PowerPoint プレゼンテーション

Size: px

Start display at page:

Download "PowerPoint プレゼンテーション"

れれままだ
5 years ago
Views:

1 Journal Club 脳卒中における早期リハビリ聖マリアンナ医科学横浜市部病院 PGY4 堤健指導医尾崎将之 2015/09/01

2 Efficacy and safety of very early mobilisation within 24h of stroke onset (AVERT): a randamised controlled trial Lancet 2015;386:46-55 PMID:

3 背景

4 脳卒中の早期リハビリは世界中のガイドラインで推奨されている実は強いエビデンスなし (Stroke 2015;46: ) 早期離床の定義が曖昧 ( 時期量頻度 ) 異なる推奨

5 不動化廃症候群を予防し早期の ADL 向上と社会復帰をはかるために分なリスク管理のもとにできるだけ発症早期から積極的なリハビリテーションをうことが強く勧められる ( グレード A) 早期離床をう上で注意すべき病態 1. 脳出 ( 腫増頭症コントロール困難な BP 橋出 ) 2. 脳梗塞 : 主幹動脈閉塞 / 狭窄脳底動脈栓症出性梗塞 3. くも膜下出は離床の時期を個別に検討可 ( グレード C1) 脳卒中治療ガイドライン 2015

6 Strongly recommend rehabilitation therapy should start as early as possible, once medical stability is reached. (VA Grade A) Recommend that the patient receive as much therapy as needed and tolerated to adapt, recover, and/or reestablish the premorbid or optimal level of functional independence. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke Rehabilitation Care J Rehabil Res Dev. 2010;47(9):1-43.

7 People with stroke should be offered frequent opportunity to practise functional activities (eg getting out of bed, sitting, standing, and walking) by an appropriately trained healthcare professional. People with acute stroke should be mobilised within 24 hours of stroke onset, unless medically unstable, by an appropriately trained healthcare professional with access to appropriate equipment. National clinical guideline for stroke 2012, fourth editio

8 早期離床の何がいいの? 1. 不動化関連合併症 ( 感染症 DVT 褥瘡など ) 安静は筋格管呼吸免疫を (Lancet 1999;354: ) 脳卒中後早期に多い (Stroke 2000;31: ) 早期離床で不動化関連合併症かどうか不明 2. 脳機能回復動物実験では脳卒中早期に神経可塑性あり (Nat Rev Neurosi 2009;10:861-72) リハの有効性は時間とともに低下 ( 早期リハが機能回復かも )(J Neurosci. 2004;24: ) Stroke. 2015; 46: を追加で参照

9 早期離床は有害? 早期に head up ペナンブラの再灌流? 30 度ベッド up で MCA 流 (Cerebrovasc Dis. 2014;37: ) 運動による圧で予後 (JAMA 2014;311:469-70) 脳流と神経学的予後に関連なし (BMJ Open. 2013;3:e ) tpa 症例や脳出患者の早期離床で再出がエビデンスないが懸念される (Int J Stroke 2011;6:10-15) Topical review(stroke. 2015; 46: ) を参考に作成

10 先研究超早期 (<24h) にリハ開始しても死亡率で 3ヶ後のADL AVERT phaseⅡ(n=71). Stroke 2008;39: 早期離床は不動関連合併症を減らす VERITAS(n=32). Cerebrovasc Dis. 2010;29: 早期離床が脳梗塞の重症合併症を有意に減少 Lausanne trial (n=52). Clin Rehabil. 2012;26:451-9 <24h vs 24~48h で離床で <24h のが有意に機能改善が悪い AKEMIS(n=56). Stroke. 2012;43:

11 PICO P:18 歳以上発症 <24h の脳卒中患者 tpa の使可梗塞 / 出初発 / 再発を問わない I: 超早期離床 (<24h 頻回 ) C: 通常の離床 (>24h) O: 発症 3 ヶ後の良好な転帰 (mrs)

12 modified Rankin Scale(mRS) 0 全く症候がない 1 症候はあっても明らかな障害はなし 2 軽度の障害 : 発症以前の活動が全てえるわけではないが分のの回りのことは介助なしにえる 3 中等度の障害 : なんらかの介助を必要とするが歩は介助なしにえる 4 中等度から重症の障害 : 歩や体的要求には介助が必要である 5 重度の障害 : 寝たきり失禁状態常に介護と守りを必要とする 6 死亡 mrs 0~2 を良好な転帰, >3 を不良な転帰とした

13 研究デザイン単盲検国際多施設 parallel group RCT 56 施設 5カ国期間 : (8 年間 ) 仮説より早期頻回の離床で機能予後 (@3M) 不動関連合併症歩回復 (+ 神経学的合併症 )

14 対象 Inclusion criteria 脳卒中と診断 ( 梗塞 / 出初発 / 再発 ) 発症 24 時間以内に院 18 歳以上 ( 上限なし ) バイタルが基準値以内 sbp mmhg HR mmhg SpO 2 >92% BT <38.5 声かけに反応する rtpa 可 Exclusion criteria 発症前の機能障害が重度 (mrs>2) 神経症状が進中 ICU に直接室すぐに術他の重症疾患冠動脈の状態が不安定緩和ケア ( 他の研究に参加 ) くも膜下出

15 ランダム化と盲検化 block randomisation 法 1 ブロック 6 名施設重症度 (NIHSS) で階層化患者は盲検化介スタッフ評価者データ評価者は盲検介スタッフが本当に盲検化できていたかは疑問

