SKMBT_C552D

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2 の材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1 ( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0330 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 日医発第 154 号 ( 保 31) 平成 30 年 5 月 7 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 3 月 30 日付け保医発 0330 第 4 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 30 年 4 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B1( 個別評価 既存機能区分 ) 及び 区分 C2( 新機能 新技術 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記のとおりであります 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) A3( 既存技術 変更あり ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A3( 包括 既存技術 変更あり ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが 算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C 2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

4 B1( 個別評価 既存機能区分 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0330 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )

5 保医発 0330 第 4 号平成 30 年 3 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

6 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ オサダライトサージ 3000 オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 Ⅱ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL TC) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL ) 21300BZZ レザウィン CH S レザウィン CH S 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅶ) 21500BZZ アーウィンアドベールアーウィンアドベール株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ ベルレーザーベルレーザーデンタルセット タカラメディカル株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) ベルレーザーデンタルセット 15W ベルレーザープラスデンタルセット 15W AGBZX00301A01 コンフォライフ 5SP コンフォライフ 5SP 株式会社医器研酸素供給装置 (Ⅰ) 22200BZX オサダライトサージスクエアオサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-STC) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-S4) BZX オサダライトサージスクエア 5 オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S (3000)) 22400BZX オサダユニサージ 30 1オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) 2 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30H) 3 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30A2) 22400BZX レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 226AGBZX キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Rタイ 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 プ キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Tタイ プ トノジェット L BZX ダイオードレーザ Sheep810 ダイオードレーザ Sheep810 株式会社ユニタックレーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX オサダライトサージセルビーオサダライトサージセルビー ( 形式 :OSL-C) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) 229ACBZX 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 キヤノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229AFBZX ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 ( 別紙 ) 1

7 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 AFBZX ザ バッグ Ⅱ 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) ALBZX フィンガーパルスオキシメータ PC-60E フィンガーパルスオキシメータ PC-60E 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 229ALBZX フィンガーパルスオキシメータ PC-60B1 フィンガーパルスオキシメータ PC-60B 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 23000BZX オールインワン VOCSN ベンチレータ別表 1 のとおり株式会社スカイネット人工呼吸器 23000BZX 別表 1 のとおり在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 23000BZX 別表 1 のとおり酸素供給装置 (Ⅰ) 23000BZX 別表 1 のとおり排痰補助装置 23000BZX Quanta Cyber Ho レーザ Quanta Cyber Ho レーザ エダップテクノメド株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) 2

8 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX Quanta Cyber Ho レーザ レーザー手術装置 (Ⅲ) 230AABZX セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ FP-N ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック経腸栄養ポンプ FP-N31 α AABZX 電子内視鏡 ED-580T 電子内視鏡 ED-580T 富士フイルム株式会社内視鏡 230ABBZX EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 プ OLYMPUS BF-UC290F プ OLYMPUS BF-UC290F 230ABBZX X 線透視診断装置 DIAVISTA Luce DIAVISTA Luce 株式会社日立製作所 診断用 X 線装置 230ACBZX 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova GE ヘルスケア ジャパン株式会社診断用 X 線装置 230ACBZX 心電計 ( 解析機能付 )MAC2000 MAC2000 GE ヘルスケア ジャパン株式会社心電計 (Ⅱ) 230ADBZX ソムノ HD ソムノ HD 株式会社フクダ産業終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) ADBZX ソムノ HD 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) ADBZX ソムノ HD 脳波計 ADBZX ソムノ HD パルスオキシメータ ADBZX ソムノ HD 筋電計 (Ⅰ) AGBZX リング O2 リング O 株式会社ニューロシューティカルズパルスオキシメータ 230AIBZX EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 グローバルマイクロニクス株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 230ALBZX オキシシリーズ S-126 オキシシリーズ S シースター株式会社パルスオキシメータ BZZ オペレーザー 29 オペレーザー Lite PLUS 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー Lite

9 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ オペレーザー 29 オペレーザー Lite 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21600BZZ オペレーザー 28 オペレーザー PRO PLUS 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー PRO BZZ デントライト 30 デントライト 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) BZX オペレーザー 25 オペレーザー Filio 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX オペレーザー NEOS オペレーザー NEOS 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 4

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート 東レ株式会社植込型医薬品注入器 BZX JMS 輸液ポンプ OT-808 JMS 輸液ポンプ OT 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 22000BZX JMS 輸液ポンプ OT 注入ポンプ (Ⅲ) 22000BZX JMS 輸液ポンプ OT 麻酔用精密持続注入器 22500BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム RAPID ワークステーション R コヴィディエンジャパン株式会社内視鏡 RAPID ワークステーション BZX メドトロニックミニメド 600 シリーズミニメド 640G インスリンポンプキット 日本メドトロニック株式会社注入ポンプ (Ⅱ) AKBZX パルスフローパルスフローミントグリーン 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ パルスフローベリーピンク パルスフローレモンイエロー パルスフローローズピンク パルスフローネイビー ブラック パルスフローネイビー ピンク パルスフローネイビー グレー パルスフローネイビー ホットピンク パルスフローピンク ホワイト パルスフローピンク ピンク パルスフローピンク ラベンダー パルスフローピンク ホットピンク AKBZX パイピング式流量計フレンドリーフロー パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P1 5) 株式会社三幸製作所 酸素吸入器 パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P4) パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S ) パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S4) BZX 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V MIW フクダ電子株式会社モニタ HBP-V MW HBP-V NIW HBP-V NW HBP-V MIW

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V MW フクダ電子株式会社モニタ HBP-V NIW HBP-V NW

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16000BZY 尿管カテーテル別表 2のとおり Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZY クックCVPカテーテルセット 中心静脈カテーテルセットダブルルーメン Cook Japan 株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン , 中心静脈カテーテルセットトリプルルーメン BZY テコフレックスステント別表 3のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, ABBZX ソフカールテコフレックスステント別表 4のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, ABBZX テコフレックス尿管ステント別表 5のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, ABBZX ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロンディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用 グタイプ ) グタイプ ) FG-V421YR バスケットカテーテル ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン グタイプ ) FG-V425YR 16200BZY アルゴンセントラルカテーテルキット アルゴンセントラルカテーテルキット ガデリウス メディカル株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン ,000 1, BZY アルゴンセントラルカテーテルキット 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン , BZZ ウロステントシステムウロステントシステム ( ダブルピッグテールキット ) クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 ウロステントシステム ( マルチレングスキット ) BZX テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) クリエートメディック株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) BZX テルモPICC(MSTタイプ ) 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) BZX AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 1,670 7,190 42,300 7

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX HLS カニューレ BE-PAS 1315-J #BE-HLS Cannula ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 F AS 挿入用カニューレイ先端強化型生適性 BE-PAS 1315 #BE-HLS Cannula 13F A S 21200BZZ HYM バルーンカテーテル G コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 G BZY Python スルールーメンカテーテル A4E コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カ テーテル 1バルーン付きウダブルルーメン A4E 償還価格 45, ,000 17,900 A4E A4E A4E A4E A4E A4E A4E BZY BZY ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテルハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 \102,000 経過措置対象 109, BZX トライステープル2.0 リンフォース トライステープル 2.0 リンフォース 45AMT コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2 枚 1 組 \17,300 トライステープル 2.0 リンフォース 60AMT トライステープル 2.0 リンフォース 45AXT トライステープル 2.0 リンフォース 60AXT BZY ポルジェスウレテラスステント 別表 6のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZY ポルジェス尿管ステント 別表 7のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZY ポルジェス尿管ステントⅢ 別表 8のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZX ボルテックハイドロコーティング 別表 9のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZX ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 チレングス チレングス BZX JSピンシステム 別表 10のとおり ジェイシード株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22900BZX ATTUNE Revision 人工膝関節システム 別表 11のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 241,000 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX 別表 12のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70, BZX ATTUNE 大腿骨スリーブ オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人 工関節用部品 (Ⅱ) , BZZ ダイモンガイドワイヤー別表 13 のとおりシルックス株式会社 197 ガイドワイヤー 2, BZY GTR ケーブルグリップシステム GTR プレート ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122, ケーブルレディインテグラル GTR BZY M/DN 髄内釘システムネイル M/DNワッシャー ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 シャー 経過措置対象 21100BZY M/DN 髄内釘システムキャップ / ナット M/DNコーティカルナット ジンマー バイオメット合同会社 073 髄内釘 (3) ナット 19, BZY バイオメット BMP CoCrMo トロキャンテリックグリップシステム BMP トロキャンテリックグリップ ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122, BZY バイオメットレトログレードフェモラルネイルシステチタニウムワッシャー ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 ム シャー 経過措置対象 21300BZY ロッキング T-ナット 髄内釘 (3) ナット 19, BZY マロリーヘッドシステムフェモラルトロカンタークロウ ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 9

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21600BZY マロリーヘッドシステム フェモラルトロカンタークロウ ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122, BZY バルトマジックオクルージョンカテーテル MAGICB スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 MAGICB \102,000 経過措置対象 21300BZY バルトコペルニック COPERNIC スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 109,000 ンカテーテル 2 特殊型 21200BZY トライジェン ワッシャー スミス アンド ネフュー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 21200BZY TRIGEN ステープルロックナット 髄内釘 (3) ナット 19, BZY アコードケーブルシステムアコードトロカンテリックグリップ スミス アンド ネフュー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122, BZX Eon Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ EON mini IPG セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22900BZX Prodigy MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Prodigy IPG セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22400BZX THSポリバイオステント バイオシス HP グリーンステント タカイ医科工業株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZZ テクノウッド人工心肺回路セット メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21300BZZ パトリーブ パトリーブ テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , ,000 10

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ パトリーブ パトリーブ テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 償還価格 109, BZZ アテンダント アテンダント テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 BZZ アテンダント 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , BZZ CVレガフォース DX CVレガフォース DX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 1,820 11

17 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ CVレガフォース DX CVレガフォース DX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 償還価格 1, BZZ CVレガフォース DX 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン , BZZ CVレガフォース SX CVレガフォース SX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 21600BZZ CVレガフォース SX 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン ,820 7,

18 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ CVレガフォース SX CVレガフォース SX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 償還価格 7, BZX キャピオックスカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 21800BZX メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21800BZX 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 22100BZX CVレガフォース EX CVレガフォース EX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン , ,000 70,900 1, BZX 別表 14のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 22100BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 別表 15のとおり テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 22100BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 ,080 43,200 44, BZX セプター C セプター C テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , BZY アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン ,

19 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZY アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 償還価格 1, BZY 別表 16のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 20400BZY 尿管ステント スーパーグライドDDステント テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, スーパーグライドDDテューマーステント BZX ARROW PICカテーテルキット アローシングルルーメンPICC テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22700BZX ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャ テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 22900BZX RUSCH 尿管ステント 別表 17のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZZ ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-1430-SOK ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP ,820 カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP カテ-テルキツト NBKP

20 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15400BZZ ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP 償還価格 1,820 カテ - テルキツト NBKP カテ - テルキツト NBKP カテ - テルキツト NBKP BZZ カテ-テルキツト2ル-メン NBWP 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト2ル-メン NBWP ,080 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP カテ-テルキツト2ル-メン NBWP BZZ ニプロセーフレットカテーテルキットPU 別表 18のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 15700BZZ カテ-テルキツト NUKP-1430-W 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1450-W ,820 7,080 カテ-テルキツト NUKP-1470-W カテ-テルキツト NUKP-1630-W カテ-テルキツト NUKP-1650-W カテ-テルキツト NUKP-1670-W カテ-テルキツト NUKP-1830-W カテ-テルキツト NUKP-1850-W カテ-テルキツト NUKP-1870-W カテ-テルキツト NUKP-1430-W カテ-テルキツト NUKP-1450-W カテ-テルキツト NUKP-1470-W カテ-テルキツト NUKP-1630-W カテ-テルキツト NUKP-1650-W カテ-テルキツト NUKP-1670-W カテ-テルキツト NUKP-1830-W

21 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15700BZZ ニプロセーフレットカテーテルキットPU カテ-テルキツト NUKP-1850-W ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1870-W BZZ ニプロシリコーンカテーテルキット カテ-テルキツト IVH-16S ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト IVH-16SM 償還価格 7,080 1,820 カテ-テルキツト IVH-18S カテ-テルキツト IVHS-16S カテ-テルキツト IVHS-18S シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-16S シリコ-ンカテ-テルキツト IVH16SM シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-18S シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-16S シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-18S BZZ ニプロオクルージョンカテーテル 別表 19のとおり ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 21600BZZ SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( ダブルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン \102,000 経過措置対象 7, SCVカテーテルキット ( トリプルルーメン ) BZZ UCVカテーテルキット UCVカテーテルキットダブルルーメン ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 21800BZZ マルチハイフローカテーテルキット 別表 20のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 22300BZX バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPR-2000EL ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPR ,080 7,080 70,900 16

22 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPG-2000EL ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPG BZX プリズマフレックスHFセット プリズマフレックス HFセット バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 1 標準型 プリズマフレックス HFセット 償還価格 70,900 26,500 プリズマフレックス HF セット BZX プリズマフレックスセプザイリスセット プリズマフレックスセプザイリスセット バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 2 特殊型 プリズマフレックスセプザイリスセット ,400 プリズマフレックスセプザイリスセット BZX プリズマフレックス PE セットプリズマフレックス PE セット バクスター株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 29,000 プリズマフレックス PE セット BZY アキュガイド サートフィックス ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン , アキュガイド アキュガイドカスタムキット アキュガイド サートフィックス BZY 別表 21のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 21300BZY ターゴン RF ネイルシステム ターゴンスレッド付スリーブ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19, BZX ターゴンPH/Hネイルシステム ( 滅菌 ) ワッシャーリング ビー ブラウンエースクラップ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー ワッシャーディスク \18,200 経過措置対象 フィクセーションディスク BZZ メディコールオクリュージョンカテーテル オクリュージョンカテーテルOC 標準 型 フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 17

23 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20600BZY BSCドレナージカテーテル (PF) 別表 22のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY MVU パーキュフレックスステント 別表 23のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY MVU フレキシマ ステント ストレッチVL W/O 4.8/ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 ストレッチVL W/W 4.8/ ストレッチVL 4.8X22-30 W/sensor ストレッチVL W/O 6/ ストレッチVL W/W 6/ ストレッチVL 6X22-30 W/sensor ストレッチVL W/O 7/ ストレッチVL W/W 7/ ストレッチVL 7X22-30 W/sensor ストレッチVL W/ZIP.035S Sti ff ストレッチVL W/ZIP.035S Stiff ストレッチVL W/ZIP.035S Stiff ストレッチVL 4.8x22-30 W/ZIP.035S Std ストレッチVL 6x22-30 W/ZIP.035S Std ストレッチVL 7x22-30 W/ZIP.035S Std BZY イクアライザーオクリュージョンバルーンカテーテル Equalizer 20/7/ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ会社ンカテーテル 1 標準型 Equalizer 20/7/ \102,000 経過措置対象 Equalizer 27/7/ Equalizer 27/7/ Equalizer 33/7/ Equalizer 33/7/ Equalizer 40/7/ Equalizer 40/7/ BZY ポラリスウルトラ 別表 24のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 22100BZX ポラリスループ尿管ステント 別表 25のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 221ABBZX ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR /150 BX ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG /150 BX ジップワイヤー.038 STR /150 BX ジップワイヤー.038 ANG /150 BX

24 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 221ABBZX ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR STIFF /150 BX ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG STIFF /150 BX ジップワイヤー.038 STR STIFF /150 BX BZX プレシジョンプラス SCS システム Precision IPG ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 会社 用 416 極用 充電式 220ABBZX ゼブラガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ABBZX スタンダードガイドワイヤー PTFEコーティングガイドワイヤー ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ABBZX センサーガイドワイヤー センサー.035 DUAL-FLEX ANG/150 BX ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 5 会社 センサー.038 DUAL-FLEX ANG/150 BX センサー.035 3cm FLEX STR/150 BX センサー.035 3cm FLEX ANG/150 BX センサー.035 DUAL-FLEX STR/150 BX センサー.038 3cm FLEX STR/150 BX センサー.038 3cm FLEX ANG/150 BX センサー.038 DUAL-FLEX STR/150 BX BZX プレシジョンスペクトラ SCS システム Precision Spectra Implantable Pulse Genera ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 tor 会社 用 632 極用 充電式 22800BZX プレシジョンモンタージュ MRI SCS システム Precision Montage MRI Implantable Pulse G ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 enerator 会社 用 416 極用 充電式 22900BZX トリア 別表 26のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 会社 止型 23000BZX PROFEMUR Preserve Classic ステム 別表 27のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 ン株式会社 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX 別表 28のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 21300BZZ Pro-FIX 髄内釘 Pro-FIXネイルワッシャー ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22400BZX 上腕骨近位端ネイル PRHNスパイクワッシャー ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 1,870,000 1,870,000 23, ,000 94,600 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 19

25 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX MEDACTAセメントカップ 別表 29のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カップ ライナー一体型 ( 間接固定型 ) アカップ ライナー一体型 (Ⅱ) 23000BZX Kerboullケージ オプション部品 (1) 人工関節用部品 2カップ サポート 償還価格 75,600 26, BZX コーティカルスクリュー オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) , BZX フックピンシステム フックピン メディカルトラスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 BZY 血管閉塞用カテーテル 血管閉塞用カテーテル 特殊 iii レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 228AKBZX レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 標準型 ンカテーテル 1 標準型 ,000 \102,000 経過措置対象

