【再通知別紙】 通知 別紙「保険適用一覧表」 (4) (2) (2) (3) (2).xlsx

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1 保医発 0729 第 6 号平成 28 年 7 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 平成 28 年 3 月 31 日保医発 0331 第 16 号の別紙において一部を掲載したものについて その全部を別紙に掲載し 平成 28 年 4 月 1 日から保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ 間欠式バルーンカテーテル間欠式バルーンカテーテル 株式会社塚田メディカル リサーチ間歇バルーンカテーテル BZZ 陽子線治療システム陽子線治療システム住友重機械工業株式会社陽子線照射装置 21400BZZ 粒子線治療装置 ( 炭素イオン / 陽子タイプ ) 粒子線治療装置 ( 炭素イオン / 陽子タイプ ) 三菱電機株式会社重粒子線照射装置 21400BZZ 陽子線照射装置 21500BZZ 粒子線治療装置 MELTHEA ( 陽子タイプ ) 粒子線治療装置 MELTHEA ( 陽子タイプ ) 三菱電機株式会社陽子線照射装置 21500BZZ テルフュージョンシリンジポンプ TE-332S テルフュージョンシリンジポンプ TE-332S テルモ株式会社注入ポンプ (Ⅲ) BZZ PD レーザ PD レーザ パナソニックヘルスケア株式会社レーザー手術用装置 (Ⅵ) 21800BZZ 陽子線治療システム PROBEAT 陽子線治療システム PROBEAT 株式会社日立製作所陽子線照射装置 21900BZI オートセット CS AutoSet CS - Teijin レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 21900BZI VPAP アダプト SV VPAP Adapt SV - Teijn レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 22200BZX 粒子線治療装置 MELTHEA ( 炭素イオンタイ 粒子線治療装置 MELTHEA ( 炭素イオンタイ 三菱電機株式会社 重粒子線照射装置 プ ) プ ) 22200BZX 陽子線治療システム PROBEAT-Ⅲ 陽子線治療システム PROBEAT-Ⅲ 株式会社日立製作所 陽子線照射装置 22300BZX EV1000 クリティカルケアモニター EV1000M エドワーズライフサイエンス株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 224AIBZX RUSCH フローキャスクイック RUSCH フローキャスクイック テレフレックスメディカルジャパン株式会 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル 社

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AIBZX RUSCH フローキャスクイック RUSCH フローキャスクイック テレフレックスメディカルジャパン株式会 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル 社 22500BZX HOYAシーティーアール HOYAシーティーアールモデルCTR130A0 ( 縫着ホック無タイプ ) HOYA シーティーアールモデル CTR130A2 ( 縫着ホック有タイプ ) HOYA 株式会社水晶体嚢拡張リング BZX da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社電気手術器 ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル フットスイッチケーブル (COV,Force Triad) Xi モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ BZX オートセット CS-A オートセット CS-A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 22600BZX ccnexfin 血行動態モニター ccnexfin 血行動態モニター一式 エドワーズライフサイエンス株式会社非侵襲的血行動態モニタリング装置 22600BZX クーデックアイクールクーデックアイクール 大研医器株式会社咽頭冷却システム クーデックアイクール冷却カフ 4 号 クーデックアイクール冷却カフ 3 号 クーデックアイクール冷却カフ 2 号 クーデックアイクールブリスター クーデックアイクール延長チューブ BZX Alair 気管支サーモプラスティシステム Alair 気管支サーモプラスティコントローラ ボストン サイエンティフィックジャパン株 気管支熱形成術用装置 式会社 BZX VPAP アダプト SV-A VPAP アダプト SV-A レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅳ) 226ADBZX Rxi システムコンソールアシスト ジャパン株式会社電子観血血圧計 22600BZX 陽子線治療システム PROBEAT-RT 陽子線治療システム PROBEAT-RT 株式会社日立製作所陽子線照射装置 22700BZX 東芝粒子線治療装置 CI-1000 東芝粒子線治療装置 CI-1000 株式会社東芝重粒子線照射装置 227AABZX 電子内視鏡 EG-760R 電子内視鏡 EG-760R ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EG-760Z 電子内視鏡 EG-760Z ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EC-760ZP-V/M 電子内視鏡 EC-760ZP-V/M ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 227AABZX 電子内視鏡 EC-760R-V/M 電子内視鏡 EC-760R-V/M ############ 富士フイルム株式会社 内視鏡 22800BZX VitalBeam 医療用リニアック VitalBeam 株式会社バリアンメディカルシステムズ治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22800BZX 血液 X 線照射装置 22800BZX Ceralas HPD レーザー Ceralas HPD レーザー 株式会社インテグラルレーザー手術用装置 (Ⅰ) Twister ファイバー

