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ふさこいりぐら
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1 IIT 以降の血糖管理慈恵 ICU 勉強会小林秀嗣

2 本日の内容 p 血糖管理の変遷 p IITとその後のreview p 患者背景既往により管理目標は変わるか? p 血糖値の変動を考える p 血糖管理プロトコルの再考

3 高血糖と易感染性 200mg/dl をこえる高血糖多核白血球の粘着能 1) 走化能 2) 貪食能 3) 殺菌能 3) の低下感染防御能低下目標血糖値 : 200~215 mg /dl とされていた 1)Impaired granulocyte adherence.a reversible defect in host defense in paeents with poorly controlled diabetes. Diabetes 1978;27: )Chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes from paeents with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284: )Bacterial phagocytosis and intracellular killing by alveolar macrophages in BB rats. Diabetes 1988;37: ICU 勉強会より一部改変

4 高血糖と易感染性 The associa+on of diabetes and glucose control with surgical site infec+ons among cardiothoracic surgery pa+ents. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 目的 : 周術期高血糖未治療の糖尿病が術後創部感染と関連しているかを検討セッティングデザイン :Single center, ProspecEve cohort and case- control studies. 対象 : 心臓外科手術患者 970 名そのうち創部感染は 72 名結果 : 女性糖尿病周術期高血糖手術部位 2 か所以上術後創部感染と関連あり結論 : 周術期高血糖と未治療の糖尿病は術後創部感染と関連高血糖 / 糖尿病スクリーニングの重要性が示唆された ICU 勉強会より一部改変

5 強化インスリン療法にむけて 1 目的 :AMI 発症の DM 患者 (1 型含む HbA1c: 8% 程度 ) にインスリンでの血糖管理が死亡に与える影響を検討デザイン : スウェーデンの CCU19 施設 1990~1993 年.RCT 対象方法 : 306 名 ( 発症後 24 時間標準治療 + インスリングルコース静注その後インスリン皮下注 3 カ月以上 :infusion 群 ) VS. 314 名 ( 臨床上高血糖が問題にならなければインスリンを使用しない :control 群 ) 目標値 infusion 群 :126~196mg/dL 結果 : Randomized trial of insulin- glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabeec paeents with acute myocardial infarceon (DIGAMI study):effect on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol.1995;26:57-65 [ 血糖 ] infusion 群 15.4± ±3.3mmol/L ( 173mg/dL) contro 群 15.7± ±4.1mmol/L ( 211mg/dL) p< 院内死亡率 (9.1% VS. 11.1%) と 3 か月死亡率 (12.4% VS. 15.4%) 有意差なし 1 年後死亡率 (18.6% VS 26.1%) は infusion 群で改善 (p=0.0273) より厳密な血糖管理をすると患者の予後に有益である ICU 勉強会より一部改変

強化インスリン療法にむけて 2 Prospec+ve randomised study of intensive insulin treatment on long term survival aher acute myocardial infarc+on in pa+ents with diabetes mellitus.

6 強化インスリン療法にむけて 2 Prospec+ve randomised study of intensive insulin treatment on long term survival aher acute myocardial infarc+on in pa+ents with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarc+on) Study Group BMJ ; 314 ( 7093 ): 背景仮定 : 糖尿病を合併したAMI 患者に厳密な血糖管理を行うと予後が改善するもう少し長期的予後を検討デザイン : ProspecEve, randomized control study 対象方法 : 306 名 ( 発症後 24 時間標準治療 +インスリングルコース静注その後インスリン皮下注 3カ月以上 :infusion 群 ) VS. 314 名 ( 臨床上高血糖が問題にならなければインスリンを使用しない :control 群 ) 目標値 infusion 群 :126~196mg/dL 結果 : [ 血糖 ] infusion 群 15.4± ±3.3mmol/L ( 173mg/dL) control 群 15.7± ±4.1mmol/L ( 211mg/dL) (p<0.0001) [ 死亡率 ] 死亡率 33% VS. 44% ( 平均追跡期間は3.4 年 (1.6~5.6 年 )) RR0.72 (95% CI , P=0.011) 厳密な血糖管理は長期的予後にも有益である P=0.011 急性期血糖管理目標は概ね 200mg/dL 以下へ ICU 勉強会より一部改変

