01 案とれ「医療機器の保険適用」

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1 保医発 第 3 号平成 2 5 年 6 月 2 7 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 25 年 7 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZX 汎用超音波画像診断装置 ACUSON セコイア汎用超音波画像診断装置 ACUSON セコイアシーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置 ACUSON サイプレス汎用超音波画像診断装置 ACUSON サイプレスシーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置 ACUSON アンタレス汎用超音波画像診断装置 ACUSON アンタレスシーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置ソノビスタ X300 汎用超音波画像診断装置ソノビスタ X300 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン X150 汎用超音波画像診断装置アキュソン X150 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置ソノライン G40 汎用超音波画像診断装置ソノライン G40 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン P10 汎用超音波画像診断装置アキュソン P10 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 222AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン S2000 汎用超音波画像診断装置アキュソン S2000 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン SC2000 汎用超音波画像診断装置アキュソン SC2000 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AIBZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン P50 汎用超音波画像診断装置アキュソン P50 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AIBZX 汎用超音波画像診断装置ソノビスタ FX 汎用超音波画像診断装置ソノビスタ FX シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 223ABBZX マルチCCDデジタルラジオグラフィ NAOMI-200 マルチCCDデジタルラジオグラフィ NAOMI 株式会社アールエフ X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) BZX トップシリンジポンプ TOP-8200 トップシリンジポンプ TOP-8200-BL 株式会社トップ 注入ポンプ (Ⅱ) トップシリンジポンプ TOP-8200-PI BZX トップシリンジポンプ TOP-8200-BL 精密持続点滴装置 トップシリンジポンプ TOP-8200-PI ACBZX オクトパス Nuvo MICS スタビライザーオクトパス Nuvo MICS スタビライザー 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 224AFBZX FSV セントラルモニタ FSV セントラルモニタ アトムメディカル株式会社モニタ 液晶ディスプレイ 23 型 スピーカー FSV セントラル RU-FSV 用 無停電電源装置 ディスプレイポートケーブル 5m RDX カートリッジ BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP カートリッジ -125mm Hg センチュリーメディカル株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ SNaP カートリッジ -100mm Hg SNaP カートリッジ -75mm Hg BZX SURESHOT ディスタルターゲティングシステム SURESHOT インターフェース スミス アンド ネフューオーソペディックス 位置情報表示装置 SURESHOT ターゲター 株式会社 225AABZX マシモ SET ispo 2 パルスオキシメータマシモ SET ispo 2 パルスオキシメータマシモジャパン株式会社パスルオキシメータ 225AABZX ECG レコーダ PMP-400 ECG レコーダ PMP パシフィックメディコ株式会社ホルタ心電計 225AABZX 電子内視鏡 EC-L590ZP EC-L590ZP 富士フイルム株式会社内視鏡 225ABBZX 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-Y0008 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 225ABBZX 外科用 X 線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTE OPESCOPE ACTENO 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 NO

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ABBZX 外科用 X 線テレビジョン装置 OPESCOPE ACTE OPESCOPE ACTENO 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 NO ABBZX EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU EVIS EUS 内視鏡用超音波観測装置 OLYMPU オリンパスメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) S EU-ME2 PREMIER PLUS S EU-ME2 PREMIER PLUS 225ACBZX OEC Brivoシリーズ OEC Brivoシリーズ GEヘルスケア ジャパン株式会社 診断用 X 線装置 225ACBZX デジタル撮影装置 225ADBZX 長時間心電図記録器 RAC-2503 カーディオメモ長時間心電図記録器 RAC-2503 カーディオメモ 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 リ リ 225ADBZX 超音波画像診断装置 UF-450AX 超音波画像診断装置 UF-450AX フクダ電子株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 225AGBZX アルファスティム M アルファスティム M ジェイ ワン プロダクツ株式会社低周波治療器 225AHBZX 超音波診断装置 A-Scan Plus Connect 超音波診断装置 A-Scan Plus Connect カールツァイスメディテック株式会社超音波検査装置 (Ⅲ) 225AIBZX InSight-FD ミニ C アーム X 線診断装置 InSight-FD ミニ C アーム東洋メディック株式会社診断用 X 線装置 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ セット 携帯型注入ポンプ 21400BZZ 精密持続点滴装置 22100BZX DIB-PCA システム別表 1 のとおり三矢メディカル株式会社携帯型注入ポンプ 22200BZX エレクトロサージカルデバイス ARC350 ARC350L 株式会社ジェイエスエス電気手術器 22400BZX CADD-Solis ポンプ CADD-Solis ポンプ スミスメディカル ジャパン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-150 eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,820 FBA-170 eco む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) FBA-190 eco FA-150F eco FA-170F eco FA-190F eco BZZ FBA-150S eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,700 FBA-170S eco む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅳ) FBA-190S eco FA-150U eco FA-170U eco FA-190U eco BZZ FBA-210S eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,730 FBA-230S eco む ) (1) タ イアライサ ー 11 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅳ) FBA-250S eco FA-210U eco FA-230U eco FA-250U eco BZZ FBA-150S eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,700 FBA-170S eco (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅳ) FBA-190S eco FA-150U eco FA-170U eco FA-190U eco BZZ FBA-210S eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,730 FBA-230S eco (1) タ イアライサ ー 11 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅳ) FBA-250S eco FA-210U eco FA-230U eco FA-250U eco BZZ FBA-210 eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,870 FBA-230 eco む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) FBA-250 eco FA-210F eco FA-230F eco FA-250F eco BZZ FBA-150 eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,820 FBA-170 eco (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) FBA-190 eco FA-150F eco FA-170F eco FA-190F eco BZZ FBA-210 eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,870 FBA-230 eco (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) FBA-250 eco FA-210F eco

