソニックウェルドRxシステム ソニックウェルドプレート 日本マーチン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZX 別表 17のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53, BZX ソニックウェルドプレート 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 110, (Ⅱ) 22500BZX アルーア CRT-P アルーア CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 1,600, BZX00557A01 リリーブ CRT-P リリーブ CRT-P セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 標準型 1,600, BZX MH 中心循環系用カテーテル イージーマルチサイザー 株式会社メディコスヒラタ 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, BZX Wright スモールスクリューシステム 別表 18のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー ( 生体用 19,000 合金 Ⅰ S) 22500BZX 別表 19のとおり 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41,100 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22500BZX DART-FIRE ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, DARCO ワッシャー BZX エベレストスパイナルシステム NBLP アジャスタブルトランスバース固定器 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, NBLP セミアジャスタブルトランスバース固定器 BZX Vivacit-E ライナー 別表 20のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 5 ライナー (Ⅲ) 73,700 7

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX twinsys セメントステム twinsys セメントステム 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 357, 骨ステム (Ⅱ) 22500BZX twinsys セメントステム twinsys フェモラルヘッド 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102, 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 225AABZI インスパイア HVR インスパイア HVR ソーリン グループ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー インスパイア HVR DUAL AABZX ネオパーク ネオパーク / カフ付き サクションライン付き 日本コヴィディエン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 6, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 AABZX ネオパーク / カフ付き サクションライン付き 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6, き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ADBZX メドライン気管内チューブ メドライン気管内チューブカフなし 3.0mm メドライン インターナショナル ジャパン株 027 気管内チューフ (2) カフなし 618 メドライン気管内チューブカフなし 3.5mm 式会社 メドライン気管内チューブカフなし 4.0mm メドライン気管内チューブカフなし 4.5mm メドライン気管内チューブカフなし 5.0mm メドライン気管内チューブカフなし 5.5mm

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225ADBZX メドライン気管内チューブ メドライン気管内チューブカフ付 5.5mm メドライン インターナショナル ジャパン株 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 メドライン気管内チューブカフ付 6.0mm 式会社 なしア標準型 メドライン気管内チューブカフ付 6.5mm メドライン気管内チューブカフ付 7.0mm メドライン気管内チューブカフ付 7.5mm メドライン気管内チューブカフ付 8.0mm メドライン気管内チューブカフ付 8.5mm メドライン気管内チューブカフ付 9.0mm メドライン気管内チューブカフ付 9.5mm ADBZX メドラインらせん入り気管内チューブ メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 5.0m メドライン インターナショナル ジャパン株 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 m 式会社 なしア標準型 メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 5.5m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 6.0m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 6.5m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 7.0m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 7.5m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 8.0m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 8.5m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 9.0m m メドラインらせん入り気管内チューブカフ付 9.5m m

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 20200BZZ セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ホームAPDシステムゆめセット ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 5バッグ用 バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,430 セット ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 4バッグ用 少注液量セット 20400BZY ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 5バッグ用 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,430 セット ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 4バッグ用 少注液量セット 20400BZY ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 5バッグ用 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5,430 セット ホームAPDシステムゆめセットつなぐ 4バッグ用 少注液量セット 20900BZY オーソフィックス創外固定ピン ( 滅菌済 ) ギャラクシー固定器キット骨盤用 ( 滅菌済 ) 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 41, BZZ メディコール-G アンギオカテーテル 別表 21のとおり フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CXカテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5, メディコール-G アンギオカテーテルマルチパーパ ス30-5FHSH L= BZZ グッドテックカテーテル GCS4-JL35BL 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 GCS4-JR35BL GCS4-BRI GCH5-S30B BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル 別表 22のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 650 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21100BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2, サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 21100BZY 別表 23のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 (Ⅱ) 21100BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21100BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル コヴィディエンジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ ブラッドアクセスカテーテル Z-ブラッドアクセスカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 14, メン以上 1 一般型 21100BZZ ガイドワイヤー Ⅳ ASAHI RG3 Soft 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 22,500 (2) 複合 高度狭窄部位用 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21200BZZ HYMバルーンカテーテル G フォルテグロウメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 G 特殊型 G BZZ グッドテックHTカテーテル HT4-APL1AE 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY PDカテーテル 別表 24のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレート 64,500 型 21400BZY SN-N 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字 107,000 JB1-130 ( ロング ) 型 JB-5 (A) ( ロング ) SN-CP JB-6 (A) M JB-5 (A) G JB-5 (A) K LB (A) S LB (A) S LB (A) S LB (A) S LB (A) S LB (A) S LB60-60 (A) S LB60-80 (A) S LB (A) S BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-YS40M 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-RU40-2D PF6-LRL40A PF6-JB30B BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 21500BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101, 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZY ハイドロジェルコートオールシリコーンフォーリー ハイドロジェルコートオールシリコーンフォーリー コヴィディエンジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 650 カテーテル カテーテル サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21600BZY ハイドロジェルコートオールシリコーンフォーリー 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 カテーテル (Ⅱ) 21600BZY ペクタスバーチタン スタビライザー 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 175,000 プレートバー 特殊イスクリュー非使用型 12

