通知　別紙「保険適用一覧表」 (2)

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1 保医発 0831 第 5 号平成 29 年 8 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 9 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY00268A01 SNエンドスコープ SNエンドスコープ ニスコ株式会社 内視鏡 BZX ホーム PD システムかぐや ホーム PD システムかぐや バクスター株式会社 自動腹膜灌留装置 BZI 眼科用レーザ光凝固装置 Vitra532 レーザシステ Vitra532 Laser System 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置 ム 22900BZX EMS レーザクラスト EMS レーザクラスト FT-211# 株式会社アダチ レーザー手術装置 (Ⅲ) EMS レーザクラスト本体 FT スマートファイバー φ200μm sr スマートファイバー φ272μm sr スマートファイバー φ365μm sr スマートファイバー φ550μm sr スマートファイバー φ200μm ds スマートファイバー φ272μm ds スマートファイバー φ365μm ds スマートファイバー φ550μm ds スマートファイバー φ200μm ds # スマートファイバー φ272μm ds # スマートファイバー φ365μm ds # スマートファイバー φ550μm ds # BZX Physica PSI 人工膝関節単顆置換用ガイド Physica ZUK PSI ガイド / ボーンモデル 日本リマ株式会社 患者適合型手術支援ガイド Physica ZUK PSI ガイド BZX 皮膚良性色素性疾患治療用レーザ装置 Accolad Accolade J サイノシュアー株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) e J 22900BZX EndoWrist ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器 1

3 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZX EndoWrist ベッセルシーラーシステム 高周波手術装置 インテュイティブサージカル合同会社 電気手術器 229ADBZX 超音波血流計ドップレックス ハントレー超音波血流計ドップレックス SD2, 9 V 角型 村中医療器株式会社 超音波血流計 ハントレー超音波血流計ドップレックス D900, V 角型 1 ハントレードップレックス専用プローブ VP4-H S, 4MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP5-H S, 5MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP8-H S, 8MHz ハントレードップレックス専用プローブ VP10-H S, 10MHz ハントレードップレックス専用プローブ EZ8 ワイド ビーム,8MHz ハントレードップレックス専用プローブ OP2-H S, 2MHz ハントレードップレックス専用プローブ OP3-H S, 3MHz 229ADBZX マルチガスユニット GF-300シリーズ マルチガスユニット GF-300シリーズ GF 日本光電工業株式会社 モニタ R マルチガスユニット GF-300シリーズ GF R 229AFBZX 超音波診断装置 ACCURO 超音波診断装置 ACCURO 本体セット アイ エム アイ株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 超音波診断装置 ACCURO 本体 ALBZX Z1 オートシステム jusmine.z (AUTO-CPAP) 株式会社小池メディカル 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 229ALBZX デジタルラジオグラフィ MXI-710G デジタルラジオグラフィ MXI-710G 株式会社ダイトーマイテック デジタル撮影装置 229AOBZX デジタルガンマカメラ E.CAM SCINTRON E.CAM SCINTRON 株式会社 PMOD エミッションCT 装置 22600BZX ネックスロード NSP 別表 1のとおり ニデック株式会社 挿入器付後房レンズ 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ 超音波骨量測定装置 ビーナス 超音波骨量測定装置 ビーナス 澁谷工業株式会社超音波骨密度測定装置 21000BZZ Q-SW ルビーレーザー MODEL IB101 Q-SW ルビーレーザー MODEL IB 澁谷工業株式会社皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileDaRt Evolution デジタル撮影装置 AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ HOPKINS テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 22300BZX ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 ソフトレーザリー MODEL JQ-W 澁谷工業株式会社レーザ治療器 223AGBZX UV 治療器 TARNAB UV 治療器 TARNAB 澁谷工業株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22500BZX InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム icon 日本メドトロニック株式会社仙骨神経刺激装置用送信機 22500BZX SNMリードイントロデューサキット 植込型神経刺激装置リードイントロデューサー キット 22600BZX セーフテック輸液ポンプ 輸液ポンプ FP-N ノーリツプレシジョン株式会社 精密持続点滴装置 22600BZX 輸液ポンプ FP-N 注入ポンプ (Ⅲ) 22600BZX 輸液ポンプ FP-N 麻酔用精密持続注入器 22600BZX マイクロニードルポートマイクロニードルポート N 日本コヴィディエン株式会社植込型医薬品注入器 AHBZX 画像診断ワークステーショントリニティ画像診断ワークステーション KOELIS トリニティ 株式会社アムコ超音波検査装置 (Ⅱ) PROMAP-2L ソフトセカンドルック生検マッピ ングトリニティ経直腸用 3D プローブ トリニティ腹部用コンベックスプローブ トリニティ表在用リニアアレイプローブ ディスポ生検ガイド経直腸 3D プローブ用 AFBZX カプノアイ MC-600 パルスオキシ カプノメータ 日本精密測器株式会社モニタ 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21200BZY ティエール ティエール ケーシーアイ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZX 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX 膜型人工肺 QUADROX-ⅰ シリーズ 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 9,680 収載 ラメーター測定用セルア標準型 22500BZX00347A03 NEON NC Pro PTCAバルーンカテーテル 別表 2のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 225ADBZI アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング ケーシーアイ株式会社 103 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1, ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1, ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225ADBZI アダプティックドレッシング アダプティックドレッシング インテュイティブサージカル合同会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 BZX Future Knee システム (PS) 別表 3のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22800BZX 脛骨コンポーネント ベースプレート 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) , , BZX 膝蓋骨コンポーネント ( パテラ ) 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝蓋骨 置換用材料 (Ⅲ) , BZX 別表 4のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71, BZX ホームPDシステムかぐやセット ホームPDシステムかぐやセット バクスター株式会社 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5, BZX ホームPDシステムかぐやセット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5, BZX ホームPDシステムかぐやセット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5, BZI メドエル人工内耳 SYNCHRONY EAS インプラントSYNCHRONY EAS メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 及び受信 - 刺激器 ) BZI 別表 5のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット 1,620,000 7,880 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZI メドエル人工内耳 SYNCHRONY インプラントSYNCHRONY メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 及び受信 - 刺激器 ) ,620, BZI 別表 6のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ 7,880 ク ネット 22900BZX ニプロガイディングシースクロスロード NGS-6F ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZX U CLS 人工股関節 シェルカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) ,

