器の保険適用について

Transcription

1 写

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ 耳鼻科用 X 線撮影装置 T-FOCUS100 耳鼻科用 X 線撮影装置 T-FOCUS 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 21600BZZ 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERα 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERα 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 220ALBZX 耳鼻科用デジタル X 線撮影装置 T-FOCUS GDR 耳鼻科用デジタル X 線撮影装置 T-FOCUS GDR 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 22500BZI ポータブル人工呼吸器 Flight60 フライト 60 (SL) 人工呼吸器 パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 22500BZI フライト 60 (DL) 人工呼吸器 人工呼吸器 22600BZI メデュマット イージー CPR メデュマット イージー CPR 株式会社ワコー商事人工呼吸器 22600BZX 経腸栄養ポンプ Amika 経腸栄養ポンプ Amika フレゼニウスカービジャパン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 226AABZX マイクロ波治療器 ME-9150 マイクロ波治療器 ME オージー技研株式会社高周波治療器 226AABZX マイクロ波治療器 ME-9250 マイクロ波治療器 ME オージー技研株式会社高周波治療器 226AGBZX デナリ DNL μ ユビックス株式会社モニタ DNL μ -02/air DNL μ -02BP DNL μ -02BP/air DNL DNL-02/air DNL-02BP DNL-02BP/air AIBZX デュランタ Duranta 株式会社イメージワンモニタ 心電計用電極パッド RECG(S) 個 226AOBZX シグマ 5DF プラスシグマ 5DF プラス大正医科器械株式会社モニタ 22700BZI ZOLL AED Pro マニュアルモード無し半自動除細動器 AED Pro マニュアルモード無し 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 AED Pro マニュアルモード無し音声録音 BZX ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 22700BZX da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソールインテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル 電源コード モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ 22700BZX 呼気 CO モニター呼気 CO モニターフィンガルリンク株式会社呼気ガス分析装置 227AABZX MAGNETOM アミラ MAGNETOM アミラシーメンス ジャパン株式会社 MRI 装置 227ABBZX 移動型 X 線装置 Sirius Starmobile tiara k Sirius Starmobile tiara k 株式会社日立メディコ診断用 X 線装置 227ACBZX シグナ Pioneer シグナ Pioneer GE ヘルスケア ジャパン株式会社 MRI 装置 227ADBZI ニコレーワンニコレーワンガデリウス メディカル株式会社脳波計 227ADBZX DWL ドップラーボックスドップラーボックスガデリウス メディカル株式会社超音波血流計 227ADBZX リードポイントフォーカスリードポイントフォーカスノートシステム 日本メドトロニック株式会社筋電計 (Ⅰ) 3ch. アンプ ADBZX 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-035 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AFBZX A肺機能検査システム CHESTAC-9900 肺機能検査システム CHESTAC チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AFBZX 基礎代謝測定装置 227AIBZX ほっとパルタフネスほっとパルタフネス チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AIBZX パルスオキシメータ MD300C316 パルスオキシメータ MD300C チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AIBZX ほっとパルトーキングほっとパルトーキング チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AKBZX トリンプル LED トリンプル LED 株式会社吉田製作所光線治療器 (Ⅰ) 1

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AKBZX D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY カミノ マルチパラメーター モニタリング システム Camino ICP Monitor (CAM02) 株式会社 TKB 頭蓋内圧計 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 21400BZZ BZZ 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 220AIBZX Ziehm Vision FD Vario X 線透視診断装置 Ziehm Vision FD Vario X 線透視診断装置 東洋メディック株式会社診断用 X 線装置 224ABBZX 血管撮影システム Trinias 別表 1 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 22500BZX メドトロニックミニメド 600 シリーズミニメド 620G インスリンポンプ 日本メドトロニック株式会社注入ポンプ (Ⅱ) 22500BZX トランスミッタ単品 グルコースモニタシステム (Ⅱ) 22600BZX セーフテック輸液ポンプセーフテック輸液ポンプ FP-N NK ワークス株式会社精密持続点滴装置 22600BZX 麻酔用精密持続注入器 22700BZI デュオリスSD1 デュオリス SD1 本体 ( ブルー ) カールストルツ エンドスコピー ジャパン 体外衝撃波疼痛治療装置 株式会社 デュオリス SD1 本体 ( シルバー ) デュオリス SD1 ( ハンドピース ) BZX RFA Lesion システム star RF electrode 株式会社メディコスヒラタラジオ波手術器 VIVA RF electrode VIVA RF ダブルフットスイッチ VIVA RF シングルフットスイッチ VIVA RF フットスイッチセット

