01 案とれ「医療機器の保険適用」１月１日

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2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX ウォッチパットウオッチパットフィリップス レスピロニクス合同会社終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 22500BZX トランセンド CPAP シリーズトランセンド CPAP AUTO パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) トランセンド CPAP EZEX トランセンド CPAP 用加温加湿器 BZX トランセンド CPAP AUTO 人工呼吸器 トランセンド CPAP EZEX トランセンド CPAP 用加温加湿器 BZX CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 CARESCAPE ベッドサイドモニタ B450 GE ヘルスケア ジャパン株式会社モニタ 22500BZX カフアシスト E70 カフアシスト E70 フィリップス レスピロニクス合同会社排痰補助装置 22500BZX ソノペット UST-2001 アルファ別表 1 のとおり日本ストライカー株式会社超音波手術器 22500BZX 超音波吸引器 22500BZX 皮膚灌流圧 (SPP) 測定装置 PAD4000 PAD 株式会社カネカ体液量等測定装置 (Ⅴ) 225AABZX マイクロタイザー MT-5D マイクロタイザー MT-5DSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5DSL マイクロタイザー MT-5DSF マイクロタイザー MT-5DLL マイクロタイザー MT-5DLF マイクロタイザー MT-5DFF 225AABZX マイクロタイザー MT-5S マイクロタイザー MT-5SS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5SL マイクロタイザー MT-5SF 225AABZX マイクロタイザー MT-5I マイクロタイザー MT-5IS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5IL マイクロタイザー MT-5IF 225AABZX マイクロタイザー MT-5Ⅱ マイクロタイザー MT-5ⅡSS ミナト医科学株式会社高周波治療器 マイクロタイザー MT-5ⅡSL マイクロタイザー MT-5ⅡSF マイクロタイザー MT-5ⅡLL マイクロタイザー MT-5ⅡLF マイクロタイザー MT-5ⅡFF 225AABZX 無散瞳眼底カメラ TRC-NW400 無散瞳眼底カメラ TRC-NW 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅰ) 225ABBZX 超音波診断装置 ARIETTA 70 超音波診断装置 ARIETTA 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX 超音波診断装置 ARIETTA 60 超音波診断装置 ARIETTA 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y00 13 膀胱腎盂ビデオスコープ OLYMPUS CYF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y00 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ABBZX EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P290 EVIS LUCERA ELITE 気管支ビデオスコープ O LYMPUS BF-P オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 225ADBZI SonoSite X-Porte シリーズ 超音波画像診断装置 X-PORTE (SonoSite X -Porte シリーズ ) 株式会社富士フイルムソノサイト ジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) 225ADBZX 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝 MRI Vantage Elan MRT-2020 東芝メディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 225ADBZX カーディマックス FCP-8600 カーディマックス FCP フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX カーディマックス FX-8600 カーディマックス FX フクダ電子株式会社心電計 (Ⅱ) 225ADBZX 超音波画像診断装置 Aixplorer 超音波画像診断装置 Aixplorer 株式会社エルクエスト超音波検査装置 (Ⅱ) 225AGBZX 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 回診用 X 線撮影装置 adore MX-1100H 株式会社ケンコー トキナー診断用 X 線装置 1

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220AABZI コブレーター 2 ワンド ICW プロサイス EZ-VIEW 株式会社アダチ高周波電流電気手術器 22100BZX アイフューザープラスアイフューザープラス 株式会社ジェイ エム エス注入ポンプ (Ⅲ) BZX アイフューザープラス 精密持続点滴装置 BZX アイフューザープラス 麻酔用精密持続注入器

