第 51 回神奈川腎炎研究会急性腎不全を伴った Streptococcus suis 敗血症髄膜炎の一例西脇宏樹平出聡柴潤一郎山本弓月岩崎滋樹症例症例 :64 歳男性主訴 : 頭痛家族歴 : 兄 : 前立腺癌 (?) 既往歴 :39 歳頃刃物切傷, 64 歳足白鮮嗜好 : タバコ 20 本

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のぶあきたておか
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1 第 51 回神奈川腎炎研究会急性腎不全を伴った Streptococcus suis 敗血症髄膜炎の一例西脇宏樹平出聡柴潤一郎山本弓月岩崎滋樹症例症例 :64 歳男性主訴 : 頭痛家族歴 : 兄 : 前立腺癌 (?) 既往歴 :39 歳頃刃物切傷, 64 歳足白鮮嗜好 : タバコ 20 本 / 日 50 年間, 日本酒 2 合ビール大 1 本焼酎 2 杯 / 日 50 本薬歴 : 定期内服無し, 入院約 3 ヶ月前に白鮮の薬 ( 詳細不明, 抗生物質を含む2 剤を 14 日間 ) 健診歴 : 定期受診あり最終受診は入院 1 年前で特に異常を指摘されたことはない生活歴 : 独居, 明らかな sick contact なし海外渡航歴無し職歴 :15 ~ 20 歳まで鉄工所勤務,20~35 歳まで焼肉屋厨房勤務, 以降現在まで精肉所にて豚牛の内臓を取り扱う仕事現病歴 : 入院 2 日前の 20 時頃, 業務より帰宅後よりむかつきと倦怠感を自覚入院 1 日前起床時に全身の脱力を自覚し, 這って移動する状態となり, 微熱, 嘔気, 嘔吐が出現食欲の低下があり飲水摂取のみを行っていた入院当日には前述の症状に加えて水様便を認め耳鳴と左右手関節肘関節首から肩にかけての疼痛を伴うようになった 15 時ごろ友人に電話した際に聴力低下を自覚頭痛も悪化してきたため救急車にて当院救急外来を受診した入院時現症 : 身長 :162cm, 体重 :59.2kg, 体温 : 38.5, 血圧 :128/74mmHg, 脈拍 :84/ 分整, 概観 : 皮膚所見異常無し, 浮腫無し, 虚脱, 頭頚部 : 眼瞼結膜は貧血無し, 眼球結膜に黄染無し, 著明な項部硬直あり, 口腔内に特記すべき所見無し, 胸部 : 呼吸音清, 心雑音無し, 腹部 : 平坦軟, 圧痛無し, グル音正常, 遊走性の関節痛 ( 炎?) 発赤はないが腫脹圧痛可動制限あり神経学的所見 :JCS Ⅰ-2, 脳神経系 : 両側聴力低下を認める ( 左 < 右 ), 四肢に筋力低下, 協調運動 : 異常無し, 感覚障害無し画像所見 : 胸部レントゲン : 特記すべき所見無し, 頭部 CT: 特記すべき所見無し, 頭部 MRI: 特記すべき所見無し, 腹部エコー : 肝胆膵に特記すべき所見無し, 腎サイズ右 mm, 左 mm, 両側腎臓ともに CEC はやや不明瞭, 心エコー : 特記すべき所見無し, EF59,IVC20.6mm,asynergy(-),vegetation(-) 聖隷横浜病院腎臓高血圧内科 Key Word:Streptococcus suis, 急性腎不全, 敗血症 61

腎炎症例研究 26 巻 2010 年図1 図2 検査所見尿所見比重尿蛋白尿潜血 WBC RBC Cast Hyaline Gran 9.0 μ g/ml d-dimer 1.017 2+ 3+ 2 120 /HPF /HPF 1 1 蓄尿 24hCCr 尿蛋白 β 2MG NAG 28.1 ml/min 0.43 g/day 11400 μ g/l 18.

1 μ g/ml 生化学 TP Alb α1 α2 β γ Glu BUN UA Cre Na Cl K Ca i-p T-Bil AST ALT LDH ALP γ -GTP CK 髄液 Cell poly/mono protein C-Glu Gram stain 7.1 g/dl 3.6 g/dl 50.50 0.39 0.94 0.63 15.50 153 mg/dl 49.

