保医発 0330 第 4 号平成 30 年 3 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ00571000 オサダライトサージ 3000 オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 Ⅱ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340122-3TC) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340016-36) 21300BZZ00172000 レザウィン CH S レザウィン CH S 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅶ) 21500BZZ00720000 アーウィンアドベールアーウィンアドベール株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ00348000 ベルレーザーベルレーザーデンタルセット 4952195081028 タカラメディカル株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) ベルレーザーデンタルセット 15W 4952195251025 ベルレーザープラスデンタルセット 15W 4952195267491 221AGBZX00301A01 コンフォライフ 5SP コンフォライフ 5SP 4571470801061 株式会社医器研酸素供給装置 (Ⅰ) 22200BZX00556000 オサダライトサージスクエアオサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-STC) 4582227412300 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-S4) 4582227412317 22300BZX00449000 オサダライトサージスクエア 5 オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5) 4582227428974 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5 4582227428981 (3000)) 22400BZX00234000 オサダユニサージ 30 1オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) 2 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30H) 3 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30A2) 22400BZX00330000 レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 226AGBZX00082000 キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Rタイ 4582291728031 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 プ キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Tタイ 4582291728024 プ トノジェット L900 4582291721322 22700BZX00370000 ダイオードレーザ Sheep810 ダイオードレーザ Sheep810 株式会社ユニタックレーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX00069000 オサダライトサージセルビーオサダライトサージセルビー ( 形式 :OSL-C) 4582227439222 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) 229ACBZX00025000 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 キヤノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ 7045432079821 レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784 ( 別紙 ) 1
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ 7045432079791 レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ 7045432079821 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784 7045432079791 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229ALBZX00025000 フィンガーパルスオキシメータ PC-60E フィンガーパルスオキシメータ PC-60E 4582330870868 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 229ALBZX00028000 フィンガーパルスオキシメータ PC-60B1 フィンガーパルスオキシメータ PC-60B1 4582330870851 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 23000BZX00038000 オールインワン VOCSN ベンチレータ別表 1 のとおり株式会社スカイネット人工呼吸器 23000BZX00038000 別表 1 のとおり在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 23000BZX00038000 別表 1 のとおり酸素供給装置 (Ⅰ) 23000BZX00038000 別表 1 のとおり排痰補助装置 23000BZX00049000 Quanta Cyber Ho レーザ Quanta Cyber Ho レーザ 4582323371907 エダップテクノメド株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) 2
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX00049000 Quanta Cyber Ho レーザ 4582323371907 レーザー手術装置 (Ⅲ) 230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ FP-N31 4987458566158 ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック経腸栄養ポンプ FP-N31 α 4987458566165 230AABZX00019000 電子内視鏡 ED-580T 電子内視鏡 ED-580T 4547410330649 富士フイルム株式会社内視鏡 230ABBZX00003000 EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー 4953170398063 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 プ OLYMPUS BF-UC290F プ OLYMPUS BF-UC290F 230ABBZX00021000 X 線透視診断装置 DIAVISTA Luce DIAVISTA Luce 4580292760142 株式会社日立製作所 診断用 X 線装置 230ACBZX00002000 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova GE ヘルスケア ジャパン株式会社診断用 X 線装置 230ACBZX00003000 心電計 ( 解析機能付 )MAC2000 MAC2000 GE ヘルスケア ジャパン株式会社心電計 (Ⅱ) 230ADBZX00012000 ソムノ HD ソムノ HD 4560165537231 株式会社フクダ産業終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 脳波計 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 パルスオキシメータ 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 筋電計 (Ⅰ) 4560165537248 230AGBZX00019000 リング O2 リング O2 4589981772671 株式会社ニューロシューティカルズパルスオキシメータ 230AIBZX00004000 EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 4580062950407 グローバルマイクロニクス株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 230ALBZX00003000 オキシシリーズ S-126 オキシシリーズ S-126 4580211770825 シースター株式会社パルスオキシメータ 4580211770832 4580211770849 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite PLUS 4547497201474 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー Lite 4547497200217 4547497200330 4547497200323 4547497200644 4547497200682 4547497200347 3
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite 4547497200255 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21600BZZ00246000 オペレーザー 28 オペレーザー PRO PLUS 4547497201467 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー PRO 4547497200309 4547497200293 4547497200422 4547497200248 4547497200675 4547497200316 4547497351964 4547497200231 21900BZZ00006000 デントライト 30 デントライト 30 4547497200279 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 4547497200286 22800BZX00029000 オペレーザー 25 オペレーザー Filio 4547497201108 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX00361000 オペレーザー NEOS オペレーザー NEOS 4547497201115 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 4
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート 4960685218625 東レ株式会社植込型医薬品注入器 4960685218632 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 注入ポンプ (Ⅲ) 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 麻酔用精密持続注入器 22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム RAPID ワークステーション R8.3 7290101366423 コヴィディエンジャパン株式会社内視鏡 RAPID ワークステーション 7290101366430 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズミニメド 640G インスリンポンプキット 0763000115968 日本メドトロニック株式会社注入ポンプ (Ⅱ) 0763000093617 227AKBZX00031000 パルスフローパルスフローミントグリーン 4562324651765 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ パルスフローベリーピンク 4562324651772 パルスフローレモンイエロー 4562324651789 パルスフローローズピンク 4589898105555 パルスフローネイビー ブラック 4589898163142 パルスフローネイビー ピンク 4589898163159 パルスフローネイビー グレー 4589898163166 パルスフローネイビー ホットピンク 4589898163173 パルスフローピンク ホワイト 4589898163180 パルスフローピンク ピンク 4589898163197 パルスフローピンク ラベンダー 4589898163203 パルスフローピンク ホットピンク 4589898163210 229AKBZX00054000 パイピング式流量計フレンドリーフロー パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P1 5) 4560209423728 株式会社三幸製作所 酸素吸入器 パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P4) 4560209423735 パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S1 4560209423742 5) パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S4) 4560209423759 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-12MIW 4975479697784 フクダ電子株式会社モニタ HBP-V5050-12MW 4975479697807 HBP-V5050-12NIW 4975479697791 HBP-V5050-12NW 4975479697814 HBP-V5050-35MIW 4975479697821 5
