通知別紙「保険適用一覧表」

保医発 0330 第 4 号平成 30 年 3 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ00571000 オサダライトサージ 3000 オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 Ⅱ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340122-3TC) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340016-36) 21300BZZ00172000 レザウィン CH S レザウィン CH S 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅶ) 21500BZZ00720000 アーウィンアドベールアーウィンアドベール株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ00348000 ベルレーザーベルレーザーデンタルセット 4952195081028 タカラメディカル株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) ベルレーザーデンタルセット 15W 4952195251025 ベルレーザープラスデンタルセット 15W 4952195267491 221AGBZX00301A01 コンフォライフ 5SP コンフォライフ 5SP 4571470801061 株式会社医器研酸素供給装置 (Ⅰ) 22200BZX00556000 オサダライトサージスクエアオサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-STC) 4582227412300 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-S4) 4582227412317 22300BZX00449000 オサダライトサージスクエア 5 オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5) 4582227428974 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5 4582227428981 (3000)) 22400BZX00234000 オサダユニサージ 30 1オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30) 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) 2 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30H) 3 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30A2) 22400BZX00330000 レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 226AGBZX00082000 キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Rタイ 4582291728031 株式会社キーラー アンド ワイナー 眼圧計 プ キーラーアプラネーショントノメータ D-KAT Tタイ 4582291728024 プ トノジェット L900 4582291721322 22700BZX00370000 ダイオードレーザ Sheep810 ダイオードレーザ Sheep810 株式会社ユニタックレーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX00069000 オサダライトサージセルビーオサダライトサージセルビー ( 形式 :OSL-C) 4582227439222 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅶ) 229ACBZX00025000 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 超音波診断装置 Viamo sv CUS-VV7 キヤノンメディカルシステムズ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ 7045432079821 レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784 ( 別紙 ) 1

1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ ザ バッグ Ⅱ 7045432079791 レールダルメディカルジャパン株式会社人工呼吸器 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229AFBZX00087000 ザ バッグ Ⅱ 7045432079821 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 7045432079777 7045432079814 7045432079838 7045432079784 7045432079791 7045432079807 7045432079890 7045432079845 7045432079883 7045432079906 7045432079852 7045432079869 7045432079876 229ALBZX00025000 フィンガーパルスオキシメータ PC-60E フィンガーパルスオキシメータ PC-60E 4582330870868 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 229ALBZX00028000 フィンガーパルスオキシメータ PC-60B1 フィンガーパルスオキシメータ PC-60B1 4582330870851 株式会社スカイネットパルスオキシメータ 23000BZX00038000 オールインワン VOCSN ベンチレータ別表 1 のとおり株式会社スカイネット人工呼吸器 23000BZX00038000 別表 1 のとおり在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 23000BZX00038000 別表 1 のとおり酸素供給装置 (Ⅰ) 23000BZX00038000 別表 1 のとおり排痰補助装置 23000BZX00049000 Quanta Cyber Ho レーザ Quanta Cyber Ho レーザ 4582323371907 エダップテクノメド株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) 2

1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 23000BZX00049000 Quanta Cyber Ho レーザ 4582323371907 レーザー手術装置 (Ⅲ) 230AABZX00009000 セーフテック経腸栄養ポンプセーフテック経腸栄養ポンプ FP-N31 4987458566158 ノーリツプレシジョン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック経腸栄養ポンプ FP-N31 α 4987458566165 230AABZX00019000 電子内視鏡 ED-580T 電子内視鏡 ED-580T 4547410330649 富士フイルム株式会社内視鏡 230ABBZX00003000 EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー EVIS EUS 超音波気管支ファイバービデオスコー 4953170398063 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 プ OLYMPUS BF-UC290F プ OLYMPUS BF-UC290F 230ABBZX00021000 X 線透視診断装置 DIAVISTA Luce DIAVISTA Luce 4580292760142 株式会社日立製作所 診断用 X 線装置 230ACBZX00002000 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova 乳房用 X 線診断装置 Senographe Crystal Nova GE ヘルスケア ジャパン株式会社診断用 X 線装置 230ACBZX00003000 心電計 ( 解析機能付 )MAC2000 MAC2000 GE ヘルスケア ジャパン株式会社心電計 (Ⅱ) 230ADBZX00012000 ソムノ HD ソムノ HD 4560165537231 株式会社フクダ産業終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 脳波計 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 パルスオキシメータ 4560165537248 230ADBZX00012000 ソムノ HD 4560165537231 筋電計 (Ⅰ) 4560165537248 230AGBZX00019000 リング O2 リング O2 4589981772671 株式会社ニューロシューティカルズパルスオキシメータ 230AIBZX00004000 EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 EXA-PRESTO X 線骨密度測定装置 4580062950407 グローバルマイクロニクス株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅰ) 230ALBZX00003000 オキシシリーズ S-126 オキシシリーズ S-126 4580211770825 シースター株式会社パルスオキシメータ 4580211770832 4580211770849 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite PLUS 4547497201474 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー Lite 4547497200217 4547497200330 4547497200323 4547497200644 4547497200682 4547497200347 3

1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite 4547497200255 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 21600BZZ00246000 オペレーザー 28 オペレーザー PRO PLUS 4547497201467 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) オペレーザー PRO 4547497200309 4547497200293 4547497200422 4547497200248 4547497200675 4547497200316 4547497351964 4547497200231 21900BZZ00006000 デントライト 30 デントライト 30 4547497200279 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 4547497200286 22800BZX00029000 オペレーザー 25 オペレーザー Filio 4547497201108 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 22800BZX00361000 オペレーザー NEOS オペレーザー NEOS 4547497201115 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅶ) 4

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート 4960685218625 東レ株式会社植込型医薬品注入器 4960685218632 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 注入ポンプ (Ⅲ) 22000BZX01356000 JMS 輸液ポンプ OT-808 4987494296569 麻酔用精密持続注入器 22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム RAPID ワークステーション R8.3 7290101366423 コヴィディエンジャパン株式会社内視鏡 RAPID ワークステーション 7290101366430 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズミニメド 640G インスリンポンプキット 0763000115968 日本メドトロニック株式会社注入ポンプ (Ⅱ) 0763000093617 227AKBZX00031000 パルスフローパルスフローミントグリーン 4562324651765 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ パルスフローベリーピンク 4562324651772 パルスフローレモンイエロー 4562324651789 パルスフローローズピンク 4589898105555 パルスフローネイビー ブラック 4589898163142 パルスフローネイビー ピンク 4589898163159 パルスフローネイビー グレー 4589898163166 パルスフローネイビー ホットピンク 4589898163173 パルスフローピンク ホワイト 4589898163180 パルスフローピンク ピンク 4589898163197 パルスフローピンク ラベンダー 4589898163203 パルスフローピンク ホットピンク 4589898163210 229AKBZX00054000 パイピング式流量計フレンドリーフロー パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P1 5) 4560209423728 株式会社三幸製作所 酸素吸入器 パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-P4) 4560209423735 パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S1 4560209423742 5) パイピング式流量計フレンドリーフロー (FF-S4) 4560209423759 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-12MIW 4975479697784 フクダ電子株式会社モニタ HBP-V5050-12MW 4975479697807 HBP-V5050-12NIW 4975479697791 HBP-V5050-12NW 4975479697814 HBP-V5050-35MIW 4975479697821 5

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00097000 生体情報モニタ Accumil V5000 シリーズ HBP-V5050-35MW 4975479697845 フクダ電子株式会社モニタ HBP-V5050-35NIW 4975479697838 HBP-V5050-35NW 4975479697852 6

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16000BZY00365000 尿管カテーテル別表 2のとおり Cook Japan 株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21500BZY00312000 クックCVPカテーテルセット 中心静脈カテーテルセットダブルルーメン 0827002070561 Cook Japan 株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 0827002070554 7,080 0827002070608 0827002070622 0827002070639 0827002070615 0827002070547 0827002070585 0827002300460 0827002070592 0827002070653 0827002070578 中心静脈カテーテルセットトリプルルーメン 0827002070707 21700BZY00272000 テコフレックスステント別表 3のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 227ABBZX00005000 ソフカールテコフレックスステント別表 4のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 227ABBZX00063000 テコフレックス尿管ステント別表 5のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 230ABBZX00012000 ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロンディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン 4953170402708 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用 グタイプ ) グタイプ ) FG-V421YR バスケットカテーテル ディスポーザブル採石バスケット V-System( ロン 4953170402722 グタイプ ) FG-V425YR 16200BZY00071000 アルゴンセントラルカテーテルキット アルゴンセントラルカテーテルキット 4562100635392 ガデリウス メディカル株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4562100635347 40,000 1,820 4562100635330 16200BZY00071000 アルゴンセントラルカテーテルキット 4562100635385 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4562100635354 7,080 16100BZZ01852000 ウロステントシステムウロステントシステム ( ダブルピッグテールキット ) 4542187002454 クリエートメディック株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 ウロステントシステム ( マルチレングスキット ) 4542187002539 22800BZX00268000 テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892048692 クリエートメディック株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048654 22800BZX00268000 テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892051012 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048678 23000BZX00033000 AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル 4037691830698 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 1,670 7,190 42,300 7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00042000 HLS カニューレ BE-PAS 1315-J #BE-HLS Cannula 13 4037691930398 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 F AS 挿入用カニューレイ先端強化型生適性 BE-PAS 1315 #BE-HLS Cannula 13F A 4037691736594 S 21200BZZ00775000 HYM バルーンカテーテル G2101 4589929990013 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 G2102 4589929990020 21600BZY00628000 Python スルールーメンカテーテル A4E01 0607915113407 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カ テーテル 1バルーン付きウダブルルーメン A4E02 0607915113414 45,800 109,000 17,900 A4E03 0607915113421 A4E04 0607915113438 A4E05 0607915113445 A4E06 0607915113452 A4E07 0607915113469 A4E08 0607915113476 A4E09 0607915113483 21600BZY00243000 21600BZY00243000 ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル ハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテルハイパーフォーム / ハイパーグライドオクリュージョンバルーンカテーテル 0836462004207 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 0836462004115 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 0836462004122 \102,000 経過措置対象 109,000 0836462004146 0836462004177 0836462004184 22800BZX00410000 トライステープル2.0 リンフォース トライステープル 2.0 リンフォース 45AMT 0884521543648 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用 2 枚 1 組 \17,300 トライステープル 2.0 リンフォース 60AMT 0884521543631 トライステープル 2.0 リンフォース 45AXT 0884521543624 トライステープル 2.0 リンフォース 60AXT 0884521543617 20300BZY00963000 ポルジェスウレテラスステント 別表 6のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21000BZY00591000 ポルジェス尿管ステント 別表 7のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21600BZY00606000 ポルジェス尿管ステントⅢ 別表 8のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22400BZX00475000 ボルテックハイドロコーティング 別表 9のとおり コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22800BZX00411000 ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス ポルジェス尿管ステント III バイオソフトデュオマルチレングス 3600040271360 コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 3600040271414 3600040271469 3600040271001 8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00411000 ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル ポルジェス尿管ステントIII バイオソフトデュオマル 3600040271070 コロプラスト株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 チレングス チレングス 3600040271148 22600BZX00316000 JSピンシステム 別表 10のとおり ジェイシード株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22900BZX00017000 ATTUNE Revision 人工膝関節システム 別表 11のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全 241,000 置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 22900BZX00017000 別表 12のとおり 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 70,700 22900BZX00017000 ATTUNE 大腿骨スリーブ 4545652734393 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 2 人 工関節用部品 (Ⅱ) 4545652734409 216,000 4545652734416 4545652734423 4545652734430 4545652734447 4545652734454 4545652734461 4545652734478 4545652734485 4545652734492 4545652734508 20600BZZ01053000 ダイモンガイドワイヤー別表 13 のとおりシルックス株式会社 197 ガイドワイヤー 2,020 21000BZY00346000 GTR ケーブルグリップシステム GTR プレート 4547038507461 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4547038507478 ケーブルレディインテグラル GTR 4547038507485 4547038507492 4547038543827 4547038543834 21100BZY00312000 M/DN 髄内釘システムネイル M/DNワッシャー 4547038509588 ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 シャー 経過措置対象 21100BZY00314000 M/DN 髄内釘システムキャップ / ナット M/DNコーティカルナット 4547038509090 ジンマー バイオメット合同会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21300BZY00591000 バイオメット BMP CoCrMo トロキャンテリックグリップシステム BMP トロキャンテリックグリップ 4560138693735 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4560138693742 21300BZY00669000 バイオメットレトログレードフェモラルネイルシステチタニウムワッシャー 4562135131296 ジンマー バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ \18,200 ム シャー 経過措置対象 21300BZY00669000 ロッキング T-ナット 4562135131722 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステムフェモラルトロカンタークロウ 4560138684382 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステム フェモラルトロカンタークロウ 4560138684399 ジンマー バイオメット合同会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 21800BZY10096000 バルトマジックオクルージョンカテーテル MAGICB1 4560113563015 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 MAGICB2 4560113563022 \102,000 経過措置対象 21300BZY00431000 バルトコペルニック COPERNIC10 4560113562957 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 109,000 ンカテーテル 2 特殊型 21200BZY00417000 トライジェン ワッシャー 4562109871715 スミス アンド ネフュー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 21200BZY00417000 TRIGEN ステープルロックナット 4562109871715 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21600BZY00317000 アコードケーブルシステムアコードトロカンテリックグリップ 4560112127492 スミス アンド ネフュー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4560112127508 4560112127515 4560112127522 4560112127539 4560112127546 4560112127553 4560112127560 4560112127638 4560112127621 22100BZX01088000 Eon Mini Dual 8 ニューロスティミュレータ EON mini IPG 5414734402651 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22900BZX00094000 Prodigy MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Prodigy IPG 5415067017093 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 用 416 極用 充電式 22400BZX00318000 THSポリバイオステント バイオシス HP グリーンステント 4560136524741 タカイ医科工業株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 4560136524758 4560136524765 4560136524772 4560136524789 4560136524796 4560136524802 4560136524819 4560136524826 4560136524833 21500BZZ00076000 テクノウッド人工心肺回路セット メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027833 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027857 122,000 109,000 10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ00117000 パトリーブ パトリーブ 4987892027871 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027895 109,000 4987892027918 4987892027932 4987892027956 4987892027970 4987892027994 4987892028014 4987892028038 4987892028052 21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4987892027611 テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 4987892027635 \102,000 経過措置対象 4987892027659 4987892027673 4987892027697 4987892027710 4987892027734 4987892027758 4987892027772 4987892027796 4987892027819 21600BZZ00269000 アテンダント 4987892027499 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987892027512 109,000 4987892027536 4987892027550 4987892027574 4987892027598 4987892028892 4987892028915 4987892028939 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX CVレガフォース DX 4987350065131 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 1,820 11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX CVレガフォース DX 4987350065179 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987350065216 1,820 4987350065254 4987350065278 4987350065339 4987350065377 4987350065414 4987350065438 4987350065490 4987350065537 21600BZZ00139000 CVレガフォース DX 4987350065155 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350065193 7,080 4987350065230 4987350065292 4987350065315 4987350065353 4987350065391 4987350065452 4987350065476 4987350065513 4987350065551 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX CVレガフォース SX 4987350403339 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX 4987350069979 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350067111 1,820 7,080 4987350144195 4987350147158 4987350067012 4987350144171 4987350147110 4987350089199 4987350067036 12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ00331000 CVレガフォース SX CVレガフォース SX 4987350019776 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987350147134 7,080 4987350067159 4987350020635 4987350147196 4987350067050 4987350019950 4987350147172 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位のテルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 21800BZX10056000 メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21800BZX10056000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350446251 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987350604194 133,000 122,000 70,900 1,820 4987350446237 22100BZX01019000 別表 14のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 別表 15のとおり テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987350380494 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレア一般型生適性 4987350380517 7,080 43,200 44,000 4987350429391 22500BZX00113000 セプター C セプター C 4987350609212 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4987350609236 109,000 4987350609250 4987350609274 4987350879875 4987350879899 4987350879912 4987350879936 20200BZY00019000 アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902067319 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 0801902000682 1,820 0801902000774 0801902000781 13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZY00019000 アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902000798 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 0801902000811 1,820 0801902000828 0801902000873 0801902000712 0801902044372 0801902045539 0801902045546 20200BZY00019000 別表 16のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 20400BZY01091000 尿管ステント スーパーグライドDDステント 4571149085006 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 4571149087178 スーパーグライドDDテューマーステント 4571149085709 4571149085716 4571149085730 22600BZX00456000 ARROW PICカテーテルキット アローシングルルーメンPICC 0801902063540 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22700BZX00117000 ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャ 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 22900BZX00421000 RUSCH 尿管ステント 別表 17のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-1430-SOK 4987458227929 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458227318 1,820 カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458227325 カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458227332 カテ-テルキツト NBKP-16-70 4987458227349 カテ-テルキツト NBKP-18-30 4987458227363 カテ-テルキツト NBKP-18-70 4987458227370 カテ-テルキツト NBKP-1430-5 4987458227493 カテ-テルキツト NBKP-1470-5 4987458227509 カテ-テルキツト NBKP-1630-5 4987458227516 カテ-テルキツト NBKP-1670-5 4987458227523 カテ-テルキツト NBKP-1830-5 4987458227530 カテ-テルキツト NBKP-1870-5 4987458227547 カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458229718 14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458229725 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458229732 1,820 カテ - テルキツト NBKP-16-70 4987458229749 カテ - テルキツト NBKP-18-30 4987458229763 カテ - テルキツト NBKP-18-70 4987458229770 15400BZZ00697000 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-30 4987458227417 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-50 4987458227424 7,080 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-14-70 4987458227431 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-30 4987458227448 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-50 4987458227455 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16-70 4987458227462 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-18-30 4987458227479 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-18-50 4987458227486 カテ-テルキツト2ル-メン NBWP-16305 4987458227554 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU 別表 18のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 15700BZZ01125000 カテ-テルキツト NUKP-1430-W 4987458222245 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1450-W 4987458222252 1,820 7,080 カテ-テルキツト NUKP-1470-W 4987458222269 カテ-テルキツト NUKP-1630-W 4987458222276 カテ-テルキツト NUKP-1650-W 4987458222283 カテ-テルキツト NUKP-1670-W 4987458222290 カテ-テルキツト NUKP-1830-W 4987458222306 カテ-テルキツト NUKP-1850-W 4987458222313 カテ-テルキツト NUKP-1870-W 4987458222320 カテ-テルキツト NUKP-1430-W5 4987458227752 カテ-テルキツト NUKP-1450-W5 4987458227769 カテ-テルキツト NUKP-1470-W5 4987458227776 カテ-テルキツト NUKP-1630-W5 4987458227783 カテ-テルキツト NUKP-1650-W5 4987458227790 カテ-テルキツト NUKP-1670-W5 4987458227806 カテ-テルキツト NUKP-1830-W5 4987458227813 15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU カテ-テルキツト NUKP-1850-W5 4987458227820 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン カテ-テルキツト NUKP-1870-W5 4987458227837 15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット カテ-テルキツト IVH-16S 4987458229206 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン カテ-テルキツト IVH-16SM 4987458229213 7,080 1,820 カテ-テルキツト IVH-18S 4987458229220 カテ-テルキツト IVHS-16S 4987458229237 カテ-テルキツト IVHS-18S 4987458229244 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-16S 4987458225017 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH16SM 4987458225055 シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-18S 4987458225116 シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-16S 4987458225215 シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-18S 4987458225222 21300BZZ00541000 ニプロオクルージョンカテーテル 別表 19のとおり ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403002 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987458403019 \102,000 経過措置対象 7,080 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095 SCVカテーテルキット ( トリプルルーメン ) 4987458403101 4987458403118 4987458403125 4987458403132 21600BZZ00255000 UCVカテーテルキット UCVカテーテルキットダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 21800BZZ10038000 マルチハイフローカテーテルキット 別表 20のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPR-2000EL 4987458518911 ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPR-2000 4987458518942 7,080 7,080 70,900 16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路 BP ジンコウシンパイカイロ BPG-2000EL 4987458518973 ニプロ株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性ありイ小児用 ジンコウシンパイカイロ BPG-2000 4987458519000 23000BZX00023000 プリズマフレックスHFセット プリズマフレックス HFセット 20 7332414124649 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 1 標準型 プリズマフレックス HFセット 1000 7332414124625 70,900 26,500 プリズマフレックス HF セット 1400 7332414124632 23000BZX00024000 プリズマフレックスセプザイリスセット プリズマフレックスセプザイリスセット 60 7332414124595 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液濾過器 2 特殊型 プリズマフレックスセプザイリスセット 100 7332414124601 27,400 プリズマフレックスセプザイリスセット 150 7332414124618 23000BZX00044000 プリズマフレックス PE セットプリズマフレックス PE セット 1000 7332414124656 バクスター株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 29,000 プリズマフレックス PE セット 2000 7332414124663 16300BZY00689000 アキュガイド サートフィックス 4022495020109 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4022495082251 1,820 4022495085658 アキュガイド 4522281506065 4522281513209 4522281515647 アキュガイドカスタムキット 4522281510710 4522281509479 4522281506072 4522281516156 4522281526124 アキュガイド 4522281210627 4522281210634 サートフィックス 4022495044655 16300BZY00689000 別表 21のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 21300BZY00652000 ターゴン RF ネイルシステム ターゴンスレッド付スリーブ 4038653417834 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 4038653256891 22000BZX00270000 ターゴンPH/Hネイルシステム ( 滅菌 ) ワッシャーリング 4046964221798 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー ワッシャーディスク 4046964221781 \18,200 経過措置対象 フィクセーションディスク 4038653383238 22100BZZ00003000 メディコールオクリュージョンカテーテル オクリュージョンカテーテルOC25333510 標準 型 4582105800014 フィルメック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZY00765000 BSCドレナージカテーテル (PF) 別表 22のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY00481000 MVU パーキュフレックスステント 別表 23のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 21200BZY00588000 MVU フレキシマ ステント ストレッチVL W/O 4.8/22-30 8714729160786 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 ストレッチVL W/W 4.8/22-30 8714729297727 ストレッチVL 4.8X22-30 W/sensor.035 8714729297734 ストレッチVL W/O 6/22-30 8714729160809 ストレッチVL W/W 6/22-30 8714729160816 ストレッチVL 6X22-30 W/sensor.035 8714729297741 ストレッチVL W/O 7/22-30 8714729160823 ストレッチVL W/W 7/22-30 8714729160830 ストレッチVL 7X22-30 W/sensor.035 8714729297765 ストレッチVL 4.8 22-30 W/ZIP.035S Sti 8714729777250 ff ストレッチVL 6 22-30 W/ZIP.035S Stiff 8714729776284 ストレッチVL 7 22-30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777267 ストレッチVL 4.8x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729776253 ストレッチVL 6x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729778097 ストレッチVL 7x22-30 W/ZIP.035S Std 8714729778103 21800BZY10143000 イクアライザーオクリュージョンバルーンカテーテル Equalizer 20/7/65 8714729402350 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ会社ンカテーテル 1 標準型 Equalizer 20/7/100 8714729402367 \102,000 経過措置対象 Equalizer 27/7/65 8714729402374 Equalizer 27/7/100 8714729402381 Equalizer 33/7/65 8714729402398 Equalizer 33/7/100 8714729402404 Equalizer 40/7/65 8714729402411 Equalizer 40/7/100 8714729402428 21800BZY10180000 ポラリスウルトラ 別表 24のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 22100BZX00871000 ポラリスループ尿管ステント 別表 25のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 会社 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR /150 BX5 8714729761761 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG /150 BX5 8714729761778 ジップワイヤー.038 STR /150 BX5 8714729755333 ジップワイヤー.038 ANG /150 BX5 8714729761785 18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221ABBZX00025000 ジップワイヤー ジップワイヤー.035 STR STIFF /150 BX5 8714729755326 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 ジップワイヤー.035 ANG STIFF /150 BX5 8714729761792 ジップワイヤー.038 STR STIFF /150 BX5 8714729761808 22200BZX00761000 プレシジョンプラス SCS システム Precision IPG 8714729767688 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 1,870,000 会社 用 416 極用 充電式 220ABBZX00117000 ゼブラガイドワイヤー ゼブラウロロジカルガイドワイヤー BX5 8714729191216 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 8714729191223 8714729191230 8714729191247 8714729191254 8714729191261 8714729155232 8714729191278 220ABBZX00118000 スタンダードガイドワイヤー PTFEコーティングガイドワイヤー 8714729005711 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 会社 8714729005735 8714729056676 220ABBZX00120000 センサーガイドワイヤー センサー.035 DUAL-FLEX ANG/150 BX 8714729302612 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 197 ガイドワイヤー 2,020 5 会社 センサー.038 DUAL-FLEX ANG/150 BX 8714729302629 5 センサー.035 3cm FLEX STR/150 BX5 8714729302650 センサー.035 3cm FLEX ANG/150 BX5 8714729302667 センサー.035 DUAL-FLEX STR/150 BX 8714729302681 5 センサー.038 3cm FLEX STR/150 BX5 8714729257318 センサー.038 3cm FLEX ANG/150 BX5 8714729257325 センサー.038 DUAL-FLEX STR/150 BX 8714729257349 5 22700BZX00118000 プレシジョンスペクトラ SCS システム Precision Spectra Implantable Pulse Genera 8714729821526 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 tor 会社 用 632 極用 充電式 22800BZX00124000 プレシジョンモンタージュ MRI SCS システム Precision Montage MRI Implantable Pulse G 8714729905943 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (1) 疼痛除去 enerator 会社 用 416 極用 充電式 22900BZX00241000 トリア 別表 26のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 会社 止型 23000BZX00052000 PROFEMUR Preserve Classic ステム 別表 27のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 ン株式会社 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX00052000 別表 28のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 21300BZZ00349000 Pro-FIX 髄内釘 Pro-FIXネイルワッシャー 4946329127430 ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22400BZX00263000 上腕骨近位端ネイル PRHNスパイクワッシャー 4946329193237 ミズホ株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 1,870,000 1,870,000 23,400 305,000 94,600 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 19