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i900 TUS-AI900 超音波診断装置 Aplio i900 TUS-AI900 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i800 TUS-AI800 超音波診断装置 Aplio i800 TUS-AI800 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX 超音波診断装置 Aplio i700 TUS-AI700 超音波診断装置 Aplio i700 TUS-AI700 東芝メディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 22800BZX アルコンウルトラサートアクリソフ IQ シングル 別表 1のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ ピース 228AABZX ソノパルス 190 ソノパルス 190 フィンガルリンク株式会社 超音波治療器 228ABBZX 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF -Y0012-UCT 超音波ガストロビデオスコープ OLYMPUS GF -Y0012-UCT オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 228AFBZX Precision C マウントスコープ別表 2 のとおり日本ストライカー株式会社内視鏡 226ALBZX ミズホドップラーシステム 8MHz ドップラートランシーバー ミズホ株式会社超音波血流計 20MHz ドップラートランシーバー MHz ドップラープローブ 3mm MHz ドップラープローブ 2mm MHz ドップラートランシーバー AC MHzドップラープローブケリーエンドネーザ ルタイプ 2mm 20MHzドップラープローブスリムハンドル mm 20MHzドップラーマイクロプローブスリムハン ドル 0.8mm 20MHzドップラーマイクロプローブ 0.8mm MHz ドップラートランシーバー AC MHz ドップラーショートプローブ直 3mm MHz ドップラーショートプローブ彎 3mm ABBZX EVIS LUCERA ELITE 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF-H290S EVIS LUCERA ELITE 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF-H290S オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 228AFBZX エンブレッタ MPR エンブレッタ MPR チェスト株式会社 終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 3

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZY 超音波血流計 HT300 シリーズ超音波血流計 (HT310) トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 超音波血流計 (HT320) 超音波血流計 (HT313) 超音波血流計 (HT323) 超音波血流計 (HT350) 超音波血流計 (HT360) 超音波血流計 (HT353) 超音波血流計 (HT363) 超音波血流計 (HT354) 超音波血流計 (HT364) BZY 透析モニター HD02 透析モニター HD ニプロ株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 22000BZX アイノベントアイノベント エア ウォーター株式会社一酸化窒素吸入療法機器 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileDaRt Evolution デジタル撮影装置 ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileArt Evolution MobileArt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX MobileArt Evolution デジタル撮影装置 BZX da Vinci サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル ( 緑 )

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX da Vinci サージカルシステムシステムケーブル ( 赤 ) インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット システムケーブル ( 青 ) カメラ用ドレープ インストゥルメントアーム用ドレープ BZX da Vinci サージカルシステムペイシェントカートモニタ用ドレープ インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット カメラアーム用ドレープ ビジョンカートモニタ用ドレープ カメラ用カニューラマウント BZX サージョンコンソール 手術用ロボット手術ユニット 22400BZX ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル ( 緑 ) システムケーブル ( 赤 ) システムケーブル ( 青 ) カメラ用ドレープ インストゥルメントアーム用ドレープ ペイシェントカートモニタ用ドレープ カメラアーム用ドレープ ビジョンカートモニタ用ドレープ カメラ用カニューラマウント da Vinci Si サージカルシステムペイシェントカート USG インテュイティブサージカル合同会社 ビジョンカート ADBZX 超音波血流計 AureFlo 超音波血流計 AureFlo (HT310-FT) トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 超音波血流計 AureFlo (HT320-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT313-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT323-FT) 超音波血流計 AureFlo (HT331-FT) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT350) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT360) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT353) 超音波血流計 AureFlo (AureFloHT363) 手術用ロボット手術ユニット 225ADBZX 透析モニター HD03 透析モニター HD トランソニックジャパン株式会社体液量等測定装置 (Ⅴ) 5