7 従来管理 ( 180~200mg/dL) vs. 血糖正常化

8 Intensive Insulin Therapy in Cri+cally Ill Pa+ents(Leuven I trial) N Engl J Med 2001; 345: 仮定 : ICU 患者において高血糖が重症感染多発神経障害多臓器不全死亡と関連血糖値を正常範囲内で管理すると死亡率が低下するのではないか? 期間デザイン :2000 年 2 月 ~2001 年 1 月の12か月間 prospeceve, randomized controlled study 対象 : 単一施設外科系 ICU 患者 1548 名方法 : IIT 群 ( 目標値 80~110mg /dl) VS. 従来型管理群 (215mg/dl < でインスリン投与目標値 180~200mg /dl) 結果 : ICU 死亡率 IIT 群 (4.6%)VS 従来型血糖管理群 (8.0%) IITは従来型管理と比較して有意にICU 死亡率を3.4% 低下させた (adjusted p<0.04) 院内死亡率 IIT 群 (7.2%)VS 従来型血糖管理群 (10.9%) IIT は従来型管理と比較して有意に院内死亡率を 3.7% 低下させた (p=0.01) p< 0.04 p= 0.01 結論 : IIT は外科系 ICU 患者の死亡率を低下させる ICU 勉強会より一部改変

9 患者背景 60% 以上が心臓外科手術 APACHE II は低め (9 点 ) DM の既往は 13% DM の既往がない方が死亡率低下の程度は大きく IIT の恩恵が大きいかも? IIT は菌血症抗菌薬使用期間も減らした原文の table を一部改変

10 Intensive insulin therapy in the medical ICU(Leuven II trial) N Engl J Med 2006; 354: 背景 : 外科系 ICU 患者ではIITが死亡率を低下させるでは内科系 ICU 患者では? 期間デザイン :2002 年 3 月 ~2005 年 5 月 ProspecEve, randomized, controlled study 対象 : 単一施設内科系 ICU 患者 1200 名方法 :IIT 群 ( 目標値 80~110mg /dl) VS. 従来型管理群 (215mg/dl < でインスリン目標値 180~200mg /dl) 結果 : 死亡率に有意差なし (IIT 40.0% VS 従来型 37.3% p=0.33) ただし 3 日以上滞在した 767 名においては IIT 群で有意に良好な結果 (IIT: 43.0% VS. 従来型 : 52.5% p=0.009) 結論 :IIT は内科系 ICU 患者の死亡率を減少させない ICU 勉強会より一部改変

11 < 患者背景 > DM 歴あり :17% 前後 3 日以上 ICU 滞在症例は DM 歴やや少ない (15%) APACHE II は 23 点くらい長期予後に有意差なし原文の table を一部改変

12 IIT は本当に有益か? CHEST ; Leuven trialsの問題点 1 非盲検単施設研究 2 重症度のわりにコントロール群の死亡率が高め 3 Leuven I trialの患者の60% 以上が開心術後患者 4 全患者でICU 入室直後から高カロリー輸液による糖負荷 5 低血糖の発生率が増加など ICU 勉強会より一部改変

13 その後の Mul+center RCT での検証静脈経腸栄養 2007;22: を改変 VISEP: Sepsis 患者 IIT 群に軽度死亡率減少を認めるが有意差なし IIT 群で低血糖は有意に増加 IIT を推奨する根拠なし GLUCONTROL:Mix ICU IIT によって死亡率上昇傾向 (1.9%p=0.41) IIT 群で低血糖は有意に増加 IIT によって死亡率が上昇する可能性あり ICU 勉強会より一部改変

14 NICE- SUGAR study

Intensive versus Conven+onal Glucose Control in Cri+cally Ill Pa+ents N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297 目的 : IIT によって 90 日死亡率が低下するか検証対象方法 : 2004 年 12 月 ~2008 年 11 月オーストラリアニュージーランドなど 42 施設内科系および外科系

