保険適用一覧表

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1 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX スマートウォッチ PMP-300 スマートウォッチ PMP パシフィックメディコ株式会社終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 22500BZX 半導体レーザー装置 IQ810 半導体レーザー装置 IQ 株式会社トーメーコーポレーション眼科用光凝固装置 22500BZX ナイオックスマイノナイオックスマイノチェスト株式会社呼気ガス分析装置 22500BZX メデュマット トランスポートメデュマット トランスポート 株式会社ワコー商事人工呼吸器 メデュマット トランスポート CO BZX コンパクト生体情報モニタ IntelliVue コンパクト生体情報モニタ IntelliVue 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン BZX イーピーワークメイトシステム S イーピーワークメイトシステム S セント ジュード メディカル株式会社心臓カテーテル検査装置 225AABZX パルスオキシメータ PULSOX-Lite パルスオキシメータ PULSOX-Lite コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ AABZX パルスオキシメータ PULSOX-1 パルスオキシメータ PULSOX コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ AABZX00062A01 パルスオキシメータ PULSOX-A パルスオキシメータ PULSOX-A コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ 225AABZX 酸素飽和度モニタ PULSOX-2 酸素飽和度モニタ PULSOX コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ 225AABZX 酸素飽和度モニタ PULSOX-300 酸素飽和度モニタ PULSOX コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ AABZX00065A01 酸素飽和度モニタ PULSOX-Me 酸素飽和度モニタ PULSOX-Me コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ 225AABZX 酸素飽和度モニタ PULSOX-300i 酸素飽和度モニタ PULSOX-300i コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ AABZX00066A01 酸素飽和度モニタ PULSOX-Me300 酸素飽和度モニタ PULSOX-Me コニカミノルタ株式会社パスルオキシメータ 225AABZX 電子内視鏡 EG-580NW2 EG-580NW 富士フイルム株式会社内視鏡 225AABZX カラー超音波診断装置 SONIMAGE 513 カラー超音波診断装置 SONIMAGE コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225AABZX カラー超音波診断装置 SONIMAGE 613 カラー超音波診断装置 SONIMAGE コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 225ABBZX 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 Y0026 Y ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y0 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 049 シリーズ 049-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYPE Y L 225ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-801G Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-801G Wireless キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 225ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-801C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-801C Wireless キヤノン株式会社デジタル撮影装置 225ABBZX 多用途細径ビデオスコープ OLYMPUS CHF-Y 多用途細径ビデオスコープ OLYMPUS CHF-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ADBZX クリーンサンソ FH-100/5L クリーンサンソ FH-100/5L フクダ電子株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 225ADBZX D-SPECT カーディアックスキャナーシステム D-SPECT カーディアックスキャナーシステム 日本バイオセンサーズ株式会社エミッション CT 装置 225ADBZX SJM 血管内圧測定システム SJM 血管内圧測定システムセント ジュード メディカル株式会社電子観血血圧計 225AKBZX D TIPCAM 1 ビデオテレスコープ 3D TIPCAM 1 ビデオテレスコープ エム ジー メディカル株式会社内視鏡 モニタ 1

2 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCAセッ ト 21400BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 ABBZX EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ EVIS LUCERA 上部消化管汎用ビデオスコープ オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 OLYMPUS GIF TYPE RQ260Z OLYMPUS GIF TYPE RQ260Z 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 221ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0009 TYPE Y AABZX 電子内視鏡 EC-L590WM EC-L590WM 識別子 -H 富士フイルム株式会社 内視鏡 EC-L590WM 識別子 -S AABZX ベッドサイド SpO2 モニタリングシステムネルコア SPO2 モニター JPN コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 225AABZX 多機能心電計 PC-ECG シリーズ ECG Explorer 500X 三栄メディシス株式会社心電計 (Ⅱ) 225AABZX ベクトル心電計 2

3 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 21900BZX01133A01 ヴォルタ 1CR VOLTA 1CR バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) VOLTA 1CR BZX01134A01 ヴォルタ 1CT VOLTA 1CT バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22000BZX01198A01 セレリティー CELERITY 3D バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132,000 CELERITY 3D 脈リート ア標準型 CELERITY Pilot CELERITY Pilot BZX00750A01 ヴォルタ 2CT VOLTA 2CT 65/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 VOLTA 2CT 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) VOLTA 2CT 75/ BZX00751A01 ヴォルタ 2CR VOLTA 2CR 60/ バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 VOLTA 2CR 65/ 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) VOLTA 2CR 65/ VOLTA 2CR 75/ AABZX ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 株式会社ジェイ エム エス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 222AABZX 別表 1のとおり 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 22300BZX00240A01 ヴォルタ 1CR 60 VOLTA 1CR バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 926,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22400BZX00067A01 Makaira PTA カテーテル Makaira PTAカテーテル 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81, 一般型イ特殊型 3

