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1 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZI オーソフォス XG 3D オーソフォス XG 3D シロナデンタルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 オーソフォス XG 3D Ceph left オーソフォス XG 3D Ceph right オーソフォス XG 3D Ready オーソフォス XG 3D Ready Ceph left オーソフォス XG 3D Ready Ceph right AABZX ホルタ心電計 AR12 plus ホルタ心電計 AR12 plus 有限会社シラー ジャパン ホルタ心電計 ACBZX デジタルX 線 TVシステム Raffine DREX-RF50 デジタルX 線 TVシステム Raffine DREX-RF50 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用 X 線装置 222ACBZX 東芝スキャナ Alexion TSX-032A 東芝スキャナ Alexion TSX-032A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 222ACBZX エレサス エレサス 株式会社サンメディカル 低周波治療器 222AGBZX 眼科用超音波画像診断装置 AVISO 眼科用超音波画像診断装置 AVISO 株式会社コーナン メディカル 超音波検査装置 (Ⅰ) 222AGBZX 多局所網膜電位図刺激装置 LE-4100 多局所網膜電位図刺激装置 LE 有限会社メイヨー 視角誘発電位検査装置 222AGBZX 網膜電位測定装置 222AGBZX パルゼアインテリパフ パルゼアインテリパフ 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 222AGBZX パルゼアデスクトップ パルゼアデスクトップ 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 222AIBZX アルクスディグマⅡ アルクスディグマⅡ カボデンタルシステムズジャパン株式会社 筋電計 (1) 22200BZX BOWA LIGATIONデバイス ARC350L 株式会社ジェイエスエス 電気手術器 22200BZX 核医学診断用装置 Discovery NM 530c 核医学診断用装置 Discovery NM 530c GE ヘルスケア ジャパン株式会社 エミッションCT 装置 22200BZX サンソセーバー eⅢ サンソセーバー eⅢ 帝人ファーマ株式会社 酸素供給調節器 1

2 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 \23, BZZ OXIAカスタムセット 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 \11, BZX Genesis Single 8 ニューロスティミュレータ ポケットアダプター セント ジュード メディカル株式会社 086 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター \35, AABZX ニプロSTJキット STJキット JK(P)-8S オープン ニプロ株式会社 026 栄養カテーテル (2) 腸瘻用 \4,350 STJキット JK(P)-8S(PW) オープン ABBZX ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルー \47,900 stem stem B-V232P-A ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V232P-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V432P-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V432P-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V242Q-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V242Q-B ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V442Q-A ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem B-V442Q-B 222ADBZX メラリザーバCP メラリザーバCP 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 \12,300 貯液槽 222ADBZX イレウスチューブⅢ 別表 1のとおり 富士システムズ株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 \38, BZX 前腕骨圧迫プレートⅢ 前腕骨圧迫プレートⅢ 瑞穂医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 \22,900 合金 Ⅰ S) BZX 前腕骨圧迫プレートⅢ 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用合金 Ⅰ L) \32, BZX プレシジョンプラス SCS システム Linear Lead 50 cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 \170,000 会社 Linear Lead 70 cm Linear Trial Lead 50 cm Linear ST Lead 30 cm Linear ST Lead 50 cm Linear ST Lead 70 cm Linear ST Trial Lead 50 cm BZX Precision IPG 埋込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 \1,820, BZX アパセラム-L5 別表 2のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 \41, BZX WEDGE ELBOW 人工関節 上腕骨ステム ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 \340, BZX 尺骨ステム 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 \294, BZX 人工橈骨頭 人工橈骨頭 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 \214,

3 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX 人工橈骨頭 人工橈骨頭 ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 \214, BZX デルニエール デルニエール クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZX デルニエール 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZX 骨補填材 B2 GR 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,900 GR GR GR GR GR GR GR BZX BL 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 1mL 当たり \15,700 BL BL BL BL BZX LCP メディアルディスタルティビアプレート ( 滅菌 ) LCP メディアルディスタルティビアプレート シンセス株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 \89,200 合金 Ⅰ) BZX アルジサイト Ag アルジサイト銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \13 株式会社 傷用 1 標準型

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX アルジサイト Ag アルジサイト銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 1cm2当たり \13 株式会社 傷用 1 標準型 BZX プロテクタ XT CRT-D プロテクタ XT CRT-D 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 \4,190, BZX フットプリント PK スーチャーアンカー 5.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 \34,300 会社 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 6.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー mm フットプリント PK スーチャーアンカー ディスポーザブルオール付 6.5mm フットプリント PK スーチャーアンカー ディスポーザブルオール付 22200BZX NexGen CR-Flex モバイルシステム CR-Flex モバイルティビアルプレート ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) BZX 別表 3のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67, BZX NexGen CR-Flex XL 関節面モバイルサーフェ 別表 4のとおり ジンマー株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67,400 イス 22200BZX バリアックスフットシステム 別表 5のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) 22200BZX 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 \22,900 合金 Ⅰ S) 22200BZX ワッシャー 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) \3, BZX マキシフラックス MFX-09 eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) \2,790 (5) ヘモタ イアフィルター MFX-11 eco MFX-13 eco MFX-15 eco MFX-17 eco MFX-19 eco MFX-21 eco MFX-25 eco MFX-09S eco