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FA-230F eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,870 FA-250F eco (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 21500BZY メラソフィットクリア メラソフィットクリア 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZY メラソフィットクリア 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZY メラソフィットクリア 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ 上部吸引機能あり ⅰ 一重管 5 4,570

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 別表 2のとおり 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 21600BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 21600BZY 別表 3のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 21600BZY 別表 4のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 償還価格 6, BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, AABZX ソフィットフレックスソフィットフレックス 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 AABZX ソフィットフレックス 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3, カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 AABZX ソフィットフレックス 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ ,630 6,160 4,240 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 222AABZX ソフィットフレックス ソフィットフレックス 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4, カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22400BZX Associaスパイナルシステム 別表 5のとおり 京セラメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 73, BZX ASSOCIA CONNECT-ST 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46,400 ASSOCIA CONNECT-OF AABZX ニュートリフローフィーディングチューブ ニュートリフローフィーディングチューブ 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1, カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 AABZX ニュートリフローフィーディングチューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZX SternaLock Blu システム SternaLock プレート L 型 穴 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 21,500 SternaLock プレートスクエア 4 穴 合金 I S) 22400BZX SternaLock プレート X 型 8 穴 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体 30,400 SternaLock プレートラダー型小 12 穴 用合金 I L) SternaLock プレートラダー型大 12 穴 SternaLock プレート JL 型 8 穴 BZX メドトロニック Reveal XT メドトロニック Reveal XT 日本メドトロニック株式会社 155 植込型心電図記録計 415, BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP ドレッシングキット / フォーム (15 15cm) センチュリーメディカル株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1 cm2当たり \25 SNaP ドレッシングキット / ガーゼスポンジ ( cm) 22500BZX ロックバンドロックバンド MARK 株式会社秋山製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 3 ハ ント 1cm当たり \232 ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK ロックバンド MARK BZX ブレンド-E XL THAライナ 別表 6のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 5 ライナー 73,700 (Ⅲ) 22500BZX PROCOTYL -CA-CLASS アセタブラーカッ オールポリカップ ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ 87,900 プ イナー一体型アカッフ ライナー一体型 (Ⅱ)