15 Intensive versus Conven+onal Glucose Control in Cri+cally Ill Pa+ents N Engl J Med 2009; 360: 目的 : IIT によって 90 日死亡率が低下するか検証対象方法 : 2004 年 12 月 ~2008 年 11 月オーストラリアニュージーランドなど 42 施設内科系および外科系 ICU 患者 6022 名 IIT(81~108 mg /dl) VS. 従来型インスリン療法 (144~180 mg /dl) 結果 : [ 平均血糖値 ] IIT: 115±31mg/dL, 従来型 : 144±23mg/dL 28 日死亡率 IIT 群 (22.3%) VS. 従来型インスリン療法群 (20.8%), p=0.17 IIT 群の死亡率が高い傾向 90 日死亡率 27.5% VS 24.9%, p=0.02 IIT 群で死亡率が上昇 ICU 勉強会より一部改変

16 < 患者背景 > 非手術患者 :60% 以上 DM 歴あり :20% 前後人工呼吸 : 90% 以上 APACHE II: 21 点重症低血糖( 40mg/dL) は IIT 群において明らかに多い OR:14.7 (95%CI ) p<0.001 ICU 滞在期間入院期間人工呼吸期間に有意差なし血液培養陽性率に有意差なし

17 その後の Meta- analysis Ø Wienerら 1) 2008 年 29trials 8432 名 Ø Griesdaleら 2) 2009 年 26trials 名 Ø Marik ら 3) 2010 年 7trials 名 TGC did not reduce the 28- day mortality (OR 0.95; 95% CI, ) The incidence of hypoglycemia was significantly higher in paeents randomized to Eght glycemic control (OR 7.7; 95% CI, , P <0.001) 重症患者で IIT は有効ではない IIT は重篤な低血糖のリスクを増加させる 1) Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA.2008 ; 300: ) Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients :a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ.2009 ; 180 : ) Toward understanding tight glycemic control in the ICU:a systematic review and meta-analysis. Chest ; 137: ICU 勉強会より一部改変

18 IIT beper control beper <NICE- SUGAR を含めたメタ解析 > Mixed- ICU における RCT のサブグループ解析結果も含んだデザイン RR:0.85 (95%CI: ) p=0.11 [ 結論 ] Surgical/Medical をとわず IIT は死亡率を改善しない RR:1.02 (95%CI: ) p=0.61

19 死亡は低血糖のせいか?

20 Severe hypoglycemia in criecally ill paeents: risk factors and outcomes. Crit Care Med Oct; 35: 目的 : 重症患者における重度低血糖 (glucose <40 mg/dl) のリスク因子と予後を検討デザイン : RetrospecEve database review 期間対象 : 1999 年 10 月 ~2006 年 6 月大学病院の mix ICU 患者 5365 名最低 1 回の重度低血糖をきたした 102 名とコントロール群 306 名結果 : 重度低血糖の死亡率 55.9% コントロール群の死亡率 39.5%(p=0.0057) 厳密な血糖管理を安全に行うために低血糖を来さない適切なモニタリングが必要重度低血糖発生のリスクファクター ; 糖尿病, SepQc shock, 人工呼吸, TGC の期間, APCHE II, 年齢 ICU 勉強会より一部改変

Hypoglycemia and outcome in criecally ill paeents Mayo Clin Proc. 2010; 85: 217-24 目的 : 重症患者における軽度から中等度の低血糖は死亡率上昇と関連があるか?

21 Hypoglycemia and outcome in criecally ill paeents Mayo Clin Proc. 2010; 85: 目的 : 重症患者における軽度から中等度の低血糖は死亡率上昇と関連があるか? 対象方法 : 2000 年 1 月 ~2004 年 10 月メルボルンシドニーの2 施設 4946 名 1 回以上低血糖エピソード (< 81 mg/dl ) のあったICU 患者と死亡率の関係を検討結果 : 低血糖 (+)1109 名院内死亡率 36.6% 低血糖 (-)3837 名院内死亡率 19.7% (P<.001) 最低血糖値が 72~81 mg/dl でも死亡率は 25.9% vs 19.7%( P=.004) 死亡率は低血糖の重症度とともに有意に上昇する (P<.001) 低血糖の程度が軽度から中等度であっても死亡と関連があるインスリン開始後や低血糖エピソードがあった後は低血糖の重症度が高いほど死亡率も高い ICU 勉強会より一部改変

