ストレス性潰瘍予防の現在と未来
|
|
|
- ひでか うとだ
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 Crit Care Med Jul;44(7): ストレス性潰瘍予防の現在と未来 慈恵 ICU 勉強会 奥井聖子
2 目次 1. 過去ストレス性潰瘍予防の歴史 2. 現在頻度 PPI vs. H2RA (RCT メタ解析 大規模観察研究 ) 有害作用 (C.D. 感染 肺炎 血小板減少症 ) 危険因子コストガイドライン 3. 未来 進行中の研究 4. まとめ 私見
3 ストレス性潰瘍予防の歴史
4 ストレス潰瘍予防の歴史 1842 年 Thomas Blizard Curling が小児の熱傷患者 12 例の消化管穿孔を報告 1841 年 Carl Rokitansky により小児頭蓋内腫瘍患者の消化管穿孔を報告 1932 年 Harvey Cushing が脳腫瘍手術後患者の消化管穿孔を報告 中枢神経系と消化性潰瘍との関係を病理学の観点からも考察 ストレス潰瘍の概念を提唱 Neurosurgery 68: , 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 改変
5 1969 年 ストレス潰瘍予防の歴史 Stress ulcer, acute erosive gastritis and the gastric mucosal barrier surgical ICU おける呼吸不全, 低血圧, sepsis, 黄疸に関連した胃潰瘍症例 8 例を報告 生存者は 8 例中 1 例のみ Am J Surg 1969; 117(4): 年 Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients NEJM 1978 May 11;298(19): 同グループによる RCT 制酸薬の有無と消化管出血との関係を検証 制酸薬 (+) vs. (-):: 2/51(4%) vs. 12/49 (25%) (p<0.005) 制酸薬により消化管出血が減少 1969~1989 年 SUP に関する RCT44 件 2011 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 参照
6 Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: A meta-analysis SUP に関する RCT42 件のメタ分析 D J Cook et al, Am J Med 1991 Dec;91(6): 670 重症患者における SUP の効果 ( 消化管出血, 死亡率 ) を検証 明らかな消化管出血発生率制酸薬 vs. no prophylaxis OR 0.40 (95%CI: ), H2RA vs. no prophylaxis OR 0.29 (95% CI ) 制酸薬 vs. 胃粘膜保護薬 OR 0.65 ( 95%CI ) H2RA vs. 制酸薬 OR 0.56 (95% CI ) 制酸薬, 胃粘膜保護薬,H2RA の使用により消化管出血の発生率低下 死亡率 明らかな減少は認められなかった 1980 年代には SUP が広く行われ, 消化管出血を予防 2011 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 参照
7 Stress Ulcer Prophylaxis(SUP) 出血の頻度 危険因子 比較効果 SUP コスト 有害作用
8 消化管出血の頻度
9 消化管出血の頻度 重症患者での粘膜障害の頻度は % 顕性出血は約 5-25% で起こる Alhazzani W et al:pol Arch Med Wewn 2012; 122: 年代の RCT では critically important bleeding(cib) は全体の % 予防を行わない患者では 15% に生じていた 1999 年以前の研究では CIB の頻度は 2 6% Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 年以降では CIB の頻度は 0.1 4% 程度とされる Intensive Care Med 2003; 29: ここ 20 年ほどで ICU 管理などによりストレス性潰瘍の発生率は減少してきている.
10 危険因子
11 危険因子 大規模観察研究 2252 人の ICU 患者 48 時間以上の人工呼吸器管理 凝固異常が CIB の危険因子 Cook DJ : N Engl J Med 1994; 330: 人 人工呼吸器患者を対象にした RCT リスク因子は血清 Cr > 5.68 mg/dl (RR:1.16; 95%CI, ) Cook D et al: Crit Care Med 1999; 27:
12 重症患者の消化管出血の頻度 危険因子について検討 Design 多施設 前向きコホート研究 Patients 11 カ国 97ICU に入室した 18 歳以上の患者 1034 名 outcome primaryoutcome : 臨床的に重要な消化管出血 secondary outcome: 顕性消化管出血 90 日以内の死亡率
13 CIB の発生日時 結果 死亡率 CIB は 27 人 /1037 人 (2.6%) そのうち約半数 (13 人 ) が ICU 入室 48 時間以内に発症 臨床的に重要な消化管出血 :27/1034(2.6%) 顕性出血 :49/1034(4.7%) 73% が制酸剤の投与をうけていた PPI(55%)vsH2RA(17%) 調整オッズ比では臨床的消化管出血は 90 日死亡率と有意な関係なし Adjusted OR1.70( )
14 結果危険因子 臓器不全スコア高値 :OR 1.4( ) 肝疾患の既往 :OR 7.6( ) 凝固障害の既往 :OR 5.2( ) 3 つ以上の共存疾患 :OR 8.9( ) RRT:OR 6.9( ) 急性凝固機能障害 :OR 4.2( )
15 その他 小規模な研究では 脊髄損傷 外傷性脳損傷 (GCS<10) 熱傷 ( 面積 >35%) 敗血症 肝部分切除 肝臓 or 腎移植 アルコール乱用 1 週間以上の ICU 滞在 6 日以上の潜在性 or 明らかな出血 高容量のコルチコステロイドなどを危険因子とする論文も
16 比較効果
17 PPI の使用頻度 USAとカナダの報告ではICU 患者の84% にSUPが行なわれている J Crit Care 2014; 29: PPI 使用率 コホート研究 PPI H2RA 年 0.3% 71.8% NEJM 1994 ; 330 : 年 81% 29% Arch Intern Med 2011; 171: サーベイランス PPI H2RA 1998 年 3% 77% Crit Care 1999; 3: 年 26% 64% Crit Care Med 2004; 32(10): 年 20% 67% Anesthesia 2007; 62: 年 59% 25% J Crit Care 2014; 29: 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 改変
18 RCT 1990 年頃から多くの PPI vs. H2RA の RCT が行なわれてきたが CIB を primary endpoint にした論文は少ない 67 人の ICU 患者 CIB の頻度は H2RA と比較して PPI で有意に低い (6% vs. 31% p<0.05) Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, et al: Dig Dis Sci 1997; 42: 外傷 術後の成人 ICU 患者では SUP 群 (PPI と H2RA) 非 SUP 群 ( スクラルファート プラセボ ) に有意差なし (1%,3%,4%,1% p>0.05) Kantorova I, Svoboda P, Scheer P, et al: Hepatogastroenterology 2004; 51: 人 ICU 患者 PPI と H2RA で CIB の発生率に有意差なし (1.6% vs 5.9%) Solouki M, Marashian S, Kouchak M: Tanaffos 2009; 8:37 42
19 PPI vs. H2RA Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients Crit Care Med 2005 ; 33 : PPI と H2RA とで, 上部消化管出血予防効果と胃内 ph を比較検討 Design: prospective, randomized, double-blinded trial Setting: アメリカの ICU 47 施設 Patients: 48 時間以上の人工呼吸管理を必要とする ICU 患者 359 人 Intervention: omeprazole; 初回 40mgx2, 翌日 40mg x1 (oral or N-G) cimetidine; 300 mg bolus, 50 mg/hr 14 日間治療 2011 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 参照
20 結果 消化管出血 臨床的に重要な消化管出血 PPI vs. H2RA: 7/178 (3.9%) vs. 10/81 ( 5.5%) 有意差なし 顕性出血 PPI vs. H2RA: 34/178 (19.1%) vs. 58/181 ( 32.0%) (p=0.005) PPI 群で顕性出血は有意に減少するが臨床的に重要な消化管出血では有意差なし PPI 群で有意に減少 2011 年 7 月 12 日勉強会 ストレス性潰瘍予防 改変
21 メタ解析
22 メタ解析 PPI vs. H2RA 14RCT 1720 名 PPI が CIB を有意に減少させる RR0.36( p=0.002) 13RCT 1587 名 PPI が CIB を有意に減少させる OR0.30( ) 7RCT 936 名 PPI vs. H2RA で CIB に有意差なし Pooled risk difference -0.04( ) 3RCT 569 名 PPI が CIB を有意に減少させる OR 0.42( ) いずれの研究も肺炎の発生率 死亡率 ICU 滞在日数に有意差なし
23 Proton Pump Inhibitors Versus Histamine2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis Crit Care Med 2013; 41: ICU 患者において上部消化管出血予防としての PPI と H2RA を比較したメタアナリシス Methods : MEDLINE EMBASE などで検索した 1200 以上の文献から 14 の RCT を選択 Patients : 成人の ICU 入室患者 1720 例 Outcome : Primary outcome clinically important upper gastrointestinal bleeding overt upper gastrointestinal bleeding Secondary outcome 院内肺炎 CD 感染 ICU 死亡率 ICU 滞在期間 2014 年 7 月 22 日勉強会 H2 ブロッカー vs PPI 参照