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィル ター BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメー ター測定用セルア標準型 償還価格 4, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ クラウンジュンパッチ 別表 2とおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 1cm2当たり \1,320 復ハ ッチ 22600BZX イフォリア 7 ICD ProMRI Iforia 7 DR-T DF4 ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 3,300,000 MRI 対応型 22600BZX トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネン トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネント 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 3 膝蓋骨置換 49,700 ト 用材料 (Ⅲ) AABZX COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット Leung 型経鼻胆管ドレナージチューブ Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテル セット (5) 追加 交換用セット 経鼻胆管ドレナージチューブ Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ Leung 型経鼻胆管ドレナージチューブ 経鼻胆管ドレナージチューブ Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージチューブ 経鼻胆管ドレナージチューブ Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージチューブ BZX Mainstayステム MAINSTAY STEM #03 L 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ス テム ( 直接固定型 ) ア標準型 MAINSTAY STEM #04 L MAINSTAY STEM #05 L MAINSTAY STEM #06 L MAINSTAY STEM #07 L MAINSTAY STEM #08 L MAINSTAY STEM #09 L MAINSTAY STEM #03 R MAINSTAY STEM #04 R MAINSTAY STEM #05 R MAINSTAY STEM #06 R MAINSTAY STEM #07 R MAINSTAY STEM #08 R MAINSTAY STEM #09 R ,900 9, ,000 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX TOTAL across 貫通カテーテル TOTAL across 貫通カテーテル 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48, BZX ASSURANT COBALT ステント 別表 3とおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 188,000 一般型 22700BZX NC Euphora PTCA バルーンカテーテル 別表 4とおり 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カ 67,300 テーテル 1 一般型 22700BZX アテインパフォーマSリード アテインパフォーマSリード 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 139,000 リート エ 4 極 BZX テルモマイクロカテーテル プログレートλ テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 44,000 択的アフ ローチ型アフ レート あり BZX FlexitSystem クローズドウェッジプレート 脛骨近位骨切りプレート 株式会社松本医科器械 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合 80,700 金 Ⅰ) 1 標準型 大腿骨遠位骨切りプレート BZX TESネイルシステム 別表 5とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159, BZX 別表 6とおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZX デタッチャブルコイルシステム GDM01 別表 7とおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ 119,000 水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22700BZX TMP マイクロカテーテルⅢ マーベルS 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 44,000 択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX マーベルS 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ 58,200 タッチャフ ルコイル用 22700BZX ピナクル Gription 別表 8とおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用 184,000 カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22700BZX キャンセラスボーンスクリュー オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関 12,800 節固定強化部品 (Ⅰ) BZX NCB ストレートナローシャフトプレート NCB ストレートナロープレート ジンマー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用合 28,900 金 Ⅰ L)

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX ST Fプレートシステム J2005-AST 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標 準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) J2006-AST J2008-AST J2306-AST J2308-AST BZX R-ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 10418L-ST R-ST L-ST ST ST ST W-ST ST W-ST W-ST BZX Y-Knotフレックスオールスーチャーアンカー Y-Knot フレックス 1.3mm ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) Y-Knot フレックス 1.8mm BZX シグマ PS 大腿骨コンポーネント シグマ PS 大腿骨コンポーネント ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用 材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 BZX コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム 償還価格 3,390 13,300 35, , バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標準型 489, ABBZX ソフカールテコフレックスステント別表 9 とおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 24,800 6