22 < 低血糖に対する多変量解析 > Moderate: 41-70mg/dL Severe: < 40mg/dL 術後の低血糖率は低い Sepsis DM IIT などが低血糖リスク因子となったのは先行研究と同様

23 < 死亡に対するハザード比 > 治療群患者背景で調節しても Moderate Severe いずれも死亡の危険因子となる (p <0.001) moderate: HR 1.41 ( ) severe: HR 2.10 ( ) <sub- group analysis> DM の既往の有無によらない IIT 群かどうか術後かどうかも関係ない低血糖は死亡に関連するが直接死因かどうかは証明できない原文の table を一部改変

24 アメリカ糖尿病学会 (ADA) ガイドライン

SCCM ガイドライン高血糖は死亡に関連する後述 110-140mg/dL vs.

26 SCCM ガイドライン高血糖は死亡に関連する後述 mg/dL vs mg/dL の大規模研究はない Leuven trialのメタ解析の結果上限 150mg/dL 設定絶対値で 180mg/dL 超えないような管理累積院内死亡率 150mg/dL < : 死亡率上昇 mg/dL : 死亡率低下低血糖率有意差なし < 110mg/dL : 死亡率低下低血糖率増加 <Leuven trial のメタ解析 > * p=0.02 ** p=0.007

27 重症患者の血糖目標値の現状 Best evidence とされる NICE- SUGAR study ( を含むメタ解析 ) をベースに目標値を設定低血糖は明らかに悪い ( 患者群に影響されない ) 極端な高血糖は悪そうだが上限は不明 (110~)140~180(~200)mg/dL

28 血糖管理プロトコルの再考現在慈恵 ICU では 140~180mg/dL を目標にどの患者も一律に最長 4 時間おきに採血して 180mg/dL を超えたらインスリンを投与目標値は変える余地があるか? 患者背景既往に応じて管理は変わるか? 血糖値の変動に対しての考慮は?

29 1 目標値

30 Design: RetrospecEve cohort study Sekng: 173 medical, surgical, cardiac intensive care unit in the U.S. N=259,000!! ほとんどが男性 60 歳以上 :65% 術後 24hr 以内入室 :33% DM 歴 :30%

31 高血糖の程度と死亡は有意に相関し特に非 DM 患者では顕著

32 Design: RetrospecEve cohort study Sekng: Single center 20- bed medical/surgical ICU N=5800 (Medical: 23%, Surgical: 77%) medical surgical = mg/dL

33 1 目標値低血糖高血糖もいずれも悪い以上やはり mg/dL くらいは妥当かもう少し低めのターゲットの有効性 or 有害性の評価は大規模比較試験で検証するしかない

34 2 患者背景既往 DM PerioperaEve management Stroke PCAS Sepsis

35 DM Randomized trial of insulin- glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabeec paeents with acute myocardial infarceon (DIGAMI study):effect on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol.1995;26:57-65 目的 :AMI 発症のDM 患者 (1 型含む HbA1c: 8% 程度 ) にインスリンでの血糖管理が死亡に与える影響を検討デザイン : スウェーデンのCCU19 施設 1990~1993 年.RCT 対象方法 : 306 名 ( 発症後 24 時間標準治療 +インスリングルコース静注その後インスリン皮下注 3カ月以上 :infusion 群 ) VS. 314 名 ( 臨床上高血糖が問題にならなければがインスリンを使用しない :control 群 ) 目標値 infusion 群 : 目標 126~196mg/dL 結果 : [ 血糖 ] infusion 群 15.4± ±3.3mmol/L ( 173mg/dL) contro 群 15.7± ±4.1mmol/L ( 211mg/dL) p< 院内死亡率(9.1% VS 11.1%) と3か月死亡率 (12.4% VS 15.4%) 有意差なし 1 年後死亡率 (18.6% VS 26.1%) はinfusion 群で改善 (p=0.0273) AMI 発症の DM 患者でインスリンを投与し平均血糖 170mg/dL であったコントロールは 210mg/dL でのコントロールより予後が良い ICU 勉強会より一部改変

Leuven trial のメタ解析累積院内死亡率 150mg/dL < < 110mg/dL 110-150mg/dL < 110mg/dL 150mg/dL < 110-150mg/dL ** p=0.002 *** p 0.