2 腎炎症例研究 26 巻 2010 年図1 図2 検査所見尿所見比重尿蛋白尿潜血 WBC RBC Cast Hyaline Gran 9.0 μ g/ml d-dimer /HPF /HPF 1 1 蓄尿 24hCCr 尿蛋白 β 2MG NAG 28.1 ml/min 0.43 g/day μ g/l 18.7 血算 WBC Neut Eosino Baso Mono Lymph RBC Hb Hct Plt /μl 万 /mm g/dl 万 / μ L 凝固 aptt PT Fibrinogen FDP 32.9 sec mg/dl 14.1 μ g/ml 生化学 TP Alb α1 α2 β γ Glu BUN UA Cre Na Cl K Ca i-p T-Bil AST ALT LDH ALP γ -GTP CK 髄液 Cell poly/mono protein C-Glu Gram stain 7.1 g/dl 3.6 g/dl mg/dl 49.9 mg/dl 8.3 mg/dl 2.15 mg/dl 131 meq/l 95 meq/l 3.4 meq/l 7.6 mg/dl 3.1 mg/dl 0.5 mg/dl / / mg/dl 320 mg/dl GPC + 62 免疫 CRP IgG IgA IgM C3 C4 血清補体価 RF 35.1 mg/dl 1193 mg/dl 198 mg/ml 38 mg/dl 110 mg/dl 37 mg/dl 51.6CH50/ml 1 IU/ml 特殊検査 ANA P-ANCA C-ANCA 抗 GBM 抗体 ASO < 40 <10 <10 < IU/ml 血液ガス分析 ph pco2 po2 HCO3 BE AnionGap mmhg mmhg meq/l meq/l meq/l 感染症 HBsAg - HCVAb - HIV - RPR/TPHA - / -

3 第 51 回神奈川腎炎研究会図3 図6 図4 図7 図5 図8 63

4 腎炎症例研究 26 巻 2010 年図9 図 12 図 10 図 13 図 11 図 14 64

域に集中している中国四川では 2005 年 8 月に罹患者数 215 人死亡者数 38 名に達した Outbreak が起きている現在のところヒトヒト感染は確認されていないブタヒト感染ブタブタ感染で伝播するヒトでの感染の臨床像としては髄膜炎を呈することが最も多い難聴が出やすいことも特徴敗血症による多臓器不全を呈することも多い心内膜炎の報告もあり

5 第 51 回神奈川腎炎研究会電子顕微鏡基底膜内の deposit を散見する foot process effacement を認める S. suis についてグラム陽性の通性嫌気性菌莢膜の polysaccharide から 35 の抗原型に分類される豚との人畜感染症で臨床上の問題となるそのほとんどが serotype 2 によるものであるヒツジの血液培地でα溶血を示す Lancefield 抗原分類では Group Dとなる症例の報告の多くが中国などの東東南ア図 15 ジアなどの食用として豚を消費する国地域に集中している中国四川では 2005 年 8 月に罹患者数 215 人死亡者数 38 名に達した Outbreak が起きている現在のところヒトヒト感染は確認されていないブタヒト感染ブタブタ感染で伝播するヒトでの感染の臨床像としては髄膜炎を呈することが最も多い難聴が出やすいことも特徴敗血症による多臓器不全を呈することも多い心内膜炎の報告もあり敗血症については A 群β溶連菌やブドウ球菌同様の Toxic shock syndrome を呈すると述べられた報告もいくつか見られる図 16 そのほとんどがペニシリン G を含めた抗生剤に感受性を示すが一部の株にペニシリン G 耐性株が報告されている腎臓病理についての報告は多くないが 4 例の腎生検検体数 3 剖検例について検討したものでは以下の所見皮質髄質比 6:4 が見られた観察糸球体数 14 糸球体管内増殖性変化を伴う糸球体を認め focal segmental な係蹄内の微小血栓様の像を腎容量の増大糸球体毛細血管内の微小血栓尿細管内の硝子様円柱認める血管内皮障害動脈硬化性病変は認めない尿細管上皮組織の浮腫状変化と萎縮間質尿細管間質の繊維化とリンパ球と一好中球浸潤をともなう多巣状の壊死性変化部形質細胞と思われる単核細胞の浸潤を認める尿細管は広範に浮腫状変化を認める免疫染色法 IgG IgM IgA C3 ともに有意な所見なし 65

