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やすはるしもとり
5 years ago
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1 頭部外傷と ICP 慈恵 ICU 火曜勉強会粕谷容子

2 Introduction 頭蓋内圧 (ICP) 測定は, 重症外傷性脳損傷ケアの標準と考えられ使われているが, 高所得国でも治療でのその有効性ははっきりしていない J Trauma. 2008;64: , Can. J. Neurol. Sci. 2000; 27: , Intensive Care Med.2001;27: 重症外傷性脳損傷の管理ガイドラインでもモニタリングの有効性ははっきりと示されていない JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29: ( July 20, 2012), JOURNAL OF NEUROTRAUMA;24, Supplement 1, 2007 外傷性脳損傷の管理での頭蓋内圧モニタリングの正確な無作為試験や, 信頼性のあるコホート研究もほとんどない

3 強い推奨のある標準治療なし GCS 3-8 点かつ頭部 CT 異常 ( 血腫挫傷腫脹ヘルニア脳底槽の圧迫 ) があるすべての救命可能な患者で ICP をモニターすることをすすめる頭部 CT 所見が正常な重症頭部外傷では入院時に以下の 2 つ以上の要件を満たす場合に ICP モニタリングが検討される年齢 > 40 片側または両側の運動麻痺 sbp<90mmhg Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Editionより勉強会 ICPモニタリングの意義より抜粋

4 Medline search ~ April 2006 強い推奨はない ICP >20mmHg で治療介入を開始することをすすめる ICP 値臨床所見頭部 CT 所見を組み合わせて治療の要否を決定するのがよいかもしれない Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Editionより勉強会 ICPモニタリングの意義より抜粋

severe TBI guided by information from ICP monitors vs.

5 In a randomized controlled trial in 3 trauma centers in Bolivia, test the effect on outcomes of management of severe TBI guided by information from ICP monitors vs. a standard empiric protocol. Ongoing?? 勉強会 ICP モニタリングの意義より抜粋

6 Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP) trial N Engl J Med 2012;367:

7 Introduction 目的重症外傷性脳損傷患者に対するICPモニタリング医療アウトカムや患者結果を改善するか? 仮説 1: ICPモニタリングを使用した管理プロトコル死亡率を低下させる 6か月後の神経精神学および機能回復の改善仮説 2 合併症を減らしICU 滞在を短縮させる

8 Methods Study Design: multicenter RCT ボリビア4 施設エクアドル2 施設 : 集中治療専門医 24 時間体制のCTと脳神経外科対応外傷患者の多い施設圧測定群 (ICP) vs 画像臨床検査群 (ICE) Eligibility: 13 歳以上入院時, または受傷後 48 時間以内に GCS 8( 患者が挿管されている場合 M1~5) となった症例

9 Inclusion and exclusion criteria 除外 :GCS3 で両側瞳孔散大で生存不可能と考えられる症例

10 Methods Group Assignments and Interventions: GCS:3-5 or 挿管時 M:1-2 vs. GCS:6-8 or 挿管時 M: 歳以下 vs. 40 歳以上人工換気, 鎮静, 鎮痛を含む標準的治療と CT( ベースライン時,48 時間,5 7 日後 ) 非神経学的問題は両群ともに積極的に管理圧測定群 (ICP): ガイドラインに従って, 実質内モニターをできるだけ早く挿入し, ICP20mmHg 未満を維持するように治療画像臨床検査群 (ICE): 頭蓋内圧亢進徴候に軽度の過換気 (PCO 2 :30~ 35mm Hg) と脳室ドレナージ高用量バルビツール剤の投与さらなる神経学的悪化や頭蓋内圧亢進には追加治療

11 Treatment Protocols - General

12 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Patients:ICP Monitor Group Treatment Goals: a. ICP 20 mmhg b. Cerebral Perfusion Pressure (CPP) mmhg c. Arterial blood oxygen saturation (SaO2) > 90% or PaO2 > 60 mm Hg Initial Therapeutic Interventions: a. 0.9% NaCl to obtain a CVP of cmh2o b. MAP > 70 mmhg c. Maintain PaCO mmhg if CT is normal

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Patients:ICP Monitor Group ICP Monitor with Elevated ICP Treatment algorithm: 5 分以内に改善しない ICP 上昇は Basic treatment 開始,20 分以内に反応なければ

13 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Patients:ICP Monitor Group ICP Monitor with Elevated ICP Treatment algorithm: 5 分以内に改善しない ICP 上昇は Basic treatment 開始,20 分以内に反応なければ Second tier therapy へ 1 Basic treatment 可能であれば脳室ドレナージ筋弛緩薬 Mild hyperventilation (PaCO mmhg) Hypotension, Hypovolemia, Hyponatremia gm/kg 20%Mannitol bolus(plasma osmolarity < 320 なら追加 ) plasma osmolarity > 360,tonicity > 380,serum sodium > 160 5%NaCl solution 100ml volus(plasma osmolarity < 360 and serum sodium < 160 で追加 )