24 Proton Pump Inhibitors Versus Histamine2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis Crit Care Med 2013; 41: Figure 4. Forrest plot for clinically important gastrointestinal bleeding outcome. Data from 12 trials were included in the analysis using random effects model. The use of proton pump inhibitor (PPI) was associated with a significantly lower risk of clinically important bleeding compared with histamine 2 receptor antagonist (H2RA) (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 0.36; 95% confidence interval [CI] ). M-H = Mantel Haenszel. Figure 5. Forrest plot for overt upper gastrointestinal bleeding outcome. Data from 14 trials were included in the analysis using random effects model. The use of proton pump inhibitor (PPI) was associated with a significantly lower risk of overt bleeding compared with histamine 2 receptor antagonist (H2RA) (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 0.35; 95% confidence interval [CI] ). M-H = Mantel Haenszel. 臨床的に重要な消化管出血 PPI が better (RR:0.36(95%CI: ), p =0.002, I 2 = 0%) 顕性出血 PPI が better (RR:0.35(95%CI ), p <0.0001, I 2 =15%) 2014 年 7 月 22 日勉強会 H2 ブロッカー vs PPI 改変
25 Proton Pump Inhibitors Versus Histamine2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis Crit Care Med 2013; 41: Alhazzani et al Alhazzani et al Figure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor. 院内肺炎 ICU死亡率 ICU滞在 期間に差は見られなかった Figure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histafigure 6. Forrest plot for nosocomial pneumonia outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of mine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor. nosocomial pneumonia was similar in both groups risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.06; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor. Figure 7. Forrest plot for ICU mortality outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death during the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor. Figure 7. Forrest plot for ICU mortality outcome. Data from eight trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death during the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histamine 2 Figure 7. Forrest plot for=icu mortality outcome. Data from eightinhibitor. trials were included in the analysis using random effects model. The risk of death durreceptor antagonist; M-H Mantel Haenszel; PPI = proton pump ing the ICU stay was similar in both groups (risk ratio [the same as relative risk] [RR] 1.01; 95% confidence interval [CI] ). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; M-H = Mantel Haenszel; PPI = proton pump inhibitor. Figure 8. Forrest plot for ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no statistically significant difference between groups (weighted mean difference 0.54; 95% confidence interval [CI] 2.20 to 1.13). H2RA = histamine Figure 8. antagonist; Forrest plotppi for = ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no 2 receptor proton pump inhibitor. statistically significant difference between groups (weighted mean difference 0.54; 95% confidence interval [CI] 2.20 to 1.13). H2RA = histamine 2 receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor. Figure 8. Forrest plot for ICU length of stay outcome. Data from five trials were included in the analysis using random effects model. There was no statistically significant difference between groups (weighted mean difference 0.54; 95% confidence interval [CI] 2.20 to 1.13). H2RA = histamine -ARCH s 6OLUME s.umber 2 receptor antagonist; PPI = proton pump inhibitor 院内肺炎 相対リスク1.06; 95%信頼区間 ; p = 0.76; I2= 0% ICU死亡率 相対リスク1.01; 95%信頼区間 ; p = 0.91; I2= 0% ICU滞在期間 相対リスク-0.54; 95%信頼区間 ; p = 0.53; I2= 0% 出血の定義は様々 SUPの方法 期間等も様々 high qualityの研究では 治療効果が小さい 2014年7月22日勉強会 H2ブロッカー vs PPI 改変 -ARCH s 6OLUME s.umber
26 Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2014; 40:11 22 SUP(PPI or H2RA) と予防なしを比較した RCT 20 件 1971 症例のメタ解析 Deta MEDLINE EMBASE Cochorane Library Efficiency outcome ストレス関連上部消化管出血 肺炎 総死亡率
27 結果 死亡率 消化管出血 SUP とコントロール群で有意差なし (RR1.00,95% CI ) サブグル - プ解析 :PPI vs. H2RA 有意差なし SUP が有意に消化管出血を減少させる (RR0.41,95% CI ) サブグループ解析 :PPI vs. H2RA 有意差なし しかし どの論文も n が少ない 単施設の研究が多い high risk of bias の論文が多い 20 件の殆どが H2RA PPI はたったの 2 件
28 大規模観察研究 ここ最近で ICU 患者を対象にした大規模研究が 2 件 48 時間以上の人工呼吸器管理をした重症敗血症 敗血症性ショック患者 686 名 H2RA に比べて PPI 群の方が出血の頻度が有意に高い (PPI 10% vs H2RA2.3%) しかし多変量解析では有意差なし Barletta JF:Ann Pharmacother 2014; 48:
29 Research Original Investigation Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit Robert MacLaren, PharmD, MPH; Paul M. Reynolds, PharmD; Richard R. Allen, PhD JAMA Intern Med 2014; 174: ストレス潰瘍による消化管出血の予防薬としての H2RA と PPI を評価 肺炎 CD 感染の発生率についても検討する Design 他施設 後ろ向き疫学コホート研究期間 :2003 年 1 月 1 日 2008 年 12 月 31 日 Setting, Patients アメリカコロラド州の 71 病院 18 歳以上 24 時間以上の人工呼吸管理を要し ストレス潰瘍の予防として PPI or H2RA を投与された ICU 患者 35,312 名 勉強会 H2B vs. PPI 参照
30 H2B or PPI の投与をうけた 例 H2B 投与群 人 (38.1%) vs. PPI 投与群 人 (61.9%) Primary outcome Secondary outcome 単純比較 消化管出血 :2.1% vs. 5.9% 院内肺炎 :27% vs. 38.6% CD 感染症 :2.2% vs. 3.8% いずれの発症率も PPI 群で有意に高かった (p<0.001) プロペンシティスコアで修正 単純比較と同様の結果消化管出血 : 2.4% vs. 4.7% (P < 0.01) 院内肺炎 :30.7% vs. 34% (P < 0.01) CD 感染症 : 2.6% vs. 3.4% (P=0.02) PPI は H2B と比べ 消化管出血 肺炎や CDI の増加と関連 メタ解析とは異なる結果に しかし 2 件とも ICD 9 を用いてデータを算出している 消化管出血の重症度 (CIB or 顕性出血 ) は不明 PPI or H2RA の選択理由 診断治療基準の施設による違い 勉強会 H2B vs. PPI より改変
31 有害作用
32 制酸剤の有害作用機序 胃酸分泌の抑制は胃内細菌の増殖 胃内容排出の遅延 胃粘膜の粘度の低下等の変化をもたらす Dial MS. Am J Gastroenterol 2009; 104(Suppl 2):S10 S16 健常なボランティアの研究で PPI の単回投与により好中球の機能を障害し 殺菌作用を抑えてしまう Zedtwitz-Liebenstein K et al: Crit Care Med 2002; 30: PPI 投与は好中球の接着分子を減少させ 炎症部位への遊走 細菌の貪食を減らす Kedika RR et al: Dig Dis Sci 2009; 54:
33 CD infection 多くの研究で特に PPI が院内の CDI の危険であると提唱 しかし ICU 患者に焦点を当てた研究は数少ない ICU 人工呼吸器管理の患者 名の大規模 cohort 研究 H2RA<PPI で CDI の頻度高い (adjusted OR %CI ) MacLaren Ret al: JAMA Intern Med 2014; 174: 後ろ向き case control study PPI 投与期間と CDI リスクの検討 投与期間が 2 日以上では CDI が増加する (OR %CI ) Barletta JF, Sclar DA: Crit Care 2014; 18:714
34 J Crit Care 2014; 29:696.e e15 ICU 患者におけるストレス性潰瘍予防の比率 消化管出血の頻度 CDAD の発生率との関連を検討 Design 単施設 後ろ向き観察研究 Setting, Patients アメリカコロラド州の 71 病院 1999 年から 2010 年の間 ICU に 48 時間以上滞在した患者 3286 名
35 結果 ストレス潰瘍予防の内訳 PPI 55.6% H2RA 5.8% スクラルファート 10.1% 併用 19.8% 上部消化管出血を起こしたのは 29/3286 人 (0.9%) ストレス性潰瘍予防の種類による消化管出血の頻度に有意差なし
36 結果 CD 関連腸炎は 110/3286 人 (3.3%) 独立危険因子は PPI (OR3.1; 95%CI ) セファロスポリン (OR1.8; 95%CI ) フルコナゾール (OR1.9; 95%CI ) CD 関連腸炎は入院日数を平均 8 日延長 死亡率をあげる (OR1.6; 95%CI ) 単施設 後ろ向き研究である ストレス潰瘍予防の選択がない より重症患者に PPI が投与されていた可能性も
37 肺炎 大規模な RCT H2RA とスクラルファートで VAP の発生に違いなし Cook D et al: N Engl J Med 1998; 338: PPI と H2RA を比較した RCT は多くあるが有意差なし PPI と H2RA を比較したメタ解析でも有意差なし 明らかに SUP が肺炎のリスクをあげるといった RCT はなし 後ろ向きコホート 人工呼吸器管理下で PPI 投与されている成人 ICU 患者で肺炎のリスクが上がる MacLarenR et al: JAMA Intern Med 2014; 174:
38 Design 後ろ向きコホート研究 Patients 3 日間以上入院した 18 歳以上の患者 人 Outcome Primary: 院内肺炎全て ( 誤嚥性肺炎 + 非誤嚥性肺炎,ICD-9-CM code に従って診断 ) Secondary: 誤嚥性肺炎, 非誤嚥性肺炎 JAMA. 2009;301(20): 非 ICU 患者での制酸剤と院内肺炎の関連を検討 2015 年 10 月 20 日 ICU における PPI H2B の副作用 改変
39 制酸剤全体の結果 PPI, H2B の比較 PPI では 有意に院内肺炎が多く発症する H2B では 調整済みオッズ比では有意差がなくなった 2015 年 10 月 20 日 ICU における PPI H2B の副作用 参照
40 Bateman BT et al: BMJ 2013; 347:f5416 冠動脈バイパス術施行患者におけるストレス潰瘍予防薬の種類と術後肺炎リスクを検討 Design 後ろ向きコホート研究 Setting, Patients アメリカの大規模データベースから抽出 2004 年から 2010 年に冠動脈バイパス術をうけた患者 2 万 1214 人
41 結果 院内肺炎 :PPI vs. H2RA で 492/9830(5.0%)vs. 487/11384(4.3%) PPI で有意に高い (RR 1.19)(propensity score で調整しても有意差あり ) 操作変数について補正解析後 PPI は 1000 患者当たり 8.2 例の肺炎増加と関連
42 血小板減少 メカニズムは骨髄抑制とハプテンの形成による Wade EE et al:intensive Care Med 2002; 28: ハプテンの形成には数日かかるため H2RA 開始から短期間で進行する血小板減少は関連性がうすい可能性がある MacLaren R et al: Expert Opin Drug Saf 2015; 14: PPI と血小板減少の関連性を示したケースレポートも報告されている
43 29 件のケースレポート 血小板減少が報告されている 約 90% の症例で血小板減少のリスクファクター ( 敗血症 消化管出血 高齢 腎機能障害 肝機能障害等 ) が存在している
44 血小板減少 H2RA と血小板減少の関連性を示した文献はケースレポートと 小規模な後ろ向き研究に限られている 大規模研究では関連性を示せていない
45 経腸栄養
46 経腸栄養 経腸栄養は制酸剤の投与と比較して消化管出血の発生率が低い Crit Care Med 1983; 11: 重症熱傷患者 526 人 受傷後 12 時間以内の EN の投与開始は SUP 群よりも消化管出血の発生率を有意に減少させる (3.3% vs. 8.3%, P<0.05) EN の成分自体が酸を緩衝し 粘膜保護として働く プロスタグランジンの分泌促進 粘膜血流を改善する Burns 1997; 23: Crit Care Med 1990; 18: ストレスにより胃の迷走神経が刺激されるが その経路を EN が鈍化させる J Surg Res 2000; 88: 勉強会 新世紀のストレス潰瘍予防 改変
47 Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: A systematic review and meta-analysis Crit Care Med Nov;38(11): H2RA と Enteral nutrition(en) の有益性と危険性 について検討した RCT17 件のメタ解析 patients 1836 人の成人患者 Outcome Primary outcome 臨床的に重要な上部消化管出血の発生 Secondary outcome Hospital-acquired pneumonia(hap) の発生 勉強会 新世紀のストレス潰瘍予防 改変
48 結果消化管出血発生率 サブグループ解析 EN 非投与 有意差あり EN 投与 有意差なし 経管栄養そのものが消化管出血を予防する可能性あり 勉強会 新世紀のストレス潰瘍予防 改変
49 結果 死亡率 院内肺炎 EN(-): 有意差なし, EN(+): H2B 投与群で高い EN(-): 有意差なし EN(+): H2B 投与群で高い 経腸栄養と H2RA の併用は肺炎 死亡率を増加させる EN を実施している患者ではストレス潰瘍予防の必要性は乏しいかもしれない ただし 結果はサブ解析にとどまり EN の研究はたったの 3 件のみ 勉強会 新世紀のストレス潰瘍予防 改変
50 コスト
51 PPI と H2RA の費用効果を検討する Value Health 2013; 16:14 22 Design,Setting decision tree を用いて分析モデルを構築 費用は 2010 年のアメリカドルを用いて算出 Patients SUB の高リスクの成人 ICU 患者
52 危険因子 外傷 循環血漿減少性ショック 敗血症 急性呼吸不全 広範囲熱傷 急性腎不全 ショック 重症膵炎 CABG 後など (ICD 9 を用いて抽出 )
53 結果 出血の確率 PPI (1.3%) H2RA(6.6%) 肺炎の確率 PPI(10.3%)H2RA(10.3%) 費用効果比は PPI vs. H2RA:$58700 vs. $63920 PPI の方が費用効果が優れる
54 現在のガイドライン
55 ガイドライン 1999 年 American Society of Health-System Pharmacists 2008 年 Association for the Surgery of Trauma 2012 年 Surviving Sepsis Campaign 2014 年 Danish Society of Intensive Care Medicine and Danish Society of Anesthesiology Care Medicine
56 ガイドライン 出血リスクのある重症敗血症 敗血症性ショックの患者に対して ストレス潰瘍予防として H2RA や PPI の投与を推奨する (1B) ストレス性潰瘍の予防には H2RA よりも PPI の方が望ましい (2C) 危険因子のない患者には予防を行うべきではない (2B)
57 ガイドライン ICU の成人重症患者に SUP を日常的に使うべきではない (1C) SUP と栄養に関しては十分なエビデンスはない ICU での外傷 熱傷 心臓胸部外科患者に関する十分なエビデンスはない ICU での成人患者にストレス潰瘍予防をする場合 PPI の投与を推奨する (2C)
58 Surviving Sepsis Campaign 2012 出血リスクのある重症敗血症 敗血症性ショックの患者に対して ストレス潰瘍予防として H2RA や PPI の投与を推奨する (1B) ストレス性潰瘍の予防には H2RA よりも PPI の方が望ましい (2C) 危険因子のない患者には予防を行うべきではない (2B) 2008 年からの変更点がいくつか 近年のメタ解析をうけて PPI を推奨 SUP の有害作用の報告が増えて 危険因子のない患者には行うべきではない 具体的な危険因子の項目に関しては明記されていない 経腸栄養に関してはエビデンスが乏しいとされており記されていない
59 進行中の研究
60 現在進行中の研究 Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit (SUP-ICU) Verified July 2016 by Scandinavian Critical Care Trials Group 目的 ストレス性潰瘍予防は ICU において標準的な治療であるが そのエビデンスは質 量ともに低く 有害作用も報告されている PPI の投与は肺炎 CD 感染 急性心筋梗塞のリスクになるとされている SUP ICU trial の目的は ICU の成人重症患者における PPI による SUP の利点と欠点を評価する
61 Study design Randomized Double Blind Estimated Enrollment: 3350 人 対象 Denmark, Finland, Netherlands, Norway, Switzerland 期間 2016 年 1 月から Outcome 90 日後の死亡率 方法 パントプラゾール群 (40mg/ 日 iv ICU 入室から退室まで ) vs. 生理食塩水群 (10ml の生理食塩水 iv 入室から退室まで )
62 INCLUSION CRITERIA ICU への緊急入院 18 歳以上 以下に挙げる 1 つ以上のリスクファクターがある ショック ( 昇圧剤の持続投与 or 収縮期血圧 <90mmHg MAP<70mmHg or lactate > 4 mmol/l) IRRT or CRRT 24 時間以上の人工呼吸器管理 凝固異常 (platelets < 50 x 109/l or INR > 1.5 or PT > 20 秒 ) 抗凝固薬の投与 ( 予防投与量は除外 ) 6 ヶ月以内の凝固異常の既往 (platelets < 50 x 109/l or INR > 1.5 or PT > 20 秒 ) 慢性肝障害の既往 ( 門脈圧亢進症, 肝硬変, 静脈瘤出血 or 肝性脳症の既往 )