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 20600BZZ ハナコ ドレナージキット KIT ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 5,710 KIT 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 20600BZZ KIT 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17,700 KIT 造設用セット 20700BZY ソーブサン ソーブサン アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 BZZ HB-IVR ガイドワイヤー Gekira Stiff Wire GSW フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,880 Gekira Stiff Wire GSW BZY ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョ コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 123,000 ンバルーンカテーテル ンバルーンカテーテル 特殊型 BZX CSP ワイヤリングシステム (SUS) φ1.2 ケーブル SUS 鋭先 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 φ1.2 ケーブル SUS ビーズ BZX 別表 2 のとおり 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 131, BZX ベクトリス SureScan MRI 1X8 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A160) 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A175) ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A190) ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A260) ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A275) ベクトリス SureScan MRI 1X8 (977A290) BZX MAQUET コロナリーカニューレ Coronary Cannula Balloon 4.0 Straight マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,770 Coronary Cannula Balloon 5.0 Straight コロナリー Coronary Cannula Balloon 6.0 Straight Coronary Cannula Balloon 7.0 Straight Coronary Cannula Balloon 8.0 Straight Coronary Cannula Balloon 9.0 Straight Coronary Cannula Balloon 4.0 Curved Coronary Cannula Balloon 5.0 Curved Coronary Cannula Balloon 6.0 Curved Coronary Cannula Balloon 7.0 Curved Coronary Cannula Balloon 8.0 Curved Coronary Cannula Balloon 9.0 Curved BZX Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 ANCHOR-C セルフドリルスクリュー ANCHOR-C セルフドリルスクリュー ANCHOR-C セルフドリルスクリュー ANCHOR-C セルフドリルスクリュー ANCHOR-C セルフドリルスクリュー ANCHOR-C セルフドリルスクリュー

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX Anchor-C サービカルケージシステム ANCHOR-C セルフドリルスクリュー 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiax シリーズ ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー ANCHOR-C セルフタップスクリュー FX CorDiax 140J フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX FX CorDiax 180J 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX FX CorDiax 220J 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX FX CorDiax 140J 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX FX CorDiax 180J 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX FX CorDiax 220J 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,820 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,870 む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-140X 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,800 (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-180X 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,820 (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 2.0m2未満 )(Ⅴ) 22500BZX00461A01 PN-220X 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 12 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 2.0m2以上 )(Ⅴ) 1, BZX ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム 別表 3のとおり メディカルトラスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 6, BZX クラビクルプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) ,800 1,820 1,870 1,800 1,820 1,870 1,800 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX ナチュラルコンタクトプレートクラビクルシステム クラビクルプレート メディカルトラスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22500BZX トライレムPTAバルーンカテーテル 別表 4のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22500BZX IABカテーテル YAMATO PLUS YMT30N マッケ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 191,000 YMT35N 準型 YMT40N YMT30N YMT35N YMT40N YMT30R YMT35R YMT40R YMT30R YMT35R YMT40R BZX アクセルAg 強化型 アクセルAg 強化型 コンバテックジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX アクセルAg 強化型 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \12 傷用 1 標準型 22500BZX SuperCross FT マイクロカテーテル SuperCross FT マイクロカテーテル 日本ライフライン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX タイトロープSyndesmosisキット LPスクリュー 3.5mm Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX 丸ボタン 6.5mm 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34, 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22500BZX Knotless タイトロープ Syndesmosis 人工靱帯 (2) 固定器具つき 108,000 タイトロープ Syndesmosis BZX ミクスフローミクスフロー 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX モジュラスR ステム モジュラスR ステム φ16mm-120mm テーパー B 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 モジュラスR ステム φ17mm-120mm テー パー B モジュラスR ステム φ18mm-120mm テー パー B モジュラスR ステム φ19mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ20mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ21mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ22mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ23mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ24mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ25mm-140mm テー パー B モジュラスR ステム φ26mm-140mm テー パー B ネック S-125 テーパー B ラージ ネック L-125 テーパー B ラージ ,000 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX モジュラスR ステム ネック S-135 テーパー B ラージ 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 ネック L-135 テーパー B ラージ 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX LCP ディスタルティビアプレートローベンド ( 滅菌 ) LCP ディスタルティビアプレートローベンド ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) 22500BZX HT Command ペリフェラルガイドワイヤー HT Command アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, HT Command ES BZX SprintクアトロタインドリードDF4 SprintクアトロタインドリードDF 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926, 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX Jarvik2000 植込み型補助人工心臓システム Jarvik2000 一式 センチュリーメディカル株式会社 129 補助人工心臓セット (3) 植込型 ( 非拍動流型 ) 3 18,100,000 Jarvik2000ポンプ 軸流型 コントローラー 据置型バッテリー 携帯型バッテリー 携帯型バッテリー充電器 バッテリーケーブル 体外ケーブル Yケーブル コアリングナイフ 電源ケーブル 警報用電池 ソーイングカフ BZX NCB Periprosthetic Femurプレート 別表 5のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX NCB Curved Femur Shaft プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 30, 合金 Ⅰ L) 22500BZX 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 合金 Ⅰ) 22500BZX サークレージケーブル 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 51,800 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストインターベンショナルガイドワイヤ 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 エゴイストアルティメットインターベンショナルガイドワイヤ BZX IBIS スパイナルシステム別表 7 のとおり株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 別表 8 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75, BZX 別表 9 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX BKS オフセットティビアルトレー モジュラーオフセットティビアルトレー 株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 166, 用材料 (Ⅱ) BZX アダプター オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65, BZX インジェニオ MRI INGENIO MRI J ボストン サイエンティフィックジャパン株式 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 781,000 会社 22500BZX INGENIO MRI J ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 1,050,000 INGENIO MRI J 型 22500BZX GuideLinerカテーテル GuideLinerカテーテル 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 46, テーテル BZX グライドシーススレンダーグライドシーススレンダー テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX グライドシーススレンダー グライドシーススレンダー テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, AABZX ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 10のとおり 日本コヴィディエン株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,630 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 225AABZX 別表 11のとおり 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, AABZX デニスチューブ デニスチューブ 日本コヴィディエン株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 1 経鼻挿入型 26, ABBZX オプチフレックス オプチフレックスバスケット1.3Fx90cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,900 オプチフレックスバスケット1.3Fx120cm 会社 225ABBZX ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル ENT-DIB 副鼻腔炎治療用カテーテル 株式会社塚田メディカル リサーチ 055 副鼻腔炎治療用カテーテル 3, ADBZI アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング 株式会社エムビーエス 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1, ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 ADBZI アダプティックフィンガー / トードレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 ADBZX 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター 尿管アクセスシースリトレース / ダイレーター コロプラスト株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 43, AIBZX コンファ腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 別表 12のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (1) 2,410 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 225AIBZX コンファ膀胱瘻カテーテル 別表 13のとおり 株式会社エフスリィー 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3,710 膀胱瘻用カテーテル 225AOBZX セーフシースⅡイントロデューサ セーフシースⅡイントロデューサ 株式会社エル エム エス 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3, 管用 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットガイドワイヤー 東郷メディキット株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ウルトラハイフローシース 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3, 管用 BZZ 針付ワヨラックス別表 14 のとおり松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ00509A01 VT PTAバルーンカテーテル VT PTAバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54, 一般型ア標準型 BZZ PTCAバルーンカテーテルA ZRNC ゼオンメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 ZRNC 用カテーテル 1 一般型 ZRNC ZRNC ZRNC ZRNC ZRNC ZRNC BZZ ファイン人工膝関節 (CRF) エクステンションステムロッド ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65, ウェッジ BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-JB30A 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-UCHY