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 225ADBZX Synergy アースロスコープ別表 3 のとおり Arthrex Japan 合同会社内視鏡 22700BZX da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル フットスイッチケーブル (COV,Force Triad) Xi モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ

8 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 14500BZZ 高研式気管カニューレ 高研式気管カニューレ複管 6MM 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 高研式気管カニューレ複管 7MM 高研式気管カニューレ複管 8MM 高研式気管カニューレ複管 9MM 高研式気管カニューレ複管 10MM 高研式気管カニューレ複管 11MM 高研式気管カニューレ複管 12MM 高研式気管カニューレ複管 13MM 高研式気管カニューレ複管 SP 高研式気管カニューレ単管 5MM 高研式気管カニューレ単管 6MM 高研式気管カニューレ単管 7MM 高研式気管カニューレ単管 8MM 高研式気管カニューレ単管 9MM 高研式気管カニューレ単管 10MM 高研式気管カニューレ単管 11MM 高研式気管カニューレ単管 12MM 高研式気管カニューレ単管 13MM ,120 高研式気管カニューレ単管 SP BZZ フィルトライザー B1 フィルトライザー B1-1.6H 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー B1-2.1H BZZ フィルトライザー B 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー B1-1.0H フィルトライザー B1-1.3H BZY COOK 尿路カテーテル別表 4 のとおり Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY ステンレスガイドワイヤー 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 ステンレスガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー ステンレススチールガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー アンプラッツスティフガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤーベンソン フィックスドコアガイドワイヤー フィックスドコアガイドワイヤー ピッグテイルネフロストミーセット 経皮エントリーセット小児用 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット ステイミースプラピュービッグマレコーカテーテル交 換用セット 15700BZY ピッグテイルネフロストミーセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, ピッグテイルネフロストミーセットミティポラック針 ピッグテイルネフロストミーセットミティポラック針エコーチップ 経皮エントリーセット小児用 スキニ ニードル ( チバタイプ ) エコーチップ ,660 1,660 7

9 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15700BZY COOK 尿路カテーテル スキニ ニードル ( チバタイプ ) エコーチップ Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 トロッカール ニードルエコーチップ トロッカール ニードル ミティニードル 新生児用ピッグテイルネフロストミーセット BZY COOK 尿路カテーテル ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 ト8.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト10.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト12.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト14.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト16.0Fr25cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト小児用 8.0Fr15.0cm ステイミースプラピュービックマレコーカテーテルセッ ト小児用 10.0Fr15.0cm ステイミーループTURPスプラピュービックカテーテ ルセット10.0Fr23cm ステイミーループTURPスプラピュービックカテーテ ルセット14.0Fr23cm ステイミーループスプラピュービックカテ-テルセット Fr23cm ステイミー小児用ループスプラピュービックカテ-テ ルセット10.0Fr12cm ステイミーループスプラピュービックカテーテルセット 12.0Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm Sof-Flexループスプラピュービックカテーテルセット Fr23cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm ルトナースプラピュービックバルーンカテーテルセット Fr22cm 15800BZY クックダイレーター 別表 5のとおり Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 別表 6のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー 別表 7のとおり ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZZ フィルトライザー BK フィルトライザー BK-0.8U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U フィルトライザー BK-1.3U フィルトライザー BK-1.0P フィルトライザー BK-1.3P BZZ フィルトライザー BK-1.0F 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.3F