63 EXCLUSION CRITERIA PPI の禁忌がある 日常的に PPI and/or H2RA の投与を受けている 入院中 消化管出血があった 入院中 消化性潰瘍の診断を受けている 入院中 臓器移植を受けた withdraw or 脳死 妊娠中 同意が取得できていない
64 現在進行中の研究 PEPTIC STUDY ANZICS CTG research ICU で患者における ストレス潰瘍予防としての PPI と H2RA に効果と安全性を比較検討する Study design A multi-center cluster cross over randomised registry trial 対象 New Zealand Australia など Outcome ストレス関連消化管出血 ( 内視鏡を用いて評価 ) CDI 10 日間以上の人工呼吸器管理
65 まとめ ICU 治療の変化 早期の経腸栄養によりストレス性潰瘍の頻度は減少傾向にある メタ解析では PPI が優れているが 最近の RCT 大規模研究では有意差がない コホート研究では SUP により肺炎 CDI のリスクが上がるとされるがメタ解析では有意差なし 経腸栄養は CIB の発生率を下げる可能性がある
66 私見 PPI が H2RA より優れているかは疑問 日常的に行われている SUP だがエビデンスレベルはあまり高くない そもそも潰瘍予防自体必要なのか 現在進行中の論文の結果に注目するところ 早期の発症が多い 経腸栄養が CIB のリスクを下げるなら H2RA + 早期の経腸栄養開始がいいかもしれない 今後は投与期間 治療をやめる時期などに対する研究や 経腸栄養とストレス潰瘍予防の併用に関する研究も望まれる
PPI vs. H2B 院内肺炎 目次 Clostridium difficile 感染症 経腸栄養と H2B 低 Mg 血症 まとめ ü ストレス潰瘍予防の適応 ( 参考 ) ü クロヒ ト ク レルとオメフ ラソ ール ( 参考 ) 2
ICU における PPI H2B の副作用 2015 年 10 月 20 日 ( 火 ) 東京慈恵会医科大学付属病院薬剤部鮎川英明 1 PPI vs. H2B 院内肺炎 目次 Clostridium difficile 感染症 経腸栄養と H2B 低 Mg 血症 まとめ ü ストレス潰瘍予防の適応 ( 参考 ) ü クロヒ ト ク レルとオメフ ラソ ール ( 参考 ) 2 PPI vs. H2B
164 SDD & SOD SDD E100 mg 80 mg B500 mg 2 E 2 B 48 /59 81 SDD SOD 10 /63 16 RCT RCT 1992 Gastinne 15 ICU 445 SDD E100 mg 80 mg B 10
163 特 集 SDD & SOD SDD(Selective digestive decontamination),sod(selective oropharynx decontamination), 腸内細菌叢, 耐性菌 Ⅰ はじめに SDD Selective digestive decontamination SOD Selective oropharynx decontamination
スライド 1
感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的 価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果 予後判定 判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011
背景 1) 赤血球輸血は治療の一貫としてよく用いられる 赤血球輸血は免疫能に影響を与え 医療関連感染症のリスクであるとされてきた Blood Cells Mol Dis. 2013;50(1): ) 白血球除去が感染のリスクを減らすともいわれてきた Best Pract Res Clin
JAMA. 2014;311(13):1317-1326 慈恵 ICU 勉強会 2014.6.17 レジデント笠間哲彦 背景 1) 赤血球輸血は治療の一貫としてよく用いられる 赤血球輸血は免疫能に影響を与え 医療関連感染症のリスクであるとされてきた Blood Cells Mol Dis. 2013;50(1):61-68 2) 白血球除去が感染のリスクを減らすともいわれてきた Best Pract
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club ICU 患者における気管切開の時期 :systematic review 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院救命救急センター PGY4 照屋陽子 2016.02.02 本日の論文 Crit Care. 2015 Dec 4;19:424. 背景 気管切開の利点肺機能の改善口腔ケアの簡便化喉頭や気管への刺激の減少鎮静の減量コミュニケーションのしやすさ頭頸部を器具から自由にできる
PowerPoint プレゼンテーション
抗菌薬開始のタイミング 2012.12.25 慈恵 ICU 勉強会久保友貴子 はじめに 重症患者における抗菌薬投与は 感染が疑われた時点でエンピリック治療として開始されることが多い しかし不適切な抗菌薬投与は耐性菌増加につながる問題がある 重症患者の抗菌薬投与は 1 感染症診断の確実性 2 治療介入が遅れた場合のリスク 3 耐性菌増加のリスク 以上 3 つのバランスより開始のタイミングを考える必要がある
ROCKY NOTE 敗血症性ショックに対するステロイドの効果 :CORTICUS 他 (130904) 救急に興味のある学生と一緒に抄読会 敗血症性ショックに対するステロイドの有効性については議論のあるところ
敗血症性ショックに対するステロイドの効果 :CORTICUS 他 (130904) 救急に興味のある学生と一緒に抄読会 敗血症性ショックに対するステロイドの有効性については議論のあるところと思う まず 公開さ れている日本のガイドライン 1) 上の記載を一部抜き出してみる CQ1: 敗血症患者に対するステロイド投与の適応は? A1: 初期輸液と循環作動薬に反応しない成人敗血症性ショック患者に対し ショックからの早期離脱目的に投与する
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club 敗血症治療バンドルの遵守と予後の関係 聖マリアンナ医科大学出向中東京ベイ 浦安市川医療センター救急部 菅原誠太郎 2015/11/10 最近の敗血症治療の流れについて 単施設 RCT 1997 年 3 月 2000 年 3 月 CVP MAP ScvO2 を指標に 6 時間以内 28 日死亡率の減少 N Engl J Med. 2001;345: 1368 1377 ProCESS
特 集 conditionally essential amino acid, グルタミンジペプチド (Glutamine dipeptide), 多臓器不全 Ⅰ はじめに sepsis RE- DOXS Ⅱ 重症患
143 特 集 conditionally essential amino acid, グルタミンジペプチド (Glutamine dipeptide), 多臓器不全 Ⅰ はじめに 1980 2013 sepsis RE- 173 8605 2 11 1 Ⅱ 重症患者における生体内でのグルタミンの役割 1950 Eagle 1 1970 2 1/3 40 50 144 30 conditionally
ICUにおける酸素療法
2016 年 12 月 27 日慈恵 ICU Journal Club 研修医 2 年目石割圭一 JAMA. 2016;316(15):1583-1589. 背景 1 ü 高酸素血症の直接的な肺毒性が 間質の線維化や無気肺 気管 気管支炎に至る可能性がある N Engl J Med.1983;309(15):878-883. Annu Rev Physiol.1986;48:721-731. ü 高酸素血症が全身の末梢血管を収縮する
N Engl J Med Oct 1 ICU ジャーナルクラブ レジデント 2 年田中厚子
N Engl J Med 2014. Oct 1 ICU ジャーナルクラブ 2014.11.25 レジデント 2 年田中厚子 Introduc9on&Background 近年の大きな流れ 2001 年 NEJM IIT (van den Berghe) 2003 年 Canadian Prac9ce Guidelines (CPG) 2006 年 ESPEN EN guidelines 2009
Journal club 2016/9/6
市中肺炎にステロイドは有効か Journal club 2016/9/6 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター PGY5 堤健 背景 全身性ステロイドで 全身 肺の炎症反応が改善する Eur Respir J.1999;14:218-20. ステロイド投与でサイトカイン放出を抑制する Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1532-8. ステロイドの効果は 肺炎のタイプと重症度によって異なるが
ICU入室と慢性疾患治療薬の中止
Association of ICU or Hospital Admission With Unintentional Discontinuation of Medications for Chronic Diseases JAMA 2011; 306(8):840-47 ICU 入室と慢性疾患治療薬の中止 慈恵 ICU 勉強会 Medication errors and adverse drug
Sepsis-3の予測能と外的妥当性
Journal Club 2017 年 4 月 4 日慈恵 ICU 勉強会中西智博 Introduction 2016 年 5 月 17 日亀田先生の Sepsis 3 スライドより 2016 年 5 月 17 日亀田先生の Sepsis 3 スライドより Sepsis-2で使用されていたSIRSはSepsisを発症しつつある あるいはSepsis 患者の検出において感度も特異度も高くなかった 炎症を重視していたSIRS
帝京大学 CVS セミナー スライドの説明 感染性心内膜炎は 心臓の弁膜の感染症である その結果 菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と 弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある 治療には 内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり 外科治療として 菌を
スライドの説明 感染性心内膜炎は 心臓の弁膜の感染症である その結果 菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と 弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある 治療には 内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり 外科治療として 菌を除去し弁形成や弁置換で弁機能を回復させる方法がある ではどちらの治療が有効なのであろうか これまでの研究をみると ( 関連資料参照
特殊病態下感染症における抗菌薬治験の手引き作成委員会報告書（案）
VOL.51 NO.6 JUNE 2003 JUNE 2003 9) Niederman MS et al: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention.