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22400BZX00067A01 Makaira PTA カテーテル Makaira PTAカテーテル 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81, 一般型イ特殊型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX ATTUNE CR FIXED 人工膝関節システム ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントト ームタイフ 29MM ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 3 膝蓋骨 52,700 ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントト ームタイフ 32MM 置換用材料 (Ⅲ) ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントト ームタイフ 35MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントト ームタイフ 38MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントト ームタイフ 41MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントアナトミックタイフ MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントアナトミックタイフ MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントアナトミックタイフ MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントアナトミックタイフ MM ATTUNE AOX 膝蓋骨コンホ ーネントアナトミックタイフ MM 22400BZX 別表 2のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77, BZX00218A01 セレリティー 2D CELERITY 2D バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 132,000 CELERITY 2D 脈リート ア標準型 22400BZX カワスミ Najuta 胸部ステントグラフトシステム Najuta S 川澄化学工業株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,620,000 ラフト ( メイン部分 ) 22400BZX Najuta E 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステントク 286,000 ラフト ( 補助部分 ) 22400BZZ ポリエステル製布 別表 3のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ 四フッ化エチレン樹脂製布 別表 4のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ AABZX Mallinckrodt 気管チューブ 別表 5のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 694 なしア標準型 22500BZI コングルエントボーンプレートシステム LE LPL ラテラルフィブラプレート 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) ロッキングラテラルフィブラプレート LPL メディアルティビアプレート LPL アンテリアティビアプレート ロッキングカルカニアルプレート

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22500BZI コングルエントボーンプレートシステム LE ロッキングカルカニアルプレート 日本メディカルネクスト株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84, 合金 Ⅰ) BZX リストレーション寛骨臼ウェッジオーギュメントリストレーション寛骨臼ウェッジオーギュメント 日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 195, BZX MF 創外固定用ピン別表 6 のとおり風間精機株式会社 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 1 標準型 41, BZX 別表 7のとおり 076 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 2 抗緊張ヒ 14,400 ンア一般型 22500BZX ワイヤー 2オリーブワイヤー 固定用金属ヒ ン (1) 創外固定器用 2 抗緊張ヒ 28, ンイ特殊型 BZX コーンスクリューシステムコーン スクリュー KiSCO 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX コーンスクリューシステムコーン スクリュー KiSCO 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 BZX VERTEX SELECT Tapered ロッド Ti 3.5/ MM TI テーパードロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, / MM TI テーパードロッド BZX VERTEX SELECT Tapered ロッド CCM 3.5/ MM CCM テーパードロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, / MM CCM テーパードロッド BZX Ardis PEEK ケージ別表 8 のとおりジンマー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX SQRUM HAシエル 別表 9のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 145,000 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 22500BZX ATTUNE PS FIXED 人工膝関節システム 別表 10のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 275,000 換用材料 (Ⅱ) 22500BZX PEEK スウィヴロックテノデシススクリュー PEEK スウィヴロックテノデシススクリュー Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 45, mm 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅲ インターフェアレンス PEEK スウィヴロックテノデシススクリュー mm 型 PEEK スウィヴロックテノデシススクリュー mm 22500BZX ZYSTON ストレートスペーサー 別表 11のとおり バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX HEALICOIL スーチャーアンカー HEALICOIL PK 4.5 スーチャーアンカー ULTR スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,300 ABRAID 2 本青青白 会社 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 HEALICOIL PK 5.5 スーチャーアンカー ULTR ABRAID 2 本青青白 ( スクリュー型 ) HEALICOIL PK 5.5 スーチャーアンカー ULTR ABRAID 3 本 22500BZX SMART CONTROL ステント 別表 12のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 210, BZX SMART ステント S.M.A.R.T. LONG 浅大腿動脈用スマートス ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 テント ト 1 一般型 BZX CoRoent XL PEEK ケージシステム別表 13 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174, BZX Synapse4.0 システム ( 滅菌 ) テーパーロッド シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, ストレートロッド カーブドロッド プリベンドロッド プレートロッド

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22500BZX Synapse4.0システム ( 滅菌 ) 後頭骨プレート シンセス株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40, BZX 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZX シナプス4.0オフセットコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 46, パラレルコネクタースモール パラレルコネクターラージ 後頭骨クランプ BZX シナプス4.0トランスバースコネクター 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, シナプストップローディングトランスバース BZX シュナイダーケージ シュナイダーケージ ジンマー株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ サ 25, ホ ート 7