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-35MW 4975479697845 フクダ電子株式会社モニタ HBP-V5050-35NIW 4975479697838 HBP-V5050-35NW 4975479697852 6
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16000BZY00365000 尿管カテーテル別表 2のとおり Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21500BZY00312000 クックCVPカテーテルセット 中心静脈カテーテルセットダブルルーメン 0827002070561 Cook Japan 株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 0827002070554 7,080 0827002070608 0827002070622 0827002070639 0827002070615 0827002070547 0827002070585 0827002300460 0827002070592 0827002070653 0827002070578 中心静脈カテーテルセットトリプルルーメン 0827002070707 21700BZY00272000 テコフレックスステント別表 3のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 227ABBZX00005000 ソフカールテコフレックスステント別表 4のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 227ABBZX00063000 テコフレックス尿管ステント別表 5のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 230ABBZX00012000 ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロンディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン 4953170402708 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用 グタイプ ) グタイプ ) FG-V421YR バスケットカテーテル ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン 4953170402722 グタイプ ) FG-V425YR 16200BZY00071000 アルゴンセントラルカテーテルキット アルゴンセントラルカテーテルキット 4562100635392 ガデリウス メディカル株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4562100635347 40,000 1,820 4562100635330 16200BZY00071000 アルゴンセントラルカテーテルキット 4562100635385 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4562100635354 7,080 16100BZZ01852000 ウロステントシステムウロステントシステム ( ダブルピッグテールキット ) 4542187002454 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 ウロステントシステム ( マルチレングスキット ) 4542187002539 22800BZX00268000 テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892048692 クリエートメディック株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048654 22800BZX00268000 テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892051012 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048678 23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830698 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 1,670 7,190 42,300 7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00042000 HLS カニューレ BE-PAS 1315-J #BE-HLS Cannula 13 4037691930398 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 F AS 挿入用カニューレイ先端強化型生適性 BE-PAS 1315 #BE-HLS Cannula 13F A 4037691736594 S 21200BZZ00775000 HYM バルーンカテーテル G2101 4589929990013 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 G2102 4589929990020 21600BZY00628000 Python スルールーメンカテーテル A4E01 0607915113407 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カ テーテル 1バルーン付きウダブルルーメン A4E02 0607915113414 45,800 109,000 17,900 A4E03 0607915113421 A4E04 0607915113438 A4E05 0607915113445 A4E06 0607915113452 A4E07 0607915113469 A4E08 0607915113476 A4E09 0607915113483 21600BZY00243000 21600BZY00243000 ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテルハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル 0836462004207 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 0836462004115 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 0836462004122 \102,000 経過措置対象 109,000 0836462004146 0836462004177 0836462004184 22800BZX00410000 トライステープル2.0 リンフォース トライステープル 2.0 リンフォース 45AMT 0884521543648 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2 枚 1 組 \17,300 トライステープル 2.0 リンフォース 60AMT 0884521543631 トライステープル 2.0 リンフォース 45AXT 0884521543624 トライステープル 2.0 リンフォース 60AXT 0884521543617 20300BZY00963000 ポルジェスウレテラスステント 別表 6のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21000BZY00591000 ポルジェス尿管ステント 別表 7のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21600BZY00606000 ポルジェス尿管ステントⅢ 別表 8のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22400BZX00475000 ボルテックハイドロコーティング 別表 9のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22800BZX00411000 ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス 3600040271360 コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 3600040271414 3600040271469 3600040271001 8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00411000 ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル 3600040271070 コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 チレングス チレングス 3600040271148 22600BZX00316000 JSピンシステム 別表 10のとおり ジェイシード株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22900BZX00017000 ATTUNE Revision 人工膝関節システム 別表 11のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 241,000 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX00017000 別表 12のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70,700 22900BZX00017000 ATTUNE 大腿骨スリーブ 4545652734393 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人 工関節用部品 (Ⅱ) 4545652734409 216,000 4545652734416 4545652734423 4545652734430 4545652734447 4545652734454 4545652734461 4545652734478 4545652734485 4545652734492 4545652734508 20600BZZ01053000 ダイモンガイドワイヤー別表 13 のとおりシルックス株式会社 197 ガイドワイヤー 2,020 21000BZY00346000 GTR ケーブルグリップシステム GTR プレート 4547038507461 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4547038507478 ケーブルレディインテグラル GTR 4547038507485 4547038507492 4547038543827 4547038543834 21100BZY00312000 M/DN 髄内釘システムネイル M/DNワッシャー 4547038509588 ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 シャー 経過措置対象 21100BZY00314000 M/DN 髄内釘システムキャップ / ナット M/DNコーティカルナット 4547038509090 ジンマー バイオメット合同会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21300BZY00591000 バイオメット BMP CoCrMo トロキャンテリックグリップシステム BMP トロキャンテリックグリップ 4560138693735 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4560138693742 21300BZY00669000 バイオメットレトログレードフェモラルネイルシステチタニウムワッシャー 4562135131296 ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 ム シャー 経過措置対象 21300BZY00669000 ロッキング T-ナット 4562135131722 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステムフェモラルトロカンタークロウ 4560138684382 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステム フェモラルトロカンタークロウ 4560138684399 