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX U CLS 人工股関節 シェルカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 184,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX 別表 7のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 518,000 骨ステム ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX ニューロガイドワイヤー Ⅰ ASAHI CHIKAI black 18 soft tip 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX PTCAバルーンカテーテルV 別表 8のとおり フクダ電子株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZX M.U.S.T.MINI Cervical CoCr ロッド M.U.S.T.MINI ロッド CoCr メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, M.U.S.T.MINI トランジションロッド CoCr BZX M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T.MINI ロッド Ti メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, M.U.S.T.MINI トランジションロッド Ti BZX M.U.S.T.MINI ストレートフック 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68, M.U.S.T.MINI アングルドフック M.U.S.T.MINI オフセットフック BZX 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX M.U.S.T.MINI Rod to Rod コネクター 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX M.U.S.T.MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T.MINI ラテラルコネクター メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX M.U.S.T.MINI STD クロスコネクター 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, M.U.S.T.MINI STD クロスコネクター ( ストッパー付 ) M.U.S.T.MINI スクリュークロスコネクター BZX M.U.S.T.MINI クロスコネクターワッシャー 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー 12, BZX ナイーダ CI ナイーダ CI Q90 シルバー 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 1 標準型 ナイーダ CI Q90 ブラック ,000 ナイーダ CI Q90 ルビー ナイーダ CI Q90 カリブ ナイーダ CI Q90 ピンク BZX ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マ イクロホン アクアマイクヘッドピース ,400 T- マイク 2 S T- マイク 2 M T- マイク 2 L BZX ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル アクアマイクヘッドピース BZX ユニバーサルヘッドピース (UHP) 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル アクアマイクヘッドピース ,700 2,730 8