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZY ペクタスバーチタン プレートバー 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 175, 特殊イスクリュー非使用型 21600BZY MYKRESスパイナルシステム オフセットフック センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZY スクリュー 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, クローズドスクリュー BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ ナデシコキット 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 21600BZZ キャリー 別表 25のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX マイクロカテーテル1 MF 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 MF 選択的アフ ローチ型アフ レート あり MF BZY ハイレゾバイオニックイヤーシステム ハイレゾ 90K アドバンテージ, ハイフォーカス 1J 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 1,580,000 電極 及び受信 - 刺激器 ) ハイレゾ 90K アドバンテージ, ハイフォーカス Hel ix 電極 220ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 26のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 8,200 13

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシアリザーバ オキシアリザーバ 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル 14

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 ラメーター測定用セル 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX バリアックス橈骨遠位端用ロッキングプレート バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート掌側骨 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 折用 合金 Ⅰ) 22200BZX 膜型人工肺 QUADROX-i QUADROX-i Adult マッケ ジャパン株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142, ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 QUADROX-i Small Adult BZX CDH SOLERA スパイナルシステム 4.75MM CCM+ ロッドストレート 30MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, MM CCM+ ロッドストレート 35MM MM CCM+ ロッドストレート 40MM MM CCM+ ロッドストレート 45MM MM CCM+ ロッドストレート 50MM MM CCM+ ロッドストレート 60MM MM CCM+ ロッドストレート 70MM MM CCM+ ロッドストレート 80MM MM CCM+ ロッドストレート 90MM MM CCM+ ロッドストレート 100MM MM CCM+ ロッドストレート 110MM MM CCM+ ロッドストレート 120MM MM CCM+ ロッドストレート 130MM MM CCM+ ロッドストレート 140MM MM CCM+ ロッドストレート 150MM MM CCM+ ロッドストレート 160MM MM CCM ロッドラインド 50CM MM CCM+ ロッドラインド 50CM BZX トレライト NV トレライト NV NV-13SL 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) トレライト NV NV-13UL BZX トレライト NV NV-26S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,730 む ) (1) タ イアライサ ー 11 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅳ) トレライト NV NV-26U BZX トレライト NV NV-13SL 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) トレライト NV NV-13UL

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 1, BZX トレライト NV トレライト NV NV-26S 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 11 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅳ) トレライト NV NV-26U AABZX ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 AABZX ジェイフィード栄養カテーテル 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 222AABZX ジェイフィード栄養カテーテル 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76, あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ACBZX PEG-J カテーテル PEG-J カテーテル ( 経胃瘻的腸用カテーテル ) クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16,300 PEG-J カテーテル ( 経胃瘻的腸用カテーテルガ イドワイヤーセット ) 22400BZI サーモガードシステム COOL LINE カテーテルキット 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル 27, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ミサゴ ミサゴ テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210, ト 1 一般型 22500BZX Medi-Globe 内視鏡用胆管ステントセット 別表 27のとおり 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アス 4,300 テント 22500BZX ファーストビュー ファーストビュー テルモ株式会社 149 血管内光断層撮影用カテーテル 146, BZX メラNHPエクセランTPC メラNHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22500BZX Niti-S 胆管用ロングカバードステントコンビ BC0604AR センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型アカハ ーあり 239,000 20