10 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ フィルトライザー BK-1.6U 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ 1,660 イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U フィルトライザー BK-2.1U フィルトライザー BK-1.6P フィルトライザー BK-1.8P フィルトライザー BK-2.1P フィルトライザー BK-1.6F フィルトライザー BK-1.8F フィルトライザー BK-2.1F BZZ フィルトライザー BK-0.8U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U フィルトライザー BK-1.3U フィルトライザー BK-1.0P フィルトライザー BK-1.3P フィルトライザー BK-1.0F フィルトライザー BK-1.3F BZZ フィルトライザー BK-1.6U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ 1,660 イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U フィルトライザー BK-2.1U フィルトライザー BK-1.6P フィルトライザー BK-1.8P フィルトライザー BK-2.1P フィルトライザー BK-1.6F フィルトライザー BK-1.8F フィルトライザー BK-2.1F BZY ゴアテックスEPTFEパッチⅡ ゴアテックスEPTFEパッチⅡ 日本ゴア株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 4 心血管修復 1cm2当たり \1,590 ハ ッチ小児用 BZZ PTCDバルーン付カテーテル PTCDバルーン付カテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 BZZ PTCDバルーン付カテーテル PTCDバルーン付カテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型

11 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ハナコ ディスポーザブル カテーテル交換用リー別表 8のとおり ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー 2,410 ドワイヤー 16000BZZ 別表 9のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZZ 別表 10のとおり ワイヤー 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー 18, BZY 尿管カテーテル アンプラッツ腎ダイレーターシース付 Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY アンプラッツダイレーター 12Fr30cm 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY BZY アンプラッツダイレーター 14Fr30cm アンプラッツダイレーター 16Fr30cm アンプラッツダイレーター 18Fr30cm アンプラッツダイレーター 20Fr30cm アンプラッツダイレーター 22Fr30cm アンプラッツダイレーター 24Fr30cm アンプラッツダイレーター 26Fr30cm アンプラッツダイレーター 28Fr30cm アンプラッツダイレーター 30Fr30cm ローソン逆行性ネフロストミーワイヤーパンクチャー 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 セット クックコープループネフロストミーセットエコーチップ クックコープループカテーテルイントロダクションシス 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 テム ローソン逆行性ネフロストミーワイヤーパンクチャー セット クックコープループネフロストミーセットエコーチップ BZZ ハナコ ディスポーザブル長針別表 11 のとおりハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZZ ハナコ ディスポーザブル長針 別表 12のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1 シースあり 16000BZZ ハナコ ディスポーザブル 穿刺針 別表 13のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 16100BZZ ハナコ ディスポーザブル テフロン ダイレーター TFD P ハナコメディカル株式会社 針 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし TFD P TFD P TFD P TFD P TFD P TFD P BTFD P PED K ,620 1,880 2,100 10

12 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 PED K PED K PED P PED BZZ ハナコ ディスポーザブルERBDキット 別表 14のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 16100BZY PTCDセット ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 PTCD-NI セット PTCD (1 ステップ ) セット ( 正中アプローチ用 ) BZY PTCDセット ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 PTCD-NI 交換用カテーテルセット ピッグテール型 PTCD (2ステップ) セット ( 側胸アプ ローチ用 ) 16100BZY 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 1 シースあり PTCD-NI セット PTCD (2 ステップ ) セット ( 側胸アプローチ用 ) PTCD-NI 交換用カテーテルセット BZY ダイレーターセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし PTCD (1ステップ) セット ( 正中アプローチ用 ) BZY ダイレーターセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) ワイヤー PTCD-NI セット PTCD (1 ステップ ) セット ( 正中アプローチ用 ) PTCD (2 ステップ ) セット ( 側胸アプローチ用 ) PTCD-NI セット BZY PTCDセット PTCD (1ステップ) セット ( 正中アプローチ用 ) Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 ピッグテール型 PTCD (2ステップ) セット ( 側胸アプ 針 ローチ用 ) 胆管アクセスセット ( 正中アプローチ用 ) PTCD-NI セット BZY アンジオメッド尿路ステントセット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, ,200 4,520 5,600 2,620 2,100 11