36 Leuven trial のメタ解析累積院内死亡率 150mg/dL < < 110mg/dL mg/dL < 110mg/dL 150mg/dL < mg/dL ** p=0.002 *** p <NICE- SUGAR study> Subgroup analysis DM 患者に IIT は推奨されない NICE- SUGAR の subgroup 解析結果からは mg/dL が妥当 ( 最適かどうかは不明 )

37 目的 : 血糖管理と死亡の関連において DMの既往が及ぼす影響を検討 RetrospecEve database cohort study N=10,320(single center, 24- bed surgical/medical ICU, Netherland) DMの定義 : 内服 orインスリン加療をしている患者 medical/surgical ICU といっても心外の手術患者が多い

38 Non- DM * p< 0.05 Non- DM mg/dL DM mg/dL DM 患者では平均血糖値と死亡の関連は乏しかった非 DM 患者 ( 特に手術 ) ではやや低めの管理がよいか mg/dL

39 Non- DM 変動が大きいと死亡 Non- DM * p< 0.05 DM 変動と死亡に関連なし MAG: mean absolute glucose

高血糖は重症患者でよくみられる病態の 1 つであるが発症経過が急性 ( ストレス高血糖 ) か慢性 (DM の既往 ) かの違いが死亡に影響を与えるか検討高血糖 : 空腹時血糖 126mg/dL 以上 or 栄養中の随時血糖 200mg/dL 以上 ICU 入室 48 時間以内の最大血糖値が上記に該当した場合以下の 3 群に分類 1 CriEcal illness- associated

40 高血糖は重症患者でよくみられる病態の 1 つであるが発症経過が急性 ( ストレス高血糖 ) か慢性 (DM の既往 ) かの違いが死亡に影響を与えるか検討高血糖 : 空腹時血糖 126mg/dL 以上 or 栄養中の随時血糖 200mg/dL 以上 ICU 入室 48 時間以内の最大血糖値が上記に該当した場合以下の 3 群に分類 1 CriEcal illness- associated hyperglycemia (CIAH): HbA1C < 6.5% 2 Recognised DM: DM の既往 3 Unrecognised DM: HbA1c 6.5% かつこれまで DM の指摘なしさらに Normoglycemia の患者を合わせた 4 群で比較過去の血糖コントロール状況を以下のように 3 つに分類 1 HbA1c < 6%: stringently controlled 2 6 HbA1c <7%: adequately controlled 3 HbA1c 7% : insufficiently controlled ProspecEve single- centre observaeonal study General ICU in Australia, N=1000 (inclusion: 24 時間以上 ICU に在室した 18 歳以上 )

41 Supplementary Fig 2 Insulin and blood glucose protocol Target: mg/dL OR:1.20 (95%CI: , p < 0.001) < 6% 6- < 7% OR:1.14 (95%CI: , p < 0.001) 7% BGL: blood glucose level OR:1.0 (95%CI: , p=0.95) 最大血糖値

Target: 144-180mg/dL CIAH が最多 Medical の患者多い Peak は DM で高い正常血糖群は

42 Target: mg/dL CIAH が最多 Medical の患者多い Peak は DM で高い正常血糖群は他 3 群より有意に死亡率が低いが他 3 群間では有意差なし HbA1c <7% でも < 6% の群よりは有意に死亡率は高い

43 Periopera+ve CABG 患者 189 人 Strict (90-120mg/dL) vs. Liberal ( mg/dL) SSI p= 0.57 低血糖 (< 60mg/dL) は strict 群で多かった (p< 0.001) 感染イベントも Liberal 群で増えていない 40% 以上が DM で平均 HbA1c 値 6.5% < の患者群 mg/dL より高めの目標値でもよさそうだが少なくとも Strict control に利点なし

44 原文の table を一部改変 200mg/dL 以上の管理で術後感染が増えたなどの過去の研究から低めの目標値設定が推奨されてきたものの強い根拠はない心臓手術患者を対象にした研究は多いがそれでも適切な目標値はよく分かっていない mg/dL or もう少し低めを考慮

45 Stroke <INSULINFARCT trial> 発症 6 時間以内の Stroke180 人に対しインスリンの IV vs. SC で RCT BG target: mg/dL 持続 IV: 1 時間おきに速度調整 SC: 4 時間おきにスケール投与目標到達率 95%(IV) vs. 67%(SC) IV 群で有意に梗塞範囲の増大と低血糖発生率が増加死亡率 3 か月後神経予後は差なし

Moderate group: 108-144mg/dL 結果 Median gludose 90mg/dL vs.