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 21400BZZ ソリッドスクリュー ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6, mmX10mm 合金 Ⅰ) 1 標準型 ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX12mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX14mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX16mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX18mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX20mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX22mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX24mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX26mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX28mm ソリッドスクリュー皮質用全ネジノンセルフタップ φ mmX30mm 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY バイオメットオックスフォードシステム OXFORD UKA アナトミックベアリング バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61, BZZ TMP マイクロカテーテル ピクシー Plus 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 46,400 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 59, テ タッチャフ ルコイル用 BZZ マイクロカテーテル2 ネオセリジエ NCS-110S-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 ネオセリジエ NCS-135S-N 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZZ エフエムディガイドワイヤー NEUROUTE 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 NEXUS BZX イージースパイン LDR ペディクルスクリューアルファペディクルスク ユフ精器株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 リュー LDR ペディクルスクリュースタンダードペディクルスクリュー BZX InterTAN ネイリングシステム 別表 15のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171,000 株式会社 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113, ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 132,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 22100BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX CVレガフォース EX CVレガフォース EX テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7, セルシ ンカ ー型 BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ BS1206BP センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 片側フレアタイプ BS1208BP 留置型アカハ ーあり コーンタイプ BS0806FT BZX S 4 サービカルシステム別表 16 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, AIBZX コンファウロシステムⅡ コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 単品 ) 222AIBZX 別表 17のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,110 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 222AIBZX コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ)