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX マキシフラックス MFX-11S eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) \2,790 (5) ヘモタ イアフィルター MFX-13S eco MFX-15S eco MFX-17S eco MFX-19S eco MFX-21S eco MFX-25S eco BZX コンプリヘンシブショルダープライマリーステム 別表 7のとおり バイオメット ジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 \624, BZX アクセント DR ACC アクセント DR ACC セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) \1,160, BZX WSIエクスパタイズスパイナルシステム コネクティングロッド 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット \49, BZX ラミナフック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック \76, ペディクルフック BZX ペディクルスクリュー MX 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) \82, BZX ペディクルスクリュー PX 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112,

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX WSIエクスパタイズスパイナルシステム ペディクルスクリュー PX 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) \112, BZX ロッドコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター \48,900 ロッドコネクターキット BZX クロスピースキット 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 \71, BZX ミチビキ MSDM-2012-A ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 \63,200 テ タッチャフ ルコイル用 MSDM-2015-A BZX ニュアンスSR ニュアンスSR フクダ電子株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ \859, BZX ニュアンスDR ニュアンスDR フクダ電子株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) \1,160,000 6

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3, BZZ プレジェット 別表 8のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \ BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 002 タ イレーター \2, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 \4,730 管用 BZZ オーバルエム 別表 9のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \ BZZ 針付ワヨラックス 別表 10のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \ BZZ メディキット血管造影キット メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 002 タ イレーター \2, BZZ メディキットガイディングカテーテルMH カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25, BZZ 針付ナイロン 別表 11のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ \ BZZ ネオベール ネオベール ( 内視鏡用自動縫合器対応 エンド グンゼ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2 枚 1 組 \18,400 チューブタイプ ) BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットイン 18BS-IL-8C 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1,930 テグラーレ 20900BZY ジルコニアヘッド ジルコニアヘツド 22: 日本メディカルマテリアル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) ジルコニアヘツド 22: ジルコニアヘツド 26: ジルコニアヘツド 26: ジルコニアヘツド 26: ジルコニアヘツド 28: ジルコニアヘツド 28: ジルコニアヘツド 28: BZZ グッドテックカテーテル GCS5-KLM 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3,430 GCB4-JL10KM GCH5-RE GCH5-RE GCB5-S180D GCB4-JL10SH GCS5-JL50T BZZ ガイドワイヤー Ⅳ X-treme XT-R 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 (2) 複合 高度狭窄部位用 21100BZZ チタンSCOFチューブプレートシステム チタンSCOFチューブプレート用スクリュー 瑞穂医科工業株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 \6,790 合金 Ⅰ) BZY アンジオカットプラス アンジオカットプラス 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 \

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21200BZY アンジオカットプラス アンジオカットプラス 日本ベクトン ディッキンソン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 \ BZZ ウロテラルステント CON-8560GSUA 株式会社グッドテック 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異 \49,300 物付着防止型 21200BZZ 人工膝関節リアインタイプ 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨 \44,700 置換用材料 (Ⅰ) BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZZ スナイパー 2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZZ 人工股関節コバルトクロム製 別表 12のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 \165,000 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 21300BZZ 別表 13のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー \62,100 (Ⅰ) 21300BZZ 骨頭 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 \111,000 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZZ マツダチタンワイヤー 別表 14のとおり 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \3, BZZ ステンレス製マツダワイヤー 別表 15のとおり 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-NSL 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22, BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ セント ジュードメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) \18, BZZ グッドテックプラスチックガイドワイヤー DRAGON プラスチックガイドワイヤー DRAGON 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 \4, BZZ スーパーフィクソーブ 30 スーパーフィクソーブ タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ヒ ン 2 胸骨 肋 \40,100 骨用 BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 \241,000 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 BZY ワンステップイレウス ワンステップイレウス先端開口 (4.5m GWセット 秋田住友ベーク株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 \38,500 品 ) BZZ PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22, BZZ TMPマイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 8

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ OXIAカスタムセット OXIAカスタムセット 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 \33, BZZ OXIAカスタムセット 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ \34,100 サ ーハ ー BZZ 別表 16のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 \37,700 脈リサ ーハ ー 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZZ ナデシコキット 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 \17, BZZ アウトバーン アウトバーンABS6 GACKY RADIAL ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 \22, BZZ アウトバーンABS6 GACKY RADIAL カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \25, BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 \36,000 造影能強化型