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX00040000 MEDACTAセメントカップ 別表 29のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 3カップ ライナー一体型 ( 間接固定型 ) アカップ ライナー一体型 (Ⅱ) 23000BZX00040000 Kerboullケージ 7630040706810 059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 2カップ サポート 7630040706834 75,600 26,200 7630040706858 7630040706872 7630040706896 7630040706919 7630040706827 7630040706841 7630040706865 7630040706889 7630040706902 7630040706926 23000BZX00040000 コーティカルスクリュー 7630040706933 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 7630040706940 11,800 7630040706957 7630040706964 7630040706971 7630040706988 7630040706995 7630040707008 7630040707015 7630040707022 22700BZX00192000 フックピンシステム フックピン 4580295120516 メディカルトラスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580295120523 4580295120530 20800BZY00236000 血管閉塞用カテーテル 血管閉塞用カテーテル 特殊 iii 4571191910547 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 228AKBZX00051000 レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル 4571191913104 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 標準型 ンカテーテル 1 標準型 4571191913111 109,000 \102,000 経過措置対象 4571191913128 20

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AKBZX00051000 レメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテルレメイト CIイリゲーション オクルージョンカテーテル 4571191913135 レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ 102,000 経過措置対象 標準型 ンカテーテル 1 標準型 21200BZY00214000 AI-ワイヤリングシステム 別表 30のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX00201000 AI-ワイヤリングシステムゼロ 別表 31のとおり 株式会社 AimedicMMT 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 23000BZX00039000 Basket プレートシステム2 別表 32のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 2バス 42,000 ケット型 23000BZX00039000 M2スクリュー 4580102113489 064 脊椎固定用材料 (4) 脊椎スクリュー ( 固定 63,400 型 ) 4580102113496 4580102113502 M2.4 スクリュー 4580102113519 セルフドリリングスクリュー 4580102113588 22600BZX00233000 トゥリアスヒューメラルネイルシステム ワッシャー 4549612019117 株式会社エム イー システム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 4549612019124 22400BZX00126000 ロゴス ロゴス 4540778136427 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4540778136434 \18,200 経過措置対象 109,000 4540778136441 4540778145771 4540778145788 4540778145795 4540778158061 4540778158078 4540778158085 4540778158092 4540778158108 4540778158115 22400BZX00421000 カネカオクリュージョンカテーテル NE-N1 カネカオクリュージョンカテーテル NE-N1 4540778141278 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 22600BZX00034000 カネカアシストバルーンカテーテル カネカアシストバルーンカテーテル 4540778143456 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ NE-N3 NE-N3 ンカテーテル 2 特殊型 4540778143463 109,000 109,000 4540778143517 4540778143524 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 4540778172203 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 4540778172210 64,500 21

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 230ABBZX00011000 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 カネカ胆管拡張バルーン REN 0.035 4540778172227 株式会社カネカ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視 鏡バルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能 4540778172234 64,500 4540778172241 4540778172258 4540778172265 4540778172272 4540778172289 4540778172296 21200BZZ00404A01 ウロテラルステント Ⅱ 別表 33 のとおり株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性 133,000 円 収載 ありイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 円 収載 性ありイ小児用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 39,700 円 22900BZX00065000 アジャスタブルテンションバンドピンシステム ピン 4560373244013 株式会社トータルメディカルサプライ 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4560373244020 4560373244037 4560373244044 22800BZX00090000 ロゴススイッチ LOGOSSWITCH 4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 229AFBZX00023000 エンドセレクター EndoSelector 4545428038014 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用 材料 (4) 経鼻法用ワイヤー 4545428038021 22500BZX00213000 ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 4571360982399 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4571360982405 109,000 18,500 1,670 4571360982412 4571360982429 4571360982436 22

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00213000 ビゴンアンビリカルカテーテル PVC ビゴンアンビリカルカテーテル PVC 4571360982443 株式会社ビゴン ジャポン 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22900BZX00147000 STRピンシステム 別表 37のとおり 株式会社ベアーメディック 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20800BZZ00107000 中心静脈キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00554000 一般外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00555000 婦人科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00567000 泌尿器科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00569000 整形外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00570000 脳外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21200BZZ00680000 形成外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21300BZZ00137000 口腔外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 21900BZZ00005000 胸部外科キット 中心静脈カテーテル ( 血管留置カテーテルキット ) 4548453241770 株式会社ホギメディカル 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4548453241794 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 1,820 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム (Ti) 2.0CSピン (R)Ti 2 穴 4580118209855 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580118209862 4580118209879 4580118209886 4580118209893 4580118209909 4580118209916 3.0CS ピン (R)Ti 2 穴 4580118209923 4580118209930 23

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00063000 CSPワイヤリングシステム (Ti) 3.0CSピン (R)Ti 2 穴 4580118209947 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4580118209954 4580118209961 4580118209978 4580118209985 22500BZX00064000 CSPワイヤリングシステム (SUS) 別表 38のとおり 株式会社ホムズ技研 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 22800BZX00292000 HAI 上腕ネイルシステム 上腕 N ワッシャー 4560434075846 株式会社ホムズ技研 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 4560434075853 4560434075860 4560434075877 4560434075884 4560434075891 4560434075907 4560434075914 20200BZX00999000 バードブラックステント 277406 4987664029232 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 277407 4987664029249 277408 4987664029256 21200BZY00410000 バードインレイステントトライパック別表 39 のとおり株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 22100BZY00009000 バードインレイオプティマステントセット 別表 40のとおり 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防 23,400 止型 22100BZX00359000 バードインレイステントセット 777400 4987664074584 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 777424 4987664072498 777426 4987664072504 777600 4987664074591 777622 4987664072542 777624 4987664072559 777626 4987664072566 777628 4987664072573 777700 4987664074607 777722 4987664072603 777724 4987664072610 777726 4987664072627 24

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00359000 バードインレイステントセット 777800 4987664074614 株式会社メディコン 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,000 21000BZZ00722000 TMPロックバルーンカテーテル TMPロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4580137870838 109,000 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 4580137873952 4580137877509 4580137877516 4580137877523 4580137877530 4580137877547 21800BZZ10017000 TMPロックバルーンカテーテルセット TMPロックバルーンカテーテル 4562382434232 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4580137870838 109,000 4580137870845 4580137873181 4580137875536 4580137875529 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 別表 43のとおり 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382431675 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4562382431682 \102,000 経過措置対象 109,000 4562382431699 4562382431705 4562382431712 4562382435246 4562382435451 4562382435475 4562382433785 4562382433792 4562382433808 25

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382433815 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4562382433822 109,000 4562382435253 4562382435468 4562382435482 4562382435260 4562382435277 22900BZX00391000 オプティモPPI オプティモPPI 4562382435840 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 4562382435857 22700BZX00282000 ARISTO ネイルシステム ヒューメラルネイルワッシャー 4546937106072 株式会社日本エム ディ エム 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 22700BZX00259000 AG-PROTEX HIPシステム 910PFXAGHAフルDC 10-11 4547898298110 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 910PFXAGHAフルDC 11-12 4547898298127 109,000 \18,200 経過措置対象 94,600 910PFXAGHA フル DC 12-13 4547898298134 910PFXAGHA フル DC 13-14 4547898298141 910PFXAGHA フル DC 14-15 4547898298158 910PFXAGHA フル DC 15-16 4547898298165 910PFXAGHA フル DC 16-17 4547898298172 23000BZX00053000 EGISビリアリーステント 別表 44のとおり 秋田住友ベーク株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 232,000 1 永久留置型アカバーあり 23000BZX00053000 別表 45のとおり 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 216,000 1 永久留置型イカバーなし 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 16100BZZ00636000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZZ00093000 人工心肺回路 メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 承認番号単位の川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 小児用 (6.5mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21200BZZ00250000 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 大動脈閉塞バルーンブロックバルーン 4544753201599 泉工医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 109,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な 122,000 収載 しイ小児用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 39,700 収載 性なしイ小児用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 承認番号単位の泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 133,000 収載 りイ小児用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 70,900 収載 性ありイ小児用 22600BZX00394000 ツークシステム 別表 46のとおり ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 20600BZZ00371A01 マルチホールネイルシステム ワッシャー 4547081552586 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー \18,200 経過措置対象 26

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ00498000 スクリューシステム 座金 4547081551077 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21900BZX00611000 ニューストレートネイルシステム 座金 4547081036178 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4547081036284 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 22100BZX00207000 大転子グリップ プレート 4547081049734 帝人ナカシマメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4547081049741 4547081049758 4547081049871 4547081049888 4547081049895 22100BZX00254000 マルチホールネイルシステム (γ 線滅菌 ) 座金 4547081051065 帝人ナカシマメディカル株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4547081051072 15900BZZ01740000 フィルトライザー BK フィルトライザー BK-0.8U 4960685106014 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BK-1.0U 4960685106038 \18,200 経過措置対象 1,610 フィルトライザー BK-1.3U 4960685106069 フィルトライザー BK-1.0P 4960685108018 フィルトライザー BK-1.3P 4960685108032 フィルトライザー BK-1.0F 4960685110011 フィルトライザー BK-1.3F 4960685110042 15900BZZ01740000 フィルトライザー BK-1.6U 4960685106083 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BK-1.8U 4960685106113 1,630 フィルトライザー BK-2.1U 4960685106137 フィルトライザー BK-1.6P 4960685108056 フィルトライザー BK-1.8P 4960685108087 フィルトライザー BK-2.1P 4960685108100 フィルトライザー BK-1.6F 4960685110073 フィルトライザー BK-1.8F 4960685110103 フィルトライザー BK-2.1F 4960685110127 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0U 4960685112015 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー BG-1.3U 4960685112039 1,610 27

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG フィルトライザー BG-1.0PQ 4960685188218 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2 フィルトライザー BG-1.3PQ 4960685188317 20700BZZ00293000 フィルトライザー BG-1.6U 4960685112053 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー BG-1.8U 4960685112077 1,610 1,630 フィルトライザー BG-2.1U 4960685112091 フィルトライザー BG-1.6PQ 4960685188416 フィルトライザー BG-1.8PQ 4960685188515 フィルトライザー BG-2.1PQ 4960685188713 21800BZZ10130000 フィルトライザー NF フィルトライザー NF-1.0H 4960685100524 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 9S 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) フィルトライザー NF-1.3H 4960685100531 1,610 フィルトライザー NF-0.8U 4960685196114 フィルトライザー NF-1.0U 4960685196213 フィルトライザー NF-1.3U 4960685196312 21800BZZ10130000 フィルトライザー NF-1.6H 4960685100548 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 10S 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) フィルトライザー NF-1.8H 4960685100555 1,630 フィルトライザー NF-2.1H 4960685100562 フィルトライザー NF-1.6U 4960685196411 フィルトライザー NF-1.8U 4960685196510 フィルトライザー NF-2.1U 4960685196718 22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV-10U 4960685100081 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13U 4960685100098 1,510 トレライトNV-13UL 4960685100784 トレライトNV-10S 4960685100265 トレライトNV-13S 4960685100272 トレライトNV-13SL 4960685100777 22200BZX00871000 トレライトNV-15U 4960685100494 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16U 4960685100104 1,520 トレライト NV-18U 4960685100111 28

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00871000 トレライトNV トレライトNV-21U 4960685100128 東レ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-26U 4960685100753 1,520 トレライトNV-15S 4960685100487 トレライトNV-16S 4960685100289 トレライトNV-18S 4960685100296 トレライトNV-21S 4960685100302 トレライトNV-26S 4960685100746 22200BZX00871000 トレライトNV-10X 4960685100135 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) トレライトNV-13X 4960685100142 22200BZX00871000 トレライトNV-15X 4960685100500 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) トレライトNV-16X 4960685100159 1,440 1,540 トレライト NV-18X 4960685100166 トレライト NV-21X 4960685100173 トレライト NV-26X 4960685100760 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット 別表 47のとおり 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 16300BZZ02288000 別表 48のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 21600BZZ00024000 メディキットオクリュージョンバルーンカテーテル 別表 49のとおり 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 22700BZX00109000 PICC キット Ⅱ 1930-18GS 4965838907111 東洋紡株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 1940-18GS 4965838907128 1,820 7,080 109,000 1,670 1930-23GS 4965838907135 1940-23GS 4965838907142 22700BZX00109000 1945-18WGS 4965838907159 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 1945-23WGS 4965838907166 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 4987578001157 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001133 7,190 1,820 4987578001171 4987578001195 4987578001218 4987578001232 29

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00123000 CV カテーテルキット CV カテ-テルキット 4987578001256 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001270 1,820 4987578001294 4987578001317 4987578001331 4987578001355 4987578001386 20200BZZ00123000 CVカテーテルキット 4987578113782 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002888 7,080 CVカテーテルキット 4987578113805 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002901 CVカテーテルキット 4987578113829 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002949 CV カテ-テルキット WP 4987578002963 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578027300 CV カテ-テルキット WP 4987578027324 4987578027348 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002581 CV カテ-テルキット WP 4987578002604 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002628 CV カテ-テルキット WP 4987578002642 CVカテ-テルキットダブル W/I 4987578002666 CV カテ-テルキット WP 4987578002680 4987578002703 4987578002727 20200BZZ00124000 CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 4987578001522 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001546 1,820 4987578001560 4987578001584 4987578001607 4987578001645 30

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ00124000 CV カテーテルセルジンガーキット CVセルジンガ- キット 4987578001669 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578001706 20200BZZ00124000 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578029793 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン CVセルジンガ- キットダブル 4987578003014 1,820 7,080 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578003335 CVセルジンガ- キットダブル 4987578003038 CV セルジンガ- キットトリプル 4987578029779 CVセルジンガ- キットダブル 4987578003052 4987578003076 4987578003090 4987578003113 4987578003137 4987578003151 4987578003175 4987578003199 4987578003212 4987578003236 20600BZZ01052000 マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニ-ドルセルジンガ- キット 4987578045076 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン 4987578047193 1,820 0884521141189 0884521205553 20600BZZ01052000 別表 50のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 20700BZZ01224000 PI カテーテルキット PIカテーテルキット 4987578074717 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578074694 7,080 1,670 4987578049593 4987578049616 21500BZZ00133000 アンビリカルベッセルカテーテル アンビリカルカテーテルシングルルーメン 4987578103912 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578097761 1,670 4987578097747 21900BZZ00025000 UA-CV カテーテルキット UA-SMAC 4987578119548 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン 4987578120087 7,080 31

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZZ00025000 UA-CV カテーテルキット UA-CVカテーテルキット 4987578120049 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型イマルチルーメン UAセーフガイド 4987578119609 7,080 4987578120063 4987578119586 21900BZX00862000 PICC キット PICCキット 4987578116042 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 4987578116066 1,670 4987578125471 4987578116035 Z-PICCキットシングルセルジンガー 0884521722647 PICCキット 4987578125495 4987578116059 Z-PICCキットシングルセルジンガー 0884521722654 21900BZX00862000 PICCキット 4987578116097 021 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 4987578125518 7,190 4987578116073 Z-PICC キットダブルセルジンガー 0884521722661 21900BZX00953000 SMAC プラス 別表 51のとおり 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 1,820 ル 1 標準型アシングルルーメン 21900BZX00953000 別表 52のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 7,080 20600BZY00135000 ドールマイルズ ケーブルシステム ( ステンレス製未ドールマイルズケーブルグリップステンレス 4546540007681 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 滅菌 ) 4546540007698 ドールマイルズステンレスケーブルグリップ 4546540007704 21300BZY00378000 T2 ロッキングネイルシステム T2 顆部スクリュー用ナット 4546540202109 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (3) ナット 19,800 21300BZY00579000 T2ロッキングネイルシステム上腕骨用 T2ワッシャー 4546540201164 日本ストライカー株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4546540201171 \18,200 経過措置対象 T2 ワッシャースーチャーホール付 4546540515407 4546540515438 4546540515445 22200BZX00599000 Merciバルーン付ガイディングカテーテル Merciバルーン付ガイディングカテーテル 8F 4546540722928 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 Merciバルーン付ガイディングカテーテル 9F 4546540722935 109,000 22400BZX00274000 ドールマイルズケーブルシステムドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 4546540322074 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 4546540322081 32

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZX00274000 ドールマイルズケーブルシステム ドールマイルズケーブルグリップバイタリウム 4546540322104 日本ストライカー株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 ドールマイルズグリップセット 4546540321947 4546540321961 4546540321978 ドールマイルズ大転子グリップ 4546540568083 4546540568090 4546540568137 ドールマイルズグリッププレートバイタリウム 4546540568106 4546540568113 4546540568120 4546540568144 4546540568151 4546540568168 22600BZX00355000 トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテ別表 53のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ル ンカテーテル 2 特殊型 22800BZX00357000 FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2バルーン付ガイディングカテーテル 0815742004854 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 0815742004953 21200BZG00026000 アキュメッドボーンスクリュー コーティカルスクリューヨウワッシャー 0806378106265 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 21200BZG00038000 アキュメッドネイル ワッシャー 4540913037732 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッ シャー 4540913037725 109000 109,000 \18,200 経過措置対象 \18,200 経過措置対象 21200BZG00034000 アキュメッドテンションバンド テンションハ ント ヒ ン 4540913090690 日本メディカルネクスト株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 2リング型 \113,000 経過措置対象 4540913090706 4540913090713 4540913067074 4540913067081 4540913067098 22700BZI00044000 アキュメッドネイル UE ワッシャー 0806378036357 日本メディカルネクスト株式会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 20600BZY01169000 CBカスタムパック メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6. 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あ 5mm 以下 ) 収載 りイ小児用 20600BZY01169000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性ありイ小児用 21500BZY00118000 NCカスタムパック メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 (6.5 承認番号単位の日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性な mm 以下 ) 収載 しイ小児用 21500BZY00118000 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用小児用 承認番号単位の 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 (6.5mm 以下 ) 収載 性なしイ小児用 21500BZZ00308000 輸液用 OBT カテーテル 輸液用 OBT カテーテル 4987578097679 コヴィディエンジャパン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ ル 1 標準型アシングルルーメン \18,200 経過措置対象 133,000 70,900 122,000 39,700 1,820 33

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00194000 BioMedicus NextGen カニューレ ( ノンコート ) 小児用動脈カニューレ 0643169769151 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的 挿入用カニューレイ先端強化型 0643169769144 42,300 0643169769137 0643169769120 0643169769113 0643169769106 0643169769090 0643169769083 小児用動脈カニューレセット 0643169771055 0643169771062 0643169771079 0643169771086 0643169771093 0643169771109 0643169771116 0643169771123 23000BZX00027000 Medtronic Azure MRIシリーズ Azure XT DR MRI SureScan (W2DR01) 0763000050610 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカ (4) デュアルチャンバ (Ⅳ 型 ) 831,000 23000BZX00027000 Azure XT SR MRI SureScan (W2SR01) 0763000060305 112 ペースメーカ (1) シングルチャンバ 1 標準型 606,000 22100BZX00787000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅱ セロ 4544050087810 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 2 特殊型 4544050087827 109,000 4544050094597 4544050101080 4544050101097 4544050101332 22100BZX00830000 22100BZX00867000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅲ テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅰ オクリュージョンバルーンカテーテル 4544050087285 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 2 特殊型 SPFカテーテル 4544050080644 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 政宗 4544050080842 109,000 \102,000 経過措置対象 4544050080859 オニマサムネ 4544050093040 22600BZX00045000 BAソフトバルーンカテーテル スーパー政宗ストレートタイプ 4544050101370 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標準型 22900BZX00083000 BAソフトバルーンカテーテルⅢ 政宗ストレートタイプ 4544050108362 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョ ンカテーテル 1 標準型 \102,000 経過措置対象 \102,000 経過措置対象 34

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16300BZZ00027000 人工心肺用回路セット メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用小児用 (6.5mm 以下 ) 16300BZZ00027000 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 21500BZZ00358000 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 小児用 (6.5mm 以下 ) 承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載承認番号単位の平和物産株式会社収載承認番号単位の収載 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性ありイ小児用 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なしイ小児用 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性なしイ小児用 133,000 70,900 122,000 39,700 35

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00270000 ネスプロンケーブルシステム別表 55のとおりアルフレッサファーマ株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーブル 40,000 22900BZX00064000 Novation Crown カップシステム 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 15mm 4560408529511 イグザクテック株式会社 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 20mm 4560408529528 11,800 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 25mm 4560408529535 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 30mm 4560408529542 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 35mm 4560408529559 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 40mm 4560408529566 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 45mm 4560408529573 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 50mm 4560408529580 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 55mm 4560408529597 6.5mm Alteon Cancellous Bone Screw 60mm 4560408529603 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム Deformity Rail φ5.5 495mm Ti 4580473849796 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド 35,900 22100BZX00770000 MESA Foundation Screw 8.5 100 4580473849673 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動 97,100 型 ) 22100BZX00770000 RAIL-ROD Transverse Connector 23mm 4580473849680 064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器 62,200 RAIL-ROD Transverse Connector 25mm 4580473849697 RAIL-ROD Transverse Connector 27mm 4580473849703 RAIL-ROD Transverse Connector 29mm 4580473849710 RAIL-ROD Transverse Connector 31mm 4580473849727 RAIL-ROD Transverse Connector 33mm 4580473849734 RAIL-ROD Transverse Connector Extra S 4580473849741 RAIL-ROD Transverse Connector Small 4580473849758 RAIL-ROD Transverse Connector Medium 4580473849765 RAIL-ROD Transverse Connector Large 4580473849772 RAIL-ROD Transverse Connector Extra L 4580473849789 22600BZX00275000 OTB 下肢用骨端プレート4 キャニュレイテッドロッキングスクリュー L52mm 4560245677482 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スク 24,000 社 リュー L 22900BZX00414000 CANOPY ラミノプラスティーシステム グラフトプレート 0889095027556 グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 1 標準型 38,600 0889095027563 0889095027570 0889095027587 0889095027594 36

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00414000 CANOPY ラミノプラスティーシステムグラフトプレート 0889095027600 グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート 1 標準型 38,600 0889095027617 0889095027624 0889095027631 0889095027648 22000BZX00973000 セレサイトマイクラスコイル MDC 別表 56のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 119,000 1コイルウ電気式デタッチャブル型 22900BZX00017000 ATTUNE Revision 人工膝関節システム 別表 57のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人 64,500 工関節用部品 (Ⅰ) 21600BZZ00031A01 ダイモンTステントセット 別表 58のとおり シルックス株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型 3,950 アステント 21600BZZ00031A01 別表 59のとおり 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型 13,500 イデリバリーシステム 21500BZZ00058000 ゼメックスIABPバルーンプラス BPGL-3080-SH 4545367047221 ゼオンメディカル株式会社 128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル 144,000 (2) 一般用末梢循環温存型 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892103308 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット 2,310 (1) 一般用 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350973535 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 225AABZX00142000 シュアプラグ AD 輸液セット 4987350973535 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22700BZX00224000 アルチマスター 別表 60のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30UP α eco 4987458658983 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-50UP α eco 4987458659005 193,000 1,510 FB-70UP α eco 4987458659027 FB-90UP α eco 4987458659041 FB-110UP α eco 4987458659065 FB-130UP α eco 4987458659089 20200BZZ00672000 FB-150UP α eco 4987458659102 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) FB-170UP α eco 4987458659126 1,520 FB-190UP α eco 4987458659140 FB-210UP α eco 4987458659166 FB-230UP α eco 4987458659188 FB-250UP α eco 4987458659201 20200BZZ00672000 FB-30UP α eco 4987458658983 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-50UP α eco 4987458659005 1,510 FB-70UP α eco 4987458659027 37