6 腎炎症例研究 26 巻 2010 年討論座長次の演題へいかせていただきたいと思います急性腎不全を伴ったStreptococcus suis 敗血症髄膜炎の一例聖隷横浜病院, 腎臓高血圧内科, 西脇宏樹先生, よろしくお願いします西脇よろしくお願いします急性腎不全を伴った Streptococcus suis 敗血症髄膜炎の一例について発表いたします症例は,64 歳の男性で, 頭痛を主訴に来院されていますバックグラウンドとしては, 家族暦, 既往歴などに, 今回の経過で問題になる点はなかったのですが, 本症例について重要な点として, 職業で, 精肉場でブタを取り扱う仕事をしていた点が後に問題になってきます現病歴です入院二日前仕事から帰宅後, 悪心と倦怠感を自覚入院 1 日前の朝から前身の脱力が出現し, この時点ですでに, はってでないと移動ができない状態にありましたまた, 頭痛発熱嘔気嘔吐が出現, 食欲が低下し, 水のみを取っている状態でした入院当日には下痢と, 耳鳴り, 多発関節痛が出現午後になり, 知人と電話の際に聴力低下を自覚したために救急隊を要請し, 当院受診となっております入院時の現症ですバイタルは,38.5 の熱を認めましたが, 血圧脈拍は正常範囲内意識は JCS でⅠ -2, 概観はぐったりしていて, 身体所見では著明な項部硬直を認めましたまた, 入院後も持続する遊走性の関節痛を認めております聴力は右に強い難聴を認め, これは後に感音性難聴性の聴力低下であることが明らかになっておりますその他は, 四肢の筋力低下を認める以外に, 所見の異常は明らかではありませんでした検査所見です尿所見は, 尿蛋白 (2+) 潜血 (3+) 凝固は PTを経過中に軽度の延長と, FDP,Fibrinogen,d-dimer の高値を認めました順序が逆になったのですが, 血算は, 白血球がで好中球優位, 血小板はと減少を認めました生化学では, クレアチニン 2.15, BUN49.9と腎機能の悪化を認め,AST,ALT ともに軽度高値を認めました入院時に髄膜腫所見を認めたことから, 髄液穿刺を施行しております細胞数が1190で, 多核球優位, 蛋白濃度の上昇と, 血糖 153 に対して, こちらは記載が間違っていますが, 髄液の糖が 5と著明な低下を認めましたまた, 髄液のグラム染色ではグラム陽性球菌を多数認め, 入院時に行った血液培養でも, 後に同様のグラム陽性球菌を検出しております CRPは 35.1 と抗炎症反応を認め, その他免疫グロブリンや, 自己抗体の検査を提出しましたが, 特記すべき異常はありませんでした ASO は 245と軽度高値血液ガスでは, 呼吸性 alkalosisの所見を認めました入院時の screening で行う感染症検査は, 梅毒肝炎ウイルス HIV については陰性でした画像所見です腎エコーの所見では, 腎サイズはほぼ正常で,CECはやや poorな所見心エコーについても心機能が保たれている所見でした入院後の経過ですグラフは上からクレアチニン, 下のグラフに CRPと白血球, 緑色の数字は経過中の髄液の多核白血球数を示していますグラム陽性球菌による髄膜炎, 敗血症,DIC の診断にて, 当院脳外科のほうに初め入院しまして, 入院時にゲンタマイシンの髄注を行い, その後, 髄液移行性のよいセフトリアキソンによる治療を開始しております治療後も全身状態が悪化し, 腎機能も悪化したため腎臓内科のほうに転科となりまして, 起因菌として耐性の肺炎球菌等を想定しましてバンコマイシンを追加, その後, 腎臓で用量調節が必要ないリネゾリドのほうに変更になっておりますその後も全身状態が悪化しまして, 腎機能はクレアチニン6を加えまして血液浄化療法を開始, 点滴量に対して尿量が少なく肺鬱血像を呈してきたため, 血液浄化療法を開始しております 66

