< CA926D814095CA8E DB8CAF934B977088EA C D B2E786C7378>

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1 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X 電子瞳孔計 DK-1000 電子瞳孔計 DK USCIジャパン株式会社 電子瞳孔計 BZX バーサイス PC DBSシステム Vercise TM DBS Remote Control 2 Kit ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Vercise TM DBS Remote Control BZX 陽子線治療装置 ProteusONE 陽子線治療装置 ProteusONE セティ株式会社陽子線照射装置 22800BZX HDR 用コバルト 60 線源 HDR 用コバルト 60 線源 ユーロメディテック株式会社組織内照射線源 22800BZX ネックスロードシステム SP クリア別表 1 のとおり株式会社ニデック挿入器付後房レンズ 228AABZX OFF-PUMP アシスタント OFF-PUMP アシスタント テルモ株式会社心臓固定用圧子 AABZX サージカルアシスタントサージカルアシスタント テルモ株式会社心臓固定用圧子 AABZX ゾマトム go ゾマトム go シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 228ABBZX 超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 850 超音波診断装置 ALOKA ARIETTA 株式会社日立製作所超音波検査装置 (Ⅱ) 228ACBZX 東芝スキャナ Aquilion Precision TSX-304A 東芝スキャナ Aquilion Precision TSX-304A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228AHBZX 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ QEVO E 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ QEVO E カールツァイスメディテック株式会社内視鏡 228ALBZX 超音波血流計 Smartdop XT Smartdop XT(14) 株式会社 Hadeco 超音波血流計 Smartdop XT(6) ( 別紙 ) 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 1

2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ALBZX デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 有限会社 MASI 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 デビルビスブルーオートプラス デビルビスブルーオートプラス加湿器付 ALBZX デビルビスブルーデビルビスブルースタンダードプラス 有限会社 MASI 人工呼吸器 デビルビスブルースタンダードプラス加湿器付 デビルビスブルーオートプラス デビルビスブルーオートプラス加湿器付 AKBZX DCI 喉頭鏡 DCI 喉頭鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 AKBZX インチュベーションファイバースコープ インチュベーションファイバースコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 BZY ストルツ内視鏡手術器械システム 別表 27のとおり カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 2

3 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZY ストルツ内視鏡手術器械システムⅡ 別表 28のとおり カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 219AKBZX ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 内視鏡 株式会社 AKBZX ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 AKBZX ラリンゴファイバースコープ ラリンゴファイバースコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 BZY 頭頸部外科用ファイバースコープ 頭頸部外科用ファイバースコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン 株式会社 内視鏡 219ABBZX クーデックビデオラリンゴスコープポータブル VLP -100 クーデックビデオラリンゴスコープポータブル VLP-100 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキントッシュ型 2 号 BMAC 大研医器株式会社内視鏡

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッ キントッシュ型 3 号 BMAC-003 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッ キントッシュ型 3 号 M BMAC-003M クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッ キントッシュ型 4 号 BMAC-004 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミ ラー型 0 号 BMIL-000 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミ ラー型 1 号 BMIL BZZ シリンジェクター Ⅰ 別表 29のとおり 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅲ) 21400BZZ クーデックバルーンジェクター別表 30 のとおり大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZY インスピロン蘇生バッグ蘇生バッグ 日本メディカルネクスト株式会社人工呼吸器 蘇生バッグ 蘇生バッグ BZY 耳鼻咽喉科用テレスコープ E ニスコ株式会社内視鏡 E E E02700W BZY 耳鼻咽喉科用テレスコープ E02730W ニスコ株式会社内視鏡 E02770W E E E E04000W E04030W E04070W E E04000S E

5 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 E BZX F&P ICON オート 900HC221 呼吸チューブ Fisher & Paykel Healthcare 株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 900ICON103 LabPort モジュール ICON200 ICON 用加湿チャンバー ICON202 ICON 用 InfoUSB スマートスティック ICON204 ICON 用エルボー ICON206 ICON 用アウトレットシール ICON208 ICON 用サーモスマート加温呼吸 チューブ 900ICON213 ICON 用エアフィルター ICON214 ICON 用シルバーグロス蓋 ICON217 ICON 用チャコール蓋 ICON218 ICON 用フィルターグリル ICON503 ICON 用エアフィルター ICONAAJ ICON AUTO BZZ ハマサーボドレイン 2000 SD-2002LG 株式会社イノメディックス持続的胸腔ドレナージ SD-2002SP BZX ハマサーボドレイン 3000 SD-3000G 株式会社イノメディックス持続的胸腔ドレナージ SD-3000P ADBZX H ラインネブライザーキットネブライザーボトル 株式会社インターメドジャパン酸素吸入器 226ADBZX H ラインネブライザーキットネブライザーシステム 株式会社インターメドジャパン酸素吸入器 ネブライザーシステム BZZ ポータブル X 線装置 PORTA 100HF PORTA 100HF 株式会社ジョブ診断用 X 線装置 BZG サーメックス シリース サーメックス シリース ダイレックス ジャパン株式会社経尿道的前立腺高温度治療装置 22200BZI ソナラソナラ 株式会社リコオテクノ超音波血流計 5

6 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZY MR インフュージョンポンプ Continuum CMRIP-3JP 日本メドラッド株式会社精密持続点滴装置 CMRIP-2JP CMRIP-1JP CMRIP-3JP 麻酔用精密持続注入器 CMRIP-2JP CMRIP-1JP 21500BZY コンパニオン Ⅲ コンパニオン Ⅲ 株式会社リコオテクノ超音波血流系 6

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 注入ポンプ Ⅲ 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 21400BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 注入ポンプ Ⅲ 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 220AGBZX ポータスキャンプラスポータスキャンプラス エダップテクノメド株式会社超音波検査装置 (Ⅰ) 220AGBZX ポータスキャンプラス 超音波検査装置 (Ⅴ) 221ABBZX 診断用 X 線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX RADspeed Pro デジタル撮影装置 AKBZX C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 BZX HDR 用イリジウム192 線源 HDR 用イリジウム192 線源 ユーロメディテック株式会社 組織内照射線源 225AOBZI R.Wolf リジッドスコープセット 別表 2のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡 225AOBZI R.Wolf フレキシブルウレテロレノスコープ 別表 3のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡 21900BZY MR 室用患者モニタVeris MR 室用患者モニタVeris 日本メドラッド株式会社 モニタ ベーシックモニタプラスタイプ 7