26 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 228AKBZX レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 102,000 経過措置対象 標準型 ンカテーテル 1 標準型 21200BZY AI-ワイヤリングシステム 別表 30のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX AI-ワイヤリングシステムゼロ 別表 31のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 23000BZX Basket プレートシステム2 別表 32のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 2バス 42,000 ケット型 23000BZX M2スクリュー 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定 63,400 型 ) M2.4 スクリュー セルフドリリングスクリュー BZX トゥリアスヒューメラルネイルシステム ワッシャー 株式会社エム イー システム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー BZX ロゴス ロゴス 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 \18,200 経過措置対象 109, BZX カネカオクリュージョンカテーテル NE-N1 カネカオクリュージョンカテーテル NE-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 22600BZX カネカアシストバルーンカテーテル カネカアシストバルーンカテーテル 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ NE-N3 NE-N3 ンカテーテル 2 特殊型 , , ABBZX カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーン REN 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き ,500 21

27 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230ABBZX カネカ胆管拡張バルーン REN カネカ胆管拡張バルーン REN 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視 鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能 償還価格 64, BZZ00404A01 ウロテラルステント Ⅱ 別表 33 のとおり株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 15300BZZ JMS 人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性 133,000 円 収載 ありイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 39,700 円 22900BZX アジャスタブルテンションバンドピンシステム ピン 株式会社トータルメディカルサプライ 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 BZX ロゴススイッチ LOGOSSWITCH 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 229AFBZX エンドセレクター EndoSelector 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用 材料 (4) 経鼻法用ワイヤー BZX ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン ,000 18,500 1,

28 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22900BZX STRピンシステム 別表 37のとおり 株式会社ベアーメディック 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20800BZZ 中心静脈キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 一般外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 婦人科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 泌尿器科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 整形外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 脳外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 形成外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 口腔外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 耳鼻咽喉科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ 胸部外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン ,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1, BZX CSPワイヤリングシステム (Ti) 2.0CSピン (R)Ti 2 穴 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 CS ピン (R)Ti 2 穴

29 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX CSPワイヤリングシステム (Ti) 3.0CSピン (R)Ti 2 穴 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 BZX CSPワイヤリングシステム (SUS) 別表 38のとおり 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX HAI 上腕ネイルシステム 上腕 N ワッシャー 株式会社ホムズ技研 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 BZX バードブラックステント 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZY バードインレイステントトライパック別表 39 のとおり株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZY バードインレイオプティマステントセット 別表 40のとおり 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 23,400 止型 22100BZX バードインレイステントセット 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,

30 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX バードインレイステントセット 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15, BZZ TMPロックバルーンカテーテル TMPロックバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , BZZ TMPロックバルーンカテーテルセット TMPロックバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 別表 43のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22600BZX TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 \102,000 経過措置対象 109,

31 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 償還価格 109, BZX オプティモPPI オプティモPPI 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 BZX ARISTO ネイルシステム ヒューメラルネイルワッシャー 株式会社日本エム ディ エム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22700BZX AG-PROTEX HIPシステム 910PFXAGHAフルDC 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 910PFXAGHAフルDC ,000 \18,200 経過措置対象 94, PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC BZX EGISビリアリーステント 別表 44のとおり 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 232,000 1 永久留置型アカバーあり 23000BZX 別表 45のとおり 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 216,000 1 永久留置型イカバーなし 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 16100BZZ 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZZ 人工心肺回路 メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21200BZZ 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 泉工医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 109, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22600BZX ツークシステム 別表 46のとおり ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20600BZZ00371A01 マルチホールネイルシステム ワッシャー 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 26

32 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ スクリューシステム 座金 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21900BZX ニューストレートネイルシステム 座金 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 償還価格 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 22100BZX 大転子グリップ プレート 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122, BZX マルチホールネイルシステム (γ 線滅菌 ) 座金 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー BZZ フィルトライザー BK フィルトライザー BK-0.8U 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U \18,200 経過措置対象 1,610 フィルトライザー BK-1.3U フィルトライザー BK-1.0P フィルトライザー BK-1.3P フィルトライザー BK-1.0F フィルトライザー BK-1.3F BZZ フィルトライザー BK-1.6U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U ,630 フィルトライザー BK-2.1U フィルトライザー BK-1.6P フィルトライザー BK-1.8P フィルトライザー BK-2.1P フィルトライザー BK-1.6F フィルトライザー BK-1.8F フィルトライザー BK-2.1F BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0U 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U ,610 27

33 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0PQ 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2 フィルトライザー BG-1.3PQ BZZ フィルトライザー BG-1.6U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U 償還価格 1,610 1,630 フィルトライザー BG-2.1U フィルトライザー BG-1.6PQ フィルトライザー BG-1.8PQ フィルトライザー BG-2.1PQ BZZ フィルトライザー NF フィルトライザー NF-1.0H 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー NF-1.3H ,610 フィルトライザー NF-0.8U フィルトライザー NF-1.0U フィルトライザー NF-1.3U BZZ フィルトライザー NF-1.6H 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー NF-1.8H ,630 フィルトライザー NF-2.1H フィルトライザー NF-1.6U フィルトライザー NF-1.8U フィルトライザー NF-2.1U BZX トレライトNV トレライトNV-10U 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13U ,510 トレライトNV-13UL トレライトNV-10S トレライトNV-13S トレライトNV-13SL BZX トレライトNV-15U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16U ,520 トレライト NV-18U

34 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX トレライトNV トレライトNV-21U 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-26U 償還価格 1,520 トレライトNV-15S トレライトNV-16S トレライトNV-18S トレライトNV-21S トレライトNV-26S BZX トレライトNV-10X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13X BZX トレライトNV-15X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16X ,440 1,540 トレライト NV-18X トレライト NV-21X トレライト NV-26X BZZ メディキット血管留置カテーテルキット 別表 47のとおり 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 16300BZZ 別表 48のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 21600BZZ メディキットオクリュージョンバルーンカテーテル 別表 49のとおり 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 22700BZX PICC キット Ⅱ GS 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン GS ,820 7, ,000 1, GS GS BZX WGS 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン WGS BZZ CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン ,190 1,

35 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 償還価格 1, BZZ CVカテーテルキット 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVカテ-テルキットダブル W/I ,080 CVカテーテルキット CVカテ-テルキットダブル W/I CVカテーテルキット CVカテ-テルキットダブル W/I CV カテ-テルキット WP CVカテ-テルキットダブル W/I CV カテ-テルキット WP CVカテ-テルキットダブル W/I CV カテ-テルキット WP CVカテ-テルキットダブル W/I CV カテ-テルキット WP CVカテ-テルキットダブル W/I CV カテ-テルキット WP BZZ CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン ,

36 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン BZZ CV セルジンガ- キットトリプル 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVセルジンガ- キットダブル 償還価格 1,820 7,080 CV セルジンガ- キットトリプル CVセルジンガ- キットダブル CV セルジンガ- キットトリプル CVセルジンガ- キットダブル BZZ マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニ-ドルセルジンガ- キット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン , BZZ 別表 50のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 20700BZZ PI カテーテルキット PIカテーテルキット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン ,080 1, BZZ アンビリカルベッセルカテーテル アンビリカルカテーテルシングルルーメン 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン , BZZ UA-CV カテーテルキット UA-SMAC 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン ,080 31

37 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZZ UA-CV カテーテルキット UA-CVカテーテルキット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン UAセーフガイド 償還価格 7, BZX PICC キット PICCキット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン , Z-PICCキットシングルセルジンガー PICCキット Z-PICCキットシングルセルジンガー BZX PICCキット 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン , Z-PICC キットダブルセルジンガー BZX SMAC プラス 別表 51のとおり 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン 21900BZX 別表 52のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 7, BZY ドールマイルズ ケーブルシステム ( ステンレス製未ドールマイルズケーブルグリップステンレス 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 滅菌 ) ドールマイルズステンレスケーブルグリップ BZY T2 ロッキングネイルシステム T2 顆部スクリュー用ナット 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19, BZY T2ロッキングネイルシステム上腕骨用 T2ワッシャー 日本ストライカー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー \18,200 経過措置対象 T2 ワッシャースーチャーホール付 BZX Merciバルーン付ガイディングカテーテル Merciバルーン付ガイディングカテーテル 8F 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 Merciバルーン付ガイディングカテーテル 9F , BZX ドールマイルズケーブルシステムドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,

38 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX ドールマイルズケーブルシステム ドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 ドールマイルズグリップセット ドールマイルズ大転子グリップ ドールマイルズグリッププレートバイタリウム BZX トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテ別表 53のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ル ンカテーテル 2 特殊型 22800BZX FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 BZG アキュメッドボーンスクリュー コーティカルスクリューヨウワッシャー 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21200BZG アキュメッドネイル ワッシャー 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー ,000 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 21200BZG アキュメッドテンションバンド テンションハ ント ヒ ン 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 BZI アキュメッドネイル UE ワッシャー 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 20600BZY CBカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 20600BZY 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZY NCカスタムパック メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6.5 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21500BZY 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性なしイ小児用 21500BZZ 輸液用 OBT カテーテル 輸液用 OBT カテーテル コヴィディエンジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン \18,200 経過措置対象 133,000 70, ,000 39,700 1,820 33

39 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX BioMedicus NextGen カニューレ ( ノンコート ) 小児用動脈カニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 償還価格 42, 小児用動脈カニューレセット BZX Medtronic Azure MRIシリーズ Azure XT DR MRI SureScan (W2DR01) 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカ (4) デュアルチャンバ (Ⅳ 型 ) 831, BZX Azure XT SR MRI SureScan (W2SR01) ペースメーカ (1) シングルチャンバ 1 標準型 606, BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅱ セロ 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 , BZX BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅲ テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅰ オクリュージョンバルーンカテーテル 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 SPFカテーテル 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 政宗 ,000 \102,000 経過措置対象 オニマサムネ BZX BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗ストレートタイプ 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22900BZX BAソフトバルーンカテーテルⅢ 政宗ストレートタイプ 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 \102,000 経過措置対象 34

40 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16300BZZ 人工心肺用回路セット メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6.5mm 以下 ) 16300BZZ 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 償還価格 133,000 70, ,000 39,700 35

41 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ ネスプロンケーブルシステム別表 55のとおりアルフレッサファーマ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーブル 40, BZX Novation Crown カップシステム 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 15mm イグザクテック株式会社 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 20mm , mm Alteon Cancellous Bone Screw 25mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 30mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 35mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 40mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 45mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 50mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 55mm mm Alteon Cancellous Bone Screw 60mm BZX メサスパイナルシステム Deformity Rail φ mm Ti エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド 35, BZX MESA Foundation Screw 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動 97,100 型 ) 22100BZX RAIL-ROD Transverse Connector 23mm 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 62,200 RAIL-ROD Transverse Connector 25mm RAIL-ROD Transverse Connector 27mm RAIL-ROD Transverse Connector 29mm RAIL-ROD Transverse Connector 31mm RAIL-ROD Transverse Connector 33mm RAIL-ROD Transverse Connector Extra S RAIL-ROD Transverse Connector Small RAIL-ROD Transverse Connector Medium RAIL-ROD Transverse Connector Large RAIL-ROD Transverse Connector Extra L BZX OTB 下肢用骨端プレート4 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L52mm オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スク 24,000 社 リュー L 22900BZX CANOPY ラミノプラスティーシステム グラフトプレート グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 1 標準型 38,

42 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX CANOPY ラミノプラスティーシステムグラフトプレート グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 1 標準型 38, BZX セレサイトマイクラスコイル MDC 別表 56のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 119,000 1コイルウ電気式デタッチャブル型 22900BZX ATTUNE Revision 人工膝関節システム 別表 57のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人 64,500 工関節用部品 (Ⅰ) 21600BZZ00031A01 ダイモンTステントセット 別表 58のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型 3,950 アステント 21600BZZ00031A01 別表 59のとおり 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型 13,500 イデリバリーシステム 21500BZZ ゼメックスIABPバルーンプラス BPGL-3080-SH ゼオンメディカル株式会社 128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル 144,000 (2) 一般用末梢循環温存型 20500BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット 2,310 (1) 一般用 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX アルチマスター 別表 60のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30UP α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-50UP α eco ,000 1,510 FB-70UP α eco FB-90UP α eco FB-110UP α eco FB-130UP α eco BZZ FB-150UP α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) FB-170UP α eco ,520 FB-190UP α eco FB-210UP α eco FB-230UP α eco FB-250UP α eco BZZ FB-30UP α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-50UP α eco ,510 FB-70UP α eco

43 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-90UP α eco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-110UP α eco 償還価格 1,510 FB-130UP α eco BZZ FB-150UP α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) FB-170UP α eco ,520 FB-190UP α eco FB-210UP α eco FB-230UP α eco FB-250UP α eco BZZ FB-30UP α eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UP α eco ,510 FB-70UP α eco FB-90UP α eco FB-110UP α eco FB-130UP α eco BZZ FB-150UP α eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UP α eco ,520 FB-190UP α eco FB-210UP α eco FB-230UP α eco FB-250UP α eco BZX ニプロ中空糸型透析器 PES PES-09KG α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) PES-11KG α eco ,510 PES-13KG α eco BZX PES-15KG α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) PES-17KG α eco ,520 PES-19KG α eco

44 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX ニプロ中空糸型透析器 PES PES-21KG α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 PES-25KG α eco BZX PES-09KG α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) PES-11KG α eco 償還価格 1,520 1,510 PES-13KG α eco BZX PES-15KG α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) PES-17KG α eco ,520 PES-19KG α eco PES-21KG α eco PES-25KG α eco BZX PES-09KG α eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-11KG α eco ,510 PES-13KG α eco BZX PES-15KG α eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17KG α eco ,520 PES-19KG α eco PES-21KG α eco PES-25KG α eco BZX キルシュナーピン ( 滅菌済み ) 別表 61のとおり ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 1 標準型 BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MIK3-50-T-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー PF1J-3T ST ハナコメディカル株式会社 197 ガイドワイヤー 2, BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル 別表 62のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX EPシリーズ 5DE10HN2/5mEC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22800BZX EP 電極シリーズ 6D05(5/5)U ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 6D05(5/5)C BZX D11(2/2)U 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 79,500 54,900 79,500 6D11(2/2)C

45 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX EP 電極シリーズ 6D11(5/5)C ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 償還価格 79, BZY ランウェイガイディングカテーテル 別表 63のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 12,400 会社 22500BZX オプティクロス超音波イメージングカテーテル OptiCross HD ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 会社 22800BZX オプティクロスF 超音波イメージングカテーテル OptiCross6 HD ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 会社 22700BZX HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー 別表 64のとおり ミズホ株式会社 061 固定用内副子 ( プレート ) (7) 骨端用プレート 76,000 ト ( 生体用合金 Ⅰ)1 標準型 22900BZX m-spacer システム エム スペーサー (M4 仕様 ) 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 154,000 用 エム スペーサー (M3 仕様 ) BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形 成術用カテーテル 5スリッピング防止型 , BZX TVC カテーテル TVC-C DualPro IVUS+NIRS イメージングカテーテル 株式会社グッドマン 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 40

46 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー 30,800 ザワイヤー 2 造影能強化型 22300BZX Cochlear Baha システム サウンドプロセッサ Baha 株式会社日本コクレア 174 植込型骨導補聴器 (1) 音振動変換器 407, BZX フランジ骨導端子 BI300 3mm + 接合子 BA 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子 125, mm + アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm + 接合子 BA mm + アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm + 接合子 BA mm + アバットメント スクリュー 22300BZX フランジ骨導端子 BI300 3mm 植込型骨導補聴器 (3) 骨導端子 65,000 フランジ骨導端子 BI300 4mm BZX 接合子 BA300 6mm + アバットメント スクリュー 植込型骨導補聴器 (4) 接合子 69,300 接合子 BA300 9mm + アバットメント スクリュー 接合子 BA300 12mm + アバットメント スク リュー 接合子 BA mm + アバットメント スク リュー 接合子 BA mm + アバットメント スク リュー 221ADBZX フルーテッドラウンドスパイラルドレーン コアクシャルドレーン針なしSV 24Fr 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 コアクシャルドレーン針なしSV 28Fr BZX ブレンド-E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人 工骨頭用ウバイポーラカップ (Ⅱ) BZX 大動脈弁用イノウエ バルーン IAS-20R 東レ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテ ル IAS-22R , , ,000 IAS-24R IAS-26R ADBZX セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

47 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX JLL 大腸用ステントジェントリー大腸用ステント 日本ライフライン株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カバーなし 212, BZX ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPH A 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 5スリッピング防止型 , BZX SNX ガイドワイヤー別表 34 のとおり株式会社ティーアールエス 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 交換用 2, BZX 別表 35 のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX 別表 36 のとおり 197 ガイドワイヤー 2, BZX オステオメド CMF II プレートシステム 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 64, BZX オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) SP-S 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 64, SP-S SP-S SP

48 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) SP 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 22900BZX SP 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 償還価格 64,200 3, SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP BZX SP-S 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレート型 異形型 SP-S , SP-S SP-S SP-S SP-S SP-S SP-S

49 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) SP-S 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレート型 異形型 SP 償還価格 12, SP SP SP SP SP SP BZX SP-S 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 SP-S , SP-S SP-S SP SP SP BZZ TMPマイクロカテーテル TMPマイクロカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZX TMPマイクロカテーテルⅢ TMPマイクロカテーテルⅢ 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 39,500 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX セラリボーン-H セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(3g) 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 44

50 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ 発汗計 SKN-2000M 発汗計 SKN-2000M - 株式会社西澤電機計器製作所 償還価格 BZX MitraClip NT システム MitraClip NT アボットバスキュラージャパン株式会社 196 経皮的僧帽弁クリップシステム 2,210,