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX プロマックス 2D/3D 3D CT/Pan/Ceph 株式会社ジーシー歯科 CT 撮影装置 D s CT/Pan/Ceph AFBZX D CT/Pan/Ceph CT 撮影装置 D s CT/Pan/Ceph AFBZX D Pan/Ceph 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 3D CT/Pan/Ceph D s CT/Pan/Ceph AFBZX D Pan/Ceph 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 3D CT/Pan/Ceph D s CT/Pan/Ceph AFBZX プロマックス 3D Mid CT/Pan/Ceph 歯科 CT 撮影装置 AFBZX プロマックス 3D Mid CT/Pan/Ceph CT 撮影装置 AFBZX プロマックス 3D Mid CT/Pan/Ceph 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 AFBZX プロマックス 3D Mid CT/Pan/Ceph 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

25 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 225AABZX ジーシーユニファストラボ別表 28のとおり株式会社ジーシー 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 225AABZX ユニファストラボ液 100g(104mL) 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 ユニファストラボ液 250g(260mL) ユニファストラボ液 480g(500mL) AFBZX ネクサス P 別表 29 のとおり株式会社クエスト 036 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \ AKBZX リライエックスアルティメットレジンセメント リライエックスアルティメットレジンセメントトランス スリーエムヘルスケア株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 ルーセントトライアルキット (56892) リライエックスアルティメットレジンセメント A1 トラ イアルキット (56894) リライエックスアルティメットレジンセメント A1(56 887) リライエックスアルティメットレジンセメント A3O( ) リライエックスアルティメットレジンセメント B (56889) リライエックスアルティメットレジンセメントトランス ルーセント (56890) 22

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 2 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 20200BZZ エフセラ-P エフセラ-P 36-A1 上顎 山八歯材工業株式会社 036 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \773 エフセラ -P 36-A1 下顎 エフセラ -P 36-A2 上顎 エフセラ -P 36-A2 下顎 AFBZX ベイシスフロー Ⅱ ベイシスフロー Ⅱ 粉 500g 4LF ピンク 山八歯材工業株式会社 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 ベイシスフロー Ⅱ 粉 500g 5 クリア ベイシスフロー Ⅱ 粉 500g 6LFα ベイシスフロー Ⅱ 粉 10kg 4LF ピンク ベイシスフロー Ⅱ 粉 10kg 6LFα ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 4LFピンク ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 5クリア ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 6LFα AFBZX ベイシスフロー Ⅱ 液 500mL 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 ベイシスフロー Ⅱ 液 4L ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 4LFピンク ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 5クリア ベイシスフロー Ⅱ 1-1セット 6LFα AFBZX00071A02 ナパース 別表 30のとおり 山八歯材工業株式会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \263 23

27 別表 1 別表 2 別表 3 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ストルツHOPKINS スコープ クラボーン ( 立方体 )BB クラボーン ( 一端凸円柱 ) LA クラボーン ( 立方体 )BB クラボーン ( 一端凸円柱 ) LA クラボーン ( 立方体 )BB クラボーン ( 一端凸円柱 ) LA クラボーン ( 立方体 )BB クラボーン ( 一端凸円柱 ) LA クラボーン ( 直方体 )CF クラボーン ( 一端凸円柱 ) MA クラボーン ( 直方体 )CF クラボーン ( 一端凸円柱 ) MA クラボーン ( 直方体 )CF クラボーン ( 一端凸円柱 ) MA クラボーン ( 直方体 )EF クラボーン ( 一端凸円柱 ) MA クラボーン ( 直方体 )EF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )EF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )EF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )GF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )GF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )GF クラボーン ( 一端凸円柱 ) NA クラボーン ( 直方体 )CS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 直方体 )CS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 直方体 )CS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 円柱 )JS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 円柱 )JS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 円柱 )JS クラボーン ( 一端凸円柱 ) OA クラボーン ( 円柱 )KS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )KS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )KS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )LS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )LS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )LS クラボーン ( 一端凸円柱 ) PA クラボーン ( 円柱 )MS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )MS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )MS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )MS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )MS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )NS クラボーン ( 一端凸円柱 ) QA クラボーン ( 円柱 )NS クラボーン ( 円柱 )NS クラボーン ( 円柱 )NS クラボーン ( 円柱 )NS クラボーン ( 円柱 )OS クラボーン ( 円柱 )OS クラボーン ( 円柱 )OS クラボーン ( 円柱 )OS クラボーン ( 円柱 )OS クラボーン ( 円柱 )PS クラボーン ( 円柱 )PS クラボーン ( 円柱 )PS クラボーン ( 円柱 )PS クラボーン ( 円柱 )PS クラボーン ( 円柱 )QS クラボーン ( 円柱 )QS クラボーン ( 円柱 )QS クラボーン ( 円柱 )QS クラボーン ( 円柱 )QS クラボーン ( 円柱 )JU クラボーン ( 円柱 )KU クラボーン ( 円柱 )LU クラボーン ( 円柱 )MU クラボーン ( 円柱 )NU クラボーン ( 円柱 )OU クラボーン ( 円柱 )PU クラボーン ( 円柱 )QU