敗血症の定義におけるSIRS Criteria.pptx
N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38. 古典的な Sepsis! ACCP/ SCCM consensus definition Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74. " Sepsis : 感染症による SIRS " Severe Sepsis : 臓器障害を伴う Sepsis " Septic Shock :Shock を伴う
Ｄｒｕｇ Ｉｎｆｏｍａｔｉｏｎ
PPI と 今日のお話 H2 ブロッカーの特徴 何のために処方していますか? 胃酸分泌抑制薬 ( 特に PPI ) について 薬剤部医薬品情報課 松本早苗 2016 年 10 月 21 日救急部カンファレンス 胃酸分泌抑制薬 ( 特に PPI) の落とし穴 (*_*;) ストレスや敗血症による潰瘍予防の適正使用 NST の立場から PPI と H2 ブロッカーの比較 PPI と H2 ブロッカーの特徴
アセトアミノフェン オーストラリアとニュージーランドの 38 ICU 2 間の point prevalence study 結果 感染症を疑う 48.9% で使 解熱薬として最も使 頻度が い薬剤 Crit Care Resusc 2013; 15:
Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R; HEAT Investigators; Australian
37, 9-14, 2017 : cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin CD 7 Clostridium difficile CD CD associate
37, 9-14, 2017 : 36 2015 8 6 cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin 20 1983 2016 3 CD 7 Clostridium difficile CD CD associated diarrhea : CDAD CD 1,2 PPI 3 1 36 33 2015 8 6 5 5
データの取り扱いについて (原則)
中医協費 - 3 2 5. 1. 2 3 データの取り扱いについて 福田参考人提出資料 1. 総論 1 費用効果分析で扱うデータ 費用や効果を積算する際は 様々なデータを取り扱う データを取り扱う際の考え方を整理しておく必要がある (1) 評価対象の医療技術及び比較対照の医療技術の 費用 と 効果 を別々に積算する 費用効果分析の手順 (2) 評価対象の医療技術と比較対照の医療技術との増分費用効果比の評価を行う
Surgical AKI non-cardiac surgery
Surgical AKI in non-cardiac surgery 慈恵 ICU 勉強会 周術期 AKI の文献の中で 心臓外科手術との関連について調べた論文は数多くあるが 非心臓外科手術と AKI について調べた論文は少ない 11.3% (21) 88.7% (165) 心臓外科 その他 周術期 AKI の機序 術前リスクファクター周術期増悪因子 手術侵襲 周術期 AKI 発症 Miller
要望番号 ;Ⅱ-183 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者学会 ( 該当する ( 学会名 ; 日本感染症学会 ) ものにチェックする ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 1 位 ( 全 8 要望中 ) 要望する医薬品
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者学会 ( 該当する ( 学会名 ; 日本感染症学会 ) ものにチェックする ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 1 位 ( 全 8 要望中 ) 要望する医薬品 要望内容 成分名 ( 一般名 ) 販売名 会社名 国内関連学会 未承認薬 適応 外薬の分類 ( 該当するものにチェックする )
（別添様式１）
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 日本呼吸器学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 2 位 ( 全 6 要望中 ) 要望する医薬品 成 分 名 ( 一般名 ) 販 売 名 会 社 名 国内関連学会 シクロスポリンネオーラルノバルテイス ファーマ ( 選定理由 )
HO_edit 重症市中肺炎とステロイド.pptx
JAMA February 17, 2015 Volume 313, Number 7 慈恵 ICU 勉強会 2015/4/28 本院研修医 2 年植草朋子 Introduc?on 入院を要する市中肺炎 (CAP) 患者の死亡率は高く 特に重症市中肺炎や 治療失敗経緯のある患者においては 10 20% と高い JAMA. 1996;275(2):134-141. Thorax. 2004;59(11):960-965.
市中肺炎に血液培養は必要か？
Clinical Question 2016 年 1 月 18 日 J Hospitalist Network 1 市中肺炎に血液培養は必要か? 洛和会音羽病院 作成者 安冨義親 監修者 神谷 亨 分野 感染症 テーマ 診断検査 68 歳男性主訴呼吸苦 2 COPD に対して ICS/LABA を吸入している 68 歳男性 3 日前からの喀痰増加 呼吸苦を主訴に ER 受診 145/78mmHg 105bpm
PowerPoint プレゼンテーション
原因不明のCOPD 急性増悪における肺塞栓症の有病率 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 PGY4 栗栖美由希 Chest.2017;151(3):544-554 背景 COPD は近年 世界の死亡率 罹患率の原因の第 3 位 COPD の急性増悪 (AE-COPD) は以下の 3 点に関わる重要な病態 1 呼吸器症状の増悪 2 呼吸機能の低下 3 予後の悪化 主要なAE-COPDの原因は感染症に対する反応
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1 の相対生存率は 1998 年以降やや向上した 日本で
151 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 82 76 79 61 60 53 52 51 46 1993 1997 1998 2001 2002 2006 2002 2006 (Period 法 ) 44 40 43 Key Point 1 の相対生存率は 1998 年以降やや向上した 日本でパクリタキセル カルボプラチン併用療法が標準治療となった時期と一致する 0 1 2 3 4 5
スイッチ OTC 医薬品の候補となる成分についての要望 に対する見解 1. 要望内容に関連する事項 組織名日本消化器病学会 要望番号 H28-11 H28-12 H28-16 成分名 ( 一般名 ) オメプラゾール ランソプラゾール ラベプラゾールオメプラゾール : 胸やけ ( 胃酸の逆流 ) 胃痛
スイッチ OTC 医薬品の候補となる成分についての要望 に対する見解 1. 要望内容に関連する事項 組織名日本消化器病学会 要望番号 H28-11 H28-12 H28-16 成分名 ( 一般名 ) オメプラゾール ランソプラゾール ラベプラゾールオメプラゾール : 胸やけ ( 胃酸の逆流 ) 胃痛 もたれ むかつき 要望内容 効能 効果 ランソプラゾール : 繰り返しおこる胸やけ ( 食道への胃酸の逆流
SBP hospitalist network.key
1 Treatment and Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis (1); (2), (3). (1) (2) (3) :, :, 2 Clinical Question 1 72...,.,,.,... 3. CT..,. 4? SBP? SBP. 5 Clinical Question SBP? SBP,? 6 SBP (Spontaneous
平成 28 年度感染症危機管理研修会資料 2016/10/13 平成 28 年度危機管理研修会 疫学調査の基本ステップ 国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース (FETP) 1 実地疫学調査の目的 1. 集団発生の原因究明 2. 集団発生のコントロール 3. 将来の集団発生の予防 2 1
平成 28 年度危機管理研修会 疫学調査の基本ステップ 国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コース (FETP) 1 実地疫学調査の目的 1. 集団発生の原因究明 2. 集団発生のコントロール 3. 将来の集団発生の予防 2 1 1 1 3 3 7 7 9 9 11 11 13 13 1 1 17 17 19 19 21 21 23 23 2 2 27 27 29 29 31 31 33 33 3
NCDデータを用いた全国消化器外科領域内視鏡手術の現況に関する調査結果（速報）
2014.12 NCD データを用いた全国消化器外 科領域腹腔鏡手術の現況に関する 緊急調査結果 ( 速報 ) 日本外科学会 日本消化器外科学会 Na&onal Clinical Database 1 目的 腹腔鏡手術を受けた患者が合併症などにより残念な結果となったという昨今の報道を受け わが国の腹腔鏡消化器外科手術の症例数の現状と安全性を緊急調査する 2 方法 2011-2013 年の 3 年間に
めまい
Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達 神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療 ある日の救急外来 症例 :80 歳 女性 病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり 夕方から 38 の発熱 今朝から呼吸困難の訴えあり
栄養について改めて考える
栄養について改めて考える 慈恵 ICU 火曜勉強会 2013 年 4 月 2 日 井澤純一 1 近年の大きな流れ 2001 年 NEJM IIT (van den Berghe) 2003 年 Canadian Practice Guidelines (CPG) 2006 年 ESPEN EN guidelines 2009 年 ASPEN/SCCM guidelines 2009 年 ESPEN
というもので これまで十数年にわたって使用されてきたものになります さらに 敗血症 sepsis に中でも臓器障害を伴うものを重症敗血症 severe sepsis 適切な輸液を行っても血圧低下が持続する重症敗血症 severe sepsis を敗血症性ショック septic shock と定義して
2016 年 8 月 10 日放送 新しい敗血症の定義 慶應義塾大学救急医学教授佐々木淳一はじめに敗血症 英語では sepsis の定義が 2001 年以来 15 年ぶりに大きく改定されました 2016 年 2 月 22 日 第 45 回米国集中治療医学会 (SCCM) において 敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第 3 版 (Sepsis-3) が発表され 敗血症は 感染症に対する制御不能な宿主反応に起因した生命を脅かす臓器障害
PowerPoint プレゼンテーション
Clinical Question 2014.8.25 JHOSPITALIST Network 冠動脈ステント留置後の患者に心房細動が起きたら抗血小板薬に抗凝固薬を併用した方がよいのか? 亀田総合病院総合内科小菅理紗 監修佐田竜一 佐藤暁幸 分野 : 循環器テーマ : 治療 引き継ぎ初診外来 ~78 歳男性 ~ いやぁ 新しい先生だからドキドキしちゃうねぇ 血圧 117/68mmHg 脈拍 78
<4D F736F F D D8ACC8D6495CF8AB38ED282CC88E397C38AD698418AB490F58FC782C982A882A282C48D4C88E E B8
肝硬変患者のヘルスケア関連感染症におけるエンピリック治療では, 広域スペクトル抗生物質を使用する方が生存率が高い : 無作為化試験 An empirical broad spectrum antibiotic therapy in health Careassociated infections improves survival in patients with cirrhosis: A randomized
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1 10 年相対生存率に明らかな男女差は見られない わずかではあ
(ICD10: C91 C95 ICD O M: 9740 9749, 9800 9999) 全体のデータにおける 治癒モデルの結果が不安定であるため 治癒モデルの結果を示していない 219 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 52 52 53 31 29 31 26 23 25 1993 1997 1998 01 02 06 02 06 (Period 法 ) 21 17 55 54
本文.indd
CQ ACC/AHA PECO PatientExposure Comparison OutcomePECO low-density lipoprotein cholesterol LDL C cholesterol cholesterol intensive OR agressive CQ target LDL C PubMed Systematic Reviews Clinical Study
スライド 1
1. 胃の構造 胃の構造 胃底部 胃底部 胃体部 幽門部 胃液の成分ペプシン胃酸粘液 1. 胃の構造 胃の構造と役割 噴門胃底部胃体部幽門部 粘液を分泌胃酸 ( 塩酸 ) ペプシンを分泌胃酸 ( 塩酸 ) ペプシンを分泌ガストリンを血液中に分泌 ペプシン 胃酸 粘液 タンパク質を分解 病原菌の殺菌やペプシノーゲンの活性化 ペプシンや胃酸から胃粘膜を保護 1. 復習 胃の構造と役割 噴門 胃底部 胃体部
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club ICU 患者におけるエンピリックな抗真菌薬投与 2016/12/13 東京ベイ 浦安市川医療センター 集中治療室薬剤師鈴木俊一郎 本日の論文 背景 抗真菌薬の進歩にも関わらず カンジダ感染症の死亡率は依然として高いままである Intensive Care Med. 2014;40(9):1303-1312. Intensive Care Med. 2014;40(6):839-845.