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX PROCOTYL -CA-CLASS アセタブラーカッ オールポリカップ ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ 87,900 プ イナー一体型アカッフ ライナー一体型 (Ⅱ) BZX KCライナー GP 別表 7のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 22500BZX ATTUNE PS FIXED 人工膝関節システム 別表 8のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77, BZX KCメタルヘッド 910 メタルボール 36: 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102, メタルボール 36: 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 910 メタルボール 36: メタルボール 36: BZX MISIL PEEK ケージ別表 9 のとおり京セラメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX Niti-S 食道用シリコーンカバードステント別表 10 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 095 食道用ステント 130, BZX NAVID システム NAVIシステム LefortⅠ 型上顎骨用延長器 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 118, 特殊ア骨延長用 NAVI システム 2D 型頬骨用延長器 NAVI システム 3D 型頬骨用延長器 BZX PEEK コークスクリュー FTアンカー コークスクリュースーチャーアンカー FT 4.5mm Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 PEEK (FW+TW 1 号各 1 本 / 針付 ) 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 コークスクリュースーチャーアンカー FT 4.5mm ( スクリュー型 ) PEEK (FW+TW 2 号各 1 本付 ) コークスクリュースーチャーアンカー FT 5.5mm PEEK (FW+TW 2 号各 1 本 / 針付 ) コークスクリュースーチャーアンカー FT 5.5mm PEEK (FW+TW 2 号各 1 本付 ) コークスクリュースーチャーアンカー FT 5.5mm PEEK (FW 2 号 3 本付 / 青 白 白黒 ) コークスクリュースーチャーアンカー FT 6.5mm PEEK (FW+TW 2 号各 1 本付 ) 22500BZX APTUSハンドシステム 別表 11のとおり 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX 別表 12のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 21,500 合金 Ⅰ S) 22500BZX 別表 13のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22500BZX ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2, BZX Evera ICD シリーズ Evera XT ICD VR IS1/DF 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,000,000 Evera XT ICD VR DF Evera S ICD VR IS1/DF Evera S ICD VR DF

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX Evera ICDシリーズ Evera XT ICD DR IS1/DF 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 Evera XT ICD DR IS1/DF Evera S ICD DR IS1/DF Evera S ICD DR IS1/DF BZX バスクテックSEALPTFE 人工血管 Wrapped バスクテックSEALPTFE 人工血管 Wrapped テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 1cm当たり \3, 型 ⅰ 外部サホ ートあり BZX バスクテックSEALPTFE 人工血管 Wrapped 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZX バスクテックTaperflo 人工血管 Wrapped バスクテックTaperflo 人工血管 Wrapped テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 1cm当たり \2, 型 ⅱ 外部サホ ートなし BZX Niti-S 大腸用ステント別表 14 のとおりセンチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット 258, BZX ポラリス 5.5 CoCr ロッド別表 15 のとおりバイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX ST2チタンプレートストレートプレート 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型三角型プレート 四角型プレート BZX 別表 16のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 81,900 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 22500BZX バーホールプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18, 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX GMK セメンテッド人工膝関節システム GMK 大腿骨コンポーネント CR セメント メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275, 換用材料 (Ⅱ) 22500BZX GMK 脛骨トレイセメント 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166, 用材料 (Ⅱ) 22500BZX GMK インセットパテラ 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 41, 置換用材料 (Ⅰ) GMK リサーフェースパテラ BZX 別表 17のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX GMK エクステンションステム オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65, BZX ナカシマ下肢用骨端プレート (Ti) プレート ( スプーン型 ) ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) プレート (L 型 ) BZX GMK セメンテッド人工膝関節システム P.S. GMK 大腿骨コンポーネント PS セメント メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275, 換用材料 (Ⅱ) 10

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX GMK セメンテッド人工膝関節システム P.S. GMK 大腿骨コンポーネント PS セメント メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275, 換用材料 (Ⅱ) BZX 別表 18 のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX JOURNEY UNI ティビアルコンポーネント JOURNEY UNI ティビアルベースプレート スミス アンド ネフューオーソペディックス 株式会社 BZX 別表 19 のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZX TraumaOne システム1 別表 20のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 3, BZX 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 SP SP SP SP SP SP BZX SP 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 69,500 SP 標準イ下顎骨 骨盤再建用 SP SP SP SP BZX TraumaOne システム 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 SP SP 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置換用材料 (Ⅱ) 121,000 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX TraumaOne システム2 SP 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 BZX T2 足関節用ネイル T2 足関節用ネイル左 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, T2 足関節用ネイル右 BZX DTS 上腕骨近位端用ロッキングプレートシステム 別表 21のとおり 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZX 上腕近位部用プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) BZX テンドリル MRI テンドリル MRI セント ジュード メディカル株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132, 脈リート ア標準型 BZX00240A01 テンドリル MRI J テンドリル MRI J セント ジュード メディカル株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132, 脈リート ア標準型 BZX アクセント MRI RF アクセント MRI RF セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 型 22500BZX00242A01 ニュアンス MRI RF ニュアンス MRI RF セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 型 22500BZX ユニバーサルニューロ3 UN3 セルフドリリングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3, 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 )