28 別表 4 別表 5 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード EVOLUTION 用インサート 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルスタンダードタイプ用 (6cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルスタンダードタイプ用 (8cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルスタンダードタイプ用 (11cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルスタンダードタイプ用 (28cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルミニタイプ用 (6cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルミニタイプ用 (8cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルミニタイプ用 (11cm) 人工内耳用ヘッドセット送信ケーブルミニタイプ用 (28cm) 別表 製品名 製品コード 人工内耳用ヘッドセットマグネット

29 別表 71 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ペリアーティキュラーコーティカルスクリュー ペリアーティキュラースモールヘッド3.5mm コーティカルスクリュー ペリアーティキュラーキャンセラススクリューフルスレッド ペリアーティキュラーキャンセラススクリューパーシャルスレッド mm キャンセラススクリューパーシャルスレッド mm コーティカルスクリュー ペリアーティキュラースモールヘッド3.5mm コーティカルスクリュー ペリアーティキュラーキャンセラススクリューフルスレッド

30 別表 72 別表 8 製品名 製品コード 製品名 製品コード 2.7mm コーティカルスクリュー スピードティップスクリュー

31 別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードロッキングスクリュー コニカルスクリュー キャニュレイテッドロッキングスクリュー コニカルスクリュー キャニュレイテッドコニカルスクリュー

32 別表 11 別表 12 製品名 製品コード 製品名 製品コード 3.5mm 脛骨近位外側用ロッキングプレート キセノンプリベンドロッド キセノンスムースロッド mm 脛骨近位外側用ロッキングプレート 脛骨遠位内側用ロッキングプレート 脛骨遠位外側用ロッキングプレート 大腿骨遠位外側用ロッキングプレート 腓骨遠位外側用ロッキングプレート

33 別表 13 別表 14 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキセノンポリアクシャルスクリュー ポリアクシャル キセノンポリアクシャルスクリュー リダクション NS NS NS NS NS NS NS SA NS D NS NS NS NS-30470S NS-40470S NS-50470S NS-40563L NS-40563R NS-40563L NS-40563R NS NS-50566R NS-50566L NS-50566R NS-50566L NS-60567R NS-60567L NS A NS A NS-62600M 別表 製品名 製品コード PBD-V630P-0705J PBD-V630P-0707J PBD-V630P-0709J PBD-V630P-0711J PBD-V630P-0713J PBD-V630P-0715J PBD-V630P-0805J PBD-V630P-0807J PBD-V630P-0809J PBD-V630P-0811J PBD-V630P-0813J PBD-V630P-0815J PBD-V630P-1005J PBD-V630P-1007J PBD-V630P-1009J PBD-V630P-1011J PBD-V630P-1013J PBD-V630P-1015J PBD-V630P-1205J PBD-V630P-1207J PBD-V630P-1209J PBD-V630P-1211J PBD-V630P-1213J PBD-V630P-1215J PBD-V631P-0705J PBD-V631P-0707J PBD-V631P-0709J キセノンポリアクシャルスクリュー リダクション PBD-V631P-0711J PBD-V631P-0713J PBD-V631P-0715J PBD-V631P-0805J PBD-V631P-0807J PBD-V631P-0809J PBD-V631P-0811J PBD-V631P-0813J PBD-V631P-0815J PBD-V631P-1005J PBD-V631P-1007J PBD-V631P-1009J PBD-V631P-1011J PBD-V631P-1013J PBD-V631P-1015J PBD-V631P-1205J PBD-V631P-1207J PBD-V631P-1209J PBD-V631P-1211J PBD-V631P-1213J PBD-V631P-1215J

34 別表 16 別表 18 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード AEQUAリビジョンステム DART-FIRE スクリューヘッド付 別表 製品名 製品コード ソニックウェルドプレート