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-90UP α eco 4987458659041 ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) FB-110UP α eco 4987458659065 1,510 FB-130UP α eco 4987458659089 20200BZZ00672000 FB-150UP α eco 4987458659102 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) FB-170UP α eco 4987458659126 1,520 FB-190UP α eco 4987458659140 FB-210UP α eco 4987458659166 FB-230UP α eco 4987458659188 FB-250UP α eco 4987458659201 20200BZZ00672000 FB-30UP α eco 4987458658983 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB-50UP α eco 4987458659005 1,510 FB-70UP α eco 4987458659027 FB-90UP α eco 4987458659041 FB-110UP α eco 4987458659065 FB-130UP α eco 4987458659089 20200BZZ00672000 FB-150UP α eco 4987458659102 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FB-170UP α eco 4987458659126 1,520 FB-190UP α eco 4987458659140 FB-210UP α eco 4987458659166 FB-230UP α eco 4987458659188 FB-250UP α eco 4987458659201 22700BZX00362000 ニプロ中空糸型透析器 PES PES-09KG α eco 4987458659225 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) PES-11KG α eco 4987458659249 1,510 PES-13KG α eco 4987458659263 22700BZX00362000 PES-15KG α eco 4987458659287 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) PES-17KG α eco 4987458659300 1,520 PES-19KG α eco 4987458659324 38

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00362000 ニプロ中空糸型透析器 PES PES-21KG α eco 4987458659348 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 PES-25KG α eco 4987458659386 22700BZX00362000 PES-09KG α eco 4987458659225 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) PES-11KG α eco 4987458659249 1,520 1,510 PES-13KG α eco 4987458659263 22700BZX00362000 PES-15KG α eco 4987458659287 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2以上 ) PES-17KG α eco 4987458659300 1,520 PES-19KG α eco 4987458659324 PES-21KG α eco 4987458659348 PES-25KG α eco 4987458659386 22700BZX00362000 PES-09KG α eco 4987458659225 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) PES-11KG α eco 4987458659249 1,510 PES-13KG α eco 4987458659263 22700BZX00362000 PES-15KG α eco 4987458659287 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) ダイアライザー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PES-17KG α eco 4987458659300 1,520 PES-19KG α eco 4987458659324 PES-21KG α eco 4987458659348 PES-25KG α eco 4987458659386 22500BZX00086000 キルシュナーピン ( 滅菌済み ) 別表 61のとおり ネオメディカル株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 1 標準型 496 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MIK3-50-T-800-2P-SH0 4543043123986 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 15900BZZ00499000 ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー PF1J-3T-018-1450-ST 4543043123979 ハナコメディカル株式会社 197 ガイドワイヤー 2,020 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレントENカテーテル 別表 62のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 22300BZX00100000 EPシリーズ 5DE10HN2/5mEC 4543043123962 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22800BZX00083000 EP 電極シリーズ 6D05(5/5)U43 4543043123993 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 6D05(5/5)C43 4543043124013 22800BZX00083000 6D11(2/2)U43 4543043124006 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 79,500 54,900 79,500 6D11(2/2)C43 4543043124020 39

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00083000 EP 電極シリーズ 6D11(5/5)C43 4543043124037 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 79,500 21700BZY00254000 ランウェイガイディングカテーテル 別表 63のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 12,400 会社 22500BZX00274000 オプティクロス超音波イメージングカテーテル OptiCross HD 8714729960744 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 会社 22800BZX00262000 オプティクロスF 超音波イメージングカテーテル OptiCross6 HD 8714729960782 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 会社 22700BZX00046000 HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー 別表 64のとおり ミズホ株式会社 061 固定用内副子 ( プレート ) (7) 骨端用プレート 76,000 ト ( 生体用合金 Ⅰ)1 標準型 22900BZX00184000 m-spacer システム エム スペーサー (M4 仕様 ) 4580102115322 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 154,000 用 4580102115360 4580102115377 4580102115384 4580102115353 4580102115391 4580102115407 4580102115414 エム スペーサー (M3 仕様 ) 4580102115308 4580102115315 4580102115339 4580102115346 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113755 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 4544043113731 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 4544043113748 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 21900BZX00929000 ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPHA 4543660021658 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形 成術用カテーテル 5スリッピング防止型 4543660021665 110,000 4543660021672 4543660021689 4543660021696 4543660021702 4543660021719 4543660021726 4543660021733 22900BZX00264000 TVC カテーテル TVC-C195-42 DualPro IVUS+NIRS イメージングカテーテル 857595006135 株式会社グッドマン 007 血管内超音波プローブ (1) 標準 2 細径 89,500 40

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494295401 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバー 30,800 ザワイヤー 2 造影能強化型 22300BZX00142000 Cochlear Baha システム サウンドプロセッサ Baha 5 9321502028783 株式会社日本コクレア 174 植込型骨導補聴器 (1) 音振動変換器 407,000 9321502028776 9321502028769 9321502028752 9321502028745 22300BZX00142000 フランジ骨導端子 BI300 3mm + 接合子 BA30 9321502019538 174 植込型骨導補聴器 (2) 接合子付骨導端子 125,000 0 6mm + アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm + 接合子 BA30 9321502019545 0 6mm + アバットメント スクリュー フランジ骨導端子 BI300 4mm + 接合子 BA30 9321502012836 0 9mm + アバットメント スクリュー 22300BZX00142000 フランジ骨導端子 BI300 3mm 9321502019538 174 植込型骨導補聴器 (3) 骨導端子 65,000 フランジ骨導端子 BI300 4mm 9321502019545 22300BZX00142000 接合子 BA300 6mm + アバットメント スクリュー 9321502019552 174 植込型骨導補聴器 (4) 接合子 69,300 接合子 BA300 9mm + アバットメント スクリュー 9321502019569 接合子 BA300 12mm + アバットメント スク 9321502033435 リュー 接合子 BA210 5.5mm + アバットメント スク 9321502018951 リュー 接合子 BA210 8.5mm + アバットメント スク 9321502018968 リュー 221ADBZX00077000 フルーテッドラウンドスパイラルドレーン 24727 コアクシャルドレーン針なしSV 24Fr 4547231129125 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 24729 コアクシャルドレーン針なしSV 28Fr 4547231129132 22500BZX00128000 ブレンド-E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081165175 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人 工骨頭用ウバイポーラカップ (Ⅱ) 4547081165182 22700BZX00243000 大動脈弁用イノウエ バルーン IAS-20R 4960685201184 東レ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテ ル IAS-22R 4960685201191 4,570 137,000 148,000 IAS-24R 4960685201207 IAS-26R 4960685201214 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132967 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578132950 4987578132912 4987578132929 4987578132936 4987578132943 41

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00002000 JLL 大腸用ステントジェントリー大腸用ステント 4545985630171 日本ライフライン株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カバーなし 212,000 4545985630188 4545985630195 4545985630201 4545985630218 4545985630225 4545985630232 4545985630249 21900BZX00929000 ラクロスNSE PTCAバルーンカテーテル ラクロス NSE PTCA バルーンカテーテル ALPH A 4543660021658 株式会社グッドマン 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 5スリッピング防止型 4543660021665 4543660021672 4543660021689 4543660021696 4543660021702 4543660021719 4543660021726 4543660021733 110,000 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー別表 34 のとおり株式会社ティーアールエス 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 交換用 2,640 22400BZX00137000 別表 35 のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 微細血管用 14,200 22400BZX00137000 別表 36 のとおり 197 ガイドワイヤー 2,020 22500BZX00285000 オステオメド CMF II プレートシステム 212-0146 4582240602849 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 64,200 212-0148 4582240602856 224-0036 4582240602863 218-0230 4582240614811 210-2001 4582240602870 22900BZX00242000 オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) 218-0214-SP-S 4582240613746 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 64,200 218-0215-SP-S 4582240613753 218-0216-SP-S 4582240613760 218-0285-SP-01 4582240613807 42

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00242000 オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) 218-0290-SP-01 4582240613814 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ型 22900BZX00242000 218-1604-SP-01 4582240613777 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 64,200 3,010 218-1604-SP 4582240613548 218-1605-SP-01 4582240613784 218-1605-SP 4582240613586 218-1904-SP-01 4582240613791 218-1904-SP 4582240613609 218-1604-SP-02 4582240613555 218-1604-SP-03 4582240613562 218-1604-SP-04 4582240613579 218-1605-SP-02 4582240613593 218-0075-SP 4582240613449 218-0077-SP 4582240613456 218-0079-SP 4582240613463 218-0084-SP 4582240613470 218-0085-SP 4582240613487 218-0086-SP 4582240613494 218-0087-SP 4582240613500 218-0088-SP 4582240613517 218-0089-SP 4582240613524 218-0098-SP 4582240613531 22900BZX00242000 218-0201-SP-S 4582240613616 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレート型 異形型 218-0202-SP-S 4582240613623 12,000 218-0203-SP-S 4582240613630 218-0204-SP-S 4582240613647 218-0205-SP-S 4582240613654 218-0206-SP-S 4582240613661 218-0207-SP-S 4582240613678 218-0208-SP-S 4582240613685 43

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00242000 オステオメドプロファイルゼロプレートシステム ( 滅菌済 ) 218-0209-SP-S 4582240613692 株式会社ユニメディック 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレート型 異形型 218-0075-SP 4582240613449 12,000 218-0077-SP 4582240613456 218-0084-SP 4582240613470 218-0086-SP 4582240613494 218-0087-SP 4582240613500 218-0088-SP 4582240613517 218-0089-SP 4582240613524 22900BZX00242000 218-0210-SP-S 4582240613708 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標 準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 218-0211-SP-S 4582240613715 14,400 218-0212-SP-S 4582240613722 218-0213-SP-S 4582240613739 218-0079-SP 4582240613463 218-0085-SP 4582240613487 218-0098-SP 4582240613531 21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル TMPマイクロカテーテル 4562382436137 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382436144 39,500 4562382436151 22700BZX00090000 TMPマイクロカテーテルⅢ TMPマイクロカテーテルⅢ 4562382435987 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 39,500 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22500BZX00341000 セラリボーン-H セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(3g) 4964336931895 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 44

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00433000 発汗計 SKN-2000M 発汗計 SKN-2000M - 株式会社西澤電機計器製作所 - - 22900BZX00358000 MitraClip NT システム MitraClip NT 8717648216817 アボットバスキュラージャパン株式会社 196 経皮的僧帽弁クリップシステム 2,210,000 8717648216831 8717648149573 8717648149580 8717648149597 45

2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZZ00571000 オサダライトサージ 3000 オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000) 長田電機工業株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 Ⅱ) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340122-3TC) オサダライトサージ 3000 ( 形式 : OSL-3000 4582227340016-36) 21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅰ ナノレーザー GL-Ⅰ 4548161106286 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 4548161407680 4548161106224 4548161407260 4548161437700 4548161106446 4548161407239 4548161106330 4548161407246 21300BZY00513000 デニックスレーザーエヌディーコンパクトデニックスレーザーエヌディーコンパクト 4580327953372 インサイシブジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅰ) 21300BZZ00172000 レザウィン CH S レザウィン CH S 株式会社モリタ製作所レーザー手術装置 (Ⅰ) 21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (Ⅰ) 4548161106675 4548161407598 4548161106453 4548161407437 4548161106347 4548161407574 4548161407581 4548161106422 4548161407512 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite PLUS 4547497201474 株式会社吉田製作所レーザー手術装置 (Ⅰ) オペレーザー Lite 4547497200217 4547497200330 4547497200323 4547497200644 46

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00009000 オペレーザー 29 オペレーザー Lite 4547497200682 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 4547497200347 4547497200255 21500BZZ00720000 アーウィンアドベール アーウィンアドベール 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 21600BZZ00246000 オペレーザー 28 オペレーザー PRO PLUS 4547497201467 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) オペレーザー PRO 4547497200309 4547497200293 4547497200422 4547497200248 4547497200675 4547497200316 4547497351964 4547497200231 21700BZY00507000 インパルスデンタルレーザー インパルスデンタルレーザー 4580327953211 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) 21700BZZ00348000 ベルレーザー ベルレーザーデンタルセット 4952195081028 タカラメディカル株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) ベルレーザーデンタルセット 15W 4952195251025 ベルレーザープラスデンタルセット 15W 4952195267491 21900BZX00685000 ジージーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 65のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 21900BZZ00006000 デントライト30 デントライト30 4547497200279 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 4547497200286 22200BZX00556000 オサダライトサージスクエア オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-STC) 4582227412300 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージスクエア ( 形式 :OSL-S4) 4582227412317 22300BZX00449000 オサダライトサージスクエア 5 オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5) 4582227428974 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダライトサージスクエア 5 ( 形式 :OSL-S5 4582227428981 (3000)) 22400BZX00234000 オサダユニサージ 30 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30) 4582227435675 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30H) 4582227427427 オサダユニサージ 30 ( 形式 :OSL-30A2) 4582227427434 22400BZX00330000 レザウィン Ⅱ レザウィン Ⅱ 株式会社モリタ製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 225AKBZI00100000 ルーター rootor-white 4571476617529 株式会社ジオメディ 歯科用根管長測定器 rootor-black 4571476617512 225AKBZI00101000 アイ ルート iroot100 4571476615983 株式会社ジオメディ 歯科用根管長測定器 47

新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZX00370000 ダイオードレーザ Sheep810 ダイオードレーザ Sheep810 株式会社ユニタック レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX00029000 オペレーザー 25 オペレーザー Filio 4547497201108 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX00069000 オサダライトサージセルビー オサダライトサージセルビー ( 形式 :OSL-C) 4582227439222 長田電機工業株式会社 レーザー手術装置 (Ⅰ) 22800BZX00361000 オペレーザー NEOS オペレーザー NEOS 4547497201115 株式会社吉田製作所 レーザー手術装置 (Ⅰ) 23000BZX00030000 ジーシーガスレーザー ガスレ-ザ- 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 4548161275197 4548161488474 4548161275180 48

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX00009000 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ホワイト ) 4560196125230 カボデンタルシステムズジャパン株式会社デンタル X 線撮影装置 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ( ブラック ) 4560196125247 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 GBL ( ホワイト ) 4560196126220 ポータブル X 線 NOMAD Pro2 GBL ( ブラック ) 4560196126237 227AFBZX00106000 セラマージュアップセラマージュアップ 5G インサイザル 60 4548162250032 株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン セラマージュアップ 5G ボディー A3.5B 4548162249937 セラマージュアップ 5G ボディー A4B 4548162249944 セラマージュアップ 5G サービカル AC2 4548162250018 セラマージュアップ 5G ボディー B1B 4548162249951 セラマージュアップ 5G ボディー B2B 4548162249968 セラマージュアップ 5G サービカル BC1 4548162250025 セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODA 4548162249975 3.5 セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODA4 4548162249982 セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODB1 4548162249999 セラマージュアップ 5G オペークデンティン ODB2 4548162250001 49

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224ADBZX00283000 マックスセムエリート マックスセムエリートリフィルクリアー 4560248566776 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 マックスセムエリートリフィルホワイト 4560248566783 マックスセムエリートリフィルホワイトオペーク 4560248566790 マックスセムエリートリフィルイエロー 4560248566806 マックスセムエリートリフィルブラウン 4560248566813 224ADBZX00285000 エヌ エックス スリー ライトキュアシリンジクリア 4560248566219 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ライトキュアシリンジホワイト 4560248566226 ライトキュアシリンジイエロー 4560248566233 ライトキュアシリンジブリーチ 4560248566240 ライトキュアシリンジホワイトオペーク 4560248566257 224ADBZX00285000 デュアルキュアシリンジクリア 4560248566165 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 デュアルキュアシリンジホワイト 4560248566172 デュアルキュアシリンジイエロー 4560248566189 デュアルキュアシリンジブリーチ 4560248566196 デュアルキュアシリンジホワイトオペーク 4560248566202 226ADBZX00016000 ネクサス RMGIセメント ネクサス RMGIセメントキット 4560248578625 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 2 自動練和型 228ADBZX00053000 マックスセムエリートクロマ マックスセムエリートクロマクリア 4560248580055 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 マックスセムエリートクロマホワイト 4560248580062 1g 当たり \306 マックスセムエリートクロマイエロー 4560248580079 21800BZZ10044000 クラパール クラパールライトキュアレジン ( ユニバーサル ) 4571110511114 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 クラパールライトキュアレジン ( ライト ) 4571110511138 クラパールライトキュアレジン ( イエロー ) 4571110511121 クラパールライトキュアレジン ( グレー ) 4571110511145 クラパールライトキュアレジン ( ブラウン ) 4571110511152 クラパールデュアルキュアレジン Aペースト 4571110511213 クラパールデュアルキュアレジン Bペースト ( ユニ 4571110511312 バーサル ) クラパールデュアルキュアレジン Bペースト ( ブラ 4571110511329 ウン ) クラパールモディファイヤー ( ホワイト ) 4571110511411 クラパールモディファイヤー ( イエロー ) 4571110511428 クラパールモディファイヤー ( ブラウン ) 4571110511459 クラパールモディファイヤー ( ブルー ) 4571110511442 50

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ10044000 クラパール クラパールモディファイヤー ( ピンク ) 4571110511435 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 224ABBZX00029000 パナビアF 2.0 パナビアF 2.0 ( ブラウン ) 4571110504857 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 パナビアF 2.0 ( ホワイト ) 4571110504864 パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ブラウン ) 4571110504802 パナビア F 2.0 ( トライアルキット : ホワイト ) 4571110504819 224ABBZX00030000 パナビアF 2.0 ペースト パナビアF 2.0 ペースト (Aペースト) 4571110504932 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 パナビア F 2.0 ペースト (Bペースト: ブラウン ) 4571110504949 パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : ホワイト ) 4571110504956 パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : オペーク ) 4571110504963 パナビア F 2.0 ペースト (B ペースト : ライト ) 4571110504970 225ABBZX00142000 SA セメントプラスオートミックス SA セメントプラスオートミックスバリューキットユニバーサル ) 4571110533802 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 SA セメントプラスオートミックスバリューキット ( ト 4571110533819 ランスルーセント ) SA セメントプラスオートミックス ( ユニバーサル ) 4571110533826 SA セメントプラスオートミックス ( ホワイト ) 4571110533833 SA セメントプラスオートミックス ( トランスルーセン 4571110533840 ト ) SA セメントプラスオートミックストライアル ( ユニ 4571110533888 バーサル ) SA セメントプラスオートミックストライアル ( トラン 4571110533901 スルーセント ) 226ABBZX00011000 SA ルーティングプラス SA ルーティングプラスバリューキット ( ユニバーサ 4571110533505 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 ル ) 準型 SA ルーティングプラスバリューキット ( トランス 4571110533512 ルーセント ) SA ルーティングプラス ( ユニバーサル ) 4571110533529 SA ルーティングプラス ( ホワイト ) 4571110533536 SA ルーティングプラス ( トランスルーセント ) 4571110533543 SA ルーティングプラストライアル ( ユニバーサル ) 4571110533574 SA ルーティングプラストライアル ( トランスルーセ 4571110533598 ント ) 226ABBZX00102000 パナビア V5 ペースト パナビア V5 ペースト ( ユニバーサル ) 4571110536117 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 パナビア V5 ペースト ( クリア ) 4571110536124 パナビア V5 ペースト ( ブラウン ) 4571110536131 パナビア V5 ペースト ( ブリーチ ) 4571110536148 パナビア V5 ペースト ( オペーク ) 4571110536155 パナビア V5 ペーストハーフ ( ユニバーサル ) 4571110536162 パナビア V5 ペーストハーフ ( クリア ) 4571110536179 51

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226ABBZX00102000 パナビア V5 ペースト パナビア V5 ペーストハーフ ( ブラウン ) 4571110536186 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 パナビア V5 ペーストハーフ ( ブリーチ ) 4571110536193 パナビア V5 ペーストハーフ ( オペーク ) 4571110536209 226ABBZX00106000 パナビア V5 パナビア V5 コンプリートキット 4571110536001 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 パナビア V5 スターターキット 4571110536018 パナビア V5 ハーフキット ( ユニバーサル ) 4571110536049 パナビア V5 ハーフキット ( ブラウン ) 4571110536063 226AFBZX00077000 アドシールド RM アドシールド RM イントロセット 4571215182066 クラレノリタケデンタル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 アドシールド RM 1-1セット 4571215182073 アドシールド RM 3-3 セット 4571215182080 アドシールド RM 粉材 4571215182097 アドシールド RM 液材 4571215182103 22800BZX00268000 テルモPICC テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892048692 クリエートメディック株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048654 22800BZX00268000 テルモPICC(MSTタイプ ) 4987892051012 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン テルモPICC( セルジンガータイプ ) 4987892048678 221AABZX00115000 スーパーボンド 別表 66のとおり 4560227797382 サンメディカル株式会社 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 221AABZX00115000 別表 67のとおり 4560227797382 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 222AFBZX00133000 ボンドフィルSB ボンドフィルSB セット 4560227796439 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ボンドフィルSB キャタリストV 4560227796446 1,670 7,190 ボンドフィルSB 液材 4560227796453 ボンドフィルSB 粉材ライト 4560227796460 ボンドフィルSB 粉材ミディアム 4560227796477 ボンドフィルSB 粉材サービカル 4560227797269 ボンドフィルSB 粉材オペーシャス 4560227797276 ボンドフィルSB 粉材パック ( サービカル オペー 4560227797283 シャス ) ボンドフィルSB ToothWear 充填キャンペーン 4560227797290 21100BZZ00768000 ケミエースⅡ ケミエースⅡ セット 4560227792530 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ケミエースⅡ 液材 4560227792578 ケミエース Ⅱ 粉材 4560227792561 229AFBZX00035000 ボンドフィルSB プラス ボンドフィルSB プラスセット 4560227799492 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 52

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AFBZX00035000 ボンドフィルSB プラス ボンドフィルSB プラスキャタリストV 4560227799515 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ボンドフィルSB プラス液材 4560227799522 ボンドフィルSB プラス粉材 ( ライト ) 4560227799539 ボンドフィルSB プラス粉材 ( ミディアム ) 4560227799546 ボンドフィルSB プラス粉材 ( サービカル ) 4560227799553 ボンドフィルSB プラス粉材 ( オペーシャス ) 4560227799560 20700BZY00468000 ビトレマールーティングセメント ビトレマールーティングセメント基本セット 4987580093799 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 ビトレマールーティングセメント粉末補充品 4987580102118 1g 当たり \306 ビトレマールーティングセメント液補充品 4987580100572 ビトレマールーティングセメントトリプルパック 4987580093065 21200BZY00666000 ビトレマールーティングセメントファストセット ビトレマールーティングセメントファストセット基本セット 4987580113367 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 ビトレマールーティングセメントファストセット粉末 4987580113381 1g 当たり \306 ビトレマールーティングセメントファストセット液 4987580113374 ビトレマールーティングセメントファストセットトリプ 4987580134751 ルパック 220AKBZX00081000 トランスボンド LR 光重合接着材 トランスボンド LR 光重合接着材カプセルキット (712-033) 0652221108937 スリーエムジャパン株式会社 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 トランスボンド LR 光重合接着材カプセル 25 個入 0652221109002 り (712-038) 223AKBZX00006000 リライエックスユニセム 2 オートミックス リライエックスユニセム 2 オートミックス 4987580180659 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 4987580180673 4987580180666 4987580180642 4987580180710 4987580180703 4987580180734 4987580180741 4987580180680 4987580189867 4987580189874 4987580189850 224AKBZX00027000 リライエックスユニセム 2 クリッカー リライエックスユニセム 2 クリッカー (56875) 4987580189805 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リライエックスユニセム 2 クリッカー (56876) 4987580189812 リライエックスユニセム 2 クリッカー (56874) 4987580189799 53

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 224AKBZX00107000 ビトレマー 2 ペースト ビトレマー 2 ペースト 4987580196001 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 4987580196018 1g 当たり \306 4987580196025 4987580198302 4987580197688 4987580197145 4987580197695 225AKBZX00136000 リライエックスアルティメットレジンセメント リライエックスアルティメットレジンセメントトランスルーセントトライアルキット (56892) 4987580204027 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 リライエックスアルティメットレジンセメント A1トラ 4987580203174 イアルキット (56894) リライエックスアルティメットレジンセメントA1(56 4987580203976 887) リライエックスアルティメットレジンセメントA3O(5 4987580203983 6888) リライエックスアルティメットレジンセメントB0.5 4987580203990 (56889) リライエックスアルティメットレジンセメントトランス 4987580204003 ルーセント (56890) リライエックスアルティメットダブルパック A1 ユニ 4987580212084 バーサル (56887W) リライエックスアルティメットダブルパック A3 オ 4987580212091 ペーク (56888W) リライエックスアルティメットダブルパックトランス 4987580212107 ルーセント (56890W) 229AKBZX00036000 リライエックスルーティングプラス リライエックスルーティングプラストライアルパック 4549395764853 スリーエムジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 (3525TK) 準型 リライエックスルーティングプラススタンダードパッ 4549395847778 ク (3525) リライエックスルーティングプラスジャンボパック 4549395763474 (3525JP) 20200BZY00019000 アロー中心静脈カテーテルセット アローシングルルーメンカテーテルセット 0801902067319 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 0801902000682 1,670 0801902000774 0801902000781 0801902000798 0801902000811 0801902000828 0801902000873 0801902000712 0801902044372 0801902045539 0801902045546 54