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15700BZZ ソラシック-UK-カテーテル ソラシック-UK-カテーテル直線型 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ 抗血栓性 償還価格 3, BZZ UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( シングルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, UK- カテーテルキット ( ダブルルーメン ) BZZ UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( ダブルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16000BZZ UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( ダブルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, BZZ 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \ BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 3, 用 BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) BZZ ヘパリン人工肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ ベスキチン W ベスキチン W ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る損傷用 1 cm2当たり \ 償還価格 16,600 ベスキチン W (SP)

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ ベスキチンW ベスキチンW ニプロ株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る損傷用 1cm2当たり \7 ベスキチン W (SP) E BZZ メディキット血管造影カテーテルメディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテル ブラッドアクセス UK-カテーテル輸液用 OBTカ ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 テーテル BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテルダブルルーメン 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シン 2,060 ( コアクシャル型 ) 用インナーカテーテル グルルーメン2 交換用 16100BZZ ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキット ( シング ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シン 7,830 ルルーメン ) グルルーメン1 一般型 16100BZZ 別表 10のとおり 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブ 15,000 ルルーメン以上 1 一般型 16200BZZ ベスキチンF ベスキチンF (N) ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る損傷用 1cm2当たり \25 ベスキチンF (D) BZZ ベスキチンF (N) 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る損傷用 1cm2当たり \25 ベスキチンF (D) BZZ ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ( シングルルー ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シンク ル 7,830 メン ) ルーメン 1 一般型 20100BZZ ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキットダブルルーメ 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル 15,000 ン ( コアクシャル型 ) ルーメン以上 1 一般型 20400BZZ UKカテーテルセルジンガーキット UKカテーテルセルジンガーキット ( シングルルーメ ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 ン ) BZZ ソラシック-UK-ソフトカテーテル ソラシック-UK-ソフトカテーテル直線型 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ抗血栓性 20400BZZ ソラシック-UK-ソフトカテーテル ソラシック-UK-ソフトカテーテル直線型 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ抗 血栓性 BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ベスキチンW-A ベスキチンW-A ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る損傷 用 1 標準型 BZZ ベスキチンW-A 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る損傷 用 1 標準型 ,280 3,280 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 9

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21000BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY オスピカ SIRIUS オスピカSIRIUS 平和物産株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 別表 11 のとおり株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一 3,420 般用 21400BZZ クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZY NC カスタムパック NC カスタムパック (JP7N29R3) 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 NC カスタムパック (JP7A83R1) NC カスタムパック (JP1Z03R10) BZY NC カスタムパック (JP7N29R3) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 NC カスタムパック (JP7A83R1) NC カスタムパック (JP1Z03R10) BZY エドワーズ体外循環カニューレ NC エドワーズ体外循環カニューレ NC エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスシースイントロデューサーキット ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ メディキット血管造影カテーテル MH メディキット血管造影カテーテル MH 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 44,000 92, ,000 10