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 222AIBZX コンファウロシステムⅡ WiSM フォーリーバルーンカテーテル ( カテーテル 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 単品 ) (Ⅱ) 222AIBZX 別表 18のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX バイオヘッシブAg バイオヘッシブAg アルケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \ 傷用 1 標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32, サ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 35,100 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ C006-4F-05YJS1S ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 155, 低体重者 小児用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76, あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX VIPER2 スパインシステム別表 19 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 別表 20 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 血栓性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39, なし BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ リゾリュートインテグリティ 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 295,000 ム 再狭窄抑制型 BZX FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22400BZX FINE 人工膝関節 (CRF-CoC)) エクステンションステムロッド ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 65, BZX マイクロカテーテルⅤ ASAHI Tellus 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZX パワーフレックスプロ パワーフレックスプロ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54, 一般型ア標準型 ABBZX カネカ涙道チューブ EY-N1 カネカ涙道チューブ EY-N 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 19, BZX キルシュナーピンキルシュナーピン ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 BZX K2M CoCr ロッド CoCr ロッド (RAIL) エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX VERTEX SELECT Tapered ロッド Ti 3.5/ MM TI テーパードロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, / MM TI テーパードロッド BZX VERTEX SELECT Tapered ロッド CCM 3.5/ MM CCM テーパードロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, / MM CCM テーパードロッド BZZ イングラムトロッカーカテーテル イングラムトロッカーカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 3, 膀胱瘻用カテーテル 16200BZZ イングラムトロッカーカテーテル 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (3) 17, 造設用セット 17

19 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22400BZI サーモガードシステム バルーン付き中心静脈カテーテル CL 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテ 27,900 ル 22500BZX Niti-S 胃十二指腸用コンビステント 別表 21のとおり センチュリーメディカル株式会社 157 消化管用ステントセット (2) カハ ーあり 258, BZX Viva CRT-Dシリーズ Viva XT CRT-D IS1/DF 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単 4,410,000 Viva XT CRT-D IS1/DF 極又は双極用 3 自動調整機能付き 22500BZX SeQuent Please ドラッグイルーティングバルーン 別表 22のとおり ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 174,000 カテーテル 用カテーテル 6 再狭窄抑制型 22500BZX ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 別表 23のとおり 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \3,530 リン使用型 ⅰ 外部サホ ートあり 22500BZX 別表 24のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ウヘハ 1cm当たり \2,590 リン使用型 ⅱ 外部サホ ートなし 22500BZX エヴィア HF-T Pro Evia HF-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 MRI 対 1,710,000 応型 22500BZX Viva Quad CRT-Dシリーズ Viva Quad XT CRT-D IS4/DF 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 4,610,000 極用 2 自動調整機能付き 22500BZX クラニオフィックスアブソーバブル FF016 クラニオフィックスアブソーバブル ビー ブラウンエースクラップ株式会社 (12) 頭蓋骨閉鎖用クランフ 2 簡易型 18,600 mm 22500BZX プライムアドバンスト SureScan MRI プライムアドバンスト SureScan MRI (97702) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 2 MRI 対応型 22500BZX リストアセンサー SureScan MRI リストアセンサー SureScan MRI (97714) 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 2 MRI 対 応型 1,680,000 2,070,000 18

20 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX エンボスフィアエンボスフィア μm 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (2) 動脈塞栓療法用 26,500 エンボスフィア μm エンボスフィア μm エンボスフィア μm エンボスフィア μm BZX ヘパスフィアヘパスフィア μm 日本化薬株式会社 183 血管内塞栓材 (3) 動脈化学塞栓療法用 99,000 ヘパスフィア μm ヘパスフィア μm BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 83, BZI サーモガードシステム装置本体 旭化成ゾールメディカル株式会社 22400BZI スタートアップキット BZX 上肢カッティングガイド内反肘骨切りガイド ナカシマメディカル株式会社 BZX 橈骨遠位端骨切りガイド BZX PD レーザ BT ZH-LD31A02J パナソニックヘルスケア株式会社 22500BZI 着用型自動除細動器 LifeVest WCD4000 旭化成ゾールメディカル株式会社 19