14 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Patients:ICP Monitor Group 神経学的悪化時 (Decrease in the motor GCS > 2,New loss of pupil reactivity, Interval development of pupil asymmetry of > 2mm,New focal motor deficit,herniation syndrome) 20%Mannitol bolus Maintain PaCO2 of mmhg 改善なければ High dose IV barbiturates(thiopental mg/kg/hr IV continuous infusion for 3days), 低血圧防止 2 Second tier therapy 外減圧術 High dose IV barbiturates(thiopental mg/kg/hr IV) Hyperventilation(PaCO mmhg) 低体温

15 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Patients:Imaging and Clinical Exam (ICE) Group

17 Methods primary outcome :21 項目生存期間命令応答時間退院時 Galveston Orientation and Amnesia Test [GOAT] 3 ヶ月後 6 ヶ月後 [GOAT]Extended Glasgow Outcome Scale [GOS-E] Disability Rating Scale[DRS] による機能状態と見当識の評価 6 カ月後の MMSE などによる神経精神学的状態 15 項目 21 項目の平均を 0 から 100 のスケールで計測

18 secondary outcomes: Methods ICU 滞在期間 (ICU 日数とICUで脳治療を受けた日数の合計 ) 全身合併症入院期間人工呼吸高用量バルビツレート減圧術集中治療の日数治療の継続は損傷から最後の脳治療への日数と定義最後の脳治療後 1 日以上生存した患者のデータを分析時間あたりの治療数を合計することによって, 脳治療を統合

19 Methods

20 Methods Statistical Analysis: N=324 GOS-E で良好または中程度の障害を残した患者が 10% 増加 ; 検出力 80% 半数が 6 ヶ月後に中間解析された Primary outcome は the blocked Wilcoxon test( 有意水準 0.05) で解析され, オッズ比と信頼区間も得た Cox モデルは生存率を分析有意水準 0.01 は仮説 2 を検証するために使用感度分析は脳治療を受けた後 1 日以上生存した対象に行われた

Result Study Participants: 期間 :2008 年 9 月 -2011 年 10 月 528

21 Result Study Participants: 期間 :2008 年 9 月年 10 月 528 人の適格患者のうち 204(39%) は割り付け前に除外 92% が 6 ヵ月間または死亡まで追跡プロトコル除外例はわずかだった

22 Result 2 つの治療群はすべてのベースライン特徴が類似交通事件が損傷の主因研究対象の 45% が救急車で最初の病院へ搬送され, そのほとんどは研究参加病院へ転送された最初の病院への到着までの時間の中央値は 1.0 時間, 搬送時間 2.7 時間損傷から研究参加病院への到着までの時間の中央値は 3.1 時間記録がなく入院前の介入や初期の二次性病態 ( 低酸素血症または血圧低下 ) に関する正確な情報を得ることができなかった

23 Result Clinical Outcomes: primary outcome は 2 群間に有意差は見られなかった

24 Result 2 群の 14 日死亡率は圧測定群 21% 画像臨床検査群 30% (hazard ratio, 1.36; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 2.11; P = 0.18),6 ヵ月死亡率はそれぞれ 39% と 41% (hazard ratio, 1.10; 95% CI, 0.77 to 1.57; P = 0.60) 性別, 部位,CT 所見, 年齢にも差がなかった

Result Processes of Care: ICU 入院期間, 人工換気の日数に差はなし神経学的悪化率は 2 群間に有意差なし (P=0.52) 非神経性合併症も有意差はないが, 圧測定群の褥瘡性潰瘍が高い (12% vs 5%; P = 0.03) ICP 管理期間は圧測定群で 3.6 日, 治療生存者全体で 4.

25 Result Processes of Care: ICU 入院期間, 人工換気の日数に差はなし神経学的悪化率は 2 群間に有意差なし (P=0.52) 非神経性合併症も有意差はないが, 圧測定群の褥瘡性潰瘍が高い (12% vs 5%; P = 0.03) ICP 管理期間は圧測定群で 3.6 日, 治療生存者全体で 4.0 日 ICP>20mm Hg は全患者の 7 人 (20% ) 治療生存者で 5 人 (13%) 始め ICP>20mm Hg は全患者の 37%, 圧測定群の 29%, 全患者の 79% と圧測定群 76% は常に ICP>20mm Hg 脳治療を受けた期間は画像臨床検査群で長い (3.4 日 vs 4.8 日 P=0.002 )