7 第 51 回神奈川腎炎研究会その同日中に, 起因菌が Streptococcus suisであることが判明しまして, 感受性試験を基に, ビクシリンに抗生剤を変更しましたその後腎機能は改善し, そのほかのパラメーターについても改善しました第 17 病日に腎生検を施行しております腎生検施行時のクレアチニンは,2.8 でした献体数が3 本で, 皮質髄質が6.4, 観察糸球体は14 でした約半数の糸球体に, 富核を伴う管内増殖性の変化を見られる糸球体を認めましたまた, 一部の, これは同じ糸球体の Masson ですが, マッソントリクローム染色, こちらの3 時方向にあるような微小血栓にも見えるような像を認めておりますが, 今回こちらのほうに関しては,PT,AH 染色等は行っていないので, これが本当に血栓かどうか分かりませんでしたこれはまた同じものの PAM です全くこういったほぼ正常に見えるような糸球体もありました血管については, 構築の乱れ等もなく, 内膜の肥厚についても明らかな変化はないように思えました尿細管間質については, 広範な尿細管の浮腫状変化を認めまして, 一部で上皮の脱落も認めましたまた, 間質性は, 皮質, 髄質ともに, 単核細胞の浸潤を認め, 一部には形質細胞の浸潤を認めましたこちらのほうが髄質の所見になります電子顕微鏡の所見ですが, 幾つか基底膜内に大小不同の depositを認めましたあと,foot process の effacement も認めておりますこちらの赤印で示したものを何カ所かでこういった像を認めましたわれわれのほうでの, 腎生検の所見のまとめとしてはこちらのとおりになっておりまして, 免疫染色法については, 今回提示しませんでしたが, 有意な所見はなかったように思いました Streptococcus suis については, あまりなじみのない細菌ですので, ちょっと簡単にまとめました Streptococcus suisは, グラム陽性の連鎖球菌で莢膜の polysaccharideから35 の抗原型に分類されます人間の感染症で問題になるのは, そのほとんどが type2 といわれる抗原型で, 本症例についても, 国立感染症研究所で PCR 法で抗原型を同定し,type2であると判明しております溶血パターンはα 溶血で,Lancefield の抗原型では Group D, 一部ではGroup Rというふうな表記も文献上認めますが, そのような分類になっております東アジアなどの特にブタを食用として用いている国からの報告が多くて, スライドにあるように, 中国からの症例報告が圧倒的に多くを占めておりますまた,2005 年には四川で死者 38 人を出す Outbreakの報告もありますあまり日本にはなじみのない感染症ですので, 今回患者様にブタの出どころということについて聞いたのですけれども, 一番初めは国産ですということだったのですが, その後, そう言わないとあまり売れないのでということでちょっと産地偽装を疑わせるような言動が聞かれました詳細は不明です感染経路については, 現在のところヒト-ヒト感染はあまり確認されていませんで, ブタ- ヒト感染, また, ブタ-ブタ感染での伝播が主だということです臨床像としては, 髄膜炎や敗血症をきたす例が多くて,toxic shock syndromeの機序も報告されています今回の症例でもそうだったのですが, この髄膜炎のときに難聴がほかの髄膜炎に比べて出やすいというような報告も見られていますただ,toxic shockに関しては, ビルレンスファクターとか, どういったものが toxic shock の原因になっているかということについては, 明らかになっていません感受性に関しては, ペニシリン Gでほとんどよい感受性が示されているのですが, 一部の報告ではペニシリン Gの耐性株についても報告がされています腎臓との病理ということに関して, われわれ 67

8 腎炎症例研究 26 巻 2010 年が探したものについてですが,2008 年 10 月に publish されたものなのですけれども, こちらのほうで 4 例の中国での ( 00:15:32 / 一語不明 ) の症例ですが, 報告がありまして, このような腎容量の増大ですとか, 糸球体の毛細血管内の微小血栓, 尿細管の硝子様円柱, 尿細管上皮組織の浮腫状変化と委縮とか, 好中球浸潤を伴う多巣状の壊死変化といったような病理像が認められたという報告があります以上を踏まえて, 臨床経過と病理についてのまとめです今回,Streptococcus suis による敗血症と, それに伴う DIC,MOFが中心病態と考えられ, 一症状として腎不全をきたしたものと考えられました腎不全の遷移要素としては, 敗血症自体の腎障害があったということと, 敗血症自体の腎障害というのは, 髄質を含む広範な間質の障害からちょっとそういったものがあったのではないかと考えましたまた, 血栓様の像を認めたことからも,DIC の影響もあったのではないかと考えていますまた, 尿細管の著しい節状の変化を認めたことから, 尿細管壊死があったものと思われ, β2mgの上昇というのは, そういったものを指示するものではないかと考えました硬化などの糸球体自体の変化が乏しかったことから, 少なくとも光顕所見からは, 今回の腎不全の病態というのは, 急性尿細管壊死がメーンの病態ではないかと思っていますですが, 電子顕微鏡で基底膜に deposit 様の像もあったのですが, これが, これらの病態で説明がつくかどうかということは, われわれの中で結論が出せませんでしたそれ以外にも, ほかの光顕所見でも, 実を言うと,Streptococcus suis 的な特有の変化といえるものがあるのかどうかということに関して, ご意見を賜ればと思いますまた経過中, 各種抗生剤も使っていますので, そういった影響もあったのかどうかということについて, もし, 病理の像から何かそういったものを示唆するものがあれば, ぜひご意見をいただければと思います以上,Streptococcus suisの腎生検について, 多少の文献的考察を交えて発表しましたご教示のほうをよろしくお願いします座長ありがとうございましたただ今のご発表に対しまして, ご質問のほう, よろしくお願いします重松電顕では immune deposit がずいぶん示されていましたけれども,IF でどれも有意に染まっていないということは,immune deposit ではないということですか西脇 IF のほうなのですけれども, 一番初めに biopsy した組織から取ったものは糸球体が入っていなかったので, あれはパラフィン切片から取りだしたものなのです送らせていただいたと思うのですけれども, 同じ糸球体の中で, IgGが染まっているものと染まっていないものが同じ画面内に写ったりとか, ちょっとあれをもってどうかなというのがあったのと, その後免疫染色を送らせていただいたのですが, 確かにあちらのほうでも僕らの目で見て, ちょっとそういった有意なものがなかったので, 一体あれは何なのかなという疑問はずっと残ってしまったのですそれが疑問点として残ったところではあるのです座長ほかにありますでしょうかこの方の場合, 感染の経路は, 手か何かに傷があったために感染したということなのでしょうか西脇この症例は, 国立感染症研究所のほうをとおして, 感染症のほうで国内で発表もさせていただいたのですが, この方は作業中に手袋を使って作業されていたのですそれで, 今まで国立感染症研究所のほうとしては,suisの感染防護策として手袋を使ってくださいということだったにもかかわらず, この方は手袋を使って感染をしてしまったので所見上は, 明らかに手の傷だとか, そういった傷口がなかったので, 何が感染経路なのかというのは, ちょっとはっきり要するに進入部位がちょっとはっきりしなかったというのが今のところです 68