46 PCAS ILCOR guideline VF による OHCA の ROSC 患者 90 人の RCT Strict group: mg/dL vs. Moderate group: mg/dL 結果 Median gludose 90mg/dL vs. 116mg/dL Strict group で低血糖 (< 54mg/dL) が多かった (18% vs. 2%) 30 日死亡率 33% vs. 35% p=0.85 厳しいコントロールにメリットなし高血糖はよくないとする報告は多いが 180mg/dL の上限が適切かは不明低血糖は避けるべき

Single center RetrospecEve observaeonal study OHCA( 初期リズム問わない ) の

神経学的予後 :Cerebral performance categories(cpc) scale で評価 (CPC1-2: good

162mg/dL 高血糖の重症度と神経学的予後不良は相関 150mg/dL 以下でcontrolしても血糖変動が大きい (153mg/dL

47 Single center RetrospecEve observaeonal study OHCA( 初期リズム問わない ) の ROSC 患者 381 人に対し 48 時間の血糖値かつ変動の程度と神経学的予後の関連を比較 Target: mg/dL 神経学的予後 :Cerebral performance categories(cpc) scale で評価 (CPC1-2: good outcome) 血糖値( 中央値 )CPC1-2 vs. CPC3-5: 137mg/dL vs. 162mg/dL 高血糖の重症度と神経学的予後不良は相関 150mg/dL 以下でcontrolしても血糖変動が大きい (153mg/dL < ) と予後不良変動の抑制は高血糖(=150mg/dL <) 下では予後改善効果なしただし重症度に関連しそうな患者背景 ( 年齢心停止時間蘇生時間など ) に有意差は有り

48 Sepsis

49 NICE- SUGAR study 原文の table を一部改変 France 11ICU RCT ステロイドを投与したsepEc shock509 例 IIT ( 目標 80~110mg/dL) vs. conveneonal ( 平均 150mg/dL) 院内死亡率 IIT:45.9% vs. ConvenEonal:42.9% (p=0.50) IIT は有効とは言えない vs mg/dL に臨床的な差があるかは不明低血糖リスクが高い患者群 140~180mg/dL 程度が妥当か

50 2 患者背景既往 mg/dL を変えるのに強い根拠はなかった考慮すべきは DM せめて周術期くらいかもしかしたら PCAS では少し低めの管理はよいかも

51 3 血糖値の変動

52 血糖の変動は有害か? Intermipent high glucose enhances apoptosis related to oxidaeve stress in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physol Endocrinol Metab, 281 : E , 臍帯静脈細胞を使用した研究で高血糖から正常血糖に低下するときアポトーシスが増加する Intermipent high glucose enhances apoptosis related to oxidaeve stress in human umbilical vein endothelial cells: the role of protein kinase C and NAD(P)H- oxidase acevaeon. Diabetes.2003; 52: 臍帯静脈細胞を使用した研究で酸化ストレスの指標であるプロテインキナーゼ C- β は高血糖が持続するよりも高血糖から正常血糖に低下するときに上昇する AcEvaEon of oxidaeve stress by acute glucose fluctuaeons compared with sustained chronic hyperglycemia in paeents with type 2 diabetes. JAMA. 2006; 295 : 型糖尿病患者において血糖変動の指標であるMAGE(mean amplitude of glycemic excursion) が酸化ストレスの指標である尿中 8- isoprostaglandin F2αと有意に関係血糖変動によって酸化ストレスが上昇血管内皮傷害を引き起こし臓器障害に関与重症患者にとって有害事象となる ICU 勉強会より一部改変

Variability of blood glucose concentraeon and short- term mortality in criecally ill paeents Anesthesiology. 2006; 105: 244-52 背景 : 重症患者における血糖変動と患者予後を研究したものはなかった仮定 : 血糖値の標準偏差で重症患者の死亡率を予測できるか?