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club 敗血症に対するレボシメンダン 2016/11/22 東京ベイ 浦安市川医療センター PGY 2 山﨑さつき 本日の論文 Levosimendan 日本未発売の強心薬 ( 同種として内服ピモベンダン ( アカルディ R )) 心筋の Ca に対する感受性増強 +PDEⅢ 阻害 心筋の酸素需要を増やすことなく 心収縮力を増強させる 拡張障害を起こしにくい 血管拡張作用もあり Heart
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club 緊急大量出血における ラネキサム酸投与のタイミング 2018/02/14 聖マリアンナ医科大学救急医学講座加納誠也 1 本日の文献 2 背景 3 抗線溶薬による出血抑制の機序 プラスミノゲン プラスミン 抗線溶薬 トラネキサム酸 (TXA) ε- アミノカプロン酸アプロチニン 溶解 フィブリン血栓 4 TXA による出血抑制の機序 tpa プラスミノゲン tpa プラスミノゲン
要望番号 ;Ⅱ-24 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 特定非営利活動法人日本臨床腫瘍学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 8 位 ( 全 33 要望中
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 要望者 ( 該当するものにチェックする ) 学会 ( 学会名 ; 特定非営利活動法人日本臨床腫瘍学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 優先順位 8 位 ( 全 33 要望中 ) 要望する医薬品 成 分 名 ( 一般名 ) 販 売 名 会 社 名 国内関連学会 amoxicillin-clabulanate
Microsoft PowerPoint - 【参考資料４】安全性に関する論文Ver.6
第 31 回厚生科学審議会予防接種 ワクチン分科会副反応検討部会 平成 29 年度第 9 回薬事 食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会 ( 合同開催 ) 資料 14 参考資料 4 諸外国における HPV ワクチンの安全性に関する文献等について 1 米国における 4 価 HPV ワクチンの市販後調査による安全性評価 (2006~2008) O VAERS に報告された 4 価 HPV ワクチン接種後の有害事象報告を要約し
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1
(ICD10: C81 85, C96 ICD O M: 9590 9729, 9750 9759) 治癒モデルの推定結果が不安定であったため 治癒モデルの結果を示していない 203 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 71 68 50 53 52 45 47 1993 1997 1998 2001 2002 2006 2002 2006 (Period 法 ) 43 38 41 76
内因性疾患の VTE 予防 慈恵 ICU 勉強会
内因性疾患の VTE 予防 慈恵 ICU 勉強会 F A S T H U G F A S T H U G Thromboembolism prophylaxis ? F A S T H U G Thromboembolism prophylaxis 239/2388 83% 3% Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are
は 95% 信頼区間をみると 少なくとも悪い結果の可能性はかなり低い Using data from all 6 relevant trials, the pooled odds ratio for cramping after L-carnitine supplementation was 0.3
レボカルニチン塩化物 (Levocarnitine chloride) の効果 (120612) MR が置いて行ったパンフレットの中にレボカルニチン塩化物 ( エルカルチン ) があった 効果 についてよく分からなかったので 一度調べてみることにした 大塚のニュースリリースには以下のような記載がある おそらく 肝硬変や透析の患者に対して は使う可能性があるかもしれない カルニチン欠乏症は 先天性代謝異常症によるものや
CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチン ステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) があります しかし どれが最適かについては明らかではないので 検討することが必要と考えられます そこで 急性痛風性関節炎の
[web 版資料 1 患者意見 1] この度 高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン の第 3 回の改訂を行うことになり 鋭意取り組んでおります 診療ガイドライン作成に患者 市民の立場からの参加 ( 関与 ) が重要であることが認識され 診療ガイドライン作成では 患者の価値観 希望の一般的傾向 患者間の多様性を反映させる必要があり 何らかの方法で患者 市民の参加 ( 関与 ) に努めるようになってきております
PowerPoint プレゼンテーション
Journal Club 感染症による発熱に対する アセトアミノフェン 聖マリアンナ医科 学横浜市 部病院 救命救急センター 三上翔平 本 の論 N Engl J Med 2015;373:2215-24. 背景 アセトアミノフェンの投与による解熱は病院の内外で広く われている ICUにおいては 発熱は重症患者にさらにストレスが加わる事になるので それを防ぐという考えのもとにアセトアミノフェンの投与が
PowerPoint プレゼンテーション
2013/1/29 慈恵 ICU 勉強会高澤百代 Introduction 各種輸液の中には CL が含まれている HYDRATION や蘇生時の多量輸液は 高 CL 血症や代謝性アシドーシス 腎血管の収縮 GFR の低下 尿量低下を招く Crit care med;2011;39(11):2419-2424 2010;14(4)226 Am J physiol.1989;256(1pt2):f152-157
「長寿のためのコレステロール ガイドライン2010 年版」に対する声明
長寿のためのコレステロールガイドライン 2010 年版 に対する声明 平成 22 年 9 月 1 日に 脂質栄養学会 コレステロールガイドライン策定委員会 という組織から 標記 ガイドライン 1) が発表された この内容をめぐる一部のメディアの報道により 一般の方々のみならず 患者やその家族の方々の間にも コレステロールに関する認識に 混乱を招いている 日本動脈硬化学会は 動脈硬化性疾患予防ガイドライン
葉酸とビタミンQ&A_201607改訂_ indd
L FO AT E VI TAMI NB12 医療関係者用 葉酸 とビタミンB ビタミンB12 アリムタ投与に際して 警告 1 本剤を含むがん化学療法に際しては 緊急時に十分対応できる医療施設において がん化学療 法に十分な知識 経験を持つ医師のもとで 本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ投 与すること 適応患者の選択にあたっては 各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意すること また 治療開始に先立ち
PowerPoint プレゼンテーション
The Lanct 1967;2(7511):319-323 ARDS の疾患概念が明確になった初めての報告 外傷 誤嚥 敗血症 溺水などを契機に急激な頻呼吸 低酸素血症 肺コンプラアンスの悪化が出現した 12 症例 胸部 Xp では両側びまん性浸潤影を呈し すべての患者で人工呼吸器が導入された 普段の治療には反応なく 臨床所見や病理所見は IRDS(Infant respiratory Distress
疫学
ICU における薬剤師の役割 慈恵 ICU 勉強会 疫学 Workforce of EU hospitals and pharmacy services: a direct patient safety issue. 2004 年ヨーロッパ各国の調査 Eur J Hosp Pharm Pract 2006, 12:31-34. 平均 :0.93 人 /100 床 2008 年アメリカ病院薬剤師会の調査結果
PowerPoint プレゼンテーション
1 Journal Club 高齢者の ICU 入院は予後を改善させるのか? 2017/12/12 聖マリアンナ医科大学救急医学 PGY4 原田佳奈指導医尾崎将之先生 Background 2 高齢者人口の推移 3 Eastern Asia : population ( >70 y.o ) 高齢者はどんどん増え続ける https://esa.un.org/unpd/wpp/graphs/probabilistic/pop/70plus/
H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd
慢性腎臓病 (CKD) における危険因子としての食後高血糖の検討 独立行政法人国立病院機構千葉東病院臨床研究部 糖尿病研究室長関直人 はじめに 1. 研究の背景慢性腎臓病 (CKD) は 動脈硬化 腎機能低下 末期腎不全 心血管イベントなどの危険因子であることが報告されている (1) 一方で食後高血糖もまた 動脈硬化 心血管イベントの危険因子であることが報告されている (2) 食後高血糖の検出には持続血糖モニタリング
E Societe de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise (, 1991) E Spanish Thoracic Society (1992) E American Thoracic Society (ATS : 1993. ü ù2001 ) E British Thoracic Society (1993, ü è2001 ) E Canadian
PowerPoint プレゼンテーション
Journal club オランダの国家プロジェクトとしての RRS 導入の結果 聖マリアンナ医科大学救急医学 髙松由佳 RRS に必要な 6 つの Cs 1. Competence in treatment delivery ( 医学的な能力 ) 2. Compassion in the reaction to a patient s problems( 思いやり ) 3. Communication
<4D F736F F D D94738C8C8FC782A982E782CC89F1959C82CC8EBF82F08CFC8FE382B382B982E9>
敗血症からの回復の質を向上させる Enhancing Recovery From Sepsis JAMA. 2018;319:62 75. この問題の重要性敗血症の患者は増加し, 近年, 生存率も向上している. しかし現在の敗血症ガイドラインには, 退院後のケアや機能回復に関する指針がない. 観察敗血症とは, 感染症による生命を脅かす急性臓器障害である. 毎年 1,900 万人以上の患者が敗血症を発症し,
1) University Group Diabetes Program: A study of hypoglycemic agents on vascular complica- in patients with adult-onset tions diabetes. I. Design, methods and baseline results. Diabetes 19 (suppl. 2):
もくじ これまでの流れと背景 Introduc1on Methods Results Discussion Editorial まとめ 批判的吟味
The new england journal of medicine original article Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock Lars B. Holst, M.D., Nicolai Haase, M.D., Ph.D., Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D.,
医師主導治験 急性脊髄損傷患者に対する顆粒球コロニー刺激因子を用いたランダム化 プラセボ対照 二重盲検並行群間比較試験第 III 相試験 千葉大学大学院医学研究院整形外科 千葉大学医学部附属病院臨床試験部 1
医師主導治験 急性脊髄損傷患者に対する顆粒球コロニー刺激因子を用いたランダム化 プラセボ対照 二重盲検並行群間比較試験第 III 相試験 千葉大学大学院医学研究院整形外科 千葉大学医学部附属病院臨床試験部 1 顆粒球コロニー刺激因子 (Granulocyte Colony-Stimulating Factor: G-CSF) 一般名 : フィルグラスチム 調達法 国内企業より無償提供 製造元または供給元の名称協和発酵キリン