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 21800BZY10096000 バルトマジックオクルージョンカテーテル MAGICB1 4560113563015 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 MAGICB2 4560113563022 \102,000 経過措置対象 21300BZY00431000 バルトコペルニック COPERNIC10 4560113562957 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 109,000 ンカテーテル 2 特殊型 21200BZY00417000 トライジェン ワッシャー 4562109871715 スミス アンド ネフュー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 21200BZY00417000 TRIGEN ステープルロックナット 4562109871715 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21600BZY00317000 アコードケーブルシステムアコードトロカンテリックグリップ 4560112127492 スミス アンド ネフュー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4560112127508 4560112127515 4560112127522 4560112127539 4560112127546 4560112127553 4560112127560 4560112127638 4560112127621 22100BZX01088000 Eon Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ EON mini IPG 5414734402651 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22900BZX00094000 Prodigy MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Prodigy IPG 5415067017093 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22400BZX00318000 THSポリバイオステント バイオシス HP グリーンステント 4560136524741 タカイ医科工業株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 4560136524758 4560136524765 4560136524772 4560136524789 4560136524796 4560136524802 4560136524819 4560136524826 4560136524833 21500BZZ00076000 テクノウッド人工心肺回路セット メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027833 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027857 122,000 109,000 10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027871 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027895 109,000 4987892027918 4987892027932 4987892027956 4987892027970 4987892027994 4987892028014 4987892028038 4987892028052 21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4987892027611 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 4987892027635 \102,000 経過措置対象 4987892027659 4987892027673 4987892027697 4987892027710 4987892027734 4987892027758 4987892027772 4987892027796 4987892027819 21600BZZ00269000 アテンダント 4987892027499 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027512 109,000 4987892027536 4987892027550 4987892027574 4987892027598 4987892028892 4987892028915 4987892028939 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX CVレガフォース DX 4987350065131 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 1,820 11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX CVレガフォース DX 4987350065179 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987350065216 1,820 4987350065254 4987350065278 4987350065339 4987350065377 4987350065414 4987350065438 4987350065490 4987350065537 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX 4987350065155 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350065193 7,080 4987350065230 4987350065292 4987350065315 4987350065353 4987350065391 4987350065452 4987350065476 4987350065513 4987350065551 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX CVレガフォース SX 4987350403339 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX 4987350069979 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350067111 1,820 7,080 4987350144195 4987350147158 4987350067012 4987350144171 4987350147110 4987350089199 4987350067036 12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX CVレガフォース SX 4987350019776 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350147134 7,080 4987350067159 4987350020635 4987350147196 4987350067050 4987350019950 4987350147172 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 21800BZX10056000 メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21800BZX10056000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350446251 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987350604194 133,000 122,000 70,900 1,820 4987350446237 22100BZX01019000 別表 14のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 別表 15のとおり テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987350380494 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 4987350380517 7,080 43,200 44,000 4987350429391 22500BZX00113000 セプター C セプター C 4987350609212 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987350609236 109,000 4987350609250 4987350609274 4987350879875 4987350879899 4987350879912 4987350879936 20200BZY00019000 アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902067319 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 0801902000682 1,820 0801902000774 0801902000781 13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZY00019000 アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902000798 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 0801902000811 1,820 0801902000828 0801902000873 0801902000712 0801902044372 0801902045539 0801902045546 20200BZY00019000 別表 16のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 20400BZY01091000 尿管ステント スーパーグライドDDステント 4571149085006 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 4571149087178 スーパーグライドDDテューマーステント 4571149085709 4571149085716 4571149085730 22600BZX00456000 ARROW PICカテーテルキット アローシングルルーメンPICC 0801902063540 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22700BZX00117000 ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャ 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 22900BZX00421000 RUSCH 尿管ステント 別表 17のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-1430-SOK 4987458227929 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458227318 1,820 カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458227325 カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458227332 カテ-テルキツト NBKP-16-70 4987458227349 カテ-テルキツト NBKP-18-30 4987458227363 カテ-テルキツト NBKP-18-70 4987458227370 カテ-テルキツト NBKP-1430-5 4987458227493 カテ-テルキツト NBKP-1470-5 4987458227509 カテ-テルキツト NBKP-1630-5 4987458227516 カテ-テルキツト NBKP-1670-5 4987458227523 カテ-テルキツト NBKP-1830-5 4987458227530 カテ-テルキツト NBKP-1870-5 4987458227547 カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458229718 14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458229725 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458229732 1,820 カテ - テルキツト NBKP-16-70 4987458229749 カテ - テルキツト NBKP-18-30 4987458229763 カテ - テルキツト NBKP-18-70 4987458229770 15400BZZ00697000 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-30 4987458227417 