TAVIから1年後.pptx

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なおちかながだき
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1 JAMA.2015;313(10); 慈恵 ICU 勉強会 2015/6/30 研修医二年目平野悠太

2 Introduc8on 近年いくつかのRandomized Controlled Trial (RCT), 多施設研究から大動脈弁狭窄症 (AS : aor=c stenosis) に対するTranscatheter Aor=c Valve Replacement(TAVR) の有効性が示されている J Am Coll Cardiol 2011;58: N Engl J Med 2012;366: N Engl J Med 2014;370: 外科的治療(Surgical Aor=c Valve Replacement : SAVR) と比較して同等の効果 N Engl J Med 2011;364: 手術不可能な症例では保存的加療よりTAVRの方が予後が良い N Engl J Med 2010;363:

3 研究デザイン : 多施設ランダム化比較試験対象 : 手術における合併症や死亡のリスクが高い NYHA Ⅱ(New York Heart Associa=on による機能分類 ) 以上の重度大動脈弁狭窄症の患者期間 :2007 年 5 月 ~2009 年 8 月 PARTNER trial A N Engl J Med. 2011;364(23): 方法 : TAVR または SAVR で一年間の死亡率を比較

4 結果 :Death from any cause 3.4% in the transcatheter group and 6.5% in the surgical group at 30 days (P = 0.07) 24.2%(TAVR) and 26.8%(SAVR), at t 1 year(p = 0.44) 30 日死亡率一年後における死亡率に有意差は認めず

5 PARTNER B trial N Engl J Med. 2010;363 (17): 研究デザイン : 多施設ランダム化比較試験期間 :2007 年 ~2009 年対象 : 手術が不可能な重度大動脈弁狭窄症の患者方法 : 保存的治療またはTAVRで一年後の死亡率を比較

PARTNER B trial N Engl J Med. 2010;363 (17):1597-1607 結果 :At 1 year, t death from any cause 30.

6 PARTNER B trial N Engl J Med. 2010;363 (17): 結果 :At 1 year, t death from any cause 30.7% with TAVI(Transcatheter Aor=c Valve Implanta=on), as compared with 50.7% with standard therapy 手術が不可能な患者では保存的治療より TAVI の方が生存率が良い

7 Introduc8on アメリカでは 2011 年に手術が不可能な重度 AS に対して TAVR が FDA(Food and Drug Administra=on) により承認 2012 年には手術は可能だがハイリスクの患者に対する TAVR が承認される ( ちなみに日本では 2013 年に保険適応 ) TAVR の適応が拡大日常診療に導入されると臨床試験では除外されていた重度合併症の患者も治療対象に経験が浅い施設も TAVR を開始経験の浅いオペレーター確立されていない治療体制プロトコールは問題となる TAVR の日常診療における治療成績は不明

of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology(STS/ACC) の Transcatheter Valve Therapies (TVT) Registry と

8 JAMA.2013;310(19): FDA 承認後の周術期での治療成績を明らかにすること研究デザイン : 前向き観察研究期間 :2011 年 11 月 ~2013 年 5 月対象 :FDA 承認後アメリカで TAVR を受けた患者 7710 人 Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology(STS/ACC) の Transcatheter Valve Therapies (TVT) Registry と Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) administra=ve claims data を結び付けて解析観察項目 : 院内の全死亡率と stroke 発生率結果 :in- hospital mortality 5.5%(95%CI, 5.0%- 6.1%). complica=ons included stroke 2.0%(95%CI, 1.7%- 2.4%)

9 30 日後の全死亡率は PARTER Trial やその他と比較してほぼ同様の結果と考えられる長期の治療成績は不明

10 本研究は TAVR 臨床導入後 TAVR 施行後 1 年間の治療成績を調査

11 Methods: 研究デザイン研究デザイン : 前向き観察研究 STS/ACC の Transcatheter Valve Therapies (TVT) Registry と CMS の administra=ve claims data を結び付けて解析期間 :2011 年 11 月 1 日から 2014 年 6 月 30 日まで場所 : アメリカ国内の 299 の病院対象 : アメリカ国内で TAVR を受けた全ての患者観察項目 :30 日及び 1 年の全死亡率脳卒中発生率院外生存期間目的 : TAVR 施行後一年の臨床結果の把握リスクファクターの同定再入院率と院外生存日数の把握

12 Methods: 患者除外基準治療時にメディケアパート A または B に加入していない患者メディケアの情報にアクセスできない患者メディケア : アメリカの高齢者および障害者向け公的医療保険制度パート A: 入院保険強制加入パート B: 補充的医療保険外来診療在宅治療医療用具などの費用を保障