心血管イベントの方には 心血管死 非致死性心筋梗塞 冠血管血行再建術 虚血性脳卒中 などが含まれている composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, coronary revascularization, or
DAPT と PPI:COGENT(161011) DAPT を行っている患者に対する PPI の効果 ( 出血イベントや潰瘍の予防効果 ) を検討した論文 を読んでみた る 最初に読んだ論文は COGENT という試験のサブ解析 あとで元の論文も読んでみることにす PECO P:patients receiving DAPT in low- and high-dose aspirin subsets(
Journal Club 2017/05/30 Tomohiro Matsumoto PGY-2
Journal Club 2017/05/30 Tomohiro Matsumoto PGY-2 本 の論 March 21, 2017 2 Introduc)on 3 : (CIN) 3 25% 44µmol/L(0.5mg/dL) CIN 4 European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media,
EBM
選択的 COX-2 阻害薬は 胃潰瘍の発生を減らすか Gastrointestinal Toxicity with Celecoxib vs non steroidal Antiinflammatory Drugs for Osteoarthritis and rheumatoid arthritis M A R 1 0 2 0 1 4 N E R I M A H I K A R I G A O K
救急外来患者におけてqSOFAは院内死亡を予測するか？
救急外来患者で qsofa は院内死亡を予測するか? Sepsis-3 の ED での応用 Journal Club 2017/04/04 聖マリアンナ医科大学病院救急医学 PGY5 福田俊輔 Sepsis Sepsis は 崩壊 や 腐敗 を意味するギリシャ語の septikos を語源とし 古くより多臓器不全や生体異化を想起させる用語である 本邦では 敗血症がこれと同義として用いられてきた Sepsis
現況解析2 [081027].indd
![現況解析2 [081027].indd](/thumbs/91/105571151.jpg "現況解析2 [081027].indd")
ビタミン D 製剤使用量と予後 はじめに 2005 年末調査の現況報告において 透析前血清カルシウム濃度 透析前血清リン濃度が望ましい値の範囲内にあった週 3 回の血液透析患者のみを対象に 各種リン吸着薬そしてビタミンD 製剤と生命予後との関係を報告した この報告では ビタミンD 製剤の使用の有無と生命予後との関係が解析されたのみであった そこで 今回の解析では 各種ビタミンD 製剤の使用量と予後との関係を解析した
2018年上半期 集中治療最新論文10選
2018 年上半期 集中治療最新論文 10 選 東京ベイ 浦安市川医療センター救急集中治療科片岡惇奈良県総合医療センター集中治療部岩永航 多施設ジャーナルクラブ 聖マリアンナ医科大学 聖マリアンナ医科大学西部病院 東京ベイ 浦安市川医療センター 練馬光が丘病院 横須賀市立うわまち病院 東京女子医科大学 東京都立多摩総合医療センター 奈良県立総合医療センター 大阪市立総合医療センター 浦添総合病院 多施設ジャーナルクラブ
Microsoft Word - StatsDirectMA Web ver. 2.0.doc
Web version. 2.0 15 May 2006 StatsDirect ver. 2.0 15 May 2006 2 2 2 Meta-Analysis for Beginners by using the StatsDirect ver. 2.0 15 May 2006 Yukari KAMIJIMA 1), Ataru IGARASHI 2), Kiichiro TSUTANI 2)
測定した また Scrは酵素法にて測定し その参考基 r =0.575 p 要望番号 ;Ⅱ 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1) 1. 要望内容に関連する事項 要望 者 ( 該当するものにチェックする ) 優先順位 学会 ( 学会名 ; 日本ペインクリニック学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 2 位 ( 全 4 要望中 )
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1) 1. 要望内容に関連する事項 要望 者 ( 該当するものにチェックする ) 優先順位 学会 ( 学会名 ; 日本ペインクリニック学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 2 位 ( 全 4 要望中 ) 成分名 ( 一般名 ) 塩酸リドカイン 販売名 0.5%/1%/2% キシロカイン 要望する医薬品要望内容 会社名 国内関連学会
敗血症の早期蘇生プロトコル
JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1233-1240 慈恵 ICU 勉強会 研修医 2017 年 11 28 養舜 Introduction EGDT(Early Goal Directed Therapy) 2001 年, Rivers らが提唱した敗 症の早期蘇 protocol. 本語で早期 標指向型治療. 敗 症診断後 6 時間以内に, CVP MAP Ht ScvO2 が
重症患者におけるRefeeding症候群
Journal Club Refeeding 症候群の患者における 栄養制限の意義 東京ベイ 浦安市川医療センター 内科専修医集中治療科研修中 新井順也 2016.02.23 本日の論文 まず始めに Refeeding 症候群とは? Refeeding 症候群 低栄養状態の患者に栄養投与を行った際にホルモン ( インスリンやグルカゴン ) 代謝に変化をきたす そのために体液 電解質のシフトが生じ 重篤な合併症を引き起こす
消化性潰瘍(扉ページ)
患者さんと家族のための 消化性潰瘍 ガイドブック 編集 日本消化器病学会 Copyright C THE JAPANESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY. d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 消化性潰瘍の理解のために 2 消化性潰瘍の原因は 日本での消化性潰瘍の原因は
ROCKY NOTE 肺炎球菌 / レジオネラ尿中抗原の感度と特異度 ( ) (140724) 研修医が経験したレジオネラ肺炎症例は 1 群ではなかったとのこと 確かに 臨床的 に問題に
肺炎球菌 / レジオネラ尿中抗原の感度と特異度 (090206 140724) (140724) 研修医が経験したレジオネラ肺炎症例は 1 群ではなかったとのこと 確かに 臨床的 に問題になるのは 1 群だけではない 文献 9 の内容を追加記載 市中肺炎は診療所レベルでも良くみる疾患の一つである ガイドラインでも 肺炎の迅速診断キ ットの使用を推奨している 肺炎球菌 レジオネラ尿中抗原の感度と特異度を調べてみた
消化器病市民向け
Copyright C THE JAPANESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY. d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 肝硬変とは 2 肝硬変の合併症 たんらくろ 流れにくくなった門脈血は 体のあちらこちらにできた短絡路 シャント を通っ て肝臓を通らずに上大静脈や下大静脈に流れ込みます
第 90 回 MSGR トピック : 急性冠症候群 LDL-C Ezetimibe 発表者 : 山田亮太 ( 研修医 ) コメンテーター : 高橋宗一郎 ( 循環器内科 ) 文献 :Ezetimibe Added to Statin Theraphy after Acute Coronary Syn
第 90 回 MSGR トピック : 急性冠症候群 LDL-C Ezetimibe 発表者 : 山田亮太 ( 研修医 ) コメンテーター : 高橋宗一郎 ( 循環器内科 ) 文献 :Ezetimibe Added to Statin Theraphy after Acute Coronary Syndromes Christopher P. Cannon, et al. N Engl J Med 2015;
Introduc>on 鎖骨下 内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は 感染 血栓形成 機械的合併症と関連性がある カテーテル関連血流感染 (CRBSI) は 患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている
N Engl J Med 2015;373(13):1220-1229. 慈恵医大 ICU 勉強会 2015.12.22 集中ケア認定看護師小俣美紀 Introduc>on 鎖骨下 内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は 感染 血栓形成 機械的合併症と関連性がある カテーテル関連血流感染 (CRBSI) は 患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている Introduc>on 短期的な
Cytokine-adsorbing hemofilter：バクスター セプザイリス（AN69ST膜hemofilter）
Cytokine-adsorbing hemofilter AN69ST hemofilter Acute Care Kazuhiro MORIYAMA, Noriko ONOZUKA, Hidehito TSUNASHIMA 1. はじめに 1) CRRT AN69ST 2) sepxiris 2014 7 1 2 AN69ST 2. AN69 膜の開発経緯 1960 1969 著者連絡先 Acute
PowerPoint プレゼンテーション
非薬理学的な介入で睡眠とせん妄は改善するのか? m 1/12 はじめに ICU の光や音は睡眠不足の原因である Li SY, Wang TJ, Vivienne Wu SF, Liang SY, Tung HH. Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients sleep quality in a
sick contact1l
Clinical Question 2017 年 5 月 15 日 分野 : 内分泌テーマ : 治療 19 14 15 18 sick contact1l 170cm/68.8kg, GCSE1V1M5, HR: 120/min, BP: 104/60mmHg, RR: 30/min, SpO 2 : 96%, BT: 38.0 WBC Hb PLT CRP Cr BUN 23400 15.0 35.5
ン (LVFX) 耐性で シタフロキサシン (STFX) 耐性は1% 以下です また セフカペン (CFPN) およびセフジニル (CFDN) 耐性は 約 6% と耐性率は低い結果でした K. pneumoniae については 全ての薬剤に耐性はほとんどありませんが 腸球菌に対して 第 3 世代セフ
2012 年 12 月 5 日放送 尿路感染症 産業医科大学泌尿器科学教授松本哲朗はじめに感染症の分野では 抗菌薬に対する耐性菌の話題が大きな問題点であり 耐性菌を増やさないための感染制御と適正な抗菌薬の使用が必要です 抗菌薬は 使用すれば必ず耐性菌が出現し 増加していきます 新規抗菌薬の開発と耐性菌の増加は 永遠に続く いたちごっこ でしょう しかし 近年 抗菌薬の開発は世界的に鈍化していますので
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a ran
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a randomized controlled trial 2014. 11. 24 練馬光が丘病院 監修 鈴木
デスフルラン
デスフルラン時代の周術期管理 岡山大学麻酔科蘇生科森松博史 デスフルランの特徴!!! 岡山大学での現状 本日のお話 デスフルランの特徴 3 Eger et al. Anesth Analg 1998; 86: 414-21 デスフルランの特徴 2 つのメタアナリシス 2005 Macario et al. Am J Health Syst Pharm!! 2010 Dexter et al.