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 心臓モニタタイプ 21900BZY MR 室用患者モニタ Veris 麻酔ガスモニタタイプ日本メドラッド株式会社モニタ 体温付き麻酔ガスモニタタイプ カプノメータモニタタイプ リモートモニタ WATER TRAP PROBE, TEMPERATURE, SKIN CANNULA, NASAL, DISP, ADULT CANNULA, NASAL, DISP, PED 221AKBZX C-MACビデオ喉頭鏡 C-MACビデオ喉頭鏡 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 AKBZX インチュベーションエンドスコープ インチュベーションエンドスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 AKBZX ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会社 AKBZX ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 内視鏡

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZI LUCAS 2 心臓マッサージシステム LUCAS 2 心臓マッサージシステム フィジオコントロールジャパン株式会社心マッサージ器 BZI ライフパック 15 ライフパック フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 BZX ライフパック 20e ライフパック 20e フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 ライフパック 20e ライフパック 20e ADBZX SN 関節鏡 /ENTスコープ HDビデオ型スコープ :4.0mm mm スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 ( オートクレーブ非対応 ) 会社 ビデオ型スコープ :1.9mm 30 62mm 内視鏡 ビデオ型スコープ :4.0mm mm ビデオ型スコープ :2.7mm mm ダイレクト型スコープ :4.0mm mm ダイレクト型スコープ :4.0mm mm ABBZX デジタル式乳房 X 線撮影装置 Selenia Selenia ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 20800BZY 乳房 X 線撮影装置 M-IV M-IV ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 21600BZY 乳腺バイオプシー装置 MultiCare Platinum MultiCare Platinum ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 222ABBZX デジタル式乳房 X 線撮影装置 Selenia Dimensions Selenia Dimensions ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 9

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ クーデック輸液ポンプ CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 大研医器株式会社注入ポンプ (Ⅰ) CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) BZZ クーデック輸液ポンプ CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100JM クーデック輸液ポンプ CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) BZZ CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 注入ポンプ (Ⅲ) CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100JM クーデック輸液ポンプ CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) BZZ CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 精密持続点滴装置 CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100JM クーデック輸液ポンプ CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) BZZ CIP-100G クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) 麻酔用精密持続注入器 CIP-100T クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ ( 日医大仕様 ) CIP-100S クーデック輸液ポンプ ( ピンク / シャーウッ ド ) CIP-100N クーデック輸液ポンプ ( ピンク )

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 CIP-100J クーデック輸液ポンプ ( ピンク ) CIP-100JM クーデック輸液ポンプ CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ ( 三重大仕様 ) BZX クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ 22000BZX クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP 大研医器株式会社 注入ポンプ (Ⅰ) シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX クーデックシリンジポンプCSP 注入ポンプ (Ⅲ) シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX クーデックシリンジポンプCSP 精密持続点滴装置 シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 22000BZX クーデックシリンジポンプCSP 麻酔用精密持続注入器 シリンジポンプ3 連ユナイターセット ( 本体 *3/ ユナイ クーデックシリンジポンプCSP シリンジポンプ6 連ユナイターセット ( 本体 *6/ ユナイ 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP クーデックシリンジェクター PCAセットISJ B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT BZZ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP 携帯型注入ポンプ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP クーデックシリンジェクター PCAセットISJ B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT BZZ シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP 精密持続点滴装置 シリンジェクター PCA 装置 ( 単独タイフ )IP クーデックシリンジェクター PCAセットISJ B2030IP1B-TKT シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB JK クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA TKT 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB 携帯型注入ポンプ 3060IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB JK 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 2040-TKT 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセットCIB 精密持続点滴装置 3060IP3B-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA F-TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA KU クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA TKT クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB JK クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA TKT 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ( 化学療法用 )CIG 大研医器株式会社 精密持続点滴装置 BZZ クーデックバルーンジェクター ( 化学療法用 )CIG 携帯型注入ポンプ BZY レクセルガンマナイフ Model-C Leksell Gamma Knife C 1.1 エレクタ株式会社 治療用定位コバルト60 密封線源装置 225AFBZX 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1 セット フレゼニウスカービジャパン株式会社自家輸血装置 CATS AT-1 洗浄セット F CATS AT-1 洗浄セット F

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 220ADBZX GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 , ADBZX GB 気管切開チューブ内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 , ADBZX GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 5,870 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重 管

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 ADBZX GB 気管切開チューブ GB 気管切開チューブ内筒管付 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,030 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管 ADBZX GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 , ADBZX GB 気管切開チューブ内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ,

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZX オキシア人工心肺回路 N 補助循環回路 ( 抗血栓性なし ) 承認番号単位の 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,700 収載 なし 22100BZX 貯血槽 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9,670 収載 22100BZX オキシア人工心肺回路 補助循環回路 ( 抗血栓性なし ) 承認番号単位の収載 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なし 39, BZX ARROW PIC カテーテルキット HP アローシングルルーメンPICC ハイプレッシャー テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カ 13,200 テーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型アシングルルーメン BZX アローダブルルーメンPICC ハイプレッシャー 中心静脈用カテーテル (7) 末梢留置型中心静脈カテーテル 造影剤高圧注入可能型 1 標準型イマルチルーメン , アロートリプルルーメンPICC ハイプレッシャー BZX00347A02 カネカPTCAカテーテル CO-R8 別表 4のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 別表 5のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22800BZX PTA バルーンカテーテルⅤ PTA バルーンカテーテルⅤ 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 ,200 67,500 67,500 15

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZX PTA バルーンカテーテルⅤ PTA バルーンカテーテルⅤ 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22800BZX BARD Snare Retrieval キット SRK 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 44,000 テーテル 2 大血管用 22800BZX メラFHPエクセランNSH メラFHPエクセランNSH 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 126,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22800BZX メラFHPエクセランNSH テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 98,000 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22800BZX メラFHPエクセランNSH 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX FlexAbility SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ レーション用 2 イリケ ーション型 , BZX NEX-D2 Pedicle Screwシステム 別表 6のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 39, BZX 別表 7のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, BZX TomoFix アナトミカル TomoFix Anatomical ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 , BZX 胸腰椎後方ロッド固定システム Ⅲ 別表 10 のとおりミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 39, BZX 別表 11 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68, BZX 別表 12 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 シングル φ5.5-φ5.5 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) シングル φ5.5-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) シングル φ6.0-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) シングル φ5.5-φ5.5 M 16

17 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) シングル φ5.5-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) シングル φ6.0-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ダブル φ5.5-φ5.5 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ダブル φ5.5-φ6.0 S 22800BZX 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ダブル φ6.0-φ6.0 S アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ダブル φ5.5-φ5.5 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ダブル φ5.5-φ6.0 M アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ-( オープンタイプ ) ダブル φ6.0-φ6.0 M アトラフィックスⅡ デュアルコネクタ BZX 別表 13 のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, BZX ゴアドライシールフレックスイントロデューサシース別表 14のとおり 日本ゴア株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (4) 大動脈用ステントク ラフト用 22800BZX ポーラーステム 別表 15のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22800BZX 別表 16のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22800BZX HEALIX ADVANCE BR アンカー PERMACOR 4.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固 D CORD Blue, White/Black, White/Green 定用アンカー 5.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma CORD Blue, White/Black, White/Green 6.5mm HEALIX ADVANCE BR w/perma CORD Blue, White/Black, White/Green 22800BZX JOURNEY II XR ニーシステム JOURNEY II XR ティビアルベースプレート スミス アンド ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) , ,000 96,000 53, ,

18 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZX 別表 17 のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, BZX ユニバーサルハイブリッドMMFシステム セルフドリリングロッキングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 3, BZX ユニバーサルハイブリッドMMFシステム セルフドリリングロッキングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) , BZX ハイブリッド MMF プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 12,700 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー ト型 異形型 22800BZX トゥルーパスカテーテルシステム TruePath Extension Wire ボストン サイエンティフィックジャパン株式 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 会社 BZX TruePath CTO device 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 176,000 通用カテーテル 228ADBZX ウイングドレーンチューブ ウイングドレーンチューブ, φ8mm(24fr),l 村中医療器株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 2 経肛門挿入 41,500 0mm, バルーン 5mL 型 ウイングドレーンチューブ, φ8mm(24fr),l mm, バルーン 5mL 22900BZX TスペースXP 別表 18のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, ADBZX バード SKYLITE バスケットカテーテル 株式会社メディコン 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34, BZY 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー 10FR 誤接続防止型 株式会社ジェイエスエス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 コーフロークリアー 12FR 誤接続防止型 ,600 コーフロークリアー 8FR 誤接続防止型 コーフロークリアー 6FR 誤接続防止型 コーフロークリアー 5FR 誤接続防止型 ニプロコーフローフィーディングチューブ コーフローフィーディングチューブ NW10Fr コーフローフィーディングチューブ NW12Fr

19 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 コーフローフィーディングチューブ NW8Fr BZX Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブキットカフなし 株式会社ジェイエスエス 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ BZX Blom 気管切開チューブキットカフなし 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ BZX Blom 気管切開チューブ Blom 気管切開チューブキットカフなし 株式会社ジェイエスエス 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフな し気管切開チューブ ,120 4, BZX Blom 気管切開チューブキットカフ付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 5,870 チューブ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューブア カフ上部吸引機能ありⅱ 二重管 Blom 気管切開チューブサクションキット BZX Blom 気管切開チューブキットカフ付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 6,030 チューブ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューブイ カフ上部吸引機能なしⅱ 二重管 Blom 気管切開チューブサクションキット BZX Blom 気管切開チューブキットカフなし 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ BZG 人工股関節 別表 31のとおり 株式会社ジェイエスエス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 96,000 19

20 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX ミニヒップステム ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ,000 ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ BZX ミニヒップステム ミニヒップステム (11/13テーパー) サイズ コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 骨ネック 22500BZI シーティーアイⅡヒップステムN シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 パー ) サイズ1 骨ネック シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ2 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ3 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ4 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ5 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ6 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ7 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ8 シーティアイⅡポーラスステム 135 (11/13テー パー ) サイズ BZX TriFit TS Hip ステム 別表 32のとおり コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 96,000 骨ネック 20600BZY ポール輸液フィルター ELD ELD96LLC 日本ポール株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ELD96NT BZX トラファイン トラファイン 株式会社トップ 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ トラファイン (1キット入り) , BZZ01231A01 ダイモンカテーテル-AT A-CBHA-40(70) シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A-JB1-4(100) A-JB2-4(100) A-HKH-4(70) A-TAKETO(A) A-TAKETO(B) A-TAKETO(C)

21 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 A-TAKETO(D) A-NO-5(80) A-NOC-5(80) B-HKH-4(70) U-HCB-4(70) B-CBH-4(70) A-PT01-40(100)S A-PT02-40(80)S A-PT01-40(80) BZZ01231A01 ダイモンカテーテル-AT U-CBH-4(70) シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A-JL2.5-4(80) A-JR2.5-4(80) BZZ01234A01 ダイモンカテーテル-UT US-BA シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 U-HK-4(70) U-HKH-4(70) U-RCH-4(70) U-MK3-50S U-TWIST-4(80) U-MK3-50S'70) U-PT11-50Ⅱ(110)S U-MP1-50Ⅱ(110) U-JL40-50(100) U-JR40-50(100) U-MP1-40L(90) U-MP2-40M(90) BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤー Ⅱ GH35153S シルックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 GH35153A BZZ01230A01 ダイモンカテーテル-ET E-CBH-40(80) シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 E-CBH-40(70) E-STH-40(100)

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 E-MK E-MK E-MKX E-HKH-50(70) E-CBH-50(70) BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤー Ⅱ M-45A (N) シルックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 M-45A (N) BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SL シルックス株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり D-SL ,800 D-SL BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SS シルックス株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり D-SS ,800 D-SS D-SSH D-SSH BZZ00076A01 D-HF 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 D-HF ,400 D-HF BZZ PFカテーテル PFカテーテル 東レ株式会社 023 涙液 涙道シリコンチューブ 18, BZZ EVチューブ EVチューフ (S-Bチューフ 42 型 ) クリエートメディック株式会社 096 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (1) 食道止血 用 ,000 22

23 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZZ EV チューフ (S-B チューフ 52 型 ) 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (2) 胃止血用 29, BZZ EVチューフ (S-Bチューフ 53 型 ) 胃 食道静脈瘤圧迫止血用チューフ (3) 胃 食道止血用 16100BZZ リムーバブルファネルカテーテル リムーハ フ ルファネルカテーテル ( 腎盂タイフ ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5 腎 盂ハ ルーン型 ,600 2, BZZ 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻カテーテル ( 標準型 ) クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2, BZZ 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻カテーテル ( 標準型 ) クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2, BZZ 脊髄空洞症用シャントチューブ 脊髄空洞症用シャントチューフ ( 北大式サッホ ロシャント ) クリエートメディック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 58, BZZ 浜野式イリゲイションチューブ 浜野式イリケ ーションチューフ クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ 920 ト レーンイチューフ 型 16300BZZ サンプカテーテル サンフ カテーテル クリエートメディック株式会社 028 胃管カテーテル (2) タ フ ルルーメン 1 標準型 BZZ 気管内チューブ 気管内チューフ ( 標準型カフ付き ) クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能なし

24 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 気管内チューフ ( スハ イラルワイヤー型カフ付 Schroeder D- スタイレットキット品 ) 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型ソフトカフ付 ) BZZ 気管内チューブ 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型ソフトカフ付 ) クリエートメディック株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能なし BZZ 気管内チューフ ( スハ イラルマーフィ型カフ無 ) 気管内チューフ (2) カフなし BZZ 脳室管 脳室管 (No.1) クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 脳室管 (No.2) 脳室管 (No.3) 脳室管 (No.4) 脳室管 (No.5) 脳室管 (No.6) 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 )

25 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 ) 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 注入用 ) 脳室管 ( 脳槽灌流チューフ 排出用 ) AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) クリエートメディック株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気 4,350 管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 4, AABZX クリニートラキオストミーチューフ ( ネックフ レート改良型 ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,350 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上 部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZZ イレウスチューブイレウスチューフ (E タイフ ) クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 1 経鼻挿入型 25,700 25

26 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 イレウスチューフ (Eタイフ カ イト ワイヤーセット ) BZZ イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット ) イレウス用ロンク チューフ (1) 標準型 2 経肛門挿入型 41,500 イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット STタイフ ) イレウスチューフ ( 経肛門減圧チューフ ) イレウスチューフ ( 逆行性小腸造影チューフ ) イレウスチューフ ( 経肛門挿入セットST フロントトッフ ハ ルーン 型 ) イレウスチューフ ( 経肛門挿入セット落合式 ) イレウスチューフ ( 福大筑紫式小腸造影ソ ンテ STタイフ ) イレウスチューフ ( 減圧チューフ STタイフ 宇野式 ) BZZ 別表 33のとおり 030イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37, BZZ シャントバルブシステム シャントハ ルフ システム ( 脳室管 Y 字型 ) クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6,240 シャントハ ルフ システム ( 脳室管東北大式 ) BZZ シャントバルブシステム シャントハ ルフ システム ( 脳室管東北大式 ) クリエートメディック株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6, BZZ マレコットカテーテル マレコットカテーテル (PUタイフ ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 3マレコ型 BZZ シリコーン瘻用カテーテル シリコーン瘻用カテーテル ( マレコットカテーテル先穴型 ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 3マレ コ型 ,390 6, BZZ 外科用ドレーン 外科用ト レーン ( ソラシックカテーテル ) クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用ア一 般型 ⅰ 軟質型 , BZZ 外科用ト レーン ( テ ュアルト レーン接続タイフ ) 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型

27 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 外科用ト レーン ( テ ュアルト レーンオーフ ンタイフ ) 外科用ト レーン ( マルチト レーンⅡ) 外科用ト レーン ( マルチト レーン ) 外科用ト レーン ( キャッフ ト レーン ) BZZ 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) クリエートメディック株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 ) クリエートメディック株式会社 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) BZZ 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 )

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) BZZ 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ ) 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカ テーテル (1) 経鼻用 1 一般用 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用キャッフ 付 ) 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) BZZ 胃カテーテル 胃カテーテル ( マーケ ンソ ンテ 栄養用ファネル無し ) クリエートメディック株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 20200BZZ 食道静脈瘤硬化療法用セット 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用ハ ルーン ) クリエートメディック株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化 療法用内視鏡固定用ハ ルーン , 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用多目的ハ ルーン ) 食道静脈瘤硬化療法用セット ( 内視鏡装着用 6cm ハ ルーン ) BZZ 食道静脈瘤硬化療法用セット (EIS 多目的カ イト チューフ ) 食道静脈瘤硬化療法用セット (4) 食道静脈瘤硬化 33,600 療法用カ イト チューフ 16100BZZ ウロステントシステム ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18,100 タイフ ) 28

29 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットトライアンク ルタイフ ) ウロステントシステム ( マルチレンク スカテーテルキットスタンタ ート タイ フ ) ウロステントシステム (PUタ フ ルヒ ック テールカテーテルキット) ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート タイフ ) 16100BZZ ウロステントシステム ( タ フ ルヒ ックテールキット ) 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 23,600 ウロステントシステム ( マルチレンク スキット ) BZZ ウロステントシステム ( シンク ルヒ ック テールカテーテルキットスタンタ ート タイフ ) 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標準型 , BZZ ウロステントシステム ( シンク ルヒ ック テールキット ) 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異物付着防止型 20800BZZ 導尿用カテーテル 導尿用カテーテル ( 三孔先穴カテーテル ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 1スト レート型 , BZZ 導尿用カテーテル 導尿用カテーテル ( 三孔先穴カテーテル ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 1スト レート型 BZZ 導尿用カテーテル ( スフ リントカテーテルカイハ タイフ ) 尿管ステントセット (2) 外瘻用 2 尿管留置型 2, ACBZX 内外瘻用カテーテル 内外瘻用カテーテル ( 側孔なし ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル2 特殊型 ,

30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 内外瘻用カテーテル ( 福大式側孔なし ) 内外瘻用カテーテル ( 内外瘻用セット πキャッフ システム ) BZZ 胆道用チューブ 胆道用チューフ ( タイフ F) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 5,600 (1) カテーテル2 特殊型 16200BZZ ERシステム ERシステム (ERBDキット) クリエートメディック株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 4, ERシステム (ERBDキットステントチューフ 単品 ) BZZ ERシステム ERシステム (ERBDキット) クリエートメディック株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム ,900 ER システム (ERBD キット ) カ イト ワイヤーセット ( ステント抜き ) BZZ RC-T 字ドレーン RC-T 字ト レーン ( 多目的タイフ ) クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 2 胆膵用ア胆 管チューフ , RC-T 字ト レーン ( 標準タイフ )

31 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル オールシリコーンフォーリーカテーテル クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 オールシリコーンフォーリーカテーテル (K.U. 式 ) BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリア 5mLタイフ ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレ - トラウント チッフ ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZZ オールシリコーンフォーリーカテーテル オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレ-トラウント チッフ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアアンク ルラウント チッ フ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアストレートホイッスルチッフ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュルアアンク ルホイッスルチッフ ) クリエートメディック株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリアハ ルーンカテーテル )

32 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 オールシリコーンフォーリーカテーテル ( ヘマチュリア先端ショートタイフ ) オールシリコーンフォーリーカテーテル ( クーヘ リエールチッフ カテーテル Fr 30mL) 16200BZZ00412A01 EVバルーン EVハ ルーン クリエートメディック株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用ハ ルーン , BZZ ストレートドレーン ストレートト レーン ( 歯車型 ) クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンアフィルム型 BZZ ストレートドレーン ストレートト レーン ( 歯車型 ) クリエートメディック株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チューフ ト レーンアフィルム型 ストレートト レーン ( 多孔型 ) BZZ 胃瘻ボタン 胃瘻ホ タン クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型イ 17,300 カ イト ワイヤーなし 225ACBZX ウロステントカテーテル ウロステントカテーテル ( タ フ ルヒ ック カテーテルフ ッシュカテーテル入 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 18,100 り ) BZX RUSCH トラキオパート RUSCH トラキオパート テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 1カフ 3,730 付き気管切開チューブイカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 AIBZX RUSCH ブロンコパート RUSCH ブロンコパート ( 左気管支用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし

33 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 AIBZX RUSCH ブロンコパート ( 右気管支用 ) 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし AFBZX SHERIDAN シェリブロンコ シェリブロンコ ( 左気管支用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし AFBZX シェリブロンコ ( 右気管支用 ) 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 587 機能なし 226AFBZX SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 587 機能なし 226AFBZX スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフなし ) 気管内チューブ (2) カフなし AFBZX スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 226AFBZX SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス ( 経口 カフ付き ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし AFBZX スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフ付き ) 気管内チューブ (1) カフあり 2 カフ上部吸引 機能なし

34 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 AFBZX スパイラルフレックス ( 経口 / 経鼻 カフなし ) 気管内チューブ (2) カフなし BZY Tト レーンチューフ Tト レーンチューフ テレフレックスメディカルジャパン株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 2 胆膵用ア胆管チューブ , BZZ ヘパリン人工心肺回路 心筋保護回路 承認番号単位の収載 21500BZZ 人工心肺回路 貯血槽 承認番号単位の 収載 21500BZZ 心筋保護用貯液槽 承認番号単位の 収載 21500BZZ 熱交換器 承認番号単位の 収載 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9, 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 34

35 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサー 別表 19のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 15,900 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 16200BZZ クラウンジュンパッチ クラウンジュンePTFEパッチ 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 1cm2当たり \1,320 管修復ハ ッチ一般用 16300BZZ ハナコ 脳室ドレナージチューブ 別表 20のとおり ハナコメディカル株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6, BZZ メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン アスルーサ カニューラ型 , BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル ALPHA-50-STEX-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 1CJ-35-GMAXS P-SH TRJ-35-GMAXS P-SH BZZ ハナコ ディスポーザブルポリウレタンカテーテル HC1C-50-NTPUEN P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 M BZZ 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EXWH-2W ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ガイドワイヤー FGM25-ST フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 FGM35-ST BZZ FGM25-ST 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 35

36 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 FGM35-ST BZZ ガイドワイヤー FGW14-S18S30F フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックシリンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 41,800 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ マイクロカテーテル2 フェンサー FE1820M1-ST80G 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 41,800 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21800BZY MOSS MIAMI Expedium システム ロッドコネクター / サイド-サイドトップノッチ付 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, BZY エンスネアシステム EN スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 1 細血管用 EN ,200 ONE ONE ONE ONE ONE ONE BZY EN 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 2 大血管用 EN ,000 EN EN EN ONE

37 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 ONE ONE BZY エンスネアシステム ONE スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ テーテル 2 大血管用 ONE ,000 ONE ONE ONE ONE ONE ONE BZZ エフエムディガイドワイヤー Naveed4 SS 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 Chevalier14 Floppy Chevalier14 30GT Chevalier EXT BZZ プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX マイクロカテーテル1 エストリーム2.0 EST150S2-IGT 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 41,800 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 220ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 594 Y 10ML ( 東レ ) サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA Y 10ML ( 東レ )

38 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテルSB 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 594 サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB ADBZX シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA Y 10ML ( 東レ ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテルSB ADBZX シリコーンフォーリーカテーテルT FR-14/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-16/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-18/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-20/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-22/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルT FR-24/2WA Y 10ML ( 東レ ) 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

39 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 シリコーンフォーリーカテーテルT FR-26/2WA Y 10ML ( 東レ ) シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテル SB シリコーンフォーリーカテーテル SB ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテルSB 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 シリコーンフォーリーカテーテルSB シリコーンフォーリーカテーテル SB シリコーンフォーリーカテーテル SB ADBZX GB 気管切開チューブ 気管切開チューブ ( カフなし ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ , ADBZX 気管切開チューブ ( カフなし ) 内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ , ADBZX 気管切開チューブ ( カフなし ) 内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ ,

40 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 ADBZX GB 気管切開チューブ 気管切開チューブ ( カフなし ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 22100BZX メサスパイナルシステム 別表 21のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX FINE 人工肘関節 (γ 線滅菌品 ) 上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZX SJM プレッシャワイヤサルタス PressureWire X Cabled セント ジュード メディカル株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (1) 血管造影用圧センサー付カ イト ワイヤー 22300BZX SJM プレッシャワイヤアエリス PressureWire X Wireless セント ジュード メディカル株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (1) 血管造影用圧 センサー付カ イト ワイヤー BZX ロゴス ロゴス 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 , , , BZX Penumbra PC400 コイルシステム 別表 22のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22400BZX UKカフ付カテーテル UKカフ付カテーテル ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 ,000 45,

41 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX メリット ASAP アスピレーションカテーテル メリット ASAP アスピレーションカテーテル ASAP スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 45,600 LP-B 3 経皮的血栓除去用 22400BZX M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. インラインコネクター メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 M.U.S.T. インラインコネクター ( オープン ) M.U.S.T. ドミノコネクター BZX M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. ドミノコネクター メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, M.U.S.T. ドミノコネクター ( オープン ) M.U.S.T. トップローディングコネクター ADBZX Medi-Globe 結石除去用バスケットセット Medi-Globe 8-Wire Nitinol Basket 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット カテーテル , BZX Medi-Globe 内視鏡用胆管ステントセット Medi-Globe 胆管ステントセットダブルピッグタイ プ総胆管用 Medi-Globe 胆管ステントセットダブルピッグタイプ肝内胆管用 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アス テント , BZX Medi-Globe 胆管ステントセットダブルピッグタイプ総胆管用 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム , Medi-Globe 胆管ステントセットダブルピッグタイプ肝内胆管用