35 別表 19 製品名 製品コード 製品名 製品コード DART-FIRE スクリューヘッドなし DARCO スクリューヘッドなし DARCO スクリューヘッドなし

36 別表 20 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Vivacit-E ライナー Vivacit-E ライナー CXカテーテル トラル レベト Vivacit-E ライナーレベト

37 別表 22 別表 23 別表 25 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードハイドロジェルコートフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル キャリー 別表 24 製品名 製品コード JL-1 (A) S JL-2 (A) S JL-3 (A) S JL-1 (A) S JL-2 (A) S JL-3 (A) S JLS-1 (A) S JLS-2 (A) S JLS-3 (A) S JLS-1 (A) S JLS-2 (A) S JLS-3 (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL (A) S LL650- (A) LL B LL B LL B

38 別表 26 別表 27 製品名 製品コード 製品名 製品コード GB 胃瘻バルーンボタン Medi-Globe 胆管ステントアムステルダムタイプ GB 胃瘻バルーンボタンスモール Medi-Globe 胆管ステントダブルピッグタイプ 別表 製品名 製品コード ユニファストラボタイプB A2 ( ラボパック ) ユニファストラボタイプB A3 ( ラボパック ) ユニファストラボタイプB No.8 ( ラボパック ) ユニファストラボタイプF A2 ( ラボパック ) ユニファストラボタイプF A3 ( ラボパック ) ユニファストラボタイプB A1 100g ユニファストラボタイプB A2 100g ユニファストラボタイプB A3 100g ユニファストラボタイプB A g ユニファストラボタイプB インサイザル 100g ユニファストラボタイプB No.3 100g ユニファストラボタイプB No.8 100g ユニファストラボタイプB No.8オペ-ク 100g ユニファストラボタイプB A1 250g ユニファストラボタイプB A2 250g ユニファストラボタイプB A3 250g ユニファストラボタイプB A g ユニファストラボタイプB No.3 250g ユニファストラボタイプB No.8 250g ユニファストラボタイプB No.8オペ-ク 250g ユニファストラボタイプF A1 100g ユニファストラボタイプF A2 100g ユニファストラボタイプF A3 100g ユニファストラボタイプF A1 250g ユニファストラボタイプF A2 250g

39 別表 291 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ネクサスP 臼歯 8 歯組 Rhプラス + A0 M28 上顎 ネクサスP 臼歯補充用 20 歯 Rhプラス+ A0 M32 右上 ネクサスP 臼歯補充用 20 歯 Rhプラス+ A2 M28 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A0 M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M28 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A1 M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M28 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M28 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A2 M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M28 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3 M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M30 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M28 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + A3.5 M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M28 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M28 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M30 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M30 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M32 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M32 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 右下 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M34 上顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左上 ネクサス P 臼歯 8 歯組 Rh プラス + BR M34 下顎 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A2 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A0 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A1 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左下

40 別表 292 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ネクサスP 臼歯補充用 20 歯 Rhプラス+ A3 M30 右上 ネクサスP 臼歯補充用 20 歯 Rhプラス+ A3.5 M34 右上 ネクサスP 臼歯部位別セット Rhプラス + A1 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A2 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A2 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A2 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A2 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3.5 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3.5 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3.5 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A3.5 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + BR M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + BR M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M34 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + BR M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + BR M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3 M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M28 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M30 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 右下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左上 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + BR M34 左下 ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右上 ネクサス P 臼歯 Rh プラス + スペシャル ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A0 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A0 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A0 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A0 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 右下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A1 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左上 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A1 M ネクサス P 臼歯補充用 20 歯 Rh プラス + A3.5 M32 左下 ネクサス P 臼歯部位別セット Rh プラス + A1 M