13 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZZ ハナコ ディスポーザブル PTC-D 用留置チューブ 別表 15のとおり ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 1 ストレート型 16000BZZ 別表 16のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 16100BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, BZZ 超音波映像下胆汁ドレナージセットC 型 ワイヤー経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZY アンジオメッドダイレーター 株式会社メディコン 針 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY アンジオメッドダイレーター 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1 シースあり 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, ,520 5,600 4,520 12

14 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ ティチューブ (T-Tube) < 未滅菌 > ティチューブ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ 16200BZZ スピーチカニューレ< 未滅菌 > スピーチカニューレ< 未滅菌 > SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 4,120 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 16200BZZ イングラムトロッカーカテーテル イングラムトロッカーカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZZ 超音波ガイド下 1ステップドレナージセットS 型 超音波ガイド下 1ステップドレナージセットS 型 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ ERシステム ERシステム (N-Bドレナージチューブ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻法用カテーテル 16200BZZ ERシステム ERシステム (N-Bドレナージチューブ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZZ PTCDキット PTCDキット ( ドレナージチューブ ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ 別表 17のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 16200BZZ フラワーカテーテルY 型セット フラワーカテーテルY 型セット 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ フラワーカテーテルY 型セット フラワーカテーテルY 型セット 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ フラワーカテーテルY 型セット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり ,600 7,200 7,200 4,520 5,600 5,600 5,600 2,620 13

15 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ JMS 大動脈カニューラ JMS 大動脈カニューラ 株式会社ジェイ エム エス 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレアシンク ル標準 BZY アンジオメッド膀胱瘻セット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, BZY バクスターインフューザー別表 18 のとおりバクスター株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 19 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY 別表 20 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 21 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY 別表 22 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY 別表 23 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZY 別表 24 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY バクスターインフューザー別表 25 のとおりバクスター株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ダイレータ ダイレータ 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ ダイレータ ダイレータ 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 16300BZZ レフトベントカテーテル レフトベントカテーテル 日本コヴィディエン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテルア一般型 3, BZY シングルスティックドレナージカテーテルセット 1 ステップドレナージセット Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY ステップドレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZY ステップドレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステムGA56 別表 26のとおり京セラメディカル株式会社針 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ00642A01 CKA 大腿骨ステム CKA-C カラード # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CKA-C カラード # ,780 2,100 5,600 14

16 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # CKA-C カラード # BZZ 胆道バルーンチューブ 胆道バルーンチューブ (Ⅰ 型胆道用 ) クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 胆道バルーンチューブ (Ⅱ 型胆嚢用 ) 胆道バルーンチューブ ( ハードタイプ Ⅰ 型胆道用 ) 胆道バルーンチューブ ( ハードタイプ Ⅱ 型胆嚢用 ) BZZ シリコーン製カニューレ シリコーン製カニューレ 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ シリコーン製カニューレ SP シリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ11m mシリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ 12m mシリコーン製カニューレ吉田式ストレートタイプ 13m BZZ フィジオショルダーシステム PSS( m シヨートステム )# 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 PSS( シヨートステム )# PSS( シヨートステム )# BZZ PSS( アルミナボール )37-S 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )37-M BZZ フィジオショルダーシステム PSS( アルミナボール )39-S 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )39-M PSS( アルミナボール )41-S BZZ フィジオショルダーシステム PSS( アルミナボール )41-M 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット PSS( アルミナボール )43-S PSS( アルミナボール )43-M BZY プレコートタイプ人工股関節ステム別表 27 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ DIB カテーテル別表 28 のとおり三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 29 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 30 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZY チタン合金人工股関節ステム別表 31 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 ,600 4, , , , ,000 4,520 15

17 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり BZZ PTCDセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ PTCDセット PTCDセット 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZZ 別表 32のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 20100BZZ 別表 33のとおり ワイヤー 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 針 16 5,600 2,620 2,100 2,100 2,100 2,410 1,880

18 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ ピッグテールカテーテル ピッグテールカテーテル 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 , BZZ 股関節人工骨頭 NS モジュラータイプ NS モジュラータイプ Ⅰ 株式会社根本商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ インターカテペーシングカテーテル INC Wire Ⅱ 有限会社日本クレセント 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシンク 型 18, BZZ シュアーフューザー A 別表 34 のとおりニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 35 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 36 のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 37 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 38 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 39 のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ 別表 40 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ 別表 41 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 42 のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZY サーンズセントリフューガルポンプ サーンズセントリフューガルポンプ テルモ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あ 68, BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト 別表 43のとおり 東洋紡株式会社 り126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク 7,000 ル強化 20300BZY ポルジェス泌尿器用カテーテル ユリスティル コロプラスト株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5, S.P.E.C BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステム GA58 別表 44 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY デビュー人工股関節 <ソリューションヒップシス 別表 45のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 テム> 20400BZZ ティチューブ (T-Tube) ティチューブ 5mm 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (3) 6,100 保持用気管切開チューフ ティチューブ 6mm ティチューブ 7mm ティチューブ 8mm ティチューブ 9mm ティチューブ 10mm ティチューブ 11mm ティチューブ 12mm ティチューブ 13mm ティチューブ SP BZZ スピーチカニューレ スピーチカニューレ 5mm 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 17 4,120

19 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 スピーチカニューレ 6mm スピーチカニューレ 7mm スピーチカニューレ 8mm スピーチカニューレ 9mm スピーチカニューレ 10mm スピーチカニューレ 11mm スピーチカニューレ 12mm スピーチカニューレ 13mm スピーチカニューレ SP BZZ 人工股関節 SM ステム ( ムーアタイプ ) S ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 SM ステム ( ムーアタイプ ) M SM ステム ( ムーアタイプ ) L 人工股関節ステム SH-D STD(COP) 人工股関節ステム SH-N ナロ -(COP) 人工股関節ステム SH- シック (COP) BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-08SA 旭化成メディカル株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-11SA APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA BZZ APS-13E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ APS-15E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E BZZ APS-08SA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-11SA 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA ,590 1,530 1,600 1,670 1,590 1,590 1,530 18

20 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZZ APS-13E 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ 旭ホローファイバー人工腎臓 APS APS-15E 旭化成メディカル株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E BZZ APS-08SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) APS-11SA APS-13SA APS-08UA APS-11UA APS-13UA BZZ APS-15SA 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 2 Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18SA APS-21SA APS-25SA APS-15UA APS-18UA APS-21UA BZZ APS-13E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20400BZZ APS-15E 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 6 Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) APS-18E APS-21E , BZY バイコンタクト トータルヒップシステム ( プラズマ 別表 46のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ポアコーティング ) 20400BZY バイコンタクト トータルヒップシステム バイコンタクトステムセメントタイプ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセットピッグテール型腎ドレナージセット Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット ピッグテール型腎ドレナージセット BZY ピッグテール型腎ドレナージセット 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 マックーロックウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル ,670 1,590 1,530 1,600 1,670

21 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY ウルトラサンドレナージカテーテルセットウルトラサン多目的ドレナージカテーテル Cook Japan 株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 1 ストレート型 , ドレナージカテーテルセット ウルトラサン多目的ストレートカテーテル ウルトラサンAMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセット BZY 別表 47のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20500BZY ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 2 シースなし BZY BZY ウルトラサン AMPLATZ 多目的ドレナージカテーテルセット ウルトラサンドーソンミュラードレナージセット ウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセットウルトラサン RING-McLEAN PTCD 膿瘍ドレナージセット ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテーテル マックーロックウルトラサンドーソンミュラードレナージカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 ,600 2,100 2,410 1, BZY チャンレー人工股関節システム ( エリートトータルヒップシステム ) ウルトラサン多目的ドレナージカテーテル ウルトラサンユニバーサルカーブドレナージカテー テル別表 48のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 20

22 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20500BZZ PTCDカテーテル PTCDカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 BZZ PTCDカテーテル 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 2 特殊型 BZZ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 複管 SP 株式会社高研 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 高研式気管カニューレ< 未滅菌 > 単管 SP , BZZ01044A01 人工股関節ステム T JT ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 JT ステム JT ステム JT ステム BZZ01044A01 人工股関節ステム T JT ステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 JT ステム Y ガタジンコウコカンセツステム SM Y ガタジンコウコカンセツステム ST Y ガタジンコウコカンセツステム L BZZ01044A02 CKA 大腿骨ステム AS CKA-ARC カラード # 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラード # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # CKA-ARC カラーレス # BZY エルボウシステム (Ti) 別表 49 のとおり株式会社エム エム ティー 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY 尺骨インサート 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160, BZY エルボウシステム別表 50 のとおり株式会社エム エム ティー 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY 別表 51 のとおり 066 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24, BZY インターメイトインターメイト LV バクスター株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト ,600 4,120 21

23 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト BZY インターメイト 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3,500 インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト インターメイト BZY インターメイト LV 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, インターメイト LV インターメイト LV インターメイト

24 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 インターメイト BZY HA-TCP 人工股関節システム別表 52 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY SN 人工股関節セメントレスシステム 別表 53のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 ス株式会社 20600BZY モデュラーショルダーシステム 上腕骨用ヘッド スミス アンド ネフューオーソペディック 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト 210,000 ス株式会社 レイアステムヘット BZY 上腕骨用ステム 125MM 上腕骨用ステム 175MM ロング BZY オステオニクスエイチエーヒップシステム別表 54 のとおり日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY ナチュラルヒップステムスタンダードネックステム ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, スリムネックステム BZY ナチュラルヒップシステム別表 55 のとおりジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 279,000 23

25 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 56のとおり 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 57のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法用 3, BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3, BZZ 別表 58のとおり 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4, BZZ CX-PTCDキット 別表 59のとおり シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 4,520 ル 1 ストレート型 20600BZZ 別表 60のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 5, BZZ CX-PTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり BZZ CX-PTCDキット CX-PTCDキット シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 20600BZZ CX-PTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, 針 20600BZZ 別表 61のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 7,200 法用カテーテル 20600BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 別表 62のとおり シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 4,520 ル 1 ストレート型 20600BZZ01235A01 別表 63のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ 5,600 ル 2 特殊型 20600BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,620 レーター 1 シースあり BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2, ワイヤー 24

26 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1, 針 BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZZ01235A01 ダイモンPTCDキット ダイモンPTCDキット シルックス株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (6) 経鼻 法用カテーテル BZG パーフェクタ人工股関節システム 別表 64のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャ パン株式会社 7,200 7, 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 25

27 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZY フレキシマドレナージカテーテルキットテンプチップドレナージカテーテル ボストン サイエンティフィックジャパン株 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ式会社ル 2 特殊型テンプチップVTCBドレナージカテーテル ,600 ドレナージカテーテル , BZY ACCUSTICK Introducer system 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ レーター 1 シースあり ACCUSTICK Introducer BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イ 2,100 レーター 2 シースなし 20700BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト 2,410 ACCUSTICK Introducer system ワイヤー 20700BZY FLEXIMA PTCD SD KT 7Fr/30cm w/lock 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺 1,880 ACCUSTICK Introducer system 針 20700BZY リンクエンドモデルモジュラーリコンストラクションシステム ACCUSTICK Introducer リンクエンドモデルモジュラーリコンストラクションシステム リサ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY エクリス人工肩関節 ステム径 6mm バイオジェネシス株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 ステム径 9mm ステム径 12mm BZY ヘッド径 39mm 厚さ 14mm 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット ヘッド径 41mm 厚さ 15mm ヘッド径 43mm 厚さ 16mm ヘッド径 46mm 厚さ 17mm ヘッド径 48mm 厚さ 18mm ヘッド径 50mm 厚さ 16mm ヘッド径 50mm 厚さ 19mm ネック ネック ネック ネック BZY ディスポーザブルドレナージカテーテルセット GPS-0825J スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテ ル 1 ストレート型 GPS-0838J GPS BZY 別表 65のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20700BZY セレクトショルダー人工肩関節システム ヒューメラルヘッド ( 人工上腕骨骨頭 ) ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット 20700BZY セレクトショルダー人工肩関節システム ヒューメラルヘッド ( 人工上腕骨骨頭 ) ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びト レイアステムヘット , , ,000 4,520 5, , ,000 26

28 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY ネクスメッドトータルヒップシステム別表 66 のとおりネクスメッドインターナショナル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U フィルトライザー BG-0.8PQ フィルトライザー BG-1.0PQ フィルトライザー BG-1.3PQ BZZ フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.6U 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U フィルトライザー BG-2.1U フィルトライザー BG-1.6PQ フィルトライザー BG-1.8PQ フィルトライザー BG-2.1PQ BZZ フィルトライザー BG-1.0U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 9 S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U フィルトライザー BG-0.8PQ フィルトライザー BG-1.0PQ フィルトライザー BG-1.3PQ BZZ フィルトライザー BG-1.6U 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアラ イサ ー 10 S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U フィルトライザー BG-2.1U フィルトライザー BG-1.6PQ フィルトライザー BG-1.8PQ フィルトライザー BG-2.1PQ BZZ00357A01 CKA 大腿骨ステム HA 別表 67 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ00357A03 MA HIP SYSTEM HA ステム MA HA カラーレス 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラーレス MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード MA HA カラード BZZ K-MAX SS HIP システム別表 68 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ PHYSIO-HIP SYSTEM ステム GA76 別表 69 のとおり京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZZ フィジオショルダーシステム-ステムPA PSS:PLUSミデイアムステム # 京セラメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア 標準型 PSS:PLUSミデイアムステム # ,660 1,660 1,660 1, ,000 27

29 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # PSS:PLUS ミデイアムステム # BZY ODEV バイポーラシステム別表 70 のとおり株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY アンジオメッドソフトドレインネフロストミーセット 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シースなし 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, BZY 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1, BZY エンデュランス人工股関節システムエンデュランスステムエンデュランス A ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, エンデュランスステムエンデュランス A CDH BZY J & J ジョイントシステム別表 71 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96, BZY クーンラッド / モレー人工肘関節上腕骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨ステム 217, BZY 尺骨コンポーネント 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169,

30 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 BZY クーンラッド / モレー人工肘関節尺骨コンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨ステム 169, BZY リプレースメントキット 人工肘関節用材料 (4) コンタ イル 24,800 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット 上腕骨コンポーネント OLD HUM/NEW ULNA 結合キット OLD ULNA/NEW HUM 結合キット 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット BZY リプレースメントキット 人工肘関節用材料 (5) ヘ アリンク 1 標準型 1セット当たり \160,000 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット 上腕骨コンポーネント OLD HUM/NEW ULNA 結合キット OLD ULNA/NEW HUM 結合キット 上腕骨コンポーネント リプレースメントキット BZY リネア人工股関節 アナトミックセメントレスステム右サイズ1 ステム長 100mm 株式会社 TKB 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック 96,000 29

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01 案とれ「医療機器の保険適用」(暫定価格あり)8月1日 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX01226000 インフィニティ M300 インフィニティ M300 ドレーゲル メディカルジャパン株式会社モニタ 22300BZX00460000

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