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-50 4987458227424 7,080 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-70 4987458227431 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-30 4987458227448 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-50 4987458227455 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-70 4987458227462 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-18-30 4987458227479 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-18-50 4987458227486 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16305 4987458227554 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU 別表 18のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 15700BZZ01125000 カテ-テルキツト NUKP-1430-W 4987458222245 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1450-W 4987458222252 1,820 7,080 カテ-テルキツト NUKP-1470-W 4987458222269 カテ-テルキツト NUKP-1630-W 4987458222276 カテ-テルキツト NUKP-1650-W 4987458222283 カテ-テルキツト NUKP-1670-W 4987458222290 カテ-テルキツト NUKP-1830-W 4987458222306 カテ-テルキツト NUKP-1850-W 4987458222313 カテ-テルキツト NUKP-1870-W 4987458222320 カテ-テルキツト NUKP-1430-W5 4987458227752 カテ-テルキツト NUKP-1450-W5 4987458227769 カテ-テルキツト NUKP-1470-W5 4987458227776 カテ-テルキツト NUKP-1630-W5 4987458227783 カテ-テルキツト NUKP-1650-W5 4987458227790 カテ-テルキツト NUKP-1670-W5 4987458227806 カテ-テルキツト NUKP-1830-W5 4987458227813 15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU カテ-テルキツト NUKP-1850-W5 4987458227820 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1870-W5 4987458227837 15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット カテ-テルキツト IVH-16S 4987458229206 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト IVH-16SM 4987458229213 7,080 1,820 カテ-テルキツト IVH-18S 4987458229220 カテ-テルキツト IVHS-16S 4987458229237 カテ-テルキツト IVHS-18S 4987458229244 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-16S 4987458225017 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH16SM 4987458225055 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-18S 4987458225116 シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-16S 4987458225215 シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-18S 4987458225222 21300BZZ00541000 ニプロオクルージョンカテーテル 別表 19のとおり ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403002 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987458403019 \102,000 経過措置対象 7,080 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095 SCVカテーテルキット ( トリプルルーメン ) 4987458403101 4987458403118 4987458403125 4987458403132 21600BZZ00255000 UCVカテーテルキット UCVカテーテルキットダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 21800BZZ10038000 マルチハイフローカテーテルキット 別表 20のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPR-2000EL 4987458518911 ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPR-2000 4987458518942 7,080 7,080 70,900 16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPG-2000EL 4987458518973 ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPG-2000 4987458519000 23000BZX00023000 プリズマフレックスHFセット プリズマフレックス HFセット 20 7332414124649 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 1 標準型 プリズマフレックス HFセット 1000 7332414124625 70,900 26,500 プリズマフレックス HF セット 1400 7332414124632 23000BZX00024000 プリズマフレックスセプザイリスセット プリズマフレックスセプザイリスセット 60 7332414124595 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 2 特殊型 プリズマフレックスセプザイリスセット 100 7332414124601 27,400 プリズマフレックスセプザイリスセット 150 7332414124618 23000BZX00044000 プリズマフレックス PE セットプリズマフレックス PE セット 1000 7332414124656 バクスター株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 29,000 プリズマフレックス PE セット 2000 7332414124663 16300BZY00689000 アキュガイド サートフィックス 4022495020109 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4022495082251 1,820 4022495085658 アキュガイド 4522281506065 4522281513209 4522281515647 アキュガイドカスタムキット 4522281510710 4522281509479 4522281506072 4522281516156 4522281526124 アキュガイド 4522281210627 4522281210634 サートフィックス 4022495044655 16300BZY00689000 別表 21のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 21300BZY00652000 ターゴン RF ネイルシステム ターゴンスレッド付スリーブ 4038653417834 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 4038653256891 22000BZX00270000 ターゴンPH/Hネイルシステム ( 滅菌 ) ワッシャーリング 4046964221798 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー ワッシャーディスク 4046964221781 \18,200 経過措置対象 フィクセーションディスク 4038653383238 22100BZZ00003000 メディコールオクリュージョンカテーテル オクリュージョンカテーテルOC25333510 標準 型 4582105800014 フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZY00765000 BSCドレナージカテーテル (PF) 別表 22のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY00481000 MVU パーキュフレックスステント 別表 23のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY00588000 MVU フレキシマ ステント ストレッチVL W/O 4.8/22-30 8714729160786 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 ストレッチVL W/W 4.8/22-30 8714729297727 ストレッチVL 4.8X22-30 W/sensor.035 8714729297734 ストレッチVL W/O 6/22-30 8714729160809 ストレッチVL W/W 6/22-30 8714729160816 ストレッチVL 6X22-30 W/sensor.035 8714729297741 ストレッチVL W/O 7/22-30 8714729160823 ストレッチVL W/W 7/22-30 8714729160830 ストレッチVL 7X22-30 W/sensor.035 8714729297765 ストレッチVL 4.8 22-30 W/ZIP.035S Sti 8714729777250 ff ストレッチVL 6 22-30 W/ZIP.035S Stiff 8714729776284 ストレッチVL 7 22-30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777267 ストレッチVL 4.8x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729776253 ストレッチVL 6x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729778097 ストレッチVL 7x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729778103 21800BZY10143000 イクアライザーオクリュージョンバルーンカテーテル Equalizer 20/7/65 8714729402350 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ会社ンカテーテル 1 標準型 Equalizer 20/7/100 8714729402367 \102,000 経過措置対象 Equalizer 27/7/65 8714729402374 Equalizer 27/7/100 8714729402381 Equalizer 33/7/65 8714729402398 Equalizer 33/7/100 8714729402404 Equalizer 40/7/65 8714729402411 Equalizer 40/7/100 8714729402428 21800BZY10180000 ポラリスウルトラ 別表 24のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 22100BZX00871000 ポラリスループ尿管ステント 別表 25のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR /150 BX5 8714729761761 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG /150 BX5 8714729761778 ジップワイヤー.038 STR /150 BX5 8714729755333 ジップワイヤー.038 ANG /150 BX5 8714729761785 18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR STIFF /150 BX5 8714729755326 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG STIFF /150 BX5 8714729761792 ジップワイヤー.038 STR STIFF /150 BX5 8714729761808 22200BZX00761000 プレシジョンプラス SCS システム Precision IPG 8714729767688 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 会社 用 416 極用 充電式 220ABBZX00117000 ゼブラガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191216 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 8714729191223 8714729191230 8714729191247 8714729191254 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00118000 スタンダードガイドワイヤー PTFEコーティングガイドワイヤー 8714729005711 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00120000 センサーガイドワイヤー センサー.035 DUAL-FLEX ANG/150 BX 8714729302612 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 5 会社 センサー.038 DUAL-FLEX ANG/150 BX 8714729302629 5 センサー.035 3cm FLEX STR/150 BX5 8714729302650 センサー.035 3cm FLEX ANG/150 BX5 8714729302667 センサー.035 DUAL-FLEX STR/150 BX 8714729302681 5 センサー.038 3cm FLEX STR/150 BX5 8714729257318 センサー.038 3cm FLEX ANG/150 BX5 8714729257325 センサー.038 DUAL-FLEX STR/150 BX 8714729257349 5 22700BZX00118000 プレシジョンスペクトラ SCS システム Precision Spectra Implantable Pulse Genera 8714729821526 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 tor 会社 用 632 極用 充電式 22800BZX00124000 プレシジョンモンタージュ MRI SCS システム Precision Montage MRI Implantable Pulse G 8714729905943 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 enerator 会社 用 416 極用 充電式 22900BZX00241000 トリア 別表 26のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 会社 止型 23000BZX00052000 PROFEMUR Preserve Classic ステム 別表 27のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 ン株式会社 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX00052000 別表 28のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 21300BZZ00349000 Pro-FIX 髄内釘 Pro-FIXネイルワッシャー 4946329127430 ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22400BZX00263000 上腕骨近位端ネイル PRHNスパイクワッシャー 4946329193237 ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 1,870,000 1,870,000 23,400 305,000 94,600 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 19
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00040000 MEDACTAセメントカップ 別表 29のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カップ ライナー一体型 ( 間接固定型 ) アカップ ライナー一体型 (Ⅱ) 23000BZX00040000 Kerboullケージ 7630040706810 059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 2カップ サポート 7630040706834 75,600 26,200 7630040706858 7630040706872 7630040706896 7630040706919 7630040706827 7630040706841 7630040706865 7630040706889 7630040706902 7630040706926 23000BZX00040000 コーティカルスクリュー 7630040706933 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 7630040706940 11,800 7630040706957 7630040706964 7630040706971 7630040706988 7630040706995 7630040707008 7630040707015 7630040707022 22700BZX00192000 フックピンシステム フックピン 4580295120516 メディカルトラスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580295120523 4580295120530 20800BZY00236000 血管閉塞用カテーテル 血管閉塞用カテーテル 特殊 iii 4571191910547 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 228AKBZX00051000 レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル 4571191913104 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 標準型 ンカテーテル 1 標準型 4571191913111 109,000 \102,000 経過措置対象 4571191913128 20
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AKBZX00051000 レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル 4571191913135 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 102,000 経過措置対象 標準型 ンカテーテル 1 標準型 21200BZY00214000 AI-ワイヤリングシステム 別表 30のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX00201000 AI-ワイヤリングシステムゼロ 別表 31のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 23000BZX00039000 Basket プレートシステム2 別表 32のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 2バス 42,000 ケット型 23000BZX00039000 M2スクリュー 4580102113489 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定 63,400 型 ) 4580102113496 4580102113502 M2.4 スクリュー 4580102113519 セルフドリリングスクリュー 4580102113588 22600BZX00233000 トゥリアスヒューメラルネイルシステム ワッシャー 4549612019117 株式会社エム イー システム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 4549612019124 22400BZX00126000 ロゴス ロゴス 4540778136427 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4540778136434 \18,200 経過措置対象 109,000 4540778136441 4540778145771 4540778145788 4540778145795 4540778158061 4540778158078 4540778158085 4540778158092 4540778158108 4540778158115 22400BZX00421000 カネカオクリュージョンカテーテル NE-N1 カネカオクリュージョンカテーテル NE-N1 4540778141278 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 22600BZX00034000 カネカアシストバルーンカテーテル カネカアシストバルーンカテーテル 4540778143456 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ NE-N3 NE-N3 ンカテーテル 2 特殊型 4540778143463 109,000 109,000 4540778143517 4540778143524 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 4540778172203 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 4540778172210 64,500 21
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 4540778172227 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視 鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能 4540778172234 64,500 4540778172241 4540778172258 4540778172265 4540778172272 4540778172289 4540778172296 21200BZZ00404A01 ウロテラルステント Ⅱ 別表 33 のとおり株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性 133,000 円 収載 ありイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 39,700 円 22900BZX00065000 アジャスタブルテンションバンドピンシステム ピン 4560373244013 株式会社トータルメディカルサプライ 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4560373244020 4560373244037 4560373244044 22800BZX00090000 ロゴススイッチ LOGOSSWITCH 4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 229AFBZX00023000 エンドセレクター EndoSelector 4545428038014 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用 材料 (4) 経鼻法用ワイヤー 4545428038021 22500BZX00213000 ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 4571360982399 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4571360982405 109,000 18,500 1,670 4571360982412 4571360982429 4571360982436 22