13 Methods: 統計学的解析サブグループの比較には χ2, ウィルコクソン, またはクラスカルワリス検定一年の死亡率の解析にはカプランマイヤー法を用いたサブグループの死亡率の違いはコックス比例ハザード回帰分析で解析全ての解析は SAS sobware, version 9.3 (SAS Ins=tute Inc) で行った

14 Results: 対象患者 TAVR を施行された患者のうち 3476 人が除外となり人が対象となった

15 Results: 患者背景年齢の中央値は 84 歳 258 人 (2.8%) が 95 歳以上女性が 51.9% であった NYHA Ⅲ/Ⅳ の患者の割合は 82.5% STSPROM(Society Thoracic Surgeons Predicted Risk of Opera=ve Mortality)score の中央値は 7.1%, 8-15% のリスクの患者は 30.8% 15% 以上の患者は 11.9%

16 Results: 周術期の結果院内死亡 :633 人 (5.2%) Stroke:231 人 (1.9%) Transient ischemic adack:34 人 (0.3%) 転帰 : 自宅への退院 6907 人 (59.8%) 長期介護病院やリハビリテーション病院への転院 3733 人 (32.3%)

17 Results:One year outcome 1 年後全死亡率 23.7% Stroke:1 年発症率 4.1%

18 Results: 再入院率 2074 人 (24.4%) が 1 年の間に一回の再入院歴あり 1525 人 (12.5%) は二度の再入院 1415 人 (11.6%) が三度以上の再入院再入院の原因として多いものは心不全

19 Results:12 か月の生存日数と院外日数病院外生存期間 : 中央値 353 日 (interquar=le range IQR:312~359 日 ) 女性 Chronic Obstruc=ve Pulmonary Disease(COPD) 腎機能 Leb Ventricular Ejec=on Frac=on(LVEF) アクセスサイト STSPROM スコア上記の因子は病院外生存期間と関連していた

20 Results:1 年死亡と関与するリスク因子年齢 95 歳以上性別男性 Atrial fibrilla=on(af) 歴腎機能透析患者 STSPROM スコアスコアが 15% より高値 COPD Severe な COPD であること上記の因子は有意なリスクファクターであった

21 Results: 脳卒中と関連する因子脳卒中のリスクファクターは女性のみ Women 4.8% at 1 year vs 3.3% in men HR, 1.40

22 Results: 心不全と関連する因子 COPD, LVEF の低下 STSPROM スコア高値 Af の既往は心不全のリスクファクター

23 Discussion 一年死亡率 23.7% Stroke 4.1%( 一年発症率 ) 本研究での TAVR 一年の結果は他の登録研究と同様な結果 The U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aor=c Valve Implanta=on) Registry によるイギリス国内で行われた 870 人の TAVR のデータ一年死亡率 26.3% Stroke 4.1%( 院内発症率 ) J Am Coll Cardiol 2011;58: FRANCE 2 (The French Aor=c Na=onal CoreValve and Edwards) registry によるフランス国内における TAVR3195 人の成績一年死亡率 24% Stroke 4.1% ( 一年発症率 ) N Engl J Med 2012;366:

24 Discussion 本研究における STSPROM スコアの中央値が 7.1% PARTNER trial では A 11.8% B11.2% であった TAVR の適応が拡大している可能性経験が増えたオペレーターによりリスクが低く評価されている可能性が考慮される一年死亡率のリスクファクターとして透析を要する腎障害重度 COPD より高齢であること男性大腿動脈以外のアクセスが挙げられた今後 TAVR の適応を決定するうえでリスクファクターを考慮することは重要

25 Limita8on 規定された登録データであるため情報が限定的 Paravalvular leak(pvl) や Mitral regurgita=on(mr) などのデータが不明死亡原因の記載がない比較となる SAVR のデータがないフォロー中に起こる合併症の診断の正確性は RCT に比して劣る可能性 FDA に認可されたデバイスしか評価されていない新たなデバイスが開発されていて臨床試験では導入されている同定されていないリスクファクターの可能性年別のデータがない TAVR はデバイスの向上オペレーターや施設の経験の違いで合併症の発生率に差が出る可能性

26 J Am Coll Cardiol 2015;65: 目的 : ドイツにおける TAVR の周術期の臨床成績研究デザイン : 前向き観察研究対象 : ドイツ国内で TAVR を受けた患者 (German Aor=c Valve Registry に登録されたデータを使用 ) 場所 : ドイツ内の 88 施設期間 :2011 年 ~2013 年 Primary outcome: 院内死亡率 Secondary outcome: Severe vital complica=ons (SVCs) と Technical complica=ons of the procedures (TCOs) Severe vital complica=ons (SVCs): death on the day of interven=on, conversion to sternotomy, acute percutaneous coronary interven=on (PCI), low cardiac output requiring mechanical circulatory support, cardiac tamponade requiring treatment, aor=c dissec=on, or annular rupture Technical complica=ons of the procedures (TCOs):reposi=oning or retrieval of the valve prosthesis, valve- in- valve procedure, valve emboliza=on, or closure of a paravalvular leak