41 別表 301 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ナパース M28-4 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左上 ナパースバラ臼歯 S28-4 左下 ナパース M28-4 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左上 ナパースバラ臼歯 S28-4 左下 ナパース M28-5 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左上 ナパースバラ臼歯 S28-4 左下 ナパース M28-5 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左上 ナパースバラ臼歯 S28-4 左下 ナパース M28-56 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 右下 ナパースバラ臼歯 S28-5 右上 ナパース M28-56 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 右下 ナパースバラ臼歯 S28-5 右上 ナパース M30-4 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 右下 ナパースバラ臼歯 S28-5 右上 ナパース M30-4 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 右下 ナパースバラ臼歯 S28-5 右上 ナパース M30-5 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左下 ナパースバラ臼歯 S28-5 左上 ナパース M30-5 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左下 ナパースバラ臼歯 S28-5 左上 ナパース M30-56 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左下 ナパースバラ臼歯 S28-5 左上 ナパース M30-56 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-5 左下 ナパースバラ臼歯 S28-5 左上 ナパース M32-4 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 右上 ナパースバラ臼歯 S28-5 右下 ナパース M32-4 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 右上 ナパースバラ臼歯 S28-5 右下 ナパース M32-5 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 右上 ナパースバラ臼歯 S28-5 右下 ナパース M32-5 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 右上 ナパースバラ臼歯 S28-5 右下 ナパース M32-56 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 左上 ナパースバラ臼歯 S28-5 左下 ナパース M32-56 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 左上 ナパースバラ臼歯 S28-5 左下 ナパース M34-56 上顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 左上 ナパースバラ臼歯 S28-5 左下 ナパース M34-56 下顎 ナパースバラ臼歯 M30-56 左上 ナパースバラ臼歯 S28-5 左下 ナパースバラ臼歯 M28-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-56 右下 ナパースバラ臼歯 S28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M28-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-56 右下 ナパースバラ臼歯 S28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M28-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-56 右下 ナパースバラ臼歯 S28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M28-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-56 右下 ナパースバラ臼歯 S28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M28-4 左上 ナパースバラ臼歯 M30-56 左下 ナパースバラ臼歯 S28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M28-4 左上 ナパースバラ臼歯 M30-56 左下 ナパースバラ臼歯 S28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M28-4 左上 ナパースバラ臼歯 M30-56 左下 ナパースバラ臼歯 S28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M28-4 左上 ナパースバラ臼歯 M30-56 左下 ナパースバラ臼歯 S28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M28-4 右下 ナパースバラ臼歯 M32-4 右上 ナパースバラ臼歯 S28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M28-4 右下 ナパースバラ臼歯 M32-4 右上 ナパースバラ臼歯 S28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M28-4 右下 ナパースバラ臼歯 M32-4 右上 ナパースバラ臼歯 S28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M28-4 右下 ナパースバラ臼歯 M32-4 右上 ナパースバラ臼歯 S28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M28-4 左下 ナパースバラ臼歯 M32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M28-4 左下 ナパースバラ臼歯 M32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M28-4 左下 ナパースバラ臼歯 M32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M28-4 左下 ナパースバラ臼歯 M32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M28-5 右上 ナパースバラ臼歯 M32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M28-5 右上 ナパースバラ臼歯 M32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M28-5 右上 ナパースバラ臼歯 M32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M28-5 右上 ナパースバラ臼歯 M32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M28-5 左上 ナパースバラ臼歯 M32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M28-5 左上 ナパースバラ臼歯 M32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M28-5 左上 ナパースバラ臼歯 M32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M28-5 左上 ナパースバラ臼歯 M32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M28-5 右下 ナパースバラ臼歯 M32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S30-4 右下 ナパースバラ臼歯 M28-5 右下 ナパースバラ臼歯 M32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S30-4 右下 ナパースバラ臼歯 M28-5 右下 ナパースバラ臼歯 M32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S30-4 右下 ナパースバラ臼歯 M28-5 右下 ナパースバラ臼歯 M32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S30-4 右下 ナパースバラ臼歯 M28-5 左下 ナパースバラ臼歯 M32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S30-4 左下 ナパースバラ臼歯 M28-5 左下 ナパースバラ臼歯 M32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S30-4 左下 ナパースバラ臼歯 M28-5 左下 ナパースバラ臼歯 M32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S30-4 左下 ナパースバラ臼歯 M28-5 左下 ナパースバラ臼歯 M32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S30-4 左下 ナパースバラ臼歯 M28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S30-5 右上 ナパースバラ臼歯 M28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S30-5 右上 ナパースバラ臼歯 M28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S30-5 右上 ナパースバラ臼歯 M28-56 右上 ナパースバラ臼歯 M32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S30-5 右上 ナパースバラ臼歯 M28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S30-5 左上 ナパースバラ臼歯 M28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S30-5 左上 ナパースバラ臼歯 M28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S30-5 左上 ナパースバラ臼歯 M28-56 左上 ナパースバラ臼歯 M32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S30-5 左上 ナパースバラ臼歯 M28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S30-5 右下 ナパースバラ臼歯 M28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S30-5 右下 ナパースバラ臼歯 M28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S30-5 右下 ナパースバラ臼歯 M28-56 右下 ナパースバラ臼歯 M32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S30-5 右下 ナパースバラ臼歯 M28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S30-5 左下 ナパースバラ臼歯 M28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S30-5 左下 ナパースバラ臼歯 M28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S30-5 左下 ナパースバラ臼歯 M28-56 左下 ナパースバラ臼歯 M32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S30-5 左下 ナパースバラ臼歯 M30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S30-56 右上 ナパースバラ臼歯 M30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S30-56 右上 ナパースバラ臼歯 M30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S30-56 右上 ナパースバラ臼歯 M30-4 右上 ナパースバラ臼歯 M32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S30-56 右上 ナパースバラ臼歯 M30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S30-56 左上 ナパースバラ臼歯 M30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S30-56 左上 ナパースバラ臼歯 M30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S30-56 左上 ナパースバラ臼歯 M30-4 左上 ナパースバラ臼歯 M32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S30-56 左上 ナパースバラ臼歯 M30-4 右下 ナパースバラ臼歯 S28-4 右上 ナパースバラ臼歯 S30-56 右下 ナパースバラ臼歯 M30-4 右下 ナパースバラ臼歯 S28-4 右上 ナパースバラ臼歯 S30-56 右下 ナパースバラ臼歯 M30-4 右下 ナパースバラ臼歯 S28-4 右上 ナパースバラ臼歯 S30-56 右下 ナパースバラ臼歯 M30-4 右下 ナパースバラ臼歯 S28-4 右上 ナパースバラ臼歯 S30-56 右下 ナパースバラ臼歯 M30-4 左下 ナパースバラ臼歯 S28-4 左上 ナパースバラ臼歯 S30-56 左下 ナパースバラ臼歯 M30-4 左下 ナパースバラ臼歯 S28-4 左上 ナパースバラ臼歯 S30-56 左下 ナパースバラ臼歯 M30-4 左下 ナパースバラ臼歯 S28-4 左上 ナパースバラ臼歯 S30-56 左下 ナパースバラ臼歯 M30-4 左下 ナパースバラ臼歯 S28-4 左上 ナパースバラ臼歯 S30-56 左下 ナパースバラ臼歯 M30-5 右上 ナパースバラ臼歯 S28-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-5 右上 ナパースバラ臼歯 S28-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-5 右上 ナパースバラ臼歯 S28-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右上 ナパースバラ臼歯 M30-5 右上 ナパースバラ臼歯 S28-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右上