16 法通常ケアのリハの内容は由裁量超早期離床群 1. 脳卒中発症 24 時間以内に開始 2. 離床活動 ( 座位位歩 ) にフォーカス 3. 最低 3 つ以上離床活動のセッションが多い機能障害に応じた 4 段階のリハ量回復に伴い調整をった初回の離床では厳密なプロトコール位にして sbp 30mmHg 以上低下があれば離床中介期間 :14 間 or SCU 退出まで

17 Outcome Primary 発症 3 ヶの良好な転帰 (mrs 0-2) Secondary mrs の改善の程度 50m 以上の歩達成までの時間歩死亡と致死的重症有害事象 *@3M 脳卒中関連合併症 : 脳卒中の進再発転倒狭症筋梗塞 DVT/PE 褥瘡肺尿路感染症うつ病不動関連合併症神経学的合併症に分類 Subgroup analysis 年齢重症度脳卒中サブタイプ rtpa 離床までの時間 3 ヶ後の outcome と較

18 統計解析絶対リスク減少 (ARR) を 7.1% に設定先研究より算出 (stroke 1999;30:917-23) Poor outcome の患者が 7.1% 減少と予想検出 80% 有意準 0.05 で 2104 のサンプルサイズが算出された ITT 解析 Primary outcome 2 値ロジスティック回帰年齢脳卒中重症度 tpa 使リハ開始までの時間地域で調整 Secondary outcome Wilcoxon-Mann-Whitney 般化オッズ Cox 回帰モデル 2 値ロジスティック回帰負の 2 項回帰モデル

19 Result

20 拒否は少ないフォローアップは 2083 (99%) 達成

21 tpa 24% 26% が >80 歳 2 群間のベースは同等 45% が NIHSS>7 (> 中等度 ) 18 時間でランダム化

22 プロトコールの 3 項は達成通常ケア群でも <24h に離床. 中央値の差は約 5h. 先研究は >30h (Stroke 2010;41: ) 通常ケア群の離床は 28 分 / 年で早まった超早期離床群でリハ量 ( 変化なし )

23 通常ケア群も早期離床最初の離床までの時間超早期離床群通常ケア群 <12h 241 (23%) 148 (14%) <24h 965 (92%) 623 (59%) <48h 1038 (98%) 977 (93%) >48h での離床はわずか 7% <24h で 75% が離床

24 通常ケア群のほうが 3 ヶ後の転帰良好年齢と重症度などで調整

25 mrs は両群間で有意差なし

26 歩までの時間は有意差なし 7d 90d adjusted OR 0.83, 95% CI , p=0.143

3 ヶ死亡で有意差なし超早期離床群 n(%) 通常ケア群 n(%) OR(95% CI) 死亡 88(8%) 72(7%) 1.34(0.93-1.93) 0.

27 3 ヶ死亡で有意差なし超早期離床群 n(%) 通常ケア群 n(%) OR(95% CI) 死亡 88(8%) 72(7%) 1.34( ) 先研究と較して死亡率半分以下 P 値主な死因 (64%) 超早期離床群通常ケア群脳卒中の進肺炎脳卒中の再発 11 7 しかし超早期離床群で脳卒中の進が多くられている

28 有害事象発率は全体的に少ない両群間で有意差なし不動関連合併症が少ない <6% 超早期離床群脳卒中の進 128(6%) 通常ケア群 <12% 72 56

29 サブグループ解析両群間で有意差なし (P>0.05) 重症脳卒中脳出は超早期離床群で不良? rtpa 群でも有意差なし

30 まとめより早期からのリハビリ量は 3 ヶ後の転帰良好群を減らしたしかし mrs の較では有意差なし不動関連合併症は減らない通常ケアが年々早期化したのが原因? 3 ヶ後の歩達成率を改善しない脳出患者にとって超早期離床は害かも? rtpa 患者で有害とする根拠なし過ぎたるは猶及ばざるが如し

31 limitation 交絡因なりうる理的データ ( 圧など ) に関しては評価できていない規模試験では実現困難だった通常ケア群で規定を作らなかったところかなり早期介になった原因は Protocol のコンタミ? 経年的なリハの早期化? 盲検化は本当にできている? リハ以外の治療介に関しては明確な記載なし

32 私リハビリの早期開始ではなく早期のリハビリ量で差が出たのではないか世界的なリハビリの早期化は機能予後を改善している可能性あり超早期離床群での脳卒中の進再発の増加は無視できない ( 死因含む ) 病態診断は考慮していないベット上リハ嚥下リハなどは検証なしリハビリのアウトカム評価として mrs は妥当? リハ領域で近年体活動量や QOL ADL の度活動範囲などを outcome へ変更

33 施設での臨床応特に脳出重症の脳梗塞は発症 24 時間以降にリハビリを開始離床リハの量頻度は <24 時間は増やしたり急ぐメリットはなしこれまで通り病態を考えて慎重に開始するのが妥当

PowerPoint プレゼンテーション

PowerPoint プレゼンテーション Journal Club 絶え間ない胸圧迫同期的陽圧換気 vs 30:2のCPR 法東京ベイ浦安市川医療センター初期研修医 2 年河謙郎 2016/01/12 N Engl J Med 2015;373:2203-14. 肺蘇法 BLS Healthcare Provider Adult Cardiac Arrest Algorithm 2015 Update 的胸圧迫 30 回