51 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ オサダライトサージ 3000 オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 Ⅱ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL TC) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL ) 21100BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅰ ナノレーザー GL-Ⅰ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) BZY デニックスレーザーエヌディーコンパクトデニックスレーザーエヌディーコンパクト インサイシブジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) 21300BZZ レザウィン CH S レザウィン CH S 株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅰ) 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (Ⅰ) BZZ オペレーザー 29 オペレーザー Lite PLUS 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅰ) オペレーザー Lite

52 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ オペレーザー 29 オペレーザー Lite 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) BZZ アーウィンアドベール アーウィンアドベール 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 21600BZZ オペレーザー 28 オペレーザー PRO PLUS 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) オペレーザー PRO BZY インパルスデンタルレーザー インパルスデンタルレーザー インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) 21700BZZ ベルレーザー ベルレーザーデンタルセット タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) ベルレーザーデンタルセット 15W ベルレーザープラスデンタルセット 15W BZX ジージーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 65のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 21900BZZ デントライト30 デントライト 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) BZX オサダライトサージスクエア オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-STC) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-S4) BZX オサダライトサージスクエア 5 オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S (3000)) 22400BZX オサダユニサージ 30 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30H) オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30A2) BZX レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 225AKBZI ルーター rootor-white 株式会社ジオメディ 歯科用根管長測定器 rootor-black AKBZI アイ ルート iroot 株式会社ジオメディ 歯科用根管長測定器 47

53 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZX ダイオードレーザ Sheep810 ダイオードレーザ Sheep810 株式会社ユニタック レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX オペレーザー 25 オペレーザー Filio 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX オサダライトサージセルビー オサダライトサージセルビー ( 形式 :OSL-C) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX オペレーザー NEOS オペレーザー NEOS 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 23000BZX ジーシーガスレーザー ガスレ-ザ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ)

54 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) カボデンタルシステムズジャパン株式会社デンタル X 線撮影装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック ) ポータブル X 線 NOMAD Pro2 GBL ( ホワイト ) ポータブル X 線 NOMAD Pro2 GBL ( ブラック ) AFBZX セラマージュアップセラマージュアップ 5G インサイザル 株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン セラマージュアップ 5G ボディー A3.5B セラマージュアップ 5G ボディー A4B セラマージュアップ 5G サービカル AC セラマージュアップ 5G ボディー B1B セラマージュアップ 5G ボディー B2B セラマージュアップ 5G サービカル BC セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODA セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODA セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODB セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODB

55 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX マックスセムエリート マックスセムエリートリフィルクリアー カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 マックスセムエリートリフィルホワイト 償還価格 1g 当たり \453 マックスセムエリートリフィルホワイトオペーク マックスセムエリートリフィルイエロー マックスセムエリートリフィルブラウン ADBZX エヌ エックス スリー ライトキュアシリンジクリア カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ライトキュアシリンジホワイト g 当たり \453 ライトキュアシリンジイエロー ライトキュアシリンジブリーチ ライトキュアシリンジホワイトオペーク ADBZX デュアルキュアシリンジクリア 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 デュアルキュアシリンジホワイト g 当たり \453 デュアルキュアシリンジイエロー デュアルキュアシリンジブリーチ デュアルキュアシリンジホワイトオペーク ADBZX ネクサス RMGIセメント ネクサス RMGIセメントキット カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 2 自動練和型 228ADBZX マックスセムエリートクロマ マックスセムエリートクロマクリア カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 マックスセムエリートクロマホワイト g 当たり \306 1g 当たり \453 マックスセムエリートクロマイエロー BZZ クラパール クラパールライトキュアレジン ( ユニバーサル ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 クラパールライトキュアレジン ( ライト ) g 当たり \453 クラパールライトキュアレジン ( イエロー ) クラパールライトキュアレジン ( グレー ) クラパールライトキュアレジン ( ブラウン ) クラパールデュアルキュアレジン Aペースト クラパールデュアルキュアレジン Bペースト ( ユニ バーサル ) クラパールデュアルキュアレジン Bペースト ( ブラ ウン ) クラパールモディファイヤー ( ホワイト ) クラパールモディファイヤー ( イエロー ) クラパールモディファイヤー ( ブラウン ) クラパールモディファイヤー ( ブルー )

56 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ クラパール クラパールモディファイヤー ( ピンク ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 224ABBZX パナビアF 2.0 パナビアF 2.0 ( ブラウン ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 パナビアF 2.0 ( ホワイト ) 償還価格 1g 当たり \453 1g 当たり \453 パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ブラウン ) パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ホワイト ) ABBZX パナビアF 2.0 ペースト パナビアF 2.0 ペースト (Aペースト) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: ブラウン ) g 当たり \453 パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : ホワイト ) パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : オペーク ) パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : ライト ) ABBZX SA セメントプラスオートミックス SA セメントプラスオートミックスバリューキットユニバーサル ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 SA セメントプラスオートミックスバリューキット ( ト ランスルーセント ) SA セメントプラスオートミックス ( ユニバーサル ) g 当たり \453 SA セメントプラスオートミックス ( ホワイト ) SA セメントプラスオートミックス ( トランスルーセン ト ) SA セメントプラスオートミックストライアル ( ユニ バーサル ) SA セメントプラスオートミックストライアル ( トラン スルーセント ) 226ABBZX SA ルーティングプラス SA ルーティングプラスバリューキット ( ユニバーサ クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 ル ) 準型 SA ルーティングプラスバリューキット ( トランス ルーセント ) SA ルーティングプラス ( ユニバーサル ) g 当たり \453 SA ルーティングプラス ( ホワイト ) SA ルーティングプラス ( トランスルーセント ) SA ルーティングプラストライアル ( ユニバーサル ) SA ルーティングプラストライアル ( トランスルーセ ント ) 226ABBZX パナビア V5 ペースト パナビア V5 ペースト ( ユニバーサル ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 パナビア V5 ペースト ( クリア ) g 当たり \453 パナビア V5 ペースト ( ブラウン ) パナビア V5 ペースト ( ブリーチ ) パナビア V5 ペースト ( オペーク ) パナビア V5 ペーストハーフ ( ユニバーサル ) パナビア V5 ペーストハーフ ( クリア )

57 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226ABBZX パナビア V5 ペースト パナビア V5 ペーストハーフ ( ブラウン ) クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 パナビア V5 ペーストハーフ ( ブリーチ ) 償還価格 1g 当たり \453 パナビア V5 ペーストハーフ ( オペーク ) ABBZX パナビア V5 パナビア V5 コンプリートキット クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 パナビア V5 スターターキット g 当たり \453 パナビア V5 ハーフキット ( ユニバーサル ) パナビア V5 ハーフキット ( ブラウン ) AFBZX アドシールド RM アドシールド RM イントロセット クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 アドシールド RM 1-1セット g 当たり \453 アドシールド RM 3-3 セット アドシールド RM 粉材 アドシールド RM 液材 BZX テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) クリエートメディック株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) BZX テルモPICC(MSTタイプ ) 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) AABZX スーパーボンド 別表 66のとおり サンメディカル株式会社 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 221AABZX 別表 67のとおり 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 222AFBZX ボンドフィルSB ボンドフィルSB セット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ボンドフィルSB キャタリストV ,670 7,190 1g 当たり \453 1g 当たり \453 1g 当たり \453 ボンドフィルSB 液材 ボンドフィルSB 粉材ライト ボンドフィルSB 粉材ミディアム ボンドフィルSB 粉材サービカル ボンドフィルSB 粉材オペーシャス ボンドフィルSB 粉材パック ( サービカル オペー シャス ) ボンドフィルSB ToothWear 充填キャンペーン BZZ ケミエースⅡ ケミエースⅡ セット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ケミエースⅡ 液材 g 当たり \453 ケミエース Ⅱ 粉材 AFBZX ボンドフィルSB プラス ボンドフィルSB プラスセット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 1g 当たり \453 52

58 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AFBZX ボンドフィルSB プラス ボンドフィルSB プラスキャタリストV サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ボンドフィルSB プラス液材 償還価格 1g 当たり \453 ボンドフィルSB プラス粉材 ( ライト ) ボンドフィルSB プラス粉材 ( ミディアム ) ボンドフィルSB プラス粉材 ( サービカル ) ボンドフィルSB プラス粉材 ( オペーシャス ) BZY ビトレマールーティングセメント ビトレマールーティングセメント基本セット スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 ビトレマールーティングセメント粉末補充品 g 当たり \306 ビトレマールーティングセメント液補充品 ビトレマールーティングセメントトリプルパック BZY ビトレマールーティングセメントファストセット ビトレマールーティングセメントファストセット基本セット スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 ビトレマールーティングセメントファストセット粉末 g 当たり \306 ビトレマールーティングセメントファストセット液 ビトレマールーティングセメントファストセットトリプ ルパック 220AKBZX トランスボンド LR 光重合接着材 トランスボンド LR 光重合接着材カプセルキット ( ) スリーエムジャパン株式会社 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 トランスボンド LR 光重合接着材カプセル 25 個入 り ( ) 223AKBZX リライエックスユニセム 2 オートミックス リライエックスユニセム 2 オートミックス スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 g 当たり \453 1g 当たり \ AKBZX リライエックスユニセム 2 クリッカー リライエックスユニセム 2 クリッカー (56875) スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リライエックスユニセム 2 クリッカー (56876) g 当たり \453 リライエックスユニセム 2 クリッカー (56874)

59 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224AKBZX ビトレマー 2 ペースト ビトレマー 2 ペースト スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 償還価格 1g 当たり \ AKBZX リライエックスアルティメットレジンセメント リライエックスアルティメットレジンセメントトランスルーセントトライアルキット (56892) スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 リライエックスアルティメットレジンセメント A1トラ イアルキット (56894) リライエックスアルティメットレジンセメントA1( ) リライエックスアルティメットレジンセメントA3O( ) リライエックスアルティメットレジンセメントB (56889) リライエックスアルティメットレジンセメントトランス ルーセント (56890) リライエックスアルティメットダブルパック A1 ユニ バーサル (56887W) リライエックスアルティメットダブルパック A3 オ ペーク (56888W) リライエックスアルティメットダブルパックトランス ルーセント (56890W) 229AKBZX リライエックスルーティングプラス リライエックスルーティングプラストライアルパック スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 (3525TK) 準型 リライエックスルーティングプラススタンダードパッ ク (3525) リライエックスルーティングプラスジャンボパック (3525JP) 20200BZY アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン g 当たり \453 1g 当たり \453 1,

60 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20200BZY 別表 68のとおり 002 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 22600BZX ARROW PICカテーテルキット アローシングルルーメンPICC テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22700BZX ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャ テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 7, BZG アストラテックインプラント補綴用コンポーネントN アバットメントスクリューデザイン 3.5/ デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2, アバットメントスクリューデザイン 4.5/ アバットメントスクリューアングルド 3.5/ アバットメントスクリューアングルド 4.5/ BZG 別表 69のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZG ODシリンダーユニ アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8, ODシリンダーユニ BZG セミバーンアウトシリンダーユニ シリンダー 1 本当たり \8, セミバーンアウトシリンダーユニ セミバーンアウトシリンダーアングルド BZG アストラテックインプラント補綴用コンポーネントS 別表 70のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 別表 71のとおり 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18, BZY アンキロスSCアバットメント 別表 72のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) 1 個当たり \13, BZY シンコーンキャップ アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) 1 個当たり \13, シンコーンキャップ

61 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZY アンキロスアバットメント 別表 73のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) 1 個当たり \13, BZY スナップアバットメント アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18, BZY アタッチメントキャップ アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8, BR ゴールドコーピング BRデグノームコーピング BZY ゴールドコーピング アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) 1 個当たり \13, AGBZX クシーノセムプラス クシーノセムプラスセット デンツプライシロナ株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 クシーノセムプラス粉末 g 当たり \453 クシーノセムプラス液 クシーノセムプラスプライマー BZI アストラテックインプラント補綴用コンポーネント アバットメントスクリュー デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2, BZI タイデザイン , 1mm アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 タイデザイン , 2mm タイデザイン , タイデザイン 3.0/4.0, 1mm

62 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZI アストラテックインプラント補綴用コンポーネント タイデザイン 3.0/4.0, 2mm デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 タイデザイン 3.0/4.0, AMBZX アストラテックインプラント補綴用上部構造体 ボールハウジングN デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8, AMBZX ODシリンダー ODシリンダーユニ デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 ODシリンダーユニ OD シリンダーユニ EV AMBZX セミバーンアウトシリンダー セミバーンアウトシリンダーユニ デンツプライシロナ株式会社 064 シリンダー 1 本当たり \8,110 セミバーンアウトシリンダーユニ セミバーンアウトシリンダーアングルド ユニアバットメント EV セミバーンアウトシリンダー アングルドアバットメント EV セミバーンアウトシリン ダー 228AMBZX ロケーターインサート ロケータープロセッシングキットチタン製 デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 ロケータープロセスキット AMBZX ロケーターリプレースメントメールクリアーストロン アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 1 個当たり \3,340 グ ロケーターインサートクリア ロケーターリプレースメントメールピンクライト ロケーターインサートピンク ロケーターリプレースメントメールブルーエキスト ラライト ロケーターインサートブルー ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン ジグレーゼロ ロケーターインサートイクステンドランジグレー ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン ジグリーンストロング ロケーターインサートグリーン ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン ジオレンジライト ロケーターインサートイクステンドランジオレンジ ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン ジレッドエキストラライト ロケーターインサートレッド AGBZX Dalboボールアタッチメントプラス ダルボプラスフィーメールパートベーシック デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8, AGBZX ダルボプラスラメラリテンションインサートE アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 1 個当たり \3, BZX アストラテックロケーターアバットメント ロケーターアバットメント 3.5/4.0-1mm デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 57

63 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX アストラテックロケーターアバットメント ロケーターアバットメント 3.5/4.0-2mm デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ロケーターアバットメント 3.5/4.0-3mm ロケーターアバットメント 3.5/4.0-4mm ロケーターアバットメント 3.5/4.0-5mm ロケーターアバットメント 4.5/ mm ロケーターアバットメント 4.5/5.0-2mm ロケーターアバットメント 4.5/5.0-3mm ロケーターアバットメント 4.5/5.0-4mm ロケーターアバットメント 4.5/5.0-5mm BZX オッセオスピードEV 別表 74のとおり デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2, BZX 別表 75のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZX ロケーターアバットメントEV ロケーターアバットメント EV 3.6-1mm デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ロケーターアバットメント EV 3.6-2mm ロケーターアバットメント EV 3.6-3mm ロケーターアバットメント EV 3.6-4mm ロケーターアバットメント EV 3.6-5mm ロケーターアバットメント EV 4.2-1mm ロケーターアバットメント EV 4.2-2mm ロケーターアバットメント EV 4.2-3mm ロケーターアバットメント EV 4.2-4mm ロケーターアバットメント EV 4.2-5mm ロケーターアバットメント EV 4.8-1mm ロケーターアバットメント EV 4.8-2mm ロケーターアバットメント EV 4.8-3mm ロケーターアバットメント EV 4.8-4mm ロケーターアバットメント EV 4.8-5mm BZX アンキロスロケーターアバットメント ANK ロケーターアバットメント C/GH デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ANK ロケーターアバットメント C/GH ANK ロケーターアバットメント C/GH ANK ロケーターアバットメント C/GH ANK ロケーターアバットメント C/GH

64 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX オッセオスピードEV ワンピースアバットメント 別表 76のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZX ボールアバットメント EV 3.6-1mm アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ボールアバットメント EV 3.6-2mm ボールアバットメント EV 3.6-3mm ボールアバットメント EV 3.6-4mm ボールアバットメント EV 3.6-5mm ボールアバットメント EV 3.6-7mm ボールアバットメント EV 4.2-1mm ボールアバットメント EV 4.2-2mm ボールアバットメント EV 4.2-3mm ボールアバットメント EV 4.2-4mm ボールアバットメント EV 4.2-5mm ボールアバットメント EV 4.2-7mm ボールアバットメント EV 4.8-1mm ボールアバットメント EV 4.8-2mm ボールアバットメント EV 4.8-3mm ボールアバットメント EV 4.8-4mm ボールアバットメント EV 4.8-5mm ボールアバットメント EV 4.8-7mm BZX オッセオスピードプロファイル EV タイデザインプロファイル EV4.2/ Ø mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.2/ 15 Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ 15 Ø mm アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-2 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 0-2 mm NI デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,

65 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ エヴァタッチスーパー エヴァタッチスーパー裏装材 ネオ製薬工業株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 エヴァタッチスーパープライマー エヴァタッチスーパーシリコーン修復材 ADBZX エヴァタッチスーパーセット エヴァタッチスーパーセット EX ネオ製薬工業株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \ AKBZX アクリミット アクリミット 株式会社 ULTI-Medical 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g 当たり \ B2X A16 ヘッドギアⅠ 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイビー 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 011 ヘッドギアリトラクター用 1 個当たり \ HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー B2X A16 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ ネイビー 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイ チンキャップリトラクター用 1 個当たり \1.820 ビー 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ ネイビー 20700BZZ ジーシーフジⅢLC フジⅢLC 粉 10g 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジⅢLC 液 8g g 当たり \ AKBZI エヌ イー ティー シー (NETC) NETC 株式会社ジオメディ 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ 1g 当たり \23 NETC easy AKBZI メタセム METACEM KIT 株式会社ジオメディ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 METACEM TL g 当たり \453 METACEM OP METACEM A METACEM A METACEM B AKBZI ネックスコア Nexcore Catridge SET TOOTH 株式会社ジオメディ 052 複合レジン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以 上 ) Nexcore Catridge SET WHITE g 当たり \275 Nexcore Catridge SET BLUE Nexcore Catridge refil TOOTH Nexcore Catridge refil WHITE