42 別表 302 製品名 製品コード ナパースバラ臼歯 S32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S32-4 左上 ナパースバラ臼歯 S32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 右下 ナパースバラ臼歯 S32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S32-4 左下 ナパースバラ臼歯 S32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S32-5 右上 ナパースバラ臼歯 S32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S32-5 左上 ナパースバラ臼歯 S32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S32-5 右下 ナパースバラ臼歯 S32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S32-5 左下 ナパースバラ臼歯 S32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S32-56 右上 ナパースバラ臼歯 S32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S32-56 左上 ナパースバラ臼歯 S32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S32-56 右下 ナパースバラ臼歯 S32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S32-56 左下 ナパースバラ臼歯 S32-56 左下 ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパースバラ臼歯全形態セット M ナパース S28-4 上顎 ナパース S28-4 下顎 ナパース S28-5 上顎 ナパース S28-5 下顎 ナパース S28-56 上顎 ナパース S28-56 下顎 ナパース S30-4 上顎 ナパース S30-4 下顎 ナパース S30-5 上顎 ナパース S30-5 下顎 ナパース S30-56 上顎 ナパース S30-56 下顎 ナパース S32-4 上顎 ナパース S32-4 下顎 ナパース S32-5 上顎 ナパース S32-5 下顎 ナパース S32-56 上顎 ナパース S32-56 下顎 ナパースバラ臼歯 S28-4 全形態セット ナパースバラ臼歯 S28-5 全形態セット ナパースバラ臼歯 S28-56 全形態セット ナパースバラ臼歯 S30-4 全形態セット ナパースバラ臼歯 S30-5 全形態セット ナパースバラ臼歯 S30-56 全形態セット ナパースバラ臼歯 S32-4 全形態セット ナパースバラ臼歯 S32-5 全形態セット ナパースバラ臼歯 S32-56 全形態セット