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00213000 ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 4571360982443 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22900BZX00147000 STRピンシステム 別表 37のとおり 株式会社ベアーメディック 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20800BZZ00107000 中心静脈キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00554000 一般外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00555000 婦人科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00567000 泌尿器科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00569000 整形外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00570000 脳外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00680000 形成外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21300BZZ00137000 口腔外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21900BZZ00005000 胸部外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム (Ti) 2.0CSピン (R)Ti 2 穴 4580118209855 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580118209862 4580118209879 4580118209886 4580118209893 4580118209909 4580118209916 3.0CS ピン (R)Ti 2 穴 4580118209923 4580118209930 23
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム (Ti) 3.0CSピン (R)Ti 2 穴 4580118209947 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580118209954 4580118209961 4580118209978 4580118209985 22500BZX00064000 CSPワイヤリングシステム (SUS) 別表 38のとおり 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX00292000 HAI 上腕ネイルシステム 上腕 N ワッシャー 4560434075846 株式会社ホムズ技研 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 4560434075853 4560434075860 4560434075877 4560434075884 4560434075891 4560434075907 4560434075914 20200BZX00999000 バードブラックステント 277406 4987664029232 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 277407 4987664029249 277408 4987664029256 21200BZY00410000 バードインレイステントトライパック別表 39 のとおり株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22100BZY00009000 バードインレイオプティマステントセット 別表 40のとおり 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 23,400 止型 22100BZX00359000 バードインレイステントセット 777400 4987664074584 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 777424 4987664072498 777426 4987664072504 777600 4987664074591 777622 4987664072542 777624 4987664072559 777626 4987664072566 777628 4987664072573 777700 4987664074607 777722 4987664072603 777724 4987664072610 777726 4987664072627 24
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00359000 バードインレイステントセット 777800 4987664074614 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21000BZZ00722000 TMPロックバルーンカテーテル TMPロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4580137870838 109,000 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 4580137873952 4580137877509 4580137877516 4580137877523 4580137877530 4580137877547 21800BZZ10017000 TMPロックバルーンカテーテルセット TMPロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4580137870838 109,000 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 別表 43のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382431675 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4562382431682 \102,000 経過措置対象 109,000 4562382431699 4562382431705 4562382431712 4562382435246 4562382435451 4562382435475 4562382433785 4562382433792 4562382433808 25
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382433815 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4562382433822 109,000 4562382435253 4562382435468 4562382435482 4562382435260 4562382435277 22900BZX00391000 オプティモPPI オプティモPPI 4562382435840 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 4562382435857 22700BZX00282000 ARISTO ネイルシステム ヒューメラルネイルワッシャー 4546937106072 株式会社日本エム ディ エム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22700BZX00259000 AG-PROTEX HIPシステム 910PFXAGHAフルDC 10-11 4547898298110 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 910PFXAGHAフルDC 11-12 4547898298127 109,000 \18,200 経過措置対象 94,600 910PFXAGHA フル DC 12-13 4547898298134 910PFXAGHA フル DC 13-14 4547898298141 910PFXAGHA フル DC 14-15 4547898298158 910PFXAGHA フル DC 15-16 4547898298165 910PFXAGHA フル DC 16-17 4547898298172 23000BZX00053000 EGISビリアリーステント 別表 44のとおり 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 232,000 1 永久留置型アカバーあり 23000BZX00053000 別表 45のとおり 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 216,000 1 永久留置型イカバーなし 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 16100BZZ00636000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZZ00093000 人工心肺回路 メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21200BZZ00250000 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 4544753201599 泉工医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 109,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22600BZX00394000 ツークシステム 別表 46のとおり ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20600BZZ00371A01 マルチホールネイルシステム ワッシャー 4547081552586 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 26
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ00498000 スクリューシステム 座金 4547081551077 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21900BZX00611000 ニューストレートネイルシステム 座金 4547081036178 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4547081036284 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 22100BZX00207000 大転子グリップ プレート 4547081049734 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4547081049741 4547081049758 4547081049871 4547081049888 4547081049895 22100BZX00254000 マルチホールネイルシステム (γ 線滅菌 ) 座金 4547081051065 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4547081051072 15900BZZ01740000 フィルトライザー BK フィルトライザー BK-0.8U 4960685106014 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U 4960685106038 \18,200 経過措置対象 1,610 フィルトライザー BK-1.3U 4960685106069 フィルトライザー BK-1.0P 4960685108018 フィルトライザー BK-1.3P 4960685108032 フィルトライザー BK-1.0F 4960685110011 フィルトライザー BK-1.3F 4960685110042 15900BZZ01740000 フィルトライザー BK-1.6U 4960685106083 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U 4960685106113 1,630 フィルトライザー BK-2.1U 4960685106137 フィルトライザー BK-1.6P 4960685108056 フィルトライザー BK-1.8P 4960685108087 フィルトライザー BK-2.1P 4960685108100 フィルトライザー BK-1.6F 4960685110073 フィルトライザー BK-1.8F 4960685110103 フィルトライザー BK-2.1F 4960685110127 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0U 4960685112015 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U 4960685112039 1,610 27