66 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AKBZI ネックスコア Nexcore Catridge refil BLUE 株式会社ジオメディ 052 複合レジン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以 上 ) Nexcore Dual Syringe SET TOOTH 償還価格 1g 当たり \275 Nexcore Dual Syringe SET WHITE Nexcore Dual Syringe SET BLUE Nexcore Dual Syringe refil TOOTH Nexcore Dual Syringe refil WHITE Nexcore Dual Syringe refil BLUE AKBZI ネックスコンプ 別表 77のとおり 株式会社ジオメディ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g 当たり \ AKBZI ネックスコンプフロー Nexcormp Flow KIT 株式会社ジオメディ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g 当たり \724 Nexcormp Flow A Nexcormp Flow A Nexcormp Flow A Nexcormp Flow A Nexcormp Flow A Nexcormp Flow B Nexcormp Flow B Nexcormp Flow B Nexcormp Flow C Nexcormp Flow D Nexcormp Flow OA Nexcormp Flow OA Nexcormp Flow WT Nexcormp Flow TL BZZ ジーシーフジアイオノマータイプⅡLC フジアイオノマータイプⅡLC 粉 15g BLUE 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジアイオノマータイプⅡLC 8g BZZ ジーシーフジⅡLC フジⅡLC 粉 8g A 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC 粉 8g A g 当たり \644 1g 当たり \644 フジⅡLC 粉 8g A フジⅡLC 粉 8g A フジⅡLC 粉 8g A フジⅡLC 粉 8g B

67 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZZ ジーシーフジⅡLC フジⅡLC 粉 8g B 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC 粉 8g B 償還価格 1g 当たり \644 フジ ⅡLC 粉 8g C フジ ⅡLC 粉 8g D フジ ⅡLC 液 8g BZZ ジーシーフジリュートBC フジリュ-トBC 粉 15g ブラウン 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 フジリュ-トBC 粉 15g イエロ g 当たり \306 フジリュ-トBC 液 8g フジリュートBC 粉リフィールパック B フジリュートBC 粉リフィールパック Y フジリュートBC 液リフィールパック BZZ ジーシーフジリュート フジリュート粉リフィールパック B 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 フジリュート粉リフィールパック Y g 当たり \306 フジリュート液リフィールパック フジリュ-ト 1-1P ブラウン フジリュ-ト 1-1P イエロ フジリュ-ト粉 15g ブラウン フジリュ-ト粉 15g イエロ フジリュ-ト液 8g BZZ ジーシーフジⅡLC カプセル フジⅡLC カプセル A 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅡLC カプセル A g 当たり \644 フジ ⅡLC カプセル A フジ ⅡLC カプセル B BZZ ジーシーリンクマックス リンクマックスセメント1-1P B 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リンクマックスセメント1-1P C g 当たり \453 リンクマックスセメント1-1P OB リンクマックス Aペ-スト B リンクマックス Aペ-スト C リンクマックス Aペ-スト OB リンクマックス Bペ-スト B リンクマックス Bペ-スト C

68 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21100BZZ ジーシーリンクマックス リンクマックス Bペ-スト OB 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リンクマックスHV CBセット 償還価格 1g 当たり \453 リンクマックスHV セメント1-1P U リンクマックス CDシステム MCセット B リンクマックス CDシステム Cセット C リンクマックス CDシステムカ-トリッジ B リンクマックス CDシステムカ-トリッジ C リンクマックス CDシステム Cセット C( 新仕様 ) リンクマックス CDシステム MCセット B( 新仕様 ) リンクマックス MCセット BZZ ジーシーフジⅡLC EM フジⅡLC EM 粉 10g A 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC EM 粉 10g A g 当たり \644 フジⅡLC EM 粉 10g A フジⅡLC EM 粉 10g A フジⅡLC EM 粉 10g A フジⅡLC EM 粉 10g B フジⅡLC EM 粉 10g B フジⅡLC EM 粉 10g B フジⅡLC EM 粉 10g C フジⅡLC EM 粉 10g D フジⅡLC EM 液 5g BZZ ジーシーインプラント Re 別表 78のとおり 株式会社ジーシー 061 スクリュー 1 本当たり \2, BZZ 別表 79のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZZ φ3.8ゴールドシリンダー ( 六角なし ) シリンダー 1 本当たり \8,110 φ3.8ゴールドシリンダー ( 六角付 ) φ5ゴールドシリンダー ( 六角なし ) φ5ゴールドシリンダー ( 六角付 ) BZZ ジーシースクリューインプラント Re 別表 80のとおり 株式会社ジーシー 061 スクリュー 1 本当たり \2, BZZ 別表 81のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZZ ジーシーフジⅦ カプセル フジⅦ カプセルピンク 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅦ カプセルホワイト g 当たり \644 63

69 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ ジーシーフジⅦ カプセル フジⅦ カプセルピンク 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅦ カプセルホワイト BZZ ジーシーフジⅦ フジⅦ 液 10g (8.0mL) 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅦ 1-1セットピンク 償還価格 1g 当たり \242 1g 当たり \644 フジ Ⅶ 1-1 セットホワイト フジ Ⅶ 粉末ピンク 15g フジ Ⅶ 粉末ホワイト 15g BZZ フジⅦ 液 10g (8.0mL) 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅦ 1-1セットピンク g 当たり \242 フジ Ⅶ 1-1 セットホワイト フジ Ⅶ 粉末ピンク 15g フジ Ⅶ 粉末ホワイト 15g BZZ ジーシーフジフィルLCフロー フジフィルLCフローカ-トリッジ A 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジフィルLCフローカ-トリッジ A g 当たり \644 フジフィルLCフローカ-トリッジ A フジフィルLCフローカ-トリッジ A フジフィルLCフローカ-トリッジ A フジフィルLCフローカ-トリッジ CV フジフィルLCフローカ-トリッジブルー BZZ ジーシーフジフィルLC フジフィルLC カ-トリッジ A 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジフィルLC カ-トリッジ A g 当たり \644 フジフィルLC カ-トリッジ A フジフィルLC カ-トリッジ A フジフィルLC カ-トリッジ A フジフィルLC カ-トリッジ CV フジフィルLC カ-トリッジブルー AKBZX ジーシージーセム ジ-セム液 5.5mL (6g) 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セム 1-1P A g 当たり \453 ジ - セム 1-1P AO ジ - セム 1-1P トランスル - セント ジ - セム粉 A2 12g

70 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 218AKBZX ジーシージーセム ジ-セム粉 AO3 12g 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セム粉トランスル-セント 12g AFBZX ジーシーフジⅨGP ファストカプセル フジⅨGP ファストカプセル A 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅨGP ファストカプセル A 償還価格 1g 当たり \453 1g 当たり \242 フジ ⅨGP ファストカプセル B AFBZX ジーシーフジⅢ フジⅢ 粉 10g 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 I(2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジⅢ 液 10g AFBZX ジーシーサービカルセメント サ-ビカルセメント粉 10g #1 ライトブラウン 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 サ-ビカルセメント粉 10g #1 ジンジバルブラウ ン サ-ビカルセメント液 10g AFBZX ジーシーデンチンセメント デンチンセメント粉 15g 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 デンチンセメント液 10g AFBZX ジーシーフジアイオノマータイプⅡ フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g# 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g# g 当たり \644 1g 当たり \242 1g 当たり \242 1g 当たり \242 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g# フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g# フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g M フジアイオノマ- タイプ2 液 10g フジアイオノマ- タイプ2 1-1P # フジアイオノマ- タイプ2 1-1P # フジアイオノマ- タイプ2 1-1P # フジアイオノマ- タイプ2 1-1P # AFBZX ジーシーフジⅨGP フジⅨGP 1-1P A 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGP 1-1P A g 当たり \242 フジⅨGP 1-1P A フジⅨGP 1-1P B フジⅨGP 1-1P B フジⅨGP 1-1P C フジⅨGP 粉 15g A フジⅨGP 粉 15g A フジⅨGP 粉 15g A

71 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220AFBZX ジーシーフジⅨGP フジⅨGP 粉 15g B 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGP 粉 15g B 償還価格 1g 当たり \242 フジ ⅨGP 粉 15g C フジ ⅨGP 液 8g AKBZX オルソリーバンドペースト オルソリ- バンドペ-ストスタ-タ-セット 株式会社ジーシー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 2 自動練和型 オルソリ- バンドペ-スト単品包装 AKBZX オルソリ- バンドペ-ストスタ-タ-セット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- バンドペ-スト単品包装 AKBZX オルソリーグラスボンド オルソリ- グラスボンドスタ-タ-セット 株式会社ジーシー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- グラスボンド単品包装 AKBZX オルソリ- グラスボンドスタ-タ-セット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- グラスボンド単品包装 AKBZX ジーシー G-ルーティング G-ル-ティング 2カ-トリッジ A 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 G-ル-ティング 2カ-トリッジ AO g 当たり \306 1g 当たり \306 1g 当たり \306 1g 当たり \306 1g 当たり \453 G- ル - ティング 2 カ - トリッジトランスル - セント AKBZX ジーシーフジⅨGP エクストラカプセル フジⅨGP エクストラカプセル A 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅨGP エクストラカプセル A g 当たり \242 フジⅨGP エクストラカプセル B AKBZX ジーシーインプラント MS Ⅱ ジーシーインプラントMSⅡ メタルハウジング 3 (O 株式会社ジーシー 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 リングN 付 ) ジーシーインプラントMSⅡ メタルハウジング 5 (O リングN 付 ) 223AKBZX ジーシーフジルーティング EX フジル-ティング EX カ-トリッジ 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ 1g 当たり \306 マー系 1 標準型 223AKBZX ジーシージーセムカプセル ジ-セムカプセル A 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 1g 当たり \453 動練和型 ジ-セムカプセル AO ジ-セムカプセルトランスル-セント AKBZX ジーシーフジⅨGPエクストラ フジⅨGPエクストラ液 8g 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGPエクストラ 1-1P A g 当たり \242 フジⅨGPエクストラ 1-1P A フジⅨGPエクストラ 1-1P A フジⅨGPエクストラ 1-1P B フジⅨGPエクストラ 1-1P B フジⅨGPエクストラ 1-1P C

72 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AKBZX ジーシーフジⅨGPエクストラ フジⅨGPエクストラ粉 15g A 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGPエクストラ粉 15g A 償還価格 1g 当たり \242 フジⅨGPエクストラ粉 15g A フジⅨGPエクストラ粉 15g B フジⅨGPエクストラ粉 15g B フジⅨGPエクストラ粉 15g C AKBZX ジーシージーセムリンクエース ジ-セムリンクエ-ス A 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ジ-セムリンクエ-ス AO g 当たり \453 ジ - セムリンクエ - ストランスル - セント ジ-セムリンクエ-スバリュ-パック (5モトニュ ウ ) A2 225AKBZX ジーシールーティングバーサ ル-ティング VErsa( バ-サ ) カ-トリッジ 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 226AKBZX ジーシージーセムセラスマート ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジ A 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジ AO g 当たり \453 1g 当たり \453 ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジトランスル セント ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジメメタルコアオ ペーク 22600BZX ジーシースクリューインプラント Re Ⅵ 別表 82のとおり 株式会社ジーシー 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, BZX ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ IN 別表 83のとおり 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18, BZX ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ EX ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバットメント 1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 2mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 7mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 2mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 7mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト2mm 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,

73 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ EX ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ト3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト7mm 228AKBZX ジーシージーセム ONE ジーセム ONE 1カートリッジユニバーサル (A2) 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 1g 当たり \453 準型 ジーセム ONE 1カートリッジホワイト ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ユニ バーサル (A2) ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ホワ イト ジーセム ONE GC 友の会仕様 AABZX ジーシーエクスペリアセメント ジーシーエクスペリアセメントスターターキット 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 ジーシーエクスペリアセメント ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ イマー (A 液 ) ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ イマー (B 液 ) 223AABZX ジーシーエクスペリアセメントスターターキット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 ジーシーエクスペリアセメント g 当たり \453 1g 当たり \453 ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ イマー (A 液 ) ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ イマー (B 液 ) 224AABZX ジーシーリラインⅡ リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( ソフト ) 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( エクストラソフト ) リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( エクストラエクス トラソフト ) リラインⅡ カ-トリッジ ( ソフト ) リラインⅡ カ-トリッジ ( エクストラソフト ) リラインⅡ カ-トリッジ ( エクストラエクストラソフト ) リラインⅡ 辺縁処理材 リラインⅡ プライマ- レジン用 8g (10mL) リラインⅡ プライマ- 金属用 8g (10mL) AABZX ジーシージーセムリンクフォース ジーセムリンクフォースシステムキット 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動 練和型 ジーセムリンクフォーススターターキット (T) g 当たり \453 ジーセムリンクフォーススターターキット (T)G-プ レミオなしジーセムリンクフォーススターターキット (A2)

74 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AABZX ジーシージーセムリンクフォース ジーセムリンクフォーススターターキット (A2)Gプ 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動 レミオなし 練和型 ジーセムリンクフォース (T) 償還価格 1g 当たり \453 ジーセムリンクフォース (A2) ジーセムリンクフォース (AO3) ジーセムリンクフォース ( ブリーチ ) ジーセムリンクフォース ( メタルコアオペーク ) AABZX ジーセムリンクフォースシステムキット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ジーセムリンクフォーススターターキット (T) g 当たり \453 ジーセムリンクフォーススターターキット (T)G-プ レミオなし ジーセムリンクフォーススターターキット (A2) ジーセムリンクフォーススターターキット (A2)Gプ レミオなし ジーセムリンクフォース (T) ジーセムリンクフォース (A2) ジーセムリンクフォース (AO3) ジーセムリンクフォース ( ブリーチ ) ジーセムリンクフォース ( メタルコアオペーク ) BZZ ビスタイトⅡ ビスタイトⅡ セットクリア 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビスタイトⅡ ペーストクリア g 当たり \453 ビスタイトⅡ ペーストアイボリー ビスタイトⅡ ペーストブラウン BZZ ソフリライナー ソフリライナースーパーソフトセット 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナースーパーソフトペースト ソフリライナーミディアムソフトセット ソフリライナーミディアムソフトペースト BZZ トクヤママルチボンド トクヤママルチボンドセット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンド粉クリア g 当たり \453 トクヤママルチボンド粉アイボリー トクヤママルチボンド粉デンティン トクヤママルチボンド粉オペークアイボリー トクヤママルチボンド粉オペークデンティン トクヤママルチボンド液

75 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ トクヤママルチボンド トクヤママルチボンドセット 株式会社トクヤマデンタル 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 トクヤママルチボンド粉クリア 償還価格 1g 当たり \453 トクヤママルチボンド粉アイボリー トクヤママルチボンド粉デンティン トクヤママルチボンド粉オペークアイボリー トクヤママルチボンド粉オペークデンティン トクヤママルチボンド液 BZZ ソフリライナータフ ソフリライナータフ ( ミディアム ) セット 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナータフ ( ミディアム ) ペースト BZZ トクヤマイオノタイトF トクヤマイオノタイトF セット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤマイオノタイトF 3-3パック g 当たり \453 トクヤマイオノタイトF 粉 トクヤマイオノタイトF 液 AABZX ソフリライナータフスーパーソフト ソフリライナータフスーパーソフトセット 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナータフスーパーソフトペースト AFBZX トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラス トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラスセット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラスミ ニキット トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラス 粉ファストクリア 225AFBZX エステセム エステセムハンドミックスキット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムハンドミックスペースト g 当たり \453 1g 当たり \453 エステセムハンドミックスペースト エステセムハンドミックスペースト エステセムハンドミックスペースト AFBZX エステセムオートミックスキット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 エステセムオートミックスペースト g 当たり \453 エステセムオートミックスペースト エステセムオートミックスペースト エステセムオートミックスペースト AFBZX エステセムⅡ エステセムⅡ ハンドミックスセット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムⅡ ハンドミックスペースト g 当たり \453 エステセム Ⅱ ハンドミックスペースト

76 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX エステセムⅡ エステセムⅡ ハンドミックスペースト 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムⅡ ハンドミックスペースト AFBZX エステセムⅡ オートミックスセット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 エステセムⅡ オートミックスペースト 償還価格 1g 当たり \453 1g 当たり \453 エステセムⅡ オートミックスペースト エステセムⅡ オートミックスペースト エステセムⅡ オートミックスペースト エステセムⅡ イントロセットキャンペーン エステセムⅡ ペーストキャンペーン AABZX トクヤママルチボンドⅡ トクヤママルチボンドⅡ セット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品クリア g 当たり \453 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品アイボリー トクヤママルチボンドⅡ 液単品 トクヤママルチボンドⅡ ミニキット トクヤママルチボンドⅡ トライアルキット AABZX トクヤママルチボンドⅡ セット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品クリア g 当たり \453 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品アイボリー トクヤママルチボンドⅡ 液単品 トクヤママルチボンドⅡ ミニキット トクヤママルチボンドⅡ トライアルキット B2X A16 ヘッドギアⅠ 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイビー 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 011 ヘッドギアリトラクター用 1 個当たり \ HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー B2X A16 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ ネイビー 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイ チンキャップリトラクター用 1 個当たり \1.820 ビー 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ ネイビー 226AKBZX パーマセム 2.0 パーマセム 2.0 A2ユニバーサル 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 パーマセム 2.0 トランスペアレント g 当たり \453 71

