日医発第１４７号（保２７）

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1 日医発第 886 号 ( 保 192) 平成 2 8 年 11 月 10 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 28 年 10 月 31 日付保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 医療機器の保険適用について ( 添付資料 1) により 平成 28 年 11 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます また 添付資料 1 の 9 ページに掲載されている医療機器 リナーブ が 区分 B として保険適用されたことに関連して 特定保険医療材料の定義について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号 ) の関連部分が同日付けで改正されておりますが 改正内容については添付資料 2 をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の保険適用上の区分の定義 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

2 C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 ) 2. 特定保険医療材料の定義について の一部改正について ( 平 保医発 1031 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 1031 第 3 号平成 28 年 10 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 28 年 11 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX HD-IVUS システムコンソール アシスト ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅳ) 22800BZI サマリタン PAD 350P サマリタン PAD 350P フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 BZX ドリームステーション Pro ドリームステーション Pro フィリップス レスピロニクス合同会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) ( 別紙 ) 22800BZX 人工呼吸器 22800BZX メディオックス 60 メディオックス パシフィックメディコ株式会社人工呼吸器 22800BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) パルスオキシメータ 22800BZX セルサイトSTD ビー ブラウンエースクラップ株式会社 植込型医薬品注入器 BZX ドリームステーション BiPAP Auto ドリームステーション BiPAP Auto フィリップス レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22800BZX 人工呼吸器 22800BZX Einstein Vision カメラスコープ EV ビー ブラウンエースクラップ株式会社 内視鏡 EV BZX 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 VbeamⅡ 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 VbeamⅡ シネロン キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅰ) 228AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX2 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX2 シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228AABZX デュランタ ホルター duranta HOLTER グリム エナジー株式会社 ホルタ心電計 228ABBZX リソビュー単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ LV 単回使用デジタル軟性内視鏡スタンダード ボストン サイエンティフィックジャパン株式内視鏡 会社 LV 単回使用デジタル軟性内視鏡リバース ABBZX 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ABBZX 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq GEヘルスケア ジャパン株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1400 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 228ABBZX 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 ABBZX 富士フイルム DR-XD 1000 富士フイルム DR-XD 富士フイルム株式会社 診断用 X 線装置 228ABBZX デジタル撮影装置 228ADBZI プロテクター 32 プロテクター 32 ガデリウス メディカル株式会社筋電計 (Ⅱ) 228ADBZI Ziehm Solo X 線透視診断装置 Ziehm Solo X 線透視診断装置 すみれ医療株式会社診断用 X 線装置 1

5 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228AFBZI レイスキャン a+ レイスキャン a 株式会社 ICST 診断用 X 線装置 228AGBZX コーナンスペキュラーマイクロスコープ XⅥ コーナンスペキュラーマイクロスコープ XⅥ 株式会社コーナン メディカル角膜内皮細胞検査装置 228AGBZX D S- キュービック 3D S- キュービック 株式会社アクシオン ジャパン CT 撮影装置 228AIBZX カーディサニー C800 C800DX フクダエム イー工業株式会社心電計 (Ⅱ) C800DX-W C800AX C800AX-W AIBZX C800DX-S 心電計 (Ⅱ) C800DX-WS C800AX-S C800AX-WS AIBZX C800DX-S 電子スパイロメータ C800DX-WS C800AX-S C800AX-WS

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 16200BZZ アンスロン P-U カテーテルアンスロン P-U カテーテル 東レ株式会社植込型医薬品注入器 220AKBZX フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 BZX ホワイトスターシグネチャーシグネチャーディスポーザブルパック Ⅲ エイエムオー ジャパン株式会社超音波白内障手術装置 222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ CR-2 AF デジタル眼底カメラ CR-2 AF キヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 22600BZX クーデックアイクール咽頭冷却システムセット 4 号 大研医器株式会社咽頭冷却システム 咽頭冷却システムセット 3 号 咽頭冷却システムセット 2 号 BZX LSO1470 レーザーレーザー用保護ゴーグル患者用 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) 3