9 第 51 回神奈川腎炎研究会森田藤が丘の森田と申します病理の所見を述べていただく際に参考になると思うので, ちょっとまとめでもう一度言っていただきたいのですけれども 6 月 24 日に腎生検をしたときには, 臨床的にはまだ急性腎不全で, 血清のクレアチニンがどれぐらいで, 発症のどのステージにあるかということと, そのときの尿所見, 蛋白も含めてどんなふうだったか, もう一度教えてください西脇クレアチニンが 2.8で, 尿量としては, すみませんちょっと具体的な数値は忘れたのですけれども, 尿所見は森田多尿期に入っている? 西脇ちょっとごめんなさいはっきり覚えていないのですただ, もう腎生検が行えるだけの, 全身状態としては腎生検を行うのに十分な状態だったというふうに森田蛋白尿はどのぐらい出ていましたか西脇蛋白尿は, この方は経過中, 蓄尿を 3 回しかしていなくて, この時点での蓄尿というのが取れていないというのが実際のところなのです森田沈渣成分で各種円柱はどんな感じですか西脇この時点でということですか森田はい生検のときです西脇顆粒円柱はもう出ていたかすみません, ちょっとはっきり覚えていません森田だから, ピークアウトした感じで西脇そうです森田どうもありがとうございました座長ほかにありませんでしょうか suisで感染症になって, 剖検例のペーパーをお示しになられていますけれども, 今まで腎生検をされたというのはあるのかどうか西脇われわれが探した限りは, ちょっと見つからなかったのですけれども, もしかしたらちょっと見逃しているかもしれません座長日本において, この suisの感染症ということに対しての報告例は西脇今まで約 10 例あるかないかということです座長その, だいたい 10 例ぐらいの症例の経過というのは, どういったものなのでしょうか西脇 10 例の経過に関しては, 敗血症というかたちで来たものもあれば, 髄膜炎というかたちで来たものもあるのですけれども, 死亡例もあってというかたちですすみません, 具体的に 10 例程度のもののうち, どれぐらいが死亡例, 死亡に至ったかというのはちょっと把握していないです座長ほかにありますでしょうか多くは septicshockという,rush に症状が進行するという typeですか? 西脇そうですねただ, 今回, いわゆる A 群 βみたいな toxic shock みたいな経過とは違うのではないのかなそこまで rush にはきていないかなというふうに考えたのですけれど座長よろしいでしょうかそうしましたら病理のほうに移させていただきますので, 重松先生お願いします重松この症例は, 結局,Sepsisに伴う腎病変ということになると思うのですそれで, ちょっと IF の所見と EMの所見がうまくかみ合わないところがあるのですけれどもわたしは,Sepsisに伴う IgA 関連の腎炎として解釈してもおかしくはないのではないかと思っていますスライド 01 間質にかなりの細胞浸潤があります糸球体にも, 軽度か, 中等度の mesangiumの増殖がある腎炎像がありますそれから, 演者が言われているように尿細管の空胞変性がありますただ,tubular necrosis と言えるような変化は, わたしはこの症例ではそんなに強いものではないと思いますスライド02 やはり, 強い変化は, 髄質にある間質の細胞浸潤です一部は尿細管の中に入っていますけれども, これはどうも血行由来で何かimmune complex みたいなものが流れてきて起こっている間質炎としておかしくない変化と思いますスライド 03 一部は少し線維の増殖がありま 69