77 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AKBZX パーマセム 2.0 パーマセム 2.0 A3オペーク 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 21600BZZ ビューティフィルフロー ビューティフィルフロー F02A3O ( オペーク ) 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 ビューティフィルフロー F10A3O ( オペーク ) 償還価格 1g 当たり \453 1g 当たり \644 ビューティフィルフロー F10A3T ( トランスルーセ ント ) ビューティフィルフロー F10A ビューティフィルフロー F10A ビューティフィルフロー F10A ビューティフィルフロー F10A ビューティフィルフロー F02G ( ガム ) ビューティフィルフロー F02A ビューティフィルフロー F02A ビューティフィルフロー F02A ビューティフィルフロー F02A ビューティフィルフロー F02A ビューティフィルフロー F10A ビューティフィルフロー 3 本入 F02A ビューティフィルフロー 3 本入 F02A BZZ ハイ-ボンドレジグラス ハイ-ボンドレジグラストリプルパック 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 ハイ-ボンドレジグラス 1-1セット g 当たり \306 ハイ - ボンドレジグラス粉 15g ハイ - ボンドレジグラス液 AIBZX レジセム レジセムプライマープライマー A 3.0mL 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 レジセムプライマープライマー B 2.5mL g 当たり \453 レジセムペースト 5mL クリア レジセムペースト 5mL オペーク レジセムペースト 5mL アイボリー レジセムベーシックセット AKBZX レジグラスペースト レジグラスペーストダブルパック 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 レジグラスペースト AKBZX ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングクリア 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビューティセム SA ハンドミキシングアイボリー g 当たり \306 1g 当たり \453 72

78 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AKBZX ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングオペーク 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビューティセムSA ハンドミキシングダブルパックア イボリー ビューティセムSA ハンドミキシングダブルパックク リア 223AKBZX ビューティセム SA オートミキシングアイボリー 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ビューティセム SA オートミキシングクリア 償還価格 1g 当たり \453 1g 当たり \453 ビューティセム SA オートミキシングオペーク AFBZX グラスアイオノマー FX ウルトラ グラスアイオノマー FX ウルトラミニキット A 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 グラスアイオノマー FX ウルトラ液 g 当たり \242 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 CV グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A グラスアイオノマー FX ウルトラ粉乳歯色 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A BZX バイオフィックスアバットメント 別表 84のとおり 株式会社松風 061 スクリュー 1 本当たり \2, BZX 別表 85のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, AFBZX ブロックHCセム ブロックHCセムハンドミキシングセット 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 ブロックHCセムペーストハンドミキシングアイボ リー ブロックHCセム HCプライマー g 当たり \453 ブロック HC セムプライマープライマー A ブロック HC セムプライマープライマー B AFBZX ブロックHCセムオートミキシングセット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 ブロックHCセムペーストオートミキシングアイボ リー ブロックHCセム HCプライマー g 当たり \453 ブロック HC セムプライマープライマー A ブロック HC セムプライマープライマー B BZX バイオフィックス鋳造用アバットメント バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンアウトアバットメント 3.0 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.5 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 4.X 22900BZX バイオフィックス鋳造用アバットメント バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.0 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.5 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 4.X 株式会社松風 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13, 株式会社松風 027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,

79 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 223AKBZX00181A02 ダンコバルトタイプSH ダンコバルトタイプSH 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コバルトクロム合金鉤 バー用 1g 当たり \ AKBZX00181A02 ダンコバルトタイプSH 歯科鋳造用コバルトクロム合金床用 1g 当たり \ AGBZX ムコプレンソフト ムコプレンソフトベーシックセット 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ムコプレンソフトリフィール ムコプレンシリコーンシーラントリフィール AGBZX クリアベニア クリアベニアキット 4シリンジ 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 クリアベニアシリンジリフィルクリア (1.2mL) クリアベニアシリンジリフィルオペーククリーム (1.2mL) クリアベニアシリンジリフィルオペークピンク ( mL) クリアベニアシリンジリフィルオペークホワイト (1.2mL) 222AGBZX エンブレイスレジンセメント エンブレイスレジンセメントリフィルロー低粘度 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 g 動練和型 エンブレイスレジンセメントリフィルミディアム中粘 度 7g エンブレイスレジンセメントリフィルロー低粘度 g エンブレイスレジンセメントリフィルミディアム中 粘度 3.5g エンブレイスレジンセメントリフィル 3 本パック ロー低粘度 エンブレイスレジンセメントリフィル 3 本パックミ ディアム中粘度 224AGBZX コンポコア AF インテグラボンドリフィル 4mL 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 インテグラボンドリフィル 7mL g 当たり \453 1g 当たり \453 1g 当たり \453 74

80 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX イミディエート サージカル アンカー Advance ISAスクリュー φ1.6 頭部十字溝なし 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本当たり \3,

81 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ フィジオソフトリベースフィジオソフトリベースセット 株式会社ニッシン BZZ フィジオソフトリベース粉末 100g 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 1 粉末 1g\ BZZ フィジオソフトリベース液 100ml 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 2 液 1mL\ BZZ フィジオソフトリベース表面処理剤 ( サーフィスラ イナー ) 22900BZX エピシル口腔用液 エピシル口腔用液 ソレイジア ファーマ株式会社 033 口腔粘膜保護材 1mL\ AABZX ジーシーエクスペリアジーシーエクスペリア ( コンポジットレジン ) 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 065 歯冠用高強度硬質レジン 1g\1, AABZX ジーシーエクスペリア ( グラスファイバー ) 歯冠用グラスファイバー (1) 棒状 1 cm \1, AABZX ジーシーエクスペリア ( グラスファイバー ) 歯冠用グラスファイバー (2) シート状 1 cm2 \909 76

82 別表 1 別表 2 別表 3 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード オールインワン VOCSN ベンチレータ ブラックシリコ-ンフィリフォームダブルピッグテイルステントセット リソステント7.0Fr,28cm オールインワン VC ベンチレータ リソステント 7.0Fr,26cm 本体付属品脱着式バッテリ (VOCSN/VC) リソステント 7.0Fr,24cm 本体付属品直流電源装置 (VOCSN/VC) ソフカール 7.0Fr,28cm 本体付属品吸引用カートリッジ / チューブ (VOCSN) ソフカール 7.0Fr,26cm VOCSN/VC 成人用能動回路 ソフカール 7.0Fr,24cm VOCSN/VC 成人用能動回路酸素チューブ付 ソフカール 7.0Fr,22cm VOCSN/VC 成人用能動回路加温ワイヤ付 ソフカール 6.0Fr,28cm VOCSN/VC 成人用能動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 ソフカール 6.0Fr,26cm VOCSN/VC 成人用受動回路 ソフカール 6.0Fr,24cm VOCSN/VC 成人用受動回路酸素チューブ付 ソフカール 6.0Fr,22cm VOCSN/VC 成人用受動回路加温ワイヤ付 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,30cm VOCSN/VC 成人用受動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,28cm VOCSN/VC 小児用能動回路 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,26cm VOCSN/VC 小児用能動回路酸素チューブ付 LSeSof-Flex マルチレングスステントセット クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,24cm VOCSN/VC 小児用能動回路加温ワイヤ付 ブラックシリコ - ンフィリフォームダブルピッグテイルステントセット クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,22cm VOCSN/VC 小児用能動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,20cm VOCSN/VC 小児用受動回路 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,30cm VOCSN/VC 小児用受動回路酸素チューブ付 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,28cm VOCSN/VC 小児用受動回路加温ワイヤ付 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,26cm VOCSN/VC 小児用受動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,24cm VOCSN/VC マウスピース回路 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,22cm VOCSN/VC 呼吸回路付属品加温器バイパスバルブ クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,20cm VOCSN/VC 呼吸回路付属品分泌物トラップ クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,30cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,18cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,16cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,14cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,12cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,10cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,8cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,30cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,30cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,30cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,20cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,18cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー側穴なし ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,16cm Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,14cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,12cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,10cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,8cm クアドラコイルマルチレングス 8.5Fr,22-28cm クアドラコイルマルチレングス 7.0Fr,22-28cm クアドラコイルマルチレングス 6.0Fr,22-28cm Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー クアドラコイルマルチレングス 4.5Fr,22-28cm Endo-SofAQ マルチレングスステント側穴なし / ポジショナー Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー Endo-SofAQ マルチレングスステント側穴なし / ポジショナー Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー Sof-Flex ダブルピッグテイルステント / ポジショナー HW AQSof-Flex ダブルピッグテイルステント / ポジショナー HW AQSof-Flex マルチレングスステント / ポジショナー HW Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット側穴なし / ポジショナー HW Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット側穴なし / ポジショナー HW Endo-SofAQ マルチレングスステントセット側穴なし / ポジショナー HW Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー RR Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー

83 別表 4 別表 5 別表 6 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードソフカール,4.5Fr,8cm クアドラコイルマルチレングス 4.5Fr,22-28cm ダブルループ尿管ステントシリコーン ソフカール,4.5Fr,10cm クアドラコイルマルチレングス 6.0Fr,22-28cm ソフカール,4.5Fr,12cm クアドラコイルマルチレングス 7.0Fr,22-28cm ソフカール,4.5Fr,14cm クアドラコイルマルチレングス 8.5Fr,22-28cm ソフカール,4.5Fr,16cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,8cm ソフカール,4.5Fr,18cm ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,10cm ソフカール,4.5Fr,20cm ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,12cm ソフカール,4.5Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,14cm ソフカール,4.5Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,16cm ソフカール,4.5Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,18cm ソフカール,4.5Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,20cm ソフカール,4.5Fr,30cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,22cm ソフカール,4.5Fr,32cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,24cm ソフカール,6.0Fr,20cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,26cm ソフカール,6.0Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,28cm ソフカール,6.0Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,22cm ソフカール,6.0Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,24cm ソフカール,6.0Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,26cm ソフカール,6.0Fr,30cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,28cm ソフカール,6.0Fr,32cm ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,30cm ソフカール,7.0Fr,20cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,22cm ソフカール,7.0Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,24cm ソフカール,7.0Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,26cm ソフカール,7.0Fr,26cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,28cm ソフカール,7.0Fr,28cm ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,30cm ソフカール,7.0Fr,30m ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,22cm ソフカール,7.0Fr,32cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,24cm ソフカール,8.5 Fr,20cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,26cm ソフカール,8.5 Fr,22cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,28cm ソフカール,8.5 Fr,24cm ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,30cm ソフカール,8.5 Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,8cm ソフカール,8.5 Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,10cm ソフカール,8.5 Fr,30cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,12cm ソフカール,8.5 Fr,32cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,14cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,16cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,18cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,30cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,30cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,20cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,22cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,24cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,26cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,28cm クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,30cm リソステント 7.0Fr,24cm リソステント 7.0Fr,26cm リソステント 7.0Fr,28cm

84 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品コード製品名製品コードダブルループ尿管ステントボルテック ダブルループ尿管ステントバイオソフトデュオ

85 別表 9 別表 11 別表 12 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードダブルループ尿管ステントボルテックハイドロコーティング ATTUNE CRS 大腿骨コンポーネント ATTUNE CRS FIXED AOXインサート 別表 製品名製品コード JS ピン テンションバンドピン リングピン KM ピン

86 別表 13 別表 14 別表 16 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードダイモンガイドワイヤー CV レガフォース EX アローダブルルーメンカテーテルセット アロートリプルルーメンカテーテルセット 別表 製品名製品コード キャピオックス経皮カテーテルキット (X) アロークワッドルーメンカテーテルセット

87 別表 17 別表 19 別表 21-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードスーパーグライドインテグラルステント NOK-3F080-S サートフィックス NOK-4F090-S NOK-5F100-S NOK-3F080-W NOK-4F090-W NOK-5F100-W NOK-6F080-W NOK-3F030-S NOK-3F030-W NOK-4F030-S NOK-4F030-W NOK-4F090-T NOK-5F090-T NOK-5F080-W NOK-5F100-W NOK-4F090-WM アキュガイド NOK-5F100-WM NOK-6F080-WM NOK-3F080-18WM NOK-8F105-WtypeT NOK-5F100-WM 別表 製品名製品コード マルチハイフローカテーテルキット スーパーグライド DD ステント 別表 製品名 製品コード カテ-テルキツト NUKP-1430-S カテ - テルキツト NUKP-1450-S カテ - テルキツト NUKP-1470-S カテ - テルキツト NUKP-1620-S カテ - テルキツト NUKP-1630-S カテ - テルキツト NUKP-1650-S カテ - テルキツト NUKP-1670-S カテ - テルキツト NUKP-1830-S カテ - テルキツト NUKP-1850-S カテ - テルキツト NUKP-1870-S カテ - テルキツト NUKP-1630-SI カテ - テルキツト NUKP-1830-SI カテーテルキツト NUKP-1630-SP カテーテルキツト NUKP-1670-SP カテ - テルキツト NUKP-1430-S カテ - テルキツト NUKP-1450-S カテ - テルキツト NUKP-1470-S カテ - テルキツト NUKP-1620-S カテ - テルキツト NUKP-1630-S カテ - テルキツト NUKP-1650-S カテ - テルキツト NUKP-1670-S カテ - テルキツト NUKP-1830-S カテ - テルキツト NUKP-1850-S カテ - テルキツト NUKP-1870-S ネスコ CVC キット アキュガイド

88 別表 21-2 別表 22 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードアキュガイド コントア W/W アサータ 7Fr 26cm コントア 8Fr 24cm W/Sensor DF アサータ 7Fr 28cm コントア W/O アサータ 7Fr 30cm コントア W/W コントア 6x20 SureDrive コントア 8Fr 26cm W/Sensor DF コントア 6x22 SureDrive コントア W/O コントア 6x24 SureDrive コントア W/W コントア 6x26 SureDrive コントア 8Fr 28cm W/Sensor DF コントア 6x28 SureDrive コントア W/O コントア 7x20 SureDrive コントア W/W コントア 7x22 SureDrive コントア 8Fr 30cm W/Sensor DF コントア 7x24 SureDrive コントア VL W/O 4.8/ コントア 7x26 SureDrive コントア VL W/W 4.8/ コントア 7x28 SureDrive コントア VL W/O 6/ コントア 8x22 SureDrive コントア VL W/W 6/ コントア 8x24 SureDrive コントア VL W/O 7/ コントア 8x26 SureDrive コントア VL W/W 7/ コントア 8x28 SureDrive コントア W/O コントア VL 4.8x22-30 SureDrive コントア W/W コントア VL 6x22-30 SureDrive コントア 6Fr 20cm W/Sensor DF コントア VL 7x22-30 SureDrive コントア W/O コントア W/W コントア 6Fr 22cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 6Fr 24cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 6Fr 26cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 6Fr 28cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 6Fr 30cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 20cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 22cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 24cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 26cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 28cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 7Fr 30cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 8Fr 20cm W/Sensor DF コントア W/O コントア W/W コントア 8Fr 22cm W/Sensor DF コントア W/O コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントアインジェクション W/W コントア VL 6Fr 22-30cm W/Sensor DF コントア VL 7Fr 22-30cm W/Sensor DF コントア VL 4.8Fr 22-30cm W/Sensor DF アサータ 4.8Fr 24cm アサータ 4.8Fr 26cm アサータ 4.8Fr 28cm アサータ 6Fr 22cm アサータ 6Fr 24cm アサータ 6Fr 26cm アサータ 6Fr 28cm アサータ 6Fr 30cm アサータ 7Fr 20cm アサータ 7Fr 22cm アサータ 7Fr 24cm

89 別表 23 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードパーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 6x22 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス 6x24 SureDrive パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 8X24W/Sensor パーキュフレックスプラス 6x26 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス 6x28 SureDrive パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 7x20 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 8X26W/Sensor パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 8X28W/Sensor パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス W/35Sensor パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス 8X30W/Sensor パーキュフレックスプラス W/35Sensor パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35Sensor Percuflex Plus 6 20 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 6 22 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 6 24 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス 6X20W/Sensor Percuflex Plus 6 26 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 6 28 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 6 30 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 7 20 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス 6X22W/Sensor Percuflex Plus 7 22 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 7 24 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 7 26 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 7 28 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス 6X24W/Sensor Percuflex Plus 7 30 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 8 20 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35ZebraS Percuflex Plus 8 22 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/35ZebraA Percuflex Plus 8 24 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 8 26 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 8 28 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス 6X26W/Sensor Percuflex Plus 8 30 W/ZIP.035S Stiff パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/35ZebraS Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/35ZebraA Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 6X28W/Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 6X30W/Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 6 20 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 6 22 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 7X20W/Sensor Percuflex Plus 6 24 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 6 26 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 6 28 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 6 30 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 7X22W/Sensor Percuflex Plus 7 20 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 7 22 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 7 24 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 7 26 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 7X24W/Sensor Percuflex Plus 7 28 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 7 30 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 8 20 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 8 22 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 7X26W/Sensor Percuflex Plus 8 24 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/38Sensor Percuflex Plus 8 26 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/O Percuflex Plus 8 28 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス W/W Percuflex Plus 8 30 W/ZIP.035S Std パーキュフレックスプラス 7X28W/Sensor パーキュフレックスプラス 7x22 SureDrive パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス 7x24 SureDrive パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 7x26 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス 7x28 SureDrive パーキュフレックスプラス 7X30W/Sensor パーキュフレックスプラス 8x22 SureDrive パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス 8x24 SureDrive パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 8x26 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス 8x28 SureDrive パーキュフレックスプラス 8X20W/Sensor パーキュフレックスプラス 6x20 SureDrive パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス 4.8x20 SureDrive パーキュフレックスプラス W/O パーキュフレックスプラス 4.8x22 SureDrive パーキュフレックスプラス W/W パーキュフレックスプラス 4.8x24 SureDrive パーキュフレックスプラス 8X22W/Sensor パーキュフレックスプラス 4.8x26 SureDrive パーキュフレックスプラス W/38Sensor パーキュフレックスプラス 4.8x28 SureDrive