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム TESディスタルスクリュー 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZZ UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー ニプロ株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( ダブルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイセ 7, ルシ ンカ ー型 SCV カテーテルキット ( トリプルルーメン ) ニプロ株式会社 BZZ UCVカテーテルキット UCVカテーテルキットダブルルーメン ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイセルシ ンカ ー型 21600BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 用 ,190 3,660 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ マイクロカテーテル2 ネオマイスターキャス NMC-15020S-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ネオセリジエSS NCS-110A-SS-N ネオセリジエ SS NCS-135A-SS-N BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 償還価格 44, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血 51,900 栓性なし 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, ,000 32,600 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ ルター BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 償還価格 4,830 12, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ SBAカテーテルキット SBAカテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブ 15,000 型 ) ルルーメン以上 1 一般型 ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZY ハイレゾバイオニックイヤーシステム ハイレゾ 90K アドバンテージ, ハイフォーカスミッドスカ 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 1,620,000 ラ電極 及び受信 - 刺激器 ) 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 メーター測定用セルア標準型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STDタイプ ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 5, 軟質型 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル EMタイプ ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 5, 軟質型 BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, , ,000 32,600 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ ルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 償還価格 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, AABZX SealGuard Evac 気管チューブシールガードエバック気管チューブ経口 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 1 カフ上部吸引機能あり 2, BZX アパセラム -S2 S2-005-PM HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 S2-005-PM BZX S2-059-SJ 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 S2-059-SJ S2-059-SJ S2-059-SJ S2-059-SJ S2-059-SJ S2-158-TR S2-158-TR S2-158-TR S2-158-TR ,900 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX プレシジョンプラス SCS システム Precision M8 Adapter - 15 cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Precision M8 Adapter - 55 cm Precision M8 Adapter - 15 cm, Trial Precision M8 Adapter - 55 cm, Trial 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター 償還価格 34, BZX ラセン入気管切開チューブ 気管切開 NEO 固定式 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,200 フ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 22200BZX 気管切開 NEO 固定式 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 4,200 気管切開チューフ 22200BZX 気管切開 NEO 固定式 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,200 フ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 22200BZX アパセラム-L4 L4-157-VG-373-7CS HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L4-157-VG-374-9CM L4-157-VG CL L4-250-TS L4-250-TS L4-250-TS L4-158-ZX L4-158-ZX L4-158-ZX L4-158-ZX BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ 105,000 サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ 4,830 ルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 セル メーター測定用セルア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 150,000 助呼吸型 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あ 73,600 り 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 31,400 32,600 12,900 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ 32,600 サ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 セル メーター測定用セルア標準型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX リフィット PB (2pc) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋白 1mL 当たり \15,300 質配合型 22400BZX PercSys 尿路結石異物除去用カテーテル Accordion Stone Management System タカイ医科工業株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,500 CoAx Stone Control Device 10mm CoAx Stone Control Device 15mm BZX スーチャーボタン Dog Bone ボタン Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 35, BZX 滅菌済 LEGACY CLOSEDスパイナルシステム LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X BZX 神経再生誘導チューブナーブリッジ神経再生誘導チューブナーブリッジ 東洋紡株式会社 178 神経再生誘導材 399, BZX GMK セメンテッド人工膝関節システム P.S. GMK 大腿骨コンポーネント PS セメント メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 BZX サピエン XT サピエン XT エドワーズライフサイエンス株式会社 182 ハ ルーン拡張型人工生体弁セット 4,650, BZX カネカPTCAカテーテルCO-R6 カネカPTCAカテーテルCO-R 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カ テーテル 1 一般型 ,000 67,300 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX GTS フェモラルヒップシステム GTSフェモラルヒップシステム バイオメット ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 BZX GMK セメンテッド人工膝関節モービル GMK 脛骨トレイセメントモバイルタイプ メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用 材料 ( 間接固定型 ) 償還価格 424, BZX 別表 12 のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56, BZX ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 株式会社ネクスト 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZX Nucleus 6 人工内耳システムサウンドプロセッサ アクアプラス (Aqua+) 送信コイル ( 人工内耳用ヘッドセット 人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型 ) 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送 信コイル 154,000 3,390 11, BZX アクアプラス (Aqua+) 送信コイル ( 人工内耳用ヘッドセット 人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型 ) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 2, BZX AORFIX AAA ステントグラフトシステム 別表 13のとおり 株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク ラフ 1,310,000 ト ( メイン部分 ) 1 標準型 22600BZX 別表 14のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク ラフ 294,000 ト ( 補助部分 ) 22600BZX イフォリア 7 ICD ProMRI Iforia 7 VR-T DF4 ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 3,240,000 MRI 対応型 22600BZX SAFARI ガイドワイヤ Safari 2 275cm Large Curve (Box 5) ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 式会社 Safari 2 275cm Small Curve (Box 5) Safari 2 275cm Extra Small Curve (Box 5) Safari 2 275cm Large Curve (Single) Safari 2 275cm Small Curve (Single) Safari 2 275cm Extra Small Curve (Single) BZX アフィノス アフィノス ( 直方体 )B 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般 1mL 当たり \15,000 型 アフィノス ( 直方体 )B アフィノス ( 直方体 )B アフィノス ( 直方体 )B アフィノス ( 台形柱 )S アフィノス ( 台形柱 )S アフィノス ( 台形柱 )S アフィノス ( 台形柱 )S