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20100BZZ 腎盂バルーンカテーテル 腎盂バルーンカテーテル (Fタイプ/2P) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 償還価格 2, BZZ00025A01 肋骨接合用チタンプレート 別表 1のとおり 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イスクリュー非使用型 218AIBZX コンファウロシステム コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー ショート ) サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム , コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) AIBZX コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ ショート ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX コンファウロシステム コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート ) 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 償還価格 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) AIBZX コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ ショート ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) AABZX ペンニードルプラスペンニードルプラス 32G 4mm ニプロ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 BZX パイオラックスマイクロバルーンカテーテル LOGOS GrandRoad 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 ,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX エンティコス 8-T Enticos 8 SR-T バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 558, BZX Enticos 8 DR-T ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1 標準型 739, BZX TMP BAV バルーンカテーテル TMP BAV バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150, BZX バイオフロート遠心ポンプ バイオフロートエンシンポンプ BF-CBP ニプロ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX エドラ 8-T ProMRI Edora 8 SR-T ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751, BZX Edora 8 DR-T ProMRI ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ ( Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 986,000 型 22800BZX エニトラ 6 ProMRI Enitra 6 SR ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751, BZX Enitra 6 DR ProMRI ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ ( Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 22800BZX ステラ橈骨遠位端プレートシステム 2.6テーパーロッキングコーティカルスクリュー HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 ,000 5, BZX 別表 2のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX EVOLUTION 人工膝関節システム CS/CR 大腿骨コンポーネントポーラス マイクロポート オーソペディックス ジャパ 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 ン株式会社 換用材料 ( 直接固定型 ) , ,000 6

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX EVOLUTION 人工膝関節システム CS/CR 大腿骨コンポーネントポーラス マイクロポート オーソペディックス ジャパ ン株式会社 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 償還価格 253, BZX ウルヴァリンコロナリーカッティングバルーン 別表 3のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 会社 用カテーテル 4 カッティンク 型 22800BZX GRYPHON PROKNOT BR アンカー GRYPHON BR Anchor w/proknot Tech ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固 nology 定用アンカー 22800BZX JLL PPI カテーテル2 JLL PPI カテーテル 日本ライフライン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 ,000 53,000 67, BZX ニューロプロロープロファイルクラニアルプレーティングシステム スタンダードボーンスクリュー ユフ精器株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 )

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX ニューロプロロープロファイルクラニアルプレー クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー ユフ精器株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 ティングシステム 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) エマージェンシーボーンスクリュー BZX ストレート2ホールプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 ストレートワイド2ホールプレート ,700 T5 ホールプレート H4 ホールプレート X4 ホールプレート ボックスシェイプ 4 ホールプレート ストレート 14 ホールプレート TMS プレート BZX ギャップパネル 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 69,500 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ プレートパネル 型 ヘックスパネル Chiari プレート BZX バーホールカバープレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 15,500 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BZX CDH BALLAST クローズドスパイナルシステム別表 4 のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 8

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX CDH BALLASTトップローディングスパイナルシス別表 5のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 テム 22800BZX ミラー圧センサー付カテーテル Mikro-Cath 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 154,000 センサー付カテーテル 22800BZX リードアダプター ポケットアダプター セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 34,800 置用リート (2) アタ フ ター BZX RENG スパイナルシステム 別表 6のとおり 株式会社田中医科器械製作所 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42, BZX 別表 7のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 , BZX リナーブ リナーブ ニプロ株式会社 178 神経再生誘導材 399,000 リナーブ リナーブ リナーブ リナーブ リナーブ