90 別表 24 別表 25-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポラリスウルトラ 5X10 W/O ポラリスウルトラ 5X12 SH 無 W/O ポラリスループ 5 10 W/O ポラリスウルトラ 5X10 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X14 SH 無 W/O ポラリスループ 5 12 W/O ポラリスウルトラ 5X12 W/O ポラリスウルトラ 5X16 SH 無 W/O ポラリスループ 5 14 W/O ポラリスウルトラ 5X14 W/O ポラリスウルトラ 5X18 SH 無 W/O ポラリスループ 5 16 W/O ポラリスウルトラ 5X16 W/O ポラリスウルトラ 5X20 SH 無 W/O ポラリスループ 5 18 W/O ポラリスウルトラ 5X18 W/O ポラリスウルトラ 5X22 SH 無 W/O ポラリスループ 5 20 W/O ポラリスウルトラ 5X20 W/O ポラリスウルトラ 5X24 SH 無 W/O ポラリスループ 5 22 W/O ポラリスウルトラ 5X22 W/O ポラリスウルトラ 5X26 SH 無 W/O ポラリスループ 5 24 W/O ポラリスウルトラ 5X24 W/O ポラリスウルトラ 5X28 SH 無 W/O ポラリスループ 5 26 W/O ポラリスウルトラ 5X26 W/O ポラリスウルトラ 5X30 SH 無 W/O ポラリスループ 5 28 W/O ポラリスウルトラ 5X28 W/O ポラリスウルトラ 6X20 SH 無 W/O ポラリスループ 5 30 W/O ポラリスウルトラ 5X30 W/O ポラリスウルトラ 6X22 SH 無 W/O ポラリスループ 6 20 W/O ポラリスウルトラ 6X20 W/O ポラリスウルトラ 6X24 SH 無 W/O ポラリスループ 6 22 W/O ポラリスウルトラ 6X22 W/O ポラリスウルトラ 6X26 SH 無 W/O ポラリスループ 6 24 W/O ポラリスウルトラ 6X24 W/O ポラリスウルトラ 6X28 SH 無 W/O ポラリスループ 6 26 W/O ポラリスウルトラ 6X26 W/O ポラリスウルトラ 6X30 SH 無 W/O ポラリスループ 6 28 W/O ポラリスウルトラ 6X28 W/O ポラリスウルトラ 7X20 SH 無 W/O ポラリスループ 6 30 W/O ポラリスウルトラ 6X30 W/O ポラリスウルトラ 7X22 SH 無 W/O ポラリスループ 7 20 W/O ポラリスウルトラ 7X20 W/O ポラリスウルトラ 7X24 SH 無 W/O ポラリスループ 7 22 W/O ポラリスウルトラ 7X22 W/O ポラリスウルトラ 7X26 SH 無 W/O ポラリスループ 7 24 W/O ポラリスウルトラ 5X10 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 7X28 SH 無 W/O ポラリスループ 7 26 W/O ポラリスウルトラ 5X12 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 7X30 SH 無 W/O ポラリスループ 7 28 W/O ポラリスウルトラ 5X14 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X20 SH 無 W/O ポラリスループ 7 30 W/O ポラリスウルトラ 5X16 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X22 SH 無 W/O ポラリスループ 8 20 W/O ポラリスウルトラ 5X18 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X24 SH 無 W/O ポラリスループ 8 22 W/O ポラリスウルトラ 5X20 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X26 SH 無 W/O ポラリスループ 8 24 W/O ポラリスウルトラ 5X22 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X28 SH 無 W/O ポラリスループ 8 26 W/O ポラリスウルトラ 5X24 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X30 SH 無 W/O ポラリスループ 8 28 W/O ポラリスウルトラ 5X26 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 10 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 30 W/O ポラリスウルトラ 7X24 W/O ポラリスウルトラ 5 12 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 10 W/Sensor ポラリスウルトラ 7X26 W/O ポラリスウルトラ 5 14 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 12 W/Sensor ポラリスウルトラ 7X28 W/O ポラリスウルトラ 5 16 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 14 W/Sensor ポラリスウルトラ 7X30 W/O ポラリスウルトラ 5 18 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 16 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X20 W/O ポラリスウルトラ 5 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 18 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X22 W/O ポラリスウルトラ 5 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 20 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X24 W/O ポラリスウルトラ 5 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 22 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X26 W/O ポラリスウルトラ 5 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 24 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X28 W/O ポラリスウルトラ 5 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 26 W/Sensor ポラリスウルトラ 8X30 W/O ポラリスウルトラ 5 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 28 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X12 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 5 30 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X14 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 20 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X16 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 22 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X18 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 24 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X20 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 26 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X22 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 28 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X24 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 6 30 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X26 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 20 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X28 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 22 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X30 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 24 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X20 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 26 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X22 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 28 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X24 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 7 30 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X26 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 20 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X28 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 22 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X28 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 24 W/Sensor ポラリスウルトラ 5X30 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 26 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X20 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスループ 8 28 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X22 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 10 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 30 W/Sensor ポラリスウルトラ 6X24 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 12 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 10 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 6X26 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 14 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 12 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 6X28 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 16 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 14 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 6X30 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 18 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 16 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X20 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 20 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 18 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X22 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 22 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X24 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 24 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X26 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 26 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X28 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 28 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X30 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 5 30 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X20 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 20 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 5 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X22 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 22 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X24 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 24 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X26 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 26 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X28 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 28 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X30 SH 無 W/Sensor ポラリスウルトラ 6 30 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 6X30 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 20 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 6 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X20 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 22 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X22 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 24 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X24 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 26 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X26 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 28 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X28 W/Sensor ポラリスウルトラ 7 30 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 7X30 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 20 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 7 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X20 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 22 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 20 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X22 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 24 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 22 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X24 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 26 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 24 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X26 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 28 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 26 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X28 W/Sensor ポラリスウルトラ 8 30 W/ZIP.035S Std ポラリスループ 8 28 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 8X30 W/Sensor ポラリスループ 8 30 W/ZIP.035S Stiff ポラリスウルトラ 5X10 SH 無 W/O ポラリスループ 5 10 W/ZIP.035S Std

91 別表 25-2 別表 26 別表 28 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポラリスループ 5 12 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x PROFEMUR Preserve Classic ステム ポラリスループ 5 14 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 16 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 18 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 20 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 22 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 24 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 26 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 28 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x ポラリスループ 5 30 W/ZIP.035S Std トリア 6x ポラリスループ 6 20 W/ZIP.035S Std トリア 6x ポラリスループ 6 22 W/ZIP.035S Std トリア 6x ポラリスループ 6 24 W/ZIP.035S Std トリア 6x ポラリスループ 6 26 W/ZIP.035S Std トリア 6x ポラリスループ 6 28 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x28 SH 無 ポラリスループ 6 30 W/ZIP.035S Std トリア 4.8x30 SH 無 ポラリスループ 7 20 W/ZIP.035S Std トリア 6x20 SH 無 ポラリスループ 7 22 W/ZIP.035S Std トリア 6x22 SH 無 ポラリスループ 7 24 W/ZIP.035S Std トリア 6x24 SH 無 ポラリスループ 7 26 W/ZIP.035S Std トリア 6x26 SH 無 ポラリスループ 7 28 W/ZIP.035S Std トリア 6x28 SH 無 ポラリスループ 7 30 W/ZIP.035S Std トリア 6x30 SH 無 ポラリスループ 8 20 W/ZIP.035S Std トリア 7x20 SH 無 ポラリスループ 8 22 W/ZIP.035S Std トリア 7x22 SH 無 ポラリスループ 8 24 W/ZIP.035S Std トリア 7x24 SH 無 ポラリスループ 8 26 W/ZIP.035S Std トリア 7x26 SH 無 ポラリスループ 8 28 W/ZIP.035S Std トリア 7x28 SH 無 ポラリスループ 8 30 W/ZIP.035S Std トリア 7x30 SH 無 トリア 8x20 SH 無 トリア 8x22 SH 無 トリア 8x24 SH 無 トリア 8x26 SH 無 トリア 8x28 SH 無 トリア 8x30 SH 無 トリア 6x トリア 7x トリア 7x トリア 7x トリア 7x トリア 7x トリア 7x トリア 8x トリア 8x トリア 8x トリア 8x トリア 8x トリア 8x トリア 4.8x10 SH 無 トリア 4.8x12 SH 無 トリア 4.8x14 SH 無 トリア 4.8x16 SH 無 トリア 4.8x18 SH 無 トリア 4.8x20 SH 無 トリア 4.8x22 SH 無 トリア 4.8x24 SH 無 トリア 4.8x26 SH 無 トリア 4.8x トリア 4.8x 別表 27 製品名製品コード PROFEMUR Preserve Classicステム

92 別表 29 別表 30 別表 32 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Apricotセメントカップ ピン付きスリーブ ( チタン合金 ) 片開きバスケットプレート 両開きバスケットプレート ユニバーサルバスケットプレート 別表 ピン付きスリーブ ( ステンレススチール ) 製品名製品コード SNX ガイドワイヤー 別表 製品名製品コード AI- ピンミニ Native セメントカップ AI- ピンシングル

93 別表 33 別表 34 別表 36 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードウロテラルステント Ⅱ SNX ガイドワイヤー SNX ガイドワイヤー 別表 製品名製品コード SNX ガイドワイヤー

94 別表 37 別表 39 別表 41 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード STR ピン KM ピン テンションバンドピン リングピン BR ピン 別表 製品名製品コード 別表 製品名 製品コード CSピン (R)SUS 2 穴 別表 製品名 製品コード SP SP CS ピン (R)SUS 1 穴 SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP SP

95 別表 43 別表 44 別表 46 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン EGIS ビリアリーステント ループピン ループピン S 別表 製品名 製品コード EGISビリアリーステント

96 別表 47 別表 48 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コードメディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット

97 別表 49 別表 51 別表 52-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードメディキットオクリュージョンバルーンカテーテル SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC クワッド Z-SMAC プラスクワッド Z-SMAC シングルフルセット C Z-SMAC プラス SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC クワッドフルセット Z-SMAC シングルフルセットジシンキツキ Z-SMAC プラストリプル Z-SMAC プラス Z-SMAC プラス SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC トリプルフルセット SMAC プラス SMAC プラス SMAC シングル Z-SMAC シングルフルセット Z-SMAC プラス SMAC シングル Z-SMAC ダブルフルセット SMAC シングルフルセット Z-SMAC プラストリプル SMAC シングル SMAC プラス SMAC シングルフルセット Z-SMAC シングルフルセット Z-SMAC トリプルフルセット SMAC シングル Z-SMAC プラス SMAC シングルフルセット 別表 50 SMAC シングル SMAC プラス 製品名 製品コード SMACダブルフルセット Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプル SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーフルセットトリフ Z-SMAC プラス マイクロニ - ドルセルジンガ - キットダブル Z-SMAC ダブルフルセット マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーキットダブル Z-SMAC ダブルフルセット マイクロニードルセルジンガーキット SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーキットダブルルー マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットトリフ Z-SMAC トリプルフルセット セーフガイドトリプル SMAC プラス マイクロニ - ドルセルジンガ - T フルセット Z- マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC ダブルフルセット マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC プラストリプル Z- マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーキットトリプル マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットダフ セーフガイドフルセット W Z-SMAC トリプルフルセット マイクロニ - ドルセルジンガ - キット 2Z ダフ Z-SMAC プラス セーフガイドフルセット W Z- マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC トリプルセット C マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC トリプルフルセット Z- マイクロニードルセルジンガーダブルフル Z-SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーキットダブル Z-SMAC トリプルフルセット マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットトリフ Z- マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC プラス マイクロニードルセルジンガーキット Z-SMAC プラスダブル マイクロニ - ドルセルジンガ - キットダブル Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC ダブルフルセット C Z-SMAC ダブルフルセット Z-SMAC プラス Z-SMAC ダブルフルセット SMAC プラス Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC トリプルフルセット SMAC プラス Z-SMAC トリプル SMAC プラス Z-SMAC プラス Z-SMAC トリプルフルセット SMAC プラス Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC ダブルフルセット SMAC プラス Z-SMAC ダブルフルセット Z-SMAC プラス SMAC プラス Z-SMAC ダブルフルセット SMAC プラス

98 別表 52-2 別表 53 別表 55 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Z-SMAC プラス トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテル ネスプロンケーブルシステム SMAC トリプル SMAC ダブル SMAC トリプルフルセット SMAC トリプル Z-SMAC トリプルフルセット Z-SMAC SG トリプルフルセット SMAC ダブル SMAC ダブルフルセット SMAC ダブル Z-SMAC ダブルフルセット Z-SMAC SG ダブルフルセット SMAC トリプル SMAC トリプルフルセット SMAC トリプル Z-SMAC SG トリプルフルセット SMAC ダブル SMAC ダブルフルセット SMAC ダブル Z-SMAC SG ダブルフルセット SMAC ダブルフルセット Z-SMAC ダブルフルセット SMAC トリプル SMAC トリプルフルセット SMAC トリプルフルセット Z-SMAC トリプルフルセット Z-SMAC SG トリプルフルセット SMAC ダブル SMAC ダブルフルセット 別表 56 Z-SAMC ダブルフルセット 製品名製品コード Z-SMAC SG ダブルフルセット GLX GLX Z-SMAC トリプルフルセット GLX SMAC トリプル GLX SMAC ダブル GLX GLX SMAC ダブルフルセット GLX SMAC トリプル GLX SMAC トリプルフルセット GLX SMAC GLX SMAC ダブル GLX SMAC GLX GLX GLX Z-SMAC SG ダブルフルセット GLX GLX GLX GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY GLY

99 別表 57 別表 58 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード ATTUNE 大腿骨ディスタルオーギュメント ATTUNE プレスフィットステム ダイモン T ステントセット ATTUNE オフセットステムアダプター ATTUNE 大腿骨ポステリアオーギュメント ATTUNE 脛骨オーギュメント ATTUNE プレスフィットステム

100 別表 59 別表 60 製品名製品コード製品コード製品名製品コードダイモン T ステントセット アルチマスタ

101 別表 61 別表 62 別表 64 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードキルシュナーピン ( 滅菌済み ) NUTW-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 3 穴左 AGCH-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 4 穴左 LT-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 5 穴左 NURH-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 6 穴左 CNT-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 7 穴左 TK1-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 3 穴右 SHK2-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 4 穴右 RHMS-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 5 穴右 SKR-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 6 穴右 HK10-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートナロー 7 穴右 MORI-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 3 穴左 JJ-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 4 穴左 JC1-42-SMAX-700-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 5 穴左 T2-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 6 穴左 MIK3-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 7 穴左 SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 3 穴右 HP3-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 4 穴右 BAGM-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 5 穴右 UBH1-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 6 穴右 RHSE-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートスタンダード 7 穴右 LLUP-42-SMAX-800-2P-SH HYBRIX-D プレートワイド 3 穴左 GHCB-42-SMAX-850-2P-SH HYBRIX-D プレートワイド 4 穴左 IC10-42-SMAX P-SH HYBRIX-D プレートワイド 5 穴左 FRHB1-42-SMAX-1100-H-SH HYBRIX-D プレートワイド 6 穴左 C2-42-SMAX P-SH HYBRIX-D プレートワイド 7 穴左 SHKN-42-SMAX P-SH HYBRIX-D プレートワイド 3 穴右 FRHB-42-SMAX-1200-H-SH HYBRIX-D プレートワイド 4 穴右 HYBRIX-D プレートワイド 5 穴右 HYBRIX-D プレートワイド 6 穴右 HYBRIX-D プレートワイド 7 穴右 別表 製品名 製品コード Model-6F RunWay VL3 SH Model-6F RunWay CLS3 SH Model-6F RunWay MP1 125cm Model-6F RunWay JR4 125cm F RunWay AL.75 SH (SIDE HOLES) Model-6F RunWay AL.75 90cm Model-6F RunWay AL1 90cm Model-6F RunWay RBL Model-6F RunWay RBL Model-6F RunWay RBL Model-6F RunWay RBR Model-6F RunWay RBR Model-6F RunWay RBR Model-6F RunWay RBL3.5 SH Model-6F RunWay RBL4 SH Model-6F RunWay RBL4.5 SH Model-6F RunWay RBR3 SH Model-6F RunWay RBR3.5 SH Model-6F RunWay RBR4 SH Model-6F RunWay TIG3 SH Model-6F RunWay TIG3.5 SH Model-6F RunWay TIG4 SH Model-6F RunWay TIG4.5 SH Model-6F RunWay TIG5 SH Model-6F RunWay LeftBU Model-6F RunWay LeftBU Model-6F RunWay LeftBU Model-6F RunWay LeftBU3.25 SH Model-6F RunWay LeftBU4.25 SH Model-6F RunWay LeftBU4.75 SH