20 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム 別表 15とおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22600BZX 別表 16とおり 146 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステント ク ラフト ( 補助部分 ) 暫定価格 1,400, ,000 COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム の留意事項 (1) 大動脈解離用ステントグラフトは 当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離のうち 内科的治療が奏効しない患者に対して ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる なお 大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては 関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること (2) 大動脈解離用ステントグラフト ( メイン部分 ) 大動脈解離用ステントグラフト ( 補助部分 ) 及び大動脈解離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 1 回の手術に対し それぞれ 1 個を限度として算定する なお ベアステントについては 複数個のベアステントによる治療が必要である場合 2 個を限度として算定して差し支えない ただし 算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること なお 大動脈乖離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 平成 27 年 7 月 1 日に新規で保険適用見込みである 19

21 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX RVG9 シリーズ RVG9 シリーズトロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 221AABZI ヘリオデントプラスヘリオデントプラスエキストラロングサポートアーム シロナデンタルシステムズ株式会社デンタル X 線撮影装置 ヘリオデントプラスロングサポートアーム ヘリオデントプラスミディアムサポート AABZI ヘリオデントプラスエキストラロングサポートアーム 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ヘリオデントプラスロングサポートアーム ヘリオデントプラスミディアムサポート AKBZX ヴィンテージ MP ヴィンテージ MP 15G Gum-R 株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用陶材 ヴィンテージ MP 15G Gum-P ヴィンテージ MP 15G Gum-R ヴィンテージ MP 15G Gum-P

23 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AABZX ジーシー MIローフロー MIローフロー A 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 MI ローフロー A MI ローフロー A MI ローフロー A MI ローフロー A MI ローフロー A MI ローフロー B MI ローフロー B MI ローフロー B MI ローフロー C MI ローフロー C MI ローフロー AO MI ローフロー AO MI ローフロー AO MI ローフロー BW MI ローフロー E MI ローフロー E MI ローフロー U MI ローフロー WO AFBZX アクリペレットアクリペレット 1kg マーブル H 山八歯材工業株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21 226AFBZX ビューティフルネクストビューティフィルネクスト 3G A 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルネクスト 3G A ビューティフィルネクスト 3G A2O ビューティフィルネクスト 3G A ビューティフィルネクスト 3G A ビューティフィルネクスト 3G A3O ビューティフィルネクスト 3G A ビューティフィルネクスト 3G B ビューティフィルネクスト 3G B ビューティフィルネクスト 3G BW ビューティフィルネクスト 3G C ビューティフィルネクスト 3G INC ACBZX ステンレスバーステンレスバー上顎用パラタルバー大 デンケン ハイデンタル株式会社 024 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 ステンレスバー上顎用パラタルバー小 ステンレスバー下顎用リンガルバー大 ステンレスバー下顎用リンガルバー小 ACBZX ステンレスバー上顎用パラタルバー大 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 ステンレスバー上顎用パラタルバー小 ステンレスバー下顎用リンガルバー大 ステンレスバー下顎用リンガルバー小 ACBZX00012A01 CN- ステンレスバー線 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー大 デンケン ハイデンタル株式会社 024 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー小 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー大 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー小 ACBZX00012A01 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー大 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー小 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー大 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー小