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MORI-50-T-800-2P-2H ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ UK- カテーテルキット UK- カテーテルキット ( シングルルーメン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, BZY メリット血管造影カテーテルミニキット A スーガン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, F G IQ35F150J3SHD-A BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, F G BZY 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 8818-F , G BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 16100BZZ テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 ,000 98, BZZ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 8 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチePTFEパッチ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 管修復ハ ッチ一般用 cm2当たり \1, BZZ カワスミカーディオプレジオセット 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 , BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,740 フィルター 16300BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル A20C-50-DJ P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A20C-50-DJ P-SH BZZ メディキットピールオフイントロジューサー 別表 9のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 20200BZZ メディキットピールオフイントロジューサー 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) ,410 15, BZZ 血管造影用カテーテル別表 10 のとおりフォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ EX イントロデューサーセット OHS-4-SJ ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 OHS-5-SJ OHS-6-SJ OHS-7-SJ BZZ UKカテーテルセルジンガーキット UKカテーテルセルジンガーキット ( シングルルーメ ン ) ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 管用 20600BZY メリット血管造影カテーテル 別表 11のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY 別表 12 のとおり 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 11

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY メリットインフュージョンカテーテル 別表 13のとおり スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 45,600 3 経皮的血栓除去用 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZY ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー 7,000 ラ レイシンク ル強化 21500BZY 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニュー 7,000 レイシンク ル強化 21500BZZ 人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 126,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21500BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 130, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,300 ラメーター測定用セルア標準型 21500BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ TMP マイクロカテーテル Carnelian HF-S 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 BZZ キャリー 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 ,400 41,800 31,400 55,400 12

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティーエム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ 経皮腹壁的 PEG キット 経皮腹壁的 PEG キット ( 交換用バンパーカテーテ クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 ルガイドワイヤーセット ) アカ イト ワイヤーあり 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり 償還価格 55, BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 41,800 22,100 98,000 68,600 13

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, AIBZX コンファウロシステム 別表 14のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 14 30,500 4,740 12,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX コンファウロシステム コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品 ) 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2, AIBZX 別表 15のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 594 (Ⅱ) 1 標準型 218AIBZX コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 テーテル単品 ) AIBZX 別表 16のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 218AIBZX コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー テーテル単品 ) サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) ,090 15

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX コンファウロシステム コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品 ) 株式会社エフスリィー 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2, BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,190 セルシ ンカ ー型 219ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 BZX BZX テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅱ セロ 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル ICオクルーダー 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル Ⅲ 1 標準型 BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 22100BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STD タイプ ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, , ,000 17,000 10,800 5,050 98,000 16

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,500 10,800 4,740 12,300

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX RX-PTAバルーンカテーテル Type-A ラピッドストリームネクスト RN ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 ラピッドストリームネクスト RN BZX HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 別表 17のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 5,970 合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX 別表 18のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 77,500 合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX 別表 19のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 62,200 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 22200BZX 骨補填材 B2 PS 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS PS PS PS PS PS PS PS PS BZX00902A01 骨補填材 βボーン PS 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS PS PS PS PS PS PS PS PS BZX00902A02 骨補填材 Ostinato PS 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS PS PS PS PS PS PS PS PS BZX00902A03 メディボーン PS 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS PS PS PS PS ,500 18

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00902A03 メディボーン PS 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS PS PS ADBZX ディスポーザブル内視鏡局所注射針 エム ジェクターニードル Neo 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 AIBZX コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 AIBZX コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 AIBZX コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり , ,000 68,600 70,900 19

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 30,000 サ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 22400BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,740 フィルター 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,300 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX SNX ガイドワイヤー SM35150H-A サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 SM35150EH-A SM35150ES-A SM35150H-LM SM35150EH-LM SM35150ES-LM SM35179-A SM35179H-A SM35179EH-A SM35179ES-A SM35179-LM SM35179H-LM SM35179EH-LM SM35179ES-LM BZX SM35210H-A 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, ,500 12,300