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0PQ 4960685188218 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2 フィルトライザー BG-1.3PQ 4960685188317 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG-1.6U 4960685112053 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U 4960685112077 1,610 1,630 フィルトライザー BG-2.1U 4960685112091 フィルトライザー BG-1.6PQ 4960685188416 フィルトライザー BG-1.8PQ 4960685188515 フィルトライザー BG-2.1PQ 4960685188713 21800BZZ10130000 フィルトライザー NF フィルトライザー NF-1.0H 4960685100524 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー NF-1.3H 4960685100531 1,610 フィルトライザー NF-0.8U 4960685196114 フィルトライザー NF-1.0U 4960685196213 フィルトライザー NF-1.3U 4960685196312 21800BZZ10130000 フィルトライザー NF-1.6H 4960685100548 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー NF-1.8H 4960685100555 1,630 フィルトライザー NF-2.1H 4960685100562 フィルトライザー NF-1.6U 4960685196411 フィルトライザー NF-1.8U 4960685196510 フィルトライザー NF-2.1U 4960685196718 22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV-10U 4960685100081 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13U 4960685100098 1,510 トレライトNV-13UL 4960685100784 トレライトNV-10S 4960685100265 トレライトNV-13S 4960685100272 トレライトNV-13SL 4960685100777 22200BZX00871000 トレライトNV-15U 4960685100494 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16U 4960685100104 1,520 トレライト NV-18U 4960685100111 28
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV-21U 4960685100128 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-26U 4960685100753 1,520 トレライトNV-15S 4960685100487 トレライトNV-16S 4960685100289 トレライトNV-18S 4960685100296 トレライトNV-21S 4960685100302 トレライトNV-26S 4960685100746 22200BZX00871000 トレライトNV-10X 4960685100135 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13X 4960685100142 22200BZX00871000 トレライトNV-15X 4960685100500 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16X 4960685100159 1,440 1,540 トレライト NV-18X 4960685100166 トレライト NV-21X 4960685100173 トレライト NV-26X 4960685100760 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット 別表 47のとおり 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 16300BZZ02288000 別表 48のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 21600BZZ00024000 メディキットオクリュージョンバルーンカテーテル 別表 49のとおり 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 22700BZX00109000 PICC キット Ⅱ 1930-18GS 4965838907111 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 1940-18GS 4965838907128 1,820 7,080 109,000 1,670 1930-23GS 4965838907135 1940-23GS 4965838907142 22700BZX00109000 1945-18WGS 4965838907159 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 1945-23WGS 4965838907166 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 4987578001157 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001133 7,190 1,820 4987578001171 4987578001195 4987578001218 4987578001232 29
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 4987578001256 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001270 1,820 4987578001294 4987578001317 4987578001331 4987578001355 4987578001386 20200BZZ00123000 CVカテーテルキット 4987578113782 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002888 7,080 CVカテーテルキット 4987578113805 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002901 CVカテーテルキット 4987578113829 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002949 CV カテ-テルキット WP 4987578002963 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578027300 CV カテ-テルキット WP 4987578027324 4987578027348 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002581 CV カテ-テルキット WP 4987578002604 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002628 CV カテ-テルキット WP 4987578002642 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002666 CV カテ-テルキット WP 4987578002680 4987578002703 4987578002727 20200BZZ00124000 CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 4987578001522 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001546 1,820 4987578001560 4987578001584 4987578001607 4987578001645 30
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00124000 CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 4987578001669 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001706 20200BZZ00124000 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578029793 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVセルジンガ- キットダブル 4987578003014 1,820 7,080 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578003335 CVセルジンガ- キットダブル 4987578003038 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578029779 CVセルジンガ- キットダブル 4987578003052 4987578003076 4987578003090 4987578003113 4987578003137 4987578003151 4987578003175 4987578003199 4987578003212 4987578003236 20600BZZ01052000 マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニ-ドルセルジンガ- キット 4987578045076 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578047193 1,820 0884521141189 0884521205553 20600BZZ01052000 別表 50のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 20700BZZ01224000 PI カテーテルキット PIカテーテルキット 4987578074717 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578074694 7,080 1,670 4987578049593 4987578049616 21500BZZ00133000 アンビリカルベッセルカテーテル アンビリカルカテーテルシングルルーメン 4987578103912 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578097761 1,670 4987578097747 21900BZZ00025000 UA-CV カテーテルキット UA-SMAC 4987578119548 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987578120087 7,080 31
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZZ00025000 UA-CV カテーテルキット UA-CVカテーテルキット 4987578120049 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン UAセーフガイド 4987578119609 7,080 4987578120063 4987578119586 21900BZX00862000 PICC キット PICCキット 4987578116042 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578116066 1,670 4987578125471 4987578116035 Z-PICCキットシングルセルジンガー 0884521722647 PICCキット 4987578125495 4987578116059 Z-PICCキットシングルセルジンガー 0884521722654 21900BZX00862000 PICCキット 4987578116097 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 4987578125518 7,190 4987578116073 Z-PICC キットダブルセルジンガー 0884521722661 21900BZX00953000 SMAC プラス 別表 51のとおり 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン 21900BZX00953000 別表 52のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 7,080 20600BZY00135000 ドールマイルズ ケーブルシステム ( ステンレス製未ドールマイルズケーブルグリップステンレス 4546540007681 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 滅菌 ) 4546540007698 ドールマイルズステンレスケーブルグリップ 4546540007704 21300BZY00378000 T2 ロッキングネイルシステム T2 顆部スクリュー用ナット 4546540202109 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21300BZY00579000 T2ロッキングネイルシステム上腕骨用 T2ワッシャー 4546540201164 日本ストライカー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4546540201171 \18,200 経過措置対象 T2 ワッシャースーチャーホール付 4546540515407 4546540515438 4546540515445 22200BZX00599000 Merciバルーン付ガイディングカテーテル Merciバルーン付ガイディングカテーテル 8F 4546540722928 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 Merciバルーン付ガイディングカテーテル 9F 4546540722935 109,000 22400BZX00274000 ドールマイルズケーブルシステムドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 4546540322074 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4546540322081 32