26 Result 脳治療の総数は画像臨床検査群に多かった (P<0.001) 高張性食塩水と過換気による治療は, 画像臨床検査群で有意に高く (72% vs 58%,P=0.008,73% vs 60%,P=0.003), マンニトール, 高張性食塩水による治療期間も画像臨床検査群で長かった (21 hours vs. 13 hours for mannitol, 21 hours vs. 10 hours for hypertonic saline) 高用量バルビツレート使用は圧測定群に多かった ( 24% vs. 13%,P=0.02) 外減圧術数は両群に差がなかった (P=0.81)

27 Result Adverse Events: 有害事象は両群間で差がなかった

28 Discussion 結果は, 重症外傷性脳損傷での神経学的検査と CT による管理に対する ICP モニタリングによる管理の有用性を支持しなかった ICP 測定は重症外傷性脳損傷の治療の基本とされ, その信条は 20mm Hg 以下多くの non randomized controlled trials で 20mmHg に保つ治療を支持しガイドラインでの勧告につながったが, 反対文献もある Guidelines for the management of severe head injury - revision.j Neurotrauma 2000;17: , Crit Care Med 2005;33: , J Trauma 2008;64: , J Neurosurg 1986;65:820-4.

29 Discussion CSF ドレナージは一時的に上昇した脳圧を下げる手段として有効であるが, 重症外傷性脳損傷の転帰を改善することは示されていない Neurosurg Focus 2001;11(4):E1., Brain Inj 2010;24: 本研究において ICP の推移,CT 所見と瞳孔反応は, 重症度と相関していた研究結果は重症外傷性脳損傷患者の短期または長期的な回復の改善に ICP モニタリングによる治療の優位性を支持していない集学的モニタリングおよび重症外傷性脳損傷の標準的治療の一環としての ICP モニタリングの意味の再評価が必要と考える

30 Discussion Limitation: 入院前の蘇生術はボリビアとエクアドルでは高収入国に比べて進んでおらず, 重症患者は病院に到達するまでに死亡する可能性が高い本研究の患者は脳損傷が高収入国より重篤でない可能性があり, 損傷の重症度を増加させるような二次性病態 ( 低酸素血症や血圧低下 ) にも帰着するかもしれない 6 か月死亡率では 14 日以降の死亡率が高く (35%),ICU 退室後のリハビリやさらなる医療資源の限界と関係しているかもしれない

31 Discussion Limitation: モニタリングに基づく介入アルゴリズムを調べると, 画像臨床検査群プロトコルの頭蓋内圧コントロールは優れている可能性がある J Neurosurg 1986;65: ICP 群プロトコールの有効性の欠如は, 用いられる治療薬の毒性,ICP の閾値の使用などの他の要因に起因する可能性があるさらに外傷性脳障害の型の区別の欠如 ( 治療が違ってくる ), ICP を重症度としてより, 治療の因子として考えていることなどが関係している

32 Editorial 治療中の ICP 管理は転帰を改善するというが, 異論もある 1 集中治療室 (ICU) 退室後の治療法が北米や欧州と違っている可能性 2 ICP 測定用実質内モニターは CSF ドレナージの作用がない 3ICP 測定は頭蓋内圧亢進によって引き起こされる早期の損傷を低減させるという点では異論はない 4 治療開始の ICP 管理の閾値が 20mmHg では低すぎる可能性 : 適度な脳外傷の患者は治療不要で, 非常に高い ICP とびまん性脳損傷の重傷を負った患者の転帰は不変?

33 Editorial 外減圧術の目的は頭蓋内の平均圧力を下げることだが, 臨床では上部中脳, 視床, 網様体賦活系領域の部分的圧迫が関係し, その損傷は脳の全体圧ではなく機械的偏位が関係する ICP と脳幹圧迫とは, 頭蓋内圧亢進の別の指標として見ることができる昏迷, 昏睡, 瞳孔の拡大は脳幹圧迫を示すが,ICU での鎮静などで神経学的所見が正確に評価できないときには,ICP 測定は有効なアプローチのままである将来的には脳幹の早期圧迫を検出する他の手段が見つかることが期待される

34 感想今回の結果からは,ICP モニターの有用性は示されなかった十分な症状観察と迅速な画像診断が可能ならば,ICP は参考程度であり合併症も考慮すると不要かもしれない

IntroducAon 重症頭部外傷患者の約 60% は植物状態や要介助など予後不良な転帰を辿る. 約 39% は外傷が原因で死亡する. Lancet 2012;380: 生存例でも一般人口より 3.2 倍短命 Med J Aust 2012;196:40-45 ヨーロッパでは過去 5

N Engl J Med 2015;373(25):2403-12. 頭部外傷と低体温療法 2016.2.23 慈恵 ICU 勉強会研修医谷島和 IntroducAon 重症頭部外傷患者の約 60% は植物状態や要介助など予後不良な転帰を辿る. 約 39% は外傷が原因で死亡する. Lancet 2012;380:1088-98 生存例でも一般人口より 3.2 倍短命 Med J Aust 2012;196:40-45