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格 21100BZY アラート アラートシリンジキット ペントロンジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 アラートシリンジタイプ A2 (4g) アラートシリンジタイプ A3 (4g) アラートシリンジタイプ A3.5 (4g) アラートシリンジタイプ B1 (4g) アラートシリンジタイプ C2 (4g) BZY ビルドイット FR ビルドイットFR キット ペントロンジャパン株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% ビルドイットFR カートリッジ A2 25ml 以上 ) ビルドイット FR カートリッジゴールド 25ml ビルドイット FR カートリッジブルー 25ml ビルドイット FR カートリッジオペーシャスホワイト 25ml ビルドイット FR 4ml シリンジ A ビルドイット FR 4ml シリンジ A ビルドイット FR 4ml シリンジゴールド ビルドイット FR 4ml シリンジブルー ビルドイット FR 4ml シリンジオペーシャスホワイト ビルドイット FR 4ml シリンジ A2(3 シリンジセット ) ビルドイット FR 4ml シリンジ A3(3 シリンジセット ) ビルドイット FR 4ml シリンジゴールド (3 シリンジセット ) ビルドイット FR 4ml シリンジブルー (3 シリンジセット ) ビルドイット FR 4ml シリンジ OP ホワイト (3 シリンジセット ) BZY フローイット ALC 別表 17 のとおりペントロンジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\ ADBZX オーソスチタニウムシステム別表 18 のとおりカボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ ADBZX 別表 19 のとおり 005 チューフ 1 個 \ BZX ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 株式会社ネクスト 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) その他の 3,390 スクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋 骨 顔面 上下顎骨用 ) g\275 23

25 別表 1 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Trinias ASSURANT COBALT ステント NC Euphora 別表 製品名 製品コード クランジュンePTFEパッチ

26 別表 5 別表 6 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネイル ラグスクリュー ピナクル ラグスクリューリバーススレッド ネイル ピナクルセクター エクストラピン ピナクルマルチホール ロングネイル左 ピナクルバンタム ロングネイル左 エクストラスレッドスクリュー 別表 製品名 製品コード ソフカール,4.5Fr,8cm ソフカール,4.5Fr,10cm ソフカール,4.5Fr,12cm ソフカール,4.5Fr,14cm ソフカール,4.5Fr,16cm ソフカール,4.5Fr,18cm ソフカール,4.5Fr,20cm ロングネイル右 ソフカール,4.5Fr,22cm ソフカール,4.5Fr,24cm ソフカール,4.5Fr,26cm ソフカール,4.5Fr,28cm ソフカール,4.5Fr,30cm ソフカール,4.5Fr,32cm ソフカール,6.0Fr,20cm 別表 7 ソフカール,6.0Fr,22cm 製品名製品コードソフカール,6.0Fr,24cm Impax η ソフカール,6.0Fr,26cm ソフカール,6.0Fr,28cm ロングネイル右 ソフカール,6.0Fr,30cm ソフカール,6.0Fr,32cm ソフカール,7.0Fr,20cm ソフカール,7.0Fr,22cm ソフカール,7.0Fr,24cm ソフカール,7.0Fr,26cm ソフカール,7.0Fr,28cm ソフカール,7.0Fr,30m ソフカール,7.0Fr,32cm ソフカール,8.5 Fr,20cm ソフカール,8.5 Fr,22cm ソフカール,8.5 Fr,24cm ソフカール,8.5 Fr,26cm ソフカール,8.5 Fr,28cm ソフカール,8.5 Fr,30cm ソフカール,8.5 Fr,32cm

27 別表 10 製品名 製品コード 製品名 製品コード ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( ダブルアクシャル型 ) ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( コアクシャル型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットクワッドルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) フルキットブラッドアクセス UK-カテーテルキットクワッドルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット

28 別表 11 別表 12 別表 131 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH GMK 脛骨インサート CR モバイルタイプ GMK 脛骨インサート UC モバイルタイプ

29 別表 132 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード