【再通知別紙】 通知　別紙「保険適用一覧表」 (4) (2) (2) (3) (2).xlsx

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1 保医発 0729 第 6 号平成 28 年 7 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 平成 28 年 3 月 31 日保医発 0331 第 16 号の別紙において一部を掲載したものについて その全部を別紙に掲載し 平成 28 年 4 月 1 日から保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ 間欠式バルーンカテーテル間欠式バルーンカテーテル 株式会社塚田メディカル リサーチ間歇バルーンカテーテル BZZ 陽子線治療システム陽子線治療システム住友重機械工業株式会社陽子線照射装置 21400BZZ 粒子線治療装置 ( 炭素イオン / 陽子タイプ ) 粒子線治療装置 ( 炭素イオン / 陽子タイプ ) 三菱電機株式会社重粒子線照射装置 21400BZZ 陽子線照射装置 21500BZZ 粒子線治療装置 MELTHEA ( 陽子タイプ ) 粒子線治療装置 MELTHEA ( 陽子タイプ ) 三菱電機株式会社陽子線照射装置 21500BZZ テルフュージョンシリンジポンプ TE-332S テルフュージョンシリンジポンプ TE-332S テルモ株式会社注入ポンプ (Ⅲ) BZZ PD レーザ PD レーザ パナソニックヘルスケア株式会社レーザー手術用装置 (Ⅵ) 21800BZZ 陽子線治療システム PROBEAT 陽子線治療システム PROBEAT 株式会社日立製作所陽子線照射装置 21900BZI オートセット CS AutoSet CS - Teijin レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 21900BZI VPAP アダプト SV VPAP Adapt SV - Teijn レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 22200BZX 粒子線治療装置 MELTHEA ( 炭素イオンタイ 粒子線治療装置 MELTHEA ( 炭素イオンタイ 三菱電機株式会社 重粒子線照射装置 プ ) プ ) 22200BZX 陽子線治療システム PROBEAT-Ⅲ 陽子線治療システム PROBEAT-Ⅲ 株式会社日立製作所 陽子線照射装置 22300BZX EV1000 クリティカルケアモニター EV1000M エドワーズライフサイエンス株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 224AIBZX RUSCH フローキャスクイック RUSCH フローキャスクイック テレフレックスメディカルジャパン株式会 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル 社

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AIBZX RUSCH フローキャスクイック RUSCH フローキャスクイック テレフレックスメディカルジャパン株式会 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル 社 22500BZX HOYAシーティーアール HOYAシーティーアールモデルCTR130A0 ( 縫着ホック無タイプ ) HOYA シーティーアールモデル CTR130A2 ( 縫着ホック有タイプ ) HOYA 株式会社水晶体嚢拡張リング BZX da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社電気手術器 ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル フットスイッチケーブル (COV,Force Triad) Xi モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ BZX オートセット CS-A オートセット CS-A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 22600BZX ccnexfin 血行動態モニター ccnexfin 血行動態モニター一式 エドワーズライフサイエンス株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 22600BZX クーデックアイクールクーデックアイクール 大研医器株式会社咽頭冷却システム クーデックアイクール冷却カフ 4 号 クーデックアイクール冷却カフ 3 号 クーデックアイクール冷却カフ 2 号 クーデックアイクールブリスター クーデックアイクール延長チューブ BZX Alair 気管支サーモプラスティシステム Alair 気管支サーモプラスティコントローラ ボストン サイエンティフィックジャパン株 気管支熱形成術用装置 式会社 BZX VPAP アダプト SV-A VPAP アダプト SV-A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 226ADBZX Rxi システムコンソールアシスト ジャパン株式会社電子観血血圧計 22600BZX 陽子線治療システム PROBEAT-RT 陽子線治療システム PROBEAT-RT 株式会社日立製作所陽子線照射装置 22700BZX 東芝粒子線治療装置 CI-1000 東芝粒子線治療装置 CI-1000 株式会社東芝重粒子線照射装置 227AABZX 電子内視鏡 EG-760R 電子内視鏡 EG-760R ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EG-760Z 電子内視鏡 EG-760Z ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EC-760ZP-V/M 電子内視鏡 EC-760ZP-V/M ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EC-760R-V/M 電子内視鏡 EC-760R-V/M ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 22800BZX VitalBeam 医療用リニアック VitalBeam 株式会社バリアンメディカルシステムズ治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22800BZX 血液 X 線照射装置 22800BZX Ceralas HPD レーザー Ceralas HPD レーザー 株式会社インテグラルレーザー手術用装置 (Ⅰ) Twister ファイバー

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i900 TUS-AI900 超音波診断装置 Aplio i900 TUS-AI900 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i800 TUS-AI800 超音波診断装置 Aplio i800 TUS-AI800 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i700 TUS-AI700 超音波診断装置 Aplio i700 TUS-AI700 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22800BZX アルコンウルトラサートアクリソフ IQ シングル 別表 1のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ ピース 228AABZX ソノパルス 190 ソノパルス 190 フィンガルリンク株式会社 超音波治療器 228ABBZX 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF -Y0012-UCT 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF -Y0012-UCT オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 228AFBZX Precision C マウントスコープ別表 2 のとおり日本ストライカー株式会社内視鏡 226ALBZX ミズホドップラーシステム 8MHz ドップラートランシーバー ミズホ株式会社超音波血流計 20MHz ドップラートランシーバー MHz ドップラープローブ 3mm MHz ドップラープローブ 2mm MHz ドップラートランシーバー AC MHzドップラープローブケリーエンドネーザ ルタイプ 2mm 20MHzドップラープローブスリムハンドル mm 20MHzドップラーマイクロプローブスリムハン ドル 0.8mm 20MHzドップラーマイクロプローブ 0.8mm MHz ドップラートランシーバー AC MHz ドップラーショートプローブ直 3mm MHz ドップラーショートプローブ彎 3mm ABBZX EVIS LUCERA ELITE 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF-H290S EVIS LUCERA ELITE 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF-H290S オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 228AFBZX エンブレッタ MPR エンブレッタ MPR チェスト株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 3

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY 超音波血流計 HT300 シリーズ超音波血流計 (HT310) トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 超音波血流計 (HT320) 超音波血流計 (HT313) 超音波血流計 (HT323) 超音波血流計 (HT350) 超音波血流計 (HT360) 超音波血流計 (HT353) 超音波血流計 (HT363) 超音波血流計 (HT354) 超音波血流計 (HT364) BZY 透析モニター HD02 透析モニター HD ニプロ株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 22000BZX アイノベントアイノベント エア ウォーター株式会社一酸化窒素吸入療法機器 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileDaRt Evolution デジタル撮影装置 ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileArt Evolution デジタル撮影装置 BZX da Vinci サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル ( 緑 )

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX da Vinci サージカルシステムシステムケーブル ( 赤 ) インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット システムケーブル ( 青 ) カメラ用ドレープ インストゥルメントアーム用ドレープ BZX da Vinci サージカルシステムペイシェントカートモニタ用ドレープ インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット カメラアーム用ドレープ ビジョンカートモニタ用ドレープ カメラ用カニューラマウント BZX サージョンコンソール 手術用ロボット手術ユニット 22400BZX ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル ( 緑 ) システムケーブル ( 赤 ) システムケーブル ( 青 ) カメラ用ドレープ インストゥルメントアーム用ドレープ ペイシェントカートモニタ用ドレープ カメラアーム用ドレープ ビジョンカートモニタ用ドレープ カメラ用カニューラマウント da Vinci Si サージカルシステムペイシェントカート USG インテュイティブサージカル合同会社 ビジョンカート ADBZX 超音波血流計 AureFlo 超音波血流計 AureFlo (HT310-FT) トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 超音波血流計 AureFlo (HT320-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT313-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT323-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT331-FT) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT350) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT360) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT353) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT363) 手術用ロボット手術ユニット 225ADBZX 透析モニター HD03 透析モニター HD トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 5

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ADBZX Synergy アースロスコープ別表 3 のとおり Arthrex Japan 合同会社内視鏡 22700BZX da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル フットスイッチケーブル (COV,Force Triad) Xi モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ

8 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 14500BZZ 高研式気管カニューレ 高研式気管カニューレ複管 6MM 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 高研式気管カニューレ複管 7MM 高研式気管カニューレ複管 8MM 高研式気管カニューレ複管 9MM 高研式気管カニューレ複管 10MM 高研式気管カニューレ複管 11MM 高研式気管カニューレ複管 12MM 高研式気管カニューレ複管 13MM 高研式気管カニューレ複管 SP 高研式気管カニューレ単管 5MM 高研式気管カニューレ単管 6MM 高研式気管カニューレ単管 7MM 高研式気管カニューレ単管 8MM 高研式気管カニューレ単管 9MM 高研式気管カニューレ単管 10MM 高研式気管カニューレ単管 11MM 高研式気管カニューレ単管 12MM 高研式気管カニューレ単管 13MM ,120 高研式気管カニューレ単管 SP BZZ フィルトライザー B1 フィルトライザー B1-1.6H 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー B1-2.1H BZZ フィルトライザー B 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー B1-1.0H フィルトライザー B1-1.3H BZY COOK 尿路カテーテル別表 4 のとおり Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY ステンレスガイドワイヤー 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 ステンレスガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー ステンレススチールガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー アンプラッツスティフガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤーベンソン フィックスドコアガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー ピッグテイルネフロストミーセット 経皮エントリーセット小児用 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット ステイミースプラピュービッグマレコーカテーテル交 換用セット 15700BZY ピッグテイルネフロストミーセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, ピッグテイルネフロストミーセットミティポラック針 ピッグテイルネフロストミーセットミティポラック針エコーチップ 経皮エントリーセット小児用 スキニ ニードル ( チバタイプ ) エコーチップ ,660 1,660 7

9 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15700BZY COOK 尿路カテーテル スキニ ニードル ( チバタイプ ) エコーチップ Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 トロッカール ニードルエコーチップ トロッカール ニードル ミティニードル 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット BZY COOK 尿路カテーテル ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 ト8.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト10.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト12.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト14.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト16.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト小児用 8.0Fr15.0cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト小児用 10.0Fr15.0cm ステイミーループTURPスプラピュービックカテーテ ルセット10.0Fr23cm ステイミーループTURPスプラピュービックカテーテ ルセット14.0Fr23cm ステイミーループスプラピュービックカテ-テルセット Fr23cm ステイミー小児用ループスプラピュービックカテ-テ ルセット10.0Fr12cm ステイミーループスプラピュービックカテーテルセット 12.0Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm 15800BZY クックダイレーター 別表 5のとおり Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 別表 6のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー 別表 7のとおり ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZZ フィルトライザー BK フィルトライザー BK-0.8U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U フィルトライザー BK-1.3U フィルトライザー BK-1.0P フィルトライザー BK-1.3P BZZ フィルトライザー BK-1.0F 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.3F

10 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ フィルトライザー BK-1.6U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U フィルトライザー BK-2.1U フィルトライザー BK-1.6P フィルトライザー BK-1.8P フィルトライザー BK-2.1P フィルトライザー BK-1.6F フィルトライザー BK-1.8F フィルトライザー BK-2.1F BZZ フィルトライザー BK-0.8U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U フィルトライザー BK-1.3U フィルトライザー BK-1.0P フィルトライザー BK-1.3P フィルトライザー BK-1.0F フィルトライザー BK-1.3F BZZ フィルトライザー BK-1.6U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U フィルトライザー BK-2.1U フィルトライザー BK-1.6P フィルトライザー BK-1.8P フィルトライザー BK-2.1P フィルトライザー BK-1.6F フィルトライザー BK-1.8F フィルトライザー BK-2.1F BZY ゴアテックスEPTFEパッチⅡ ゴアテックスEPTFEパッチⅡ 日本ゴア株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 4 心血管修復 1cm2当たり \1,590 ハ ッチ小児用 BZZ PTCDバルーン付カテーテル PTCDバルーン付カテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 BZZ PTCDバルーン付カテーテル PTCDバルーン付カテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型

11 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ハナコ ディスポーザブル カテーテル交換用リー別表 8のとおり ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー 2,410 ドワイヤー 16000BZZ 別表 9のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZZ 別表 10のとおり ワイヤー 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー 18, BZY 尿管カテーテル アンプラッツ腎ダイレーターシース付 Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY アンプラッツダイレーター 12Fr30cm 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY BZY アンプラッツダイレーター 14Fr30cm アンプラッツダイレーター 16Fr30cm アンプラッツダイレーター 18Fr30cm アンプラッツダイレーター 20Fr30cm アンプラッツダイレーター 22Fr30cm アンプラッツダイレーター 24Fr30cm アンプラッツダイレーター 26Fr30cm アンプラッツダイレーター 28Fr30cm アンプラッツダイレーター 30Fr30cm ローソン逆行性ネフロストミーワイヤーパンクチャー 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 セット クックコープループネフロストミーセットエコーチップ クックコープループカテーテルイントロダクションシス 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 テム ローソン逆行性ネフロストミーワイヤーパンクチャー セット クックコープループネフロストミーセットエコーチップ BZZ ハナコ ディスポーザブル長針別表 11 のとおりハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZZ ハナコ ディスポーザブル長針 別表 12のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1 シースあり 16000BZZ ハナコ ディスポーザブル 穿刺針 別表 13のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 16100BZZ ハナコ ディスポーザブル テフロン ダイレーター TFD P ハナコメディカル株式会社 針 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし TFD P TFD P TFD P TFD P TFD P TFD P BTFD P PED K ,620 1,880 2,100 10

12 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 PED K PED K PED P PED BZZ ハナコ ディスポーザブルERBDキット 別表 14のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 16100BZY PTCDセット ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 PTCD-NI セット PTCD (1 ステップ ) セット ( 正中アプローチ用 ) BZY PTCDセット ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 PTCD-NI 交換用カテーテルセット ピッグテール型 PTCD (2ステップ) セット ( 側胸アプ ローチ用 ) 16100BZY 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1 シースあり PTCD-NI セット PTCD (2 ステップ ) セット ( 側胸アプローチ用 ) PTCD-NI 交換用カテーテルセット BZY ダイレーターセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし PTCD (1ステップ) セット ( 正中アプローチ用 ) BZY ダイレーターセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) ワイヤー PTCD-NI セット PTCD (1 ステップ ) セット ( 正中アプローチ用 ) PTCD (2 ステップ ) セット ( 側胸アプローチ用 ) PTCD-NI セット BZY PTCDセット PTCD (1ステップ) セット ( 正中アプローチ用 ) Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 ピッグテール型 PTCD (2ステップ) セット ( 側胸アプ 針 ローチ用 ) 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) PTCD-NI セット BZY アンジオメッド尿路ステントセット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, ,200 4,520 5,600 2,620 2,100 11

13 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZZ ハナコ ディスポーザブル PTC-D 用留置チューブ 別表 15のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 1 ストレート型 16000BZZ 別表 16のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 ワイヤー経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZY アンジオメッドダイレーター 株式会社メディコン 針 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY アンジオメッドダイレーター 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, ,520 5,600 4,520 12

14 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ティチューブ (T-Tube) < 未滅菌 > ティチューブ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ 16200BZZ スピーチカニューレ< 未滅菌 > スピーチカニューレ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,120 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 16200BZZ イングラムトロッカーカテーテル イングラムトロッカーカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZZ 超音波ガイド下 1ステップドレナージセットS 型 超音波ガイド下 1ステップドレナージセットS 型 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ ERシステム ERシステム (N-Bドレナージチューブ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 16200BZZ ERシステム ERシステム (N-Bドレナージチューブ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZZ PTCDキット PTCDキット ( ドレナージチューブ ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ 別表 17のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 16200BZZ フラワーカテーテルY 型セット フラワーカテーテルY 型セット 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ フラワーカテーテルY 型セット フラワーカテーテルY 型セット 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ フラワーカテーテルY 型セット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり ,600 7,200 7,200 4,520 5,600 5,600 5,600 2,620 13

15 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ JMS 大動脈カニューラ JMS 大動脈カニューラ 株式会社ジェイ エム エス 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレアシンク ル標準 BZY アンジオメッド膀胱瘻セット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY バクスターインフューザー別表 18 のとおりバクスター株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 19 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY 別表 20 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 21 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY 別表 22 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY 別表 23 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 24 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY バクスターインフューザー別表 25 のとおりバクスター株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ダイレータ ダイレータ 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ ダイレータ ダイレータ 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 16300BZZ レフトベントカテーテル レフトベントカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY シングルスティックドレナージカテーテルセット 1 ステップドレナージセット Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY ステップドレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZY ステップドレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステムGA56 別表 26のとおり京セラメディカル株式会社針 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ00642A01 CKA 大腿骨ステム CKA-C カラード # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CKA-C カラード # ,780 2,100 5,600 14

16 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # BZZ 胆道バルーンチューブ 胆道バルーンチューブ (Ⅰ 型胆道用 ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 胆道バルーンチューブ (Ⅱ 型胆嚢用 ) 胆道バルーンチューブ ( ハードタイプ Ⅰ 型胆道用 ) 胆道バルーンチューブ ( ハードタイプ Ⅱ 型胆嚢用 ) BZZ シリコーン製カニューレ シリコーン製カニューレ 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ シリコーン製カニューレ SP シリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ11m mシリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ 12m mシリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ 13m BZZ フィジオショルダーシステム PSS( m シヨートステム )# 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 PSS( シヨートステム )# PSS( シヨートステム )# BZZ PSS( アルミナボール )37-S 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )37-M BZZ フィジオショルダーシステム PSS( アルミナボール )39-S 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )39-M PSS( アルミナボール )41-S BZZ フィジオショルダーシステム PSS( アルミナボール )41-M 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )43-S PSS( アルミナボール )43-M BZY プレコートタイプ人工股関節ステム別表 27 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ DIB カテーテル別表 28 のとおり三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 29 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 30 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY チタン合金人工股関節ステム別表 31 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 ,600 4, , , , ,000 4,520 15

17 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ 別表 32のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 20100BZZ 別表 33のとおり ワイヤー 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 針 16 5,600 2,620 2,100 2,100 2,100 2,410 1,880

18 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ ピッグテールカテーテル ピッグテールカテーテル 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 , BZZ 股関節人工骨頭 NS モジュラータイプ NS モジュラータイプ Ⅰ 株式会社根本商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ インターカテペーシングカテーテル INC Wire Ⅱ 有限会社日本クレセント 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシンク 型 18, BZZ シュアーフューザー A 別表 34 のとおりニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 35 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 36 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 37 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 38 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 39 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 40 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 41 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 42 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY サーンズセントリフューガルポンプ サーンズセントリフューガルポンプ テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あ 68, BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト 別表 43のとおり 東洋紡株式会社 り126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 20300BZY ポルジェス泌尿器用カテーテル ユリスティル コロプラスト株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, S.P.E.C BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステム GA58 別表 44 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY デビュー人工股関節 <ソリューションヒップシス 別表 45のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 テム> 20400BZZ ティチューブ (T-Tube) ティチューブ 5mm 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ ティチューブ 6mm ティチューブ 7mm ティチューブ 8mm ティチューブ 9mm ティチューブ 10mm ティチューブ 11mm ティチューブ 12mm ティチューブ 13mm ティチューブ SP BZZ スピーチカニューレ スピーチカニューレ 5mm 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 17 4,120

19 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 スピーチカニューレ 6mm スピーチカニューレ 7mm スピーチカニューレ 8mm スピーチカニューレ 9mm スピーチカニューレ 10mm スピーチカニューレ 11mm スピーチカニューレ 12mm スピーチカニューレ 13mm スピーチカニューレ SP BZZ 人工股関節 SM ステム ( ムーアタイプ ) S ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 SM ステム ( ムーアタイプ ) M SM ステム ( ムーアタイプ ) L 人工股関節ステム SH-D STD(COP) 人工股関節ステム SH-N ナロ -(COP) 人工股関節ステム SH- シック (COP) BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-08SA 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-11SA APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA BZZ APS-13E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ APS-15E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E BZZ APS-08SA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-11SA 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA ,590 1,530 1,600 1,670 1,590 1,590 1,530 18

20 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZZ APS-13E 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-15E 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E BZZ APS-08SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-11SA APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA BZZ APS-13E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ APS-15E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E , BZY バイコンタクト トータルヒップシステム ( プラズマ 別表 46のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ポアコーティング ) 20400BZY バイコンタクト トータルヒップシステム バイコンタクトステムセメントタイプ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセットピッグテール型腎ドレナージセット Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット ピッグテール型腎ドレナージセット BZY ピッグテール型腎ドレナージセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 マックーロックウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル ,670 1,590 1,530 1,600 1,670

21 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセットウルトラサン多目的ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 1 ストレート型 , ドレナージカテーテルセット ウルトラサン多目的ストレートカテーテル ウルトラサンAMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセット BZY 別表 47のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20500BZY ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZY BZY ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルセット ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット ウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセットウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセット ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル マックーロックウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 ,600 2,100 2,410 1, BZY チャンレー人工股関節システム ( エリートトータルヒップシステム ) ウルトラサン多目的ドレナージカテーテル ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテー テル別表 48のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 20

22 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20500BZZ PTCDカテーテル PTCDカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ PTCDカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 複管 SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 単管 SP , BZZ01044A01 人工股関節ステム T JT ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 JT ステム JT ステム JT ステム BZZ01044A01 人工股関節ステム T JT ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 JT ステム Y ガタジンコウコカンセツステム SM Y ガタジンコウコカンセツステム ST Y ガタジンコウコカンセツステム L BZZ01044A02 CKA 大腿骨ステム AS CKA-ARC カラード # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # BZY エルボウシステム (Ti) 別表 49 のとおり株式会社エム エム ティー 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY 尺骨インサート 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160, BZY エルボウシステム別表 50 のとおり株式会社エム エム ティー 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY 別表 51 のとおり 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZY インターメイトインターメイト LV バクスター株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト ,600 4,120 21

23 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト BZY インターメイト 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,500 インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト

24 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 インターメイト BZY HA-TCP 人工股関節システム別表 52 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY SN 人工股関節セメントレスシステム 別表 53のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 20600BZY モデュラーショルダーシステム 上腕骨用ヘッド スミス アンド ネフューオーソペディック 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 ス株式会社 レイアステムヘット BZY 上腕骨用ステム 125MM 上腕骨用ステム 175MM ロング BZY オステオニクスエイチエーヒップシステム別表 54 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ナチュラルヒップステムスタンダードネックステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, スリムネックステム BZY ナチュラルヒップシステム別表 55 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 279,000 23

25 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 56のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 57のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 58のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ CX-PTCDキット 別表 59のとおり シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 4,520 ル 1 ストレート型 20600BZZ 別表 60のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 5, BZZ CX-PTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり BZZ CX-PTCDキット CX-PTCDキット シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 20600BZZ CX-PTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, 針 20600BZZ 別表 61のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 法用カテーテル 20600BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 別表 62のとおり シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 4,520 ル 1 ストレート型 20600BZZ01235A01 別表 63のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 20600BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 24

26 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, 針 BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット ダイモンPTCDキット シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZG パーフェクタ人工股関節システム 別表 64のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャ パン株式会社 7,200 7, 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 25

27 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZY フレキシマドレナージカテーテルキットテンプチップドレナージカテーテル ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ式会社ル 2 特殊型テンプチップVTCBドレナージカテーテル ,600 ドレナージカテーテル , BZY ACCUSTICK Introducer system 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり ACCUSTICK Introducer BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 20700BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 ACCUSTICK Introducer system ワイヤー 20700BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 ACCUSTICK Introducer system 針 20700BZY リンクエンドモデルモジュラーリコンストラクションシステム ACCUSTICK Introducer リンクエンドモデルモジュラーリコンストラクションシステム リサ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY エクリス人工肩関節 ステム径 6mm バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 ステム径 9mm ステム径 12mm BZY ヘッド径 39mm 厚さ 14mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット ヘッド径 41mm 厚さ 15mm ヘッド径 43mm 厚さ 16mm ヘッド径 46mm 厚さ 17mm ヘッド径 48mm 厚さ 18mm ヘッド径 50mm 厚さ 16mm ヘッド径 50mm 厚さ 19mm ネック ネック ネック ネック BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット GPS-0825J スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 GPS-0838J GPS BZY 別表 65のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20700BZY セレクトショルダー人工肩関節システム ヒューメラルヘッド ( 人工上腕骨骨頭 ) ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット 20700BZY セレクトショルダー人工肩関節システム ヒューメラルヘッド ( 人工上腕骨骨頭 ) ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット , , ,000 4,520 5, , ,000 26

28 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY ネクスメッドトータルヒップシステム別表 66 のとおりネクスメッドインターナショナル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U フィルトライザー BG-0.8PQ フィルトライザー BG-1.0PQ フィルトライザー BG-1.3PQ BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.6U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U フィルトライザー BG-2.1U フィルトライザー BG-1.6PQ フィルトライザー BG-1.8PQ フィルトライザー BG-2.1PQ BZZ フィルトライザー BG-1.0U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U フィルトライザー BG-0.8PQ フィルトライザー BG-1.0PQ フィルトライザー BG-1.3PQ BZZ フィルトライザー BG-1.6U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U フィルトライザー BG-2.1U フィルトライザー BG-1.6PQ フィルトライザー BG-1.8PQ フィルトライザー BG-2.1PQ BZZ00357A01 CKA 大腿骨ステム HA 別表 67 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ00357A03 MA HIP SYSTEM HA ステム MA HA カラーレス 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード BZZ K-MAX SS HIP システム別表 68 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステム GA76 別表 69 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ フィジオショルダーシステム-ステムPA PSS:PLUSミデイアムステム # 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 PSS:PLUSミデイアムステム # ,660 1,660 1,660 1, ,000 27

29 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # BZY ODEV バイポーラシステム別表 70 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY アンジオメッドソフトドレインネフロストミーセット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY エンデュランス人工股関節システムエンデュランスステムエンデュランス A ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, エンデュランスステムエンデュランス A CDH BZY J & J ジョイントシステム別表 71 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY クーンラッド / モレー人工肘関節上腕骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169,

30 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY クーンラッド / モレー人工肘関節尺骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY リプレースメントキット 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット 上腕骨コンポーネント OLD HUM/NEW ULNA 結合キット OLD ULNA/NEW HUM 結合キット 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット BZY リプレースメントキット 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット 上腕骨コンポーネント OLD HUM/NEW ULNA 結合キット OLD ULNA/NEW HUM 結合キット 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット BZY リネア人工股関節 アナトミックセメントレスステム右サイズ1 ステム長 100mm 株式会社 TKB 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 29

31 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 アナトミックセメントレスステム右サイズ2 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ3 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ4 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ5 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ6 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ7 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム右サイズ8 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ1 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ2 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ3 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ4 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ5 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ6 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ7 ステム長 mm アナトミックセメントレスステム左サイズ8 ステム長 mm 20800BZY イソフィル人工股関節 イソフィルスタンダードステムサイズ1 ステム長 株式会社 TKB 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 0mm イソフィルスタンダードステムサイズ2 ステム長 mm イソフィルスタンダードステムサイズ3 ステム長 mm イソフィルスタンダードステムサイズ4 ステム長 mm イソフィルスタンダードステムサイズ5 ステム長 mm イソフィルスタンダードステムサイズ6 ステム長 mm イソフィルスタンダードステムサイズ7 ステム長 mm イソフィル リビジョンステムサイズ3 ステム長 mm イソフィル リビジョンステムサイズ4 ステム長 mm イソフィル リビジョンステムサイズ5 ステム長 mm 20800BZZ SH 人工股関節 (COP) SHステム-FLD (COP) ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 SH ステム -FLN (COP) 滅菌品 SH ステム -FLT (COP) 滅菌品 SH ロングステム -FLL(COP) 滅菌 SH エキストラロングステム SH-FEL SH-FLES エキストラスモール (COP) SH-FLSM スモール (COP) SH-FLTH シックヘビー (COP) SH-FLDH スタンダードヘビー (COP) エクセレント ( エクストラ S) 滅菌済

32 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 エクセレントステム ( スモール ) 滅菌済 エクセレントステム ( ミディアム ) 滅菌済 BZZ K-MAX ABC HIP システム別表 72 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ レティナ 別表 73のとおり 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ 20900BZY VerSys 人工股関節システム 別表 74のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY MS-30 ステム MS-30 ステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY SPONGIOSA メタル人工股関節システム別表 75 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ISOFAR セメントステム ISOFAR セメントステム R タイプ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ISOFAR セメントステム ISOFAR セメントステム R タイプ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY バイコンタクト トータルヒップシステムセメントタイプ セントラメントステムサイズ 6S セントラメントステムサイズ セントラメントステムサイズ セントラメントステムサイズ セントラメントステムサイズ 12L セントラメントステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -N ステムサイズ バイコンタクト -S ステムサイズ バイコンタクト -S ステムサイズ バイコンタクト -S ステムサイズ バイコンタクト -S ステムサイズ バイコンタクト -S ステムサイズ BZY コンセンサス人工股関節システム大腿骨ステム ( ポーラス カラー付 ) 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,

33 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY コンセンサス大腿骨ステム別表 76 のとおり株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ODEV プリマロックセメンテッドヒップシステムセメンテッドステム 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ コーケンネオブレスコーケンネオブレス単管タイプ 8MM 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,350 コーケンネオブレス単管タイプ 9MM 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管コーケンネオブレス単管タイプ 10MM コーケンネオブレス単管タイプ 11MM コーケンネオブレス単管タイプ 12MM コーケンネオブレス単管タイプ 13MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 8MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 9MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 10MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 11MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 12MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 13MM BZZ 人工肘関節 TEP-NSK H-RT-STD 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 TEP-NSK H-RT-WIDE TEP-NSK H-LT-STD TEP-NSK H-LT-WIDE JACE-ELBOW(H)RT-STD JACE-ELBOW(H)RT-WIDE JACE-ELBOW(H)LT-STD JACE-ELBOW(H)LT-WIDE BZZ コーケンネオブレスコーケンネオブレス複管タイプ 8MM 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 5,870 コーケンネオブレス複管タイプ 9MM 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管コーケンネオブレス複管タイプ 10MM コーケンネオブレス複管タイプ 11MM コーケンネオブレス複管タイプ 12MM コーケンネオブレス複管タイプ 13MM コーケンネオブレススピーチタイプ 8MM コーケンネオブレススピーチタイプ 9MM コーケンネオブレススピーチタイプ 10MM コーケンネオブレススピーチタイプ 11MM コーケンネオブレススピーチタイプ 12MM コーケンネオブレススピーチタイプ 13MM BZZ レティナ ( 未滅菌 ) レティナ ( 未滅菌 ) 本体 SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ 20900BZZ 開口部レティナ ( 未滅菌 ) 別表 77のとおり 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ 20900BZY ディスポーザブルPTCDキット MPLK-D スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2,100 MPLK-D BZY MPLK-GW 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 MPLK-GW BZY MPLK-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 32

34 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZY MPLK-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY MPL2-830J 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 MPL2-625J BZY MPLK-D 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし MPLK-D BZY MPLK-GW 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 MPLK-GW ワイヤー 20900BZY MPLK-N 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZZ 人工肘関節 別表 78のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 針 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZZ 人工肘関節 尺骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY バードシルバー TSCトレイ LW 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 1,690 ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム LW LW LW LRTW LRW LRW LW LW LW LW LW LW LTW LTW BZY LW 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉 1,690 鎖式導尿システム LW LW LW

35 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 LRTW LRW LRW LW LW LW LW LW LW LTW LTW BZY LW 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム LW LW LW LRTW LRW LRW LW LW LW LW LW LW LTW LTW BZY バードI.C. フォーリートレイB L 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム L LR LR LR LR LR LR LR L L L L L L L L L BZY L 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 鎖式導尿システム L LR ,

36 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 LR LR LR LR LR LR L L L L L L L L L BZY L 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム L LR LR LR LR LR LR LR L L L L L L L L L BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 79のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 20900BZY バードI.C. シルバーフォーリートレイB 別表 80のとおり 株式会社メディコン 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉 鎖式導尿システム 20900BZY 別表 81のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 21000BZZ 旭ビタブレン VPS-08HA 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) VPS-11HA VPS-13HA BZZ VPS-15HA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18HA VPS-21HA BZZ VPS-08HA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) VPS-11HA VPS-13HA ,690 1,690 1,690 1,590 1,530 1,590 35

37 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21000BZZ VPS-15HA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18HA VPS-21HA BZZ VPS-08HA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) VPS-11HA VPS-13HA BZZ VPS-15HA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) VPS-18HA BZZ VPS-21HA BZY シナジーセレクトポーラスヒップステム 別表 82のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス株式会社 21100BZZ 経鼻胆管ドレナージチューブ PBD-20Z オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 PBD-21Z PBD-22Z PBD-23Z PBD-24Z PBD-25Z PBD-26Z PBD-27Z ,530 1,590 1, 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 21100BZG パーフェクタ RS 人工股関節 別表 83のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 パン株式会社 21100BZY RCSPカニューレ 小児用 RCSPカニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 2 心筋保護用カニューレウ 20,100 ガンドリー RCSPカニューレ レトロ 21100BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートフォーリー ( クローズドトレイ ) コヴィディエンジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム BZY ハイドロジェルコートフォーリー ( クローズドトレイ ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 21100BZY ハイドロジェルコートフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートフォーリー ( クローズドトレイ ) コヴィディエンジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 鎖式導尿システム ,

38 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY エンコア人工股関節別表 84 のとおり泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ 東洋紡 NSHヘパリン化カキューレ 別表 85のとおり 東洋紡株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 8,600 ル強化 ( 生体適合性付加 ) 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ 別表 86のとおり 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 87 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 88 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 89 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 90 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 91 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 人工股関節別表 92 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ ゼメックスENBDチューブ BDAH-525T ゼオンメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BDAH-625T BDAL-525TN BDAL-525T BDAL-625T BDAP-525T BDAP-625T BDAS-625TS BDPG-525T BDPG-625T BDRA-525TN BDRA-525T BDRA-625T BDRAS-525TF BDRAS-525TH BDRAS-525TK BDRAS-525TS BZZ K-MAX Q HIP システム別表 93 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ MX-100 ステムセメントレスステム MX-100 L ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY エンコア人工股関節セメントタイプステムシステム セメントレスステム MX-100 L セメントレスステム MX-100 L セメントレスステム MX-100 L セメントレスステム MX-100 L セメントレスステム MX-100 R セメントレスステム MX-100 R セメントレスステム MX-100 R セメントレスステム MX-100 R セメントレスステム MX-100 R ENC ファウンデーション 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ,200 37

39 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション BZY ビリアーニ / フラトー人工肩関節 上腕骨ステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 BZY 別表 94のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット 21200BZY シナジーセレクトセメンテッドヒップステム 別表 95のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 21200BZY オステオニクスコバルトクロム製ステム 別表 96のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY CPT ヒップシステム別表 97 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY GSBⅢ 人工肘関節システム上腕骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY 上腕骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZY 上腕骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160, BZY ZMR 人工股関節システム別表 98 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ コーケンPPカニューレ 別表 99のとおり 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 279,000 4,120 38

40 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 人工肘関節 ( 滅菌品 ) 別表 100のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ00412A01 ファイン人工肘関節上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ00412A01 ファイン人工肘関節上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ00412A01 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY バードシルバールブリシルフォーリートレイ 別表 101のとおり 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 21200BZY 別表 102のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉 鎖式導尿システム 21200BZY 別表 103のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 21300BZY メドス体外循環カニューレ ME V 株式会社トライテック 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 ME V ME V ME V ME V ME V BZY エクセター人工股関節システム用コンポーネント別表 104 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY BZY BZY バイオメットマロリーヘッド / ヒップポーラスコーティングシステム 別表 105のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 バイオメットマロリーリビジョンヘッド / ヒップ 別表 106のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ポーラスコーティングシステム バイオメットショルダーポーラスコーティングシ バイアンギュラーバイポーラヘッド ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 ステム レイアステムヘット バイアンギュラーバイポーラヘッド バイオモジュラーバイポーラヘッド バイアンギュラーヒューメラルヘッド BZY プロフィーマー人工股関節システム プロフィーマー R 近位部 マイクロポート オーソペディックス ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 パン株式会社 21300BZY ブレスフィット エクリス 別表 107のとおり バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 標準型 21300BZY エクリスヘッド径 37mm 厚さ 13.5mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット エクリスヘッド径 39mm 厚さ 14mm エクリスヘッド径 41mm 厚さ 15mm ,690 1,690 1,690 7,000 39

41 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 エクリスヘッド径 43mm 厚さ 16mm エクリスヘッド径 46mm 厚さ 17mm エクリスヘッド径 48mm 厚さ 18mm エクリスヘッド径 50mm 厚さ 16mm エクリスヘッド径 50mm 厚さ 19mm エクリスヘッド径 52mm 厚さ 19mm エクリスヘッド径 52mm 厚さ 23mm エクリスヘッド径 54mm 厚さ 23mm エクリスヘッド径 54mm 厚さ 27mm BZY バイオメットインパクトステム上部 ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY バイオメットバイメトリック / バイポーラヒップシ別表 108のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ステム 21300BZY エドワーズ体外循環カニューレ エドワーズ体外循環カニューレ エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 BZY エドワーズ体外循環カニューレ 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ 42, BZY オムニフィットセメントヘッドネックステムオムニフィットセメントヘッドネックステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, オムニフィットセメントヘッドネックロングステム

42 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ MX-200 HIP システム別表 109 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ 人工股関節コバルトクロムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ 人工股関節コバルトクロムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ00465A01 人工股関節 4-U 別表 110 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY ナチュラルヒップリビジョンステムノンポーラススリムネックステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ジンロウ ピッグテイル型腎瘻用造設キット8Fr ボストン サイエンティフィックジャパン株 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2,100 式会社 ピッグテイル型腎瘻用造設キット10.3Fr ピッグテイル型腎瘻用造設キット8Fr 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 ピッグテイル型腎瘻用造設キット10.3Fr ピッグテイル型腎瘻用交換キット8Fr

43 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ピッグテイル型腎瘻用交換キット 10.3Fr BZY ピッグテイル型腎瘻用造設キット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 ピッグテイル型腎瘻用造設キット スタイレット付きアクセスニードル 18G BZY バイメトリックヘッドネックステム別表 111 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY バイオメットアンサーステム大腿骨ステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY バイオメットアンサーステム大腿骨ステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY MP リコンストラクションステムシステム MP リコンストラクションステムシステム リサ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY リンクリブド人工股関節システム別表 112 のとおりリサ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY リンクルビナス SPⅡ 人工股関節システムリンクルビナス SPⅡ 人工股関節システム リサ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY チェンジャブルネック チェンジャブルネック マイクロポート オーソペディックス ジャ パン株式会社 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 42

44 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY VerSys ヘリテージステム VerSys ヘリテージステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ MX HIP システム別表 113 のとおりミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ 膀胱瘻カテーテル膀胱瘻カテーテル ( 膀胱瘻造設キット ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZZ K-MAX QC HIP ステム QCHIP ステムカラーツキ 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 QCHIP ステムカラーツキ QCHIP ステムカラーツキ QCHIP ステムカラーツキ QCHIP ステムカラーツキ BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 114 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 115 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 116 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 117 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ クーデックバルーンジェクター 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,

45 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ 別表 118のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 119 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY DLP 人工心肺用カニューレ 動脈カニューレ (A) 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレアシンク ル標準 BZY ベント / サンプカテーテル 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY DLP 人工心肺用カニューレベント / サンプカテーテル 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY ヨストラ体外循環肺補助用カニューレ N ELS ダブルルーメン マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ 42, BZY DLP 心筋保護液注入用カニューレ 大動脈ルートカニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 2 心筋保護用カニューレア 4,050 大動脈ルートカニューレ小児用 ルート 21500BZY エドワーズ体外循環カニューレNC エドワーズ体外循環カニューレNC エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレアシンク ル標準 BZY エドワーズ体外循環カニューレNC 別表 120のとおり エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 7, BZY エドワーズ体外循環カニューレNC 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレエ 2 段 8, 強化 21500BZY エドワーズ体外循環カニューレNC 体外循環用カニューレ (2) 小児用 2 心筋保護用カニューレウ 20, レトロ 21500BZY エドワーズ体外循環カニューレ NC 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY エドワーズ体外循環カニューレ NC 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ 42, BZY マリアブルカニューレNC マリアブルカニューレNC エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 BZY クックガイドワイヤー ( ヘパリンなし ) 別表 121 のとおり Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY 別表 122のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 21500BZY メトトダイレクトガイドワイヤー ワイヤー経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー 4,780 4,780 7,000 2,410 18,500 44

46 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 標準型ガイドワイヤー トレーサーハイブリッドガイドワイヤー トレーサーメトロガイドワイヤー メトロダイレクトガイドワイヤー BZY シースセット NEFF アクセスセット Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり 21500BZY NEFF アクセスセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZY NEFF アクセスセット ワイヤー経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZY コンセプトステム人工股関節システム 別表 123のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 針 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY S-ROM-A 人工股関節システム 別表 124のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ KYOCERA PerFix Cステム 910PERFIX Cカラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, PERFIX Cカラード PERFIX Cカラード PERFIX Cカラード PERFIX Cカラード PERFIX Cカラード PERFIX Cカラード BZZ00010A01 MA HIP SYSTEM Cステム MA Cカラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MA Cカラード MA Cカラード MA Cカラード MA Cカラード MA Cカラード BZZ00010A02 CKA Cステム EX Cカラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 EX Cカラード BZZ00010A02 CKA Cステム EX Cカラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 EX Cカラード EX Cカラード EX Cカラード BZZ KYOCERA PerFix CCMステム 910PERFIX CCMカラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, PERFIX CCMカラード PERFIX CCMカラード PERFIX CCMカラード PERFIX CCMカラード PERFIX CCMカラード PERFIX CCMカラード PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO PFX CCMカラードHO BZZ NRE 人工肘関節 上腕骨コンポーネント ( 骨頭 ) 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169,000 45

47 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ キャピオックス遠心ポンプ キャピオックス遠心ポンプ テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あ 68, り 21500BZZ 人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZZ 人工肘関節尺骨コンポーネント PE TEP-NSK U-PE-RT 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1 セット当たり \160,000 TEP-NSK U-PE-LT TEP-NSK U-PE-RT ロング TEP-NSK U-PE-LT ロング TEP-NSK U-PE-RT レイズ TEP-NSK U-PE-LT レイズ JACE(U)PE-R10 ロング G JACE(U)PE-R12 ロング G JACE(U)PE-L10 ロング G JACE(U)PE-L12 ロング G JACE-ELBOW(U)PE-R10G JACE-ELBOW(U)PE-R12G JACE-ELBOW(U)PE-L10G JACE-ELBOW(U)PE-L12G BZY 人工肩関節システムグローバルアドバンテージグローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ1 6 mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm 21700BZY グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 0 210mm 標準型 グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm グローバルアドバンテージ上腕骨ステムタイプ mm 21700BZY グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト d) レイアステムヘット グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) グローバルアドバンテージ CTA ヘッド (Extende d) BZX Lima セメントレスショルダー システム セメントレスステム 14mm 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 セメントレスステム 15mm , , , ,000 46

48 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 セメントレスステム 16mm セメントレスステム 17mm セメントレスステム 18mm セメントレスステム 19mm セメントレスステム 20mm セメントレスステム 21mm セメントレスステム 22mm セメントレスステム 23mm セメントレスステム 24mm セメントレスミニステム 11mm セメントレスミニステム 12mm セメントレスミニステム 13mm BZY Lima ショルダー システム ヘッド 38mm 径 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット ヘッド 38mm 径 (2mm エキセントリカル ) ヘッド 38mm 径 (4mm エキセントリカル ) ヘッド 40mm 径 ヘッド 42mm 径 ヘッド 44mm 径 ヘッド 46mm 径 ヘッド 48mm 径 ヘッド 50mm 径 ヘッド 52mm 径 ヘッド 54mm 径 CTA ヘッド 42mm 径 CTA ヘッド 46mm 径 CTA ヘッド 50mm 径 CTA ヘッド 54mm 径 BZZ リウモス人工肩関節 別表 125のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びトレイアステムヘット 21800BZZ 上腕骨ステム ( 異形テーパ ) 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 上腕骨ステム ( 円形テーパ ) BZY スケータードレナージカテーテルセット MCN1806-S スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 MCN1806US-S MCN1808-S MCN1808US-S MCN2006-S MCN2006US-S MCN2008-S MCN2008US-S MCN2206-S MCN2206US-S MCN2208-S MCN2208US-S , , ,000 47

49 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZY MCN1806-S 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 MCN1806US-S MCN1808-S MCN1808US-S MCN2006-S MCN2006US-S MCN2008-S MCN2008US-S MCN2206-S MCN2206US-S MCN2208-S MCN2208US-S BZY 別表 126のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 21500BZY MCN1806-S 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 MCN1806US-S 針 MCN1808-S MCN1808US-S MCN2006-S MCN2006US-S MCN2008-S MCN2008US-S MCN2206-S MCN2206US-S MCN2208-S MCN2208US-S BZY スケーターイントロデューサーセット Introducerset-D スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY Introducerset-D 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2,100 Introducerset-D BZY Introducerset-GW 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 Introducerset-GW Introducerset-GW BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY Introducerset-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY Introducerset-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY Introducerset-D 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり 21500BZY Introducerset-D 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし Introducerset-D BZY Introducerset-GW 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 Introducerset-GW ワイヤー Introducerset-GW BZY スケーターイントロデューサーセット スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZY Introducerset-N ワイヤ経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZY ヨストラ開心術用カテーテルN 静脈脱血カテーテル マッケ ジャパン株式会社 針 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレアシンク 4,780 ル標準

50 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY 別表 127のとおり 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 21500BZY 左室ベントカテーテル 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY TCD ドレナージカテーテルセット スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ パイオラックス親水性ガイドワイヤー LZ ラングラー S 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZZ 別表 128のとおり ス ワイヤー 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 18,500 法用ワイヤー 21600BZY バイオモジュラーショルダーシステム 別表 129のとおり ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット 21600BZY オムニフィット HFx ステム オムニフィット HFx ステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ トレスルホン TS トレスルホン TS-0.8S 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレスルホン TS-1.0S トレスルホン TS-1.3S トレスルホン TS-0.8U トレスルホン TS-1.0U トレスルホン TS-1.3U BZZ トレスルホン TS-1.6SL 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレスルホン TS-1.8SL トレスルホン TS-2.1SL トレスルホン TS-1.6UL トレスルホン TS-1.8UL トレスルホン TS-2.1UL BZZ トレスルホン TS-0.8PX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレスルホン TS-1.0PX トレスルホン TS-1.3PX BZZ トレスルホン TS トレスルホン TS-1.6PLX 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレスルホン TS-1.8PLX ,600 1,590 1,530 1,600 1,740

51 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 トレスルホン TS-2.1PLX BZZ トレスルホン TS-0.8S 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレスルホン TS-1.0S トレスルホン TS-1.3S トレスルホン TS-0.8U トレスルホン TS-1.0U トレスルホン TS-1.3U BZZ トレスルホン TS-1.6SL 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレスルホン TS-1.8SL トレスルホン TS-2.1SL トレスルホン TS-1.6UL トレスルホン TS-1.8UL トレスルホン TS-2.1UL BZZ トレスルホン TS-0.8PX 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレスルホン TS-1.0PX トレスルホン TS-1.3PX BZZ トレスルホン TS-1.6PLX 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレスルホン TS-1.8PLX トレスルホン TS-2.1PLX BZZ K-MAX SC HIP システム SC ステム POLISHED STD 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 SC ステム POLISHED STD SC ステム POLISHED STD SC ステム POLISHED STD SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED CDH SC ステム POLISHED STD SC ステム POLISHED STD SC ステムロング STD SC ステムロング STD SC ステムロング STD SC ステムロング STD SC ステムロング CDH SC ステムロング CDH SC ステムロング CDH BZY Lima セメント フェモラル システムフレンドリーステム 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 フレンドリーステム フレンドリーステム フレンドリーステム フレンドリーステム フレンドリーステム フレンドリーステム フレンドリーステム ,590 1,530 1,600 1,740 50

52 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZY BZY ハイドロジェルコートオールシリコーンフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートオールシリコーンフォーリーカテーテル ハイドロジェルコートシリコーンフォーリー ( トレイ ) コヴィディエンジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム ハイドロジェルコートシリコーンフォーリー ( トレイ ) コヴィディエンジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 鎖式導尿システム BZY サミットベーシックセメンテッドステムサミットベーシックセメンテッドステム ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ポルジェスネフロストミーカテーテルセットネフロード J チップカテーテル コロプラスト株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, ネフロードマレコーカテーテル ネフロードピールアウェイシース付交換セット ネフロードダイレーター BZY 別表 131 のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY 別表 132 のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY ポルジェス膀胱穿刺カテーテルセット別表 133 のとおりコロプラスト株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY Lima セメントレス フェモラル システム別表 134 のとおり日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ クリエートメディックガイドワイヤークリエートメディックガイドワイヤー クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZZ クリエートメディックガイドワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 21600BZZ クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 (US 対 応穿刺針 ) クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 ( 超音波穿刺針 ) クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,

53 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 (US 対応穿刺針 ) クリエートメディックディスポーザブル穿刺針 ( 超音波穿刺針 ) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 BZY CMK ヒップシステム別表 135 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ FINE 人工肘関節上腕骨コンポーネント (Y 型ステム ) 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ00573A01 K-NOW 人工肘関節 +C 別表 136 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ00573A01 別表 137 のとおり 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY MIC ステム MIC ステム ネクスメッドインターナショナル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY シュアビリアリーアクセスキット シュアビリアリーアクセスキット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり BZY シュアビリアリーアクセスキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー BZY シュアビリアリーアクセスキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, 針 BZY Global Fx 人工肩関節システム Global Fx 上腕骨ステム 6 120mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 Global Fx 上腕骨ステム 8 130mm Global Fx 上腕骨ステム mm Global Fx 上腕骨ステム mm Global Fx 上腕骨ステム 6 160mm Global Fx 上腕骨ステム 8 200mm Global Fx 上腕骨ステム mm Global Fx 上腕骨ステム mm クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 1,880 1,880 2, ,000 52

54 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZY Global アドバンテージ上腕骨ヘッド40 15 mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット Global アドバンテージ上腕骨ヘッド40 18 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド40 21 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド44 15 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド44 18 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド44 21 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド48 15 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド48 18 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド48 21 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド52 15 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド52 18 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド52 21 mm Global アドバンテージ上腕骨ヘッド56 15 mm BZY Global Fx 人工肩関節システム Global アドバンテージ上腕骨ヘッド56 18 mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット Global アドバンテージ上腕骨ヘッド56 21 mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド BZY マロリーヘッドシステム mm フェモラルステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, カルカーステム BZZ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,120 一般型 2 カフなし気管切開チューフ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ SP BZZ KIAPEX 人工股関節 V-ロックステム キアペツクスV-ロツクステム # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # キアペツクスV-ロツクステム # BZZ KIAPEX 人工股関節セメント固定ステム キアペツクスセメントコテイステム # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 キアペツクスセメントコテイステム # キアペツクスセメントコテイステム # キアペツクスセメントコテイステム #

55 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 キアペツクスセメントコテイステム # BZY バイオメットエルボーシステム K エルボーヒューメラル ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY K エルボーヒューメラル 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZY バイアンギュラーショルダーシステム ショルダーコープランド ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 21700BZY バイアンギュラーショルダーシステム ショルダーコープランド ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2ステムヘッド及 びトレイアステムヘッド BZX コンプリヘンシブショルダープライマリーステム 別表 138のとおり ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 標準型 21700BZY パーフェクタ IMC 人工股関節システム IMCステム マイクロポート オーソペディックス ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 パン株式会社 , , ,000 IMCⅡステム BZY BIOTEQ PTCDキット 別表 139のとおり ガデリウス メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 21700BZY 別表 140のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 21700BZY ソーラートータルショルダーシステム ソーラーヒューメラルステム 日本ストライカー株式会社 針 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 ,600 1, ,000 54

56 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ソーラーヒューメラルロングステム BZY 別表 141のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット 21800BZY エンコンパス人工股関節システム エンコンパスセメントヒップステム 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, /14 エンコンパスセメントヒップステム BZY エンコンパス人工股関節システム 12/14 エンコンパスセメントヒップステム 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY PROFEMURR ステム プロキシマルボディ マイクロポート オーソペディックス ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 パン株式会社 21800BZY ディスカバリーエルボーシステム 別表 142のとおり 日本リマ株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY ディスカバリーコンダイルキット J-SHAPE STD 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 用ディスカバリーコンダイルキット J-SHAPE XS 用 ディスカバリーコンダイルスクリュートルクスバック アップ用ディスカバリーコンダイルキット J-SHAPE STD 用ディスカバリーコンダイルキット J-SHAPE XS 用 ディスカバリーコンダイルスクリュートルクスバック アップ用 21800BZY 別表 143のとおり 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY 別表 144 のとおり 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1 セット当たり \160, BZY DCM-J( デュアルセメントマントルジャパン ) DCM-J ステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,

57 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX キャピオックスカスタムパック 別表 145のとおり テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あ 68, BZY ソーラートータルエルボーシステム ソーラーエルボー尺骨コンポーネント 日本ストライカー株式会社 り066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY ソーラーエルボー上腕骨アッセンブリー 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, アクスルピン BZY ソーラーエルボー上腕骨アッセンブリー 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160, BZY ソーラートータルエルボーシステム ソーラーエルボー上腕骨アッセンブリー 日本ストライカー株式会社 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160, ソーラーエルボーベアリングキット BZY ソーラーエルボー上腕骨アッセンブリー 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZZ フィルトライザー NF フィルトライザー NF-1.0H 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー NF-1.3H BZZ フィルトライザー NF-1.6H 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー NF-1.8H フィルトライザー NF-2.1H

58 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ フィルトライザー NF-0.8U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー NF-1.0U フィルトライザー NF-1.3U フィルトライザー NF-1.0H フィルトライザー NF-1.3H BZZ フィルトライザー NF-1.6U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー NF-1.8U フィルトライザー NF-2.1U フィルトライザー NF-1.6H フィルトライザー NF-1.8H フィルトライザー NF-2.1H ABBZX ディスポーザブル経鼻胆管ドレナージチューブ V 別表 146のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 -System 社 法用カテーテル 21900BZY CentPillar TMZF ステム セントピラー TMZF HAステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, FZX ジェイス ジェイス 組織運搬セット 株式会社ジャパン ティッシュ エンジニア 150 ヒト自家移植組織 (1) 自家培養表皮 1 採取 培養キット 4,380,000 リング 21900FZX ジェイス 培養表皮パッケージ ヒト自家移植組織 (1) 自家培養表皮 2 調製 移植キット 1 枚当たり \151, AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 法用カテーテル AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 法用カテーテル ADBZX 八光ガイドワイヤー NV 八光ガイドワイヤー NV 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 57

59 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX バイコンタクト トータルヒップシステムリビジョン 別表 147のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ステム 22000BZX APS Natural Hip ステム 別表 148のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX アコレード TMZF 別表 149 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX モデュラーネックシステムカラー付きステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, カラーレスステム BZX Prime ヒップシステムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Prime ヒップシステムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX デルタ - LOCK ステム別表 150 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Joinus Hip ステムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,

60 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX 旭 APSドライシリーズ APS-10DS plus 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13DS plus BZX APS-15DS plus 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18DS plus APS-21DS plus APS-25DS plus BZX APS-10DS plus 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13DS plus BZX APS-15DS plus 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18DS plus APS-21DS plus APS-25DS plus BZX APS-10DS plus 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13DS plus BZX APS-15DS plus 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18DS plus APS-21DS plus APS-25DS plus BZX F.S. ステムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテ 別表 151のとおり 株式会社ユーシンメディカル 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 633 ル ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 220AIBZX 別表 152のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 633 鎖式導尿システム 220AIBZX 別表 154のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 633 ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 220AABZX バイオマリナー Ⅱ バイオマリナー Ⅱ クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, AABZX バイオマリナー Ⅱ バイオマリナー Ⅱ クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, ,590 1,530 1,590 1,530 1,590 1,530 59

61 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 AABZX バイオマリナー Ⅱ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー ABBZX ハイドラジャグワイヤー RXハイドラジャグワイヤー ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社ワイヤー ハイドラジャグワイヤー ABBZX ハイドラジャグワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー RX ハイドラジャグワイヤー ABBZX パスファインダーガイドワイヤー パスファインダーガイドワイヤー ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社 ワイヤー 220ABBZX パスファインダーガイドワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー 220ABBZX ジャグワイヤー ジャグワイヤープラス ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社 ワイヤー ,410 18,500 2,410 18,500 2,410 60

62 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ABBZX ジャグワイヤージャグワイヤープラス ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社ワイヤー , ABBZX 別表 155のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー 220ABBZX フレキシマ経鼻胆管ドレナージカテーテル 経鼻胆管ドレナージチューブキット5Fr ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 式会社 法用ワイヤー 経鼻胆管ドレナージチューブキット6Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 7.5Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 8.5Fr ABBZX 経鼻胆管ドレナージチューブ5Fr 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル 経鼻胆管ドレナージチューブ6Fr 経鼻胆管ドレナージチューブ 7.5Fr 経鼻胆管ドレナージチューブ 8.5Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 5Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 6Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 7.5Fr 経鼻胆管ドレナージチューブキット 8.5Fr BZX MOD-Centaur ステム MOD-C PF 35# 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MOD-C PF 35# MOD-C PF 35# MOD-C PF 40# MOD-C PF 40# MOD-C PF 40# MOD-C PF 45# MOD-C PF 45# MOD-C PF 45# BZX AI-HIP セメントレスステム AI-HIP セメントレスステム 株式会社アイメディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ,500 18,500 7,200 61

63 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX 人工股関節セメントレスステム別表 156 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX SN-C ステム SN-C ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 SN-C ステム SN-C ステム SN-C ステム SN-C ステム SN-C ステム BZX SN-C ステム SN-C ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX L-Prominent システム別表 157 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX K エルボーシステム K エルボーヒューメラル ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, K エルボー 6 ヒューメラル BZX 別表 158 のとおり 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZX K エルボーヒューメラル 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, K エルボー 6 ヒューメラル BZX 別表 159 のとおり 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1 セット当たり \160, BZZ J ACE コンストレインドタイプ人工肘関節 J-SC TEA(H)-SML 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 J-SC TEA(H)-MED J-SC TEA(H)-LAG BZZ J-SC TEA(U)R-SML 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1 セット当たり \160,000 J-SC TEA(U)R-SML ロング J-SC TEA(U)R-MED J-SC TEA(U)R-LAG J-SC TEA(U)L-SML J-SC TEA(U)L-SML ロング J-SC TEA(U)L-MED J-SC TEA(U)L-LAG BZZ00011A01 K-NOW 人工肘関節上腕骨ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217,

64 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ00011A01 尺骨ステム 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZZ K-MAX AHT HIP システム別表 160 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX コンプリヘンシブショルダーフラクチャーシステム コンプリヘンシブS フラクチャーステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 BZX コンプリヘンシブショルダーフラクチャーシステム コンプリヘンシブS フラクチャーステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 22300BZX バーサダイアルヘッド 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット BZX 旭中空糸型透析器 APS-MD APS-12MD New 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22300BZX APS-15MD New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18MD New APS-21MD New BZX APS-12MD New 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22300BZX APS-15MD New 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18MD New APS-21MD New BZX APS-12MD New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22300BZX APS-15MD New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18MD New APS-21MD New BZX 旭中空糸型透析器 APS-EL APS-12EL New 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 279, , ,000 1,590 1,530 1,590 1,530 1,590 1,530 1,600 63

65 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX APS-15EL New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18EL New APS-21EL New BZX APS-12EL New 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22300BZX APS-15EL New 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18EL New APS-21EL New BZX APS-12EL New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22300BZX APS-15EL New 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18EL New APS-21EL New BZX 旭中空糸型透析器 APS-E APS-15E New 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E New APS-21E New BZX APS-15E New 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E New APS-21E New BZX 旭中空糸型透析器 APS-E APS-15E New 旭化成メディカル株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E New APS-21E New , BZX キャピオックス経皮カテーテルキット (X) キャピオックス経皮カテーテルキット (X) テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ 42, BZX DLP 大動脈カニューレ DLPシングルステージ静脈カニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 DLP マリアブルシングルステージ静脈カニューレ DLP ライトアングルシングルステージ静脈カニューレ DLP シングルステージ静脈カニューレライトアングルメタルチップ BZX DLP 大動脈カニューレ DLP 小児用ワンピース動脈カニューレ 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 ,600 1,670 1,600 1,670 1,740 1,740 1,740 7,000 7,000 64

66 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX サミットポロコートセメントレスステム別表 161 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Excia ステム別表 162 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX M/L テーパーキネクティブステム別表 163 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Trilliance ステム Trilliance ステム ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX CLS スポトルノステム別表 164 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX アロクラシック別表 165 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX モデュラーネックシステム ( セメントタイプ ) ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX System-D Dolphin ステム別表 166 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ABBZX ディスポーザブルガイドワイヤG ディスポーザブルガイドワイヤG テルモ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー BZX U2 CLS 人工股関節ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ,500 65

67 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX C-Prime ステムステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ステム ( セントラライザー仕様 ) BZX JMS BIOPESシリーズ Neo JMS BIOPESシリーズ Neo 株式会社ジェイ エム エス 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) BZX JMS BIOPESシリーズ Neo JMS BIOPESシリーズ Neo 株式会社ジェイ エム エス 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) BZX JMS BIOPESシリーズ Neo 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) BZX JMS BIOPESシリーズ Neo 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) BZX KYOCERA PerFix HA ステムフルコート 910PFXHA フル D C ド 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, PFXHA フル D C ド PFXHA フル D C ド PFXHA フル D C ド PFXHA フル D C ド PFXHA フル D C ド PFXHA フル D C ド BZX ストレートステム MaximLock No ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MaximLock No MaximLock No MaximLock No MaximLock No MaximLock No ,600 1,670 1,600 1,670 66

68 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 MaximLock No MaximLock No BZX00365A01 リニアフューザ DIB(C) リニアフューザ DIB(C) 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZX00365A01 リニアフューザ DIB(C) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZX00365A01 リニアフューザ DIB(C) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZX DIB-PCA システム別表 167 のとおり三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX 別表 168 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX 別表 169 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, AABZX レイリッシュ レイリッシュ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー ABBZX ドリームワイヤードリームワイヤー ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社ワイヤー ABBZX ドリームワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー ABBZX ドリームワイヤードリームワイヤー ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻式会社法用ワイヤー AIBZX ユーシン膀胱瘻造設キット別表 170 のとおり株式会社ユーシンメディカル 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZX NOVATION ヒップシステム別表 171 のとおりイグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX エンコア人工股関節レベレーションステム別表 172 のとおり泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX トレライト NV トレライト NV-10U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレライト NV-13U トレライト NV-13UL トレライト NV-10S トレライト NV-13S トレライト NV-13SL ,500 2,410 18,500 18,500 1,590 67

69 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX トレライト NV-15U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレライト NV-16U トレライト NV-18U トレライト NV-21U トレライト NV-26U トレライト NV-15S トレライト NV-16S トレライト NV-18S トレライト NV-21S トレライト NV-26S BZX トレライト NV-10X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレライト NV-13X BZX トレライト NV-15X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレライト NV-16X トレライト NV-18X トレライト NV-21X BZX トレライト NV-10U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレライト NV-13U トレライト NV-13UL トレライト NV-10S トレライト NV-13S トレライト NV-13SL BZX トレライト NV-15U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレライト NV-16U トレライト NV-18U トレライト NV-21U トレライト NV-26U トレライト NV-15S トレライト NV-16S トレライト NV-18S トレライト NV-21S トレライト NV-26S BZX トレライト NV-10X 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) トレライト NV-13X BZX トレライト NV-15X 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22200BZX トレライト NV トレライト NV-16X 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) トレライト NV-18X トレライト NV-21X , BZX ENCOMPASS ヒップステム別表 173 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX OVATION ヒップステム別表 174 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX 旭中空糸型ダイアライザー APS-EA APS-11EA 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13EA BZX APS-15EA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 1,600 1,670 1,590 1,530 1,600 1,670 1,670 1,600 1,670 68

70 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 APS-18EA APS-21EA APS-25EA BZX APS-11EA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13EA BZX APS-15EA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18EA APS-21EA APS-25EA BZX APS-11EA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13EA BZX APS-15EA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18EA BZX トラベキュラーメタルプライマリーヒッププロステーシス APS-21EA APS-25EA トラベキュラーメタルプライマリーヒッププロステーシス ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX マイクロプラスティテーパーロックフェモラルステ別表 175のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX ムテーパーロックフェモラルステム別表 176のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX FINE 人工肘関節 (γ 線滅菌品 ) 別表 177 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZX 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZX FINE 人工肘関節 (γ 線滅菌品 ) 尺骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, AIBZX コンファウロシステム Ⅱ 別表 178のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 1,600 1,670 1,600 1,

71 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 222AIBZX 別表 179のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 633 鎖式導尿システム 222AIBZX 別表 180のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 633 ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 22200BZX WEDGE ELBOW 人工関節 上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, 上腕骨ステム BZX 尺骨ステム 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZX アウターピン 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZX 上腕骨用ブッシュ 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 尺骨用ブッシュ BZI ソーリン静脈カニューレ ソーリン静脈カニューレ V172-22/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入用カニューレ 43,200 イ先端強化型 ソーリン静脈カニューレ V172-28/J BZI ソーリン静脈カニューレ V122-14/J 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 ソーリン静脈カニューレ V122-16/J ソーリン静脈カニューレ V122-18/J ソーリン静脈カニューレ V122-20/J ソーリン静脈カニューレ V132-10/J ソーリン静脈カニューレ V132-12/J ソーリン静脈カニューレ V132-14/J ソーリン静脈カニューレ V132-16/J ソーリン静脈カニューレ V132-18/J ソーリン静脈カニューレ V132-20/J BZI ソーリン大動脈カニューレ ソーリン大動脈カニューレ A272-15N/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 ソーリン大動脈カニューレ A272-20N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-26N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-30N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-35N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-40N/J BZX K-NOW 人工肘関節 (Ti-M) 上腕骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217,

72 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX K-NOW 人工肘関節 (Ti-M) 尺骨コンポーネント 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZX モジュラーネック<CoCr> モジュラーネック<CoCr> マイクロポート オーソペディックス ジャ パン株式会社 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX リユニオンショルダーシステム リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステム 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ ムリユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステ BZX コンプリヘンシブショルダーリビジョンステム コンプリヘンシブショルダームヒューメラルステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 BZX C- ステム AMT 人工股関節システム別表 181 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX YU HIP ステム 910YU ステム X-SML 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, YU ステム SML YU ステム STD , ,000 71

73 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 910YU ステム LAG YU ステム X-LAG YU ステム H/O X-SML YU ステム H/O SML BZX YU HIP ステム 910YU ステム H/O STD 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, YU ステム H/O LAG YU ステム H/O X-LAG BZX J-Taper ステム別表 182 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX リードロッキングデバイスキット LLD #1 ( ) ディーブイエックス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 3 リート ロッキンク テ ハ イス LLD #1 ( ) LLD #2 ( ) LLD #2 ( ) LLD #3 ( ) LLD #3 ( ) LLD E ( ) LLD EZ ( ) LLD EZ ( ) BZX ワグナーコーンステム別表 183 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX SL-PLUS ヒップシステム 別表 184のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 22300BZX 抗菌フォーリーカテーテル 規格 ABFS2-14-K 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 1,690 ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K BZX 規格 ABFS2-14-K 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉 鎖式導尿システム 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K BZX 規格 ABFS2-14-K 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ ル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K BZX KYOCERA PerFix HA ステム 910PERFIXHA カラード 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO PFX HA カラード HO BZX SL-PLUS MIA ステム 別表 185のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 223ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット 別表 186のとおり クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテ 633 ル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 223ACBZX 別表 187のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉 633 鎖式導尿システム 223ACBZX 別表 188のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム ,200 1,690 1,690 72

74 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AIBZX シデンガイドワイヤー GP ガイドワイヤー ガデリウス メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 18,500 法用ワイヤー BZX クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入用カニューレ 43,200 イ先端強化型 BZY Lima ショルダー システム セメントステム φ12mm-80mm 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 標準型 セメントステム φ14mm-80mm セメントステム φ16mm-80mm セメントステム φ18mm-80mm セメントステム φ20mm-80mm BZX 人工肩関節システム Global Unite 別表 189のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 標準型 22400BZX トラベキュラーメタルショルダーシステム 別表 190のとおり ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムイ 310,000 特殊型 22400BZX TRI LOCK ボーンプリザベーションステム 別表 191のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Corail AMTステム 別表 192のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX TRJステム 別表 193のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Elance AHFIXステム ELANCE STD # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE STD # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # ELANCE HO # BZX DTP HIPステム 910DTPステム XXX-SML 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, DTPステム XX-SML DTPステム X-SML DTPステム SML DTPステム STD DTPステム LAG DTPステム X-LAG DTPステム H/O XX-SML DTPステム H/O X-SML DTPステム H/O SML DTPステム H/O STD DTPステム H/O LAG DTPステム H/O X-LAG BZX リストレーションモデュラーヒップシステム 別表 194のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 73

75 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX リストレーションモデュラー E 別表 195のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Arcos モジュラーフェモラルリビジョンシステム 別表 196のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX フィットモアヒップステム 別表 197のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX アコレードⅡ 別表 198のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX プロスナップ人工肘関節 PROSNAP HUMERAL/SML 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 PROSNAP HUMERAL/LAG BZX PROSNAP ULNAR/R 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 PROSNAP ULNAR/R-HO BZX プロスナップ人工肘関節 PROSNAP ULNAR/L 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 PROSNAP ULNAR/L-HO BZX COREエルボー C CE ULNAR/C SML R 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 CE ULNAR/C SML-L R CE ULNAR/C MED R CE ULNAR/C MED-L R CE ULNAR/C LAG R CE ULNAR/C LAG-L R CE ULNAR/C SML L CE ULNAR/C SML-L L CE ULNAR/C MED L CE ULNAR/C MED-L L CE ULNAR/C LAG L CE ULNAR/C LAG-L L BZX COREエルボー ARC CE HUMERAL/CL SML R 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 CE HUMERAL/CL MED R CE HUMERAL/CL LAG R CE HUMERAL/CL SML L CE HUMERAL/CL MED L BZX Prime-N Hipシステム 別表 199のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX HIPFORTRESS-ND セメントレスステム 別表 200のとおり 株式会社エム エム ティー 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX HIPFORTRESS-NDセメントスステム 別表 201のとおり 株式会社エム エム ティー 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX AMIStem-C セメンテッドステム AMIStem-C セメンテッドステム メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Quadra-SⅡ セメントレスステム 別表 202のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 74

76 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX Quadra-S セメントレスステム Quadra-SJ セメントレスステム メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Quadra-S セメントレスステム Quadra-SJ セメントレスステム メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX NOVATION セメントヒップシステム Size 10 Std Offset イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 Size 11 Std Offset Size 12 Std Offset Size 13 Std Offset Size 14 Std Offset Size 15 Std Offset Size 17 Std Offset Size 11 Ext Offset Size 12 Ext Offset Size 13 Ext Offset Size 14 Ext Offset Size 15 Ext Offset Size 17 Ext Offset BZX アンソロジーヒップシステム アンソロジーヒップステム スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社

77 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FZX ジャック ジャック 組織運搬セット 株式会社ジャパン ティッシュ エンジニア 150 ヒト自家移植組織 (2) 自家培養軟骨 1 採取 培養キット 879,000 リング 22400FZX ジャック 培養軟骨パッケージ ヒト自家移植組織 (2) 自家培養軟骨 2 調製 移植キット 1,250, ADBZX コーケンシリコーンカニューレP 型 別表 203のとおり 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 224ADBZX Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wire Cyst 株式会社メディコスヒラタ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー Medi-Globe Guide Wire Standard Medi-Globe Guide Wire Bavarian ADBZX Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wire Bavarian 株式会社メディコスヒラタ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー Medi-Globe Guide Wire EasyPass AIBZX クリニーイントロデューサーシステム クリニーイントロデューサーシステム (T ハンドル ピールアウェイシースイントロデューサー ) ,120 18,500 18, クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, AIBZX クリニーイントロデューサーシステム ( ダイレーター ) 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2,

78 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224AIBZX クリニーイントロデューサーシステム (T ハンドルピールアウェイシースイントロデューサー ) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1 シースあり AIBZX クリニーイントロデューサーシステム ( ダイレーター ) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし AIBZX クリニーイントロデューサーシステム クリニーイントロデューサーシステム ( ダイレーター ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし ADBZX メリットミニアクセスキット MAK-NV-D スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, ADBZX MAK-NV-GW 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 MAK-NV-GW MAK-NV-GW ADBZX MAK-NV-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 MAK-NV-N ADBZX MAK-NV-N 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 MAK-NV-N ADBZX MAK-NV-D 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 224ADBZX MAK-NV-GW 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 MAK-NV-GW ワイヤー MAK-NV-GW ADBZX MAK-NV-N 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 MAK-NV-N 針 22500BZI エクリス リバース人工肩関節 ステム バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 ,620 2,100 2, ,000 77

79 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZI メタフィシス 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム TMリバース上腕骨ステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムイ 特殊型 BZX TMリバース上腕骨ステム 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ BZX CHANGEA HIP ステム CHANGEA ネツク ST-S 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CHANGEA ネツク ST-M CHANGEA ネツク ST-L BZX CHANGEA HIP ステム CHANGEA ネツク VV8-S 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CHANGEA ネツク VV8-M CHANGEA ネツク VV8-L CHANGEA ネツク AR8-S CHANGEA ネツク AR8-M CHANGEA ネツク AR8-L CHANGEA ネツク AR14-S CHANGEA ネツク AR14-M BZX モジュラス R ステムネック S-125 テーパー B ラージ 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ネック L-125 テーパー B ラージ ネック S-135 テーパー B ラージ ネック L-135 テーパー B ラージ BZX Taperloc Microplasty BoneMaster フェモラ 別表 204のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ルステム 22500BZX Taperloc BoneMaster フェモラルステム 別表 205のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX GTS フェモラルヒップシステム別表 206 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX PCF Hip システム別表 207 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Cprime-N Hip システム別表 208 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX OPTIMA システムカラーレスステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, , ,000 50,000 78

80 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX Quadra-H セメントレスステム別表 209 のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Adler 人工股関節システムチェンジャブルネック 株式会社ロバート リード 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ABBZX ナビプロガイドワイヤナビプロ ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 式会社ワイヤー ABBZX ナビプロガイドワイヤナビプロ ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻式会社法用ワイヤー ADBZX コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,350 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ コーケンダブルサクションカニューレ 一重管 コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ ,410 18,500 79

81 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225ADBZX コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,350 コーケンマイスターブレス 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス BZX メラ遠心ポンプTPC メラ遠心ポンプTPC 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あ 68, AFBZX THSスプラピュービックセット スプラ フィックス タカイ医科工業株式会社 り031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, スプラ フィックスインテグラル スプラ フィックス BK BZX ペルメディカ人工股関節システム PBF スタンダードステム artmedica 株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX OVATION Tribute ヒップステム別表 210 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX エースメディカルインフューザーオートフューザー 日本メディカルネクスト株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, オートセレクター BZX オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, オートセレクター BZX オートセレクター PCA 一体型 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 80

82 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 オートフューザー PCA オートセレクター PCA 接続型 BZX オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, オートセレクター BZX オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, オートセレクター BZX オートセレクター 日本メディカルネクスト株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 オートセレクター PCA 一体型 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, オートフューザー PCA オートセレクター PCA 接続型

83 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, オートセレクター BZX オートフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, オートセレクター BZX オートセレクター PCA 一体型 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, オートフューザー PCA オートセレクター PCA 接続型 BZX M/Lテーパーモノブロックステム 別表 211のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX セキュアフィットアドバンス セキュアフィットアドバンスステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX セキュアフィットアドバンス セキュアフィットアドバンスステム 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,

84 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 AFBZX NB - ブレード NB - ブレード 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻ス法用カテーテル BZX バイコンタクト E ステム別表 212 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX AMIStem-H セメントレスステム別表 213 のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX Nexel Elbow システム NEXEL 上腕骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZX NEXEL 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZX NEXEL 結合キット 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZX NEXEL 結合キット 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 2 特殊型 1 セット当たり \190, BZX OPTIMA ステム ( セメントタイプ ) ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX OPTIMA ステム ( セメントタイプ ) ステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ,200 83

85 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX 人工肩関節システム Global AP ネックインサート ( 調整タイプ ) ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 ネックインサート ( 固定タイプ ) ステムスタンダードタイプ 6mm ステムスタンダードタイプ 8mm ステムスタンダードタイプ 10mm ステムスタンダードタイプ 12mm ステムスタンダードタイプ 14mm ステムスタンダードタイプ 16mm ステムロングタイプ 8mm ステムロングタイプ 10mm ステムロングタイプ 12mm ステムロングタイプ 14mm BZX 別表 214のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 レイアステムヘット 22600BZX Z-ステム人工股関節 別表 215のとおり イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX プリザーブステム別表 216 のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX SL-PLUS MIA HA ヒップシステム 別表 217のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 22600BZX アンソロジー HAヒップシステム 別表 218のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 22600BZX Lima リバースショルダー システム リバースヒューメラルボディ 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 50,000 レイイトレイ ショートリバースヒューメラルボディ フィン付きリバースヒューメラルボディ BZX HLSカニューレ 別表 219のとおり マッケ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入用カニューレイ先端強化型 ( 生体適合性付加 ) 22600BZX BE-PAS 1315-J #BE-HLS Cannula 13F 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ AS ( 生体適合性付加 ) BZX Wagner SL ステム別表 220 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX VerSys Advocate ステム ADVOCATE ステム STD ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ADVOCATE ステム EX- オフセット BZX SMF ヒップステム SMF ヒップステム スミス アンド ネフューオーソペディック ス株式会社 ,000 46,700 45, 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000

86 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX SMF ヒップステム SMF ヒップステム スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 BZX AMIS-K セメントステム別表 221 のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX COOK ニードルズアイスネア COOK ニードルズアイスネア AABZX COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット 別表 222のとおり Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 法用カテーテル 226AFBZX THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテル造設セット タカイ医科工業株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット AFBZX リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット AFBZX リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, リノドレインネフロストミーカテーテル交換セット AFBZX リノドレインネフロストミーカテーテル穿刺セット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 4 リート 抜去スネアセット 140,000 85

87 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 AFBZX THSネフロストミーセット リノドレインネフロストミーカテーテルワンステップ穿 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 刺セット 22700BZI エクリス リバースセメントレス セメントレスステム バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 標準型 BZI セメントレスメタフィシス 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ BZX ダイナジェン ICD DYNAGEN ICD D ボストン サイエンティフィックジャパン株 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応式会社型 DYNAGEN ICD D BZX DYNAGEN ICD D 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応 3,300,000 DYNAGEN ICD D 型 22700BZX Mainstay ステム MAINSTAY NECK ST 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MAINSTAY NECK V MAINSTAY NECK H MAINSTAY NECK V15H3L MAINSTAY NECK V15H3R BZX Mainstay ネック V30 MAINSTAY NECK V 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX COOKリード抜去システム Liberator Beacon Tip ロッキングスタイレット Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 3 リート ロッキンク テ ハ イス BZX DNAP 電極 DNAP 電極 日本光電工業株式会社 088 脳波測定用頭蓋内電極 (1) 硬膜下電極 (10 極以下 ) 46, BZX コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム コンプリヘンシブ S フラクチャー PPSステム ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 BZX ミニマシステム別表 223 のとおり日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX ANATO ヒップステム別表 224 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX アキュフューザーアキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) クリエートメディック株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, ,000 3,140,000 90, ,000

88 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX アキュフューザーアキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) クリエートメディック株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZX 別表 225 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX 別表 226 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX 別表 227 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステム ヒューメラルトレイ ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ BZX ヒューメラルトレイ 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 3 スヘ ーサー 98, BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モジュラー ) モジュラーセメントレスステム 10mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 モジュラーセメントレスステム 12mm モジュラーセメントレスステム 14mm モジュラーセメントレスステム 16mm BZX エピフィシススタンダードタイプ 38mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ エピフィシススタンダードタイプ 42mm BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モノブロック ) エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 38mm エピフィシス偏心タイプ ( 左 ) 42mm エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 38mm エピフィシス偏心タイプ ( 右 ) 42mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m m サイズ 8mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイイトレイ 87 50, ,000 50,000 50,000

89 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 14mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 8mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 14mm 22700BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 50,000 ( モノブロック ) ズ 10mm レイイトレイ モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ズ 14mm 22700BZX モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 279,000 mサイズ 8mm 標準型 モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 38m mサイズ 14mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 10mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 12mm モノブロックセメントステムスタンダードタイプ 42m mサイズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 8mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 38mmサイ ズ 14mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ズ 10mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ズ 12mm モノブロックセメントステムロングタイプ 42mmサイ ズ 14mm 22700BZX Alpine ヒップステム 別表 228のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX マスター SL 別表 229 のとおり日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX セロファインニードルセロファイン 30G ビー ブラウンエースクラップ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 15 セロファイン 31G BZX PRPFEMUR Z Classic ステム 別表 230のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, ABBZX ノバゴールドガイドワイヤ ノバゴールド ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 式会社 ワイヤー 88

90 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ABBZX ノバゴールド 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻 法用ワイヤー AABZX A キャス 100A フォルテグロウメディカル株式会社 003 動脈圧測定用カテーテル (2) 末梢動脈圧測定用カテーテル 2, A A A BZX ORTHOLOC プレートシステム 別表 231のとおり Wright Medical Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22700BZX L 型プレート 6 穴 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 T 型プレート 6 穴 T 型プレート 7 穴 ストレートプレート 3 穴 ストレートプレート 4 穴 ストレートプレート 6 穴 AKIN プレート 3 穴 T 型プレート 1st Toe 4 穴 カルカニールプレートスタンダード 16 穴 X-SM/ SM カルカニールプレートスタンダード 15 穴 MED カルカニールプレートスタンダード 17 穴 LG カルカニールプレート全周タイプ 14 穴 LG ADBZX Medi-Globe ENBD セット Medi-Globe ENBD セット 株式会社メディコスヒラタ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZI SightRail マニュアルダイレータシース ディーブイエックス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 2 大血管用 BZI Aln Vena Cave フィルター Aln Vena Cave フィルター 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセット 172, BZI Aln Vena Cave フィルター回収セット 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 2 大血管用 BZX ダイナジェン CRT-D DYNAGEN CRT-D G ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 2 MRI 対応型 18,500 5,970 77,500 7,200 44,000 44,000 4,500,000 89

91 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX Lyonシステム Lyonステム 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX ECIF 後方固定システム 別表 232のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42, BZX ECIF PシステムトランスバースフックS( 左用 ) 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ECIF PシステムトランスバースフックM( 左用 ) ECIF PシステムトランスバースフックL( 左用 ) ECIF PシステムトランスバースフックS( 右用 ) ECIF PシステムトランスバースフックM( 右用 ) ECIF PシステムトランスバースフックL( 右用 ) ECIF Pシステム横突起フック S ECIF Pシステム横突起フック M ECIF Pシステム横突起フック L ECIF Pシステムラミナフック S ECIF Pシステムラミナフック M ECIF Pシステムラミナフック L BZX 別表 233のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX 別表 234のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX 別表 235のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 8) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( BZX ECIF 後方固定システム ECIF 2) Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 7) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( ) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ ( BZX トリプレックスAdvanced トリプレックス 0) Advanced テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ア分岐なし ⅱ 119,000 特殊型 BZX トリプレックスAdvanced 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用イ 1 分岐 ⅱ 特 225, 殊型 22800BZX トリプレックスAdvanced 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 ⅱ 287,000 特殊型

92 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX トリプレックスAdvanced 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用エ特殊型 ⅱ 外 部サホ ートなし BZX UTフィルター S UT-01S eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (4) 持続緩 徐式血液ろ過器 1 標準型 UT-03S eco UT-05S eco UT-07S eco UT-11S eco UT-15S eco UT-21S eco BZX 滅菌済み頭蓋内電極 4 極硬膜下電極 日本光電工業株式会社 088 脳波測定用頭蓋内電極 (1) 硬膜下電極 (10 極以下 ) 46, BZX 極硬膜下電極 脳波測定用頭蓋内電極 (2) 硬膜下電極 (11 極以上 ) 87, 極硬膜下電極 極硬膜下電極 極硬膜下電極 極硬膜下電極 極硬膜下電極 BZX 極深部電極 脳波測定用頭蓋内電極 (3) 深部電極 36, BZX BZX LEGION ポーラス CR フェモラルコンポーネント LEGION ポーラス CR フェモラルコンポーネント cm \ 当たり \2,230 LEGION ポーラス CR フェモラルコンポーネント スミス アンド ネフューオーソペディックス株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 253,000 LEGION ポーラス CR フェモラルコンポーネント スミス アンド ネフューオーソペディック 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ス株式会社 ( 直接固定型 ) , BZX CLYDESDALE PTC スパイナルシステム別表 236 のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30U ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,590 FB-50U (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-70U FB-90U FB-110U FB-130U FB-30EG eco ,500

93 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-50EG eco FB-70EG eco FB-90EG eco FB-110EG eco FB-130EG eco FB-30G eco FB-50G eco FB-70G eco FB-90G eco FB-110G eco FB-130G eco FB-30E eco FB-50E eco FB-70E eco FB-90E eco FB-110E eco FB-130E eco FB-30P eco FB-50P eco FB-70P eco FB-90P eco FB-110P eco FB-130P eco FB-30U eco FB-50U eco FB-70U eco FB-90U eco FB-110U eco FB-130U eco FB-30F eco FB-50F eco FB-70F eco FB-90F eco FB-110F eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-130F eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,590 FB-30UH eco (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-50UH eco FB-70UH eco FB-90UH eco FB-110UH eco FB-130UH eco FB-30Pβ eco FB-50Pβ eco FB-70Pβ eco FB-90Pβ eco FB-110Pβ eco FB-130Pβ eco FB-30Uβ eco FB-50Uβ eco

94 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-70Uβ eco FB-90Uβ eco FB-110Uβ eco FB-130Uβ eco FA-30U eco FA-50U eco FA-70U eco FA-90U eco FA-110U eco FA-130U eco BZZ FB-150U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,530 (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170U FB-190U FB-210U FB-230U FB-250U FB-150EG eco FB-170EG eco FB-190EG eco FB-210EG eco FB-150G eco FB-170G eco FB-190G eco FB-210G eco FB-150E eco FB-170E eco FB-190E eco FB-210E eco FB-150P eco FB-170P eco FB-190P eco FB-210P eco FB-150U eco FB-170U eco FB-190U eco FB-210U eco FB-230U eco FB-250U eco FB-150F eco FB-170F eco FB-190F eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-210F eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,530 (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-230F eco FB-250F eco FB-150UH eco FB-170UH eco FB-190UH eco FB-210UH eco FB-230UH eco

95 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-250UH eco FB-150Pβ eco FB-170Pβ eco FB-190Pβ eco FB-210Pβ eco FB-230Pβ eco FB-250Pβ eco FB-150Uβ eco FB-170Uβ eco FB-190Uβ eco FB-210Uβ eco FB-230Uβ eco FB-250Uβ eco FA-150U eco FA-170U eco FA-190U eco FA-210U eco FA-230U eco FA-250U eco BZZ FB-30FH eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 3 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50FH eco FB-70FH eco FB-90FH eco FB-110FH eco FB-130FH eco BZZ FB-150FH eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 4 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170FH eco FB-190FH eco FB-210FH eco FB-230FH eco FB-250FH eco BZZ FB-30UHα eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHα eco FB-70UHα eco FB-90UHα eco FB-110UHα eco FB-130UHα eco FA-30F eco FA-50F eco FA-70F eco FA-90F eco FA-110F eco FA-130F eco BZZ FB-150UHα eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,670 (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHα eco FB-190UHα eco FB-210UHα eco FB-230UHα eco FB-250UHα eco ,610 1,650 1,600 94

96 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FA-150F eco FA-170F eco FA-190F eco FA-210F eco FA-230F eco FA-250F eco BZZ FB-30UHβ eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHβ eco FB-70UHβ eco FB-90UHβ eco FB-110UHβ eco FB-130UHβ eco BZZ FB-150UHβ eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHβ eco FB-190UHβ eco FB-210UHβ eco FB-230UHβ eco FB-250UHβ eco BZX ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11Mαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-13Mαeco BZX PES-15Mαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Mαeco PES-19Mαeco PES-21Mαeco BZX ポリネフロン 040 PES-05Gαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07Gαeco PES-09Gαeco PES-11Gαeco PES-13Gαeco PES-05Eαeco PES-07Eαeco PES-09Eαeco PES-11Eαeco PES-13Eαeco BZX PES-15Gαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Gαeco PES-19Gαeco PES-21Gαeco PES-23Gαeco PES-25Gαeco PES-15Eαeco PES-17Eαeco PES-19Eαeco PES-21Eαeco PES-23Eαeco PES-25Eαeco BZX PES-05SEαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,600 (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07SEαeco PES-09SEαeco ,600 1,740 1,590 1,530 1,590 1,530 95

97 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 PES-11SEαeco PES-13SEαeco PES-05Sαeco PES-07Sαeco PES-09Sαeco PES-11Sαeco BZX ポリネフロンニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) PES-13Sαeco (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 21900BZX PES-15SEαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17SEαeco PES-19SEαeco PES-21SEαeco PES-23SEαeco PES-25SEαeco PES-15Sαeco PES-17Sαeco PES-19Sαeco PES-21Sαeco PES-23Sαeco PES-25Sαeco BZX PES-05Dαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07Dαeco PES-09Dαeco PES-11Dαeco PES-13Dαeco BZX PES-15Dαeco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) PES-17Dαeco (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-19Dαeco PES-21Dαeco PES-23Dαeco PES-25Dαeco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,590 FB-50U (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-70U FB-90U FB-110U FB-130U FB-30EG eco FB-50EG eco FB-70EG eco FB-90EG eco FB-110EG eco FB-130EG eco FB-30G eco FB-50G eco FB-70G eco FB-90G eco FB-110G eco FB-130G eco ,600 1,670 1,600 1,740 96

98 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-30E eco FB-50E eco FB-70E eco FB-90E eco FB-110E eco FB-130E eco FB-30P eco FB-50P eco FB-70P eco FB-90P eco FB-110P eco FB-130P eco FB-30U eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザーニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) FB-50U eco (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-70U eco FB-90U eco FB-110U eco FB-130U eco FB-30F eco FB-50F eco FB-70F eco FB-90F eco FB-110F eco FB-130F eco FB-30UH eco FB-50UH eco FB-70UH eco FB-90UH eco FB-110UH eco FB-130UH eco FB-30Pβ eco FB-50Pβ eco FB-70Pβ eco FB-90Pβ eco FB-110Pβ eco FB-130Pβ eco FB-30Uβ eco FB-50Uβ eco FB-70Uβ eco FB-90Uβ eco FB-110Uβ eco FB-130Uβ eco FA-30U eco FA-50U eco FA-70U eco FA-90U eco FA-110U eco FA-130U eco ,590 97

99 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ FB-150U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,530 (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170U FB-190U FB-210U FB-230U FB-250U FB-150EG eco FB-170EG eco FB-190EG eco FB-210EG eco FB-150G eco FB-170G eco FB-190G eco FB-210G eco FB-150E eco FB-170E eco FB-190E eco FB-210E eco FB-150P eco FB-170P eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-190P eco FB-210P eco FB-150U eco FB-170U eco FB-190U eco FB-210U eco FB-230U eco FB-250U eco FB-150F eco FB-170F eco FB-190F eco FB-210F eco FB-230F eco FB-250F eco FB-150UH eco FB-170UH eco FB-190UH eco FB-210UH eco FB-230UH eco FB-250UH eco FB-150Pβ eco FB-170Pβ eco FB-190Pβ eco FB-210Pβ eco FB-230Pβ eco FB-250Pβ eco FB-150Uβ eco FB-170Uβ eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) 1,530 98

100 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-190Uβ eco FB-210Uβ eco FB-230Uβ eco FB-250Uβ eco FA-150U eco FA-170U eco FA-190U eco FA-210U eco FA-230U eco FA-250U eco BZZ FB-30FH eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 3 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50FH eco FB-70FH eco FB-90FH eco FB-110FH eco FB-130FH eco BZZ FB-150FH eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 4 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170FH eco FB-190FH eco FB-210FH eco FB-230FH eco FB-250FH eco BZZ FB-30UHα eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,600 (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHα eco FB-70UHα eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-90UHα eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザ FB-110UHα eco FB-130UHα eco FA-30F eco FA-50F eco FA-70F eco FA-90F eco FA-110F eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FA-130F eco BZZ FB-150UHα eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHα eco FB-190UHα eco FB-210UHα eco FB-230UHα eco FB-250UHα eco FA-150F eco FA-170F eco FA-190F eco FA-210F eco FA-230F eco FA-250F eco BZZ FB-30UHβ eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,600 (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHβ eco ,610 1,650 1,600 1,670 99

101 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-70UHβ eco FB-90UHβ eco FB-110UHβ eco FB-130UHβ eco BZZ FB-150UHβ eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHβ eco FB-190UHβ eco FB-210UHβ eco FB-230UHβ eco FB-250UHβ eco BZX ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11Mαeco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-13Mαeco BZX PES-15Mαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Mαeco BZX PES-19Mαeco PES-21Mαeco ポリネフロン PES-05Gαeco ニプロ株式会社 PES-07Gαeco PES-09Gαeco PES-11Gαeco PES-13Gαeco PES-05Eαeco PES-07Eαeco PES-09Eαeco PES-11Eαeco PES-13Eαeco BZX PES-15Gαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,530 (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Gαeco BZX ポリネフロン PES-19Gαeco PES-21Gαeco PES-23Gαeco PES-25Gαeco PES-15Eαeco PES-17Eαeco PES-19Eαeco PES-21Eαeco PES-23Eαeco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) PES-25Eαeco BZX PES-05SEαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07SEαeco PES-09SEαeco PES-11SEαeco PES-13SEαeco PES-05Sαeco PES-07Sαeco PES-09Sαeco PES-11Sαeco PES-13Sαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 1,740 1,590 1,530 1,590 1,530 1,

102 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX PES-15SEαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17SEαeco PES-19SEαeco PES-21SEαeco PES-23SEαeco PES-25SEαeco PES-15Sαeco PES-17Sαeco PES-19Sαeco PES-21Sαeco PES-23Sαeco PES-25Sαeco BZX PES-05Dαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07Dαeco PES-09Dαeco PES-11Dαeco PES-13Dαeco BZX PES-15Dαeco PES-17Dαeco PES-19Dαeco PES-21Dαeco PES-23Dαeco ,670 PES-25Dαeco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30U ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,590 FB-50U (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-70U FB-90U FB-110U FB-130U FB-30EG eco FB-50EG eco FB-70EG eco FB-90EG eco FB-110EG eco FB-130EG eco FB-30G eco FB-50G eco FB-70G eco FB-90G eco FB-110G eco FB-130G eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30E eco FB-50E eco FB-70E eco FB-90E eco FB-110E eco FB-130E eco FB-30P eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 1,600 1,740 1,

103 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-50P eco FB-70P eco FB-90P eco FB-110P eco FB-130P eco FB-30U eco FB-50U eco FB-70U eco FB-90U eco FB-110U eco FB-130U eco FB-30F eco FB-50F eco FB-70F eco FB-90F eco FB-110F eco FB-130F eco FB-30UH eco FB-50UH eco FB-70UH eco FB-90UH eco FB-110UH eco FB-130UH eco FB-30Pβ eco FB-50Pβ eco FB-70Pβ eco FB-90Pβ eco FB-110Pβ eco FB-130Pβ eco FB-30Uβ eco FB-50Uβ eco FB-70Uβ eco FB-90Uβ eco FB-110Uβ eco FB-130Uβ eco FA-30U eco FA-50U eco FA-70U eco FA-90U eco FA-110U eco FA-130U eco BZZ FB-150U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,530 (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170U FB-190U FB-210U FB-230U FB-250U FB-150EG eco

104 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-170EG eco FB-190EG eco FB-210EG eco FB-150G eco FB-170G eco FB-190G eco FB-210G eco FB-150E eco FB-170E eco FB-190E eco FB-210E eco FB-150P eco FB-170P eco FB-190P eco FB-210P eco FB-150U eco FB-170U eco FB-190U eco FB-210U eco FB-230U eco FB-250U eco FB-150F eco FB-170F eco FB-190F eco FB-210F eco FB-230F eco FB-250F eco FB-150UH eco FB-170UH eco FB-190UH eco FB-210UH eco FB-230UH eco FB-250UH eco FB-150Pβ eco FB-170Pβ eco FB-190Pβ eco FB-210Pβ eco FB-230Pβ eco FB-250Pβ eco FB-150Uβ eco FB-170Uβ eco FB-190Uβ eco FB-210Uβ eco FB-230Uβ eco FB-250Uβ eco FA-150U eco FA-170U eco FA-190U eco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) 1,

105 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FA-210U eco FA-230U eco FA-250U eco BZZ FB-30FH eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,610 (1) ダイアライザー 3 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50FH eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-70FH eco FB-90FH eco FB-110FH eco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 3 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-130FH eco BZZ FB-150FH eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 4 Ⅰb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170FH eco FB-190FH eco FB-210FH eco FB-230FH eco FB-250FH eco BZZ FB-30UHα eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHα eco FB-70UHα eco FB-90UHα eco FB-110UHα eco FB-130UHα eco FA-30F eco FA-50F eco FA-70F eco FA-90F eco FA-110F eco FA-130F eco BZZ FB-150UHα eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHα eco FB-190UHα eco FB-210UHα eco FB-230UHα eco FB-250UHα eco FA-150F eco FA-170F eco FA-190F eco FA-210F eco FA-230F eco FA-250F eco BZZ FB-30UHβ eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UHβ eco FB-70UHβ eco FB-90UHβ eco FB-110UHβ eco FB-130UHβ eco BZZ FB-150UHβ eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,740 (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UHβ eco FB-190UHβ eco ,610 1,650 1,600 1,670 1,

106 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 FB-210UHβ eco FB-230UHβ eco FB-250UHβ eco BZX ニプロポリエーテルスルホンダイアライザー PES-11Mαeco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-13Mαeco BZX PES-15Mαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Mαeco PES-19Mαeco PES-21Mαeco BZX ポリネフロン PES-05Gαeco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,590 (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07Gαeco BZX ポリネフロン PES-09Gαeco PES-11Gαeco PES-13Gαeco PES-05Eαeco PES-07Eαeco PES-09Eαeco PES-11Eαeco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) PES-13Eαeco BZX PES-15Gαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17Gαeco PES-19Gαeco PES-21Gαeco PES-23Gαeco PES-25Gαeco PES-15Eαeco PES-17Eαeco PES-19Eαeco PES-21Eαeco PES-23Eαeco PES-25Eαeco BZX PES-05SEαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07SEαeco PES-09SEαeco PES-11SEαeco PES-13SEαeco PES-05Sαeco PES-07Sαeco PES-09Sαeco PES-11Sαeco PES-13Sαeco BZX PES-15SEαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17SEαeco PES-19SEαeco PES-21SEαeco PES-23SEαeco PES-25SEαeco PES-15Sαeco ,590 1,530 1,590 1,530 1,600 1,

107 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 PES-17Sαeco PES-19Sαeco PES-21Sαeco PES-23Sαeco PES-25Sαeco BZX PES-05Dαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 7 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-07Dαeco PES-09Dαeco PES-11Dαeco PES-13Dαeco BZX PES-15Dαeco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) PES-17Dαeco (1) ダイアライザー 8 Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-19Dαeco PES-21Dαeco ,600 1,740 PES-23Dαeco PES-25Dαeco E BZZ ホローファイバーダイアライザー FLシリーズ FLX-08GW 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,590 FLX-10GW ライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FLX-12GW BZZ FLX-15GW 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,530 FLX-18GW ライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ ホローファイバーダイアライザー FLシリーズ FLX-21GW 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1, BZZ FLX-08GW ライザー 006 在宅血液透析用特定保健医療材料 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 FLX-10GW イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FLX-12GW BZZ FLX-15GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FLX-18GW イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FLX-21GW BZZ FLX-08GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 FLX-10GW イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FLX-12GW BZZ FLX-15GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FLX-18GW イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FLX-21GW BZZ ホローファイバーダイアライザー FDシリーズ FDX-80GW 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,590 FDX-100GW ライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-120GW FDY-100GW FDY-120GW BZZ FDX-150GW 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,530 FDX-180GW ライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-210GW FDY-150GW FDY-180GW FDY-210GW FDY-250GW BZZ FDY-10GW 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,600 FDY-12GW ライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 106

108 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ FDY-15GW 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,670 FDY-18GW ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-21GW BZZ FDX-80GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 FDX-100GW イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-120GW FDY-100GW FDY-120GW BZZ FDX-150GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FDX-180GW イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-210GW FDY-150GW FDY-180GW FDY-210GW FDY-250GW BZZ FDY-10GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FDY-12GW イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 21300BZZ FDY-15GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FDY-18GW イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-21GW BZZ FDX-80GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 FDX-100GW イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FDX-120GW FDY-100GW FDY-120GW BZZ FDX-150GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FDX-180GW イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDX-210GW BZZ ホローファイバーダイアライザー FDシリーズ FDY-150GW 日機装株式会社 011 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FDY-180GW イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-210GW FDY-250GW BZZ FDY-10GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FDY-12GW イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 21300BZZ FDY-15GW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FDY-18GW イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDY-21GW BZX PEPAダイアライザー FDZ FDZ 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,740 FDZ ライザー 8Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDZ BZX FDZ 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,740 FDZ イアライザー 8Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDZ BZX FDZ 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,740 FDZ イアライザー 8Ⅱb 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDZ BZX PEPAダイアライザー FDW FDW 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,600 FDW ライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 107

109 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX FDW 人工腎臓用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,670 FDW ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDW BZX FDW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FDW イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22400BZX FDW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FDW イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDW BZX FDW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FDW イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22400BZX FDW 在宅血液透析用特定保健医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FDW イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FDW BZX フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 FX 式会社 イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FX BZX FX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 FX イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX フレゼニウスダイアライザー FX-Sシリーズ FX-S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FX-S 式会社イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22000BZX FX-S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FX-S イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22500BZX フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiax シリーズ FX CorDiax 140J フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 FX CorDiax 180J 式会社 イアライザー 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 )( 回路を含む )(1) ダ 1,670 FX CorDiax 220J イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,590 FX 式会社ライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FX BZX FX 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,530 FX ライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX フレゼニウスダイアライザー FX-Sシリーズ FX-S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,600 FX-S 式会社 ライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22000BZX FX-S 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,670 FX-S ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22500BZX フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiaxシリー FX CorDiax 140J フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1, BZX ズ FX CorDiax 180J 式会社 ライザー 040 人工腎臓用特定保険医療材料 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 () 回路を含む )(1) ダイア 1,670 FX CorDiax 220J ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,590 PN 式会社 イアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PN BZX00037A01 PN 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,530 PN イアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,600 PN-140S 式会社 イアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22000BZX00029A01 PN-180S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1,670 PN-220S イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 108

110 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダ 1, BZX00461A01 PN-180X 式会社 イアライザー 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 )( 回路を含む )(1) ダ 1,670 PN-220X イアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,590 PN 式会社 ライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PN BZX00037A01 PN 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,530 PN ライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22000BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,600 PN-140S 式会社 ライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22000BZX00029A01 PN-180S 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1,670 PN-220S ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X フレゼニウスメディカルケアジャパン株 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイア 1, BZX00461A01 PN-180X 式会社 ライザー 040 人工腎臓用特定保険医療材料 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 () 回路を含む )(1) ダイア 1,670 PN-220X ライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 22200BZX カワスミダイアライザー RENAK PS 川澄化学工業株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) 1,590 RENAK PS ダイアライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22200BZX RENAK PS 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) 1,530 RENAK PS ダイアライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) RENAK PS BZX RENAK PS 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイ 1,590 RENAK PS アライザー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22200BZX RENAK PS 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイ 1,530 RENAK PS アライザー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) RENAK PS BZZ ホローファイバーダイアライザー KF-201 KF 川澄化学工業株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) 1,660 KF ダイアライザー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) KF KF-08C KF-10C KF-12C kf-m kf-m kf-m BZZ KF 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) 1,660 ダイアライザー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) KF KF KF-15C KF-18C KF-20C kf-m BZZ ホローファイバーダイアライザー KF-201 kf-m 川澄化学工業株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) 1,660 kf-m ダイアライザー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 15900BZZ KF 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイ 1,660 KF アライザー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) KF KF-08C

111 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 KF-10C KF-12C kf-m kf-m kf-m BZZ KF 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) ダイ 1,660 KF アライザー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) KF KF-15C KF-18C KF-20C kf-m kf-m kf-m BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステムヒューメラルトレイ ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘッド及びトレイイトレイ 50, BZZ 人工肘関節 TEP-NSK U-RT 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (5) ベアリング 1 標準型 1セット当たり \160,000 TEP-NSK U-LT JACE-ELBOW(U)RT JACE-ELBOW(U)RT JACE-ELBOW(U)LT JACE-ELBOW(U)LT BZZ K-MAX QC HIP ステム QCHIP ステムカラーツキ 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZX CORE エルボー ARC CE HUMERAL/CL LAG L 京セラメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZZ PTC-DセットT 型 PTC-DセットT 型 株式会社八光 針 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー BZZ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 1, BZX シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ ,

112 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 BZX 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフなし気管 切開チューブ BZX 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューブ BZY Global Fx 人工肩関節システム Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド52 18 mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド52 21 mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド56 18 mm Global アドバンテージ上腕骨偏心ヘッド56 21 mm BZX 人工肩関節システム Global Unite ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 40X ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 40X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X ,120 4, , ,

113 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 56X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 56X ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 40X15 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 40X18 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X15 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X18 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 44X21 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X15 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X18 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 48X21 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X15 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X18 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 52X21 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 56X18 偏心 ク ローハ ルユナイト上腕骨ヘット 56X21 偏心 BZY コンセンサス人工股関節システム大腿骨ステム ( ホ ーラス カラー付 ) 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, 大腿骨ステム ( ホ ーラス カラー無し ) BZY バクスターインフューザーバクスターインフューザー BB バクスター株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4, バクスターインフューザー BB バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプ バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30 LV4)

114 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 バクスターインフューザー LVBB バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー BB60 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー BB15 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30 LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30 LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー LVBB5x4 バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) BZY バクスターインフューザーバクスターインフューザーマルチレート SV1,2, 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 \3, バクスターインフューザーマルチレート LV2,3, バクスターインフューザーマルチレート LV2,4, バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー SV

115 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー 24 時間タイプ バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ バクスターインフューザー 2 日タイプ バクスターインフューザーマルチデイタイプ バクスターインフューザー 7 日タイプ バクスターインフューザーマルチレート LV2,3,5 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザーマルチレート LV2,4,6 輸液セット (LV 充填セット ) BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー 別表 280のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3) ガイドワイヤー 2, BZX Persona PS セメントシステム Persona ステムエクステンション ジンマー バイオメット合同会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工関節用部品 65, BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト ベントカニューレ1 VCKN-S 東洋紡株式会社 (Ⅰ) 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZZ ベントカニューレ 1 YVN ベントカニューレ 2 VCKN ベントカニューレ 2 VCKN ベントカニューレ 2 VCKN 経皮的挿入用送血カニューレ ( ダイレーター付小児用タイプ ) PCKN-A-8YSP 経皮的挿入用送血カニューレ ( ダイレーター付小児用タイプ ) PCKN-A-10YSP 経皮的挿入用送血カニューレ ( ダイレーター付小児用タイプ ) PCKN-A-12YSP 経皮的挿入用送血カニューレ ( ダイレーター付小児用タイプ ) PCKN-A-14YSP 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入用カニューレ 42,

116 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15300BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル TRJ-50-T-600-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 MOUR-50-T-700-2P-SH T-800-2P-SH BZZ 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm \ 当たり \ BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 BZZ テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 98,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 16100BZZ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 74, 型 16100BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 30,500 静脈リサ ーハ ー 16100BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ クラウンジュンパッチ 別表 237のとおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心 1cm2当たり \1,320 血管修復ハ ッチ一般用 20100BZZ CAPDバッグフリー交換セット CAPDバッグフリー交換セット 株式会社ジェイ エム エス 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Yセット BZZ CAPD バッグフリー交換セット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZZ CAPD バッグフリー交換セット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1 Y セット BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット別表 238 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, ,000 4,740 12, BZZ 別表 239のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 3,410

117 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20100BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル MK1J-50-STEX-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 JL-60-SNC4.2-SH A20C-50-STEX-700-2P-SH KHL1-50-STEX-700-2P-SH KSF7-50-STEX P-SH BNST-42-MAX-650-2P-SH0-M MOHC-42-N P-SH MAX-800-2P-SH SMAX P-SH ITOA-42-STEXDJ P-SH GHCAL-35-GMAXH P-SH GEA-42-MAX P-SH NS2-35-GMAXH P-SH MU1B-42-MAX-700-2P-SH C2CT-35-GMAXS P-SH BZZ クラウンジュンフェルトクラウンジュンフェルトプレジェット 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY ZMR 人工股関節システム 別表 240のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 314,000 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止 23,600 型 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY バイオメットマロリーリビジョンヘッド / ヒップ 別表 241のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 314,000 ポーラスコーティングシステム 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 21300BZY ステイセーフ接続チューブⅡ ステイセーフ接続チューブⅡ フレゼニウスメディカルケアジャパン株 051 腹膜透析用接続チューフ 13,000 式会社 21300BZY バイオメットインパクト ステム下部 ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 314,000 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型

118 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ テルモ血管造影用カテーテル AC1 テルモ血管造影用カテーテル AC テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 BZZ テルモ血管造影キット A ハートキャス テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, オプチフラッシュ BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, ,410

119 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ 人工指関節システム 骨頭 帝人ナカシマメディカル株式会社 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 2 その他の人工手指関節用材料ア近位側材料 BZZ JMS CAPD 接続チューブ JMS CAPD 接続チューブ 株式会社ジェイ エム エス 051 腹膜透析用接続チューフ 13, BZZ ハイドロフィックZ バディ 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ キャリー キャリー ス株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 21700BZY 腸骨動脈用スマートステント 別表 242のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステント 188,000 セット 1 一般型 21700BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 型 BZX 別表 243 のとおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, ,000 98, , ,000 74, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり ,900

120 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 30,000 30, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 ,740 12,300

121 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX 別表 244 のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, ,000 74,000 70,900

122 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ストリーマー CS Streamer ES バイオトロニックジャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 30,000 30,500 10,800 4,740 12,300

123 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 Streamer ES-J Streamer XT Streamer XT-J BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 10,800 用貯液槽 22300BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,740 用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ループ エンド スクリュー (LES) 5.0mm LES メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 144,000 補助呼吸型 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 49,400 抗血栓性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 74,000 型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 130, BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 4,740 12,300 34,500 30,500 10,800

124 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX バリアックスエルボ-システム バリアックス上腕骨遠位ロッキングプレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 バリアックス肘頭ロッキングプレート BZX BIOTRONIK アクセサリ固定スリーブ EFH バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 4,610 固定スリーブ EFH 固定スリーブ EFH 固定スリーブ EFH シーリングキャップ BK-IS シーリングキャップ BK-N BZX スーチャーボタン ABS Fast ボタン 11mm Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー ABS Fast ボタン 14mm ABS Fast ボタン 20mm BZX メピレックスボーダー Ⅱ メピレックスボーダー Ⅱ メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 22500BZX メピレックスボーダー Ⅱ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 22500BZX メピレックスボーダー Ⅱ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 22500BZX ST2チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ スト レート型 異形型 4,740 12,300 77,500 34,500 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 12,700

125 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ST ST BZX ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 69,500 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッ SA-ST シュ型 50566R-4-ST L-4-ST R-5-ST L-5-ST R-6-ST L-6-ST R-ST L-ST BZX B-ST 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 40854B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST B-ST BZX AxSOS Ti Tibiaロッキングプレートシステム 別表 246のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 77,500 用合金 Ⅰ) 1 標準型 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット 別表 247のとおり テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX 別表 248 のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ別表 249 のとおりテルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX 別表 250 のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ACBZX ジェイフィードペグロック ジェイフィードペグロック クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン 型 BZX ALPS フット & アンクルシステム 別表 251のとおり ジンマー バイオメット合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22600BZX TMPマイクロバルーンカテーテル ピナクルブルー (Pinnacle Blue) 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 BZX トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネント トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネント 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 2 膝蓋 骨置換用材料 (Ⅲ) ,500 7,430 77, ,000 47,300

126 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX ハナコ IR カテーテル UBH1-42-IR-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 SHKT-42-IR-800-2P-SH SHKN-42-IR-800-2P-SH RHMS-42-IR-700-2P-SH NCUA-42-IR-800-2P-SH MSCT-42-IR-1000-H-SH MM2C-42-IR-650-2P-SH MM1C-42-IR-650-2P-SH MIK3-42-IR-800-2P-SH JC1-42-IR-700-2P-SH HK10-42-IR-700-2P-SH GHCB-42-IR-850-2P-SH COB-42-IR-850-2P-SH BZX マイクロカテーテルⅤ ASAHI Veloute Ultra 朝日インテック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー 41,800 ザワイヤー 1 選択的アプローチ型アブレード あり BZX TOKIBO-Ambuラリンゲルマスク TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイプ 株式会社 TKB 027 気管内チューブ (1) カフあり 2カフ上部吸引 サイズ1 機能なし TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイプ サイズ1.5 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイプ サイズ2 TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクサクションタイプ サイズ BZZ ブラッドアクセスカテーテル ブラッドアクセスカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル ルーメン以上 1 一般型 BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメンイセルシ ンカ ー型 22400BZX Penumbra PC400 コイルシステム 別表 279のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ水圧式 ワイヤー式デタッチャブル 型 20900BZZ マイクロカテーテル マイクロカテーテル ( リバージュ ) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー ザワイヤー 2 造影能強化型 22200BZX SBフィックス SBフィックス 株式会社ホムズ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大 腿骨頸部用 ,000 1, ,000 31, ,000

127 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ マイクロカテーテル2 フェンサー FE1820M1-ST100G 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり フェンサー FE1820M1-ST135H BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 22400BZX Arcos モジュラーフェモラルリビジョンシステム 別表 245のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22500BZX AxSOS Ti Femurロッキングプレートシステム アクソスペリプロスセティックロッキングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 , , ,000 5,970

128 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (3) 遠位端可動型治療用 22600BZX Navvusカテーテル Navvusカテーテル アシスト ジャパン株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 センサー付カテーテル 22700BZX AG-PROTEX HIPシステム 別表 252のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅳ) 22700BZX PFXAGHA フル DC 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム ( 直接固定型 ) ウ特殊型 (Ⅱ) 910PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC PFXAGHA フル DC , BZX ラミフィックス ラミフィックスH オリンパステルモバイオマテリアル株式会 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎スクリュー ( アンカー型 ) 34,000 社 ラミフィックスN BZX SATAKE HotBalloonカテーテル SATAKE HotBalloonカテーテル 東レ株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ レーション用 3 ハ ルーン型 SATAKE HotBalloonカテーテル付属品 ( シリ ンジ ) SATAKE HotBalloonカテーテル付属品 ( 撹拌 チューブ ) SATAKE HotBalloonカテーテル付属品 (16Fr ダ イレータ ) 154, , , ,

129 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX クーデックアイクール クーデックアイクール 大研医器株式会社 - - クーデックアイクール冷却カフ 4 号 クーデックアイクール冷却カフ 3 号 クーデックアイクール冷却カフ 2 号 クーデックアイクールブリスター クーデックアイクール延長チューブ BZX HAL 医療用下肢タイプ HAL 医療用下肢タイプ (S サイズ ) CYBERDYNE 株式会社 - - HAL 医療用下肢タイプ (M サイズ ) HAL 医療用下肢タイプ (L サイズ ) HAL 医療用下肢タイプ (X サイズ ) AOBZX 汎用画像診断装置用プログラム Join Join - 株式会社アルム

130 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZZ ソフリライナーソフリライナースーパーソフトセット 株式会社トクヤマデンタル有床義歯内面適合用 ソフリライナースーパーソフトペースト ソフリライナーミディアムソフトセット ソフリライナーミディアムソフトペースト BZZ ソフリライナータフソフリライナータフ ( ミディアム ) セット 株式会社トクヤマデンタル有床義歯内面適合用 ソフリライナータフ ( ミディアム ) ペースト AGBZX ムコプレンソフトムコプレンソフトベーシックセット 白水貿易株式会社有床義歯内面適合用 ムコプレンソフトリフィール ムコプレンシリコーンシーライトリフィール AABZX ソフリライナータフスーパーソフトソフリライナータフスーパーソフトセット 株式会社トクヤマデンタル有床義歯内面適合用 ソフリライナータフスーパーソフトペースト AABZX ジージーリライン Ⅱ リライン Ⅱ イントロダクトリーキット ( ソフト ) 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ有床義歯内面適合用 リラインⅡ イントロダクトリーキット ( エクストラソ フトリライン ) Ⅱ イントロダクトリーキット ( エクストラエ クストラソフト ) リラインⅡ カートリッジ ( ソフト ) リライン Ⅱ カートリッジ ( エクストラソフト ) リラインⅡ カートリッジ ( エクストラエクストラソフ トリライン ) Ⅱ 辺縁処理材 リライン Ⅱ プライマーレジン用 8g(10mL) リライン Ⅱ プライマー金属用 8g(10mL) ALBZX キャディアックス 4 キャディアックス 白水貿易株式会社下顎運動路描記装置 129

131 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 221AGBZX キャディアックスコンパクト 2 キャディアックスコンパクト 白水貿易株式会社下顎運動路描記装置 130

132 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14500BZZ 高研式気管カニューレ 高研式気管カニューレ複管 6MM 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 高研式気管カニューレ複管 7MM 高研式気管カニューレ複管 8MM 高研式気管カニューレ複管 9MM 高研式気管カニューレ複管 10MM 高研式気管カニューレ複管 11MM 高研式気管カニューレ複管 12MM 高研式気管カニューレ複管 13MM 高研式気管カニューレ複管 SP 高研式気管カニューレ単管 5MM 高研式気管カニューレ単管 6MM 高研式気管カニューレ単管 7MM 高研式気管カニューレ単管 8MM 高研式気管カニューレ単管 9MM 高研式気管カニューレ単管 10MM 高研式気管カニューレ単管 11MM 高研式気管カニューレ単管 12MM 高研式気管カニューレ単管 13MM 高研式気管カニューレ単管 SP BZZ トラヘルパー トラヘルパー No 株式会社トップ 030 気管切開後留置用チューフ (2) 輪状甲状膜切開 チューフ トラヘルパー No BZY オール シリコーン トラキオストミイ チューブ オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ ) コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ )60 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ )70 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ )80 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ )90 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフツ キ ) BZY オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフナシ ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )30 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )35 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )40 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )45 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )50 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ )55 オールシリコーントラキオストミイチューブ ( カフ ナシ ) BZY 気管切開チューブ トラキオソフトエバック コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4,120 3,750 3,730 4,120 4,350

133 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 トラキオソフトエバックランツ付 トラキオソフトスピーキング トラキオソフトスピーキング 10MM BZY 別表 253のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 15900BZY トラキオソフト ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ BZZ 気管切開チューブ 気管切開チューブ (B 型 ) クリエートメディック株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZZ ティチューブ (T-Tube) < 未滅菌 > ティチューブ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (3) 保持用気管切開チューフ 16200BZZ スピーチカニューレ < 未滅菌 > スピーチカニューレ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 20100BZZ シリコーン製カニューレ シリコーン製カニューレ 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ シリコ - ン製カニュ - レ SP シリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ 11 mm ,730 4,120 3,730 6,100 4,120 4,120

134 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 シリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ mm シリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ mm 20200BZZ ラセン入ラリンゴチューブ ラセン入ラリンゴチューブ 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZZ ティチューブ (T-Tube) ティチューブ 5mm 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (3) 保持用気管切開 チューフ ティチューブ 6mm ティチューブ 7mm ティチューブ 8mm ティチューブ 9mm ティチューブ 10mm ティチューブ 11mm ティチューブ 12mm ティチューブ 13mm ティチューブ SP BZZ スピーチカニューレ スピーチカニューレ 5mm 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ スピーチカニューレ 6mm スピーチカニューレ 7mm スピーチカニューレ 8mm スピーチカニューレ 9mm スピーチカニューレ 10mm スピーチカニューレ 11mm スピーチカニューレ 12mm スピーチカニューレ 13mm スピーチカニューレ SP BZY シャイリー気管切開チューブ シャイリーシングル No コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 シャイリーシングル No シャイリーシングル No シャイリーシングル No シャイリーシングル No シャイリーシングル No シャイリー小児用ロング型カフ付 シャイリー小児用カフ付 BZY シャイリー新生児用 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 ,730 6,100 4,120 3,730 4,120

135 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー小児用ロング型 BZZ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 複管 SP 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 単管 SP BZZ トップ気管切開チューブ トップ気管切開チューブプレフォーム型 26Fr 株式会社トップ 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 トップ気管切開チューブプレフォーム型 30Fr トップ気管切開チューブプレフォーム型 33Fr トップ気管切開チューブプレフォーム型 37Fr トップ気管切開チューブプレフォーム型 40Fr トップ気管切開チューブストレート型 26Fr トップ気管切開チューブストレート型 30Fr トップ気管切開チューブストレート型 33Fr トップ気管切開チューブストレート型 37Fr トップ気管切開チューブストレート型 40Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 22Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 26Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 30Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 33Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 37Fr トップ気管切開チューブストレート型ロックコネク タ S 40Fr 20800BZZ レティナ 別表 254のとおり 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (3) 保持用気管切開チューフ 20900BZZ コーケンネオブレス コーケンネオブレス単管タイプ 8MM 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 コーケンネオブレス単管タイプ 9MM コーケンネオブレス単管タイプ 10MM コーケンネオブレス単管タイプ 11MM コーケンネオブレス単管タイプ 12MM コーケンネオブレス単管タイプ 13MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 8MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 9MM コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 10M M コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 11M M 4,120 3,730 6,100 4,350

136 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 12M M コーケンネオブレスダブルサクションタイプ 13M M 20900BZZ コーケンネオブレス複管タイプ 8MM 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 コーケンネオブレス複管タイプ 9MM コーケンネオブレス複管タイプ 10MM コーケンネオブレス複管タイプ 11MM コーケンネオブレス複管タイプ 12MM コーケンネオブレス複管タイプ 13MM コーケンネオブレススピーチタイプ 8MM コーケンネオブレススピーチタイプ 9MM コーケンネオブレススピーチタイプ 10MM コーケンネオブレススピーチタイプ 11MM コーケンネオブレススピーチタイプ 12MM コーケンネオブレススピーチタイプ 13MM BZZ レティナ ( 未滅菌 ) レティナ ( 未滅菌 ) 本体 SP 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (3) 保持用気管切開 チューフ 20900BZZ 開口部レティナ ( 未滅菌 ) 別表 255のとおり 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (3) 保持用気管切開 チューフ 21200BZY 気管切開チューブ シャイリー低圧カフ付サクションライン付 コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 シャイリー J サクションライン窓付低圧カフツキ BZY シャイリー低圧カフ付 No 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 シャイリー低圧カフ付 No シャイリー低圧カフ付 No シャイリー低圧カフ付 No シャイリーディスポ窓付カフツキ No シャイリーディスポ窓付カフツキ No シャイリーディスポ窓付カフツキ No シャイリーディスポ窓付カフツキ No シャイリー J 窓付低圧カフ付 No シャイリー J 窓付低圧カフ付 No シャイリー J 窓付低圧カフ付 No シャイリー J 窓付低圧カフ付 No BZY シャイリーカフナシ No 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ シャイリーカフナシ No シャイリーカフナシ No シャイリーカフナシ No シャイリー喉頭摘除術後用 No シャイリー喉頭摘除術後用 No ,870 6,100 6,100 5,870 6,030 4,120

137 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 シャイリー喉頭摘除術後用 No シャイリー J 窓付カフナシ No シャイリー J 窓付カフナシ No シャイリー J 窓付カフナシ No シャイリー J 窓付カフナシ No BZZ コーケンPPカニューレ 別表 256のとおり 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 21500BZY メラソフィットクリア 別表 257のとおり 泉工医科工業株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 21500BZY 別表 258のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 21500BZY 別表 259のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 21600BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 泉工医科工業株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZY 別表 260のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 21600BZY メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZY 別表 261のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 6,030 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 21600BZY 別表 262のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 4,120 気管切開チューフ 21700BZY トクヤマFRポスト トクヤマFRポストセット 株式会社トクヤマデンタル 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 トクヤマ FR ポスト 1.2mm トクヤマ FR ポスト 1.4mm トクヤマ FR ポスト 1.6mm BZZ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ コーケンシリコーンカニューレ SP BZZ トラヘルパー MC キット トラヘルパー MC キット TM-BK 株式会社トップ 030 気管切開後留置用チューフ (2) 輪状甲状膜切開チューフ 220ADBZX GB 気管切開チューブ 別表 263のとおり 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 220ADBZX 別表 264のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 220ADBZX 気管切開チューブ ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ ,120 3,730 4,120 4,350 4,350 5,870 3,730 4,120 3,750 4,350 3,730 4,120

138 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AIBZX ユーシンシリコーンフォーリーバルーンカテーテル別表 153のとおり 株式会社ユーシンメディカル 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 22200BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット ( 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 GB アジャストフィット (S/ 吸引型 ) BZX GBアジャストフィット 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 GB アジャストフィット (S) BZX 別表 265のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 222AABZX ソフィットフレックス 別表 266のとおり 泉工医科工業株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 222AABZX 別表 267のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 222AABZX 別表 268のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 222AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部 クリエートメディック株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 吸引あり ) 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 クリニートラキオストミーチューブ ( トラキード ) AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( カフ付き 上部 吸引なし ) クリエートメディック株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 633 4,350 3,730 4,120 4,350 3,730 4,120 4,350 3,730

139 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 クリニートラキオストミーチューブ ( トラキードカフ付き 上部吸引なし ) AABZX クリニートラキオストミーチューブ ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ クリニートラキオストミーチューブ ( トラキードカフなし ) BZX 抗菌フォーリーカテーテル 規格 ABFS2-14-K 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 2 閉鎖式導尿システム 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K ACBZX オールシリコーンフォーリートレイキット 別表 269のとおり クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 633 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 22400BZX トラファイン トラファイン 株式会社トップ 030 気管切開後留置用チューフ (2) 輪状甲状膜切開 3,750 チューフ 224ADBZX コーケンシリコーンカニューレP 型 別表 270のとおり 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 4,120 気管切開チューフ 22500BZX 神経再生誘導チューブナーブリッジ ナーブリッジ RN 東洋紡株式会社 031 神経再生誘導材 399,000 ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN ,120 1,690

140 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN ナーブリッジ RN00550AFP ナーブリッジ RN01050AFP ナーブリッジ RN01550AFP ナーブリッジ RN02050AFP ナーブリッジ RN02550AFP ナーブリッジ RN03050AFP ナーブリッジ RN03550AFP ナーブリッジ RN04050AFP AABZX Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフ付小児用 コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付ロング小児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 シャイリーカフ付新生児用 AABZX トラキオストミーチューブ アスパーエース 日本コヴィディエン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 AABZX スピーチエイド 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 アスパーエース ( 内筒 ) AABZX トラキスト 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ,730 4,350 5,870 3,730

141 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 トラキストショートタイプ AABZX ネオパーク ネオパーク 日本コヴィディエン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ADBZX コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス ADBZX ソフィットラブ 別表 271のとおり 泉工医科工業株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 225ADBZX 別表 272のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 225ADBZX 別表 273のとおり 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ 225ADBZX コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ 株式会社高研 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ コーケンダブルサクションカニューレ BZX シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ,870 4,350 4,350 3,730 4,120 4,350 4,350

142 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZX シルバー GB 気管切開チューブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZX シルバー気管切開チューブ ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ AABZX Shiley 補強型気管切開チューブ トラキオソフトフィット 6.0MM コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き 気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 トラキオソフトフィット 7.0MM トラキオソフトフィット 8.0MM トラキオソフトフィット 9.0MM トラキオソフトフィット 6.0MM ランツ付 トラキオソフトフィット 7.0MM ランツ付 トラキオソフトフィット 8.0MM ランツ付 トラキオソフトフィット 9.0MM ランツ付 AKBZX ビューティコアファイバーポストビューティコアファイバーポスト 1.0mm 株式会社松風 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 ビューティコアファイバーポスト 1.2mm ビューティコアファイバーポスト 1.4mm ビューティコアファイバーポスト 1.6mm ビューティコアファイバーポスト 1.0mm ビューティコアファイバーポスト 1.2mm ビューティコアファイバーポスト 1.4mm ビューティコアファイバーポスト 1.6mm BZX ストローマンスクリューリテインアバットメント BL NC/RC アバットメントスクリュー SRA ストローマン ジャパン株式会社 026 スクリュー 2, BZX 別表 274 のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZX NC チタンコーピング SRA シリンタ ー 8,110 NC/RC チタンコーピング SRA NC チタンコーピング SRA ,730 4,120 3,730

143 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 NC/RC チタンコーピング SRA ADBZX ECC ブラケット別表 275 のとおりケイティティ株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AFBZX00077A01 ディーファイン セラブロック別表 276 のとおり株式会社カム ネッツ 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3, AFBZX00077A02 セラファイン別表 277 のとおり株式会社カム ネッツ 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3, AFBZX ボンドフィル DUAL ボンドフィル DUAL セット サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ボンドフィル DUAL 液材 BZX シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ AFBZX ブロック HC セムブロック HC セムハンドミキシングセット 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 ブロック HC セムオートミキシングセット ブロックHCセムペーストハンドミキシングアイボ リーブロックHCセムペーストオートミキシングアイボ リーブロックHCセム HCプライマー ブロック HC セムプライマープライマー A ブロック HC セムプライマープライマー B AABZX Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフなし小児用 コヴィディエンジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 気管切開チューフ シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなし小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなしロング小児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 シャイリーカフなし新生児用 AFBZX アルテサーノアルテサーノ A2/S 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 4,120 4,120

144 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 アルテサーノ A3/S アルテサーノ A3.5/S アルテサーノ A2/M アルテサーノ A3/M アルテサーノ A3.5/M BZZ 栄養カテーテル栄養カテーテル 富士システムズ株式会社 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ 栄養カテーテル S 栄養カテーテル S 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ マーゲンゾンデ S マーゲンゾンデ S 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ ファイコンフィーディングチューブ S ファイコンフィーディングチューブ S 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用

145 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ファイコンフィーディングチューブファイコンフィーディングチューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 BZZ ファイコン ED チューブファイコン ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ 三孔先穴ドレーン 三孔先穴ドレーン 吸引留置用カテーテル (2) 受動吸引型 1フィル ム チューブドレーンイチューブ型 ADBZX ペンローズドレーンAR ペンローズドレーンAR 吸引留置用カテーテル (2) 受動吸引型 1フィル ム チューブドレーンアフィルム型 BZZ ラセン入気管内チューブラセン入気管内チューブ 気管内チューブ (2) カフなし

146 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ラセン入気管内チューブ ( スウェイ型 ) BZZ ラセン入気管内チューブ ラセン入気管内チューブ 気管内チューブ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし ラセン入気管内チューブ ( ロング型 ) ラセン入気管内チューブ ラセン入気管内チューブ ( スウェイ型 ) BZZ 気管内チューブN 気管内チューブN 気管内チューブ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし

147 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ トレックス -C トレックス -C(No.1) 非固着性シリコンガーゼ (1) 平坦部位用 139 トレックス -C(No.2) トレックス -C(No.3) トレックス -C(No.4) トレックス -C(No.5) BZX 抗菌フォーリーカテーテル シリコーン抗菌フォーリーカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 BZX 抗菌フォーリーカテーテル 規格 ABFS 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1 標準型 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS ,620 1,620

148 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS 規格 ABFS BZX 抗菌フォーリーカテーテルシリコーン抗菌フォーリーカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 2, 規格 ABFS 規格 ABFS ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 カタログ番号 60512S カタログ番号 60514S カタログ番号 60516S カタログ番号 60518S カタログ番号 60520S カタログ番号 60522S カタログ番号 60524S カタログ番号 60526S カタログ番号 63018S カタログ番号 63020S カタログ番号 63022S カタログ番号 63024S カタログ番号 63026S シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY

149 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 シリコーンフォーリーカテーテルT 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB シリコーンフォーリーカテーテル エスハートシリコーンフォーリカテーテル

150 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特 2, 定 (Ⅱ) カタログ番号 60308S カタログ番号 60310S シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY シリコーンフォーリーカテーテル T 規格 SB 規格 SB 規格 SB エスハートシリコーンフォーリカテーテル 先端開口型フォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 2WAY シリコーンフォーリーカテーテル

151 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 カタログ番号 66518S カタログ番号 66520S カタログ番号 66522S カタログ番号 66524S シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB 規格 SB エスハートシリコーンフォーリカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 規格 NMOC3-14-K 規格 NMOC3-16-K 規格 NMOC3-18-K 規格 NMOC 規格 NMOC 規格 NMOC ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 3WAY 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (6) 圧 4, 迫止血

152 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY ポリウレタンブラケット別表 278のとおりケイティティ株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ ADBZX セラミックブラケット M 別表 281 のとおりトミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ ADBZX デイモンクリア2 U1R デーモンクリア /+5 /0 LO TQ カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 U1L デーモンクリア /+5/ LO TQ U1R デーモンクリア / /0 HI TQ U1L デーモンクリア / /0 HI TQ U2R デーモンクリア / /0 LO TQ U2L デーモンクリア /+9/ LO TQ U2R デーモンクリア / /0 HI TQ U2L デーモンクリア / /0 HI TQ U3R デーモンクリア / /0 HI TQ HK U3L デーモンクリア / /0 HI TQ HK 227AFBZX エステライトブロック エステライトブロック A2-LT/14L 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 エステライトブロック A3-LT/14L エステライトブロック A3.5-LT/14L

153 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX JMS 舌圧測定器 JMS 舌圧測定器デジタル舌圧計 株式会社ジェイ エム エス - - JMS 舌圧測定器舌圧プローブ JMS 舌圧測定器連結チューブ

154 別表 1 別表 2 別表 4 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード アルコンウルトラサートアクリソフ IQ シングルピース PRECISION Cマウントスコープ 4MM 0 スピードロック 筋膜ダイレーター 5.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 30 スピードロック 筋膜ダイレーター 6.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 70 スピードロック 筋膜ダイレーター 7.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 30 リバースカントスピードロック 筋膜ダイレーター 8.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 30 ロングスピードロック 筋膜ダイレーター 9.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 70 ロングスピードロック 筋膜ダイレーター 10.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 4MM 30 ロングリバースカントスピードロック 筋膜ダイレーター 12.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.9MM 30 E ロングスピードロック 筋膜ダイレーター 14.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 0 スピードロック 筋膜ダイレーター 16.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 30 スピードロック 筋膜ダイレーター 18.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 70 スピードロック 筋膜ダイレーター 20.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 30 ショートスピードロック 筋膜ダイレーター 22.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 70 ショートスピードロック 筋膜ダイレーター 24.0Fr20cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 0 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )6.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 30 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )8.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 70 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )10.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.7MM 30 ショートリバースカント J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )12.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.3MM 30 スピードロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )14.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.3MM 0 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )16.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.3MM 30 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( テフロン )18.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.3MM 70 ショート J ロック 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )8.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 2.3MM 30 ショートリバースカント J ロック 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )10.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 1.9MM 30 スピードロック 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )12.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 1.9MM 0 J ロック 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )14.0Fr37cm PRECISION C マウントスコープ 1.9MM 30 J ロック 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )16.0Fr37cm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )18.0Fr37cm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )20.0Fr37cm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )22.0Fr37cm 別表 3 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )24.0Fr37cm 製品名製品コード筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )26.0Fr37cm アースロスコープ 1.9mm 30 x 58mm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )28.0Fr37cm アースロスコープ 2.4mm 30 x 72mm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )30.0Fr37cm アースロスコープ 2.4mm 70 x 75mm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )32.0Fr37cm アースロスコープ 2.7mm 30 x 72mm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )34.0Fr37cm アースロスコープ 2.7mm 70 x 75mm 筋膜ダイレーター ( ポリエチレン )36.0Fr37cm HD アースロスコープ 3mm 30 x 138mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 8.0Fr37cm HD アースロスコープ 3mm 70 x 140mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 10.0Fr37cm HD HIP アースロスコープ 3.5mm 30 x 202mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 12.0Fr37cm HD HIP アースロスコープ 3.5mm 70 x 206mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 14.0Fr37cm HD アースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 16.0Fr37cm HD アースロスコープ 4mm 70 x 155.5mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 18.0Fr37cm センターラインカーパルトンネルスコープ 2.9mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 20.0Fr37cm HD エンドスコープ 4mm 0 x 174mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 22.0Fr37cm HD エンドスコープ 4mm 30 x 175mm 尿道ダイレーター ( ポリエチレン ) 側孔付 24.0Fr37cm HD エンドスコープ 4mm 45 x 176mm 尿管ダイレーターテフロン 6.0Fr60cm HD エンドスコープ 4mm 70 x 177mm 尿管ダイレーターテフロン 8.0Fr60cm HD アースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm, Reverse Cant 尿管ダイレーターテフロン 10.0Fr60cm HD シースレスアースロスコープ 3mm 30 x 134mm 尿管ダイレーターテフロン 12.0Fr60cm HD シースレスアースロスコープ 3mm 70 x 138mm 尿管ダイレーターテフロン 14.0Fr60cm HD シースレスアースロスコープ 4mm 30 x 156mm 尿管ダイレーターテフロン 16.0Fr60cm HD シースレスアースロスコープ 4mm 70 x 158mm 尿管ダイレーターテフロン 18.0Fr60cm K シースレスアースロスコープ 5.2mm 30 x 160mm マレコーネフロストミーセット ( ポリウレタン )24.0Fr K シースレスアースロスコープ 5.2mm 70 x 162mm クックコープループネフロストミーセットエコーチップ 10.0Fr19.5cm C マウントアースロスコープ 1.9mm 30 x 58mm 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット 6.0Fr7cm C マウントアースロスコープ 2.7mm 30 x 72mm 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット 6.0Fr7cm C マウントアースロスコープ 2.7mm 70 x 75mm 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット 6.0Fr7cm HD C マウントアースロスコープ 3mm 30 x 138mm クックコープループネフロストミーセットエコーチップ 10.0Fr19.5cm HD C マウントアースロスコープ 3mm 70 x 140mm クックコープループネフロストミーセットエコーチップ 10.0Fr19.5cm HD C マウント HIP アースロスコープ 3.5mm 30 x 202mm HD C マウント HIP アースロスコープ 3.5mm 70 x 206mm HD C マウントエンドスコープ 4mm 0 x 152.5mm C マウントアースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm C マウントアースロスコープ 4mm 70 x 155.5mm HD C マウントアースロスコープ 4mm 30 x 152.5mm, Reverse Cant

155 別表 5 別表 6 別表 71 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードダイレーター ダイレーター FS-10T TF FS-10T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF 親水性ポリマーコーティングダイレーター 親水性ポリマーコーティングダイレーター FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF COONS ダイレーター COONS ダイレーター FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF ダイレーター ダイレーター FS-7T TF FS-7T TF FS-7T TF A44T-FS-3T TF A54T-FS-3T TF F3J-3T-FS-3T ST F3J-3T-FS-3T ST FS-7T TF FS-10T TF FS-7T ST FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF-SHD FS-3T TF 親水性ポリマーコーティングダイレーター 親水性ポリマーコーティングダイレーター FS-7T TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY TF TY-70-20T TF TY TF TY TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F1J-10T TF F1J-10T TF F1J-15T TF F1J-15T TF

156 別表 72 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード F1J-3T TF M1J TF HSS-3J ST-CN F1J-3T TF M3J TF HSS-3J ST-CN F1J-3T TF M3J-3T TF HSS-3J ST-CN F1J-3T TF M3J-3T TF-BH HSS-3J ST-CN F1J-3T TF M6J TF HSS-3J TF F1J-3T TF M6J-TCSPC TF HSS-3J ST F1J-3T TF EX-A HSS-3J ST F1J-3T TF EXH-A HSS-3J ST F1J-3T TF EX-A HSS-3J ST F1J-3T TF EX-S HSS-3J ST F1J-3T TF EXH-A HSS-3J ST-STH F1J-3T TF KEX-A HSS-3J ST-TP F1J-3T TF KEX-A HSS-3J TF F1J-3T TF KEX-A HSS-S ST-CN F1J-3T TF DNEX-A B HSS-S ST F1J-3T TF DNEX-S B HSS-S ST F1J-3T TF DNEX-A B HSS-S ST F1J-3T TF DNEX-S B PTCD-IWA W F1J-3T TF DNEX-A B PTCD-J ST F1J-7T TF EX-A PTCD-J W F1J-7T TF EX-A PTCD-J W-CN F1J-7T TF EX-S M PTCD-J ST F04T-F1J-3T TF PTCD-J ST F24T-F1J-3T TF PTCD-J W F3J-10T TF PTCD-S ST F3J-3T TF PTCD-S ST F3J-3T TF PTCD-S ST-DP F3J-3T TF PTCD-S ST F3J-3T TF PTCD-SM ST F3J-3T TF OK TF F3J-3T TF PTCD-J ST-CN F3J-3T TF HSS-S ST-CN F3J-3T TF HSS-3J-S ST F3J-3T TF HSS-3J ST F3J-3T TF PTCD-J ST-C F3J-3T TF HSS-S ST-CN F3J-3T TF HSS-3J TF-EMK F3J-3T TF PTCD-J W-DP F3J-3T TF HSS-S ST-CN F3J-3T TF PTCD-S ST F3J-3T TF PTCD-A W F3J-3T TF HSS-3J ST-CN F3J-3T TF PTCD-S ST-CN F3J-3T TF HSS-3J ST F3J-3T TF HSS-3J ST F3J-3T TF HSS-3J ST F3J-3T TF PTCD-J ST-RI F3J-3T TF PTCD-S ST-RI F3J-3T TF-HD PTCD-KGW W F3J-3T TF HSS-3J TF-TP F3J-3T TF HSS-S ST-CN F3J-3T TF-HD PTCD-J W-21P F3J-3T TF PTCD-HS ST F3J-3T TF F3J-3T TF-R F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-7T TF F3J-7T TF F3J-3T ST F3J-3T-FS-3T ST F3J-3T-FS-3T ST F3J-3T ST F3J-10T TF F3J-7T TF F3J-3T ST F3J-3T TF-HD F3J-7T TF F3J-7T TF F3J-3T TF F3J-3T TF-SHD F3J-3T TF F3J-3T TF-SHD F3J-3T TF F6J-3T TF F6J-3T TF F6J-3T TF F6J-3T TF MS-3T TF MS-TCSPC TF MS-TCSPC TF-KJ M0.5J TF

157 別表 9 別表 11 別表 13 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード HSS-3J ST-CN LNA NDA HSS-3J ST-CN LNA D NDA HSS-3J ST-CN LNA D-C NDA HSS-3J ST-CN LNA D-MK-C NDA HSS-3J TF LNA MD NDA HSS-3J ST LNA-KGI D-C-SH NDA HSS-3J ST LNA-PNL D USA HSS-3J ST LNA-THS USA HSS-3J ST LNA D USA HSS-3J ST LNA USA HSS-3J ST-STH LNA USA HSS-3J ST-TP LNA-KMD D-C-SH USA HSS-3J TF LNA D-C USA HSS-S ST-CN LNA-KEI D USA HSS-S ST LNA D USB HSS-S ST LNA D-C USB HSS-S ST LNAB D USB PTCD-IWA W LNA D-MK USB PTCD-J ST LNA USC PTCD-J W LNA USC PTCD-J W-CN BLNA D-C USA PTCD-J ST LNA HKD USA PTCD-J ST USC-THS PTCD-J W GN PTCD-S ST NDA PTCD-S ST 別表 12 NDA PTCD-S ST-DP 製品名製品コード NDA-KYT1-K PTCD-S ST LNA NDA-KYT2-K PTCD-SM ST LNA D GN OK TF LNA D-C BUSA PTCD-J ST-CN LNA D-MK-C BUSB HSS-S ST-CN LNA MD BUSB HSS-3J-S ST LNA-KGI D-C-SH PNDA HSS-3J ST LNA-PNL D PNDA PTCD-J ST-C LNA-THS PNDA HSS-S ST-CN LNA D BNDB NM HSS-3J TF-EMK LNA USA UM PTCD-J W-DP LNA USA UM HSS-S ST-CN LNA-KMD D-C-SH NDB MN PTCD-S ST LNA D-C BGN PTCD-A W LNA-KEI D BGN HSS-3J ST-CN LNA D BNDA PTCD-S ST-CN LNA D-C NDA HSS-3J ST LNAB D HSS-3J ST LNA D-MK HSS-3J ST LNA PTCD-J ST-RI LNA PTCD-S ST-RI BLNA D-C PTCD-KGW W LNA HKD HSS-3J TF-TP HSS-S ST-CN PTCD-J W-21P PTCD-HS ST 別表 10 製品名 製品コード FS-7T TF FS-7T TF FS-7T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-3T TF FS-20T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F3J-3T TF F1J-3T TF TNK ST TNK ST F3J-3T TF FS-3T TF-IND FS-3T TF-IND

158 別表 14 別表 151 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード NB-AA SH4-WP NB-AL SH9-WP-MK RS-050-PET-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-AAM SH8-WP-MK RS-050-PET-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-ST SH4-WP RS-060-PET-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-AN SH4-WP RS-060-PET-280-P-SH NB-AA SH4-WP-MK NB-LT SH0-WP RS-065-PE-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-PG SH5-WP RS-065-PET-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-AL SH9-WP-MK RS-065-PET-280-P-SH NB-AL SH4-WP NB-AR SH9-WP-MK RS-070-PET-280-P-SH NB-AL SH4-WP NB-ST SH0-WP RS-070-PET-280-P-SH NB-AL SH4-WP NB-ST SH0-WP RS-070-PET-280-P-SH NB-AL SH4-WP NB-AR-TMI SH10-WP RS-070-PET-280-P-SH NB-AL SH4-WP NB-AR-TMI SH20-WP RS-070-PET-400-P-SH NB-AL SH4-WP-MK NB-SFJ-AL SH4-WBG-MK RS-070-PET-400-P-SH NB-AL SH4-WP NB-ST SH4-WP-2XMK RS-070-PET-420-P-SH NB-AL SH4-WP NB-AA SH4-WP-2XMK RS-070-PET-450-P-SH NB-AL-CHB1N SH10-WP NB-AL SH4-WP-2XMK RS-070-PET-450-P-SH NB-AL-CHB1N SH15-WP NB-AR SH4-WP-2XMK RS-072-PE-280-P-SH NB-AL-CHB1N SH3-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-072-PE-280-P-SH NB-AL-CHB1N SH4-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-072-PE-280-P-SH NB-AL-CHB1N SH6-WP NB-AA SH4-WP-2XMK RS-080-PE-280-P-SH NB-AL-TMI SH20-WP NB-AL SH4-WP-2XMK RS-080-PE-280-P-SH NB-AL-TMI SH20-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-080-PET-280-P-SH NB-AL-TMI SH10-WP NB-ST SH4-WP-2XMK RS-080-PET-280-P-SH NB-AL-TMI SH10-WP NB-HRP SH5-WP-2XMK RS-080-PET-280-P-SH NB-AR SH4-WP NB-AR SH4-WP-2XMK RS-080-PET-400-P-SH NB-AR SH4-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-080-PET-400-P-SH NB-AR SH4-WP NB-AR SH4-WP-2XMK RS-080-PET-420-P-SH NB-AR SH4-WP NB-AL SH4-WP-2XMK RS-090-PET-280-P-SH NB-AR SH4-WP-MK NB-AA SH4-WP-2XMK-MK RS-090-PET-280-P-SH NB-AR SH4-WP NB-AA SH4-WP-2XMK RS-090-PET-420-P-SH NB-PG SH5-WP NB-AR SH4-WP-2XMK-MK RS-100-PE-280-P-SH NB-PG SH5-WP NB-AL SH4-WP-2XMK-MK RS-100-PE-280-P-SH NB-PG SH5-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-100-PE-450-P-SH NB-PG SH5-WP NB-APG SH5-WP-2XMK RS-120-PE-280-K-SH NB-PG SH5-WP NB-ST SH4-WP-2XMK RS-120-PE-280-K-SH NB-PG SH5-WP NB-APG SH5-WP RS-140-PE-280-K-SH NB-PG SH5-WP NB-P SH4-WP-MK RS-140-PE-280-K-SH NB-ST SH6-WP NB-ST SH8-WP RS-160-PE-280-K-SH NB-ST-CHB1N SH3-WP NB-AL SH8-WP RS-160-PE-280-K-SH NB-ST-CHB1N SH3-WP NB-APG SH5-WP-2XMK-MK RS PET-270-P-SH NB-ST-CHB1N SH4-WP NB-APG SH5-WP-2XMK RS-IZU-080-PET-280-P-SH NB-ST-CHB1N SH6-WP NB-AA SH4-WP-2XMK-MK RS-SCH1-070-PET-280-P-SH NB-TKS SH8-WP NB-PG SH5-WP-2XMK RS-SCH1-080-PET-280-P-SH NB-ST SH4-WP NB-AA SH4-WP-2XMK-MK RS-SCH2-070-PET-280-P-SH NB-ST SH4-WP NB-AL SH4-WP-2XMK-MK RS-ST PET-650-P-SH NB-SRM-PG SH5-WP NB-AR SH4-WP-2XMK-MK RS-TJ-070-PET-280-P-SH NB-SRM-PG SH5-WP NB-AL SH4-WP-2XMK-MK RS-080-PE-280-P-SH NB-ST SH4-WP NB-AR SH4-WP-2XMK-MK RS-070-PET-400-P-SH NB-AL-L SH10-WP NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-090-PET-280-P-SH NB-AL-L SH10-WP NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-090-PET-400-P-SH NB-SFJ-AA SH4-WBG-MK NB-AL SH4-WP-2XMK-MK RS-080-PET-275-P-SH4-18G NB-SFJ-AA SH4-WBG-MK NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-SSK2-080-PET-400-P-SH NB-SPG SH5-WP NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-SSK3-080-PET-400-P-SH NB-SK SH8-WP NB-AL SH9-WP-2XMK-MK RS-HRU-070-PET-300-P-SH NB-SFJ-ARA SH4-WBG-MK NB-ST SH9-WP-2XMK RS-OI-070-PET-280-P-SH NB-ST-CHB1N SH6-WP NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-ST PET-450-P-SH NB-AR SH4-WP NB-ST SH0-WP-2XMK RS-090-PET-450-P-SH NB-SFJP SH6-WBG-MK NB-AA SH4-WP-2XMK-MK RS-080-PET-450-P-SH NB-SFJ-ARA SH4-WBG-MK NB-P SH4-WP-2XMK-MK RS-080-PET-400-P-SH NB-AR SH13-WP NB-APG SH5-WP-2XMK RS-090-PET-275-P-SH4-18G NB-AAM SH4-WP-MK NB-PG-TMI SH10-WP RS-KOK-080-PET-280-P-SH NB-ST SH4-WP NB-AL-TMI SH20-WP RS-080-PET-400-P-SH NB-SSPG SH5-WP NB-AR-TMI SH20-WP RS-090-PE-280-P-SH NB-ST-CHB1N SH2-WP NB-PG SH15-WP-MK RS-090-PE-280-P-SH NB-AA SH4-WP NB-AA SH16-WP RS-070-PET-350-P-SH NB-ST-CHB1N SH10-WP NB-ST SH6-WP RS-080-PET-450-P-SH NB-ST SH4-WP NB-P SH10-WP-2XMK-MK RS-120-PE-350-K-SH NB-ST-CHB1N SH3-WP NB-P SH8-WP-2XMK-MK RS-HRU-080-PET-300-P-SH NB-ST SH4-WP NB-AL-TMI SH20-WP-2XMK RS-070-PET-400-P-SH NB-SPG SH5-WP NB-AL-TMI SH20-WP-2XMK RS-080-PET-450-P-SH NB-PG-ASC SH5-WP-MK NB-AR-TMI SH20-WP-2XMK RS-070-PET-280-P-SH NB-ST SH4-WP NB-ALL SH4-WP RS-070-PET-280-P-SH NB-SPGS SH5-WP NB-APG SH5-WP-MK RS-090-PET-550-P-SH NB-AR SH4-WP NB-ST SH9-WP-2XMK RS-100-PE-650-P-SH NB-PG-TOH SH9-WP NB-APG SH5-WP-MK RS-065-PE-450-P-SH NB-SFJ-ARA-L SH4-WBG-MK RS-JUSO-070-PET-450-P-SH NB-AR SH10-WP RS-070-PET-450-P-SH NB-SFJ-ARA-L SH4-WBG-MK RS PET-270-P-SH NB-MA SH5-WP RS-065-PET-450-P-SH NB-MA SH5-WP RS-065-PE-450-P-SH NB-PG-GB SH14-WP RS-072-PE-450-P-SH NB-PG-GB SH14-WP RS-080-PE-450-P-SH NB-KAH-AL SH10-WP-MK RS-100-PE-280-P-SH NB-PG-TOH SH9-WP RS-M PET-400-P-SH NB-AL SH13-WP RS-070-PET-350-P-SH NB-ARK SH4-WP RS-050-PET-450-P-SH NB-AA-NH SH6-WP-MK RS-090-PE-450-P-SH NB-AR SH9-WP-MK RS-100-PE-450-P-SH

159 別表 152 別表 16 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RS-120-PE-450-K-SH RP-050-PET-280-P-SH RP-TJI-065-PET-450-P-SH12-W RS-072-PE-350-P-SH RP-051-PE-275-P-SH RP-080-PE-450-P-SH RS-072-PE-400-P-SH RP-060-PET-280-P-SH RP-120-PE-400-K-SH RS-100-PE-350-P-SH RP-060-PET-400-P-SH RP-140-PE-400-K-SH RS-100-PE-400-P-SH RP-065-PET-280-P-SH RP-050-PET-280-P-SH RP-065-PET-450-P-SH RP-090-PE-450-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-AR-070-PET-280-P-SH RP-070-PET-400-P-SH RP-I-050-PET-450-P-SH RP-070-PET-400-P-SH RP-OG-080-PET-400-P-SH RP-070-PET-420-P-SH RP-M PET-450-P-SH RP-070-PET-450-P-SH RP-TJI-065-PET-450-P-SH7-M14-W RP-080-PET-280-P-SH RR-R2-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-280-P-SH RR-SS-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-300-P-SH RR-SS-080-PET-280-P-SH RP-080-PET-400-P-SH RR-R2-080-PET-280-P-SH RP-080-PET-400-P-SH RR-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-400-P-SH RR-080-PET-280-P-SH RP-080-PET-400-P-SH RR-090-PET-280-P-SH RP-080-PET-420-P-SH RR-100-PE-280-P-SH RP-080-PET-450-P-SH RR-KK-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-450-P-SH RR-KK-080-PET-280-P-SH RP-090-PET-280-P-SH RR-SS-080-PET-280-P-SH RP-090-PET-420-P-SH RR-KK-100-PE-280-P-SH RP-090-PET-450-P-SH RR-060-PET-280-P-SH RP-090-PET-450-P-SH RR-I-072-PE-280-P-SH RP-100-PE-280-P-SH RR-I-080-PE-280-P-SH RP-100-PE-450-P-SH RR-I-072-PE-350-P-SH RP-100-PE-450-P-SH RP-120-PE-280-K-SH RP-140-PE-280-K-SH RP-1SUS-070-PET-280-P-SH RP PET-270-P-SH RP PET-270-P-SH RP-IZU-080-PET-280-P-SH RP-LH-070-PET-300-P-SH RP-LH-080-PET-300-P-SH RP-LT-090-PET-290-P-SH RP-RN-080-PET-280-P-SH RP-SH-070-PET-300-P-SH RP-SSM-070-PET-400-P-SH RP-SSM-080-PET-400-P-SH RP-TJI-070-PET-450-P-SH RP-TJI-070-PET-450-P-SH RP-TJI-080-PET-450-P-SH RP-TJI-080-PET-450-P-SH RP-SML-070-PET-280-P-SH RP-TJ-070-PET-280-P-SH RP-072-PE-280-P-SH RP-080-PE-280-P-SH RP-HRU-070-PET-300-P-SH RP-HRU-080-PET-300-P-SH RP-090-PET-275-P-SH4-18G RP-060-PET-450-P-SH RP-NKM-080-PET-400-P-SH RP-080-PET-275-P-SH4-18G RP-JIN-070-PET-300-P-SH RP-080-PET-300-P-SH RP-M-070-PET-300-P-SH RP-070-PET-300-P-SH RP-070-PET-450-P-SH RP-NKM-070-PET-400-P-SH RP-NKM-060-PET-400-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-280-P-SH RP-090-PE-280-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-080-PET-280-P-SH RP-TJI-060-PET-450-P-SH RP-N-072-PE-350-P-SH RP-LH-060-PET-300-P-SH RP-070-PET-450-P-SH RP-080-PET-280-P-SH RP-080-PET-450-P-SH RP-070-PET-450-P-SH RP-050-PET-450-P-SH RP-070-PET-280-P-SH RP-MA-070-PET-300-P-SH RP-080-PET-280-P-SH RP-TJI-100-PE-450-P-SH RP-070-PET-450-SH RP-JUSO-070-PET-450-P-SH RP-050-PE-450-P-SH RP-060-PE-450-P-SH RP-050-PE-280-P-SH RP-060-PE-280-P-SH RP-TJI-065-PET-450-P-SH7-W

160 別表 17 別表 19 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード PTCD キット ( ドレナージチューブ ) バクスターインフューザー BB バクスターインフューザーマルチレート SV バクスターインフューザー BB バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプ バクスターインフューザーマルチレート LV PTCD キット ( 内臓用カテーテル ) バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー LVBB バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー SV PTCD キット ( 内外瘻用カテーテル ) バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー BB60 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー BB15 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー 24 時間タイプ バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL 別表 バクスターインフューザー 2 日タイプ 製品名製品コード バクスターインフューザーマルチレートSV バクスターインフューザーマルチデイタイプ バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー 7 日タイプ バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザーマルチレート LV2.3.5 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー SV バクスターインフューザーマルチレート LV2.4.6 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー SV 別表 22 バクスターインフューザー SV 製品名 製品コード バクスターインフューザー BB バクスターインフューザー LV 別表 20 バクスターインフューザー BB バクスターインフューザー LV 製品名製品コード バクスターインフューザーマルチレート SV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプ バクスターインフューザー LV バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー LV バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー LVBB バクスターインフューザー 24 時間タイプ バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー 2 日タイプ バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー BB60 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザーマルチデイタイプ バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー 7 日タイプ バクスターインフューザー BB15 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザー LV バクスターインフューザーマルチレート LV2.3.5 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM0.5mL バクスターインフューザーマルチレート LV2.4.6 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー 24 時間タイプ バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL バクスターインフューザー 2 日タイプ バクスターインフューザーマルチデイタイプ バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザー 7 日タイプ バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザーマルチレート LV2.3.5 輸液セット (LV 充填セット ) バクスターインフューザーマルチレート LV2.4.6 輸液セット (LV 充填セット )

161 別表 23 別表 25 別表 26 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードバクスターインフューザーマルチレート SV バクスターインフューザー BB PHS(YU ロングステム ) X-SML PHS(YU ロングステム ) SML バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー BB PHS(YU ロングステム ) STD PHS(6 ガタステム ) STD-S バクスターインフューザーマルチレート LV バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプ PHS(6 ガタステム ) STD-M PHS(6 ガタステム ) STD-L バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) PHS(6 ガタステム ) SML-S PHS(6 ガタステム ) SML-M バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー LVBB PHS(6 ガタステム ) SML-L PHS(6 ガタステム )X-SML-S バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー用 PCM0.5mL PHS(6 ガタステム )X-SML-M PHS(6 ガタステム ) ストレートー S バクスターインフューザー SV バクスターインフューザー用 PCM2mL PHS(6 ガタステム ) ストレート -M PHS(6 ガタステム ) LAG-S バクスターインフューザー LV バクスターインフューザー BB60 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL PHS(6 ガタステム ) LAG-M PHS(6 ガタステム ) LAG-L バクスターインフューザー LV PHS(6 ガタステム ) X-LAG-M バクスターインフューザー BB15 バクスターインフューザー用 PCM0.5mL PHS(6 ガタステム ) X-LAG-L バクスターインフューザー LV PHS(6 ガタステム )N ストレート -S バクスターインフューザー LV PHS(6 ガタステム )N ストレート -M バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM0.5mL PHS(6M ロングステム ) L= PHS(6M ロングステム ) L= バクスターインフューザー 24 時間タイプ PHS(6L ロングステム ) L= バクスターインフューザー BB15 2mL/hr タイプバクスターインフューザー用 PCM2mL PHS(6L ロングステム ) L= バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ PHS(6M ロングステム ) L= バクスターインフューザー 2 日タイプ PHS(6L ロングステム ) L= バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL PHS( ロングステム 11) PHS( ロングステム 11) バクスターインフューザーマルチデイタイプ PHS( ロングステム 11) バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL PHS( ロングステム 11) バクスターインフューザー 7 日タイプ PHS( ロングステム 11) バクスターインフューザーマルチレート LV2.3.5 輸液セット (LV 充填セット ) PHS( ロングステム 11) バクスターインフューザー LVBB4 4(BB30-LV4) バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) PHS( ロングステム 13) PHS( ロングステム 13) PHS(7 ステム )LAG-LONG-3L バクスターインフューザーマルチレート LV2.4.6 輸液セット (LV 充填セット ) PHS(7 ステム )LAGLONGEX3L バクスターインフューザー LVBB5 4 バクスターインフューザー用 PCM2mL 輸液セット (LV 充填セット ) PHS(7 ステム )LAG-EX-3L PHS(7 ステム )HEAVYLONG3L PHS(7 ステム )LAGLONGEX-M PHS(7 ステム ) LAG EX-M PHS(FHUMED ロングー L) 別表 24 PHS(FHUMED ロングー L) 製品名製品コード PHS(FHULAG ロングー L) バクスターインフューザーマルチレート SV PHS(FHU ロング -L)230R PHS(FHU ロング -L)230L バクスターインフューザーマルチレート LV PHS(7-MT)N ストレート -M PHS(7-MT) ストレート -M バクスターインフューザーマルチレート LV PHS(7-MT)SML-M PHS(7-MT)REG-M バクスターインフューザー SV PHS(7-MT)REG-3L PHS(7-MT)REG LONG-M バクスターインフューザー SV PHS(7-MT)REG LONG-3L PHS(7-MT)LAG-M バクスターインフューザー SV PHS(7-MT)LAG-3L PHS(7-MT)LAG LONG-M バクスターインフューザー SV PHS(7-MT)HEAVYLONG=M PHS(KC ステム MT) スタンダード バクスターインフューザー LV PHS(KC ステム MT)STS PHS(KC ステム MT)SNS バクスターインフューザー LV PHS(KC ステム MT)LAG PHS(KC ステム MT)X-LAG バクスターインフューザー LV PHS(KC ステム MT) ストレート PHS(KC ステム MT)W ストレート バクスターインフューザー LV KC ステム FLT スタンダード KC ステム FLT STS バクスターインフューザー 24 時間タイプ KC ステム FLT SNS KC ステム FLT LAG バクスターインフューザー 5mL/hr タイプ KC ステム FLT X-LAG KC ステム FLT ストレート バクスターインフューザー 2 日タイプ KC ステム FLT W ストレート KC ステム FLT シヨート バクスターインフューザーマルチデイタイプ KC ステム FLT シヨートベ - タ KC ステムフランジ STS バクスターインフューザー 7 日タイプ KC ステムフランジ STD KC ステムフランジ LAG バクスターインフューザーマルチレート LV2.3.5 輸液セット (LV 充填セット ) PERFIX カラード C ステム :#N PERFIX カラード C ステム :#N PERFIX カラード C ステム :#N バクスターインフューザーマルチレート LV2.4.6 輸液セット (LV 充填セット ) PERFIX カラード C ステム :#N PERFIX カラード C ステム :#N PERFIX カラード C ステム :#N PERFIX SV カラード :#10-M PERFIX SV カラード :#11-M PERFIX SV カラード :#12-M PERFIX SV カラード :#13-M PERFIX SV カラード :#14-M PERFIX SV カラード :#15-M

162 別表 27 別表 28 別表 29 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードプレコートプラスステム DIB カテーテル DIB カテーテル セントララインステム セントララインショートネックステム アナトミック CC ステム セメンテッドプラスステム セメンテッドステム セメンテッドプラスショートネック チャンレイタイプセメントステム チャンレイタイプショートネック

163 別表 30 別表 31 別表 33 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード DIB カテーテル ファイバーメタルミッドコートステム PTCD セット ファイバーメタルミッドコート LM ステム ファイバーメタルミッドコートカラーレスステム ファイバーメタルミッドコートカラーレス LM ステム 別表 製品名 製品コード SFS-0504HR(P) SFS-0505HR(P) エンハンステーパーステム SFS-0512HR(P) SFS-0501D(P) SFS-0502D(P) SFS-0503D(P) SFS-0504D(P) SFS-0505D(P) SFS-0501W(P) SFS-1005HR(P) SFS-1012HR(P) SFS-1036HR(P) SFS-1001D(P) 別表 32 SFS-1002D(P) 製品名製品コード SFS-1003D(P) PTCD セット SFS-1005D(P) SFS-1001W(P) SFS-2-25(P) SFS-5-25(P) SFS-50-25(P) SFS-2-30(P) SFS-3-30(P) SFS-4-30(P) SFS-5-30(P) SFS-6-30(P) SFS-8-30(P) SFS-50-25(P)NC SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (P) SMA (MC) LF-0501D LF-0502D LF-0503D SFS-0502D-T SFS-0505D-GH SFS-0501W-GH SFS-0506D-F SFS-5-25-GH SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR-GH SFS-1002D(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-1036HRTK SFS-1-15(P) SFS-2-15(P) SFS-3-15(P) SFS (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P)

164 別表 35 別表 36 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SFS-0504HR(P) PCAS-001(P) PCAS-4-30P/ SFS-0505HR(P) PCAS-002(P) PCAS-5-30P/ SFS-0512HR(P) PCAS-003(P) PCAS-5-30P/ SFS-0501D(P) PCAS-004(P) PCAS-6-30P/ SFS-0502D(P) PCAS-005(P) PCAS-6-30P/ SFS-0503D(P) PCAS-006(P) PCAS-2-30P/ SFS-0504D(P) PCAS (C) PCAS-2-30P/ SFS-0505D(P) PCAS (C) PCAS-3-30P/ SFS-0501W(P) PCAS (C) PCAS-3-30P/ SFS-1005HR(P) PCAS (C) PCAS-4-30P/ SFS-1012HR(P) PCAS (C) PCAS-4-30P/ SFS-1036HR(P) PCAS (C) PCAS-5-30P/ SFS-1001D(P) PCAS (C) PCAS-5-30P/ SFS-1002D(P) PCAS (C) PCAS-6-30P/ SFS-1003D(P) PCAS (C) PCAS-6-30P/ SFS-1005D(P) PCAS (C) PCAS-1004DP/ SFS-1001W(P) PCAS (C) PCAS-1004DP/ SFS-2-25(P) PCAS (C) PCAS-0501DP/ SFS-5-25(P) PCAS (C) PCAM P/ SFS-50-25(P) PCAS-0505DP PCAM P/ SFS-2-30(P) PCAS-0505DP PCAM P/ SFS-3-30(P) PCAS-0504DP PCAM P/ SFS-4-30(P) PCAS-0504DP PCAM P/ SFS-5-30(P) PCAS-0503DP PCAM P/ SFS-6-30(P) PCAS-0503DP PCAM P/ SFS-8-30(P) PCAS-0503DP PCAM P/ SFS-50-25(P)NC PCAS-0502DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-0502DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-0501DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1003DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1003DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1002DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1002DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1001DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1001DP PCAM P/ SMA (P) PCAS-1003DP PCAM P/ SMA (MC) PCAS-1003DP PCAM P/ LF-0501D PCAS-1002DP PCAM-1004DP/ LF-0502D PCAS-1002DP PCAM-1004DP/ LF-0503D PCAS-1001DP SFS-0502D-T PCAS-1001DP SFS-0505D-GH PCAS-2-30P SFS-0501W-GH PCAS-2-30P SFS-0506D-F PCAS-3-30P SFS-5-25-GH PCAS-3-30P SFS-1036HR(NC) PCAS-4-30P SFS-1036HR-GH PCAS-4-30P SFS-1002D(NC) PCAS-5-30P SFS-0505HR(NC) PCAS-5-30P SFS-1036HRTK PCAS-6-30P SFS-1-15(P) PCAS-6-30P SFS-2-15(P) PCAS-2-30P SFS-3-15(P) PCAS-2-30P SFS (P) PCAS-3-30P カヘンシキ SMA (P) PCAS-3-30P カヘンシキ SMA (P) PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-0505DP/ PCAS-0505DP/ PCAS-0504DP/ PCAS-0504DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0502DP/ PCAS-0502DP/ PCAS-0501DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-2-30P/ PCAS-2-30P/ PCAS-3-30P/ PCAS-3-30P/ PCAS-4-30P/

165 別表 37 別表 38 別表 391 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SFS-0504HR(P) SFS-0504HR(P) PCAS-001(P) SFS-0505HR(P) SFS-0505HR(P) PCAS-002(P) SFS-0512HR(P) SFS-0512HR(P) PCAS-003(P) SFS-0501D(P) SFS-0501D(P) PCAS-004(P) SFS-0502D(P) SFS-0502D(P) PCAS-005(P) SFS-0503D(P) SFS-0503D(P) PCAS-006(P) SFS-0504D(P) SFS-0504D(P) PCAS (C) SFS-0505D(P) SFS-0505D(P) PCAS (C) SFS-0501W(P) SFS-0501W(P) PCAS (C) SFS-1005HR(P) SFS-1005HR(P) PCAS (C) SFS-1012HR(P) SFS-1012HR(P) PCAS (C) SFS-1036HR(P) SFS-1036HR(P) PCAS (C) SFS-1001D(P) SFS-1001D(P) PCAS (C) SFS-1002D(P) SFS-1002D(P) PCAS (C) SFS-1003D(P) SFS-1003D(P) PCAS (C) SFS-1005D(P) SFS-1005D(P) PCAS (C) SFS-1001W(P) SFS-1001W(P) PCAS (C) SFS-2-25(P) SFS-2-25(P) PCAS (C) SFS-5-25(P) SFS-5-25(P) PCAS (C) SFS-50-25(P) SFS-50-25(P) PCAS-0505DP SFS-2-30(P) SFS-2-30(P) PCAS-0505DP SFS-3-30(P) SFS-3-30(P) PCAS-0504DP SFS-4-30(P) SFS-4-30(P) PCAS-0504DP SFS-5-30(P) SFS-5-30(P) PCAS-0503DP SFS-6-30(P) SFS-6-30(P) PCAS-0503DP SFS-8-30(P) SFS-8-30(P) PCAS-0503DP SFS-50-25(P)NC SFS-50-25(P)NC PCAS-0502DP SMA (P) SMA (P) PCAS-0502DP SMA (P) SMA (P) PCAS-0501DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1003DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1003DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1002DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1002DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1001DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1001DP SMA (P) SMA (P) PCAS-1003DP SMA (MC) SMA (MC) PCAS-1003DP LF-0501D LF-0501D PCAS-1002DP LF-0502D LF-0502D PCAS-1002DP LF-0503D LF-0503D PCAS-1001DP SFS-0502D-T SFS-0502D-T PCAS-1001DP SFS-0505D-GH SFS-0505D-GH PCAS-2-30P SFS-0501W-GH SFS-0501W-GH PCAS-2-30P SFS-0506D-F SFS-0506D-F PCAS-3-30P SFS-5-25-GH SFS-5-25-GH PCAS-3-30P SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR(NC) PCAS-4-30P SFS-1036HR-GH SFS-1036HR-GH PCAS-4-30P SFS-1002D(NC) SFS-1002D(NC) PCAS-5-30P SFS-0505HR(NC) SFS-0505HR(NC) PCAS-5-30P SFS-1036HRTK SFS-1036HRTK PCAS-6-30P SFS-1-15(P) SFS-1-15(P) PCAS-6-30P SFS-2-15(P) SFS-2-15(P) PCAS-2-30P SFS-3-15(P) SFS-3-15(P) PCAS-2-30P SFS (P) SFS (P) PCAS-3-30P カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) PCAS-3-30P カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) PCAS-4-30P PCAS-4-30P PCAS-5-30P PCAS-5-30P PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-0505DP/ PCAS-0505DP/ PCAS-0504DP/ PCAS-0504DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0503DP/ PCAS-0502DP/ PCAS-0502DP/ PCAS-0501DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1003DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1002DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-1001DP/ PCAS-2-30P/ PCAS-2-30P/ PCAS-3-30P/ PCAS-3-30P/ PCAS-4-30P/

166 別表 392 別表 40 別表 41 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード PCAS-4-30P/ SFS-0504HR(P) SFS-0504HR(P) PCAS-5-30P/ SFS-0505HR(P) SFS-0505HR(P) PCAS-5-30P/ SFS-0512HR(P) SFS-0512HR(P) PCAS-6-30P/ SFS-0501D(P) SFS-0501D(P) PCAS-6-30P/ SFS-0502D(P) SFS-0502D(P) PCAS-2-30P/ SFS-0503D(P) SFS-0503D(P) PCAS-2-30P/ SFS-0504D(P) SFS-0504D(P) PCAS-3-30P/ SFS-0505D(P) SFS-0505D(P) PCAS-3-30P/ SFS-0501W(P) SFS-0501W(P) PCAS-4-30P/ SFS-1005HR(P) SFS-1005HR(P) PCAS-4-30P/ SFS-1012HR(P) SFS-1012HR(P) PCAS-5-30P/ SFS-1036HR(P) SFS-1036HR(P) PCAS-5-30P/ SFS-1001D(P) SFS-1001D(P) PCAS-6-30P/ SFS-1002D(P) SFS-1002D(P) PCAS-6-30P/ SFS-1003D(P) SFS-1003D(P) PCAS-1004DP/ SFS-1005D(P) SFS-1005D(P) PCAS-1004DP/ SFS-1001W(P) SFS-1001W(P) PCAS-0501DP/ SFS-2-25(P) SFS-2-25(P) PCAM P/ SFS-5-25(P) SFS-5-25(P) PCAM P/ SFS-50-25(P) SFS-50-25(P) PCAM P/ SFS-2-30(P) SFS-2-30(P) PCAM P/ SFS-3-30(P) SFS-3-30(P) PCAM P/ SFS-4-30(P) SFS-4-30(P) PCAM P/ SFS-5-30(P) SFS-5-30(P) PCAM P/ SFS-6-30(P) SFS-6-30(P) PCAM P/ SFS-8-30(P) SFS-8-30(P) PCAM P/ SFS-50-25(P)NC SFS-50-25(P)NC PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ カヘンシ SMA (P) カヘンシ SMA (P) PCAM P/ カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) PCAM P/ SMA (P) SMA (P) PCAM P/ SMA (MC) SMA (MC) PCAM-1004DP/ LF-0501D LF-0501D PCAM-1004DP/ LF-0502D LF-0502D LF-0503D LF-0503D SFS-0502D-T SFS-0502D-T SFS-0505D-GH SFS-0505D-GH SFS-0501W-GH SFS-0501W-GH SFS-0506D-F SFS-0506D-F SFS-5-25-GH SFS-5-25-GH SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR(NC) SFS-1036HR-GH SFS-1036HR-GH SFS-1002D(NC) SFS-1002D(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-0505HR(NC) SFS-1036HRTK SFS-1036HRTK SFS-1-15(P) SFS-1-15(P) SFS-2-15(P) SFS-2-15(P) SFS-3-15(P) SFS-3-15(P) SFS (P) SFS (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P)

167 別表 42 別表 43 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード PCAS-001(P) PCAS-4-30P/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS-002(P) PCAS-5-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-10K PCAS-003(P) PCAS-5-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-10SS PCAS-004(P) PCAS-6-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-10SS-Z PCAS-005(P) PCAS-6-30P/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS-006(P) PCAS-2-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-12K PCAS (C) PCAS-2-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-12SS PCAS (C) PCAS-3-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-12SS-Z PCAS (C) PCAS-3-30P/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS (C) PCAS-4-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-14K PCAS (C) PCAS-4-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-14SS PCAS (C) PCAS-5-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-14SS-Z PCAS (C) PCAS-5-30P/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS (C) PCAS-6-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-16K PCAS (C) PCAS-6-30P/ 脱血カニューレ INKN-L-16SS PCAS (C) PCAS-1004DP/ 脱血カニューレ INKN-L-16SS-Z PCAS (C) PCAS-1004DP/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS (C) PCAS-0501DP/ 脱血カニューレ INKN-L-18K PCAS (C) PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-L-18SS PCAS-0505DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-L-18SS-Z PCAS-0505DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-L PCAS-0504DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-R PCAS-0504DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-R PCAS-0503DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-R PCAS-0503DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-0503DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-0502DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-0502DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-0501DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-1003DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-1003DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-1002DP PCAM P/ 脱血カニューレ INKN-S PCAS-1002DP PCAM P/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1001DP PCAM P/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1001DP PCAM P/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1003DP PCAM P/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1003DP PCAM P/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1002DP PCAM-1004DP/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1002DP PCAM-1004DP/ 脱血カニューレ TWN PCAS-1001DP 脱血カニューレ TWN PCAS-1001DP 脱血カニューレ TWN PCAS-2-30P 脱血カニューレ TWN PCAS-2-30P 脱血カニューレ TWN PCAS-3-30P 脱血カニューレ TWN PCAS-3-30P 脱血カニューレ TWN PCAS-4-30P 脱血カニューレ TWN PCAS-4-30P 送血カニューレ OUKN-LC PCAS-5-30P 送血カニューレ OUKN-LC PCAS-5-30P 送血カニューレ OUKN-LC PCAS-6-30P 送血カニューレ OUKN-LC-5.5P PCAS-6-30P 送血カニューレ OAN PCAS-2-30P 送血カニューレ OAN PCAS-2-30P 送血カニューレ OAN PCAS-3-30P 送血カニューレ OAN PCAS-3-30P 送血カニューレ STN-2.4SH-Z PCAS-4-30P 送血カニューレ STN PCAS-4-30P 送血カニューレ STN-4.7SH PCAS-5-30P 送血カニューレ STN PCAS-5-30P 送血カニューレ STN-5.3SH PCAS-6-30P PCAS-6-30P PCAS-0505DP/ PCAS-0505DP/ 別表 44 PCAS-0504DP/ 製品名 製品コード PCAS-0504DP/ KC CCM FLT SHO-RN PCAS-0503DP/ KC CCM FLT SNS-RN PCAS-0503DP/ KC CCM FLT STS-RN PCAS-0503DP/ KC CCM FLT STD-RN PCAS-0502DP/ KC CCM FLT LAG-RN PCAS-0502DP/ KC CCM FLT X-LAG-RN PCAS-0501DP/ KC CCM フランジ STS-RN PCAS-1003DP/ KC CCM フランジ STD-RN PCAS-1003DP/ KC CCM フランジ LAG-RN PCAS-1002DP/ MCF CCM:# PCAS-1002DP/ MCF CCM:# PCAS-1001DP/ MCF CCM:# PCAS-1001DP/ MCF CCM:# PCAS-1003DP/ MCF CCM:# PCAS-1003DP/ MCF CCM:# PCAS-1002DP/ MCF CCM:# PCAS-1002DP/ PFX CCM カラード :# PCAS-1001DP/ PFX CCM カラード :# PCAS-1001DP/ PFX CCM カラード :# PCAS-2-30P/ PFX CCM カラード :# PCAS-2-30P/ PFX CCM カラード :# PCAS-3-30P/ PCAS-3-30P/ PCAS-4-30P/

168 別表 45 別表 46 別表 47 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ソリューションプラススタンダードステム バイコンタクト Nステムプラズマポア 8/10 サイズ10mm ウルトラサンAMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルセット バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 11mm バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 12mm バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 13mm バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 14mm ドレナージカテーテル ( 交換用カテーテルセット ) バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 15mm COOK Tong In ドレナージカテーテル バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 16mm バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 17mm バイコンタクト N ステムプラズマポア 8/10 サイズ 18mm バイコンタクト -D ステム ウルトラサン多目的ドレナージカテーテル ウルトラサンマレコットドレナージカテーテル ソリューションプラス MMA ステム マック - ロック胆管ドレナージカテーテル バイコンタクト -S ステム ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテル ウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル マック - ロックウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル ソリューションプラスバウドステム ソリューションプラスバウドステム バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 9mm バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 10mm バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 11mm ウルトラサン多目的ドレナージカテーテル バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 12mm バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 13mm バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 14mm バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 15mm ソリューションプラスカルカー置換型ステム バイコンタクト SD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 16mm バイコンタクト STDステムプラズマポア 12/14 サイズ10mm 別表 バイコンタクト STDステムプラズマポア 12/14 サイズ11mm 製品名 製品コード バイコンタクト STDステムプラズマポア 12/14 サイズ12mm チャンレーエリートステムオリジナルステム バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 13mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 14mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 15mm エリートプラスステム バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 16mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 17mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 18mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 19mm バイコンタクト STD ステムプラズマポア 12/14 サイズ 21mm エリートプラスハイオフセットステム エリートプラスリビジョンステム

169 別表 49 別表 50 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コード尺骨コンポーネント 上腕骨ショートステムコンポーネント 上腕骨スタンダードステムコンポーネント 上腕骨ステムレスコンポーネント 上腕骨スタンダードステムコンポーネント

170 別表 51 別表 521 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード上腕骨ショートステムコンポーネント 上腕骨スタンダードステムコンポーネント HA-TCP アナトミックステム HA-TCP マルチロックステム 上腕骨ステムレスコンポーネント HA-TCP ファイバーメタルミッドコートステム 上腕骨スタンダードステムコンポーネント HA-TCP ファイバーメタルミッドコート LM ステム HA-TCP ファイバーメタルミッドコートカラーレスステム HA-TCP ファイバーメタルミッドコートカラーレス LM ステム HA-TCP ファイバーメタルミッドコートカラーレス RM ステム

171 別表 522 別表 53 別表 541 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード HA-TCP ファイバーメタルミッドコートカラーレス RM ステム SL-PLUS ステム セキュアフィットプラス HA ステム C テーパー HA-TCP ファイバーメタルテーパーステム リストレーション HA ヒップステム C テーパー SLR-PLUS ステム HA-TCP ファイバーメタルテーパー LM ステム HA カルカーリプレースメントステム C テーパー スーパーセキュアフィット HA ステム

172 別表 542 別表 55 別表 56 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードスーパーセキュアフィット HA ステム ナチュラルヒップステムカラー付ポーラスステム ベセルフューザー スーパーセキュアフィットプラス HA ステム ナチュラルヒップステムカラーレスポーラスステム ベセルフューザー PCA セット ナチュラルヒップステムカラー付ポーラスステム スーパーセキュアフィットプラスミッドステム HA ナチュラルヒップステムカラーレスポーラスステム

173 別表 57 別表 58 別表 60 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードベセルフューザー ベセルフューザー CX-PTCD キット ベセルフューザー PCA セット ベセルフューザー PCA セット 別表 製品名製品コード CX-PTCD キット

174 別表 61 別表 62 別表 64 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コード CX-PTCD キット ダイモン PTCD キット パーフェクタノンポーラスステム (IMC ステム ) カラー付 パーフェクタ PDA ノンポーラスステムコバルトクロムカラー付 パーフェクタ PDA ノンポーラスステムチタニウムカラー付 パーフェクタレデュースドミッドステムカラー付 A- シリーズレデュースドフレアーステムカラー付 A- シリーズレデュースドフレアーステムカラーレス 別表 製品名製品コード ダイモン PTCD キット PDA カルカーステム SLT パーフェクタ PSII レデュースドフレアーステムカラーレス SLT パーフェクタ PSII スタンダードフレアーステムカラーレス SLT パーフェクタ PSII レデュースドフレアーステムカラー付 SLT パーフェクタ PSII スタンダードフレアーステムカラー付

175 別表 65 別表 67 別表 68 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL2-850J CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCL CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCP CKA-HA カラーレス # スペリオ STC ステムカラーツキ CCP EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPJ1425J EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPJ EX HA カラード HIP ステム HS GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL2-1235J EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL2-1435J EX HA カラーレス HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 カラーツキ GPL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 ナロー GPL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 ナロー GPL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 ナロー KDL EX HA カラーレス HO HIP ステム HS-3 ナロー KDL EX HA カラーレス HO ステム HS3 ロング KDL EX HA カラーレス HO ステム HS3 ロング MPL ステム HS3 ロング MPL ステム HS3 ロング MPL2-1030J ステム HS3 ロング MPL ステム HS3 ロング MPL2-625J ステム HS3 ロング MPL SC ステム CDH MPL2-830J SC ステム CDH MPL2-830JD SC ステム CDH MPP-0817J SC ステム CDH MPP-0838J SC ステム STD MPP-1017J SC ステム STD MPP1030J SC ステム STD MPP625J SC ステム STD MPP830J HIP ステム HS HIP ステム HS-3 カラーツキ HIP ステム HS-3 テーパー 1M HIP ステム HS-3 テーパー 2M 別表 66 HIPステムHS-3 テーパー 3M 製品名 製品コード HIPステムHS-3 テーパー 4M ステムポーラスコーティング付 HIPステムHS-3 テーパー 5M HIP ステム HS-3 テーパー 6M HIP ステム HS-3 テーパー 7M HIP ステム HS-3 テーパー 8M ステムポーラスコーティングなし

176 別表 69 別表 70 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード MCF HA:# ANATOMIC FIT L#12S セメントレスカラーレスステム MCF HA:# ANATOMIC FIT L#12L MCF HA:# PFX-HA カラード : MCF HA:# PFX-HA カラード : MCF HA:# PFX-HA カラード : MCF HA:# PFX-HA カラード : MCF HA:# PFX-HA カラード : MCF HA:# PERFIX HA カラーレス MCF HA:# PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード :#N8-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード :#N9-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード #N10-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード #N11-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード :#12-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード :#13-M PERFIX HA カラーレス PERFIX HA カラード :#14-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラード :#15-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラード :#16-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラーレス :#N8-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラーレス :#N9-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラーレス #N10-M PERFIX HA カラード セメントレスカラードステム PERFIX HA カラーレス #N11-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラーレス :#12-M PERFIX HA カラード PERFIX HA カラーレス :#13-M PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス :#14-M PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス :#15-M PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス :#16-M PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFX HA カラーレス HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFXHA カラーレス P+HO PERFIX HA カラーレス P+:# PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :R PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :R PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :R PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :R PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :R PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :L PFXHA カラーレス P+HO PFX-HA カラード :L PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA カラード :L PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA カラード :L PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA カラード :L PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA HN20:R PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA HN20:R PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA HN20:R PFXHA フルコートカラーレス PFX-HA HN20:R PFXHA カラーレス #10-11D PFX-HA HN20:R PFXHA カラーレス #11-12D PFX-HA HN20:L PFXHA カラーレス #12-13D PFX-HA HN20:L PFXHA カラーレス #13-14D PFX-HA HN20:L PFXHA カラーレス #14-15D PFX-HA HN20:L PFXHA カラーレス #15-16D PFX-HA HN20:L PFX-HA HN30:R PFX-HA HN30:R PFX-HA HN30:R PFX-HA HN30:R PFX-HA HN30:R PFX-HA HN30:L PFX-HA HN30:L PFX-HA HN30:L PFX-HA HN30:L PFX-HA HN30:L BIFIX ステム HA:# BIFIX ステム HA:# BIFIX ステム HA:# BIFIX ステム HA:# BIFIX ステム HA:# PFX-HA カラーレス :#10-11D PFX-HA カラーレス :#11-12D PFX-HA カラーレス :#12-13D PFX-HA カラーレス :#13-14D PFX-HA カラーレス :#14-15D PFX-HA カラーレス :#15-16D ANATOMIC FIT R#9S ANATOMIC FIT R#9L ANATOMIC FIT R#10S ANATOMIC FIT R#10L ANATOMIC FIT R#11S ANATOMIC FIT R#11L ANATOMIC FIT R#12S ANATOMIC FIT R#12L ANATOMIC FIT L#9S ANATOMIC FIT L#9L ANATOMIC FIT L#10S ANATOMIC FIT L#10L ANATOMIC FIT L#11S ANATOMIC FIT L#11L

177 別表 71 別表 72 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードステムタイプ 1 ストレート ステムタイプ 2 ライトボー スペリオ ST ステム スペリオ ST ステム 大転子用ワッシャー スペリオ ST ステム スペリオ ST ステム スペリオ ST ステム 大転子用スクリュー スペリオ ST ステム スペリオ ST ステム スペリオ ST ステム HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ HIP ステム HS-5 カラーツキ S-LOCK STD # S-LOCK STD # S-LOCK セミロング # S-LOCK セミロング # S-LOCK ロング # S-LOCK ロング # S-LOCK ロング # S-LOCK ロング # S-LOCK ロング # S-LOCK ロング # S-LOCK フルポーラス # S-LOCK フルポーラス # HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS ステムタイプ 1 レフトボー 別表 製品名製品コード レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 7X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X ステムタイプ 1 ライトボー レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 9X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X レティナ 11X ステムタイプ 2 ストレート レティナ 11X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X レティナ 13X ステムタイプ 2 レフトボー レティナ 13X レティナ本体 SP ステムタイプ 2 ライトボー

178 別表 74 別表 75 別表 77 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードフラクチャーセメントステム スポンジメタル Ⅱ スタンダードステム 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X フラクチャープレスフィットステム スポンジ Ⅱ スタンダードカラーレスステム 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X スポンジメタル Ⅱ フルストラクチャーステム 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X ビーズフルコートプラスステム 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 9X ビーズフルコートプラス LM ステム 開口部レティナ 9X ロングステム 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X ビーズフルコートプラスロングステム 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ ( 未滅菌 )SP 別表 78 VERSYS ヘリテージステム 別表 76 製品名製品コード 製品名製品コード上腕骨コンポーネント 大腿骨ステム ( ノンポーラス カラー付 CoCr) VERSYS ヘリテージ EX オフセット VERSYS CRC ステム

179 別表 79 別表 81 別表 821 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード L L シナジーポーラスステムスタンダード LT LT L L LT LT L L LR LR LRT LRT LR LR LRT LRT LR LR LRT LRT LR LR LRT LRT シナジーポーラスステムスタンダード LR LR LRT LRT LR LR LRT LRT LR LR L L L L L L L L LT LT L L LT LT L L LT LT L L J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J J シナジーポーラスステムハイオフセット 別表 製品名製品コード L LT L LT L LR LRT LR LRT シナジーポーラスステムハイオフセット LR LRT LR LRT LR LRT LR LRT LR L L L L LT L LT L LT L J J J J J J J J J シナジープレスフィットステムスタンダード J J

180 別表 822 別表 83 別表 84 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード シナジープレスフィットステムスタンダード RSスタンダードフレアーステム ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション シナジープレスフィットステムハイオフセット ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション RSⅡ スタンダードフレアーステム ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC ファウンデーション ENC リニアスタンダードステム ENC リニアスタンダードステム RS レデュースドフレアーステム ENC リニアスタンダードステム ENC リニアスタンダードステム ENC リニアスタンダードステム ENC リニアスタンダードステム ENC リニアスタンダードステム ENC リニアラテラルステム ENC リニアラテラルステム ENC リニアラテラルステム RSⅡ レデュースドフレアーステム ENC リニアラテラルステム ENC リニアラテラルステム ENC リニアラテラルステム ENC リニアラテラルステム ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション RSⅡ スタンダードフレアーステムカラー付 ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション ENC レベレーション RSⅡ レデュースドフレアーステムカラー付 別表 製品名 製品コード 脱血カニューレ INKC-L 脱血カニューレ INKC-L-10SS 脱血カニューレ INKC-L RS ラテラライズドスタンダードフレアーステム 脱血カニューレ INKC-L-12SS 脱血カニューレ INKC-L 脱血カニューレ INKC-L-14SS 脱血カニューレ INKC-L 脱血カニューレ INKC-L-16SS 脱血カニューレ INKC-L 脱血カニューレ INKC-L-18SS 脱血カニューレ INKC-S RS ラテラライズドレデュースドフレアーステム 脱血カニューレ INKC-S 脱血カニューレ INKC-S 脱血カニューレ INKC-S 脱血カニューレ INKC-S 脱血カニューレ INKC-S 脱血カニューレ INKC-R 脱血カニューレ INKC-R 脱血カニューレ INKC-R 送血カニューレ OAC 送血カニューレ OAC 送血カニューレ OAC 送血カニューレ OAC 送血カニューレ OUKC-L 送血カニューレ OUKC-L 送血カニューレ OUKC-L 送血カニューレ OUKC-LC 送血カニューレ OUKC-LC 送血カニューレ OUKC-LC 送血カニューレ OUKC-LC-5.5P

181 別表 86 別表 87 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードクーデックシリンジェクター PCA 装置 ( クーデックシリンジェクターポンプセットと接続して使用する ) クーデックシリンジェクターポンプセット クーデックシリンジェクター PCAセット クーデックシリンジェクターポンプセット ( クーデックシリンジェクター PCA 装置と接続して使用する ) クーデックシリンジェクター PCAセット

182 別表 88 別表 89 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードクーデックシリンジェクター PCA 装置 ( クーデックシリンジェクターポンプセットと接続して使用する ) クーデックシリンジェクターポンプセット クーデックシリンジェクター PCAセット クーデックシリンジェクターポンプセット ( クーデックシリンジェクター PCA 装置と接続して使用する ) クーデックシリンジェクター PCAセット

183 別表 90 別表 91 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードクーデックシリンジェクター PCA 装置 ( クーデックシリンジェクターポンプセットと接続して使用する ) クーデックシリンジェクターポンプセット クーデックシリンジェクター PCAセット クーデックシリンジェクターポンプセット ( クーデックシリンジェクター PCA 装置と接続して使用する ) クーデックシリンジェクター PCAセット

184 別表 92 別表 94 別表 95 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードステム 上腕骨ヘッド シナジー C ステムスタンダード シナジー C ステムスタンダード 上腕骨オフセットヘッド シナジー C ステムハイオフセット シナジー C ステムハイオフセット 別表 製品名製品コード HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS HIP ステム HS-6 CDH HIP ステム HS-6 CDH TLHIP ステム TLHIP ステム TLHIP ステム TLHIP ステム TLHIP ステム TLHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム JFKHIP ステム TLHIP ステム 12 ロングバウド L TLHIP ステム 13 ロングバウド L TLHIP ステム 14 ロングバウド L TLHIP ステム 15 ロングバウド L TLHIP ステム 16 ロングバウド L TLHIP ステム 17 ロングバウド L TLHIP ステム 18 ロングバウド L TLHIP ステム 12 ロングバウド R TLHIP ステム 13 ロングバウド R TLHIP ステム 14 ロングバウド R TLHIP ステム 15 ロングバウド R TLHIP ステム 16 ロングバウド R TLHIP ステム 17 ロングバウド R TLHIP ステム 18 ロングバウド R

185 別表 96 別表 97 別表 981 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオムニフィット C- ロングステム CPT ヒップステム スパウト AA ボディー スパウト AA マイナスボディー スパウト BB ボディー CPT ヒップロングステム スパウト A ボディー CPT ステム スパウト B ボディー スパウト C ボディー スパウト D ボディー スパウト E ボディー スパウト F ボディー オムニフィット E.O.N. セメントステム コーン AA ボディ コーン AA マイナスボディ コーン A ボディー オムニフィット E.O.N. プラスセメントステム コーン B ボディー オムニフィットスーパー E.O.N. プラスセメントステム コーン C ボディー オムニフィットスーパー E.O.N. セメントステム コーン D ボディー コーン E ボディー コーン F ボディー カルカー AA ボディ カルカー AA マイナスボディ カルカー A ボディー カルカー B ボディー カルカー C ボディー

186 別表 982 別表 99 別表 101 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードカルカー D ボディー コーケン PP カニューレ単管 5mm J コーケン PP カニューレ単管 6mm J カルカー E ボディー コーケン PP カニューレ単管 7mm J コーケン PP カニューレ単管 8mm J カルカー F ボディー コーケン PP カニューレ単管 9mm J コーケン PP カニューレ単管 10mm J コーケン PP カニューレ単管 11mm J12C コーケン PP カニューレ単管 12mm J12R コーケン PP カニューレ単管 13mm J14C コーケン PP カニューレ単管 SP J14R コーケン PP カニューレ複管 6mm J16C コーケン PP カニューレ複管 7mm J16R コーケン PP カニューレ複管 8mm J18C コーケン PP カニューレ複管 9mm J18R コーケン PP カニューレ複管 10mm J20C コーケン PP カニューレ複管 11mm J20R コーケン PP カニューレ複管 12mm J22C コーケン PP カニューレ複管 13mm J22R コーケン PP カニューレ複管 SP J コーケン PP カニューレスピーチ 5mm J コーケン PP カニューレスピーチ 6mm コーケン PP カニューレスピーチ 7mm コーケン PP カニューレスピーチ 8mm コーケン PP カニューレスピーチ 9mm 別表 102 コーケン PP カニューレスピーチ 10mm 製品名製品コードコーケン PP カニューレスピーチ 11mm J コーケン PP カニューレスピーチ 12mm J コーケン PP カニューレスピーチ 13mm J コーケン PP カニューレスピーチ SP J J J J12C 別表 J12R 製品名 製品コード 6610J14C 上腕骨コンポーネント J14R J16C J16R J18C J18R J20C J20R J22C J22R J J 別表 製品名製品コード J J J J J J J12C J12R J14C J14R J16C J16R J18C J18R J20C J20R J22C J22R J J

187 別表 104 別表 106 別表 108 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードエクセターステム 大腿骨ステム一体型 大腿骨ステム 別表 製品名製品コード 大腿骨ステム 大腿骨ステムセパレートタイプ上部 別表 製品名製品コード ブレスフィット エクリスステム

188 別表 109 別表 111 別表 112 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード MX-200 ステムヒダリ 大腿骨ステム リンクリブド人工股関節システム MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムヒダリ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-200 ステムミギ MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L MX-2000 ロング L 別表 113 MX-2000 ロング L 製品名製品コード MX-2000 ロング L MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム L MX-2000 ロング R MX-10 ステム R MX-2000 ロング R MX-10 ステム R MX-2000 ロング R MX-10 ステム R MX-2000 ロング R MX-10 ステム R MX-10 ステム R MX-10 ステム R MX-10 ステム R 別表 MX-10 ステム R 製品名製品コード MX-10 ステム R ステム MX-1000 ステム L MX-1000 ステム L MX-1000 ステム L MX-1000 ステム R MX-1000 ステム R MX-1000 ステム R

189 別表 114 別表 115 別表 116 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品名製品コードクーデックバルーンジェクターポンプセット クーデックバルーンジェクター PCA セット クーデックバルーンジェクターポンプセット

190 別表 117 別表 118 製品名製品コード製品コード製品名製品コードクーデックバルーンジェクター PCA セット クーデックバルーンジェクターポンプセット

191 別表 119 別表 120 別表 123 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードクーデックバルーンジェクター PCA セット エドワーズ体外循環カニューレ NC コンセプトステム CDH コンセプトステムアジアン コンセプトステム コンセプトステムハイオフセット コンセプトステムロング 別表 121 別表 製品名 製品コード 製品名 製品コード AMPLATZ 型エクストラスティッフガイドワイヤー ロングステム標準ネック COONS インターベンショナルガイドワイヤー 標準 J カーブガイドワイヤー マンドリルガイドワイヤー 標準 J カーブガイドワイヤー コア可動型ガイドワイヤー 両端柔軟型ガイドワイヤー AMPLATZ 型エクストラスティッフガイドワイヤー ロングステムカルカー リプレースメントネック 標準ストレートガイドワイヤ 標準 J カーブガイドワイヤー 別表 製品名製品コード AMPLATZ 型エクストラスティッフガイドワイヤー スタンダードステム標準ネック COONS インターベンショナルガイドワイヤー 標準 J カーブガイドワイヤー マンドリルガイドワイヤー 標準 J カーブガイドワイヤー コア可動型ガイドワイヤー 両端柔軟型ガイドワイヤー AMPLATZ 型エクストラスティッフガイドワイヤー 標準ストレートガイドワイヤ 標準 J カーブガイドワイヤー スタンダードステムカルカー リプレースメントネック スタンダードステムラテラルネック

192 別表 125 別表 127 別表 128 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード上腕骨ヘッド ( 異形テーパ ) 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニューラ レボウェーブ 上腕骨ヘッド ( 円形テーパ ) ラングラー 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル チアリーダー ゼメックスエントリー Pathcourse 別表 126 製品名製品コード PBN スケーターカテーテル NL PBN スケーターカテーテル SL PBN スケーターカテーテル NL PBN スケーターカテーテル SL

193 別表 129 別表 131 別表 133 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード バイオモジュラーヒューメラルヘッド ネフロード Jチップカテーテル シストドレインインテグラル シストドレイン ネフロードマレコーカテーテル EAS ヘッド ネフロードピールアウェイシース付交換セット オフセットヘッド ネフロード交換セット 別表 製品名 製品コード ネックS-125 テーパー A ネフロードガイドワイヤー ネック L-125 テーパー A アッセンブリヘッド ネック S-125 テーパー B ネック L-125 テーパー B ネック S-135 テーパー A ネック L-135 テーパー A ネック S-135 テーパー B ネック L-135 テーパー B ライナー ネック 50mm ネック 60mm ネック 70mm ネック 80mm 別表 132 ネック90mm 製品名 製品コード ネック100mm ネフロード Jチップカテーテル ネック110mm ネック 50mm ラテラライズ ネック 60mm ラテラライズ ネック 70mm ラテラライズ ネック 80mm ラテラライズ ネック 90mm ラテラライズ ネック 100mm ラテラライズ ネック 110mm ラテラライズ C2 ステム C2 ステム ネフロードマレコーカテーテル C2 ステム C2 ステム C2 ステム C2 ステム C2 ステム C2 ステム C2 ステム C2 ステム ネフロードニードルチバ 22G C2 ステム C2 ステム ネフロードニードルチバ 18G C2 ステム C2 ステム C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ C2 ラテラライズ

194 別表 135 別表 137 別表 138 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 大腿骨ステム 尺骨コンポーネント ( ノンコンストレイン コンプリヘンシブS プライマリーステム オールポリエチレン ) 尺骨コンポーネント ( セミコンストレインオールポリエチレン ) 尺骨コンポーネント ( ノンコンストレイン ) 別表 製品名 製品コード BIOTEQ PTCDキット 別表 製品名 製品コード 上腕骨コンポーネント

195 別表 140 別表 142 別表 144 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード BIOTEQ PTCD キット ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X84 左 ディスカバリーウルナベアリングキット STD 用 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X84 右 ディスカバリーウルナベアリングキット XS 用 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X124 左 ディスカバリーウルナベアリングキット STD 用 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X124 右 ディスカバリーウルナベアリングキット XS 用 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント XS2.5X84 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント XS 2.5X84 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X84 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X84 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X124 左 ディスカバリーウルナコンポーネント XS2.5X84 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント XS 3.5X124 右 ディスカバリーウルナコンポーネント XS 2.5X84 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X100 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X100 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X150 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X150 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 別表 製品名 製品コード ディスカバリーウルナコンポーネント XS2.5X84 左 ディスカバリーウルナコンポーネント XS 2.5X84 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 別表 141 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 製品名 製品コード ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 ソーラーヒューメラルヘッド ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント XS2.5X84 左 ディスカバリーウルナコンポーネント XS 2.5X84 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 オフセットヘッド

196 別表 145 別表 146 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コードキャピオックスカスタムパック PBD-V811W PBD-V811W PBD-V811W PBD-V812W PBD-V812W PBD-V812W PBD-V813W PBD-V813W PBD-V813W PBD-V814W PBD-V814W PBD-V814W PBD-V803W PBD-V803W PBD-V803W 別表 製品名製品コード バイコンタクト トータルヒップシステムリビジョンステム

197 別表 148 別表 150 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードアンテバーテッドステム ステム ( 標準型 ) ステム ( フルブラスト型 ) ノンアンテバーテッドステム ステム ( フルブラスト型 ) 別表 製品名製品コード アコレード TMZF

198 別表 151 別表 152 別表 153 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TK TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TC TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TS TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TCG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG

199 別表 154 別表 155 別表 157 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード TK1002UB ジャグワイヤープラス カラーレスステム TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TK1002UB TC1002UB TC1002UB カラー付きステム TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TC1002UB TK TK TK ハイオフセットカラーレスステム TK ジャグテイル TK TK TK TK 別表 TC 製品名製品コード TC ステム ( カラーレス ) TC TC ハイオフセットカラー付きステム TC TC TC TC TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB TS1002UB 別表 158 TS 製品名製品コード TS ステム ( カラー付き ) K エルボーウルナ TS TS TS TS TS K エルボー 6 ウルナ TS TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TSG TCG TCG TCG K エルボーウルナ TCG TCG TCG TCG TCG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG TKG

200 別表 159 別表 161 別表 163 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード K エルボーウルナ サミットポロコートステム ネックコンポーネント K エルボー 6 ウルナ サミットポロコートハイオフセット K エルボーウルナ 別表 別表 160 製品名 製品コード 製品名 製品コード Exciaステム Standard 7mm AHFIX QステムSTD Exciaステム AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX Q ステム STD AHFIX QステムNAR 別表 164 AHFIX QステムNAR 製品名 製品コード AHFIX QステムNAR Exciaステム Lateralized 8mm CLSスポトルノステム AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 9mm AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 10mm AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 11mm AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 12mm AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 13mm AHFIX Q ステム NAR Excia ステム Lateralized 14mm AHFIX Q ステム NAR カラード Excia ステム Lateralized 15mm AHFIX Q ステム NAR カラード Excia ステム Lateralized 16mm AHFIX Q ステム NAR カラード Excia ステム Lateralized 17mm AHFIX Q ステム NAR カラード Excia ステム Lateralized 18mm AHFIX Q ステム NAR カラード AHFIX Q ステム NAR カラード AHFIX Q ステム NAR カラード CLS スポトルノステム AHFIX Q ステム NAR カラード AHFIX Q ステム NAR カラード CLS スポトルノステム

201 別表 165 別表 167 製品名製品コード製品名製品コード製品コード SL ステム DIB-PCA システム SLO ステム SLL ステム 別表 製品名製品コード ステム

202 別表 168 別表 169 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品コード DIB-PCA システム DIB-PCA システム

203 別表 170 別表 173 別表 174 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード エンコンパスカラーレス Ovation Stem エンコンパスカラード S /14 Ovation Stem 別表 製品名製品コード mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Std Offset mm Ext Offset mm Ext Offset エンコンパスエクステンド mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset mm Ext Offset 別表 製品名 製品コード ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム左 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レベレーションステム右 ENC レヘ レーションショート左 8.0mm ENC レヘ レーションショート左 9.0mm ENC レヘ レーションショート左 10.5mm ENC レヘ レーションショート左 12.0mm ENC レヘ レーションショート左 13.5mm ENC レヘ レーションショート左 15.0mm ENC レヘ レーションショート左 16.5mm ENC レヘ レーションショート右 8.0mm ENC レヘ レーションショート右 9.0mm ENC レヘ レーションショート右 10.5mm ENC レヘ レーションショート右 12.0mm ENC レヘ レーションショート右 13.5mm ENC レヘ レーションショート右 15.0mm ENC レヘ レーションショート右 16.5mm

204 別表 175 別表 176 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品コード大腿骨ステム 大腿骨ステム

205 別表 177 別表 179 別表 180 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 上腕骨コンポーネント (Y 型ステム ) コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ 上腕骨コンポーネント ( クランクステム ) コンファウロシステム Ⅱ ( 精密尿量計付 200mL) コンファウロシステム Ⅱ ( 精密尿量計付 200mL) コンファウロシステム Ⅱ ( ショートタイプ ) コンファウロシステム Ⅱ ( ショートタイプ ) コンファウロシステム Ⅱ ( 逆流防止タイプ ) コンファウロシステム Ⅱ ( 逆流防止タイプ ) 別表 製品名 製品コード コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 ) コンファウロシステム Ⅱ ( 精密尿量計付 200mL) コンファウロシステム Ⅱ ( ショートタイプ ) コンファウロシステム Ⅱ ( 逆流防止タイプ ) コンファウロシステム Ⅱ (350mL 精密尿量計付 )

206 別表 181 別表 184 別表 186 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード C- ステム AMT スタンダードオフセット SL-PLUS スタンダードステム オールシリコーンフォーリートレイキット (BC 液付 ) C- ステム AMT ハイオフセット オールシリコーンフォーリートレイキット ( 精密尿量計バッグ付 ) SL-PLUS ラテラルステム C- ステム AMT CDH C- ステム AMT Asian C- ステム AMT スタンダードオフセットロング オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) C- ステム AMT ハイオフセットロング SLR-PLUS スタンダードステム 別表 製品名 製品コード J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # 別表 187 J-TAPER STD # SLR-PLUS ラテラルステム 製品名製品コード J-TAPER STD # オールシリコーンフォーリートレイキット (BC 液付 ) J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER STD # J-TAPER HO # J-TAPER HO # J-TAPER HO # J-TAPER HO # J-TAPER HO # J-TAPER HO # J-TAPER HO # オールシリコーンフォーリートレイキット ( 精密尿量計バッグ付 ) J-TAPER HO # J-TAPER HO # 別表 J-TAPER HO # 製品名製品コード J-TAPER HO # SL-PLUS MIA スタンダードステム J-TAPER HO # 別表 製品名 製品コード ワグナーコーンステム オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) SL-PLUS MIA ラテラルステム ワグナーコーンステム

207 別表 188 別表 190 別表 192 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオールシリコーンフォーリートレイキット (BC 液付 ) 上腕骨ステム (1) スタンダード (Dysplasia) (2) スタンダード オールシリコーンフォーリートレイキット ( 精密尿量計バッグ付 ) オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー ) (3)135 ハイオフセット (3)135 ハイオフセット 別表 別表 189 製品名 製品コード 製品名 製品コード スタンダードオフセットステム グローバルユナイト上腕骨ステム 6MM グローバルユナイト上腕骨ステム 8MM グローバルユナイト上腕骨ステム 10MM グローバルユナイト上腕骨ステム 12MM グローバルユナイト上腕骨ステム 14MM グローバルユナイト上腕骨ステム 16MM (4) ラテラライズド グローバルユナイト上腕骨ステム 6MM ロング グローバルユナイト上腕骨ステム 8MM ロング グローバルユナイト上腕骨ステム 10MM ロン グローバルユナイト上腕骨ステム 12MM ロン グローバルユナイト上腕骨ボディ 10(-5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 10(0) グローバルユナイト上腕骨ボディ 10(+5) ハイオフセットステム グローバルユナイト上腕骨ボディ 12(-5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 12(0) グローバルユナイト上腕骨ボディ 12(+5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 14(-5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 14(0) グローバルユナイト上腕骨ボディ 14(+5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 16(-5) グローバルユナイト上腕骨ボディ 16(0) グローバルユナイト上腕骨カラー 16(+5) グローバルユナイト上腕骨カラー 40MM グローバルユナイト上腕骨カラー 44MM グローバルユナイト上腕骨カラー 48MM グローバルユナイト上腕骨カラー 52MM (5) スタンダード SN グローバルユナイト上腕骨カラー 56MM グローバルユナイト上腕骨カラー 40MM 偏心 グローバルユナイト上腕骨カラー 44MM 偏心 グローバルユナイト上腕骨カラー 48MM 偏心 グローバルユナイト上腕骨カラー 52MM 偏心 グローバルユナイト上腕骨カラー 56MM 偏心 (6) ラテラライズド SN

208 別表 193 別表 195 別表 1961 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード TRJ Standard サイズ リストレーションモジュラーカルカーボディ 大腿骨ステムボディブローチド TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Standard サイズ TRJ Lateralized サイズ 大腿骨ステムボディカルカー TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ TRJ Lateralized サイズ 別表 製品名 製品コード リストレーションモジュラーブローチボディ リストレーションモジュラーミルドボディ 大腿骨ステムボディコーン リストレーションモジュラーコーンボディ

209 別表 1962 別表 197 別表 1991 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 大腿骨ステムボディコーン フィットモアヒップステム A ステム ( スタンダード / カラーレス ) フィットモアヒップステム B フィットモアヒップステム B エクステンデッドオフセット ステム ( スタンダード / カラード ) フィットモアヒップステム C ステム ( スタンダード / カラード ) 別表 製品名製品コード アコレード Ⅱ ステム ( ハイオフセット / カラーレス )

210 別表 1992 別表 200 別表 201 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ステム ( ハイオフセット / カラーレス ) HIPFORTRESS-ND セメントレスステム HIPFORTRESS-ND セメントステム ステム ( ハイオフセット / カラード ) HIPFORTRESS-ND セメントレスステム HIPFORTRESS-ND セメントステム ステム ( ハイオフセット / カラード ) HIPFORTRESS-ND セメントレスステム 130 (Lateralized) HIPFORTRESS-ND セメントステム 130 (Lateralized) HIPFORTRESS-ND セメントレスステム 130 カラード HIPFORTRESS-ND セメントステム 130 カラード HIPFORTRESS-ND セメントレスステム 135 カラード HIPFORTRESS-ND セメントステム 135 カラード HIPFORTRESS-ND セメントレスステム 130 (Lateralized) カラード HIPFORTRESS-ND セメントステム 130 (Lateralized) カラード

211 別表 202 別表 204 別表 205 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Quadra-SⅡ セメントレスステム BM コンプリートマイクロプラスティスタンダードオフセット BM コンプリートスタンダードオフセット BM コンプリートマイクロプラスティハイオフセット BM コンプリートハイオフセット BM コンプリートマイクロプラスティ XR BM コンプリート XR 別表 製品名 製品コード コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL BM コンプリートマイクロプラスティ XR BM コンプリート XR コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型規格外品

212 別表 206 別表 207 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード GTS フェモラルヒップシステム ステム (A タイプ ) スタンダード ステム (A タイプ ) ハイオフセット ステム (B タイプ ) ハイオフセット ステム (B タイプ ) ハイオフセット ステム (B タイプ ) スタンダード ステム (B タイプ ) スタンダード ステム (A タイプ ) ハイオフセット

213 別表 208 別表 209 別表 211 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ステム ( スタンダード ) Quadra-H セメントレスステム M/Lテーパーモノブロックステム ステム ( ハイオフセット ) 別表 製品名製品コード Ovation Tribute ステム 別表 製品名 製品コード バイコンタクトEステム 8/10 9mm バイコンタクト E ステム 8/10 10 mm バイコンタクト E ステム 8/10 11 mm バイコンタクト E ステム 8/10 12 mm バイコンタクト E ステム 8/10 13 mm バイコンタクト E ステム 8/10 14 mm バイコンタクト E ステム 8/10 15 mm バイコンタクト E ステム 8/10 16 mm バイコンタクト E ステム 8/10 17 mm バイコンタクト E ステム 8/10 18 mm バイコンタクト E ステム 8/10 19 mm バイコンタクト E ステム 8/10 20 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 8 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 9 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 10 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 11 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 12 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 13 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 14 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 15 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 16 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 17 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 18 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 19 mm バイコンタクト E ステム 8/10 ハイオフセット 20 mm

214 別表 213 別表 215 別表 216 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード AMIStem-H セメントレスステム ( カラー無 ) Z-Stem Standard Size ステム (αタイプ/ スタンダード ) Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size ステム (α タイプ / ハイオフセット ) Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size AMIStem-H セメントレスステム ( カラー付 ) Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size ステム (β タイプ / スタンダード ) Z-Stem Revision Size ステム (β タイプ / ハイオフセット ) 別表 製品名製品コード ヘッドスタンダードタイプ 40 15mm ヘッドスタンダードタイプ 40 18mm ヘッドスタンダードタイプ 44 15mm ヘッドスタンダードタイプ 44 18mm ヘッドスタンダードタイプ 44 21mm ヘッドスタンダードタイプ 48 15mm ヘッドスタンダードタイプ 48 18mm ヘッドスタンダードタイプ 48 21mm ヘッドスタンダードタイプ 52 15mm ヘッドスタンダードタイプ 52 18mm ヘッドスタンダードタイプ 52 21mm ヘッドスタンダードタイプ 56 18mm ヘッドスタンダードタイプ 56 21mm ヘッド偏心タイプ 40 15mm ヘッド偏心タイプ 40 18mm ヘッド偏心タイプ 44 15mm ヘッド偏心タイプ 44 18mm ヘッド偏心タイプ 44 21mm ヘッド偏心タイプ 48 15mm ヘッド偏心タイプ 48 18mm ヘッド偏心タイプ 48 21mm ヘッド偏心タイプ 52 15mm ヘッド偏心タイプ 52 18mm ヘッド偏心タイプ 52 21mm ヘッド偏心タイプ 56 18mm ヘッド偏心タイプ 56 21mm ヘッド CTA タイプ 44 18mm ヘッド CTA タイプ 44 23mm ヘッド CTA タイプ 48 18mm ヘッド CTA タイプ 48 23mm ヘッド CTA タイプ 52 18mm ヘッド CTA タイプ 52 23mm ヘッド CTA タイプ 56 18mm ヘッド CTA タイプ 56 23mm

215 別表 217 別表 219 別表 221 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード SL-PLUS MIA HA スタンダードステム BE-PAS 1515-J #BE-HLS Cannula 15F AS AMIS-K セメントステム BE-PAS 1715-J #BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1915-J #BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2115-J #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2315-J #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 1523-J #BE-HLS Cannula 15F AS BE-PAS 1723-J #BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1923-J #BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2123-J #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2323-J #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 1938-J #BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2138-J #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2338-J #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 2538-J #BE-HLS Cannula 25F AS SL-PLUS MIA HA ラテラルステム BE-PAS 2155-J #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2355-J #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 2555-J #BE-HLS Cannula 25F AS BE-PAS 2955-J #BE-HLS Cannula 29F AS BE-PAS 1515 #BE-HLS Cannula 15F AS BE-PAS 1715 #BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1915 #BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2115 #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2315 #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 2155 #BE-HLS Cannula 21F AS BE-PAS 2355 #BE-HLS Cannula 23F AS BE-PAS 2555 #BE-HLS Cannula 25F AS 別表 222 BE-PAS 2955 #BE-HLS Cannula 29F AS 製品名 製品コード BE-PAS 1938 #BE-HLS Cannula 19F AS 経鼻胆管ドレナージセット BE-PAS 2138 #BE-HLS Cannula 21F AS 別表 218 BE-PAS 2338 #BE-HLS Cannula 23F AS 製品名 製品コード BE-PAS 2538 #BE-HLS Cannula 25F AS アンソロジー HAヒップステム BE-PAS 1523 #BE-HLS Cannula 15F AS BE-PAS 1723 #BE-HLS Cannula 17F AS BE-PAS 1923 #BE-HLS Cannula 19F AS BE-PAS 2123 #BE-HLS Cannula 21F AS Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット BE-PAS 2323 #BE-HLS Cannula 23F AS 別表 製品名製品コード Leung 型経鼻胆管ドレナージセット Wagner SL ステム Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット Leung 型経鼻胆管ドレナージチューブ Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージチューブ 経鼻胆管ドレナージチューブ

216 別表 223 別表 225 別表 227 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ミニマ S スタンダードステム アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ポーラス注入付加タイプ ) アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ポーラス注入付加タイプ ) ミニマ S ラテラライズドステム 別表 製品名製品コード アナトステム 別表 226 別表 製品名 製品コード 製品名 製品コード アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ポーラス注入付加タイプ ) Alpine プレスフィットステム

217 別表 229 別表 231 別表 232 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードマスター SL ロッキングスクリュー 2.0 8MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー 2.4 8MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L マスター SL ラテラライズド ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムストレートロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L 別表 230 ロッキングスクリュー MM ECIF PシステムプリベンドロッドTi 合金 φ5.5 L 製品名 製品コード ロッキングスクリュー MM ECIF PシステムプリベンドロッドTi 合金 φ5.5 L PROFEMUR Z Classicステム ロッキングスクリュー MM ECIF PシステムプリベンドロッドTi 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ECIF P システムプリベンドロッド Ti 合金 φ5.5 L ロッキングスクリュー MM ロッキングスクリュー MM ロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー 2.0 8MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー 2.4 8MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM ノンロッキングスクリュー MM

218 別表 233 別表 234 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ4.35 モノアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ4.35 マルチアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ7 ユニアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ5 モノアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ5 マルチアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ6 モノアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ6 マルチアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ7 モノアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ7 マルチアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ4.35 ユニアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 65mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 70mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 75mm ECIF P システム φ5 ユニアキシャルスクリュー 80mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 20mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 25mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 30mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 35mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 40mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 45mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 50mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 55mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 60mm ECIF P システム φ6 ユニアキシャルスクリュー 65mm

219 別表 235 別表 236 別表 237 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ECIF Pシステムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 8X40MM クラウンジュンePTFEパッチ ECIF P システムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 8X45MM ECIF P システムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 8X50MM ECIF P システムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 8X55MM ECIF P システムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 10X40MM ECIF P システムオフセットコネクター L CDALE PTC 18MM 0 10X45MM ECIF P システムドミノコネクター CL シングル S CDALE PTC 18MM 0 10X50MM ECIF P システムドミノコネクター CL シングル M CDALE PTC 18MM 0 10X55MM ECIF P システムドミノコネクター CL シングル L CDALE PTC 18MM 0 12X40MM ECIF P システムドミノコネクター CL ダブル S CDALE PTC 18MM 0 12X45MM ECIF P システムドミノコネクター CL ダブル M CDALE PTC 18MM 0 12X50MM ECIF P システムドミノコネクター CL ダブル L CDALE PTC 18MM 0 12X55MM ECIF P システムドミノコネクター CL ストレート CDALE PTC 18MM 6 8X40MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター XXS CDALE PTC 18MM 6 8X45MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター XS CDALE PTC 18MM 6 8X50MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター SS CDALE PTC 18MM 6 8X55MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター S CDALE PTC 18MM 6 8X60MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター M CDALE PTC 18MM 6 10X40MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター L CDALE PTC 18MM 6 10X45MM ECIF P システムデュアルドミノコネクター LL CDALE PTC 18MM 6 10X50MM ECIF P システムドミノコネクター OP シングル M CDALE PTC 18MM 6 10X55MM ECIF P システムドミノコネクター OP シングル L CDALE PTC 18MM 6 10X60MM ECIF P システムドミノコネクター OP シングル LL CDALE PTC 18MM 6 12X40MM ECIF P システムドミノコネクター OP シングル XL CDALE PTC 18MM 6 12X45MM ECIF P システムドミノコネクター OP シングル XXL CDALE PTC 18MM 6 12X50MM ECIF P システムドミノコネクター OP ダブル M CDALE PTC 18MM 6 12X55MM ECIF P システムドミノコネクター OP ダブル L CDALE PTC 18MM 6 12X60MM ECIF P システムドミノコネクター OP ダブル LL CDALE PTC 18MM 6 14X40MM ECIF P システムドミノコネクター OP ダブル XL CDALE PTC 18MM 6 14X45MM ECIF P システムドミノコネクター OP ダブル XXL CDALE PTC 18MM 6 14X50MM CDALE PTC 18MM 6 14X55MM CDALE PTC 18MM 6 14X60MM CDALE PTC 22MM 12 10X40MM CDALE PTC 22MM 12 10X45MM CDALE PTC 22MM 12 10X50MM CDALE PTC 22MM 12 10X55MM CDALE PTC 22MM 12 10X60MM CDALE PTC 22MM 12 12X40MM CDALE PTC 22MM 12 12X45MM CDALE PTC 22MM 12 12X50MM CDALE PTC 22MM 12 12X55MM CDALE PTC 22MM 12 12X60MM CDALE PTC 22MM 12 14X40MM CDALE PTC 22MM 12 14X45MM CDALE PTC 22MM 12 14X50MM CDALE PTC 22MM 12 14X55MM CDALE PTC 22MM 12 14X60MM CDALE PTC 22MM 12 16X40MM CDALE PTC 22MM 12 16X45MM CDALE PTC 22MM 12 16X50MM CDALE PTC 22MM 12 16X55MM CDALE PTC 22MM 12 16X60MM

220 別表 238 別表 240 別表 241 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードメディキットスーパーシース スプラインステム 大腿骨ステムセパレートタイプ下部 別表 製品名 製品コード ポーラスステム メディキットスーパーシース 別表 製品名 製品コード S.M.A.R.T. CONTROL 腸骨動脈用スマートステント S.M.A.R.T. Large 腸骨動脈用スマートステント テーパーステム 別表 製品名 製品コード キャピオックスカスタムパック

221 別表 244 別表 2451 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキャピオックスカスタムパック ディスタルステムスロット ディスタルステムバレット ディスタルステムバレット ディスタルステム STS

222 別表 2452 別表 246 別表 247 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードディスタルステム STS アクソス Ti 脛骨近位内側プレート シュアプラグ AD 輸液セット アクソス Ti 脛骨遠位前外側プレート アクソス Ti 脛骨遠位内側プレート

223 別表 248 別表 249 別表 250 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードシュアプラグ AD 輸液セット シュアプラグ AD 延長チューブ シュアプラグ AD 延長チューブ

224 別表 251 別表 253 別表 255 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ALPS フット & アンクルシステム トラキオソフト 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 7X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X トラキオソフトランツ付 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 9X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X トラキオソフトハイ ロー 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X 開口部レティナ 11X トラキオソフトハイ ロー ( ランツ付 ) 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X 開口部レティナ 13X L.G.T 喉頭切開チューブ 開口部レティナ 13X 別表 開口部レティナ13X 製品名 製品コード 開口部レティナ13X SQRUM AGHA シエル 44-NH 開口部レティナ 7X SQRUM AGHA シエル 46-NH 開口部レティナ 7X SQRUM AGHA シエル 48-NH 別表 254 開口部レティナ 9X SQRUM AGHA シエル 50-NH 製品名製品コード開口部レティナ 9X SQRUM AGHA シエル 52-NH レティナ 7X 開口部レティナ 9X SQRUM AGHA シエル 54-NH レティナ 7X 開口部レティナ 11X SQRUM AGHA シエル 56-NH レティナ 7X 開口部レティナ 11X SQRUM AGHA シエル 58-NH レティナ 7X 開口部レティナ 11X SQRUM AGHA シエル 60-NH レティナ 7X 開口部レティナ 13X SQRUM AGHA シエル 62-NH レティナ 7X 開口部レティナ 13X SQRUM AGHA シエル 64-NH レティナ 7X 開口部レティナ ( 未滅菌 ) SP SQRUM AGHA シエル 66-NH レティナ 7X SQRUM AGHA シエル 42-3H レティナ 9X SQRUM AGHA シエル 44-3H レティナ 9X SQRUM AGHA シエル 46-3H レティナ 9X 別表 256 SQRUM AGHA シエル 48-3H レティナ 9X 製品名 製品コード SQRUM AGHA シエル 50-3H レティナ 9X コーケンPPカニューレ単管 5mm SQRUM AGHA シエル 52-3H レティナ 9X コーケン PP カニューレ単管 6mm SQRUM AGHA シエル 54-3H レティナ 9X コーケン PP カニューレ単管 7mm SQRUM AGHA シエル 56-3H レティナ 9X コーケン PP カニューレ単管 8mm SQRUM AGHA シエル 58-3H レティナ 9X コーケン PP カニューレ単管 9mm SQRUM AGHA シエル 60-3H レティナ 9X コーケン PP カニューレ単管 10mm SQRUM AGHA シエル 62-3H レティナ 11X コーケン PP カニューレ単管 11mm SQRUM AGHA シエル 64-3H レティナ 11X コーケン PP カニューレ単管 12mm SQRUM AGHA シエル 66-3H レティナ 11X コーケン PP カニューレ単管 13mm SQRUM AGHA シエル 42-5H レティナ 11X コーケン PP カニューレ単管 SP SQRUM AGHA シエル 44-5H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 6mm SQRUM AGHA シエル 46-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 7mm SQRUM AGHA シエル 48-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 8mm SQRUM AGHA シエル 50-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 9mm SQRUM AGHA シエル 52-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 10mm SQRUM AGHA シエル 54-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 11mm SQRUM AGHA シエル 56-7H レティナ 11X コーケン PP カニューレ複管 12mm SQRUM AGHA シエル 58-7H レティナ 13X コーケン PP カニューレ複管 13mm SQRUM AGHA シエル 60-7H レティナ 13X コーケン PP カニューレ複管 SP SQRUM AGHA シエル 62-7H レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 5mm SQRUM AGHA シエル 64-7H レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 6mm SQRUM AGHA シエル 66-7H レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 7mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 8mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 9mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 10mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 11mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 12mm レティナ 13X コーケン PP カニューレスピーチ 13mm レティナ本体 SP コーケン PP カニューレスピーチ SP

225 別表 257 別表 259 別表 261 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードメラソフィットクリア メラソフィットクリア メラソフィット ( 気管切開チューブ ) 別表 製品名製品コード メラソフィットクリア 別表 製品名製品コード メラソフィット ( 気管切開チューブ )

226 別表 262 別表 263 別表 266 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードメラソフィット ( 気管切開チューブ ) GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) ソフィットフレックス エスハート GBⅡ 気管切開チューブ吸引型 別表 製品名製品コード GB 気管切開チューブ エスハート GB 気管切開チューブ 別表 製品名製品コード ソフィットフレックス 別表 製品名製品コード 気管切開 NEO 固定式 アジャストフィット NEO

227 別表 268 別表 270 別表 272 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードソフィットフレックス コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL ソフィットラブ コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PHS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSL コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS 別表 269 コーケンシリコーンカニューレ P 型 PSS 製品名製品コードコーケンシリコーンカニューレ P 型規格外品 オールシリコーンフォーリートレイキット (BC 液付 ) 別表 製品名製品コード ソフィットラブ オールシリコーンフォーリートレイキット ( 精密尿量計バッグ付 ) オールシリコーンフォーリートレイキット ( ローフロアー )

228 別表 273 別表 274 別表 275 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードソフィットラブ NC SR アバットメントストレート ECC ブラケット RC SR アバットメントストレート NC SR アバットメントアングル RC SR アバットメントアングル

229 別表 2761 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Sサイズ単色 A Lサイズ単色 B Sサイズ単色 C S サイズ単色 A L サイズ単色 B S サイズ単色 C S サイズ単色 A L サイズ単色 B S サイズ単色 D S サイズ単色 A L サイズ単色 C S サイズ単色 D S サイズ単色 B L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ単色 B L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ単色 B L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ単色 C L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ単色 D S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ単色 D S サイズ単色 A M サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ単色 C M サイズ単色 D M サイズ単色 B S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ単色 C S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ単色 C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ単色 D M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ単色 D M サイズ単色 A L サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ単色 B L サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ単色 B L サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ単色 B L サイズ単色 D S サイズ単色 A M サイズ単色 C L サイズ単色 D S サイズ単色 B M サイズ単色 C S サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 C S サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 D S サイズ GD A S サイズ単色 C M サイズ単色 D S サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ単色 A S サイズ GD B S サイズ単色 C L サイズ単色 A S サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A S サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A S サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B S サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B S サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B S サイズ GD D M サイズ単色 A L サイズ単色 C S サイズ GD D M サイズ単色 B L サイズ単色 C M サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 C M サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 D M サイズ GD A M サイズ単色 C L サイズ単色 D M サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ GD B M サイズ単色 C S サイズ単色 A M サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ単色 A M サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ単色 A M サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B M サイズ GD D L サイズ単色 A S サイズ単色 C M サイズ GD D L サイズ単色 B S サイズ単色 C S サイズ GD A L サイズ単色 B S サイズ単色 C S サイズ GD A L サイズ単色 B S サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ単色 C S サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD D S サイズ単色 A M サイズ単色 C S サイズ GD D S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ単色 C M サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD D M サイズ単色 A L サイズ単色 C M サイズ GD D M サイズ単色 B L サイズ単色 C L サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 C L サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 D L サイズ GD A M サイズ単色 C L サイズ単色 D L サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ単色 A L サイズ GD B M サイズ単色 C S サイズ単色 A L サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ単色 A L サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ単色 A L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ単色 B L サイズ GD D L サイズ単色 A S サイズ単色 C L サイズ GD D

230 別表 2762 別表 2771 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 10SサイズGD A MサイズGD B Sサイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD B S サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD B S サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD C S サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ GD C S サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ GD C S サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ GD D S サイズ単色 B S サイズ GD C M サイズ GD D S サイズ単色 C S サイズ GD C L サイズ GD A S サイズ単色 C S サイズ GD C L サイズ GD A S サイズ単色 C S サイズ GD D L サイズ GD A S サイズ単色 D S サイズ GD D L サイズ GD A S サイズ単色 D M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD C M サイズ単色 A M サイズ GD B L サイズ GD C M サイズ単色 B M サイズ GD B L サイズ GD C M サイズ単色 B M サイズ GD B L サイズ GD D M サイズ単色 B M サイズ GD C L サイズ GD D M サイズ単色 C M サイズ GD C S サイズ GD A M サイズ単色 C M サイズ GD C S サイズ GD A M サイズ単色 C M サイズ GD D S サイズ GD A M サイズ単色 D M サイズ GD D S サイズ GD A M サイズ単色 D L サイズ GD A S サイズ GD B S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ GD B S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ GD B S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ GD C S サイズ単色 A L サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 B L サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 B L サイズ GD B S サイズ GD D S サイズ単色 B L サイズ GD C S サイズ GD D S サイズ単色 C L サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ GD D M サイズ GD A S サイズ単色 D L サイズ GD D M サイズ GD A S サイズ単色 D S サイズ GD A M サイズ GD B M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD B M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD B M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ GD C M サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ GD D M サイズ単色 B S サイズ GD C M サイズ GD D M サイズ単色 C S サイズ GD C L サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ GD C L サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ GD D L サイズ GD A M サイズ単色 D S サイズ GD D L サイズ GD A M サイズ単色 D M サイズ GD A L サイズ GD B L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD B L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD B L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ GD C L サイズ単色 A M サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 B M サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 B M サイズ GD B L サイズ GD D L サイズ単色 B M サイズ GD C L サイズ GD D L サイズ単色 C M サイズ GD C L サイズ単色 C M サイズ GD C L サイズ単色 C M サイズ GD D L サイズ単色 D M サイズ GD D L サイズ単色 D L サイズ GD A S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ単色 A L サイズ GD A S サイズ単色 A L サイズ GD B S サイズ単色 B L サイズ GD B S サイズ単色 B L サイズ GD B S サイズ単色 B L サイズ GD C S サイズ単色 C L サイズ GD C S サイズ単色 C L サイズ GD C S サイズ単色 C L サイズ GD D S サイズ単色 D L サイズ GD D S サイズ単色 D S サイズ GD A M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ単色 A S サイズ GD A M サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ単色 B S サイズ GD B M サイズ単色 B S サイズ GD C M サイズ単色 C S サイズ GD C M サイズ単色 C S サイズ GD C M サイズ単色 C S サイズ GD D M サイズ単色 D S サイズ GD D M サイズ単色 D M サイズ GD A L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ単色 A M サイズ GD A L サイズ単色 A

231 別表 2772 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 10Lサイズ単色 B Sサイズ単色 C SサイズGD A L サイズ単色 B S サイズ単色 C S サイズ GD A L サイズ単色 B S サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ単色 C S サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 C M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ単色 A S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ単色 B S サイズ GD D S サイズ単色 A M サイズ単色 C S サイズ GD D S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ単色 C M サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 C L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ単色 D L サイズ単色 A M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ単色 A L サイズ単色 B M サイズ GD D M サイズ単色 A L サイズ単色 C M サイズ GD D M サイズ単色 B L サイズ単色 C L サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 C L サイズ GD A M サイズ単色 B L サイズ単色 D L サイズ GD A M サイズ単色 C L サイズ単色 D L サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 C S サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 D S サイズ GD A L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 A S サイズ GD B L サイズ GD D L サイズ単色 A S サイズ GD C L サイズ GD D L サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ GD A L サイズ単色 B S サイズ GD C S サイズ GD A L サイズ単色 B S サイズ GD D S サイズ GD A L サイズ単色 C S サイズ GD D S サイズ GD A L サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 C M サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 D M サイズ GD A S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 A M サイズ GD B S サイズ GD D S サイズ単色 A M サイズ GD C S サイズ GD D S サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 B M サイズ GD D M サイズ GD A S サイズ単色 C M サイズ GD D M サイズ GD A S サイズ単色 C S サイズ GD A M サイズ GD B S サイズ単色 C S サイズ GD A M サイズ GD B S サイズ単色 D S サイズ GD A M サイズ GD B S サイズ単色 D S サイズ GD A M サイズ GD C M サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ単色 A S サイズ GD B M サイズ GD D M サイズ単色 A S サイズ GD C M サイズ GD D M サイズ単色 B S サイズ GD C L サイズ GD A M サイズ単色 B S サイズ GD C L サイズ GD A M サイズ単色 B S サイズ GD D L サイズ GD A M サイズ単色 C S サイズ GD D L サイズ GD A M サイズ単色 C M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 C M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 D M サイズ GD A L サイズ GD B M サイズ単色 D M サイズ GD A L サイズ GD C L サイズ単色 A M サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 A M サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ単色 A M サイズ GD B L サイズ GD D L サイズ単色 A M サイズ GD C L サイズ GD D L サイズ単色 B M サイズ GD C S サイズ GD A L サイズ単色 B M サイズ GD C S サイズ GD A L サイズ単色 B M サイズ GD D S サイズ GD A L サイズ単色 C M サイズ GD D S サイズ GD A L サイズ単色 C L サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 C L サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 D L サイズ GD A S サイズ GD B L サイズ単色 D L サイズ GD A S サイズ GD C S サイズ単色 A L サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 A L サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ単色 A L サイズ GD B S サイズ GD D S サイズ単色 A L サイズ GD C S サイズ GD D S サイズ単色 B L サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 B L サイズ GD C M サイズ GD A S サイズ単色 B L サイズ GD D M サイズ GD A S サイズ単色 C L サイズ GD D M サイズ GD A

232 別表 2773 別表 278 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 14M サイズ GD B アイパスブラケット ( メタルスロット入り ) アイパスブラケット ( メタルスロットなし ) M サイズ GD B M サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ GD C M サイズ GD C M サイズ GD D M サイズ GD D L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD B L サイズ GD B L サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ GD C L サイズ GD C L サイズ GD D L サイズ GD D S サイズ GD A S サイズ GD A S サイズ GD A S サイズ GD A S サイズ GD B S サイズ GD B S サイズ GD B S サイズ GD C S サイズ GD C S サイズ GD C S サイズ GD D S サイズ GD D M サイズ GD A M サイズ GD A M サイズ GD A M サイズ GD A M サイズ GD B M サイズ GD B M サイズ GD B M サイズ GD C M サイズ GD C M サイズ GD C M サイズ GD D M サイズ GD D L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD A L サイズ GD B L サイズ GD B L サイズ GD B L サイズ GD C L サイズ GD C L サイズ GD C L サイズ GD D L サイズ GD D

233 別表 279 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Smart Coil, Helical Extra Soft Smart Coil, Standard POD POD Long POD Short POD POD Long POD Short POD POD Short POD POD Short Smart Coil, Standard Smart Coil, Soft Smart Coil, Extra Soft Smart Coil, Soft Smart Coil, Extra Soft Smart Coil, Helical Extra Soft

234 別表 280 別表 281 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード FS-10T TF F1J-3T TF クリスタライン7 F-M FS-10T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF クリスタライン7 F-M FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF クリスタライン7 OPA-K FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-3T TF FS-3T TF F1J-7T TF FS-3T TF F1J-7T TF FS-3T TF F1J-7T TF FS-3T TF F04T-F1J-3T TF FS-3T TF F24T-F1J-3T TF FS-3T TF F3J-10T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF FS-7T TF F3J-3T TF FS-7T TF F3J-3T TF FS-7T TF F3J-3T TF A44T-FS-3T TF F3J-3T TF A54T-FS-3T TF F3J-3T TF F3J-3T-FS-3T ST F3J-3T TF F3J-3T-FS-3T ST F3J-3T TF FS-7T TF F3J-3T TF-HD FS-10T TF F3J-3T TF FS-7T ST F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF-HD FS-3T TF F3J-3T TF FS-3T TF-SHD F3J-3T TF FS-3T TF F3J-3T TF-R FS-7T TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-3T TF TY TF F3J-7T TF TY TF F3J-7T TF TY TF F3J-3T ST TY-70-20T TF F3J-3T-FS-3T ST TY TF F3J-3T-FS-3T ST TY TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF FA-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F0.5J-3T TF F1J-10T TF F1J-10T TF F1J-15T TF F1J-15T TF