53 Variability of blood glucose concentraeon and short- term mortality in criecally ill paeents Anesthesiology. 2006; 105: 背景 : 重症患者における血糖変動と患者予後を研究したものはなかった仮定 : 血糖値の標準偏差で重症患者の死亡率を予測できるか? デザイン : mulecenter retrospeceve observaeonal study 対象方法 : ICU 4 施設 7049 名の重症患者データベース上から血糖値と患者データを抽出し血糖変動の指標として血糖値の標準偏差を用いて ICU 死亡率との関係を調べた結果 :ICU 死亡者の血糖値 SD(41mg /dl [2.3mmol/L]) VS. ICU 生存者の血糖値 SD(31 mg /dl [1.7mmol/L] ) p<0.001 血糖値の変動が大きいと死亡率が上昇する血糖値の変動は患者予後に影響を与える高血糖低血糖を避けるのと同様に血糖値の変動を少なくする必要がある ICU 勉強会より一部改変

54 Non- DM 変動が大きいと死亡 Non- DM * p< 0.05 DM 変動と死亡に関連なし 14mg/dL/hr MAG: mean absolute glucose 変動評価の指標の 1 つ特に非 DM 患者では MAG< 14mg/dL/hr 程度には抑えたい

55 MAG の計算例題左図 :(10-5)mmol/L x1 + 0mmol/L x 18 / 20hr = 0.25mmol/L/hr good 右図 :(10-5)mmol/L x 19 / 20hr = 4.75mmol/L bad

56 変動を抑えるには? 最も有効性が期待されているのは持続血糖モニタリング (CGM)+ インスリンポンプによる Closed- loop 式人工膵臓システム臨床使用できる環境はまだまだ限定コンピューター制御の血糖管理システムで良い報告もあるが直近の大規模 RCT では低血糖が頻発し IIT をしても 90 日死亡の改善みられず現実的には頻回測定しかない 1-2hr ごととする文献は多い業務負担の増加にはなってしまうが 4 時間毎の採血では低血糖の見逃しのリスクが高まるただし変動を抑えると本当に予後が改善するかは不明 (RCT はまだない )

57 2ml/hr の持続採血グルコースセンサーコンピューター制御によるインスリン and/or グルコース投与目標値 STG - 55 日機装人工臓器 42 巻 3 号 p 年食道肝胆膵手術において周術期 IIT を低血糖を起こさず安全に施行できた SSI を減らした報告も散見されるが予後評価などの大規模研究はこれから

58 まとめ IIT の理論は完全に否定されたわけではないが精度の高い持続血糖モニタリング + インスリン投与ができない環境では安全に施行できず推奨されない低血糖はあらゆる患者群で死亡と関連しており避ける多くの ICU 患者で mg/dL の目標値は妥当だが全ての患者に適切ではないかもしれない糖尿病既往のある重症患者において血糖を正常化するメリットはない周術期では低めの血糖管理で SSI などの感染症が減らせる可能性はあるが介入による低血糖リスクもあるため予後の改善につながるかは不明血糖変動を軽減するためには現状では測定頻度を増やすしかない

重症患者における急性期高血糖急性期重症患者 : 代謝亢進状態インスリン抵抗性増大 1)2) ブドウ糖輸液 3) ステロイド療法カテコラミン使用さらにインスリン抵抗性増大ストレス性高血糖予後の悪化

重症患者における急性期高血糖急性期重症患者 : 代謝亢進状態インスリン抵抗性増大 1)2) ブドウ糖輸液 3) ステロイド療法カテコラミン使用さらにインスリン抵抗性増大ストレス性高血糖予後の悪化 ICUにおける血糖管理 (CHEST 2011; 140: 212-220) 慈恵 ICU 勉強会重症患者における急性期高血糖急性期重症患者 : 代謝亢進状態インスリン抵抗性増大 1)2) ブドウ糖輸液 3) ステロイド療法カテコラミン使用さらにインスリン抵抗性増大ストレス性高血糖予後

本日の内容 p 血糖管理の変遷 p IITとその後のreview p 患者背景 既往により管理目標は変わるか? p 血糖値の変動を考える p 血糖管理プロトコルの再考

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