102 別表 65 別表 66 別表 68 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ナノレーザー GL-Ⅲ Fine スーパーボンド C&Bセット アローダブルルーメンカテーテルセット スーパーボンド筆積セット スーパーボンド混和セット スーパーボンドモノマー液 スーパーボンドクイックモノマー液 スーパーボンドポリマー粉末クリア スーパーボンドポリマー粉末アイボリー スーパーボンドポリマー粉末ティ - スカラー スーパーボンドポリマー粉末オペークアイボリー スーパーボンドポリマー粉末オペークピンク スーパーボンドポリマー粉末筆積クリア スーパーボンドポリマー粉末混和ティースカラー スーパーボンドポリマー粉末混和ラジオペーク スーパーボンドキャタリスト スーパーボンドキャタリスト V スーパーボンドポリマー粉末ラジオペーク スーパーボンド T-Fix セット スーパーボンドポリマー粉末筆積 F スーパーボンド筆積混和 SE セット スーパーボンドオルソマイトセット スーパーボンドポリマー粉末混和クリア スーパーボンドシリンジセット アロートリプルルーメンカテーテルセット 別表 ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト 製品名製品コード スーパーボンド C&B セット スーパーボンド筆積セット スーパーボンド混和セット スーパーボンドモノマー液 スーパーボンドクイックモノマー液 スーパーボンドポリマー粉末クリア スーパーボンドポリマー粉末アイボリー スーパーボンドポリマー粉末ティ - スカラー スーパーボンドポリマー粉末オペークアイボリー スーパーボンドポリマー粉末オペークピンク スーパーボンドポリマー粉末筆積クリア スーパーボンドポリマー粉末混和ティースカラー スーパーボンドポリマー粉末混和ラジオペーク スーパーボンドキャタリスト スーパーボンドキャタリスト V スーパーボンドポリマー粉末ラジオペーク スーパーボンド T-Fix セット ナノレーザー GL-Ⅲ スーパーボンドポリマー粉末筆積 F スーパーボンド筆積混和 SE セット スーパーボンドオルソマイトセット スーパーボンドポリマー粉末混和クリア アロークワッドルーメンカテーテルセット スーパーボンドシリンジセット

103 別表 69 別表 70 別表 71 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード タイデザイン3.5/ ,1.5mm ユニアバットメント 3.5/ mm ボールアバットメント 3.5/4.0-1mm タイデザイン 3.5/ , 3mm ユニアバットメント 3.5/4.0-1mm ボールアバットメント 3.5/4.0-2mm タイデザイン 3.5/ ,1.5mm ユニアバットメント 3.5/4.0-2mm ボールアバットメント 3.5/4.0-4mm タイデザイン 3.5/ , 3mm ユニアバットメント 3.5/4.0-4mm ボールアバットメント 3.5/4.0-6mm タイデザイン 3.5/ ,1.5mm ユニアバットメント 3.5/4.0-6mm ボールアバットメント 3.5/4.0-8mm タイデザイン 3.5/ , 3mm ユニアバットメント 3.5/4.0-8mm ボールアバットメント 4.5/ mm タイデザイン 3 5/ ユニアバットメント 3.5/ mm ボールアバットメント 4.5/5.0-1mm タイデザイン 3 5/ , ユニアバットメント 3.5/4.0-1mm ボールアバットメント 4.5/5.0-2mm タイデザイン 4.5/ ,1.5mm ユニアバットメント 3.5/4.0-2mm ボールアバットメント 4.5/5.0-4mm タイデザイン 4.5/ , 3mm ユニアバットメント 3.5/4.0-4mm ボールアバットメント 4.5/5.0-6mm タイデザイン 4.5/ ,1.5mm ユニアバットメント 3.5/4.0-6mm ボールアバットメント 4.5/5.0-8mm タイデザイン 4.5/ , 3mm ユニアバットメント 3.5/4.0-8mm タイデザイン 4 5/ , ユニアバットメント 4.5/ mm キャストデザイン 3.5/ ユニアバットメント 4.5/5.0-1mm キャストデザイン4.5/ ユニアバットメント 4.5/5.0-2mm ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 0.5mm ユニアバットメント 4.5/5.0-4mm ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4,1mm ユニアバットメント 4.5/5.0-6mm ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 2.5mm ユニアバットメント 4.5/5.0-8mm ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 4mm ユニアバットメント 4.5/ mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5,1mm ユニアバットメント 4.5/5.0-1mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5, 2.5mm ユニアバットメント 4.5/5.0-2mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5, 4mm ユニアバットメント 4.5/5.0-4mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 0.5mm ユニアバットメント 4.5/5.0-6mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5,1mm ユニアバットメント 4.5/5.0-8mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 2.5mm アングルドアバットメント 3.5/ mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 4mm アングルドアバットメント 3.5/4.0-2mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6,1mm アングルドアバットメント 3.5/4.0 - NI 0.8mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6, 2.5mm アングルドアバットメント 3.5/4.0 - NI 2mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6, 4mm アングルドアバットメント 4.5/ mm アングルドアバットメント 4.5/5.0-2mm アングルドアバットメント 4.5/5.0 - NI 0.5mm アングルドアバットメント 4.5/5.0 - NI 2mm

104 別表 72 別表 73 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SC ストレートアバットメント / ストレートアバットメント レギュラーアバットメント /X SC ストレートアバットメント / レギュラーアバットメント C/ SC ストレートアバットメント / SC ストレートアバットメント / SC ストレートアバットメント / SC ストレートアバットメント / SC アングルアバット / プリアングルドアバットメント SC アングルアバット / SC アングルアバット / SC アングルアバット / SC アングルアバット / SC アングルアバット / SC アングルアバット / プリアングルドアバットメント C/ BR アバットメント レギュラーアバットメント /X

105 別表 74 別表 76 別表 77 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード タイデザイン EV 3.0/ Ø4-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-1 mm Nexcore KIT タイデザイン EV 3.0/ Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-2 mm Nexcore A2E タイデザイン EV 3.0/ 15 Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 3.6/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-3 mm Nexcore B2E ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-1 mm Nexcore A タイデザイン EV 3.6/ Ø /3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-2 mm Nexcore A タイデザイン EV 3.6/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-3 mm Nexcore A ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-1 mm Nexcore A ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-2 mm Nexcore A タイデザイン EV 4.2/ Ø /3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-3 mm Nexcore B タイデザイン EV 4.2/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-1 mm Nexcore B ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-2 mm Nexcore B ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-3 mm Nexcore C タイデザイン EV 4.8/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-1 mm Nexcore C タイデザイン EV 4.8/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-2 mm Nexcore D タイデザイン EV 5.4/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-3 mm Nexcore D タイデザイン EV 5.4/ Ø7-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-1 mm Nexcore TL キャストデザイン EV 3.6( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-2 mm Nexcore WT キャストデザイン EV 4.2( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-3 mm Nexcore OP キャストデザイン EV 4.8( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-1 mm Nexcore OA キャストデザイン EV 5.4( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-2 mm Nexcore OA アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-3 mm アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.0-2mm アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.0-3mm アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.0-5mm 別表 78 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.6-1mm 製品名 製品コード アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.6-2mm ジーシーインプラントRe ゴールドスクリュー ( スキル ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.6-3mm ジーシーインプラント Re ゴールドスクリュー ( マイナス ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 3.6-5mm UCLA アバットメントスクリュー アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 4.2-1mm UCLA アバットメントスクリュー IN アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 4.2-2mm φ3.3ucla アバットメントスクリュー アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 4.2-3mm φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) ユニアバットメント EV 4.2-5mm φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー EV ユニアバットメント EV 4.8-1mm φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー EV ユニアバットメント EV 4.8-2mm φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー EV ユニアバットメント EV 4.8-3mm φ5 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー EV ユニアバットメント EV 4.8-5mm φ5 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー EV ユニアバットメント EV 5.4-1mm φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) ユニアバットメント EV 5.4-2mm φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) ユニアバットメント EV 5.4-3mm φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 別表 75 ユニアバットメント EV 5.4-5mm φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) 製品名製品コード φ5 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) タイデザイン EV 3.0/ Ø4-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ5 UCLA アバットメント IN( キー付 )( スクリュー付 ) タイデザイン EV 3.0/ Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 3.0/ 15 Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 3.6/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 3.6/ Ø /3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 3.6/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø /3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø /2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ 20 Ø /2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 5.4/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) タイデザイン EV 5.4/ Ø7-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) キャストデザイン EV 3.6( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) キャストデザイン EV 4.2( アバットメントスクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) キャストデザイン EV 4.8( アバットメントスクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) キャストデザイン EV 5.4( アバットメントスクリュー付 ) φ5l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ5l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ5 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ5 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ3.8 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) φ4.4 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) φ5 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュ - 付 ) φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 )

106 別表 79 別表 80 別表 82 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードジーシースクリューインプラントReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm φ3.8 UCLAアバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 0.4mm φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 2mm φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 3mm φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 4mm φ5 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 5.5mm φ5 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) アバットメントスクリュー 7mm φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm φ5 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm φ5 UCLA アバットメント IN( キー付 )( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm φ3.8 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ3.8l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) φ3.8l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm φ4.4l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) φ5 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) φ5l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) φ5l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ5 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) φ5 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) φ3.8 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 0.4mm( スクリュー付 ) ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 17 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 17 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 30 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 30 4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 17 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 17 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 30 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 30 4mm φ4.4 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 別表 83 φ4.4 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 製品名製品コード φ5 カスタムアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 0.5mm φ5 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 1mm 別表 φ5 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 製品名製品コードジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 2mm φ3.8 FD アバットメント Ti φ3.8 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 3mm φ4.4 FD アバットメント Ti φ3.8 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 4mm φ5 FD アバットメント Ti φ3.8 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 5.5mm φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュ - 付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 7mm φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 0.5mm φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 1mm φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 2mm φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 3mm φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 4mm φ4.4 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 5.5mm φ4.4 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 7mm φ4.4 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 0.5mm φ5 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 1mm φ5 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 2mm φ5 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 3mm φ5 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 4mm φ3.8 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 5.5mm φ3.8 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 7mm φ3.8 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) φ3.8 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) φ4.4 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) φ5 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 )

107 別表 84 製品名製品コードバイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ バイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ バイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ 4.X バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.0-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) 別表 85 製品名製品コードバイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.0-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH30 ( アバットメントスクリュ付 )

108

109 の材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1 ( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0427 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )

110 日医発第 174 号 ( 保 38) 平成 30 年 5 月 15 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 30 年 4 月 27 日付け保医発 0427 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 30 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B1( 個別評価 既存機能区分 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記のとおりであります 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) A3( 既存技術 変更あり ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A3( 包括 既存技術 変更あり ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが 算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C 2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

111 B1( 個別評価 既存機能区分 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B2( 個別評価 既存機能区分 変更あり ): 当該医療機器が 材料価格基準に掲げられている機能区分において評価されるが 機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B3( 個別評価 期限付改良加算 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) における審議が必要なもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器 ( 改良がなされた医療機器を含む ) を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの F: 保険適用に馴染まないもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0427 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )

112 保医発 0427 第 1 号平成 30 年 4 月 27 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 5 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

113 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X HOYA itrace サージカルワークステーション HOYA itrace サージカルワークステーション 株式会社キーラー アンド ワイナー角膜曲率半径計測装置 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅲ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZZ ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (Ⅶ) BZY ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V ORモデル BZY ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ)

114 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) BZZ ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) BZX ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 1のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) 22200BZX AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R

115 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア ADBZI SonoSite iviz シリーズ タブレット型超音波画像診断装置 SonoSite iviz (SonoSite ivizシリーズ ) 富士フィルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (I) 229ALBZX フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 229ALBZX フィンガーチップパルスオキシメータ C25 フィンガーチップパルスオキシメータ C25 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 23000BZI MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 京西テクノス株式会社 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 23000BZX シージーガスレーザー ガスレ-ザ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) BZX da Vinci Xサージカルシステム ペイシェントカート インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット エクステンションアームドレープ AABZX ゾマトム Edge Plus ゾマトム Edge Plus - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX ゾマトム go Top/All ゾマトム go Top/All - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX マンモマートレベレーション マンモマートレベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用 X 線装置 230AABZX 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 富士フィルム株式会社 内視鏡 230ABBZX 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フィルム株式会社 デジタル撮影装置 230ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フィルム株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) 3

116 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ACBZX 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ACBZX 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ADBZX MR 装置 Vantage Orian MRT-1550 MR 装置 Vantage Orian MRT キャノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 230ADBZX ASI ウレテロレノスコープ a.wol 株式会社アダチ 内視鏡 a.wol a.wol a.wol AFBZX パルスエクステリオル パルスエクステリオル 株式会社カスタム パルスオキシメータ 230ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube sefam S.Box carrying bag sefam S.Box carrying Case ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube

117 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box carrying bag 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box carrying Case ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 人工呼吸器 sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube sefam S.Box carrying bag sefam S.Box carrying Case

118 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 - シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AKBZX KARL STORZ テレコープシステム Ⅰ HOPKINSⅡ テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINS テレスコープ DCI HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ AIBZI パノラミックオフサルモスコープデイトナデイトナプラス Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22600BZI 迷走神経刺激装置 VNS システムプログラミングワンド リファノヴァ株式会社脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 22600BZX カーディアックレスキュー RQ カーディアックレスキュー RQ 日本ライフライン株式会社除細動器 22700BZX オルフィス CV キット Orphis CV Kit Neo 株式会社パイオラックスメディカルデバイス植込型医薬品注入器 AOBZX PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC 日本ストライカー株式会社内視鏡 SC SC SC SC SC ADBZX Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナー L7 本体 Arthrex Japan 合同会社超音波検査装置 (Ⅱ) 6

119 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 13B1X ZOLL Stat-padz 除細動電極 ZOLL Stat-padz 除細動電極 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pedi-padz Ⅱ 小児用除細動電極小児用電極パッド (Pedi-padz Ⅱ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ZOLL Pedi-padz ラジオルーセント小児用除細動 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 電極 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ( リキッドジェ ル ) 13B1X ZOLL Stat-padz Ⅱ 除細動電極 成人用電極パッド (Stat-padz Ⅱ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオルーセント除細動電極パッ ド ( ソリッドジェル ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4, BZY プレジェットプレジェット3* コヴィデンエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 プレジェット 3* BZX MOD-Centaurステム MOD-C TRフ レート R 京セラ株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 MOD-C TR フ レート R MOD-C TR フ レート L MOD-C TR フ レート L BZX RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上 BZX RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ ADBZX メリットミニアクセスキット K12 MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1シース あり K12 MAKNVF ADBZX メリットミニアクセスキット K12 MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 1シースあり K12 MAKNVF BZX ST2チタンプレート 別表 2のとおり 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー )(6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 7 3,730 4,120 2,620 2,620 3,010

120 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ)

121 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ)

122 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) ,

123 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ)

124 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , ,050 12

125 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2, AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZX BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) , ,050 2,050 2, ,000 13

126 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 償還価格 115, BZX ポリフラックスHヘモダイアフィルター ポリフラックスH(140H) バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(5) ヘモタ イアフィルター ポリフラックスH(170H) ポリフラックスH(210H) ポリフラックスH(140H) ポリフラックスH(170H) ポリフラックスH(210H) BZX PTCAガイドワイヤー 6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ASAHI PTCA Guide Wire Soft ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm BZX PTCAガイドワイヤー 7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm ,750 13,300 17,800 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES cm 23000BZX エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー 別表 3のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナーイ 71,700 ン株式会社 特殊型 23000BZX TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE コネクター メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41, BZX TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE テサー メドトロニックソファモアダネック株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 40, BZX ロータブレーター PRO ROTAPRO1.25mm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 ROTAPRO1.50mm 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル 211,000 ROTAPRO1.75mm ROTAPRO2.00mm ROTAPRO2.15mm ROTAPRO2.25mm BZX X-TAL アルカリポーラススペーサー別表 4のとおり大阪冶金興業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154, BZX AMIStem-P セメントレスステム 別表 5のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 305,000 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX AMIStem-P セメントレスステム 別表 6のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 94,600 骨ネック 23000BZX ネオボーン-PH 別表 7のとおり クアーズテック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30, BZX レジェンドカップ 別表 8のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 182,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti 別表 9のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 5,890 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti 別表 10のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(4) 中空スクリュー S 17,400 14

127 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 Arthrex Japan 合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 3,200 ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 BZX TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 23000BZX XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント 別表 11のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 23000BZX Arix Sternal システム 別表 12のとおり 株式会社ジェイ シー ティ 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL 型 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) Sternal Bone プレートスクエア型 BZX Arix Sternal システム Sternal Bone プレート X 型 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) Sternal Bone プレートラダー型 Sternal Bone プレートラダー型 ( 小 ) Sternal Bone プレートラダー型 ( 大 ) Sternal Bone プレート JL 型 , ,000 5,890 19,200 26,900 15

128 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15600BZZ スーパーキャス スーパーキャス 東郷メディキット株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 95 故防止機構付加型 15800BZZ トロッカーカテーテル トロッカーカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1, BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 13のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 胆道バルーンチューブ胆道バルーンチューブ (B 型 ) クリエートメディック株式会社 198 ト レナーシ カテーテル 5, BZZ イレウスチューブイレウスチューブ (NTワイヤーセット) クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 35, BZZ ハナコ ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 UBH1-42-MAX-800-2P-SH MIK3-42-MAX-800-2P-SH SAIE-42-SMAX-700-2P-SH HIR2-42-MAX P-SH0-PI C2CT-42-SMAX-900-2P-SH ITOAL-42-STEXDJ P-SH IC10-42-STEXDJ P-SH RVA-42-STEXDJ P-SH HKCT-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH ITOA-42-STEXDJ P-SH ITOAL-42-STEXDJ P-SH

129 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ ハナコ ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 GT1M-42-SMAX-800-2P-SH BZZ メディキットスーパーシース別表 14のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco ,510 1,520 1,510 1,520 1, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,520 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20300BZZ 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EX-S SH ハナコメディカル株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2,020 EX-A SH BZZ クラウンジュンフェルト別表 15のとおり河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイドワイヤー JMG TF フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) その他血管用 20, BZZ スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 38,

130 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ 眼科キット眼科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 脳外科キット脳外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 心臓外科キット心臓外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 外科キット外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

131 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ 外科キット外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 整形外科キット整形外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー ニプロ株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2, BZZ マイクロカテーテル2 ニューロデオ ND1017F2-PSRXK 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3テ タッチャフ ルコイル用 ニューロデオ ND1017F2-PSLXL , BZZ 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 219AABZX ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z AABZX ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (5) 経鼻法用カテーテル , ADBZX セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 411 1フーハ ー針 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 220ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 16のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,430 4,430 19