日本臨床麻酔学会 vol.30
842 Vol.30 No.5/Sep. 2010 術後管理における PCA の上手な使い方 PCA ポンプの特徴と使い方 CADD Legacy ( スミスメディカル社 ) * 大友重明 * 笹川智貴 * 国沢卓之 [ 要旨 ] 硬膜外麻酔の代替鎮痛法の一つとして,intravenous patient-controlled analgesia(iv-pca) は非常に有用な手段である. そして,IV-PCA
減量・コース投与期間短縮の基準
用法 用量 通常 成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし 朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与し その後 14 日間休薬する これを 1 クールとして投与を繰り返す ただし 本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査 肝 腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず 安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるが その場合でも少なくとも
4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法 合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃
日付 時限 4 月 6 日 1 食道腫瘍の病理 GIO: 食道腫瘍の病理学的所見を理解する SBO: 1. 食道の構造を説明できる 内 容 2. 食道の良性上皮性腫瘍の分類と病理所見を説明できる 3. 食道の悪性上皮性腫瘍の分類と病理所見 ( 肉眼所見 組織所見 ) を説明できる 4. バレット食道 バレット腺癌について説明できる 5. 食道の非上皮性腫瘍を良性病変と悪性病変と分けて説明できる 4
胆石症
,. vs 64 .. vs. -, Ransohoff DF, Gracie W. Treatment of gallstones. Ann Intern Med ; 119 : - Halldestam I, Enell EL, Kullman E, et al. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic
Effect of Trimoprostil on Gastric Secretion Takeshi KAWAMURA * Hiroko EBINA * Fumiaki KOIZUMI * and Akira ISHIMORI * *Department of Clinical and Labor
Effect of Trimoprostil on Gastric Secretion Takeshi KAWAMURA * Hiroko EBINA * Fumiaki KOIZUMI * and Akira ISHIMORI * *Department of Clinical and Laboratory Medicine University School of Medicine, Tohoku
Chapter 1 Epidemiological Terminology
Appendix Real examples of statistical analysis 検定 偶然を超えた差なら有意差という P
indd
12 61 1 2011 原著 1)2)5) 1) 1)2) 1)2)5) 1)3)5) 1)2) 1)2)5) 1)2) 1)2) 2) 2) 4) 1) 1) 2) 3) 4) 5) 2010 10 6 2010 12 6 A Comparative Study of the Effect and Discomfort Produced by Pharyngeal Anesthesia with
Ⅲ 章推奨 4 便秘 下剤は, がん患者の便秘を改善させるか? 関連する臨床疑問 9 1 浸透圧性下剤 ( 酸化マグネシウム, ラクツロース ) は, がん患者の便秘を改善させるか? 9 2 大腸刺激性下剤 ( センナ, ピコスルファート ) は, がん患者の便秘を改善させるか? 9 3 ルビプロス
4 便秘 下剤は, がん患者の便秘を改善させるか? 関連する臨床疑問 9 1 浸透圧性下剤 ( 酸化マグネシウム, ラクツロース ) は, がん患者の便秘を改善させるか? 9 2 大腸刺激性下剤 ( センナ, ピコスルファート ) は, がん患者の便秘を改善させるか? 9 3 ルビプロストンは, がん患者の便秘を改善させるか? 9 1 がん患者の便秘に対して, 浸透圧性下剤の投与を行うことをする 1C
PowerPoint プレゼンテーション
Tentative nil per os leads to poor outcome in older adults with aspiration pneumonia Clinical Nutrition 2015 (26 September 2015, accepted) doi: 10.1016/j.clnu.2015.09.11 introduction 抄読会 Keisuke Maeda,
課題名
急性期重度嚥下障害患者に対する完全側臥位法の有効性 研究責任者氏名長尾恭史 岡崎市民病院リハビリテーション室 副主任 共同研究者脳神経内科小林靖歯科口腔外科長尾徹看護局西嶋久美子 西暦 2017 年 6 月 15 日版数 1 目次 1. 実施計画の経緯 ( 背景 )... 1 2. 目的... 1 3. 研究対象者について... 1 3-1 選択基準... 1 3-2 除外基準... 1 3-3 中止基準...
hyoushi
2 栄養バランスに配慮した食生活にはどんないいことがあるの? 栄養バランスに配慮した食生活を送ることは 私たちの健康とどのように関係しているのでしょうか 日本人を対象とした研究から分かったことをご紹介します 主食 主菜 副菜を組み合わせた食事は 栄養バランスのとれた食生活と関係しています 病気のリスク低下に関係している食事パターンがあります バランスのよい食事は長寿と関係しています 主食 主菜 副菜のそろった食事ってどんな食事?
心房細動1章[ ].indd
![心房細動1章[ ].indd](/thumbs/91/105546923.jpg "心房細動1章[ ].indd")
1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg
既定の事実です 急性高血糖が感染防御機能に及ぼす影響を表 1 に総括しました 好中球の貧食能障害に関しては ほぼ一致した結果が得られています しかしながら その他の事項に関しては 未だ相反する研究結果が存在し 完全な統一見解が得られていない部分があります 好中球は生体内に侵入してきた細菌 真菌類を貧
2012 年 8 月 22 放送 感染と栄養 筑波大学大学院外科学教授寺島秀夫はじめに本日のテーマは 感染と栄養 ですが 最近のトピックとして厳密な血糖管理を行っていてもその背景に過剰エネルギー投与 overfeeding が存在すると 感染が助長されるという新たな知見が明らかとなり 高血糖と感染助長の基本概念はパラダイムシフトの時期を迎えています そこで この問題にフォーカスを絞り 解説したいと思います
使用上の注意 1. 慎重投与 ( 次の患者には慎重に投与すること ) 1 2X X 重要な基本的注意 1TNF 2TNF TNF 3 X - CT X 4TNFB HBsHBcHBs B B B B 5 6TNF 7 8dsDNA d
2015 5 7 201410 28 TNF 阻害薬 TNFFab シムジア 皮下注 200mg シリンジ Cimzia 200mg Syringe for S.C. Injection セルトリズマブペゴル ( 遺伝子組換え ) 製剤 873999 22400AMX01488000 20132 20133 20155 20079 警告 1. 2. 1 2 X - CT 3. TNF 4. 1 禁忌
1 見出し1，12ポ，日本語ゴシック，英語Arial，段落後は6ポの設定です
8. Page1 8. B 1 5) 6) 2099 2370 50 400 mg 19 (1) 1) (a) 78.9% 30/38 4 3 35.7% 5/14 71.4% 10/1485.7% 12/142 1 83.3% 5/63 2 1 1 1 8. Page2 (b) 2099 1897 82.4% 1562/1897 2 84.0% 1298/1545 3 2 80.4% 472/58779.0%