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZY00019000 別表 68のとおり 002 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテ 7,080 ル 1 標準型イマルチルーメン 22600BZX00456000 ARROW PICカテーテルキット アローシングルルーメンPICC 0801902063540 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (2) 末梢留置型中心 1,670 静脈カテーテル 1 標準型アシングルルーメン 22700BZX00117000 ARROW 中心静脈カテーテルキット HP アロー中心静脈カテーテルハイプレッシャ 0801902106674 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 002 中心静脈用カテーテル (1) 中心静脈カテーテル 1 標準型イマルチルーメン 7,080 20800BZG00034000 アストラテックインプラント補綴用コンポーネントN アバットメントスクリューデザイン 3.5/4.0 4987741289931 デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 4560228486278 アバットメントスクリューデザイン 4.5/5.0 4987741288828 4560228486254 アバットメントスクリューアングルド 3.5/4.0 4987741289900 4560228486261 アバットメントスクリューアングルド 4.5/5.0 4987741287067 4560228486247 20800BZG00034000 別表 69のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 20800BZG00034000 ODシリンダーユニ 20 4987741286626 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 4560228481839 ODシリンダーユニ 45 4987741286633 4560228481846 20800BZG00034000 セミバーンアウトシリンダーユニ 20 4987741286640 064 シリンダー 1 本当たり \8,110 4560228481853 セミバーンアウトシリンダーユニ 45 4987741286657 4560228481860 セミバーンアウトシリンダーアングルド 4987741288903 4560228480887 20800BZG00033000 アストラテックインプラント補綴用コンポーネントS 別表 70のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 別表 71のとおり 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 21500BZY00173000 アンキロスSCアバットメント 別表 72のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) 1 個当たり \13,700 21500BZY00173000 シンコーンキャップ 4 4987741293181 063 アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) 1 個当たり \13,500 4560228530049 4987741025669 シンコーンキャップ 6 4987741293259 4560228530117 4987741152914 55

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZY00174000 アンキロスアバットメント 別表 73のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (2) アバットメント (Ⅱ) 1 個当たり \13,700 21500BZY00174000 スナップアバットメント 4987741294034 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 4987741294058 4987741294089 4560228531930 4560228531954 4560228531985 21500BZY00174000 アタッチメントキャップ 4987741294065 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 4560228531961 BR ゴールドコーピング 4987741296922 4560228535112 BRデグノームコーピング 4987741296939 4560228535129 21500BZY00174000 ゴールドコーピング 4987741296878 063 アタッチメント (2) アタッチメント (Ⅱ) 1 個当たり \13,500 4987741296885 4987741296892 4987741296908 4560228535068 4560228535075 4560228535082 4560228535099 223AGBZX00158000 クシーノセムプラス クシーノセムプラスセット 4987741045469 デンツプライシロナ株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 クシーノセムプラス粉末 4987741045476 クシーノセムプラス液 4987741045483 クシーノセムプラスプライマー 4987741045490 22400BZI00003000 アストラテックインプラント補綴用コンポーネント アバットメントスクリュー 3.0 4987741288736 デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 4560228487374 22400BZI00003000 タイデザイン 3.0-4.0, 1mm 4987741291439 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 タイデザイン 3.0-4.0, 2mm 4987741291446 タイデザイン 3.0-4.0, 1.5 4987741291453 タイデザイン 3.0/4.0, 1mm 4560228487343 56

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22400BZI00003000 アストラテックインプラント補綴用コンポーネント タイデザイン 3.0/4.0, 2mm 4560228487350 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 タイデザイン 3.0/4.0, 15 4560228487367 225AMBZX00001000 アストラテックインプラント補綴用上部構造体 ボールハウジングN 4987741286770 デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 4560228487442 225AMBZX00004000 ODシリンダー ODシリンダーユニ 20 4987741286626 デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 ODシリンダーユニ 45 4987741286633 OD シリンダーユニ EV 4987741333597 225AMBZX00005000 セミバーンアウトシリンダー セミバーンアウトシリンダーユニ 20 4987741286640 デンツプライシロナ株式会社 064 シリンダー 1 本当たり \8,110 セミバーンアウトシリンダーユニ 45 4987741286657 セミバーンアウトシリンダーアングルド 4987741288903 ユニアバットメント EV セミバーンアウトシリンダー 4987741331876 アングルドアバットメント EV セミバーンアウトシリン 4987741331883 ダー 228AMBZX00002000 ロケーターインサート ロケータープロセッシングキットチタン製 4987741314299 デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 ロケータープロセスキット 4987741314046 228AMBZX00002000 ロケーターリプレースメントメールクリアーストロン 4987741314213 063 アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 1 個当たり \3,340 グ ロケーターインサートクリア 4987741313964 ロケーターリプレースメントメールピンクライト 4987741314220 ロケーターインサートピンク 4987741313971 ロケーターリプレースメントメールブルーエキスト 4987741314237 ラライト ロケーターインサートブルー 4987741313988 ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン 4987741314244 ジグレーゼロ ロケーターインサートイクステンドランジグレー 4987741313995 ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン 4987741314251 ジグリーンストロング ロケーターインサートグリーン 4987741314008 ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン 4987741314268 ジオレンジライト ロケーターインサートイクステンドランジオレンジ 4987741314015 ロケーターリプレースメントメールイクステンドラン 4987741314275 ジレッドエキストラライト ロケーターインサートレッド 4987741314022 228AGBZX00116000 Dalboボールアタッチメントプラス ダルボプラスフィーメールパートベーシック 4987741331890 デンツプライシロナ株式会社 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 228AGBZX00116000 ダルボプラスラメラリテンションインサートE 4987741331913 063 アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 1 個当たり \3,340 22800BZX00143000 アストラテックロケーターアバットメント ロケーターアバットメント 3.5/4.0-1mm 4987741313865 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 57

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00143000 アストラテックロケーターアバットメント ロケーターアバットメント 3.5/4.0-2mm 4987741313872 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ロケーターアバットメント 3.5/4.0-3mm 4987741313889 ロケーターアバットメント 3.5/4.0-4mm 4987741313896 ロケーターアバットメント 3.5/4.0-5mm 4987741313902 ロケーターアバットメント 4.5/5.0-0.5mm 4987741313919 ロケーターアバットメント 4.5/5.0-2mm 4987741313926 ロケーターアバットメント 4.5/5.0-3mm 4987741313933 ロケーターアバットメント 4.5/5.0-4mm 4987741313940 ロケーターアバットメント 4.5/5.0-5mm 4987741313957 22800BZX00381000 オッセオスピードEV 別表 74のとおり デンツプライシロナ株式会社 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 22800BZX00381000 別表 75のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 22800BZX00421000 ロケーターアバットメントEV ロケーターアバットメント EV 3.6-1mm 4987741327602 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ロケーターアバットメント EV 3.6-2mm 4987741327619 ロケーターアバットメント EV 3.6-3mm 4987741327626 ロケーターアバットメント EV 3.6-4mm 4987741327633 ロケーターアバットメント EV 3.6-5mm 4987741327640 ロケーターアバットメント EV 4.2-1mm 4987741327657 ロケーターアバットメント EV 4.2-2mm 4987741327664 ロケーターアバットメント EV 4.2-3mm 4987741327671 ロケーターアバットメント EV 4.2-4mm 4987741327688 ロケーターアバットメント EV 4.2-5mm 4987741327695 ロケーターアバットメント EV 4.8-1mm 4987741327701 ロケーターアバットメント EV 4.8-2mm 4987741327718 ロケーターアバットメント EV 4.8-3mm 4987741327725 ロケーターアバットメント EV 4.8-4mm 4987741327732 ロケーターアバットメント EV 4.8-5mm 4987741327749 22800BZX00431000 アンキロスロケーターアバットメント ANK ロケーターアバットメント C/GH 2.0 4987741331821 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ANK ロケーターアバットメント C/GH 3.0 4987741331838 ANK ロケーターアバットメント C/GH 4.0 4987741331845 ANK ロケーターアバットメント C/GH 5.0 4987741331852 ANK ロケーターアバットメント C/GH 6.0 4987741331869 58

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00268000 オッセオスピードEV ワンピースアバットメント 別表 76のとおり デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 22900BZX00268000 ボールアバットメント EV 3.6-1mm 4987741336536 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ボールアバットメント EV 3.6-2mm 4987741336543 ボールアバットメント EV 3.6-3mm 4987741336550 ボールアバットメント EV 3.6-4mm 4987741336567 ボールアバットメント EV 3.6-5mm 4987741336574 ボールアバットメント EV 3.6-7mm 4987741336581 ボールアバットメント EV 4.2-1mm 4987741336598 ボールアバットメント EV 4.2-2mm 4987741336604 ボールアバットメント EV 4.2-3mm 4987741336611 ボールアバットメント EV 4.2-4mm 4987741336628 ボールアバットメント EV 4.2-5mm 4987741336635 ボールアバットメント EV 4.2-7mm 4987741336642 ボールアバットメント EV 4.8-1mm 4987741336659 ボールアバットメント EV 4.8-2mm 4987741336666 ボールアバットメント EV 4.8-3mm 4987741336673 ボールアバットメント EV 4.8-4mm 4987741336680 ボールアバットメント EV 4.8-5mm 4987741336697 ボールアバットメント EV 4.8-7mm 4987741336703 22900BZX00322000 オッセオスピードプロファイル EV タイデザインプロファイル EV4.2/ Ø5.5-2. 0mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø7.0-2. 0mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.2/ Ø5.5-3. 0mm タイデザインプロファイル EV 4.2/ 15 Ø5.5-2.0mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø5.5-2. 0mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø7.0-2. 0mm トライアンギュラー タイデザインプロファイル EV 4.8/ Ø7.0-3. 0mm タイデザインプロファイル EV 4.8/ 15 Ø5.5-2.0mm アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.2/2 0-2 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 0-1 mm NI アングルドアバットメントプロファイル EV 4.8/2 0-2 mm NI 4987741337090 デンツプライシロナ株式会社 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 4987741337106 4987741337113 4987741337120 4987741337137 4987741337144 4987741337151 4987741337168 4987741337175 4987741337182 4987741337199 4987741337205 59

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21500BZZ00519000 エヴァタッチスーパー エヴァタッチスーパー裏装材 4560128312011 ネオ製薬工業株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 エヴァタッチスーパープライマー 4560128312028 エヴァタッチスーパーシリコーン修復材 4560128312318 219ADBZX00130000 エヴァタッチスーパーセット エヴァタッチスーパーセット EX 4560128312301 ネオ製薬工業株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 230AKBZX00003000 アクリミット アクリミット 4580081200019 株式会社 ULTI-Medical 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g 当たり \18 4580081200026 4580081200033 4580081200040 13B2X00107000A16 ヘッドギアⅠ 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイビー 4560181870282 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 011 ヘッドギアリトラクター用 1 個当たり \3.840 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー 4560181870312 13B2X00107000A16 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー 4560181870398 ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ 4560181870404 ネイビー 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイ 4560181870282 013 チンキャップリトラクター用 1 個当たり \1.820 ビー 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー 4560181870312 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー 4560181870398 ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ 4560181870404 ネイビー 20700BZZ00988000 ジーシーフジⅢLC フジⅢLC 粉 10g 4548161076435 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジⅢLC 液 8g 4548161076442 1g 当たり \644 228AKBZI00076000 エヌ イー ティー シー (NETC) NETC 4571476616577 株式会社ジオメディ 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ 1g 当たり \23 NETC easy 4571476616560 228AKBZI00087000 メタセム METACEM KIT 4571476616553 株式会社ジオメディ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 METACEM TL 4571476616546 METACEM OP 4571476616539 METACEM A1 4571476616522 METACEM A3 4571476616515 METACEM B2 4571476616508 228AKBZI00089000 ネックスコア Nexcore Catridge SET TOOTH 4571476616140 株式会社ジオメディ 052 複合レジン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以 上 ) Nexcore Catridge SET WHITE 4571476616133 1g 当たり \275 Nexcore Catridge SET BLUE 4571476616126 Nexcore Catridge refil TOOTH 4571476616119 Nexcore Catridge refil WHITE 4571476616102 60

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AKBZI00089000 ネックスコア Nexcore Catridge refil BLUE 4571476616096 株式会社ジオメディ 052 複合レジン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以 上 ) Nexcore Dual Syringe SET TOOTH 4571476616089 1g 当たり \275 Nexcore Dual Syringe SET WHITE 4571476616072 Nexcore Dual Syringe SET BLUE 4571476616065 Nexcore Dual Syringe refil TOOTH 4571476616058 Nexcore Dual Syringe refil WHITE 4571476616041 Nexcore Dual Syringe refil BLUE 4571476616034 229AKBZI00018000 ネックスコンプ 別表 77のとおり 株式会社ジオメディ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g 当たり \724 229AKBZI00019000 ネックスコンプフロー Nexcormp Flow KIT 4571476616294 株式会社ジオメディ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g 当たり \724 Nexcormp Flow A1 4571476616287 Nexcormp Flow A2 4571476616270 Nexcormp Flow A3 4571476616263 Nexcormp Flow A3.5 4571476616256 Nexcormp Flow A4 4571476616249 Nexcormp Flow B1 4571476616232 Nexcormp Flow B2 4571476616225 Nexcormp Flow B3 4571476616218 Nexcormp Flow C2 4571476616201 Nexcormp Flow D2 4571476616195 Nexcormp Flow OA2 4571476616188 Nexcormp Flow OA3 4571476616171 Nexcormp Flow WT 4571476616164 Nexcormp Flow TL 4571476616157 20800BZZ00275000 ジーシーフジアイオノマータイプⅡLC フジアイオノマータイプⅡLC 粉 15g BLUE 4548161076381 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジアイオノマータイプⅡLC 8g 4548161076336 20800BZZ00320000 ジーシーフジⅡLC フジⅡLC 粉 8g A1 4548161076688 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC 粉 8g A2 4548161076695 1g 当たり \644 1g 当たり \644 フジⅡLC 粉 8g A3 4548161076701 フジⅡLC 粉 8g A3.5 4548161076718 フジⅡLC 粉 8g A4 4548161076725 フジⅡLC 粉 8g B2 4548161076732 61

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20800BZZ00320000 ジーシーフジⅡLC フジⅡLC 粉 8g B3 4548161076749 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC 粉 8g B4 4548161076756 1g 当たり \644 フジ ⅡLC 粉 8g C2 4548161076763 フジ ⅡLC 粉 8g D2 4548161076770 フジ ⅡLC 液 8g 4548161076787 20900BZZ00906000 ジーシーフジリュートBC フジリュ-トBC 粉 15g ブラウン 4548161072239 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 フジリュ-トBC 粉 15g イエロ- 4548161072246 1g 当たり \306 フジリュ-トBC 液 8g 4548161072208 フジリュートBC 粉リフィールパック B 4548161072338 フジリュートBC 粉リフィールパック Y 4548161072321 フジリュートBC 液リフィールパック 4548161072345 21000BZZ00445000 ジーシーフジリュート フジリュート粉リフィールパック B 4548161072307 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 フジリュート粉リフィールパック Y 4548161072291 1g 当たり \306 フジリュート液リフィールパック 4548161072314 フジリュ-ト 1-1P ブラウン 4548161072253 フジリュ-ト 1-1P イエロ- 4548161072260 フジリュ-ト粉 15g ブラウン 4548161072277 フジリュ-ト粉 15g イエロ- 4548161072284 フジリュ-ト液 8g 4548161072116 21000BZZ00542000 ジーシーフジⅡLC カプセル フジⅡLC カプセル A2 4548161149306 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅡLC カプセル A3 4548161149313 1g 当たり \644 フジ ⅡLC カプセル A3.5 4548161149320 フジ ⅡLC カプセル B3 4548161149337 21100BZZ00589000 ジーシーリンクマックス リンクマックスセメント1-1P B 4548161071782 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リンクマックスセメント1-1P C 4548161071799 リンクマックスセメント1-1P OB 4548161071805 リンクマックス Aペ-スト B 4548161071812 リンクマックス Aペ-スト C 4548161071829 リンクマックス Aペ-スト OB 4548161071836 リンクマックス Bペ-スト B 4548161071843 リンクマックス Bペ-スト C 4548161071850 62

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21100BZZ00589000 ジーシーリンクマックス リンクマックス Bペ-スト OB 4548161071867 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 リンクマックスHV CBセット 4548161071751 リンクマックスHV セメント1-1P U 4548161071768 リンクマックス CDシステム MCセット B 4548161071928 リンクマックス CDシステム Cセット C 4548161071942 リンクマックス CDシステムカ-トリッジ B 4548161071959 リンクマックス CDシステムカ-トリッジ C 4548161071966 リンクマックス CDシステム Cセット C( 新仕様 ) 4548161149252 リンクマックス CDシステム MCセット B( 新仕様 ) 4548161149269 リンクマックス MCセット 4548161071775 21100BZZ00591000 ジーシーフジⅡLC EM フジⅡLC EM 粉 10g A1 4548161076923 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅡLC EM 粉 10g A2 4548161076930 1g 当たり \644 フジⅡLC EM 粉 10g A3 4548161076947 フジⅡLC EM 粉 10g A3.5 4548161076954 フジⅡLC EM 粉 10g A4 4548161076961 フジⅡLC EM 粉 10g B2 4548161076978 フジⅡLC EM 粉 10g B3 4548161076985 フジⅡLC EM 粉 10g B4 4548161076992 フジⅡLC EM 粉 10g C2 4548161077005 フジⅡLC EM 粉 10g D2 4548161077012 フジⅡLC EM 液 5g 4548161077029 21400BZZ00068000 ジーシーインプラント Re 別表 78のとおり 株式会社ジーシー 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 21400BZZ00068000 別表 79のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 21400BZZ00068000 φ3.8ゴールドシリンダー ( 六角なし ) 4548161091216 064 シリンダー 1 本当たり \8,110 φ3.8ゴールドシリンダー ( 六角付 ) 4548161091223 φ5ゴールドシリンダー ( 六角なし ) 4548161091230 φ5ゴールドシリンダー ( 六角付 ) 4548161091247 21400BZZ00102000 ジーシースクリューインプラント Re 別表 80のとおり 株式会社ジーシー 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 21400BZZ00102000 別表 81のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 21400BZZ00288000 ジーシーフジⅦ カプセル フジⅦ カプセルピンク 4548161215797 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅦ カプセルホワイト 4548161215803 1g 当たり \644 63

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ00288000 ジーシーフジⅦ カプセル フジⅦ カプセルピンク 4548161215797 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅦ カプセルホワイト 4548161215803 21500BZZ00110000 ジーシーフジⅦ フジⅦ 液 10g (8.0mL) 4548161216084 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅦ 1-1セットピンク 4548161216091 1g 当たり \242 1g 当たり \644 フジ Ⅶ 1-1 セットホワイト 4548161216107 フジ Ⅶ 粉末ピンク 15g 4548161216114 フジ Ⅶ 粉末ホワイト 15g 4548161216121 21500BZZ00110000 フジⅦ 液 10g (8.0mL) 4548161216084 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅦ 1-1セットピンク 4548161216091 1g 当たり \242 フジ Ⅶ 1-1 セットホワイト 4548161216107 フジ Ⅶ 粉末ピンク 15g 4548161216114 フジ Ⅶ 粉末ホワイト 15g 4548161216121 21600BZZ00328000 ジーシーフジフィルLCフロー フジフィルLCフローカ-トリッジ A1 4548161077784 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジフィルLCフローカ-トリッジ A2 4548161077791 1g 当たり \644 フジフィルLCフローカ-トリッジ A3 4548161077807 フジフィルLCフローカ-トリッジ A3.5 4548161077814 フジフィルLCフローカ-トリッジ A4 4548161077821 フジフィルLCフローカ-トリッジ CV 4548161077838 フジフィルLCフローカ-トリッジブルー 4548161077845 21600BZZ00330000 ジーシーフジフィルLC フジフィルLC カ-トリッジ A1 4548161077852 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジフィルLC カ-トリッジ A2 4548161077869 1g 当たり \644 フジフィルLC カ-トリッジ A3 4548161077876 フジフィルLC カ-トリッジ A3.5 4548161077883 フジフィルLC カ-トリッジ A4 4548161077890 フジフィルLC カ-トリッジ CV 4548161077906 フジフィルLC カ-トリッジブルー 4548161077913 218AKBZX00097000 ジーシージーセム ジ-セム液 5.5mL (6g) 4548161158193 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セム 1-1P A2 4548161158209 ジ - セム 1-1P AO3 4548161158216 ジ - セム 1-1P トランスル - セント 4548161158223 ジ - セム粉 A2 12g 4548161158230 64

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 218AKBZX00097000 ジーシージーセム ジ-セム粉 AO3 12g 4548161158247 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セム粉トランスル-セント 12g 4548161158254 219AFBZX00192000 ジーシーフジⅨGP ファストカプセル フジⅨGP ファストカプセル A2 4548161160639 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅨGP ファストカプセル A3 4548161160646 1g 当たり \242 フジ ⅨGP ファストカプセル B2 4548161160653 219AFBZX00200000 ジーシーフジⅢ フジⅢ 粉 10g 4548161076404 株式会社ジーシー 049 歯科充填用材料 I(2) グラスアイオノマー系 1 標準型 フジⅢ 液 10g 4548161076411 219AFBZX00210000 ジーシーサービカルセメント サ-ビカルセメント粉 10g #1 ライトブラウン 4548161076299 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 サ-ビカルセメント粉 10g #1 ジンジバルブラウ 4548161076305 ン サ-ビカルセメント液 10g 4548161076312 219AFBZX00211000 ジーシーデンチンセメント デンチンセメント粉 15g 4548161076084 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 デンチンセメント液 10g 4548161076091 219AFBZX00213000 ジーシーフジアイオノマータイプⅡ フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g#21 4548161076114 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g#22 4548161076121 1g 当たり \644 1g 当たり \242 1g 当たり \242 1g 当たり \242 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g#23 4548161076138 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g#26 4548161076145 フジアイオノマ- タイプ2 粉 15g M 4548161076152 フジアイオノマ- タイプ2 液 10g 4548161076169 フジアイオノマ- タイプ2 1-1P #21 4548161076176 フジアイオノマ- タイプ2 1-1P #22 4548161076183 フジアイオノマ- タイプ2 1-1P #23 4548161076190 フジアイオノマ- タイプ2 1-1P #26 4548161076206 220AFBZX00036000 ジーシーフジⅨGP フジⅨGP 1-1P A2 4548161076459 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGP 1-1P A3 4548161076466 1g 当たり \242 フジⅨGP 1-1P A3.5 4548161076473 フジⅨGP 1-1P B2 4548161076480 フジⅨGP 1-1P B3 4548161076497 フジⅨGP 1-1P C4 4548161076503 フジⅨGP 粉 15g A2 4548161076510 フジⅨGP 粉 15g A3 4548161076527 フジⅨGP 粉 15g A3.5 4548161076534 65