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX ナイーダ CI ユニバーサルヘッドピース (UHP) 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット アクアマイクヘッドピース BZX アクアマイクケーブルブラック 15cm 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル アクアマイクケーブルブラック 30cm ,880 4,400 アクアマイクケーブルブラック 46cm アクアマイクケーブルブラック 81cm アクアマイクケーブルブラック 107cm アクアマイクケーブルホワイト 15cm アクアマイクケーブルホワイト 30cm アクアマイクケーブルホワイト 46cm アクアマイクケーブルホワイト 61cm アクアマイクケーブルホワイト 81cm アクアマイクケーブルホワイト 107cm UHPケーブルナイーダ用 9cm UHPケーブルナイーダ用 11cm UHPケーブルナイーダ用 14cm UHPケーブルナイーダ用 24cm UHPケーブルナイーダ用 30cm BZX ゼオステント V ZSVE6006Y ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 ZSVE8006Y ZSVE1006Y ZSVE4008Y ZSVE6008Y ZSVE8008Y ZSVE4010Y ZSVE6010Y ZSVE8010Y ZSVE1010Y BZX Q-FIX アンカー Q-FIX アンカー 1.8mm スミス アンド ネフュー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー 34,500 9

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX Q-FIX アンカー Q-FIX アンカー 2.8mm スミス アンド ネフュー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アン カー 22900BZX オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) SP 株式会社ユニメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 34,500 3, SP SP SP SP SP BZX SP 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 SP , SP SP SP SP SP SP SP BZX SP 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ型 SP , SP SP SP BZX SP 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 SP , SP SP BZX SIGNATURE Ti ランバーケージシステム別表 10 のとおりグローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX バスキュラーステント-1 別表 11のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 22900BZX バスキュラーステント-2 別表 12のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 22900BZX コリンコバルトクロムモジュラーヘッド 22mmモジュラーヘッド 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 188, ,000 87,600 10

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX コリンコバルトクロムモジュラーヘッド 22mmモジュラーヘッド 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) , BZX EZ-TRACK Lumber PEEK ケージシステム 別表 13のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX BioFreedom 薬剤コーテッドステント 別表 14のとおり 日本バイオセンサーズ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 226,000 再狭窄抑制型 229ADBZX セーフステップ 別表 15のとおり 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 229ADBZX 別表 16のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 229AGBZX バイフレックス尿管アクセスシース バイフレックス尿管アクセスシース エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 42, AGBZX バイフレックス尿管アクセスシース 尿路拡張用カテーテル (3) 尿道用 38, BZX Micra イントロデューサ Micra イントロデューサ 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (4) 大動脈用ステントク ラフト用 22900BZX Pelvis PRO( 滅菌 ) PELVIS PRO スープラペクティニアールプレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他フ レート 1 標 準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型 ,400 71,300 PELVIS PRO インフラペクティニアールプレートラージ PELVIS PRO インフラペクティニアールプレートスモール 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー 別表 17のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 15,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル 別表 18のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ カットステンレスカットステンレス 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \ BZY シングルスティックドレナージカテーテルセット 1 ステップドレナージセット Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 型 , BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル MM3C-42-SMAX-650-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, L-50-STEX P-SH STCT-50-STEX-500-H-SH STCT-50-STEX-800-H-SH STCT-50-STEX-1000-H-SH LT-35-GMAXS P-SH JR-15-SNA JL-15-SNA BZZ ハナコ ディスポーザブルポリウレタンカテーテル MPSA-50-NTPUEN P-SH2- M ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20300BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EXWH-ST T インテュイティブサージカル合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 EXWH-ST T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-5H T EXWH-3J T EXWH-2J T BZZ EXWH-AG T 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-AG T EXWH-5H T EXWH-3J T EXWH-2W T EXWH-2J T EXWH-2B T BZZ クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 1 一般 20500BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセット マック-ロックウルトラサンドーソンミュラードレ Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 ナージカテーテル 型 cm2当たり \74 5, ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20500BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセット ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカ Cook Japan 株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針 5,160 テーテル 型 20800BZZ ガイドワイヤー FDW35R1.5BK22R フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ FGW1815-3TH 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ティエール ティエール ケーシーアイ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZY ティエール 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり , BZZ 脳外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 脳外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZZ BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZZ 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZZ BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZZ 形成外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) BZZ 口腔外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ 口腔外科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZY ジンマー骨頭ネック 別表 19のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 87,600 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 , BZY AO LISS ロッキングプレートシステムインプラ別表 20のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 ント ( 滅菌 ) 合金 Ⅰ) 1 標準型 21600BZZ CX-Tステント 別表 21のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 21700BZZ マイクロカテーテル2 アビリティア1.7 AO ー ST 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり アビリティア1.7 AO ー ST ,970 44,800 41,800 アビリティア1.7 AO ー ST アビリティア1.7 AO ー WAG アビリティア1.7 AO ー WAG アビリティア1.7 AO ー WAG BZZ HAI コーティカルスクリュー 別表 22のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 21900BZX SMACプラス Z-SMAC SGトリプルフルセット 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 ,970 7, ADBZX セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111,000 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX5/8-200FT ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX3/4-200FT ST コアレス STC-20GX5/8-200SP AABZX ST コアレス STC-22GX5/8-200FT 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX3/4-200FT ST コアレス STC-20GX5/8-200SP ABBZX ENカテーテル FGM-ENY フォルテグロウメディカル株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 FGM-ENY ,600 FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS ABBZX FGM-ENY 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 FGM-ENY ,600 FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENY FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS FGM-ENS ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 23のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7, BZX U2 CLS 人工股関節 ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 96,000 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX U2 CLS 人工股関節 ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック , BZX 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 ,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 , BZX 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , BZX 膜型人工肺 QUADROX-i シリーズ 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 収載 22300BZX Penumbra システム 再灌流カテーテル 5MAX ACE 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 442,000 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 再灌流カテーテル 5MAX ACE BZX M.U.S.T. スパイナルシステム 別表 24のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX M.U.S.T. ストレートクロスコネクター 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. ストレートクロスコネクター メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, AIBZX ウィングニードル ウィングニードル 栃木精工株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 BZX ブレンド-E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) , BZX InterStim Ⅱ 仙骨神経刺激システム SNMリード 日本メドトロニック株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 置用リート (1) リート セット 1 4 極又は8 極 SNMリード , BZX IBIS スパイナルシステム IBIS ポリアクシャルスクリュー 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX IBIS スパイナルシステム IBIS ポリアクシャルスクリュー 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZI アダプティックドレッシングアダプティックドレッシング ケーシーアイ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (1) 広範囲熱傷用 1, ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ADBZI アダプティックドレッシングアダプティックドレッシング ケーシーアイ株式会社 009 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 ADBZI アダプティックドレッシング 非固着性シリコンカ ーセ (3) 凹凸部位用 BZX Achieve マッピングカテーテル Achieve Advance マッピングカテーテル 15m m 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Achieve Advance マッピングカテーテル 20m m Achieve Advance マッピングカテーテル 25m m 22600BZX カネカ貫通カテーテルCO-RW1 カネカ貫通カテーテルCO-RW 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ テーテル BZX バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし ,800 42, , BZX ツークシステム ループピン ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123,

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX ツークシステムループピン ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123, BZX TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 , BZX コルセアアルメット ASAHI Corsair Armet 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー 47,000 テル 22800BZX ハナコ IRカテーテル SIMM-42-IR P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 LT-42-IR P-SH JC3-42-IR P-SH ITO1-42-IR P-SH BZX Alpine セメンテッドヒップステム Alpine セメンテッドステム 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) , BZX Alpine セメンテッドステム 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック ,

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX Alpine セメンテッドヒップステム Alpine セメンテッドステム 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック , BZX エクリスアセンドフレックスセメンテッド 別表 25のとおり Wright Medical Japan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びトレイアステムヘット 22800BZX ユニバーサルニューロ3 ( 滅菌 ) UN3 AXS セルフドリリングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 210,000 3, UN3 AXS セルフタッピングスクリュー UN3 AXS エマジェンシースクリュー BZX ZEVOシステム AnteriorCervicalPlate セルフドリルスクリュー 4.0MMX11MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 セルフタップスクリュー 4.0MMX11MM BZX M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム M.U.S.T. リダクションスクリュー メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX M.U.S.T. Enhanced スパイナルシステム M.U.S.T. リダクションスクリュー メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, M.U.S.T. リダクションスクリュー ( キャニュレイト ) AHBZX 片側用涙道チューブ Monoka 片側用涙道チューブ Monoka カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18, BZZ Sプレート Sプレート1 穴 /18mm 株式会社イトー医科器械 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎フ レート (L) 134,000 Sプレート2 穴 /34mm Sプレート3 穴 /42mm Sプレート3 穴 /47mm Sプレート3 穴 /52mm Sプレート4 穴 /68mm Sプレート5 穴 /82mm Sプレート6 穴 /98mm BZZ 別紙 28のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 27