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 \36,000 造影能強化型 BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 17のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 \63,200 テ タッチャフ ルコイル用 BZZ ゴールドクレストマイクロカテーテル ゴールドクレストマイクロカテーテル KC29S1S 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50,300 MRT 21800BZZ エフエムディPTCAガイドワイヤー ABYSS 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー \25,100 (2) 複合 高度狭窄部位用 21800BZZ 人工膝関節 (CRM) 別表 18のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 \306,000 換用材料 (Ⅱ) 21800BZZ 脛骨コンポーネント ベースプレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 \182,000 用材料 (Ⅱ) BZZ 別表 19のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) \67, ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1, BZY トゥルフィル DCS オービット 別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイル \129,000 エ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 21900BZY IBI カーディアックアブレーションシステムⅡ アブレーションカテーテル セント ジュードメディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準 \175,000 型 BZX マイクロカテーテル1 エストリーム EST125SL-MN 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 \50, ADBZX シリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリーバッグ付 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー \672 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) WAYフォーリー精密採尿バッグ付

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 221ADBZX シリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリー精密採尿バッグ付 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー \672 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) ADBZX WAYフォーリーバッグ付 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 \672 (Ⅱ) WAYフォーリー精密採尿バッグ付 BZX タクサスリバティーステントシステム TAXUS Liberte Monorail 38x2.75mm (SR) ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 \345,000 会社 再狭窄抑制型 TAXUS Liberte Monorail 38x3.00mm (SR) TAXUS Liberte Monorail 38x3.50mm (SR) BZX ギブンカプセル内視鏡 PillCam SB 2 カプセル ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 \77, BZX SJM ガイドワイヤー Ⅱ 別表 21のとおり セント ジュードメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 \3, BZX SJM ガイドワイヤー Ⅱ 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 \4,

12 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX オキシニウムフェモラルヘッド 別表 22のとおり スミス アンドネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 \125,000 株式会社 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 22200BZX ガードワイヤ プロテクションシステム カロチド ガードワイヤ PS200cm/6F 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除 \188,900 去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型イハ ルーン型 カロチド ガードワイヤ PS200cm/7F カロチド ガードワイヤ PS200cm/6F XT カロチド ガードワイヤ PS300cm/6F カロチド ガードワイヤ PS300cm/7F カロチド ガードワイヤ PS300cm/6F XT BZX リジェネレックスポーラスヒップシステム リジェネレックスオーギュメント 52MM OD SMA バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (3) 特殊型 \195,000 LL リジェネレックスオーギュメント 54MM OD SMA LL リジェネレックスオーギュメント 56MM OD SMA LL リジェネレックスオーギュメント 58MM OD SMA LL リジェネレックスオーギュメント 52MM OD MED IUM リジェネレックスオーギュメント 54MM OD MED IUM リジェネレックスオーギュメント 56MM OD MED IUM リジェネレックスオーギュメント 58MM OD MED IUM リジェネレックスオーギュメント 52MM OD LAR GE リジェネレックスオーギュメント 54MM OD LAR GE リジェネレックスオーギュメント 56MM OD LAR GE リジェネレックスオーギュメント 58MM OD LAR GE 22200BZX トラベキュラーメタルモジュラー寛骨臼システム 別表 23のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋 \199,000 形成用カップ (Ⅰ) イ特殊型 22200BZX AXIUM デタッチャブルコイルシステム 別表 24のとおり イーヴィースリー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 \129,000 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 1 月 1 日 22200BZX KYPHON BKP システム KYPHON BKP システム メドトロニックソファモアダネック株式会社 164 椎体形成用材料セット \371, BZX KYPHON BKP 骨セメント HV-R KYPHON BKP ボーンセメント HV-R メドトロニックソファモアダネック株式会社 079 骨セメント (4) 脊椎用 (Ⅱ) 1g 当たり \ BZX X-STOP PEEK インプラント X-STOP PEEK 6MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 165 脊椎棘間留置材料 \223,000 X-STOP PEEK 8MM X-STOP PEEK 10MM X-STOP PEEK 12MM X-STOP PEEK 14MM X-STOP PEEK 16MM 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX イントラレース FS レーザー FS エイエムオー ジャパン株式会社 眼科用レーザ手術装置 患者インターフェース BZX ELVeSレーザー ELVeSレーザー 株式会社インテグラル レーザー手術装置 (Ⅰ) ELVeSキット 600S( 光ファイバー イントロデューサー 各 1 入 )

案とれ 「機能区分コード」(事務連絡)

案とれ 「機能区分コード」(事務連絡) 事務連絡平成 2 5 年 6 月 2 7 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 御中 厚生労働省保険局医療課 特定保険医療材料及び医療機器保険適用希望書 ( 希望区分 B) に記載する機能区分コードについて の一部改正について 標記については 本日 特定保険医療材料及びその材料価格

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