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00274000 ドールマイルズケーブルシステム ドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 4546540322104 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 ドールマイルズグリップセット 4546540321947 4546540321961 4546540321978 ドールマイルズ大転子グリップ 4546540568083 4546540568090 4546540568137 ドールマイルズグリッププレートバイタリウム 4546540568106 4546540568113 4546540568120 4546540568144 4546540568151 4546540568168 22600BZX00355000 トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテ別表 53のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ル ンカテーテル 2 特殊型 22800BZX00357000 FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル 0815742004854 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 0815742004953 21200BZG00026000 アキュメッドボーンスクリュー コーティカルスクリューヨウワッシャー 0806378106265 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21200BZG00038000 アキュメッドネイル ワッシャー 4540913037732 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4540913037725 109000 109,000 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 21200BZG00034000 アキュメッドテンションバンド テンションハ ント ヒ ン 4540913090690 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4540913090706 4540913090713 4540913067074 4540913067081 4540913067098 22700BZI00044000 アキュメッドネイル UE ワッシャー 0806378036357 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 20600BZY01169000 CBカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 20600BZY01169000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZY00118000 NCカスタムパック メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6.5 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21500BZY00118000 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性なしイ小児用 21500BZZ00308000 輸液用 OBT カテーテル 輸液用 OBT カテーテル 4987578097679 コヴィディエンジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン \18,200 経過措置対象 133,000 70,900 122,000 39,700 1,820 33
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00194000 BioMedicus NextGen カニューレ ( ノンコート ) 小児用動脈カニューレ 0643169769151 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 0643169769144 42,300 0643169769137 0643169769120 0643169769113 0643169769106 0643169769090 0643169769083 小児用動脈カニューレセット 0643169771055 0643169771062 0643169771079 0643169771086 0643169771093 0643169771109 0643169771116 0643169771123 23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure XT DR MRI SureScan (W2DR01) 0763000050610 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカ (4) デュアルチャンバ (Ⅳ 型 ) 831,000 23000BZX00027000 Azure XT SR MRI SureScan (W2SR01) 0763000060305 112 ペースメーカ (1) シングルチャンバ 1 標準型 606,000 22100BZX00787000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅱ セロ 4544050087810 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4544050087827 109,000 4544050094597 4544050101080 4544050101097 4544050101332 22100BZX00830000 22100BZX00867000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅲ テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅰ オクリュージョンバルーンカテーテル 4544050087285 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 SPFカテーテル 4544050080644 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 政宗 4544050080842 109,000 \102,000 経過措置対象 4544050080859 オニマサムネ 4544050093040 22600BZX00045000 BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗ストレートタイプ 4544050101370 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22900BZX00083000 BAソフトバルーンカテーテルⅢ 政宗ストレートタイプ 4544050108362 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 \102,000 経過措置対象 34
承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16300BZZ00027000 人工心肺用回路セット メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6.5mm 以下 ) 16300BZZ00027000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ00358000 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 133,000 70,900 122,000 39,700 35
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00270000 ネスプロンケーブルシステム別表 55のとおりアルフレッサファーマ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーブル 40,000 22900BZX00064000 Novation Crown カップシステム 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 15mm 4560408529511 イグザクテック株式会社 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 20mm 4560408529528 11,800 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 25mm 4560408529535 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 30mm 4560408529542 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 35mm 4560408529559 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 40mm 4560408529566 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 45mm 4560408529573 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 50mm 4560408529580 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 55mm 4560408529597 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 60mm 4560408529603 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム Deformity Rail φ5.5 495mm Ti 4580473849796 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド 35,900 22100BZX00770000 MESA Foundation Screw 8.5 100 4580473849673 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動 97,100 型 ) 22100BZX00770000 RAIL-ROD Transverse Connector 23mm 4580473849680 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 62,200 RAIL-ROD Transverse Connector 25mm 4580473849697 RAIL-ROD Transverse Connector 27mm 4580473849703 RAIL-ROD Transverse Connector 29mm 4580473849710 RAIL-ROD Transverse Connector 31mm 4580473849727 RAIL-ROD Transverse Connector 33mm 4580473849734 RAIL-ROD Transverse Connector Extra S 4580473849741 RAIL-ROD Transverse Connector Small 4580473849758 RAIL-ROD Transverse Connector Medium 4580473849765 RAIL-ROD Transverse Connector Large 4580473849772 RAIL-ROD Transverse Connector Extra L 4580473849789 22600BZX00275000 OTB 下肢用骨端プレート4 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L52mm 4560245677482 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スク 24,000 社 リュー L 22900BZX00414000 CANOPY ラミノプラスティーシステム グラフトプレート 0889095027556 グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 1 標準型 38,600 0889095027563 0889095027570 0889095027587 0889095027594 36