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220AFBZX00036000 ジーシーフジⅨGP フジⅨGP 粉 15g B2 4548161076541 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGP 粉 15g B3 4548161076558 1g 当たり \242 フジ ⅨGP 粉 15g C4 4548161076565 フジ ⅨGP 液 8g 4548161076572 220AKBZX00105000 オルソリーバンドペースト オルソリ- バンドペ-ストスタ-タ-セット 4548161174544 株式会社ジーシー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 2 自動練和型 オルソリ- バンドペ-スト単品包装 4548161175565 220AKBZX00105000 オルソリ- バンドペ-ストスタ-タ-セット 4548161174544 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- バンドペ-スト単品包装 4548161175565 220AKBZX00106000 オルソリーグラスボンド オルソリ- グラスボンドスタ-タ-セット 4548161174520 株式会社ジーシー 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- グラスボンド単品包装 4548161174537 220AKBZX00106000 オルソリ- グラスボンドスタ-タ-セット 4548161174520 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 2 自動練和型 オルソリ- グラスボンド単品包装 4548161174537 221AKBZX00067000 ジーシー G-ルーティング G-ル-ティング 2カ-トリッジ A2 4548161179747 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 G-ル-ティング 2カ-トリッジ AO3 4548161179754 1g 当たり \306 1g 当たり \306 1g 当たり \306 1g 当たり \306 G- ル - ティング 2 カ - トリッジトランスル - セント 4548161179761 221AKBZX00084000 ジーシーフジⅨGP エクストラカプセル フジⅨGP エクストラカプセル A2 4548161207051 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 2 自動練和型 フジⅨGP エクストラカプセル A3 4548161207068 1g 当たり \242 フジⅨGP エクストラカプセル B2 4548161207075 223AKBZX00066000 ジーシーインプラント MS Ⅱ ジーシーインプラントMSⅡ メタルハウジング 3 (O 4548161244728 株式会社ジーシー 063 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 1 個当たり \8,460 リングN 付 ) ジーシーインプラントMSⅡ メタルハウジング 5 (O 4548161244735 リングN 付 ) 223AKBZX00077000 ジーシーフジルーティング EX フジル-ティング EX カ-トリッジ 4548161205361 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ 1g 当たり \306 マー系 1 標準型 223AKBZX00134000 ジーシージーセムカプセル ジ-セムカプセル A2 4548161158261 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ジ-セムカプセル AO3 4548161158278 ジ-セムカプセルトランスル-セント 4548161158285 223AKBZX00039000 ジーシーフジⅨGPエクストラ フジⅨGPエクストラ液 8g 4548161205538 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGPエクストラ 1-1P A2 4548161205545 1g 当たり \242 フジⅨGPエクストラ 1-1P A3 4548161205552 フジⅨGPエクストラ 1-1P A3.5 4548161205569 フジⅨGPエクストラ 1-1P B2 4548161205576 フジⅨGPエクストラ 1-1P B3 4548161205583 フジⅨGPエクストラ 1-1P C4 4548161205590 66

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AKBZX00039000 ジーシーフジⅨGPエクストラ フジⅨGPエクストラ粉 15g A2 4548161206344 株式会社ジーシー 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 フジⅨGPエクストラ粉 15g A3 4548161205606 1g 当たり \242 フジⅨGPエクストラ粉 15g A3.5 4548161205613 フジⅨGPエクストラ粉 15g B2 4548161205620 フジⅨGPエクストラ粉 15g B3 4548161205637 フジⅨGPエクストラ粉 15g C4 4548161205644 225AKBZX00043000 ジーシージーセムリンクエース ジ-セムリンクエ-ス A2 4548161219368 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ジ-セムリンクエ-ス AO3 4548161219375 ジ - セムリンクエ - ストランスル - セント 4548161219382 ジ-セムリンクエ-スバリュ-パック (5モトニュ 4548161249204 ウ ) A2 225AKBZX00150000 ジーシールーティングバーサ ル-ティング VErsa( バ-サ ) カ-トリッジ 4548161238321 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 226AKBZX00032000 ジーシージーセムセラスマート ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジ A2 4548161269592 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジ AO3 4548161269608 ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジトランスル- 4548161269615 セント ジ-セムセラスマ-ト 2カ-トリッジメメタルコアオ 4548161269622 ペーク 22600BZX00168000 ジーシースクリューインプラント Re Ⅵ 別表 82のとおり 株式会社ジーシー 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 22600BZX00176000 ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ IN 別表 83のとおり 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 22600BZX00177000 ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ EX ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバットメント 1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 2mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ3.8 ボールアバット メント 7mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 2mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ4.4 ボールアバット メント 7mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト1.3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン ト2mm 4548161244278 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 4548161244285 4548161244292 4548161244308 4548161244315 4548161244322 4548161244339 4548161244346 4548161244353 4548161244360 4548161244377 4548161244384 4548161244391 4548161244407 67

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX00177000 ジーシースクリューインプラント Re Ⅸ EX ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン 4548161244414 株式会社ジーシー 062 アバットメント (4) アバットメント (Ⅳ) 1 個当たり \18,600 ト3mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン 4548161244421 ト4mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン 4548161244438 ト5.5mm ジーシーインプラントReⅨ Φ5 ボールアバットメン 4548161244445 ト7mm 228AKBZX00104000 ジーシージーセム ONE ジーセム ONE 1カートリッジユニバーサル (A2) 4548161269585 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 4548161279089 ジーセム ONE 1カートリッジホワイト 4548161269592 ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ユニ 4548161269608 バーサル (A2) ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ホワ 4548161269615 イト ジーセム ONE GC 友の会仕様 4548161269622 223AABZX00115000 ジーシーエクスペリアセメント ジーシーエクスペリアセメントスターターキット 4548161209406 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 ジーシーエクスペリアセメント 4548161209413 ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ 4548161209444 イマー (A 液 ) ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ 4548161209451 イマー (B 液 ) 223AABZX00115000 ジーシーエクスペリアセメントスターターキット 4548161209406 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 ジーシーエクスペリアセメント 4548161209413 ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ 4548161209444 イマー (A 液 ) ジーシーエクスペリアセメントセルフエッチングプラ 4548161209451 イマー (B 液 ) 224AABZX00095000 ジーシーリラインⅡ リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( ソフト ) 4548161234491 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( エクストラソフト ) 4548161234507 リラインⅡ イントロダクトリ-キット ( エクストラエクス 4548161234514 トラソフト ) リラインⅡ カ-トリッジ ( ソフト ) 4548161234521 リラインⅡ カ-トリッジ ( エクストラソフト ) 4548161234538 リラインⅡ カ-トリッジ ( エクストラエクストラソフト ) 4548161234545 リラインⅡ 辺縁処理材 4548161234552 リラインⅡ プライマ- レジン用 8g (10mL) 4548161234583 リラインⅡ プライマ- 金属用 8g (10mL) 4548161234590 228AABZX00004000 ジーシージーセムリンクフォース ジーセムリンクフォースシステムキット 4548161260421 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動 練和型 ジーセムリンクフォーススターターキット (T) 4548161260438 ジーセムリンクフォーススターターキット (T)G-プ 4548161260445 レミオなしジーセムリンクフォーススターターキット (A2) 4548161260452 68

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AABZX00004000 ジーシージーセムリンクフォース ジーセムリンクフォーススターターキット (A2)Gプ 4548161260469 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動 レミオなし 練和型 ジーセムリンクフォース (T) 4548161260476 ジーセムリンクフォース (A2) 4548161260483 ジーセムリンクフォース (AO3) 4548161260490 ジーセムリンクフォース ( ブリーチ ) 4548161260506 ジーセムリンクフォース ( メタルコアオペーク ) 4548161260513 228AABZX00004000 ジーセムリンクフォースシステムキット 4548161260421 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ジーセムリンクフォーススターターキット (T) 4548161260438 ジーセムリンクフォーススターターキット (T)G-プ 4548161260445 レミオなし ジーセムリンクフォーススターターキット (A2) 4548161260452 ジーセムリンクフォーススターターキット (A2)Gプ 4548161260469 レミオなし ジーセムリンクフォース (T) 4548161260476 ジーセムリンクフォース (A2) 4548161260483 ジーセムリンクフォース (AO3) 4548161260490 ジーセムリンクフォース ( ブリーチ ) 4548161260506 ジーセムリンクフォース ( メタルコアオペーク ) 4548161260513 20900BZZ00797000 ビスタイトⅡ ビスタイトⅡ セットクリア 4548190162017 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビスタイトⅡ ペーストクリア 4548190162116 ビスタイトⅡ ペーストアイボリー 4548190162123 ビスタイトⅡ ペーストブラウン 4548190162130 21000BZZ00297000 ソフリライナー ソフリライナースーパーソフトセット 4548190232017 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナースーパーソフトペースト 4548190232116 ソフリライナーミディアムソフトセット 4548190232024 ソフリライナーミディアムソフトペースト 4548190232123 21300BZZ00366000 トクヤママルチボンド トクヤママルチボンドセット 4548190172016 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンド粉クリア 4548190172337 トクヤママルチボンド粉アイボリー 4548190172344 トクヤママルチボンド粉デンティン 4548190172351 トクヤママルチボンド粉オペークアイボリー 4548190172368 トクヤママルチボンド粉オペークデンティン 4548190172375 トクヤママルチボンド液 4548190172412 69

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21300BZZ00366000 トクヤママルチボンド トクヤママルチボンドセット 4548190172016 株式会社トクヤマデンタル 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準 型 トクヤママルチボンド粉クリア 4548190172337 トクヤママルチボンド粉アイボリー 4548190172344 トクヤママルチボンド粉デンティン 4548190172351 トクヤママルチボンド粉オペークアイボリー 4548190172368 トクヤママルチボンド粉オペークデンティン 4548190172375 トクヤママルチボンド液 4548190172412 21400BZZ00004000 ソフリライナータフ ソフリライナータフ ( ミディアム ) セット 4548190232420 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナータフ ( ミディアム ) ペースト 4548190232147 21500BZZ00446000 トクヤマイオノタイトF トクヤマイオノタイトF セット 4548190180011 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤマイオノタイトF 3-3パック 4548190180042 トクヤマイオノタイトF 粉 4548190180318 トクヤマイオノタイトF 液 4548190180417 222AABZX00184000 ソフリライナータフスーパーソフト ソフリライナータフスーパーソフトセット 4548190232413 株式会社トクヤマデンタル 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ソフリライナータフスーパーソフトペースト 4548190232512 223AFBZX00100000 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラス トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラスセット 4548190174553 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラスミ 4548190174973 ニキット トクヤママルチボンドⅡ フィックスフォースプラス 4548190174577 粉ファストクリア 225AFBZX00049000 エステセム エステセムハンドミックスキット 4548190161010 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムハンドミックスペースト 4548190161119 エステセムハンドミックスペースト 4548190161126 エステセムハンドミックスペースト 4548190161133 エステセムハンドミックスペースト 4548190161140 225AFBZX00049000 エステセムオートミックスキット 4548190161218 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 エステセムオートミックスペースト 4548190161317 エステセムオートミックスペースト 4548190161324 エステセムオートミックスペースト 4548190161331 エステセムオートミックスペースト 4548190161348 228AFBZX00129000 エステセムⅡ エステセムⅡ ハンドミックスセット 4548190161027 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムⅡ ハンドミックスペースト 4548190161157 エステセム Ⅱ ハンドミックスペースト 4548190161164 70

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX00129000 エステセムⅡ エステセムⅡ ハンドミックスペースト 4548190161171 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 エステセムⅡ ハンドミックスペースト 4548190161188 228AFBZX00129000 エステセムⅡ オートミックスセット 4548190161225 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 エステセムⅡ オートミックスペースト 4548190161355 エステセムⅡ オートミックスペースト 4548190161362 エステセムⅡ オートミックスペースト 4548190161379 エステセムⅡ オートミックスペースト 4548190161386 エステセムⅡ イントロセットキャンペーン 4548190161232 エステセムⅡ ペーストキャンペーン 4548190161300 229AABZX00212000 トクヤママルチボンドⅡ トクヤママルチボンドⅡ セット 4548190174010 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品クリア 4548190174317 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品アイボリー 4548190174324 トクヤママルチボンドⅡ 液単品 4548190174416 トクヤママルチボンドⅡ ミニキット 4548190174911 トクヤママルチボンドⅡ トライアルキット 4548190174805 229AABZX00212000 トクヤママルチボンドⅡ セット 4548190174010 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品クリア 4548190174317 トクヤママルチボンドⅡ 粉単品アイボリー 4548190174324 トクヤママルチボンドⅡ 液単品 4548190174416 トクヤママルチボンドⅡ ミニキット 4548190174911 トクヤママルチボンドⅡ トライアルキット 4548190174805 13B2X00107000A16 ヘッドギアⅠ 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイビー 4560181870282 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 011 ヘッドギアリトラクター用 1 個当たり \3.840 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー 4560181870312 13B2X00107000A16 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー 4560181870398 ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ 4560181870404 ネイビー 130HA-2 ハイプル130Hタイプスモールネイ 4560181870282 013 チンキャップリトラクター用 1 個当たり \1.820 ビー 130HB-2 ハイプル130Hタイプラージネイビー 4560181870312 135VA-2 バーティカルプル135Vタイプスモー 4560181870398 ルネイビー 135VB-2 バーティカルプル135Vタイプラージ 4560181870404 ネイビー 226AKBZX00041000 パーマセム 2.0 パーマセム 2.0 A2ユニバーサル 4547937493575 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 パーマセム 2.0 トランスペアレント 4547937493582 71

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AKBZX00041000 パーマセム 2.0 パーマセム 2.0 A3オペーク 4547937493590 株式会社ヨシダ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 21600BZZ00147000 ビューティフィルフロー ビューティフィルフロー F02A3O ( オペーク ) 4548162035684 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 ビューティフィルフロー F10A3O ( オペーク ) 4548162035752 1g 当たり \644 ビューティフィルフロー F10A3T ( トランスルーセ 4548162035769 ント ) ビューティフィルフロー F10A4 4548162035776 ビューティフィルフロー F10A3 4548162035738 ビューティフィルフロー F10A2 4548162035721 ビューティフィルフロー F10A1 4548162035714 ビューティフィルフロー F02G ( ガム ) 4548162035707 ビューティフィルフロー F02A4 4548162035691 ビューティフィルフロー F02A3.5 4548162035677 ビューティフィルフロー F02A1 4548162035646 ビューティフィルフロー F02A3 4548162035660 ビューティフィルフロー F02A2 4548162035653 ビューティフィルフロー F10A3.5 4548162035745 ビューティフィルフロー 3 本入 F02A2 4548162120977 ビューティフィルフロー 3 本入 F02A3 4548162120984 21600BZZ00410000 ハイ-ボンドレジグラス ハイ-ボンドレジグラストリプルパック 4548162090201 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノ マー系 1 標準型 ハイ-ボンドレジグラス 1-1セット 4548162088895 1g 当たり \306 ハイ - ボンドレジグラス粉 15g 4548162088901 ハイ - ボンドレジグラス液 4548162088925 218AIBZX00020000 レジセム レジセムプライマープライマー A 3.0mL 4548162103048 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 レジセムプライマープライマー B 2.5mL 4548162103055 レジセムペースト 5mL クリア 4548162103017 レジセムペースト 5mL オペーク 4548162103031 レジセムペースト 5mL アイボリー 4548162103024 レジセムベーシックセット 4548162103000 222AKBZX00101000 レジグラスペースト レジグラスペーストダブルパック 4548162127907 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (2) グラスアイオノマー系 1 標準型 レジグラスペースト 4548162127891 223AKBZX00179000 ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングクリア 4548162135520 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビューティセム SA ハンドミキシングアイボリー 4548162135537 1g 当たり \306 72

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AKBZX00179000 ビューティセム SA ビューティセム SA ハンドミキシングオペーク 4548162135544 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 ビューティセムSA ハンドミキシングダブルパックア 4548162154132 イボリー ビューティセムSA ハンドミキシングダブルパックク 4548162154149 リア 223AKBZX00179000 ビューティセム SA オートミキシングアイボリー 4548162135506 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 動練和型 ビューティセム SA オートミキシングクリア 4548162135490 ビューティセム SA オートミキシングオペーク 4548162135513 227AFBZX00037000 グラスアイオノマー FX ウルトラ グラスアイオノマー FX ウルトラミニキット A3 4548162185310 株式会社松風 050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) グラスアイオノマー 系 1 標準型 グラスアイオノマー FX ウルトラ液 4548162185365 1g 当たり \242 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 CV 4548162185358 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A3.5 4548162185341 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A3 4548162185334 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉乳歯色 4548162185327 グラスアイオノマー FX ウルトラ粉 A2 4548162249883 22700BZX00176000 バイオフィックスアバットメント 別表 84のとおり 株式会社松風 061 スクリュー 1 本当たり \2,750 22700BZX00176000 別表 85のとおり 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 228AFBZX00011000 ブロックHCセム ブロックHCセムハンドミキシングセット 4548162184641 株式会社松風 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 ブロックHCセムペーストハンドミキシングアイボ 4548162184665 リー ブロックHCセム HCプライマー 4548162184689 ブロック HC セムプライマープライマー A 4548162184696 ブロック HC セムプライマープライマー B 4548162184702 228AFBZX00011000 ブロックHCセムオートミキシングセット 4548162184658 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自動練和型 ブロックHCセムペーストオートミキシングアイボ 4548162184672 リー ブロックHCセム HCプライマー 4548162184689 ブロック HC セムプライマープライマー A 4548162184696 ブロック HC セムプライマープライマー B 4548162184702 22900BZX00208000 バイオフィックス鋳造用アバットメント バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンアウトアバットメント 3.0 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.5 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 4.X 22900BZX00208000 バイオフィックス鋳造用アバットメント バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.0 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 3.5 バイオフィックス鋳造用アバットメントセミバーンア ウトアバットメント 4.X 4548162244130 株式会社松風 062 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 4548162158314 4548162158321 4548162244130 株式会社松風 027 アバットメント (1) アバットメント (Ⅰ) 1 個当たり \13,800 4548162158314 4548162158321 73

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 223AKBZX00181A02 ダンコバルトタイプSH ダンコバルトタイプSH 4560229440248 株式会社日本歯科金属 020 歯科鋳造用コバルトクロム合金鉤 バー用 1g 当たり \25 4560229440255 4560229440262 4560229440279 4560229440286 4560229440293 223AKBZX00181A02 ダンコバルトタイプSH 4560229440248 025 歯科鋳造用コバルトクロム合金床用 1g 当たり \28 4560229440255 4560229440262 4560229440279 4560229440286 4560229440293 219AGBZX00071000 ムコプレンソフト ムコプレンソフトベーシックセット 4548188110372 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1ml 当たり \375 ムコプレンソフトリフィール 4548188110389 ムコプレンシリコーンシーラントリフィール 4548188110396 222AGBZX00254000 クリアベニア クリアベニアキット 4シリンジ 4548188130967 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標準型 クリアベニアシリンジリフィルクリア (1.2mL) 4548188130974 クリアベニアシリンジリフィルオペーククリーム 4548188130981 (1.2mL) クリアベニアシリンジリフィルオペークピンク (1. 4548188130998 2mL) クリアベニアシリンジリフィルオペークホワイト 4548188131001 (1.2mL) 222AGBZX00278000 エンブレイスレジンセメント エンブレイスレジンセメントリフィルロー低粘度 7 4548188130912 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 2 自 g 動練和型 エンブレイスレジンセメントリフィルミディアム中粘 4548188130929 度 7g エンブレイスレジンセメントリフィルロー低粘度 4548188130936 3.5g エンブレイスレジンセメントリフィルミディアム中 4548188130943 粘度 3.5g エンブレイスレジンセメントリフィル 3 本パック 4548188155786 ロー低粘度 エンブレイスレジンセメントリフィル 3 本パックミ 4548188155792 ディアム中粘度 224AGBZX00110000 コンポコア AF インテグラボンドリフィル 4mL 4548188193252 白水貿易株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ (1) レジン系 1 標 準型 インテグラボンドリフィル 7mL 4548188193245 74

製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00140000 イミディエート サージカル アンカー Advance ISAスクリュー φ1.6 頭部十字溝なし 4571271066591 株式会社プラトンジャパン 040 歯科矯正用アンカースクリュー 1 本当たり \3,710 4571271066584 4571271066577 75

新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 04 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00695000 フィジオソフトリベースフィジオソフトリベースセット 4994081008542 株式会社ニッシン - - 21500BZZ00695000 フィジオソフトリベース粉末 100g 4994081008559 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 1 粉末 1g\48 21500BZZ00695000 フィジオソフトリベース液 100ml 4994081008566 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 2 液 1mL\30 21500BZZ00695000 フィジオソフトリベース表面処理剤 ( サーフィスラ 4994081008573 - - イナー ) 22900BZX00214000 エピシル口腔用液 エピシル口腔用液 4987222706476 ソレイジア ファーマ株式会社 033 口腔粘膜保護材 1mL\752 223AABZX00126000 ジーシーエクスペリアジーシーエクスペリア ( コンポジットレジン ) 0454816121573 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 065 歯冠用高強度硬質レジン 1g\1,930 0454816121574 0454816121575 223AABZX00126000 ジーシーエクスペリア ( グラスファイバー ) 0454816121576 066 歯冠用グラスファイバー (1) 棒状 1 cm \1,320 223AABZX00126000 ジーシーエクスペリア ( グラスファイバー ) 0454816121577 066 歯冠用グラスファイバー (2) シート状 1 cm2 \909 76

別表 1 別表 2 別表 3 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード オールインワン VOCSN ベンチレータ 4582330870783 ブラックシリコ-ンフィリフォームダブルピッグテイルステントセット 0827002151932 リソステント7.0Fr,28cm 0821925005129 オールインワン VC ベンチレータ 4582330870790 0827002151444 リソステント 7.0Fr,26cm 0821925005044 本体付属品脱着式バッテリ (VOCSN/VC) 4582330870806 0827002151451 リソステント 7.0Fr,24cm 0821925006317 本体付属品直流電源装置 (VOCSN/VC) 4582330870813 0827002151468 ソフカール 7.0Fr,28cm 0821925007987 本体付属品吸引用カートリッジ / チューブ (VOCSN) 4582330870820 0827002151475 ソフカール 7.0Fr,26cm 0821925007277 VOCSN/VC 成人用能動回路 4582330870905 0827002151482 ソフカール 7.0Fr,24cm 0821925004979 VOCSN/VC 成人用能動回路酸素チューブ付 4582330870912 0827002151239 ソフカール 7.0Fr,22cm 0821925006270 VOCSN/VC 成人用能動回路加温ワイヤ付 4582330870929 0827002151208 ソフカール 6.0Fr,28cm 0821925005228 VOCSN/VC 成人用能動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 4582330870936 0827002151246 ソフカール 6.0Fr,26cm 0821925006157 VOCSN/VC 成人用受動回路 4582330870943 0827002151253 ソフカール 6.0Fr,24cm 0821925005631 VOCSN/VC 成人用受動回路酸素チューブ付 4582330870950 0827002151277 ソフカール 6.0Fr,22cm 0821925005198 VOCSN/VC 成人用受動回路加温ワイヤ付 4582330870967 0827002151284 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,30cm 0821925003873 VOCSN/VC 成人用受動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 4582330870974 0827002151307 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,28cm 0821925002357 VOCSN/VC 小児用能動回路 4582330870981 0827002151291 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,26cm 0821925003514 VOCSN/VC 小児用能動回路酸素チューブ付 4582330870998 LSeSof-Flex マルチレングスステントセット 0827002303508 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,24cm 0821925004672 VOCSN/VC 小児用能動回路加温ワイヤ付 4582330871001 ブラックシリコ - ンフィリフォームダブルピッグテイルステントセット 0827002548084 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,22cm 0821925004412 VOCSN/VC 小児用能動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 4582330871018 0827002542709 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,20cm 0821925003989 VOCSN/VC 小児用受動回路 4582330871025 0827002542716 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,30cm 0821925004849 VOCSN/VC 小児用受動回路酸素チューブ付 4582330871032 0827002548091 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,28cm 0821925004665 VOCSN/VC 小児用受動回路加温ワイヤ付 4582330871049 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー 0827002548923 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,26cm 0821925004078 VOCSN/VC 小児用受動回路酸素チューブ / 加温ワイヤ付 4582330871056 0827002182004 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,24cm 0821925003576 VOCSN/VC マウスピース回路 4582330871063 0827002548930 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,22cm 0821925004306 VOCSN/VC 呼吸回路付属品加温器バイパスバルブ 4582330871070 0827002179219 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,20cm 0821925004153 VOCSN/VC 呼吸回路付属品分泌物トラップ 4582330871087 0827002542976 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,30cm 0821925003026 0827002179226 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,28cm 0821925004733 0827002542990 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,26cm 0821925004764 0827002179233 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,24cm 0821925004450 0827002548947 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,22cm 0821925003972 0827002181878 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,20cm 0821925003088 0827002548954 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,28cm 0821925004580 0827002188150 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,26cm 0821925005181 0827002543096 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,24cm 0821925004757 0827002181038 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,22cm 0821925004542 0827002543065 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,20cm 0821925004160 0827002178991 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,18cm 0821925003507 0827002543010 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,16cm 0821925004740 0827002178885 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,14cm 0821925004443 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー 0827002188570 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,12cm 0821925003910 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー 0827002543003 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,10cm 0821925002883 0827002178892 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,8cm 0821925003118 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー 0827002188563 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,30cm 0821925004535 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー 0827002548725 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,28cm 0821925004092 0827002178908 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,26cm 0821925003880 0827002548732 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,24cm 0821925001473 0827002186507 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,22cm 0821925004511 0827002548749 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,30cm 0821925006935 0827002186224 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,28cm 0821925006737 0827002548756 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,26cm 0821925001138 0827002186361 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,24cm 0821925004573 0827002543140 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,22cm 0821925004139 0827002186392 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,30cm 0821925003903 0827002543157 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,28cm 0821925002340 0827002186385 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,26cm 0821925004467 0827002548770 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,24cm 0821925004177 0827002186378 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,22cm 0821925003125 0827002548794 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,28cm 0821925006645 0827002186514 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,26cm 0821925001121 0827002548800 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,24cm 0821925004498 0827002303515 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,22cm 0821925004085 0827002548817 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,20cm 0821925003415 0827002303522 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,18cm 0821925004566 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー側穴なし 0827002494534 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,16cm 0821925004382 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント / ポジショナー 0827002543171 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,14cm 0821925004009 0827002303539 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,12cm 0821925006621 0827002543195 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,10cm 0821925002067 0827002303546 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,8cm 0821925001060 0827002548879 クアドラコイルマルチレングス 8.5Fr,22-28cm 0821925005815 0827002548893 クアドラコイルマルチレングス 7.0Fr,22-28cm 0821925005471 0827002303720 クアドラコイルマルチレングス 6.0Fr,22-28cm 0821925005112 Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー 0827002542730 クアドラコイルマルチレングス 4.5Fr,22-28cm 0821925006577 0827002188204 Endo-SofAQ マルチレングスステント側穴なし / ポジショナー 0827002494589 Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー 0827002548664 Endo-SofAQ マルチレングスステント側穴なし / ポジショナー 0827002494602 Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー 0827002303676 Sof-Flex ダブルピッグテイルステント / ポジショナー HW 0827002549425 0827002549432 AQSof-Flex ダブルピッグテイルステント / ポジショナー HW 0827002542648 0827002542655 AQSof-Flex マルチレングスステント / ポジショナー HW 0827002542440 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット側穴なし / ポジショナー HW 0827002543041 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット 0827002547339 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステントセット側穴なし / ポジショナー HW 0827002543027 0827002548763 Endo-SofAQ マルチレングスステントセット側穴なし / ポジショナー HW 0827002188662 Endo-SofAQ マルチレングスステント / ポジショナー RR 0827002542747 Endo-SofAQ ダブルピッグテイルステント側穴なし / ポジショナー 0827002494596 77