27 Results: 患者背景 TVTRegistry と比較して STSPROM スコアは若干低く中央値 5.0% (TVT:7.1% France2:14%)

28 Results: 周術期成績院内死亡率 :5.2 % TVT5.2% と同様な結果 Stoke:1.5 % TVT1.9% TVTRegistry より JAMA. 2015;313(10);

29 Results: 年別 SVC:2011 年 6.8% 2012 年 4.9% 2013 年 3.8% TCO:2011 年 5.3% 2012 年 5.0% 2013 年 4.0% 本研究では SVC TCO の発生頻度が年々減少傾向減少傾向の原因としてデバイスの向上経験の蓄積術前評価の向上などが考えれた

30 TAVR が臨床導入され観察研究の結果から比較的低リスクの患者に対しても TAVR が施行されていることが判明しかし低リスク群の TAVR と SAVR を比較した RCT は行われていない J Am Coll Cardiol 2015;65: 目的 : 低リスク群に対する TAVR の検証研究デザイン : 無作為化比較試験場所 : デンマーク 2 施設スウェーデン 1 施設対象 :70 歳以上 severe AS 重度の冠動脈病変がない患者 Primary outcome: 一年の全死亡率 Stoke 心筋梗塞発症率

Results: 患者背景 J Am Coll Cardiol 2015;65:2184 94 本研究は NYHAⅡ

31 Results: 患者背景 J Am Coll Cardiol 2015;65: 本研究は NYHAⅡ の患者が約 50% STSPROM スコアが TAVR 群で平均 2.9% SAVR 群で平均 3.1% と低リスク群が対象となった

Results : All- cause Mortality J Am Coll Cardiol 2015;65:2184 94 結果 : 両群の全死亡率に有意差は認めず ( inten=on- to-

32 Results : All- cause Mortality J Am Coll Cardiol 2015;65: 結果 : 両群の全死亡率に有意差は認めず ( inten=on- to- treat で解析 as- treated popula=on でも変わらず ) 低リスク群における TAVR の有効性は不明であったが本研究において低リスクの AS に対して TAVR は有効である可能性

33 批判的吟味長期といえども 1 年今後 3 年 5 年の成績をみていく必要がある Paravalvular leak(pvl) が評価されていない PVL が死亡率を上げる要因となることが示唆されており PVL の頻度や程度が経過とともに上昇する可能性もある周術期の合併症は経験と共にまたデバイスの向上で減少される今後合併症が改善されうる

34 長期といえども 1 年今後 3 年 5 年の成績をみていく必要がある最近 Lancet に PARTNER 試験の 5 年追跡結果が掲載 Lancet 2015; 385: Lancet 2015; 385: 長期的にみても Severe AS に対して TAVR が有効である可能性

35 PVL(Paravalvular leak) PVL が評価されていない PVL が死亡率を上げる要因となることが示唆されており PVL の頻度や程度が経過とともに上昇する可能性もあるやはり 1 年以上のフォローが必要 PARTNER A の 2 年追跡結果より N Engl J Med 2012;366: Moderate or severe paravalvular aor=c regurgita=on was more common aber TAVR than aber surgical replacement at both 1 and 2 years (7.0% vs. 1.9% at 1 year, and 6.9% vs. 0.9% at 2years;P<0.001 for both comparisons The presence of paravalvular or total aor=c regurgita=on(mild, moderate, or severe vs. none or trace) aber TAVR was associated with increased late mortality (hazard ra=o, 2.11; 95% CI, 1.43 to 3.10; P<0.001)

36 長期といえども 1 年今後 3 年 5 年の成績をみていく必要がある PVL が評価されていない PVL が死亡率を上げる要因となることが示唆されており PVL の頻度や程度が経過とともに上昇する可能性もある周術期の合併症は経験と共にまたデバイスの向上で減少することが考えられる今後合併症の頻度や程度が改善されることが期待される

37 まとめまだ検証すべき点はあるが総じて TAVR は有効な治療手段であると思われた

ICUにおける酸素療法

ICUにおける酸素療法 2016 年 12 月 27 日慈恵 ICU Journal Club 研修医 2 年目石割圭一 JAMA. 2016;316(15):1583-1589. 背景 1 ü 高酸素血症の直接的な肺毒性が間質の線維化や無気肺気管気管支炎に至る可能性がある N Engl J Med.1983;309(15):878-883. Annu Rev Physiol.1986;48:721-731. ü 高酸素血症が全身の末梢血管を収縮する