29 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX レメイトオーバーザワイヤー静脈弁カッター レメイトオーバーザワイヤー静脈弁カッター レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター 3 オー ハ ーサ ワイヤー型 ,000 28

30 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 192 経皮的胆道拡張用ハ ルーンカテーテル 65, BZX InterStimⅡ 仙骨神経刺激システム InterStimⅡ 日本メドトロニック株式会社 184 仙骨神経刺激装置 991, BZI IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル IMPELLA 日本アビオメッド株式会社 193 補助循環用ポンプカテーテル 2,590, IMPELLA BZX FreeStyle リブレ Reader アボットジャパン株式会社 センサー BZX Micra 経カテーテルペーシングシステム Micra 経カテーテルペーシングシステム 日本メドトロニック株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 3 リート 一体型 1,040,000 29

31 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AGBZX コンポコア AF インテグラボンドリフィル 4mL 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 インテグラボンドリフィル 7mL AGBZX コンポコア AF シリンジミックスホワイトキット (2シ 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 リンジ ) コンポコア AF シリンジミックス A3キット (2シリンジ ) コンポコア AF シリンジミックスブルーキット (2シリ ンジ ) コンポコア AF シリンジミックスホワイト増量セット (3シリンジ) コンポコア AF シリンジミックス A3 増量セット ( シリンジ ) コンポコア AF シリンジミックスブルー増量セット (3シリンジ) 227AFBZX グラスアイオノマー FX ウルトラ グラスアイオノマー FX ウルトラミニキット A 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ク ラスアイオノマー系 1g\242 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉乳歯色 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 CV グラスアイオノマー FX ウルトラ液 AFBZX ボンドフィル SB プラスボンドフィル SB プラスセット サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 ボンドフィル SB プラスキャタリスト V ボンドフィル SB プラス液材 ボンドフィル SB プラス液材 ( ライト ) ボンドフィル SB プラス液材 ( ミディアム ) ボンドフィル SB プラス液材 ( サービカル ) ボンドフィル SB プラス液材 ( オペーシャス ) AFBZX ボンドフィル SB プラスセット 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ボンドフィル SB プラスキャタリスト V ボンドフィル SB プラス液材 ボンドフィル SB プラス液材 ( ライト ) ボンドフィル SB プラス液材 ( ミディアム ) ボンドフィル SB プラス液材 ( サービカル ) ボンドフィル SB プラス液材 ( オペーシャス ) AFBZX ビューティフィルフロープラス X 別表 26 のとおり株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\ AFBZX 松風ブロック HC ハード松風ブロック HC ハード A2-LT/L (1 入 ) 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 30

32 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AFBZX 松風ブロック HC ハード 松風ブロック HC ハード A2-LT/M (5 入 ) インテュイティブサージカル合同会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 松風ブロック HC ハード A2-LT/S (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/L (1 入 ) 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/M (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A3.5-LT/S (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A3-LT/L (1 入 ) 松風ブロック HC ハード A3-LT/M (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A3-LT/S (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A4-LT/L (1 入 ) 松風ブロック HC ハード A4-LT/M (5 入 ) 松風ブロック HC ハード A4-LT/S (5 入 ) AGBZX インテグラファイバーポストインテグラファイバーポストイントロセット 白水貿易株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 インテグラファイバーポストリフィール インテグラファイバーポストリフィール インテグラファイバーポストリフィール インテグラファイバーポストリフィール