別表 4 別表 5 別表 6 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードソフカール,4.5Fr,8cm 0821925031524 クアドラコイルマルチレングス 4.5Fr,22-28cm 0821925006577 ダブルループ尿管ステントシリコーン 3600040265338 ソフカール,4.5Fr,10cm 0821925031531 クアドラコイルマルチレングス 6.0Fr,22-28cm 0821925005112 3600040197998 ソフカール,4.5Fr,12cm 0821925031548 クアドラコイルマルチレングス 7.0Fr,22-28cm 0821925005471 3600040198063 ソフカール,4.5Fr,14cm 0821925031555 クアドラコイルマルチレングス 8.5Fr,22-28cm 0821925005815 3600040198131 ソフカール,4.5Fr,16cm 0821925031562 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,8cm 0821925001060 3600040198209 ソフカール,4.5Fr,18cm 0821925031579 ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,10cm 0821925002067 3600040198292 ソフカール,4.5Fr,20cm 0821925031586 ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,12cm 0821925006621 3600040198360 ソフカール,4.5Fr,22cm 0821925031593 ルブリーフレックスオープンチップ,5Fr,14cm 0821925004009 3600040198438 ソフカール,4.5Fr,24cm 0821925031609 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,16cm 0821925004382 3600040198506 ソフカール,4.5Fr,26cm 0821925031616 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,18cm 0821925004566 3600040198575 ソフカール,4.5Fr,28cm 0821925031623 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,20cm 0821925003415 3600040198643 ソフカール,4.5Fr,30cm 0821925031630 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,22cm 0821925004085 3600040198735 ソフカール,4.5Fr,32cm 0821925031647 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,24cm 0821925004498 3600040198803 ソフカール,6.0Fr,20cm 0821925031654 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,26cm 0821925001121 3600040198872 ソフカール,6.0Fr,22cm 0821925031661 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,28cm 0821925006645 3600040198940 ソフカール,6.0Fr,24cm 0821925031678 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,22cm 0821925003125 3600040199015 ソフカール,6.0Fr,26cm 0821925031685 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,24cm 0821925004177 3600040199084 ソフカール,6.0Fr,28cm 0821925031692 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,26cm 0821925004467 3600040199176 ソフカール,6.0Fr,30cm 0821925031708 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,28cm 0821925002340 3600040197332 ソフカール,6.0Fr,32cm 0821925031715 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,30cm 0821925003903 3600040197400 ソフカール,7.0Fr,20cm 0821925031722 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,22cm 0821925004139 3600040197479 ソフカール,7.0Fr,22cm 0821925031739 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,24cm 0821925004573 3600040197547 ソフカール,7.0Fr,24cm 0821925031746 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,26cm 0821925001138 3600040197684 ソフカール,7.0Fr,26cm 0821925031753 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,28cm 0821925006737 3600040197752 ソフカール,7.0Fr,28cm 0821925031760 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,30cm 0821925006935 3600040197820 ソフカール,7.0Fr,30m 0821925031777 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,22cm 0821925004511 3600040197899 ソフカール,7.0Fr,32cm 0821925031784 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,24cm 0821925001473 3600040197967 ソフカール,8.5 Fr,20cm 0821925031791 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,26cm 0821925003880 3600040203026 ソフカール,8.5 Fr,22cm 0821925031807 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,28cm 0821925004092 3600040203071 ソフカール,8.5 Fr,24cm 0821925031814 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,30cm 0821925004535 3600040203125 ソフカール,8.5 Fr,26cm 0821925031821 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,8cm 0821925003118 3600040203170 ソフカール,8.5 Fr,28cm 0821925031838 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,10cm 0821925002883 3600040203224 ソフカール,8.5 Fr,30cm 0821925031845 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,12cm 0821925003910 3600040203279 ソフカール,8.5 Fr,32cm 0821925031852 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,14cm 0821925004443 3600040203323 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,16cm 0821925004740 3600040203392 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,18cm 0821925003507 3600040203460 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,20cm 0821925004160 3600040312018 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,22cm 0821925004542 3600040312049 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,24cm 0821925004757 3600040312070 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,26cm 0821925005181 3600040312100 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),4.5Fr,28cm 0821925004580 3600040312131 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,20cm 0821925003088 3600040312162 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,22cm 0821925003972 3600040312193 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,24cm 0821925004450 3600040312223 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,26cm 0821925004764 3600040312254 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,28cm 0821925004733 3600040312285 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),6.0Fr,30cm 0821925003026 3600040312315 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,20cm 0821925004153 3600040312346 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,22cm 0821925004306 3600040312377 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,24cm 0821925003576 3600040312407 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,26cm 0821925004078 3600040312438 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,28cm 0821925004665 3600040312469 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),7.0Fr,30cm 0821925004849 3600040312490 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,20cm 0821925003989 3600040312520 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,22cm 0821925004412 3600040312551 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,24cm 0821925004672 3600040312582 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,26cm 0821925003514 3600040312612 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,28cm 0821925002357 クラシックダブルピッグテイル ( コーテッド ),8.5Fr,30cm 0821925003873 リソステント 7.0Fr,24cm 0821925006317 リソステント 7.0Fr,26cm 0821925005044 リソステント 7.0Fr,28cm 0821925005129 78

別表 7 別表 8 製品名製品コード製品コード製品名製品コードダブルループ尿管ステントボルテック 3600040167366 3600040173831 ダブルループ尿管ステントバイオソフトデュオ 3600040215395 3600040167434 3600040173909 3600040215449 3600040167502 3600040173978 3600040215517 3600040166598 3600040174005 3600040215586 3600040166666 3600040174074 3600040215630 3600040166734 3600040174142 3600040215685 3600040166802 3600040170700 3600040211700 3600040166871 3600040170779 3600040212158 3600040166949 3600040170847 3600040211793 3600040167014 3600040170915 3600040211885 3600040167151 3600040170984 3600040211977 3600040167229 3600040171059 3600040212066 3600040167298 3600040171127 3600040212240 3600040168592 3600040171196 3600040212691 3600040168646 3600040171264 3600040212332 3600040168226 3600040171332 3600040212424 3600040168271 3600040171400 3600040212516 3600040168325 3600040171479 3600040212608 3600040168370 3600040171523 3600040212783 3600040168424 3600040171554 3600040212875 3600040168493 3600040171585 3600040212967 3600040164112 3600040171615 3600040213056 3600040164228 3600040171646 3600040213148 3600040164334 3600040310953 3600040213230 3600040164778 3600040313596 3600040219157 3600040164440 3600040310991 3600040219225 3600040164556 3600040311028 3600040219294 3600040164662 3600040311059 3600040219362 3600040161586 3600040311080 3600040219430 3600040162132 3600040311110 3600040219508 3600040161692 3600040311141 3600040219577 3600040161807 3600040311172 3600040219645 3600040161913 3600040311202 3600040312643 3600040162026 3600040311233 3600040312674 3600040162248 3600040311264 3600040312704 3600040162798 3600040311295 3600040312735 3600040162354 3600040311325 3600040312766 3600040162460 3600040311356 3600040312797 3600040162576 3600040311387 3600040312827 3600040162682 3600040311417 3600040312858 3600040162903 3600040311448 3600040312889 3600040163016 3600040311479 3600040312919 3600040163122 3600040311509 3600040312940 3600040163238 3600040311530 3600040312971 3600040174616 3600040311561 3600040313008 3600040175101 3600040311592 3600040313039 3600040174821 3600040311622 3600040313060 3600040174890 3600040311653 3600040313091 3600040174968 3600040311684 3600040313121 3600040175033 3600040311714 3600040313152 3600040175170 3600040311745 3600040175248 3600040311776 3600040175316 3600040311806 3600040175385 3600040311837 3600040160701 3600040311868 3600040160817 3600040311899 3600040160923 3600040311929 3600040161470 3600040311950 3600040161036 3600040311981 3600040161142 3600040161258 3600040161364 3600040166314 3600040166383 3600040166451 3600040166529 3600040168691 3600040168783 3600040168875 3600040168967 3600040169056 3600040169148 3600040169230 3600040169322 3600040169414 3600040169506 3600040169599 3600040169681 3600040169773 3600040169865 3600040173275 3600040173343 3600040173411 3600040173480 3600040173558 3600040173626 3600040173695 3600040173763 79

別表 9 別表 11 別表 12 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードダブルループ尿管ステントボルテックハイドロコーティング 3600040273838 ATTUNE CRS 大腿骨コンポーネント 4545652730470 ATTUNE CRS FIXED AOXインサート 4545652730685 4545652731569 3600040215982 4545652730487 4545652730692 4545652731576 3600040273807 4545652730494 4545652730708 4545652731583 3600040216019 4545652730500 4545652730715 4545652731590 3600040272350 4545652730517 4545652730722 4545652731606 3600040216040 4545652730524 4545652730739 4545652731613 3600040216071 4545652730531 4545652730746 4545652731620 3600040216101 4545652730548 4545652730753 4545652731637 3600040273852 4545652730555 4545652730760 4545652731644 3600040272381 4545652730562 4545652730777 4545652731651 3600040273876 4545652730579 4545652730784 4545652731668 3600040216132 4545652730586 4545652730791 4545652731675 3600040216163 4545652730593 4545652730807 4545652731682 3600040273890 4545652730609 4545652730814 4545652731699 3600040269862 4545652730616 4545652730821 4545652731705 3600040269916 4545652730623 4545652730838 4545652731712 3600040269961 4545652730630 4545652730845 4545652731729 3600040270011 4545652730647 4545652730852 4545652731736 3600040301357 4545652730654 4545652730869 4545652731743 3600040301388 4545652730661 4545652730876 4545652731750 3600040301418 4545652730883 4545652731767 3600040300275 4545652730890 4545652731774 3600040301838 4545652730906 3600040300336 4545652730913 3600040301869 4545652730920 3600040301890 4545652730937 3600040313183 4545652730944 3600040313213 4545652730951 3600040313244 4545652730968 3600040313275 4545652730975 3600040313305 4545652730982 3600040313336 4545652730999 3600040313367 4545652731002 3600040313398 4545652731019 3600040313428 4545652731026 3600040313459 4545652731033 3600040313480 4545652731040 3600040313510 4545652731057 3600040313541 4545652731064 3600040313572 4545652731071 4545652731088 4545652731095 4545652731101 別表 10 4545652731118 製品名製品コード 4545652731125 JS ピン 4589907293006 4545652731132 4589907293013 4545652731149 4589907293020 4545652731156 4589907293037 4545652731163 4589907293044 4545652731170 4589907293051 4545652731187 4589907293068 4545652731194 4589907293075 4545652731200 4589907293327 4545652731217 4589907293334 4545652731224 テンションバンドピン 4589907293082 4545652731231 4589907293099 4545652731248 4589907293105 4545652731255 4589907293112 4545652731262 4589907293129 4545652731279 4589907293136 4545652731286 4589907293143 4545652731293 4589907293150 4545652731309 4589907293341 4545652731316 4589907293358 4545652731323 リングピン 4589907293167 4545652731330 4589907293174 4545652731347 4589907293181 4545652731354 4589907293198 4545652731361 4589907293204 4545652731378 4589907293211 4545652731385 4589907293228 4545652731392 4589907293235 4545652731408 4589907293365 4545652731415 4589907293372 4545652731422 KM ピン 4589907293242 4545652731439 4589907293259 4545652731446 4589907293266 4545652731453 4589907293273 4545652731460 4589907293280 4545652731477 4589907293297 4545652731484 4589907293303 4545652731491 4589907293310 4545652731507 4589907293389 4545652731514 4589907293396 4545652731521 4545652731538 4545652731545 4545652731552 80

別表 13 別表 14 別表 16 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードダイモンガイドワイヤー 4571141572016 CV レガフォース EX 4987350605030 アローダブルルーメンカテーテルセット 0801902014801 4571141572023 4987350605016 0801902000071 4571141572030 4987350446473 0801902000088 4571141572047 4987350446176 0801902000095 4571141572054 4987350446312 0801902000101 4571141572061 4987350446053 0801902000118 4571141572078 4987350447876 0801902000132 4571141572085 4987350447791 0801902084507 4571141572092 4987350446558 0801902084491 4571141572108 4987350446398 0801902088468 4571141572115 4987350611574 0801902045508 4571141572122 4987350384232 0801902035868 4571141572139 4987350446435 0801902035592 4571141572146 4987350446152 0801902034205 4571141572153 4987350990778 0801902045317 4571141572160 4987350446459 0801902045331 4571141572177 4987350384171 0801902045362 4571141572191 4987350446275 0801902045379 4571141572207 4987350990853 0801902000033 4571141572214 4987350446039 0801902045515 4571141572221 4987350609052 0801902045522 4571141572238 4987350990792 アロートリプルルーメンカテーテルセット 0801902000361 4571141572245 4987350446299 0801902014832 4571141572276 4987350447838 0801902000415 4571141572283 4987350447715 0801902000422 4571141572337 4987350990839 0801902027467 4571141572344 4987350447753 0801902000460 4571141572351 4987350994615 0801902000507 4571141572368 4987350446077 0801902000514 4571141572382 4987350990815 0801902000538 4571141572399 4987350446510 0801902084477 4571141572412 4987350446190 0801902084460 4571141572429 4987350446534 0801902084484 4571141572443 4987350446350 0801902088475 4571141572467 4987350446114 0801902024985 4571141572474 4987350446374 0801902031679 4571141572481 0801902033420 4571141572498 0801902045492 4571141572511 0801902045324 4571141572528 別表 15 0801902045348 4571141572535 製品名製品コード 0801902045355 4571141572542 キャピオックス経皮カテーテルキット (X) 4987350380531 0801902045386 4571141572559 4987350612953 0801902045553 4571141572566 4987350380555 0801902045560 4571141572573 4987350380579 0801902000378 4571141572580 4987350473011 0801902029027 4571141572597 4987350380593 0801902035851 4571141572603 4987350449054 アロークワッドルーメンカテーテルセット 0801902055408 4571141572634 4987350449078 0801902055439 4571141572641 4987350442796 0801902000644 4571141572658 4987350601018 0801902000651 4571141572665 4987350380616 4571141572672 4987350380630 4571141572689 4987350449092 4571141572696 4987350475992 4571141572702 4987892096419 4571141572719 4987350380654 4571141572726 4987350476012 4571141572733 4987350475770 4571141572740 4987350472991 4571141572757 4987892040313 4571141572771 4987350380678 4571141572788 4987350509994 4571141572795 4987350449115 4571141572801 4987350476036 4571141572825 4987350380692 4571141572832 4987350477491 4571141572849 4987350127198 4571141572856 4987350006035 4571141572870 4987350380715 4571141572887 4571141572948 4571141572955 4571141572962 4571141572979 4571141572986 4571141572993 4571141573006 81

別表 17 別表 19 別表 21-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードスーパーグライドインテグラルステント 4026704077315 NOK-3F080-S 4987458244803 サートフィックス 4022495084958 4026704077322 NOK-4F090-S 4987458244810 4046963356774 4026704077339 NOK-5F100-S 4987458244827 4022495085153 4026704093735 NOK-3F080-W 4987458244834 4046963356798 4026704093742 NOK-4F090-W 4987458244841 4022495020550 4026704077346 NOK-5F100-W 4987458244858 4022495085252 4026704077353 NOK-6F080-W 4987458244865 4022495020604 4026704077360 NOK-3F030-S 4987458244872 4022495020505 4026704077377 NOK-3F030-W 4987458244889 4046963356811 4026704077384 NOK-4F030-S 4987458244896 4022495020956 4026704102239 NOK-4F030-W 4987458244902 4046963356835 4026704102246 NOK-4F090-T 4987458244919 4022495083357 4026704102253 NOK-5F090-T 4987458244926 4022495023506 4026704102260 NOK-5F080-W40 4987458244940 4022495082909 4026704102277 NOK-5F100-W40 4987458244933 4046963356767 4026704102284 NOK-4F090-WM 4987458244957 アキュガイド 4522281514350 4026704102291 NOK-5F100-WM 4987458244964 4522281515654 4026704102307 NOK-6F080-WM 4987458244971 4522281515661 4026704093827 NOK-3F080-18WM 4987458244988 4522281254065 4026704093834 NOK-8F105-WtypeT 4987458244995 4522281513261 4026704093841 NOK-5F100-WM40 4987458244513 4522281515609 4026704093858 4522281513223 4026704093865 4522281514374 4026704093872 4522281514381 4026704093889 別表 20 4522281515678 4026704093896 製品名製品コード 4522281513544 4026704093902 マルチハイフローカテーテルキット 4987458225239 4522281514411 4026704093919 4987458225246 4522281210672 4026704093926 4987458225253 4522281515685 4026704093933 4987458225260 4522281515616 スーパーグライド DD ステント 4026704077483 4987458225277 4522281255819 4026704077490 4987458225284 4522281502340 4026704077506 4987458225291 4522281515692 4026704077513 4987458225307 4522281513278 4026704077520 4987458225314 4522281515623 4026704077537 4987458225321 4522281254140 4026704077544 4987458225338 4522281253846 4026704077551 4987458225345 4522281254201 4026704102352 4987458225352 4522281512011 4026704102369 4987458225369 4522281515708 4026704102376 4987458225376 4522281514398 4026704102383 4987458225383 4522281513216 4026704102390 4987458225390 4522281514404 4026704102406 4987458225406 4522281514367 4026704102413 4987458225413 4522281515715 4026704102420 4987458225420 4522281515630 4987458225437 4522281254195 4987458225444 4522281502333 4987458225451 4522281505983 別表 18 4987458225468 4522281505624 製品名 製品コード 4987458225475 4522281508199 カテ-テルキツト NUKP-1430-S 4987458222146 4987458225482 4522281510178 カテ - テルキツト NUKP-1450-S 4987458222153 4987458225499 4522281509486 カテ - テルキツト NUKP-1470-S 4987458222160 4987458225505 4522281509882 カテ - テルキツト NUKP-1620-S 4987458222177 4987458225512 4522281511403 カテ - テルキツト NUKP-1630-S 4987458222184 4987458225529 4522281528456 カテ - テルキツト NUKP-1650-S 4987458222191 4987458225536 4522281505648 カテ - テルキツト NUKP-1670-S 4987458222207 4987458225543 4522281516163 カテ - テルキツト NUKP-1830-S 4987458222214 4987458225550 4522281509899 カテ - テルキツト NUKP-1850-S 4987458222221 4987458225567 4522281505631 カテ - テルキツト NUKP-1870-S 4987458222238 4987458225574 4522281510529 カテ - テルキツト NUKP-1630-SI 4987458222405 4987458225581 4522281510949 カテ - テルキツト NUKP-1830-SI 4987458222412 4522281511021 カテーテルキツト NUKP-1630-SP 4987458222429 4522281511397 カテーテルキツト NUKP-1670-SP 4987458222436 4522281515111 カテ - テルキツト NUKP-1430-S5 4987458227653 4522281501169 カテ - テルキツト NUKP-1450-S5 4987458227660 4522281507505 カテ - テルキツト NUKP-1470-S5 4987458227677 4522281511380 カテ - テルキツト NUKP-1620-S5 4987458227684 4522281519072 カテ - テルキツト NUKP-1630-S5 4987458227691 4522281528234 カテ - テルキツト NUKP-1650-S5 4987458227707 4522281528463 カテ - テルキツト NUKP-1670-S5 4987458227714 4522281505655 カテ - テルキツト NUKP-1830-S5 4987458227721 4522281516170 カテ - テルキツト NUKP-1850-S5 4987458227738 4522281510659 カテ - テルキツト NUKP-1870-S5 4987458227745 4522281511038 4522281511373 4522281515104 4522281511342 4522281519928 4522281529460 ネスコ CVC キット 4987274743733 4987274882296 4987274080098 4987274175565 4987274266300 4987274336645 4987274367250 アキュガイド 4522281211839 82

別表 21-2 別表 22 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードアキュガイド 4522281210689 コントア W/W 8-24 8714729058861 アサータ 7Fr 26cm 8714729803041 4522281211846 コントア 8Fr 24cm W/Sensor DF 8714729424505 アサータ 7Fr 28cm 8714729803058 4522281210658 コントア W/O 8-26 8714729058885 アサータ 7Fr 30cm 8714729803065 4522281210696 コントア W/W 8-26 8714729058892 コントア 6x20 SureDrive 8714729903147 4522281210665 コントア 8Fr 26cm W/Sensor DF 8714729424543 コントア 6x22 SureDrive 8714729903154 4522281210702 コントア W/O 8-28 8714729058915 コントア 6x24 SureDrive 8714729903161 4522281211785 コントア W/W 8-28 8714729058922 コントア 6x26 SureDrive 8714729903178 4522281211792 コントア 8Fr 28cm W/Sensor DF 8714729424581 コントア 6x28 SureDrive 8714729903185 4522281210719 コントア W/O 8-30 8714729058946 コントア 7x20 SureDrive 8714729903192 4522281211808 コントア W/W 8-30 8714729058953 コントア 7x22 SureDrive 8714729903208 4522281211815 コントア 8Fr 30cm W/Sensor DF 8714729424628 コントア 7x24 SureDrive 8714729903215 4522281211822 コントア VL W/O 4.8/22-30 8714729058410 コントア 7x26 SureDrive 8714729903222 4522281253853 コントア VL W/W 4.8/22-30 8714729058427 コントア 7x28 SureDrive 8714729903239 4522281210726 コントア VL W/O 6/22-30 8714729067986 コントア 8x22 SureDrive 8714729903246 4522281210733 コントア VL W/W 6/22-30 8714729067993 コントア 8x24 SureDrive 8714729903253 4522281253884 コントア VL W/O 7/22-30 8714729068020 コントア 8x26 SureDrive 8714729903260 コントア VL W/W 7/22-30 8714729058434 コントア 8x28 SureDrive 8714729903277 コントア W/O 6-20 8714729058441 コントア VL 4.8x22-30 SureDrive 8714729903284 コントア W/W 6-20 8714729058458 コントア VL 6x22-30 SureDrive 8714729903291 コントア 6Fr 20cm W/Sensor DF 8714729423942 コントア VL 7x22-30 SureDrive 8714729903307 コントア W/O 6-22 8714729058472 コントア W/W 6-22 8714729058489 コントア 6Fr 22cm W/Sensor DF 8714729423980 コントア W/O 6-24 8714729058502 コントア W/W 6-24 8714729058519 コントア 6Fr 24cm W/Sensor DF 8714729424024 コントア W/O 6-26 8714729058533 コントア W/W 6-26 8714729058540 コントア 6Fr 26cm W/Sensor DF 8714729424062 コントア W/O 6-28 8714729058564 コントア W/W 6-28 8714729058571 コントア 6Fr 28cm W/Sensor DF 8714729424109 コントア W/O 6-30 8714729058595 コントア W/W 6-30 8714729058601 コントア 6Fr 30cm W/Sensor DF 8714729424147 コントア W/O 7-20 8714729058625 コントア W/W 7-20 8714729058632 コントア 7Fr 20cm W/Sensor DF 8714729424185 コントア W/O 7-22 8714729058656 コントア W/W 7-22 8714729058663 コントア 7Fr 22cm W/Sensor DF 8714729424222 コントア W/O 7-24 8714729058687 コントア W/W 7-24 8714729058694 コントア 7Fr 24cm W/Sensor DF 8714729424260 コントア W/O 7-26 8714729058717 コントア W/W 7-26 8714729058724 コントア 7Fr 26cm W/Sensor DF 8714729424307 コントア W/O 7-28 8714729058731 コントア W/W 7-28 8714729058748 コントア 7Fr 28cm W/Sensor DF 8714729424345 コントア W/O 7-30 8714729058762 コントア W/W 7-30 8714729058779 コントア 7Fr 30cm W/Sensor DF 8714729424383 コントア W/O 8-20 8714729058793 コントア W/W 8-20 8714729058809 コントア 8Fr 20cm W/Sensor DF 8714729424420 コントア W/O 8-22 8714729058823 コントア W/W 8-22 8714729058830 コントア 8Fr 22cm W/Sensor DF 8714729424468 コントア W/O 8-24 8714729058854 コントアインジェクション W/W 4.8-24 8714729340560 コントアインジェクション W/W 4.8-26 8714729340577 コントアインジェクション W/W 4.8-28 8714729340584 コントアインジェクション W/W 6-22 8714729346142 コントアインジェクション W/W 6-24 8714729346159 コントアインジェクション W/W 6-26 8714729346166 コントアインジェクション W/W 6-28 8714729346173 コントアインジェクション W/W 6-30 8714729346180 コントアインジェクション W/W 7-20 8714729346197 コントアインジェクション W/W 7-22 8714729340676 コントアインジェクション W/W 7-24 8714729340683 コントアインジェクション W/W 7-26 8714729340690 コントアインジェクション W/W 7-28 8714729340706 コントアインジェクション W/W 7-30 8714729340713 コントア VL 6Fr 22-30cm W/Sensor DF 8714729423829 コントア VL 7Fr 22-30cm W/Sensor DF 8714729423904 コントア VL 4.8Fr 22-30cm W/Sensor DF 8714729423768 アサータ 4.8Fr 24cm 8714729802914 アサータ 4.8Fr 26cm 8714729802921 アサータ 4.8Fr 28cm 8714729802938 アサータ 6Fr 22cm 8714729802945 アサータ 6Fr 24cm 8714729802969 アサータ 6Fr 26cm 8714729802976 アサータ 6Fr 28cm 8714729802983 アサータ 6Fr 30cm 8714729802990 アサータ 7Fr 20cm 8714729803003 アサータ 7Fr 22cm 8714729803010 アサータ 7Fr 24cm 8714729803034 83