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX SNX ガイドワイヤー SM35210EH-A サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 SM35210ES-A SM35210H-LM SM35210EH-LM SM35210ES-LM SM35220-LM SM35220H-LM SM35220EH-LM SM35220ES-LM SM35220-A SM35220H-A SM35220EH-A SM35220ES-A BZX SB18100-A 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 SB35100-A BZX 循環用パーフュージョンカテーテル APスタッドカテーテル 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 1 標準型 BZX PEEKスウィヴロックスクリュー PEEK DEX スウィヴロック SL 3.5mm Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー PEEK DEX スウィヴロック 3.5mm BZX アコーディオン / コアックス Accordion Stone Management System タカイ医科工業株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,000 CoAx Stone Control Device 10mm CoAx Stone Control Device 15mm BZX NUVASIVE コバルトクロムロッド別表 20 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42, BZX リライアンス 4-フロント SG AFx RELIANCE 4-FRONT ボストン サイエンティフィックジャパン株式 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 829,000 会社 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX TLSスクリューシステム 別表 21のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 103,000 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 22500BZX 別表 22のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 77,500 合金 Ⅰ) 1 標準型 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX SABER PTAカテーテル SABER ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 ,000 34,500 46,600 21

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX SABER PTAカテーテル SABER ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 SABERX 償還価格 46, BZX 別表 23のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22600BZZ JLL 食道温モニタリングシステム Esophastar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 90,200 生理学的検査機能付加型 6 温度センサー付き 22600BZX アフィノス アフィノス ( 顆粒 ) S 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g\ 当たり \13,300 アフィノス ( 顆粒 ) S アフィノス ( 顆粒 ) S アフィノス ( 顆粒 ) S アフィノス ( 顆粒 ) S アフィノス ( 顆粒 ) S BZI メドエルオーディオプロセッサ SONNET 送信コイル メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル BZI 送信ケーブル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル BZI マグネット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット BZX ユニコーンネイル ( 滅菌済 ) 別表 24 のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152, BZX 滅菌済リバースラグスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 38, ,700 2,730 7,880

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX ユニコーンネイル ( 滅菌済 ) 滅菌済リバースラグスクリュー HOYA Technosurgical 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 38, BZX アイボタン R アイボタン 24Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり アイボタン 24Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 24Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 24Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 24Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 24Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 16Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ アイボタン 20Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ BZX アイボタン 16Fr 2.5cm 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 イカ イト ワイヤーなし アイボタン 16Fr 3.0cm アイボタン 16Fr 3.5cm アイボタン 16Fr 4.0cm アイボタン 16Fr 4.5cm アイボタン 16Fr 5.0cm アイボタン 20Fr 2.5cm アイボタン 20Fr 3.0cm アイボタン 20Fr 3.5cm アイボタン 20Fr 4.0cm アイボタン 20Fr 4.5cm アイボタン 20Fr 5.0cm BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 22700BZX BZX CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 22,100 17,300 22,300 20, ,000 23

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 22700BZX BZX BZX CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰ ストレート 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 償還価格 179, BZX ボーンテンショニングシステム ボーンプラグスクリュー 20mm スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー S 18,200 会社 22800BZX ハナコ IRカテーテル IR-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 MORI-42-IR-800-2P-SH HK-42-IR P-SH BZX ECIF 後方固定システム ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 6) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ) 22800BZX シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX シルバーラセン入気管切開チューブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ BZX シルバーラセン入気管切開チューブ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX EP 電極シリーズ 5D11(2/2)U ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5D11(5/5)C D11(2/2)U BZX Kodama カテーテル Kodama カテーテル アシスト ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100,000 30,600 7,690 65,900 4,120 4,120 87,800 24

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 228AFBZX THS 尿管アクセスシース THS 尿管アクセスシース タカイ医科工業株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 42,

29 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228AFBZI レイスキャン a+ レイスキャン a 株式会社 ICST CT 撮影装置 228AFBZI AFBZI デンタル X 線撮影装置 パノラマ断層撮影装置 228AFBZI RIO スキャン RIO スキャン 株式会社 ICST 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 228AGBZX D S- キュービック 3D S- キュービック 株式会社アクシオン ジャパン歯科 CT 撮影装置 228AGBZX AGBZX 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 26