42 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ハンソンピンロック ハンソンピンロック 2 プレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 , BZX トレボプロクロットリトリーバー トレボプロクロットリトリーバー 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 22600BZX ULTRAVERSE RX PTAバルーンカテーテル U R 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 U R ,000 67, BZX AORFIX AAA ステントグラフトシステム 別表 23のとおり 株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク 1,310,000 ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22600BZX 別表 24のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク 294,000 ラフト ( 補助部分 ) 22700BZX Y-Knot フレックスオールスーチャーアンカー Y-Knot フレックス 1.8mm ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー 34, BZX DBS 用リード Directional Lead kit 30cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 085 脳深部刺激装置用リート セット (4 極用 ) 142,000 会社 Directional Lead kit 45cm AABZX マルチチャネルドレナージカテーテルS SFB フォルテグロウメディカル株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 SFB , SB

43 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 SB SB BZX ユニバーサルニューロ3( 滅菌 ) UN3 セルフドリリングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) UN3 セルフタッピングスクリュー BZX ユニバーサルニューロ3( 滅菌 ) UN3 セルフタッピングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) BZX JLL PPI カテーテル 2 JLL PPI カテーテル 日本ライフライン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 , BZG 人工膝関節 NTK フェモラルコンポーネントペグドポーラスコーティング EX-S 左膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング S 左膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング M 左膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング L 左膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング EX-S 右膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング S 右膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング M 右膝 NTK フェモラルコンポーネントペグド ポーラスコーティング L 右膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング S 左膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング M 左膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング L 左膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング S 右膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング M 右膝 RTK ポステリア STAB フィーマー ポーラスコーティング L 右膝 20800BZG RTK メタルティビアコンポーネント 50mm ステムド ポーラスコーティング S RTK メタルティビアコンポーネント 50mm ステムド ポーラスコーティング S-M RTK メタルティビアコンポーネント 50mm ステムド ポーラスコーティング M コリン ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置換 用材料 ( 直接固定型 ) ア. 標準型 , ,000 43

44 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 RTK メタルティビアコンポーネント 50mm ステムド ポーラスコーティング L-M RTK メタルティビアコンポーネント 50mm ステムド ポーラスコーティング L 20800BZG ティビアブロック 4.0mm S オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関節用部品 (Ⅰ) ティビアブロック 4.0mm S-M ,200 ティビアブロック 4.0mm M ティビアブロック 4.0mm L-M ティビアブロック 8.0mm S ティビアブロック 8.0mm S-M ティビアブロック 8.0mm M BZG 人工膝関節 ティビアブロック 8.0mm L-M コリン ジャパン株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関節用部品 (Ⅰ) 20800BZG 人工股関節 別表 34のとおり コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム ( 直接固定型 ) ア. 標準型 20800BZG COCR モジュラーヘッド 22mm SHT (-3mm) 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘッドア. 大腿骨ステムヘッド (Ⅰ) COCR モジュラーヘッド 22mm STD (±0mm) , ,000 87,600 COCR モジュラーヘッド 22mm LNG (+3mm) COCR モジュラーヘッド 26mm SHT (-3mm) COCR モジュラーヘッド 26mm STD (±0mm) COCR モジュラーヘッド 26mm LNG (+8mm) COCR モジュラーヘッド 28mm SHT (-3.5mm) COCR モジュラーヘッド 28mm MED (±0mm) COCR モジュラーヘッド 28mm LNG (+3.5mm) COCR モジュラーヘッド 28mm EX-LNG (+7mm) COCR モジュラーヘッド 32mm SHT (-4mm) COCR モジュラーヘッド 32mm MED (±0mm) COCR モジュラーヘッド 32mm LNG (+4mm) COCR モジュラーヘッド 32mm EX-LNG (+7mm) COCR モジュラーヘッド 36mm SHT (-4mm) COCR モジュラーヘッド 36mm MED (±0mm) COCR モジュラーヘッド 36mm LNG (+4mm) COCR モジュラーヘッド 36mm EX-LNG (+8mm)

45 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 20800BZG C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド 8mm 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm C-FⅠT プレスフィットカラードセメンティッド mm 21500BZY RTKプラスシステム RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント コリン ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 ステムド EX-S 左膝 換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 21500BZY RTKプラスシステム RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント コリン ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 ステムド S 左膝 換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド M 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド L 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド EX-S 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド S 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド M 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ステムド L 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド EX-S 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド S 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド M 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド L 左膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド EX-S 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド S 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド M 右膝 RTK プラス MOD フェモラルコンポーネント ペグド L 右膝 21500BZY RTK プラス MOD ティビアラッチ付 EX-EX 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換 -S 用材料 ( 間接固定型 ) RTK プラス MOD ティビアラッチ付 EX-S , , , ,000 RTK プラス MOD ティビアラッチ付 S RTK プラス MOD ティビアラッチ付 M

46 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 RTK プラス MOD ティビアラッチ付 L RTK プラス MOD ティビアラッチ付 EX-L BZY NTK UHMWPE パテララージ 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 1 膝蓋骨置換用材料 (Ⅰ) NTK UHMWPE パテラスモール ( インセットタイプ ) NTK UHMWPE パテラミディアム ,100 ドームパテラスタンダードスモール ドームパテラスタンダードミディアム ドームパテラスタンダードラージ ドームパテラオフセットスモール ドームパテラオフセットミディアム ドームパテラオフセットラージ BZY RTKプラスシステム RTK プラスティビアインサートモバイルサイス コリン ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 54, EX-EX-S 専用 7mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-EX-S 専用 9.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-EX-S 専用 12mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-EX-S 専用 14.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S 専用 7mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S 専用 9.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S 専用 12mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S 専用 14.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S,S,M 用 7mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S,S,M 用 9.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S,S,M 用 12mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S,S,M 用 14.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス EX-S,S,M 用 17mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス L,EX-L 用 7mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス L,EX-L 用 9.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス L,EX-L 用 12mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス L,EX-L 用 14.5mm RTK プラスティビアインサートモバイルサイス L,EX-L 用 17mm 46

47 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 21500BZY モジュラーステム 30mm オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関 節用部品 (Ⅰ) モジュラーステム 50mm ,200 モジュラーステム 70mm BZZ トラヘルパー MCキット トラヘルパー MCキットTM-BK 株式会社トップ 038 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切 3,750 開チューブ 21700BZY MT-ネイルシステム MTネイル 株式会社エム イー システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152, BZY MTネイル用コーティカルスクリュー 髄内釘 (1) 横止めスクリュー 1 標準型 15, BZY MT-ネイルシステム MTネイル用コーティカルスクリュー 株式会社エム イー システム 073 髄内釘 (1) 横止めスクリュー 1 標準型 15, BZY MTネイル用ラグスクリュー 髄内釘 (1) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 36, MTネイル用アンチローテーションラグスクリュー