21 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225AGBZX QR マスターハイパーパノラマ QRmaster-Hyper/Champ 株式会社テレシステムズパノラマ断層撮影装置 QRmaster-HyperPAN AGBZX QRmaster-Hyper/Champ 歯科 CT 撮影装置 QRmaster-HyperPAN AGBZX QRmaster-Hyper/Champ デンタル X 線撮影装置 QRmaster-HyperPAN AGBZX QRmaster-Hyper/Champ 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 QRmaster-HyperPAN AGBZX QRmaster-Hyper/Champ 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 QRmaster-HyperPAN

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY ストローマンインプラント ヒーリングキャップ RN 封鎖スクリュー ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 WN 封鎖スクリュー BZY RN ヒーリングキャップ 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, WN ヒーリングキャップ RN ヒーリングキャップ WN ヒーリングキャップ RN ヒーリングキャップ BZY ストローマンインプラントシステム RN synocta 1.5 ゴールドコーピング ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7, BZY ストローマンインプラント ( 滅菌済 ) 別表 25 のとおりストローマン ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZY ストローマンインプラントアバットメントアンカーアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 WN synocta 1.5 アバットメント BZY ストローマンインプラント ゴールドコーピング WN synocta 1.5 ゴールドコーピング ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7, BZX BL 封鎖スクリュー ( 滅菌済 ) RC 封鎖スクリュー ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, NC 封鎖スクリュー BZX ゴールドアバットメント NC ベーサルスクリュー ストローマン ジャパン株式会社 026 スクリュー 2,680 RC ベーサルスクリュー BZX NC バー用アバットメントゴールド アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,100 RC バー用アバットメントゴールド BZX ストローマン Ti アバットメント NC コニカルヒーリングアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, NC ボトルシェイプヒーリングアバットメント RC コニカルヒーリングアバットメント RC ボトルシェイプヒーリングアバットメント

23 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22300BZX マルチベースアバットメント NC マルチベースアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, RC マルチベースアバットメント NC マルチベースアバットメント RC マルチベースアバットメント BZX NC 保護キャップマルチベースアバットメント 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5, RC 保護キャップマルチベースアバットメント BZX ヒーリングアバットメント Type C NC カスタマイズヒーリングアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,730 RC カスタマイズヒーリングアバットメント BZX synocta アバットメント RN synocta 1.5 アバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, AABZX ストローマンゴールドコーピング NC ゴールドコーピングマルチベースアバットメン ストローマン ジャパン株式会社 029 シリンタ ー 7,890 ト RC ゴールドコーピングマルチベースアバットメント RN synocta 1.5 ゴールドコーピング BZX ストローマンロケーターシステム TL RN ロケーターアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,

24 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日 22500BZX ストローマンロケーターシステム TL WN ロケーターアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, BZX ロケーターリプレイスメントメメイルセット アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11, BZX ロケーターリプレイスメントメール アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 3, BZX ストローマンロケーターシステム BL NC ロケーターアバットメント ストローマン ジャパン株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, RC ロケーターアバットメント BZX EMINEOフィクスチャー 別表 26のとおり 京セラメディカル株式会社 024 インフ ラント体 (1) 標準型 (Ⅰ) 19, BZX EMINEOシステムアクセサリー 別表 27のとおり 京セラメディカル株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, BZX カバーキャップ EM-NP 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 カバーキャップ EM-RP カバーキャップ EM-WP BZX ABスクリュー EM-NP スクリュー 2,680 ABスクリュー EM-RP ABスクリュー EM-WP BZX 別表 28のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, ADBZX ソニックフィルレジン ソニックフィルレジン A カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 ソニックフィルレジン A ソニックフィルレジン A ソニックフィルレジン B AFBZX デントス NT コイルスプリング 別表 29のとおり 株式会社松風 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \ AGBZX オーソバンドペースト LC オーソバンドペースト LC 株式会社エイコー 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\ AKBZX フィットレジン フィットレジン粉 1kg 0 ( クリア ) 株式会社松風 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 フィットレジン粉 1kg 8S フィットレジン粉 1kg C フィットレジン粉 1kg U AKBZX フィットレジン液 500mL 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 1 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AFBZX ピュア別表 30のとおり株式会社クエスト 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 ) 8 本 1 組 \ AKBZX クリアティセラミックブラケットブラケット ( 接着剤なし ) スリーエムヘルスケア株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AABZX スーパーボンドスーパーボンド C&B セット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\441 スーパーボンド筆積セット スーパーボンド混和セット AABZX スーパーボンド C&B セット 歯科用合着 接着材料 ( 粉末 液 ) 1g\441 スーパーボンド筆積セット スーパーボンド混和セット AABZX スーパーボンド C&B セット タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\834 スーパーボンド筆積セット スーパーボンド混和セット AGBZX ジィーブラケットジィーブラケット 1 症例 S セット ( 上下顎 3-3) 株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 ジィーブラケット上顎切歯 S ジィーブラケット犬歯 小臼歯 S ジィーブラケット上顎切歯 S ジィーブラケット犬歯 小臼歯 S AKBZX ゴムメタル GM1616-1E 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 019 矯正用線 ( 特殊角型 ) 1 本 \432 GM1622-1E GM1725-1E GM1822-1E AKBZX ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングダブルパッククリア ビューティセム SA ハンドミキシングダブルパック アイボリー 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) 1g\