別表 23 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードパーキュフレックスプラス W/O 4.8-10 8714729067566 パーキュフレックスプラス W/O 8-24 8714729056850 パーキュフレックスプラス 6x22 SureDrive 8714729903017 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-10 8714729285465 パーキュフレックスプラス W/W 8-24 8714729302100 パーキュフレックスプラス 6x24 SureDrive 8714729903024 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-12 8714729067580 パーキュフレックスプラス 8X24W/Sensor.035 8714729297642 パーキュフレックスプラス 6x26 SureDrive 8714729903031 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-12 8714729285472 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-24 8714729297659 パーキュフレックスプラス 6x28 SureDrive 8714729903048 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-14 8714729067603 パーキュフレックスプラス W/O 8-26 8714729041221 パーキュフレックスプラス 7x20 SureDrive 8714729903055 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-14 8714729297246 パーキュフレックスプラス W/W 8-26 8714729302117 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-16 8714729067627 パーキュフレックスプラス 8X26W/Sensor.035 8714729297666 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-16 8714729297260 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-26 8714729297673 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-18 8714729067641 パーキュフレックスプラス W/O 8-28 8714729067931 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-18 8714729297284 パーキュフレックスプラス W/W 8-28 8714729340065 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-20 8714729143970 パーキュフレックスプラス 8X28W/Sensor.035 8714729297680 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-20 8714729339946 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-28 8714729297697 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-20 8714729297307 パーキュフレックスプラス W/O 8-30 8714729067948 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-22 8714729067719 パーキュフレックスプラス W/W 8-30 8714729268895 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-22 8714729339953 パーキュフレックスプラス 8X30W/Sensor.035 8714729297703 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-22 8714729297314 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-30 8714729297710 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-24 8714729056805 Percuflex Plus 4.8 10 W/ZIP.035S Stiff 8714729776918 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-24 8714729339960 Percuflex Plus 4.8 12 W/ZIP.035S Stiff 8714729776178 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-24 8714729297321 Percuflex Plus 4.8 14 W/ZIP.035S Stiff 8714729776925 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-26 8714729056812 Percuflex Plus 4.8 16 W/ZIP.035S Stiff 8714729774600 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-26 8714729339977 Percuflex Plus 4.8 18 W/ZIP.035S Stiff 8714729774853 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-26 8714729297338 Percuflex Plus 4.8 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729774280 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-28 8714729067757 Percuflex Plus 4.8 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729776130 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-28 8714729170082 Percuflex Plus 4.8 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729773139 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-28 8714729297345 Percuflex Plus 4.8 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729772736 パーキュフレックスプラス W/O 4.8-30 8714729067771 Percuflex Plus 4.8 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729772941 パーキュフレックスプラス W/W 4.8-30 8714729339984 Percuflex Plus 4.8 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729776093 パーキュフレックスプラス W/35Sensor4.8-30 8714729297352 Percuflex Plus 6 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729776109 パーキュフレックスプラス W/O 6-20 8714729067788 Percuflex Plus 6 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729773665 パーキュフレックスプラス W/W 6-20 8714729268857 Percuflex Plus 6 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729772835 パーキュフレックスプラス 6X20W/Sensor.035 8714729297369 Percuflex Plus 6 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729767848 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-20 8714729297376 Percuflex Plus 6 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729772750 パーキュフレックスプラス W/O 6-22 8714729067795 Percuflex Plus 6 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729772811 パーキュフレックスプラス W/W 6-22 8714729339991 Percuflex Plus 7 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729776932 パーキュフレックスプラス 6X22W/Sensor.035 8714729297383 Percuflex Plus 7 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729774228 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-22 8714729297390 Percuflex Plus 7 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729772958 パーキュフレックスプラス W/O 6-24 8714729056829 Percuflex Plus 7 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729772767 パーキュフレックスプラス W/W 6-24 8714729340003 Percuflex Plus 7 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729772774 パーキュフレックスプラス 6X24W/Sensor.035 8714729297406 Percuflex Plus 7 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729772965 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-24 8714729297413 Percuflex Plus 8 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729776949 パーキュフレックスプラス W/35ZebraS 6-24 8714729340010 Percuflex Plus 8 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729776956 パーキュフレックスプラス W/35ZebraA 6-24 8714729340027 Percuflex Plus 8 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729774778 パーキュフレックスプラス W/O 6-26 8714729041184 Percuflex Plus 8 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729773450 パーキュフレックスプラス W/W 6-26 8714729302032 Percuflex Plus 8 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729773290 パーキュフレックスプラス 6X26W/Sensor.035 8714729297420 Percuflex Plus 8 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729773368 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-26 8714729297437 Percuflex Plus 4.8 10 W/ZIP.035S Std 8714729765707 パーキュフレックスプラス W/35ZebraS 6-26 8714729302049 Percuflex Plus 4.8 12 W/ZIP.035S Std 8714729765714 パーキュフレックスプラス W/35ZebraA 6-26 8714729302056 Percuflex Plus 4.8 14 W/ZIP.035S Std 8714729765721 パーキュフレックスプラス W/O 6-28 8714729041191 Percuflex Plus 4.8 16 W/ZIP.035S Std 8714729776185 パーキュフレックスプラス W/W 6-28 8714729302063 Percuflex Plus 4.8 18 W/ZIP.035S Std 8714729774846 パーキュフレックスプラス 6X28W/Sensor.035 8714729297444 Percuflex Plus 4.8 20 W/ZIP.035S Std 8714729776161 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-28 8714729297451 Percuflex Plus 4.8 22 W/ZIP.035S Std 8714729774211 パーキュフレックスプラス W/O 6-30 8714729067849 Percuflex Plus 4.8 24 W/ZIP.035S Std 8714729765738 パーキュフレックスプラス W/W 6-30 8714729302070 Percuflex Plus 4.8 26 W/ZIP.035S Std 8714729765745 パーキュフレックスプラス 6X30W/Sensor.035 8714729297468 Percuflex Plus 4.8 28 W/ZIP.035S Std 8714729773535 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 6-30 8714729297475 Percuflex Plus 4.8 30 W/ZIP.035S Std 8714729773801 パーキュフレックスプラス W/O 7-20 8714729067856 Percuflex Plus 6 20 W/ZIP.035S Std 8714729774693 パーキュフレックスプラス W/W 7-20 8714729302087 Percuflex Plus 6 22 W/ZIP.035S Std 8714729776147 パーキュフレックスプラス 7X20W/Sensor.035 8714729297482 Percuflex Plus 6 24 W/ZIP.035S Std 8714729773702 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-20 8714729297499 Percuflex Plus 6 26 W/ZIP.035S Std 8714729772996 パーキュフレックスプラス W/O 7-22 8714729067863 Percuflex Plus 6 28 W/ZIP.035S Std 8714729774112 パーキュフレックスプラス W/W 7-22 8714729268864 Percuflex Plus 6 30 W/ZIP.035S Std 8714729776017 パーキュフレックスプラス 7X22W/Sensor.035 8714729297505 Percuflex Plus 7 20 W/ZIP.035S Std 8714729776116 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-22 8714729297512 Percuflex Plus 7 22 W/ZIP.035S Std 8714729775980 パーキュフレックスプラス W/O 7-24 8714729056836 Percuflex Plus 7 24 W/ZIP.035S Std 8714729767831 パーキュフレックスプラス W/W 7-24 8714729340034 Percuflex Plus 7 26 W/ZIP.035S Std 8714729773177 パーキュフレックスプラス 7X24W/Sensor.035 8714729297529 Percuflex Plus 7 28 W/ZIP.035S Std 8714729773207 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-24 8714729297536 Percuflex Plus 7 30 W/ZIP.035S Std 8714729774648 パーキュフレックスプラス W/O 7-26 8714729041207 Percuflex Plus 8 20 W/ZIP.035S Std 8714729775997 パーキュフレックスプラス W/W 7-26 8714729340041 Percuflex Plus 8 22 W/ZIP.035S Std 8714729776215 パーキュフレックスプラス 7X26W/Sensor.035 8714729297543 Percuflex Plus 8 24 W/ZIP.035S Std 8714729776352 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-26 8714729297550 Percuflex Plus 8 26 W/ZIP.035S Std 8714729774945 パーキュフレックスプラス W/O 7-28 8714729041214 Percuflex Plus 8 28 W/ZIP.035S Std 8714729774952 パーキュフレックスプラス W/W 7-28 8714729340058 Percuflex Plus 8 30 W/ZIP.035S Std 8714729776444 パーキュフレックスプラス 7X28W/Sensor.035 8714729297567 パーキュフレックスプラス 7x22 SureDrive 8714729903062 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-28 8714729297574 パーキュフレックスプラス 7x24 SureDrive 8714729903079 パーキュフレックスプラス W/O 7-30 8714729056843 パーキュフレックスプラス 7x26 SureDrive 8714729903086 パーキュフレックスプラス W/W 7-30 8714729302094 パーキュフレックスプラス 7x28 SureDrive 8714729903093 パーキュフレックスプラス 7X30W/Sensor.035 8714729297581 パーキュフレックスプラス 8x22 SureDrive 8714729903109 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 7-30 8714729297598 パーキュフレックスプラス 8x24 SureDrive 8714729903116 パーキュフレックスプラス W/O 8-20 8714729067917 パーキュフレックスプラス 8x26 SureDrive 8714729903123 パーキュフレックスプラス W/W 8-20 8714729268871 パーキュフレックスプラス 8x28 SureDrive 8714729903130 パーキュフレックスプラス 8X20W/Sensor.035 8714729297604 パーキュフレックスプラス 6x20 SureDrive 8714729903000 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-20 8714729297611 パーキュフレックスプラス 4.8x20 SureDrive 8714729902959 パーキュフレックスプラス W/O 8-22 8714729067924 パーキュフレックスプラス 4.8x22 SureDrive 8714729902966 パーキュフレックスプラス W/W 8-22 8714729268888 パーキュフレックスプラス 4.8x24 SureDrive 8714729902973 パーキュフレックスプラス 8X22W/Sensor.035 8714729297628 パーキュフレックスプラス 4.8x26 SureDrive 8714729902980 パーキュフレックスプラス W/38Sensor 8-22 8714729297635 パーキュフレックスプラス 4.8x28 SureDrive 8714729902997 84

別表 24 別表 25-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポラリスウルトラ 5X10 W/O 8714729125372 ポラリスウルトラ 5X12 SH 無 W/O 8714729754411 ポラリスループ 5 10 W/O 8714729765349 ポラリスウルトラ 5X10 W/Sensor.035 8714729125389 ポラリスウルトラ 5X14 SH 無 W/O 8714729754428 ポラリスループ 5 12 W/O 8714729420965 ポラリスウルトラ 5X12 W/O 8714729125402 ポラリスウルトラ 5X16 SH 無 W/O 8714729754435 ポラリスループ 5 14 W/O 8714729420972 ポラリスウルトラ 5X14 W/O 8714729125426 ポラリスウルトラ 5X18 SH 無 W/O 8714729754442 ポラリスループ 5 16 W/O 8714729420989 ポラリスウルトラ 5X16 W/O 8714729125440 ポラリスウルトラ 5X20 SH 無 W/O 8714729754459 ポラリスループ 5 18 W/O 8714729420996 ポラリスウルトラ 5X18 W/O 8714729125464 ポラリスウルトラ 5X22 SH 無 W/O 8714729754466 ポラリスループ 5 20 W/O 8714729421009 ポラリスウルトラ 5X20 W/O 8714729124269 ポラリスウルトラ 5X24 SH 無 W/O 8714729754473 ポラリスループ 5 22 W/O 8714729421016 ポラリスウルトラ 5X22 W/O 8714729124283 ポラリスウルトラ 5X26 SH 無 W/O 8714729754480 ポラリスループ 5 24 W/O 8714729421023 ポラリスウルトラ 5X24 W/O 8714729124306 ポラリスウルトラ 5X28 SH 無 W/O 8714729754497 ポラリスループ 5 26 W/O 8714729421030 ポラリスウルトラ 5X26 W/O 8714729124320 ポラリスウルトラ 5X30 SH 無 W/O 8714729754503 ポラリスループ 5 28 W/O 8714729421047 ポラリスウルトラ 5X28 W/O 8714729124344 ポラリスウルトラ 6X20 SH 無 W/O 8714729754510 ポラリスループ 5 30 W/O 8714729421054 ポラリスウルトラ 5X30 W/O 8714729124368 ポラリスウルトラ 6X22 SH 無 W/O 8714729754527 ポラリスループ 6 20 W/O 8714729421061 ポラリスウルトラ 6X20 W/O 8714729124382 ポラリスウルトラ 6X24 SH 無 W/O 8714729754534 ポラリスループ 6 22 W/O 8714729421078 ポラリスウルトラ 6X22 W/O 8714729124405 ポラリスウルトラ 6X26 SH 無 W/O 8714729754541 ポラリスループ 6 24 W/O 8714729421085 ポラリスウルトラ 6X24 W/O 8714729124429 ポラリスウルトラ 6X28 SH 無 W/O 8714729754558 ポラリスループ 6 26 W/O 8714729421092 ポラリスウルトラ 6X26 W/O 8714729124443 ポラリスウルトラ 6X30 SH 無 W/O 8714729754565 ポラリスループ 6 28 W/O 8714729421108 ポラリスウルトラ 6X28 W/O 8714729124467 ポラリスウルトラ 7X20 SH 無 W/O 8714729753780 ポラリスループ 6 30 W/O 8714729421115 ポラリスウルトラ 6X30 W/O 8714729124498 ポラリスウルトラ 7X22 SH 無 W/O 8714729753797 ポラリスループ 7 20 W/O 8714729421122 ポラリスウルトラ 7X20 W/O 8714729124504 ポラリスウルトラ 7X24 SH 無 W/O 8714729753803 ポラリスループ 7 22 W/O 8714729421139 ポラリスウルトラ 7X22 W/O 8714729124528 ポラリスウルトラ 7X26 SH 無 W/O 8714729753810 ポラリスループ 7 24 W/O 8714729421146 ポラリスウルトラ 5X10 SH 無 W/Sensor.035 8714729762782 ポラリスウルトラ 7X28 SH 無 W/O 8714729753827 ポラリスループ 7 26 W/O 8714729421153 ポラリスウルトラ 5X12 SH 無 W/Sensor.035 8714729762799 ポラリスウルトラ 7X30 SH 無 W/O 8714729753834 ポラリスループ 7 28 W/O 8714729421160 ポラリスウルトラ 5X14 SH 無 W/Sensor.035 8714729762805 ポラリスウルトラ 8X20 SH 無 W/O 8714729753841 ポラリスループ 7 30 W/O 8714729421177 ポラリスウルトラ 5X16 SH 無 W/Sensor.035 8714729762812 ポラリスウルトラ 8X22 SH 無 W/O 8714729753858 ポラリスループ 8 20 W/O 8714729421184 ポラリスウルトラ 5X18 SH 無 W/Sensor.035 8714729762829 ポラリスウルトラ 8X24 SH 無 W/O 8714729753865 ポラリスループ 8 22 W/O 8714729421191 ポラリスウルトラ 5X20 SH 無 W/Sensor.035 8714729762836 ポラリスウルトラ 8X26 SH 無 W/O 8714729753872 ポラリスループ 8 24 W/O 8714729421207 ポラリスウルトラ 5X22 SH 無 W/Sensor.035 8714729762843 ポラリスウルトラ 8X28 SH 無 W/O 8714729753889 ポラリスループ 8 26 W/O 8714729421214 ポラリスウルトラ 5X24 SH 無 W/Sensor.035 8714729762850 ポラリスウルトラ 8X30 SH 無 W/O 8714729753896 ポラリスループ 8 28 W/O 8714729421221 ポラリスウルトラ 5X26 SH 無 W/Sensor.035 8714729762867 ポラリスウルトラ 5 10 W/ZIP.035S Stiff 8714729776963 ポラリスループ 8 30 W/O 8714729421238 ポラリスウルトラ 7X24 W/O 8714729124542 ポラリスウルトラ 5 12 W/ZIP.035S Stiff 8714729776970 ポラリスループ 5 10 W/Sensor.035 8714729765356 ポラリスウルトラ 7X26 W/O 8714729124566 ポラリスウルトラ 5 14 W/ZIP.035S Stiff 8714729776987 ポラリスループ 5 12 W/Sensor.035 8714729777427 ポラリスウルトラ 7X28 W/O 8714729124580 ポラリスウルトラ 5 16 W/ZIP.035S Stiff 8714729776994 ポラリスループ 5 14 W/Sensor.035 8714729774808 ポラリスウルトラ 7X30 W/O 8714729124603 ポラリスウルトラ 5 18 W/ZIP.035S Stiff 8714729777007 ポラリスループ 5 16 W/Sensor.035 8714729765370 ポラリスウルトラ 8X20 W/O 8714729124627 ポラリスウルトラ 5 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777014 ポラリスループ 5 18 W/Sensor.035 8714729765394 ポラリスウルトラ 8X22 W/O 8714729124641 ポラリスウルトラ 5 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777021 ポラリスループ 5 20 W/Sensor.035 8714729777434 ポラリスウルトラ 8X24 W/O 8714729125150 ポラリスウルトラ 5 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777038 ポラリスループ 5 22 W/Sensor.035 8714729765417 ポラリスウルトラ 8X26 W/O 8714729720942 ポラリスウルトラ 5 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729777045 ポラリスループ 5 24 W/Sensor.035 8714729765431 ポラリスウルトラ 8X28 W/O 8714729124702 ポラリスウルトラ 5 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729777052 ポラリスループ 5 26 W/Sensor.035 8714729765455 ポラリスウルトラ 8X30 W/O 8714729124726 ポラリスウルトラ 5 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777069 ポラリスループ 5 28 W/Sensor.035 8714729765479 ポラリスウルトラ 5X12 W/Sensor.035 8714729125419 ポラリスウルトラ 6 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777076 ポラリスループ 5 30 W/Sensor.035 8714729777441 ポラリスウルトラ 5X14 W/Sensor.035 8714729125433 ポラリスウルトラ 6 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777083 ポラリスループ 6 20 W/Sensor.035 8714729775652 ポラリスウルトラ 5X16 W/Sensor.035 8714729125457 ポラリスウルトラ 6 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777090 ポラリスループ 6 22 W/Sensor.035 8714729765493 ポラリスウルトラ 5X18 W/Sensor.035 8714729125471 ポラリスウルトラ 6 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729777106 ポラリスループ 6 24 W/Sensor.035 8714729765516 ポラリスウルトラ 5X20 W/Sensor.035 8714729124276 ポラリスウルトラ 6 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729777113 ポラリスループ 6 26 W/Sensor.035 8714729755432 ポラリスウルトラ 5X22 W/Sensor.035 8714729124290 ポラリスウルトラ 6 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777120 ポラリスループ 6 28 W/Sensor.035 8714729765547 ポラリスウルトラ 5X24 W/Sensor.035 8714729124313 ポラリスウルトラ 7 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777137 ポラリスループ 6 30 W/Sensor.035 8714729773771 ポラリスウルトラ 5X26 W/Sensor.035 8714729124337 ポラリスウルトラ 7 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777144 ポラリスループ 7 20 W/Sensor.035 8714729777458 ポラリスウルトラ 5X28 W/Sensor.035 8714729124351 ポラリスウルトラ 7 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777151 ポラリスループ 7 22 W/Sensor.035 8714729774037 ポラリスウルトラ 5X30 W/Sensor.035 8714729124375 ポラリスウルトラ 7 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729777168 ポラリスループ 7 24 W/Sensor.035 8714729765561 ポラリスウルトラ 6X20 W/Sensor.035 8714729124399 ポラリスウルトラ 7 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729777175 ポラリスループ 7 26 W/Sensor.035 8714729765585 ポラリスウルトラ 6X22 W/Sensor.035 8714729124412 ポラリスウルトラ 7 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777182 ポラリスループ 7 28 W/Sensor.035 8714729765608 ポラリスウルトラ 6X24 W/Sensor.035 8714729124436 ポラリスウルトラ 8 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777199 ポラリスループ 7 30 W/Sensor.035 8714729775607 ポラリスウルトラ 6X26 W/Sensor.035 8714729124450 ポラリスウルトラ 8 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777205 ポラリスループ 8 20 W/Sensor.035 8714729777465 ポラリスウルトラ 6X28 W/Sensor.035 8714729124474 ポラリスウルトラ 8 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777212 ポラリスループ 8 22 W/Sensor.035 8714729765622 ポラリスウルトラ 5X28 SH 無 W/Sensor.035 8714729762874 ポラリスウルトラ 8 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729777229 ポラリスループ 8 24 W/Sensor.035 8714729765646 ポラリスウルトラ 5X30 SH 無 W/Sensor.035 8714729762881 ポラリスウルトラ 8 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729777236 ポラリスループ 8 26 W/Sensor.035 8714729765660 ポラリスウルトラ 6X20 SH 無 W/Sensor.035 8714729762898 ポラリスウルトラ 8 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777243 ポラリスループ 8 28 W/Sensor.035 8714729765684 ポラリスウルトラ 6X22 SH 無 W/Sensor.035 8714729762904 ポラリスウルトラ 5 10 W/ZIP.035S Std 8714729766117 ポラリスループ 8 30 W/Sensor.035 8714729777472 ポラリスウルトラ 6X24 SH 無 W/Sensor.035 8714729762911 ポラリスウルトラ 5 12 W/ZIP.035S Std 8714729766148 ポラリスループ 5 10 W/ZIP.035S Stiff 8714729777489 ポラリスウルトラ 6X26 SH 無 W/Sensor.035 8714729762928 ポラリスウルトラ 5 14 W/ZIP.035S Std 8714729766179 ポラリスループ 5 12 W/ZIP.035S Stiff 8714729777496 ポラリスウルトラ 6X28 SH 無 W/Sensor.035 8714729762935 ポラリスウルトラ 5 16 W/ZIP.035S Std 8714729766209 ポラリスループ 5 14 W/ZIP.035S Stiff 8714729777502 ポラリスウルトラ 6X30 SH 無 W/Sensor.035 8714729762942 ポラリスウルトラ 5 18 W/ZIP.035S Std 8714729766230 ポラリスループ 5 16 W/ZIP.035S Stiff 8714729777519 ポラリスウルトラ 7X20 SH 無 W/Sensor.035 8714729762959 ポラリスウルトラ 5 20 W/ZIP.035S Std 8714729766261 ポラリスループ 5 18 W/ZIP.035S Stiff 8714729777526 ポラリスウルトラ 7X22 SH 無 W/Sensor.035 8714729762966 ポラリスウルトラ 5 22 W/ZIP.035S Std 8714729766292 ポラリスループ 5 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777533 ポラリスウルトラ 7X24 SH 無 W/Sensor.035 8714729762973 ポラリスウルトラ 5 24 W/ZIP.035S Std 8714729766322 ポラリスループ 5 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777540 ポラリスウルトラ 7X26 SH 無 W/Sensor.035 8714729762980 ポラリスウルトラ 5 26 W/ZIP.035S Std 8714729766353 ポラリスループ 5 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729775935 ポラリスウルトラ 7X28 SH 無 W/Sensor.035 8714729762997 ポラリスウルトラ 5 28 W/ZIP.035S Std 8714729766384 ポラリスループ 5 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729777557 ポラリスウルトラ 7X30 SH 無 W/Sensor.035 8714729763000 ポラリスウルトラ 5 30 W/ZIP.035S Std 8714729766414 ポラリスループ 5 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729777564 ポラリスウルトラ 8X20 SH 無 W/Sensor.035 8714729763017 ポラリスウルトラ 6 20 W/ZIP.035S Std 8714729766445 ポラリスループ 5 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777571 ポラリスウルトラ 8X22 SH 無 W/Sensor.035 8714729763024 ポラリスウルトラ 6 22 W/ZIP.035S Std 8714729766476 ポラリスループ 6 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777588 ポラリスウルトラ 8X24 SH 無 W/Sensor.035 8714729763031 ポラリスウルトラ 6 24 W/ZIP.035S Std 8714729766506 ポラリスループ 6 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777595 ポラリスウルトラ 8X26 SH 無 W/Sensor.035 8714729763048 ポラリスウルトラ 6 26 W/ZIP.035S Std 8714729766537 ポラリスループ 6 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729774013 ポラリスウルトラ 8X28 SH 無 W/Sensor.035 8714729763055 ポラリスウルトラ 6 28 W/ZIP.035S Std 8714729766568 ポラリスループ 6 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729773788 ポラリスウルトラ 8X30 SH 無 W/Sensor.035 8714729763062 ポラリスウルトラ 6 30 W/ZIP.035S Std 8714729766599 ポラリスループ 6 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729774792 ポラリスウルトラ 6X30 W/Sensor.035 8714729124856 ポラリスウルトラ 7 20 W/ZIP.035S Std 8714729766629 ポラリスループ 6 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777601 ポラリスウルトラ 7X20 W/Sensor.035 8714729124511 ポラリスウルトラ 7 22 W/ZIP.035S Std 8714729766650 ポラリスループ 7 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777618 ポラリスウルトラ 7X22 W/Sensor.035 8714729124535 ポラリスウルトラ 7 24 W/ZIP.035S Std 8714729766681 ポラリスループ 7 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777625 ポラリスウルトラ 7X24 W/Sensor.035 8714729124559 ポラリスウルトラ 7 26 W/ZIP.035S Std 8714729766711 ポラリスループ 7 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777632 ポラリスウルトラ 7X26 W/Sensor.035 8714729124573 ポラリスウルトラ 7 28 W/ZIP.035S Std 8714729766742 ポラリスループ 7 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729774686 ポラリスウルトラ 7X28 W/Sensor.035 8714729124597 ポラリスウルトラ 7 30 W/ZIP.035S Std 8714729766773 ポラリスループ 7 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729775560 ポラリスウルトラ 7X30 W/Sensor.035 8714729124610 ポラリスウルトラ 8 20 W/ZIP.035S Std 8714729766803 ポラリスループ 7 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777649 ポラリスウルトラ 8X20 W/Sensor.035 8714729124634 ポラリスウルトラ 8 22 W/ZIP.035S Std 8714729766834 ポラリスループ 8 20 W/ZIP.035S Stiff 8714729777656 ポラリスウルトラ 8X22 W/Sensor.035 8714729124658 ポラリスウルトラ 8 24 W/ZIP.035S Std 8714729766865 ポラリスループ 8 22 W/ZIP.035S Stiff 8714729777663 ポラリスウルトラ 8X24 W/Sensor.035 8714729124672 ポラリスウルトラ 8 26 W/ZIP.035S Std 8714729766896 ポラリスループ 8 24 W/ZIP.035S Stiff 8714729777670 ポラリスウルトラ 8X26 W/Sensor.035 8714729720959 ポラリスウルトラ 8 28 W/ZIP.035S Std 8714729766926 ポラリスループ 8 26 W/ZIP.035S Stiff 8714729776062 ポラリスウルトラ 8X28 W/Sensor.035 8714729124719 ポラリスウルトラ 8 30 W/ZIP.035S Std 8714729766957 ポラリスループ 8 28 W/ZIP.035S Stiff 8714729776000 ポラリスウルトラ 8X30 W/Sensor.035 8714729124733 ポラリスループ 8 30 W/ZIP.035S Stiff 8714729777687 ポラリスウルトラ 5X10 SH 無 W/O 8714729754404 ポラリスループ 5 10 W/ZIP.035S Std 8714729765363 85