10 腎炎症例研究 26 巻 2010 年すけれども, 細胞浸潤部は, 急性の変化になっていますスライド 04 糸球体の病変は, この程度の増殖性の腎炎です crescent とかはありませんそこに動脈がありますが, 動脈もそれほど強い変化はないし, ここに大きな静脈がありますが, 静脈炎様の変化もないということですスライド 05 やはり間質の病変が, 確かに糸球体病変などに比べて有意にひどくて, しかもそれが臨床症状に相関しているということで, ここらへんを検索しましたご覧のように好酸球も結構出ていますし,monoclonal ではなくて, polyclonal の細胞が浸潤しているというのが分かりますスライド 06 PAS 染色陽性のglycogen richの好中球が, 周りに強く出ていますスライド 07 どうしてこんなに基底膜についているのでしょうか先ほどの尿路感染症と違って, 管壁にうんとついているのですこれは何かの TBM の上に問題があって, それに対する反応と病理の組織を読む目では見なければいけないかと思います一部はTBM が壊れてしまっているところもありますスライド 08 それで,PAS 染色で見ているのですが, 確かに peritubular capillaritisなどがあって, 細胞がそういう血管から出て, そしてこの周りに集まっているということですスライド 09 パラフィン切片で IgAの染色がやってありましたこれは非常に役に立ったのですが, 特にIgA positive の plasma cell が結構周りに出ているのですそして管内にも出ているものもありますスライド 10 こういうふうにマクロファージも入っているでしょうけれども,IgAが陽性の細胞があって, そして, 基底膜の一部にこういうふうに deposition が, こっちはちょっと granular になっていますが,deposition があるのです細胞がうんと集まっているところはそんなに強くないのですけれども, 要するに何か TBM に病変があって, それで細胞が集まってきているということが言えると思いますこれは IgAのついたタムホースファル蛋白だろうと思いますスライド 11 それから糸球体のほうなのですが,diffuseの増殖性の腎炎というかたちを取っていますここに空胞変性を起こした尿細管がありますけれども, これは電解質の異常か血管運動性の尿細管病変というふうに言っていますけれども, 低カリウム血症などでよく起こってくる変化で, これ自身はまだ尿細管壊死の直接の引き金にはならないと言われていますスライド 12 PAS 染色で mesangium 増殖性の腎炎であるというところですスライド 13 これもそうですスライド 14 immune depositと思われるのは, mesangiumにあるとわたしは思いましたスライド 15 送られてきたIF の写真なのですけれども, これは何を染めたか書いてなかったのですけれども, こういうcast が染まっていますから恐らく IgAだと思いますそうしますと, これは mesangial pattern で IgAが染まっていますから, それから血管極部も染まっていますこれは IgAが陽性と見たほうがいいと思いますスライド16 後の標本はどれがどれだかちょっと分かりませんこれも IgAがちょっと入っているのかもしれないですスライド 17 これもちょっとコメントができませんスライド 18 これなんかもちょっと IgA パターンなのですが, ちょっと背景が強過ぎて分かりませんスライド19 電顕を見ますそうすると, 電顕にはmesangial deposit が結構ありますスライド 20 これも,mesangial deposit が主ですそれから辺緑部のほうにもちょっと deposit が見られますスライド 21 これは,subendothelial みたいに見えますけれども, これはmesangial interpositionのあるところなので, 間入部の mesangium 70