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX ユニバーサルニューロ3 UN3 セルフタッピングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3, 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) UN3 エマージェンシースクリュー BZX UN3 ストレートプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 UN3 ボックスプレート UN3 ダブル Y プレート UN3 エックスプレート BZX UN3 ギャッププレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 81, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 22500BZX UN3 バーホールカバードレナージ用 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18,200 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BZX ユニバーサルニューロ3プラス UN3 メッシュプレートラウンド 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 81, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 UN3 メッシュプレート三角形 UN3 メッシュプレートラウンドカーブ UN3 メッシュプレート扇形 BZX UN3 バーホールカバー 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18, 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 ABBZX ネフロマックスバルーンカテーテル ネフロマックスバルーンカテーテル ボストン サイエンティフィックジャパン株式 135 尿路拡張用カテーテル (2) 腎瘻用 43,100 会社 ACBZX ネフロストミーキット ネフロストミーキット ( ピッグテール型 ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5, 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 ACBZX ネフロストミーキット ( マレコット型 ) 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 6, 腎瘻用カテーテル 3 マレコ型

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225ACBZX ネフロストミーキット ネフロストミーキット ( 腎盂バルーン型 ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 2, 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 ネフロストミーキット ( 腎盂バルーン型交換キット ) ACBZX ネフロストミーキット ( ピッグテール型 ) 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17, 造設用セット ネフロストミーキット ( マレコット型 ) ネフロストミーキット ( 腎盂バルーン型 ) ACBZX ネフロストミーキット ( 腎盂バルーン型交換キット ) 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (4) 9, 交換用セット 225AFBZX BD ネクシーバディフュージックス BD ネクシーバディフュージックス 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15800BZY 輸血フィルター SQ40s 輸血フィルター SQ40s ヘモネティクスジャパン合同会社 140 輸血用血液フィルター ( 微小凝集塊除去用 ) 2, BZY ジンマー寛骨臼用カップ 骨頭ネック ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102, 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 社 g 当たり \6, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FBA-30S eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,710 FBA-50S eco む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) FBA-70S eco FBA-90S eco FBA-110S eco FBA-130S eco FA-30U eco FA-50U eco FA-70U eco FA-90U eco FA-110U eco FA-130U eco BZZ FBA-30S eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 FBA-50S eco (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) FBA-70S eco FBA-90S eco FBA-110S eco FBA-130S eco FA-30U eco FA-50U eco FA-70U eco FA-90U eco FA-110U eco FA-130U eco BZZ FBA-30 eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,800 FBA-50 eco む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FBA-70 eco FBA-90 eco FBA-110 eco FBA-130 eco FA-30F eco FA-50F eco

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FA-70F eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,800 FA-90F eco む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FA-110F eco FA-130F eco BZZ FBA-30 eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,800 FBA-50 eco (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FBA-70 eco FBA-90 eco FBA-110 eco FBA-130 eco FA-30F eco FA-50F eco FA-70F eco FA-90F eco FA-110F eco FA-130F eco BZY VerSys 人工股関節システム VerSysヘッド ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 102, 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZY シュナイダーガイディングカテーテルガイダーソフチップ 6F 日本ストライカー株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 24, ガイダーソフチップ 7F ガイダーソフチップ 8F ガイダーソフチップ 6F ガイダーソフチップ 7F ガイダーソフチップ 8F ガイダーソフチップ 6F ガイダーソフチップ 7F ガイダーソフチップ 8F BZZ メディコール -G アンギオカテーテル CX カテーテル フィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3, 一般用 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21100BZZ00509A01 VT PTA バルーンカテーテル VT PTA バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54, 一般型ア標準型 BZZ ガイドワイヤー Ⅳ ASAHI SION 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 22,500 ASAHI SION blue (2) 複合 高度狭窄部位用 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY BSC 脳血管拡張用バルーンカテーテル (OTW) 別表 22のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (1) 経皮的脳血管形成 144,000 術用カテーテル 1 先端閉鎖型 21300BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ガイダーソフチップガイディングカテーテルガイダーソフチップ 5F 日本ストライカー株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 24, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-YS40H 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF7-AL1B PF7-AL1BSH BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 大研医器株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 セット 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 セット 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 セット 一般用 21400BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,500 セット 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ チタン製ケーブル別表 23 のとおり松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51, BZZ スーパーフィクソーブ 30 スーパーフィクソーブ タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 75, BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6, き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21600BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6, き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4, し気管切開チューフ BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ EP カテーテル Chrono-Cath Arma 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 101,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZY ゲートウェイモノレール PTA ダイラテーションカ 別表 24のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (1) 経皮的脳血管形成 144,000 テーテル 術用カテーテル 1 先端閉鎖型 21700BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー血管造影用ガイドワイヤー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ マイクロカテーテル2 コイリングサポート KCS 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59,600 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZY MOSS MIAMI Expedium システム ラテラルコネクター ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, BZZ TMP ロックバルーンカテーテルセットシース ダイレーター 株式会社東海メディカルプロダクツ 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, BZZ TMP ロックバルーンカテーテル 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 2 特殊型 21800BZZ 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 社 21900BZX サンエープレートシステム サンエー精工株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3,610 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 22100BZX MANTIS スパインシステム 別表 25のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX DIB-PCAシステム別表 26のとおり三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX 別表 27のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 一般用 22100BZX 別表 28のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX リジェノスリジェノス ( 顆粒 ) SS 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 リジェノス ( 顆粒 ) SS リジェノス ( 顆粒 ) SS リジェノス ( 顆粒 ) SL リジェノス ( 顆粒 ) SL リジェノス ( 顆粒 ) SL BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX SCS セルフコンプレッションスクリュー 2.5/2.8 テーパードスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX SCS セルフコンプレッションスクリュー 2.5/2.8 テーパードスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 41, /4.7 テーパードスクリュー 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ BS0608FW センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 両側フレアタイプ BS0806HW 留置型アカハ ーあり 22200BZX CPS エイム SL CPS エイム SL セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX00722A01 CPS エイム SLJ CPS エイム SLJ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX CPS ダイレクト SL Ⅱ CPS ダイレクト SL Ⅱ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX00723A01 CPS ダイレクト SL ⅡJ CPS ダイレクト SL ⅡJ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの )

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00723A01 CPS ダイレクト SL ⅡJ CPS ダイレクト SL ⅡJ セント ジュード メディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 16, 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZX タイレーンメッシュ 別表 29のとおり 株式会社メディカルリーダース 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 19,100 用 2 形状付加型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76,800 あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4,900 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Associa スパイナルシステム ASSOCIA MPS-C 京セラメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 ASSOCIA MPS-C ASSOCIA MPS-C ASSOCIA MPS-C ASSOCIA MPS-C BZX ASSOCIA PPS-C 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 ASSOCIA PPS-C ASSOCIA PPS-C ASSOCIA PPS-C ASSOCIA PPS-C BZX DYNASTY BIOFOAM アセタブラーカップシステ 別表 30のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 180,000 ム 成用カッフ (Ⅰ) イ特殊型 (Ⅰ) 22400BZX THSポリバイオステント バイオシスグリーンステント タカイ医科工業株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 21, BZX バイオシス HP グリーンステント 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 26, BZX CBK 人工膝関節システム脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX CBK 人工膝関節システム 脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, AABZX Mallinckrodt 気管チューブ 別表 31のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 なしア標準型 22500BZX Ardis PEEK ケージ 別表 32のとおり ジンマー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX トランセンドマイクロガイドワイヤートランセンド 日本ストライカー株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 トランセンド EX トランセンド EX ソフチップ トランセンド EX フロッピー トランセンド EX プラチナチップ トランセンド 300 エクストラサポート トランセンド 300 フロッピー BZX レネゲードマイクロカテーテル ニューロレネゲードハイフローマイクロカテーテル 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34, 造影能強化型 BZX レネゲード 18 2 マーカー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59, テ タッチャフ ルコイル用 25

27 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX ナトレル 133 ティッシュ エキスパンダー別表 33のとおりアラガン ジャパン株式会社 139 組織拡張器 (2) 乳房用 32, BZX カネカエクスチェンジデバイスCO-N1 カネカエクスチェンジデバイスCO-N 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 19,100 用カテーテル 22400BZX 型 DF4ヘッダ用 High Voltageスプリッタキット 5019 型 DF4ヘッダ用 High Voltageスプリッタキット 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (3) アタ フ ター 256, BZX カワスミNajuta 胸部ステントグラフトシステム Najuta F 川澄化学工業株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,970,000 ラフト ( メイン部分 ) 2 血管分岐部対応型 22500BZX SURESHOT ディスタルターゲティングシステム SURESHOT ネイルプローブ META セミエクステン スミス アンド ネフューオーソーペディック 073 髄内釘 (4) 位置情報表示装置 ( フ ローフ ト リル ) 22,400 ションガイド用 ス株式会社 SURESHOT ネイルプローブ META スタンダードガ イド用 SURESHOT ネイルプローブ TAN/FANネイル用 SURESHOT ネイルプローブ Hum ネイル用 SURESHOT ドリルショート AO コネクター SURESHOT ドリルロング AO コネクター SURESHOT ドリル Hum ネイル用 AO コネクター BZX エヴィア -T シリーズ Pro Evia SR-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 Estella SR-T Pro BZX エヴィアシリーズ Pro Evia SR Pro バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 Estella SR Pro BZX Exceed ABT E1 セメンテッドカップ 別表 34のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ライナー一体型イカッフ ライナー一体型 (Ⅲ) 22500BZX X3 リムフィットカップ 別表 35のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ イナー一体型イカッフ ライナー一体型 (Ⅲ) 94,200 94,200 26