8 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 20200BZZ セレコンPAカテーテル セレコンPAカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ヘモフィールCH ヘモフィールCH-0.3W 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 25,800 ヘモフィールCH-1.8W (4) 持続緩徐式血液濾過器 20600BZY BSC ドレナージカテーテル (PF) アサータ 4.8Fr 24cm ( コントアインジェクショ ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 26,100 ン ) 会社 アサータ 4.8Fr 26cm ( コントアインジェクショ ン ) アサータ 4.8Fr 28cm ( コントアインジェクショ ン ) アサータ 6Fr 22cm ( コントアインジェクション ) アサータ 6Fr 24cm ( コントアインジェクション ) アサータ 6Fr 26cm ( コントアインジェクション ) アサータ 6Fr 28cm ( コントアインジェクション ) アサータ 6Fr 30cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 20cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 22cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 24cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 26cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 28cm ( コントアインジェクション ) アサータ 7Fr 30cm ( コントアインジェクション ) BZZ メディコール -G アンギオカテーテル別表 15 のとおりフィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CX カテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5, BZZ グッドテックカテーテル GCC4-LAG3DM 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,330 一般用 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZZ J Graft シールド J Graft シールド 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用エ腹大 158, 動脈分岐用 21100BZZ J Graft シールド 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐 127, なし BZZ J Graft シールド 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用イ 1 分 232, 岐

9 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH PF6-ER1SH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 PF6-ER2SH PF6-G35SH PF6-G40SH PF6-SSR BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCAセッ ト 21400BZZ BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3, 一般用 21500BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 3, 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型

10 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ プレートT プレートT 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 81, 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 BZZ プレートT 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18, 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BZZ キャリー キャリー 株式会社ユーティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユーティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46, 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード 別表 16のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 245,000 円 留置型イカハ ーなし 21700BZY Niti-S 胆管用ステントコンビ BC センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 BC 留置型アカハ ーあり BC BC BC BC BC BC BC BC BZY 腸骨動脈用スマートステント S.M.A.R.T. CONTROL 腸骨動脈用スマート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ステント ト 1 一般型 BZZ ネスコサージカルワイヤーネスコサージカルワイヤー アルフレッサファーマ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \ BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 コーティカルスクリュー 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6, 合金 Ⅰ) 1 標準型

11 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 21900BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 コーティカルスクリュー 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6, 合金 Ⅰ) 1 標準型 ロッキングスクリュー BZX V-Trak マイクロプレックスコイルシステム V-Trak マイクロプレックスコイルシステム テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル 127, ウ電気式テ タッチャフ ル型 BZX DIB-PCA システム DIB-PCA システム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX DIB-PCA システム 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 132, ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,

12 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター

13 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Quattrode リード他社製リード用エクステンション (A127エクステン セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター 35,000 ション ) BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント ストレートタイプ BS0808FT センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 ストレートタイプ BS0608F 留置型アカハ ーあり 222AABZX ジェイフィード栄養カテーテル ジェイフィード栄養カテーテル 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 222AABZX ジェイフィード栄養カテーテル 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,

14 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12, 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX EPシリーズ 5DE05YU5/5-MC ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 72,800 生理学的検査機能付加型 1 標準型 22300BZX Aqualaライナー 別表 17のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 6 ライナー 77,500 (Ⅳ) 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154, 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72, 血栓性あり

15 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 76, あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35, 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4, フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13, ラメーター測定用セル BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Penumbraシステム 再灌流カテーテル 3MAX 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 430,000 再灌流カテーテル 4MAX 脳血栓除去用イ破砕吸引型 再灌流カテーテル 5MAX セパレーター 3MAX セパレーター 4MAX セパレーター 5MAX BZX VERTEX SELECT システム 4.75X360MM スレッディッドロッド メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45, BZX 心腔内除細動マルチカテーテル BeeAT 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 229, 生理学的検査機能付加型 7 除細動機能付き BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 血栓性なし 54,600 15

16 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 測定用セル ラメーター測定用セル 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK366PSC アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,400 式会社 22400BZX タイトロープ タイトロープ ABS アタッチャブルループ Arthrex Japan 株式会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 97, BZX ARMADA エクステンションスクリューシステム別表 18 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103, BZI NEOGEN ネイルシステムキャップ ネオメディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 171, BZX Medi-Globe 内視鏡用胆管ステントセット 22500BZX 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アス テント 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム ,300 14,900 16

17 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 6 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 暫定価格 22400BZX カワスミNajuta 胸部ステントグラフトシステム Najuta F 川澄化学工業株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,620,000 ラフト ( メイン部分 ) 22400BZX カネカエクスチェンジデバイスCO-N1 カネカエクスチェンジデバイスCO-N 株式会社カネカ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 19,100 (1) 一般用 22500BZX エヴィアT-シリーズ Pro Evia SR-T Pro バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 733,000 Estella SR-T Pro BZX エヴィアシリーズ Pro Evia SR Pro バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 733,000 Estella SR Pro BZX Exceed ABT E1 セメンテッドカップ 別表 19のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ライナー一体型 (Ⅱ) 22500BZX X3 リムフィットカップ 別表 20のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3 カッフ ラ イナー一体型 (Ⅱ) カワスミNajuta 胸部ステントグラフトシステム の留意事項本品は ステントグラフト内挿に際して 腕頭動脈 左総頸動脈 左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に限り算定できる 87,900 87,900 17

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