11 第 51 回神奈川腎炎研究会基質に沈着したと言ってもいいと思いますここは,mesangial areaだと思いますけれども, 細かいdeposit がありますスライド 22 ここには mesangium 間入がありまして, そこに deposit が見られますこれも mesangium 間入ですスライド23 ここには少し上皮側に沈着物が出ていますスライド 24 nterposition がありますスライド 25 間質の病変です間質の病変は vacuolar change がいっぱいありまして空胞変性という状態なのですけれども, まだ核はちゃんとしていますし, まだネクローゼではないただ, 細胞がずっと基底膜に接して集まっていますスライド 26 そして, こういうところには deposit があるのです恐らくこれはパラフィン切片で見た IgAの deposition ですから, 恐らく糸球体と, 間質の病変はともに感染によって起こった immune complex 型の tubulitis, それから glomerulitisが起こったのだろうというふうに考えましたということで, ちょっと演者の考え方と違っているのですけれども, わたし自身は, これはやはり感染症に伴う IgA 関連の感染性腎炎と見ていいと思いました座長ありがとうございましたでは, 山口先生, よろしくお願いします山口ちょっと重松先生と似て非なるものかもしれませんけれどスライド01 比較的全体がよく撮れているのではないでしょうか髄質のほうにもずいぶん病変がありますので, 糸球体の数はそれほど多くないですが, つぶれた糸球体も特にないようですスライド 02 こちらが皮質で, こちらが髄質です髄質にずいぶん炎症所見が強いです先ほど重松先生が出されて, 非常に強調的に集簇したように部分的には見られる場所もありますただ, それ以外にも比較的ぱらぱらと, 瀰漫性にあります基質のほうにも, 糸球体は意外とおとなしいのですが, 炎症がずっと波及して尿細管のこういう foamy changeが散在性に見られている上のほうは少し線維化が絡んできていますスライド 03 先ほどと同じですが, 好酸球, 好中球, リンパ球,plasma cell そういったものが比較的局所に集簇して見られて, 一部こういうような尿細管内の cell debrisを構成しているわけで, 通常こういう cell debrisがある場合は, ピエロを一つ考えないといけない所見だろうと思います好中球もいますし,2 核の plasma cellとか, 慢性, 反応性の少しリンパ球形質細胞系の反応も見られている一部尿細管内に, こういうように入り込んでいるところもありますスライド 04 1カ所だけなのですが, 何だか多核の巨細胞みたいなものが 1 カ所だけなのですこれは 1 カ所だけなので, なぜ出てきてしまったのかというのが問題になってしまうのですが, 薬剤性の間質性腎炎でも肉芽腫ができる場合もありますし, あるいは局所に何か処理できないものがあったときに, ここに何か抜けたようなものがありますけれども, そういったものに対しての反応ということもあり得ると思いますこれは, 髄質部の炎症層で, 少し fragmentus になった apoptotic ないろいろな cell debris がたまっている場所です炎症層の一部ということで,1カ所だけなのでこれだけで意味付けるのはちょっと難しいように思いますスライド 05 あと, 確かに重松先生が言われたのですが, この TBMにへばりつくように好中球がくっついて見えるわけで,tubular 質の場合は, もちろんこういうように中に入ってここに居座るというのが一般的ですが, この場合はやはり,TBM に何か所見がないとこういう変化は出てこない広い意味での尿細管炎というふうにとらえられる所見だろうと思いますこのままこちら側は, どちらかというと, 尿細管の中にリンパ球が入り込んで, 尿細管炎的な反 71

12 腎炎症例研究 26 巻 2010 年応が見られていますここはちょっとつぶれてしまって, 基底膜がはっきりしなくなっていますけれども, ちょっとこうグラニュラー ( 00:36:36 / 一語不明 ) ですかね, 組織球様の細胞がちょっと混ざってきている印象ですスライド 06 そういうような感じの変化です capillaritisは, この場所はよく出てくるので, 非特異的な変化だろうと思いますスライド 07 一部, ヘモジデリンか, リポフシン様のものが尿細管上皮内にあって,plasma, 好中球, リンパ球系の集まり, エオジノがちょっと混ざっている尿細管上皮障害もあるということだと思いますスライド 08 際立った変化は, このサイクロスポリンとか何かで見るような, いわゆる foamyな, 非常にuniform なfoamy chain で, 薬剤による障害でもおかしくはないと思います通常のATN に伴う ( 00:37:42 / 一語不明, リジネアティブ ) な変化ともちょっと言えないように思いますので,ARF があったのが, 間質炎と, 尿細管上皮障害と両方が相まって少しこういうところは扁平化していますので, やはり ATM 様の所見もこのへんを見ると, ちょっと否定はできないかなというふうには思いますスライド 09 銀で見ますと, 糸球体は特に少し全体に大きくなっているというのが印象的だったです capillaryが非常に細かくなっているのですが, 大きく糸球体の展開が広がる軽いend capillary というか, 何か糸球体が glow する理由があったのだろうと思いますスライド 10 それで見ていますと, 血栓はちょっと僕もはっきりしないように思います少し好中球様の外来性の細胞が, 場所によってはちょっと入り込んできているのかなという感じなのですが,PAS を見ると, ほんのわずかなのですあまり目立たないです mesangiumの反応は, ほとんどあまり際立っていないように思います無理やり言えば, 糸球体が少し育って, 管内の増殖がちょっとあるのかなという印象だったですスライド11 糸球体がだいぶ大きいですそれから,capillaryが非常に細かくなって, 増えているということで, 外来性の細胞はパラパラにしかないですスライド12 この動脈には特になくて, 尿細管間質に非常に強い変化がありますスライド電子顕微鏡なのですが, どちらかというと僕は, こういうところも確かにmesan- gial matrix のあれなのですが,intramembranous, あるいは内皮下にちょっと近い側の deposit が主体で,mesangium の反応は比較的軽いように思いますこのように, どちらかというと, 感染に絡んだintramembranous deposit というふうに取ったほうが, こういうちょっと境界不明瞭な,amorphous なdensity があるものというのは, よく感染に伴って出てくる所見のように思いますスライド13 これは hump かどうか分かりませんけれども, ちょっと hump-like なものですそれから境界がやや不明瞭な, 内皮側にちょっと寄って interposition は否定はできないように思いますが, どちらかというと, 本来の para mesangiumの領域よりも, 膜の基底膜内に mesangium matrix 内には一部それ様のdensityのものがありますけれども, ぼわっとした感じのものが多いように思いますこういうようなもの intramembranous, どちらかというと感染に絡んだ, いわゆる感染関連の腎炎で見るような deposit のような気がしますスライド14 同じようなこれは比較的はっきりしていますけれども, こういうような, 少し内皮下にあるようなやつ intramembranous か, あるいは内皮下にちょっとあるぐらいの感じで, ここはちょっと強いかもしれないです内皮細胞のちょっと腫大が見られていますスライド 15 こういう感じで,intramembra- nous deposit で, 一部内側に少し寄っているかなという感じのものでありますスライド 16 ちょっと TBMは気が付かなかっ 72