30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220ALBZX00023A02 クリンデントメリットシルバー 65N クリンデントメリットシルバー 65N 石福金属興業株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\122 5% 未満 JIS 適合品 ) 220ALBZX00027A01 クリンデントメリットシルバー ライトN クリンデントメリットシルバー ライトN 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 220ALBZX00027A02 ジャストシルバー ジャストシルバー 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 220ALBZX00029A01 イシフクプレミアムシルバー イシフクプレミアムシルバー 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 227AFBZX ライトフィックス ライトフィックスセット サンメディカル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\690 ライトフィックストライアルセット ライトフィックスペースト ( クリア ) ライトフィックスキャンペーンセット ライトフィックスペースト ( ティースカラー ) AFBZX セメントイットユニバーサル C&B セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジ A ペントロンジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジオ ペーシャスホワイト セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジトラ ンスルーセント 228AFBZX バルクベースハード バルクベースハードセット サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 バルクベースハードトライアルセット バルクベースハードキャンペーンセット バルクベースハードユニバーサル バルクベースハードデンチン AGBZX リアルレジンブラケット 別表 25のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AHBZX プレミアキャストソフト プレミアキャストソフト ( インゴット状 1kg 包装 ) デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストソフト ( ショット状 1kg 包装 ) AHBZX プレミアキャストソフト ( インゴット状 1kg 包装 ) 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストソフト ( ショット状 1kg 包装 )

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AGBZX クリスタブレース別表 26のとおりデンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX FLI チューブ別表 27 のとおり株式会社ロッキーマウンテンモリタ 005 チューフ 1 個 \ AFBZX ライトフィックスライトフィックスペースト ( ティースカラー ) サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\ BZX シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ , AFBZX アルテサーノ アルテサーノ A1/S 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 アルテサーノ A4/S アルテサーノ A1/M アルテサーノ A4/M AGBZX パーフェクトクリアⅡ 018 下顎第一小臼歯用 A/34A 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ 下顎第一小臼歯用 A/34A 下顎第二小臼歯用 A/35A 下顎第二小臼歯用 A/35A 上下顎 5-5Aキット 上下顎 5-5Aキット

32 別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RSTI ステラ D プレートスモール Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR RSTI Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR Wolverine CB MR 別表 製品名 製品コード BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X ステラ D プレートミディアム BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X ステラ D プレートラージ BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X 別表 製品名 製品コード BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 7.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 8.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 9.5X BALLAST CN MAS 10.5X BALLAST CN MAS 10.5X BALLAST CN MAS 10.5X BALLAST CN MAS 10.5X BALLAST CN MAS 10.5X BALLAST CN MAS 10.5X

33 別表 6 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RENG ストレートロッド φ5.5mm/l30mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l30mm メディキット血管造影カテーテル RENG ストレートロッド φ5.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l35mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l40mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l45mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l45mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l50mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l50mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l55mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l55mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l60mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l60mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l65mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l30mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l70mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l35mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l75mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l40mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l80mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l45mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l85mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l50mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l90mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l55mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l95mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l60mm RENG ストレートロッド φ5.5mm/l100mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l30mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l30mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l35mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l40mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l45mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l45mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l50mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l50mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l55mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l55mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l60mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l60mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l30mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l65mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l35mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l70mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l40mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l75mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l45mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l80mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l50mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l85mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l55mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l90mm RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l60mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l95mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l30mm RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l100mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l45mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l50mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l55mm RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l60mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l30mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l45mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l50mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l55mm RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l60mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l30mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l45mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l50mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l55mm RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l60mm RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l30mm RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l35mm RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l40mm RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l45mm RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l50mm 別表 9 RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l55mm 製品名 製品コード RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l60mm メディキットピールオフイントロジューサー