132 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 222AABZX ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B フィルターセット FI-02BYGNC ST フィルター STFGP-20ZPGV ST フィルター STFGP-20BPGV ST フィルター STFGP-20ZPHV-B ST フィルター STFGP-20BPHV-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B AABZX ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B フィルターセット FI-02BYGNC ST フィルター STFGP-20ZPGV ST フィルター STFGP-20BPGV ST フィルター STFGP-20ZPHV-B ST フィルター STFGP-20BPHV-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B ABBZX エクストラクションバルーンカテーテルプラス EXP71820DM ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2トリフ ルルーメン EXP71820PM , BZX コロエントシステムチタンケージ別表 17のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154, ADBZX メリットミニアクセスキット K12-MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 K12-MAKNVF BZX Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表 18のとおり テルモ株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 )1 標準型 22500BZX XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 ,400, ,000 20

133 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 償還価格 129, BZX メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 BZX ST2チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレー ST ST W-1-ST ST ST ST ST ST ST BZX ST2チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ ST ,000 12,000 64, BZX ST2チタンプレート 別表 19のとおり 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 14,400 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 22500BZX カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表 20のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 45,400 用カテーテル 1 一般型 225AABZX トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 別表 21のとおり 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (2) タ フ ルルーメン 2, AABZX シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

134 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225AABZX シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZI 迷走神経刺激装置 VNSシステムパルスジェネレータVNS-G リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000 パルスジェネレータ VNS-G パルスジェネレータ VNS-G BZI 迷走神経刺激装置 VNSシステムリードVNS-L302S リファノヴァ株式会社 161 迷走神経刺激装置用リート セット 184,000 リード VNS-L302L リード VNS-L303S リード VNS-L303L リード VNS-L304S リード VNS-L304L BZX J Graft Openステントグラフト FROZENIX 日本ライフライン株式会社 185 オーフ ン型ステントク ラフト 1,090, BZX VA LCPフォアフット / ミッドフットシステム2.4/2.7 VAメッシュプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート )(7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ)1 標準型 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 ,000 40,900 22

135 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 償還価格 40,900 60, ABBZX シュアリフター シュアリフター 株式会社カネカ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 , AIBZX RUSCH フォーリーカテーテルバルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテルシリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 39,500 23

136 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX SMRグレノイド 3ペグ グレノイド3ペグエクストラスモール 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1ク レノイ ト コンホ ーネントア標準型 グレノイド3ペグラージ 償還価格 127, BZX アローボーンー β ーメディカル アローボーンOG 株式会社ブレーンベース 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 BZX JLLスティーラブルシース Guidee 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 125,000 可動型 22900BZI 迷走神経刺激装置 Aspire SR パルスジェネレータVNS-G リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680, BZX VLIANステム 別表 22のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 22900BZX VLIANステム 別表 23のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 22900BZX United ヒップシステム UCPセメントレストリクタ United Biomech Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 UCPセントラライザー ,000 94,600 19, BZX New TREND スパイナルシステムロッド United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,

137 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ アーウィンアーウィン HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZZ ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (I) BZZ デントライトデントライト HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21300BZY ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル アクティブFXパッケージ 200V ORモデル ディープFXパッケージ 220V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V ORモデル BZY デニックスレーザーエヌディーコンパクト デニックスレーザーエヌディーコンパクト インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ)

138 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 21400BZY ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) BZZ ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅱ) 217BZY インパルスデンタルレーザー インパルスデンタルレーザー インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21700BZZ 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) BZX ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 24のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (I) 26

139 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 株式会社富士エス エル アイ レーザー手術装置 (Ⅰ) 23000BZX シージーガスレーザー ガスレ-ザ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ)

140 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pfo2 GBL( ホワイト ) カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブル X 線 NOMAD Pfo3 GBL( ブラック ) AIBZX カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AIBZX カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D カボデンタルシステムズジャパン株式会社パノラマ断層撮影装置 28

141 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY インテグラルフィックスアハ ットメント3.75&4.0 用 4.5mmフレア0.5mmカフ 株式会社白鵬 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 1mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 2mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 3mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 4mm カフ BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネントテーハ ート ABフ ラスティックコーヒ ンク ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 ハ ーコ ールト コーヒ ンク ハ ーコ ールト コーヒ ンク ロンク BZY ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF パウダークリア 150g 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 1 粉末 48 ベルテックスソフト NF パウダークリア 500g ベルテックスソフト NF パウダークリア 1000g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 150g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 500g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 1000g BZY ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF リキッド 75ml 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 2 液 30 ベルテックスソフト NF リキッド 250ml ベルテックスソフト NF リキッド 500ml BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) コ ールト ABエンケ ーシ ンク P ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 コ ールト AB エンケ ーシ ンク P コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) テーハ ート ABコ ールト コーヒ ンク ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 テーハ ート AB テンホ ラリーチタニウムコーヒ ンク BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) リテイニンク スクリュー MHLAS ジンマー バイオメット合同会社 061 スクリュー 2,750 リテイニンク スクリュー SCTS リテイニンク スクリュー AH20S BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP3.5/ ノンフレア ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレア Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレアロンク タイフ Hex-Lock アハ ットメント P3.5/5.5mm フレア Hex-Lock アハ ットメント P4.5/ ノンフレア

142 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP4.5/5.5mmフレア ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P4.5/6.5mm フレア アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P3.5/4.5mm フレア アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P4.5/5.5mm フレア BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/2mmカフ ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/3mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/4mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/5mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/2mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/3mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/4mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/5mm カフ ホ ール AB P3.5/2mm カフ ホ ール AB P3.5/4mm カフ ホ ール AB P3.5/6mm カフ ホ ール AB P4.5/2mm カフ ホ ール AB P4.5/4mm カフ ホ ール AB P4.5/6mm カフ BZX プラトンELアバットメントアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2, アバットメントスクリュー BZX プラトンELアバットメント別表 25のとおり株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントNP 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,

143 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントRP 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, EL コニカルアングルアバットメント NP EL コニカルアングルアバットメント RP AGBZX プラトン補綴用コンポーネントゴールドシリンダー (Cr) 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8, ALBZX プラトン補綴用コンポーネント Ⅱ ゴールドシリンダー 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8, BZX Equatorアバットメント EquatorアバットメントNC 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, Equator アバットメント RC BZX プラトンエクスターナルBiO マルチユニットアバットメントEX PFφ 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 マルチユニットアバットメント EX PFφ マルチユニットアバットメント EX PFφ マルチユニットアバットメント EX17 PFφ マルチユニットアバットメント EX17 PFφ AKBZX カチャックスカチャックス サンメディカル株式会社 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ( 粉末 液 ) 23 31

144 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX ヒーリングユニEV ヒーリングユニ EV4.8-2mm デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 ヒーリングユニ EV4.8-3mm ヒーリングユニ EV4.8-4mm ヒーリングユニ EV4.8-6mm ヒーリングユニ EV5.4-2mm ヒーリングユニ EV5.4-3mm ヒーリングユニ EV5.4-4mm ヒーリングユニ EV5.4-6mm AFBZX レジン歯別表 26のとおりミカワ歯科技研工業有限会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 )

145 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY シナジーナノシナジーナノシステムセット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 シナジーナノシェードセット シナジーナノリフィール A1/D2(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A2/B2(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A3/D3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A3.5/B3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A4/M5(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール C2/C3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィールスーハ ーホワイト (4g 1 本入 り ) シナジーナノリフィールトランスハ レント (4g 1 本入り ) BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 026 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントNP 株式会社プラトンジャパン 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, EL コニカルアングルアバットメント RP ACBZX デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ C

146 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ACBZX デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジ A 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ I デンタルクラフトファインフィルシリンジ P デンタルクラフトファインフィルシリンジ E BZX ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, AM ヒーリングキャップゼブラ RPφ BZX ELヒーリングキャップフランジキャップNP 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 6, フランジキャップ RP ACBZX デントクラフトファインフローデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ C デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ Ⅰ

147 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ACBZX デントクラフトキッズフレンズデントクラフトキッズフレンズキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デントクラフトキッズフレンズシリンジ ACBZX デントクラフトハイブリッドレジンブロック 別表 27のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 2,850 35

148 別表 1-1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードナノレーザー GL-Ⅲ Fine D1534S-AST PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー D1544S-AST D1554S-AST D1634S-AST D1644S-AST D1654S-AST D1834S-AST D1844S-AST D1854S-AST M1630S-AST M1640S-AST M1650S-AST M1830S-AST M1840S-AST M1850S-AST SD1634S-AST SD1644S-AST SD1654S-AST SD1734S-AST SD1744S-AST SD1754S-AST ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト

149 別表 4 別表 5 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード X-TAL 8x18x AMIStem-P セメントレスステム ( カラー無 ) AMIStem-P セメントレスステム ( カラー無 ) X-TAL 9x18x X-TAL 10x18x X-TAL 11x18x X-TAL 12x18x X-TAL 13x18x X-TAL 14x18x X-TAL 15x18x X-TAL 16x18x X-TAL 8x18x X-TAL 9x18x X-TAL 10x18x X-TAL 11x18x X-TAL 12x18x X-TAL 13x18x X-TAL 14x18x X-TAL 15x18x X-TAL 16x18x X-TAL 8x18x X-TAL 9x18x X-TAL 10x18x AMIStem-P セメントレスステム ( カラー付 ) AMIStem-P セメントレスステム ( カラー付 ) X-TAL 11x18x X-TAL 12x18x X-TAL 13x18x X-TAL 14x18x X-TAL 15x18x X-TAL 16x18x X-TAL 8x18x X-TAL 9x18x X-TAL 10x18x X-TAL 11x18x X-TAL 12x18x X-TAL 13x18x X-TAL 14x18x X-TAL 15x18x X-TAL 16x18x X-TAL 8x18x X-TAL 9x18x X-TAL 10x18x X-TAL 11x18x X-TAL 12x18x X-TAL 13x18x X-TAL 14x18x X-TAL 15x18x X-TAL 16x18x

150 別表 7 別表 8 別表 9-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネオブレスミニ レジェンドシェルノーホール クイックフィックススクリュー 2.0 x 10 mm ( 滅菌済 ) クイックフィックススクリュー 2.0 x 11 mm ( 滅菌済 ) クイックフィックススクリュー 2.0 x 12 mm ( 滅菌済 ) クイックフィックススクリュー 2.0 x 13 mm ( 滅菌済 ) クイックフィックススクリュー 2.0 x 14 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 8 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 9 mm ( 滅菌済 ) ネオブレスミニ -S コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 10 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 11 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 12 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 13 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 14 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 15 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 16 mm ( 滅菌済 ) ネオプラグ コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 17 mm ( 滅菌済 ) レジェンドシェルクラスターホール コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 18 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 19 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 20 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 21 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 22 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 23 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 24 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 25 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 26 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 27 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 28 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 29 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 30 mm ( 滅菌済 ) ネオプラグ -S コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 31 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 32 mm ( 滅菌済 ) レジェンドシェルマルチホール コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 33 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 34 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 35 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 36 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 37 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 38 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 39 mm ( 滅菌済 ) コーティカルスクリュー Ti 2.4 x 40 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 12 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 14 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 16 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 18 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 20 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 22 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 24 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 26 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 28 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.0 x 30 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 18 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 20 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 22 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 24 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 26 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 28 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 30 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 32 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 34 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 36 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 38 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 40 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 42 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 44 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 46 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 48 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 50 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 52 mm ( 滅菌済 )

151 別表 9-2 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 54 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 10 mm ( 滅菌済 ) XIENCE Sierra LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 55 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 12 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 56 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 14 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 58 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 16 mm ( 滅菌済 ) LP コーティカルスクリュー Ti 3.5 x 60 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 18 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 10 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 20 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 12 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 22 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 14 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 24 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 16 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 26 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 18 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 28 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 20 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 30 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 22 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 32 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 24 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 34 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 26 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 36 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 28 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 38 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 30 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 40 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 32 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 42 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 34 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 44 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 36 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 46 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 38 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 48 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 40 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 3.0 x 50 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 42 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 14 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 44 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 16 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 46 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 18 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 48 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 20 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 50 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 22 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 52 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 24 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 54 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 26 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 55 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 28 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 56 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 30 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 58 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 32 mm ( 滅菌済 ) LP キャンセラススクリュー Ti 4.0 x 60 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 34 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 36 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 38 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 40 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 42 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 44 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 46 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 48 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 50 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 52 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 54 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 56 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 58 mm ( 滅菌済 ) LP 中空スクリュー ST Ti 4.0 x 60 mm ( 滅菌済 )

152 別表 12 別表 13 別表 14 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Sternalスクリュー 1 本 8mm φ メディキット血管造影カテーテル メディキットスーパーシース Sternal スクリュー 2 本 8mm φ Sternal スクリュー 4 本 8mm φ Sternal スクリュー 1 本 9mm φ Sternal スクリュー 2 本 9mm φ Sternal スクリュー 4 本 9mm φ Sternal スクリュー 1 本 10mm φ Sternal スクリュー 2 本 10mm φ Sternal スクリュー 4 本 10mm φ Sternal スクリュー 1 本 11mm φ Sternal スクリュー 2 本 11mm φ Sternal スクリュー 4 本 11mm φ Sternal スクリュー 1 本 12mm φ Sternal スクリュー 2 本 12mm φ Sternal スクリュー 4 本 12mm φ Sternal スクリュー 1 本 13mm φ Sternal スクリュー 2 本 13mm φ Sternal スクリュー 4 本 13mm φ Sternal スクリュー 1 本 14mm φ Sternal スクリュー 2 本 14mm φ Sternal スクリュー 4 本 14mm φ Sternal スクリュー 1 本 15mm φ Sternal スクリュー 2 本 15mm φ Sternal スクリュー 4 本 15mm φ Sternal スクリュー 1 本 16mm φ Sternal スクリュー 2 本 16mm φ Sternal スクリュー 4 本 16mm φ Sternal スクリュー 1 本 17mm φ Sternal スクリュー 2 本 17mm φ Sternal スクリュー 4 本 17mm φ Sternal スクリュー 1 本 18mm φ Sternal スクリュー 2 本 18mm φ Sternal スクリュー 4 本 18mm φ Sternal スクリュー 1 本 8mm φ Sternal スクリュー 2 本 8mm φ Sternal スクリュー 4 本 8mm φ Sternal スクリュー 1 本 9mm φ Sternal スクリュー 2 本 9mm φ Sternal スクリュー 4 本 9mm φ Sternal スクリュー 1 本 10mm φ Sternal スクリュー 2 本 10mm φ Sternal スクリュー 4 本 10mm φ Sternal スクリュー 1 本 11mm φ Sternal スクリュー 2 本 11mm φ Sternal スクリュー 4 本 11mm φ Sternal スクリュー 1 本 12mm φ Sternal スクリュー 2 本 12mm φ Sternal スクリュー 4 本 12mm φ

153 別表 15 別表 16 別表 17 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードクラウンジュンフェルト GB 胃瘻バルーンカテーテルボタンラージ単品 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 0 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 0 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L23mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H8 x W9 x L23mm x 4 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 4 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L23mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H8 x W9 x L23mm x 8 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 8 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L23mm x 8 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H8 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H9 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H10 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L23mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H8 x W9 x L28mm x 0 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H9 x W9 x L28mm x 0 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H10 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L28mm x 0 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H8 x W9 x L28mm x 4 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H9 x W9 x L28mm x 4 ( 滅菌 ) CoRoent LM Ti H10 x W9 x L28mm x 4 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H11 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H12 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H13 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H14 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H15 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 CoRoent ) LM Ti H16 x W9 x L28mm x 12 ( 滅 菌 )

154 別表 18 別表 19 別表 20 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム B-ST カネカ PTCA カテーテル CO-R B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST ST 別表 B-1-ST 製品名 製品コード B-1-ST トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ B-1-S B-1-S B-1-ST B-1-ST B-1-ST B-1-ST B-1-ST ST ST ST ST ST ST A-1-ST A-1-ST A-1-ST A-1-ST ST B-1-DC-ST B-1-DC-ST B-1-DC-ST B-1-DC-ST

155 別表 22 別表 24 別表 25 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードステム (A タイプ ) ナノレーザー GL-Ⅲ Fine FM ストレートアバットメント NP FM ストレートアバットメント AM ストレートアバットメント NPφ AM ストレートアバットメント NP AM ストレートアバットメント NPφ 別表 製品名製品コード ステム (A タイプ ) ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト AM ストレートアバットメント φ AM ストレートアバットメント φ FM アングルアバットメント NP FM アングルアバットメント NP ナノレーザー GL-Ⅲ FM アングルアバットメント FM アングルアバットメント AM アングルアバットメント NPφ AM アングルアバットメント NPφ AM アングルアバットメント φ AM アングルアバットメント φ

156 別表 26-1 別表 26-2 製品名製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コードレジン歯カメル レジン歯クリスタル

157 別表 27 製品名製品コードデントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTA1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTA2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTA3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTB1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTB2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTB3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTC1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTC2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTC3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTD2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTD3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12HTE(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTA1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTA2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTA3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTA3.5( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 12LTA4(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTB1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTB2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTB3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTB4(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTC1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTC2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTC3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTC4(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTD2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTD3(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTD4(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTW1(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 12LTW2(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 14LHTA1( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTA2( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTA3( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTB1( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTB2( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTB3( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTC1( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTC2( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTC3( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTD2( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTD3( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LHTE(5 個 ) デントクラフトハイブリッドレジンブロック 14LLTA1( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LLTA2( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LLTA3( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LLTA3.5( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LLTA4( 個デントクラフト ) ハイブリッドレジンブロック 14LLTB1( 個 )