13 第 51 回神奈川腎炎研究会たのですが,foamy changeのこちらの変化です光顕で見られましたような, いわゆるvacuolar が異常に増えている状態ですので, やはり何か toxicな尿細管上皮障害といったものも, 一応, サイクロスポリンとか, カルチニンインヒビターでもこういう同じような, 必ずしも ERではなくて, こういうような vacuolar がたくさん増えて見られることがありますので, 何かやはりtoxicな変化も考えないといけないだろうと思いますスライド 17 IF はちょっと分からなかったのですが, 普通のあれではあまり特異的な沈着はないように思いましたスライド 18 そういうようなことで, 感染に絡んだ tubular-interstitial な nephritisで, もしかしたら cell debrisもありますので, 少しピエロ的なものもあるので,intramembranous subendo deposit を中心に考えると, 感染に絡んだ軽い endocapillary な glomerulonephritis で,tubular vaculizationがあって, これがもしかしたら toxicな変化かもしれないということだろうと思いますスライド19 たまたま文献が同じになってしまいましたけれども,ARF の程度が非常に強いというようなことで, これ以外の文献で間質性腎炎がきたという文献がほかの文献にありましたので, 感染に絡んだ急性の尿細管間質炎ということも一つ考える必要があるのではないかというふうに思います以上です座長ありがとうございました今までの病理所見を踏まえて何かご質問ありますでしょうか鎌田この症例を記憶にとどめるにあたって, 演者に確認をしたいのですけれど先ほど重松先生がこれは IgAじゃないかとおっしゃった IF は,IgA でよろしいのでしょうか西脇どれがどれだかというお話だったと思いますけれども, 一応ファイルに名前がついていたのでそれで分かるかなと思って取ってしまったのですが, すみませんちょっと僕も,IFに関してはああやってばらつきがあったので, あまり記憶にとどめていないというのが今の実情なのですちょっとすみません, 確認を鎌田この症例を整理すると, 感染症糸球体腎炎で, 小山先生が報告した MRSA 腎炎, ないしは super antigen nephritis というメサンギウムに IgA 沈着が見られるものに近いと思います HSP 腎炎でも原因として感染が挙げられていますが, 同様にメサンギウムにIgAは沈着が見られます HSP の光顕所見は一部が MPGN の形を取ります本例の光顕所見は HSP 腎炎のMP- GNtypeに類似しています Streptococcus suis 感染症でも,super antigen nephritis 様の病変を取ると記憶にとどめたいので, あの IF がIgAであるか否かというのは非常に重要な点となりますので確認してお教えください西脇分かりましたすみません座長ありがとうございました次の演題に移させていただきたいと思います西脇ありがとうございます 73

14 腎炎症例研究 26 巻 2010 年重松先生 _01 重松先生 _06 重松先生 _11 重松先生 _02 重松先生 _07 重松先生 _12 重松先生 _03 重松先生 _08 重松先生 _13 重松先生 _04 重松先生 _09 重松先生 _14 重松先生 _05 重松先生 _10 重松先生 _15 74

15 第 51 回神奈川腎炎研究会重松先生 _16 重松先生 _21 重松先生 _26 重松先生 _17 重松先生 _22 山口先生 _01 重松先生 _18 重松先生 _23 山口先生 _02 重松先生 _19 重松先生 _24 山口先生 _03 重松先生 _20 重松先生 _25 山口先生 _04 75

16 腎炎症例研究 26 巻 2010 年山口先生 _05 山口先生 _10 山口先生 _15 山口先生 _06 山口先生 _11 山口先生 _16 山口先生 _07 山口先生 _12 山口先生 _17 山口先生 _08 山口先生 _13 山口先生 _18 山口先生 _09 山口先生 _14 山口先生 _19 76

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61 1 2 2 ANCApouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - '03 2 3 31 UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, 3+ 4 14 156.0 cm 61.5 kg 36.9 158/92 mmhg 90 1. ANCA 2. 3. IgG4 deposit