26 別表 1 別表 2 別表 4 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ソノペットUST-2001アルファ CSピン (R)SUS 2 穴 トライレムPTAバルーンカテーテル デュアルフットスイッチ シングルフットスイッチ スタンダードハンドピース スタンダードチップカバー ハイパー細型ストレートハンドピース ハイパーチップカバー A-O ロングストレートハンドピース A-O チップカバー L ハイパー LT キュレットハンドピース S ハイパー LT チップカバー ハイパー細型 LT キュレットハンドピース S ハイパー細型 LT チップカバー ハイパー細型アングルハンドピース ハイパー細型チップカバー ハイパー LT キュレットハンドピース AU ハイパー LT チップカバー ハイパー細型 LT キュレットハンドピース AU CS ピン (R)SUS 1 穴 ハイパー細型 LT チップカバー 細型ロングアングルハンドピース 細型チップカバー MSL ハンドピースキット M10C 用チップカバー M104 用カバー M101 チップセット M102 チップセット M103 チップセット M104 チップセット 別表 MS ユニバーサルハンドピースキット 製品名製品コード S101 用チップカバー コーティカルスクリュー H101 用チップカバー H102 用チップカバー S101 MS LP チップセット H101 MS LT スモールチップセット H102 MS LT ブレードチップセット MA ユニバーサルハンドピースキット S201 用チップカバー S202 用チップカバー S203 用チップカバー S204 用チップカバー S205 用チップカバー キャンセラススクリュー H201 用チップカバー H202 用チップカバー H203 用チップカバー H204 用チップカバー H206 用チップカバー H207 用チップカバー H208 用チップカバー 別表 5 H209 用チップカバー 製品名 製品コード S201 スタンダードチップセット NCB スクリュー S202 スタンダードロングチップセット S203 ナノチップセット S204 MEGA チップセット NCB ユニコーティカルスクリュー S205 ラージダイアメーターチップセット H201 LT スモールチップセット H202 LT ラージチップセット H203 フックチップセット H204 ピックチップセット H206 LT フラットチップセット上向き NCB ディープスレッドスクリュー H207 LT フラットチップセット下向き H208 LT ブレードチップセット上向き H209 LT ブレードチップセット下向き

27 別表 6 別表 8 別表 10 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード NCB Periprosthetic Femur プレート近位用 IBIS モノアクシャルスクリュー ニューエンテラルフィーディングチューブ NCB Periprosthetic Femur プレート遠位用 別表 別表 11 製品名 製品コード 製品名 製品コード カーブドバレットチップロッド ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 製品名製品コード IBIS ポリアクシャルスクリュー ストレートバレットチップロッド

28 別表 12 別表 14 別表 15 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードコンファ腎盂バルーンカテーテル Ⅱ 針付ワヨラックス InterTAN ロングネイル 別表 製品名 製品コード コンファ膀胱瘻カテーテル 別表 製品名 製品コード (4) スクリュー 3スムースシャンク

29 別表 17 別表 20 製品名 製品コード 製品名 製品コード コンファウロシステム Ⅱ SIカニュレーテッドポリアキシャルスクリュー コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテル単品 ) コンファフォーリーキット 別表 製品名 製品コード SIカニュレーテッドポリアキシャルスクリュー / エクステンドタブ コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテル単品 ) コンファフォーリーキット 別表 19 製品名製品コード VPR2ストレートロッド / ラウンド VPR2ストレートロッド / ヘックス