48 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZY アローマルチルーメンアクセスカテーテルセッマルチルーメンアクセスカテーテルキット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 2,600 ト 一般用 20700BZY アローブラッドアクセスカテーテルセット アローブラッドアクセスダブルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス (2) ダブルルーメン以上 1 一般型 15, BZZ シリンジェクター I クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,450 クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP クーデックシリンジェクター PCAセット ISJ B2030IP1B-TKT 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,450 クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP クーデックシリンジェクター PCAセット ISJ B2030IP1B-TKT 21100BZZ クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4, BZZ シリンジェクター I クーデックシリンジェクター PCA 装置 IP 大研医器株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,450 クーデックシリンジェクター PCAセット ISJ B2030IP1B-TKT 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,450 CIB IP3B-TKT 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセット 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,450 CIB IP3B-TKT 21400BZZ クーデックバルーンジェクター PCAセット CIB IP3B-TKT 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4, BZZ 三管分離逆止弁付直腸カテーテル (Yチューブ) 三管分離逆止弁付直腸カテーテル (Yチューフ ) ( 標準タイフ クリエートメディック株式会社 管分離逆止弁付ハ ルーン直腸カテーテル 1,160 Yコネ入 ) 三管分離逆止弁付直腸カテーテル (Yチューフ ) ( ショートタイフ Yコネ入 ) 三管分離逆止弁付直腸カテーテル (Yチューフ ) ( 標準タイ フ ) 三管分離逆止弁付直腸カテーテル (Yチューフ ) ( ショートタイ フ ) 16200BZZ ERシステム ERシステム (N-Bト レナーシ チューフ タイフ 淡路ヒ ック テール クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 7,200 型 ) (6) 経鼻法用カテーテル ER システム (N-B ト レナーシ チューフ 東京大学タイフ ) AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューフ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル ,

49 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZZ 胃瘻交換用カテーテル 胃瘻交換用カテーテル ( ロンク タイフ ) クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,430 胃瘻交換用カテーテル ( 偏平 ) 全長 330mmタイフ 胃瘻交換用カテーテル ( 偏平ハ ルーンロンク タイフ ) 胃瘻交換用カテーテル ( 偏平ロンク タイフ 30) 胃瘻交換用カテーテル ( レスキュータイフ ) 胃瘻交換用カテーテル ( ロンク タイフ ) 胃瘻交換用カテーテル ( タイフ F)

50 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 胃瘻交換用カテーテル ( 偏平 ) 全長 330mm タイフ BZX デルニエール 別表 35のとおり クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 20100BZZ 胆道バルーンチューブ 胆道ハ ルーンチューフ (B 型 ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル2 特殊型 胆道ハ ルーンチューフ (C 型 ) ,800 5,600 胆道ハ ルーンチューフ ( ハート タイフ I 型胆道用側孔 9 穴 ) 胆道ハ ルーンチューフ Ⅱ 型 胆道ハ ルーンチューフ (T 型 3 穴タイフ ) 胆道ハ ルーンチューフ (I 型胆道用 ) BZZ 親水性イレウスチューブ 親水性イレウスチューフ ( タイフ CP 親水性カ イト ワイヤーハート タイフ セット ) クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37, BZZ 親水性イレウスチューブ クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37,000 親水性イレウスチューフ ( タイフ CPES ハ スワインタ ー両端軟 化型セット ) 親水性イレウスチューフ ( タイフ CP-Ⅱ 親水性カ イト ワイヤー 両端軟化型セットSO) 親水性イレウスチューフ ( タイフ CP 親水性カ イト ワイヤー mmセット先導子ハ ルーン型 ) 親水性イレウスチューフ タイフ CP-Ⅱ 経鼻 経口内視鏡挿 入セット 225ACBZX ジェイフィードペグロック 別表 36のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, ACBZX ネフロストミーキット ネフロストミーキット ((2) ヒ ック テール型 ( タイフ S)) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 2 ヒ ック テイル型 ネフロストミーキット ( ヒ ック テール型カ イト 針付 ) ,830 ネフロストミーキット ((2) ヒ ック テール型 ( タイフ S)) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1シースあ 2,620 り ネフロストミーキット ((2) ヒ ック テール型 ( タイフ S)) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2シースな 2,100 し ネフロストミーキット ((2) ヒ ック テール型 ( タイフ S)) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 ネフロストミーキット ((2) ヒ ック テール型 ( タイフ S)) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, ACBZX バルーンボタンガイドワイヤーセット ハ ルーンホ タンカ イト ワイヤーセット ( 小児用 ) クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,

51 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 BZX マイクロカテキット マイクロカテキット ( ポルティエⅡ1.8/2.8Frキット ) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ,800 マイクロカテキット ( ミラボー Ⅲアングル45 シリンジ キット ) マイクロカテキット ( ミラボー Ⅲアングルシリンジキッ ト ) マイクロカテキット ( ミラボー Ⅲシリンジキットアング ル5mm) マイクロカテキット ( ミラボー Ⅲ シリンジキットダブルアングル型 ) ACBZX PEG-J カテーテル PEG-J カテーテル ( 経胃瘻的腸用カテーテルロンク タイフ ) クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15,800 PEG-Jカテーテル ( 先端造影タイフ 親水性カ イト ワイヤーセッ ト ) 20900BZZ マイクロカテーテル マイクロカテーテル ( ミラホ ー Ⅱアンク ル45 ) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり マイクロカテーテル (nano) BZZ マイクロカテーテル マイクロカテーテル ( ミラホ ー Ⅱ(S)L-700) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり マイクロカテーテル ( ミラホ ー Ⅱハーフコート ) ,800 41,800 マイクロカテーテル (nano アンク ル45-5mm) マイクロカテーテル ( ホ ルティエⅡ アンク ル45-3mm) ACBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻ハ ルーンカテーテル (FLロンク タイフ ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル 3, BZZ 腎盂バルーンカテーテル 別表 37のとおり クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5 腎 2,330 盂ハ ルーン型 220AABZX バイオマリナー Ⅱ ハ イオマリナー Ⅱ クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, AABZX 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー BZZ 経皮腹壁的 PEGキット 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用ハ ンハ ーカテーテルカ イト ワイ ヤーセット )L クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型ア カ イト ワイヤーあり 2,410 22,100 51