33 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 09 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 226AABZX KZR-CAD HR ブロック 2 KZR-CAD HR ブロック2 A1/S YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 KZR-CAD HR ブロック 2 A1/M KZR-CAD HR ブロック 2 A1/L KZR-CAD HR ブロック 2 A4/S KZR-CAD HR ブロック 2 A4/M KZR-CAD HR ブロック 2 A4/L KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/S KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/M KZR-CAD HR ブロック 2 A3-LT/L AGBZX リアルレジンブラケット別表 27 のとおり株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 32

34 別表 1 別表 2 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネックスロード NSP NEON NC Pro PTCA バルーンカテーテル 脛骨コンポーネント ポリエチレンプレート 別表 製品名インテュイティブサージカル合同会社 大腿骨コンポーネント

35 別表 5 別表 6 別表 7 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードマグネット マグネット スリーブ ( トライアングル 18.5 ) スリーブ ( トライアングル 31.5 ) 別表 製品名 製品コード PTCAバルーンカテーテルV

36 別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( フルスレッド ) M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( パーシャルスレッド ) SIGNATURE Ti ケージ M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( キャニュレイト パーシャルスレッド ) 別表 製品名 製品コード エバーフレックスSES6x20x エバーフレックス SES6x20x エバーフレックス SES6x20x エバーフレックス SES6x40x エバーフレックス SES6x40x エバーフレックス SES6x40x エバーフレックス SES6x60x エバーフレックス SES6x60x エバーフレックス SES6x60x エバーフレックス SES6x80x エバーフレックス SES6x80x エバーフレックス SES6x80x エバーフレックス SES6x100x エバーフレックス SES6x100x エバーフレックス SES6x100x エバーフレックス SES6x120x エバーフレックス SES6x120x エバーフレックス SES6x120x M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( キャニュレイト フルスレッド ) エバーフレックス SES7x20x エバーフレックス SES7x20x エバーフレックス SES7x20x エバーフレックス SES7x40x エバーフレックス SES7x40x エバーフレックス SES7x40x エバーフレックス SES7x60x エバーフレックス SES7x60x エバーフレックス SES7x60x エバーフレックス SES7x80x エバーフレックス SES7x80x エバーフレックス SES7x80x エバーフレックス SES7x100x エバーフレックス SES7x100x エバーフレックス SES7x100x エバーフレックス SES7x120x エバーフレックス SES7x120x エバーフレックス SES7x120x エバーフレックス SES8x20x エバーフレックス SES8x20x エバーフレックス SES8x20x エバーフレックス SES8x40x エバーフレックス SES8x40x エバーフレックス SES8x40x エバーフレックス SES8x60x エバーフレックス SES8x60x エバーフレックス SES8x60x エバーフレックス SES8x80x エバーフレックス SES8x80x M.U.S.T.MINI ポリアキシャルスクリュー ( パーシャルスレッド ) エバーフレックス SES8x80x エバーフレックス SES8x100x エバーフレックス SES8x100x エバーフレックス SES8x100x エバーフレックス SES8x120x エバーフレックス SES8x120x エバーフレックス SES8x120x

37 別表 12 別表 131 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードプロテージGPS SES 9x20x PLIF EZ-TRACK ケージ PLIF EZ-TRACK ケージ プロテージ GPS SES 9x20x プロテージ GPS SES 9x30x プロテージ GPS SES 9x30x プロテージ GPS SES 9x40x プロテージ GPS SES 9x40x プロテージ GPS SES 9x60x プロテージ GPS SES 9x60x プロテージ GPS SES 9x80x プロテージ GPS SES 9x80x プロテージ GPS SES 10x20x プロテージ GPS SES 10x20x プロテージ GPS SES 10x30x プロテージ GPS SES 10x30x プロテージ GPS SES 10x40x プロテージ GPS SES 10x40x プロテージ GPS SES 10x60x プロテージ GPS SES 10x60x プロテージ GPS SES 10x80x プロテージ GPS SES 10x80x プロテージ GPS SES 12x20x プロテージ GPS SES 12x20x プロテージ GPS SES 12x30x プロテージ GPS SES 12x30x プロテージ GPS SES 12x40x プロテージ GPS SES 12x40x プロテージ GPS SES 12x60x プロテージ GPS SES 12x60x プロテージ GPS SES 12x80x プロテージ GPS SES 12x80x TLIF EZ-TRACK ケージ