28 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX ナトレルブレスト インプラント別表 36のとおりアラガン ジャパン株式会社 181 人工乳房 69, BZX SNaP 陰圧閉鎖療法システム SNaP カートリッジ -125mm Hg センチュリーメディカル株式会社 180 陰圧創傷治療用カートリッジ 21,000 SNaP カートリッジ -100mm Hg SNaP カートリッジ -75mm Hg BZX 神経再生誘導チューブナーブリッジ神経再生誘導チューブナーブリッジ 東洋紡株式会社 178 神経再生誘導材 388, BZX 気管支充填材 EWS 気管支充填材 EWS 標準セット 原田産業株式会社 179 気管支用充填材 7,400 気管支充填材 EWS S サイズセット 気管支充填材 EWS M サイズセット 気管支充填材 EWS Lサイズセット BZX PEM Flex Solo Ⅱ PET スキャナー PEM Flex Solo Ⅱ PET スキャナー セティ株式会社 27

29 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ALBZX 歯科用デジタルセンサ Ez sensor P 歯科用デジタルセンサ Ez sensor P 株式会社バテックジャパン歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 28

30 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219ADBZX デキシコ ADX4000W デキシコ ADX DR JAPAN 株式会社デンタル X 線撮影装置 29

31 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225AKBZX ソニン別表 37のとおり株式会社歯愛メディカル 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \ AKBZX ソニン 30U A 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \773 ソニン 30U A ソニン 30U A ソニン 30L A ソニン 30L A ソニン 30L A ソニン 32U A ソニン 32U A ソニン 32U A ソニン 32L A ソニン 32L A ソニン 32L A ソニン 34U A ソニン 34U A ソニン 34U A ソニン 34L A ソニン 34L A ソニン 34L A AKBZX カイジン別表 38 のとおり株式会社歯愛メディカル 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \ AKBZX カイジン 28S U A 硬質レシ ン歯臼歯用 8 本 1 組 \773 カイジン 28S U A カイジン 28S U A カイジン 28S L A カイジン 28S L A カイジン 28S L A カイジン 30M U A カイジン 30M U A カイジン 30M U A カイジン 30M L A カイジン 30M L A カイジン 30M L A カイジン 32M U A カイジン 32M U A カイジン 32M U A カイジン 32M L A カイジン 32M L A カイジン 32M L A

32 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AFBZX プライムフィルプライムフィルローフローセット 株式会社トクヤマデンタル 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\ プライムフィルローフローペースト プライムフィルローフローミニキット プライムフィルフロー + ローフローセット

33 別表 1 別表 3 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード DIB-PCA システム メラソフィット ( 気管切開チューブ ) ASSOCIA HOOK LAM-S ASSOCIA HOOK LAM-M ASSOCIA HOOK LAM-L ASSOCIA HOOK OFS-RS ASSOCIA HOOK OFS-RM ASSOCIA HOOK OFS-RL ASSOCIA HOOK OFS-LS ASSOCIA HOOK OFS-LM ASSOCIA HOOK OFS-LL ASSOCIA HOOK EXLAM-S ASSOCIA HOOK EXLAM-M ASSOCIA HOOK EXLAM-L ASSOCIA HOOK ANG-RS ASSOCIA HOOK ANG-RM ASSOCIA HOOK ANG-RL ASSOCIA HOOK ANG-LS ASSOCIA HOOK ANG-LM ASSOCIA HOOK ANG-LL ASSOCIA HOOK PED-S ASSOCIA HOOK PED-M ASSOCIA HOOK PED-L 別表 製品名 製品コード メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 別表 製品名 製品コード メラソフィット ( 気管切開チューブ )