52 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用ハ ンハ ーカテーテルカ イト ワイ ヤーセット 3CMS) 16200BZZ PTCDキット PTCDキット ( ト レナーシ チューフ ) ストレート クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル1ストレート型 16200BZZ 別表 38のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル2 特殊型 16200BZZ PTCDキット PTCDキット (TWO STEP TYPE ( タイフ 倉敷中央 )) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1シースあり PTCDキット ( 内針付拡張カテーテル ) BZZ PTCDキット (TWO STEP TYPE ( タイフ 倉敷中央 )) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 2シースなし PTCDキット (ONE STEP TYPE) ,520 5,600 2,620 2,100 PTCD キット (ONE STEP TYPE AN モテ ル ) PTCD キット ( 同軸金属タ イレーター ) BZZ PTCDキット (TWO STEP TYPE ( タイフ 倉敷中央 )) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー PTCDキット (ONE STEP TYPE) ,410 PTCD キット (ONE STEP TYPE AN モテ ル ) BZZ PTCDキット (TWO STEP TYPE ( タイフ 倉敷中央 )) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 PTCDキット (ONE STEP TYPE) ,880 PTCD キット (ONE STEP TYPE AN モテ ル ) BZY ACSガイドワイヤーハイドロコート HI-TORQUE BMW HC アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 21200BZY ACSガイドワイヤーハイドロコート HI-TORQUE BALANCE HC アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワ イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 21600BZY ハイトルクパイロットガイドワイヤー HI-TORQUE PILOT アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワ イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 HI-TORQUE PILOT ,400 19,400 19,400 HI-TORQUE PILOT BZY ACS HT ガイドワイヤーハイドロコート HI-TORQUE UNI-CORE LS アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワ イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 HI-TORQUE UNI-CORE MS ,400 HI-TORQUE UNI-CORE MS BZY CROSS-IT XT ガイドワイヤー HI-TORQUE CROSS-IT 100XT アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワ イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 HI-TORQUE CROSS-IT 200XT ,400 HI-TORQUE CROSS-IT 300XT BZY ACS ガイドワイヤー HI-TORQUE BALANCE MG アボットハ スキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワ イヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 HI-TORQUE INTERMEDIATE ,400 52

53 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 20600BZZ CXカテーテル-AⅡ 別表 39のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CX カテーテル -EⅡ KML5F(3)-95C シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 MP-KD6.5F(6)110C JR-OH5.0F(1S)-80C BDW5.0F(ST-7) GA-E5F(ARK)80S CA-OK5.0F(12)-115S MP-YT5.0F(1)-80S-R CX-PD8F(NY)125C GA-E5F(ON-1)80S GA-E5F(MK-1)60S GA-E5F(MK-2)60S CA-OK5.0F(JB2)100S GA-E5F(MK-X)60S BZZ CX カテーテル -UⅡ 別表 40 のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ CX 親子カテーテルキット BC8F(M)90C シルックス株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 ( ガイディングカテーテルを兼ねるも CD-BC8F(YSN)90C ,900 BC8.0F BZZ CX 親子カテーテルキット BC8F(IS-95) シルックス株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 ( ガイディングカテーテルを兼ねるも BC8F(SB)90C ,900 CD-BC8.0F(3A)-90C BC8F(CUT)85C BC8F(CUTB)85C BC8.0F(KW)-Ⅱ-ST BC8F(20J)42C BC8.0F(KW)-Ⅱ BC8F(KO3)80RC BZZ CX-Tステント 別表 41のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 21600BZZ 別表 42のとおり 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 4,120 13,900 53

54 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 21600BZZ NKS-10F10C 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 NKS-10F5C ,800 NKS-10F7C NKS-7FIS-L NKS-7F10DP NKS-7F10WP NKS-7F18C NKS-7F4DP NKS-7F7DP NKS-7F8.5C NKS-7FIS-L NKS-7FIS-R NKS-8.5FIS-L NKS-8.5FIS-L NKS-8.5FIS-R NKS-8.5FIS-R BZZ00031A01 ダイモンTステントセット 別表 43のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 21600BZZ00031A01 別表 44のとおり 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 21600BZZ00031A01 C7F2(50) 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 21600BZZ00031A01 ダイモンTステントセット C7F2(70) シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 C7F2(90) ,120 13,900 44,800 44,800 C8.5F2(120) C8.5F2(50) C8.5F2(70) C8.5F2(90) BZZ CXカ イテ ィンク カテーテル CXG-053H-YB シルックス株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 14,600 CXG-054H-YB-QT CXG-153H-TYS CXG-063H-YB-QT

55 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 CXG-063H-YB CXG-163H-TYS CXG-064H-YB-QT CXG-063H-YBM CXG-064H-YBM CXG-075(M)H CXG-073H-YB CXG-073H-YB-QT CXG-074H-YB-QT BZZ NXG-8EBU-83T ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 1 標準 型 アングル 6F 900 A ,600 アングル 6F アングル 6F 1000 A シモンズ 6F アングル 5F ストレート 6F 900 A シモンズ 6F ヘッドハンター 6F 1000 A アングル 5F 1000 LS ストレート 5F 1000 LS BZZ CXカ イテ ィンク カテーテル シモンズ 6F 900 A シルックス株式会社 132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用 1 標準 型 アングル 5F 1000 H ,600 ストレート 5F 1000 H BZZ CXマイクロカテーテル CM-13-S シルックス株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー ザワイヤー 1 選択的アプローチ型アブレードあり CM-11-S ,800 CM-15-S CM-11-SS CM-13-SS CM-15-SS

56 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 CM-11-SSH CM-13-SSH CM-11-SSS CM-13-SSS CM-15-SSS BZZ CM-11-H 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー ザワイヤー 2 造影能強化型 CM-13-H ,400 CM-15-H BZY スクリュー ( チタン ) 3.5mmコーティカルスクリュー 株式会社 AimedicMMT 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 , BZY アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シング ルルーメンイセルジンガー型 , BZY アローダブルルーメンカテーテルセット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイセルジンガー型 20200BZY アロー中心静脈カテーテルセット アローダブルルーメンカテーテルセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチ ルーメンイセルジンガー型 ,190 7,190 アロートリプルルーメンカテーテルセット

57 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 02 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 22800BZX バーサイス PC DBS システム Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用 会社 (16 極以上用 )1 標準型 22800BZX Absorb GT1 生体吸収性スキャフォールドシステム ABSORB GT1 BVS アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステント セット3 再狭窄抑制型 暫定価格 1,640, ,