別表 25-2 別表 26 別表 28 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードポラリスループ 5 12 W/ZIP.035S Std 8714729778110 トリア 4.8x14 8714729937739 PROFEMUR Preserve Classic ステム 4582454736996 ポラリスループ 5 14 W/ZIP.035S Std 8714729778127 トリア 4.8x16 8714729937746 4582454737009 ポラリスループ 5 16 W/ZIP.035S Std 8714729765387 トリア 4.8x18 8714729937753 4582454737016 ポラリスループ 5 18 W/ZIP.035S Std 8714729765400 トリア 4.8x20 8714729937760 4582454737023 ポラリスループ 5 20 W/ZIP.035S Std 8714729778134 トリア 4.8x22 8714729937777 4582454737030 ポラリスループ 5 22 W/ZIP.035S Std 8714729765424 トリア 4.8x24 8714729937784 4582454737047 ポラリスループ 5 24 W/ZIP.035S Std 8714729765448 トリア 4.8x26 8714729937791 4582454737054 ポラリスループ 5 26 W/ZIP.035S Std 8714729765462 トリア 4.8x28 8714729937807 4582454737061 ポラリスループ 5 28 W/ZIP.035S Std 8714729765486 トリア 4.8x30 8714729937814 4582454737078 ポラリスループ 5 30 W/ZIP.035S Std 8714729778141 トリア 6x20 8714729937821 4582454737085 ポラリスループ 6 20 W/ZIP.035S Std 8714729778158 トリア 6x22 8714729937838 4582454737092 ポラリスループ 6 22 W/ZIP.035S Std 8714729765509 トリア 6x24 8714729937845 4582454737108 ポラリスループ 6 24 W/ZIP.035S Std 8714729765523 トリア 6x26 8714729937852 4582454736873 ポラリスループ 6 26 W/ZIP.035S Std 8714729765530 トリア 6x28 8714729937869 4582454736880 ポラリスループ 6 28 W/ZIP.035S Std 8714729765554 トリア 4.8x28 SH 無 8714729938095 4582454736897 ポラリスループ 6 30 W/ZIP.035S Std 8714729778165 トリア 4.8x30 SH 無 8714729938101 4582454736903 ポラリスループ 7 20 W/ZIP.035S Std 8714729778172 トリア 6x20 SH 無 8714729938118 4582454736910 ポラリスループ 7 22 W/ZIP.035S Std 8714729778189 トリア 6x22 SH 無 8714729938125 4582454736927 ポラリスループ 7 24 W/ZIP.035S Std 8714729765578 トリア 6x24 SH 無 8714729938132 4582454736934 ポラリスループ 7 26 W/ZIP.035S Std 8714729765592 トリア 6x26 SH 無 8714729938149 4582454736941 ポラリスループ 7 28 W/ZIP.035S Std 8714729765615 トリア 6x28 SH 無 8714729938156 4582454736958 ポラリスループ 7 30 W/ZIP.035S Std 8714729775614 トリア 6x30 SH 無 8714729938163 4582454736965 ポラリスループ 8 20 W/ZIP.035S Std 8714729778196 トリア 7x20 SH 無 8714729938170 4582454736972 ポラリスループ 8 22 W/ZIP.035S Std 8714729765639 トリア 7x22 SH 無 8714729938187 4582454736989 ポラリスループ 8 24 W/ZIP.035S Std 8714729765653 トリア 7x24 SH 無 8714729938194 ポラリスループ 8 26 W/ZIP.035S Std 8714729765677 トリア 7x26 SH 無 8714729938200 ポラリスループ 8 28 W/ZIP.035S Std 8714729765691 トリア 7x28 SH 無 8714729938217 ポラリスループ 8 30 W/ZIP.035S Std 8714729778202 トリア 7x30 SH 無 8714729938224 トリア 8x20 SH 無 8714729938231 トリア 8x22 SH 無 8714729938248 トリア 8x24 SH 無 8714729938255 トリア 8x26 SH 無 8714729938262 トリア 8x28 SH 無 8714729938279 トリア 8x30 SH 無 8714729938286 トリア 6x30 8714729937876 トリア 7x20 8714729937883 トリア 7x22 8714729937890 トリア 7x24 8714729937906 トリア 7x26 8714729937913 トリア 7x28 8714729937920 トリア 7x30 8714729937937 トリア 8x20 8714729937944 トリア 8x22 8714729937951 トリア 8x24 8714729937968 トリア 8x26 8714729937975 トリア 8x28 8714729937982 トリア 8x30 8714729937999 トリア 4.8x10 SH 無 8714729938002 トリア 4.8x12 SH 無 8714729938019 トリア 4.8x14 SH 無 8714729938026 トリア 4.8x16 SH 無 8714729938033 トリア 4.8x18 SH 無 8714729938040 トリア 4.8x20 SH 無 8714729938057 トリア 4.8x22 SH 無 8714729938064 トリア 4.8x24 SH 無 8714729938071 トリア 4.8x26 SH 無 8714729938088 トリア 4.8x10 8714729937715 トリア 4.8x12 8714729937722 別表 27 製品名製品コード PROFEMUR Preserve Classicステム 4582454736996 4582454737009 4582454737016 4582454737023 4582454737030 4582454737047 4582454737054 4582454737061 4582454737078 4582454737085 4582454737092 4582454737108 4582454736873 4582454736880 4582454736897 4582454736903 4582454736910 4582454736927 4582454736934 4582454736941 4582454736958 4582454736965 4582454736972 4582454736989 86

別表 29 別表 30 別表 32 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Apricotセメントカップ 7630030883576 ピン付きスリーブ ( チタン合金 ) 4529831001100 片開きバスケットプレート 4580102113267 7630030883583 4529831001117 4580102113274 7630030883590 4529831001124 4580102113281 7630030883606 4529831001131 4580102113298 7630030883613 4529831001148 4580102113304 7630030883620 4529831001155 4580102113311 7630030883637 4529831001162 4580102113328 7630030883644 4529831014674 4580102113335 7630030883651 4529831001704 4580102113342 7630030883668 4529831014681 4580102113359 7630030883675 4529831001728 両開きバスケットプレート 4580102113366 7630030883682 4529831014698 4580102113373 7630030883699 4529831001742 4580102113380 7630030883705 4529831001179 4580102113397 7630030883712 4529831001186 4580102113403 7630030883729 4529831001193 4580102113410 7630030883736 4529831001209 4580102113427 7630030883743 4529831001216 4580102113434 7630030883750 4529831001223 4580102113441 7630030883767 4529831001230 ユニバーサルバスケットプレート 4580102113458 7630030883774 4529831014704 4580102113465 7630030883781 4529831001766 4580102113472 7630030883798 4529831014711 7630030883804 4529831001780 7630030883811 4529831014728 7630030883828 4529831001803 別表 33 7630030883835 ピン付きスリーブ ( ステンレススチール ) 4529831001285 製品名製品コード 7630030883842 4529831001292 SNX ガイドワイヤー 4580472780670 7630030883859 4529831001308 4580472780687 7630030883866 4529831001315 4580472780717 7630030883873 4529831001322 4580472780724 7630030883880 4529831001339 4580472780731 7630030883897 4529831001346 4580472780748 7630030883903 4529831001353 4580472780816 7630030883910 4580472780823 7630030883927 4580472780830 7630030883934 4580472780847 7630030883941 別表 31 4580472780854 7630030883958 製品名製品コード 4580472780861 7630030883965 AI- ピンミニ 4529831013653 4580472780878 7630030883972 4529831013660 4580472780885 7630030883989 4529831013677 4580472780892 7630030883996 4529831013684 4580472780908 7630030884009 4529831013691 4580472780915 7630030884016 4529831013707 4580472780922 Native セメントカップ 7630030801389 4529831013714 4580472781035 7630030801402 4529831013721 4580472781042 7630030801426 4529831013738 4580472781097 7630030801440 4529831013745 4580472781103 7630030801464 4529831013752 4580472781110 7630030801488 4529831013769 7630030801501 4529831013776 7630030801525 4529831013783 7630030801549 4529831013790 7630030801563 4529831013806 7630030801587 4529831013813 7630030801624 4529831013820 7630030801648 4529831013837 7630030801662 4529831013844 7630030801686 4529831013851 7630030801709 AI- ピンシングル 4529831013868 7630030801723 4529831013875 7630030801747 4529831013882 7630030801761 4529831013899 7630030801785 4529831013905 4529831013912 4529831013929 4529831013936 4529831013943 4529831013950 4529831013967 4529831013974 4529831013981 4529831013998 4529831014001 4529831014018 4529831014025 4529831014032 4529831014049 87

別表 33 別表 34 別表 36 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードウロテラルステント Ⅱ 4544043091169 SNX ガイドワイヤー 4580472780694 SNX ガイドワイヤー 4580472780670 4544043091176 4580472780700 4580472780687 4544043112413 4580472780755 4580472780717 4544043091183 4580472780762 4580472780724 4544043091190 4580472780779 4580472780731 4544043091206 4580472780786 4580472780748 4544043091213 4580472780793 4580472780816 4544043091220 4580472780809 4580472780823 4544043091244 4580472780939 4580472780830 4544043091251 4580472780946 4580472780847 4544043109314 4580472780953 4580472780854 4544043091268 4580472780960 4580472780861 4544043091275 4580472780977 4580472780878 4544043091282 4580472780984 4580472780885 4544043091299 4580472780991 4580472780892 4544043091305 4580472781004 4580472780908 4544043091312 4580472781011 4580472780915 4544043091329 4580472781028 4580472780922 4544043091336 4580472781059 4580472781035 4544043112420 4580472781066 4580472781042 4544043091343 4580472781073 4580472781097 4544043091350 4580472781080 4580472781103 4544043091367 4580472781127 4580472781110 4544043091374 4580472781134 4544043091404 4544043091411 4544043112673 4544043091428 別表 35 4544043091435 製品名製品コード 4544043091442 SNX ガイドワイヤー 4580472780335 4544043091459 4580472780342 4544043091466 4580472780359 4544043091480 4580472780366 4544043091497 4580472780373 4544043095327 4580472780380 4544043091510 4580472780397 4544043091527 4580472780403 4544043091534 4580472780410 4544043091541 4580472780427 4544043091565 4580472780434 4544043091572 4580472780441 4544043111928 4580472780458 4544043091596 4580472780465 4544043091602 4580472780472 4544043091619 4580472780489 4544043091626 4580472780496 4544043091633 4580472780502 4544043091640 4580472780519 4544043091657 4580472780526 4544043113113 4580472780533 4544043091688 4580472780540 4544043091695 4580472780557 4544043091701 4580472780564 4544043113120 4580472780571 4544043091770 4580472780588 4580472780595 4580472780601 4580472780618 4580472780625 4580472780632 4580472780649 4580472780656 4580472780663 88

別表 37 別表 39 別表 41 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード STR ピン 4544607460349 879400 4987664080240 212-0136 4560141139800 4544607460356 879414 4987664078650 212-0138 4560141139817 4544607460363 879420 4987664078667 213-0012 4560141139824 4544607460370 879422 4987664078674 213-0017 4560141139831 4544607460387 879424 4987664078681 213-0031 4560141139848 4544607460394 879426 4987664078698 213-0016 4560141139855 4544607460400 879428 4987664078704 213-0018 4560141139862 4544607460417 879600 4987664080257 213-0019 4560141139879 KM ピン 4544607461407 879614 4987664078711 210-1012 4560141139886 4544607461414 879620 4987664078728 210-1010 4560141139893 4544607461421 879622 4987664078735 210-0050 4560141139909 4544607461438 879624 4987664078742 210-0051 4560141139916 4544607461445 879626 4987664078759 210-0080 4560141139923 4544607461452 879628 4987664078766 210-0081 4560141139930 4544607461469 879700 4987664080264 210-0082 4560141139947 4544607461476 879714 4987664078773 210-0090 4560141139954 テンションバンドピン 4544607461483 879720 4987664078780 210-0091 4560141139961 4544607461490 879722 4987664078797 210-0092 4560141139978 4544607461506 879724 4987664078803 210-0093 4560141139985 4544607461513 879726 4987664078810 210-0300 4560141139992 4544607461520 879728 4987664078827 210-0301 4582240602436 4544607461537 879800 4987664080271 210-0309 4582240602443 4544607461544 879820 4987664078841 210-0310 4582240602450 4544607461551 879822 4987664078858 210-0302 4582240602467 リングピン 4544607461568 879824 4987664078865 210-0303 4582240602474 4544607461575 879826 4987664078872 210-0304 4582240602481 4544607461582 879828 4987664078889 210-0305 4582240602498 4544607461599 880624 4987664083982 210-0306 4582240602504 4544607461605 880626 4987664083999 210-0307 4582240602511 4544607461612 880628 4987664084002 210-0308 4582240602528 4544607461629 880724 4987664084019 210-0320 4582240602535 4544607461636 880726 4987664084026 210-0321 4582240602542 BR ピン 4544607461643 212-0134 4582240602559 4544607461650 212-0130 4582240602566 4544607461667 212-0132 4582240602573 4544607461674 別表 40 218-0080 4582240602580 4544607461681 製品名製品コード 218-0081 4582240602597 4544607461698 881600 4987664098245 218-0082 4582240602603 4544607461704 881622 4987664098184 213-0048 4582240602610 4544607461711 881624 4987664098177 213-0049 4582240602627 881626 4987664098207 213-0050 4582240602634 881628 4987664098214 213-0051 4582240602641 881724 4987664098221 213-0052 4582240602658 別表 38 881726 4987664098238 213-0053 4582240602665 製品名 製品コード 889400 4987664095985 213-0054 4582240602672 2.0CSピン (R)SUS 2 穴 4580118209503 889414 4987664096012 213-0055 4582240602689 4580118209510 889420 4987664096029 213-0056 4582240602696 4580118209527 889422 4987664096036 213-0057 4582240602702 4580118209534 889424 4987664096043 213-0058 4582240602719 4580118209541 889426 4987664096050 213-0059 4582240602726 4580118209558 889428 4987664096067 213-0070 4582240602733 4580118209565 889600 4987664095978 213-0062 4582240602740 4580118209572 889620 4987664096074 213-0063 4582240602757 4580118209589 889622 4987664096081 210-0003 4582240602764 4580118209596 889624 4987664096098 210-0005 4582240602771 4580118209602 889626 4987664096104 4580118209619 889628 4987664096111 4580118209626 889700 4987664095992 4580118209633 889720 4987664096128 別表 42 4580118209640 889722 4987664096135 製品名 製品コード 4580118209657 889724 4987664096142 218-1604-SP-01 4582240613777 4580118209664 889726 4987664096159 218-1604-SP 4582240613548 2.0CS ピン (R)SUS 1 穴 4580118209671 889728 4987664096166 218-1605-SP-01 4582240613784 4580118209688 889800 4987664096005 218-1605-SP 4582240613586 4580118209695 889820 4987664096173 218-1904-SP-01 4582240613791 4580118209701 889822 4987664096180 218-1904-SP 4582240613609 4580118209718 889824 4987664096197 218-1604-SP-02 4582240613555 4580118209725 889826 4987664096203 218-1604-SP-03 4582240613562 4580118209732 889828 4987664096210 218-1604-SP-04 4582240613579 4560434070193 218-1605-SP-02 4582240613593 4560434070209 218-0075-SP 4582240613449 4560434070216 218-0077-SP 4582240613456 4560434070223 218-0079-SP 4582240613463 4560434070230 218-0084-SP 4582240613470 4560434070247 218-0085-SP 4582240613487 4560434070254 218-0086-SP 4582240613494 4560434070261 218-0087-SP 4582240613500 4560434070278 218-0088-SP 4582240613517 4560434070285 218-0089-SP 4582240613524 218-0098-SP 4582240613531 89

別表 43 別表 44 別表 46 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4580137879411 EGIS ビリアリーステント 4545499068514 ループピン 4560439400346 4580137879213 4545499068521 4560439400353 4580137879886 4545499068538 4560439400360 4580137879879 4545499068545 4560439400377 4580137879503 4545499068552 4560439400384 4580137879305 4545499068569 4560439400391 4562382433723 4545499068576 4560439400407 4562382434553 4545499068583 4560439400414 4562382432917 4545499068590 4560439400421 4580137879152 4545499068606 4560439400438 4562382434508 4545499068613 4560439400445 4562382435505 4545499068620 4560439400452 4580137879893 4545499068637 4560439400469 4580137879862 4545499068644 4560439400476 4562382432245 4545499068651 4560439400483 4580137872184 4545499068668 4560439400490 4580137877950 4545499068675 4560439400506 4562382432238 4545499068682 4560439400513 4580137879145 4545499068699 4560439400520 4562382435406 4545499068705 4560439400537 4562382434546 4545499068712 4560439400544 4562382435499 4545499068729 4560439400551 4580137877974 4545499068736 4560439400568 4562382435901 4545499068743 4560439400575 4562382435918 4545499068750 4560439400582 4562382435925 4545499068767 4560439400599 4562382435932 4545499068774 4560439400605 4562382435949 4545499068781 4560439400612 4562382435956 4545499068798 4560439400629 4562382435963 4545499068804 4560439400636 4562382435970 4545499068811 ループピン S 4560439400643 4562382436168 4545499068828 4560439400650 4560439400667 4560439400674 4560439400681 別表 45 4560439400698 製品名 製品コード 4560439400704 EGISビリアリーステント 4545499068194 4545499068200 4545499068217 4545499068224 4545499068231 4545499068248 4545499068255 4545499068262 4545499068279 4545499068286 4545499068293 4545499068309 4545499068316 4545499068323 4545499068330 4545499068347 4545499068354 4545499068361 4545499068378 4545499068385 4545499068392 4545499068408 4545499068415 4545499068422 4545499068439 4545499068446 4545499068453 4545499068460 4545499068477 4545499068484 4545499068491 4545499068507 90

別表 47 別表 48 製品名製品コード製品コード製品コード製品コード製品名製品コード製品コードメディキット血管留置カテーテルキット 4543527109048 4543527109925 4543527111331 4543527133258 メディキット血管留置カテーテルキット 4543527110808 4543527112420 4543527109055 4543527109932 4543527111348 4543527136136 4543527110815 4543527112437 4543527109062 4543527109949 4543527111355 4543527136167 4543527110822 4543527112444 4543527109079 4543527109956 4543527111362 4543527136297 4543527110839 4543527112451 4543527109086 4543527109963 4543527111379 4543527136464 4543527110846 4543527112468 4543527109093 4543527109970 4543527111386 4543527136471 4543527110853 4543527115124 4543527109109 4543527109987 4543527111393 4543527136525 4543527110860 4543527124966 4543527109116 4543527109994 4543527111409 4543527136532 4543527110877 4543527124980 4543527109123 4543527110006 4543527111416 4543527136563 4543527110884 4543527126274 4543527109130 4543527110013 4543527111423 4543527136570 4543527110891 4543527126281 4543527109147 4543527110020 4543527111430 4543527136587 4543527110907 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別表 49 別表 51 別表 52-1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードメディキットオクリュージョンバルーンカテーテル 4543527174367 SMAC プラス 4987578083894 SMAC プラス 4987578116233 4543527174374 4987578083917 Z-SMAC プラス 4987578125174 4543527185745 4987578083931 Z-SMAC クワッド 0884521528287 4543527206846 4987578105305 Z-SMAC プラスクワッド 0884521725525 4543527206853 Z-SMAC シングルフルセット C 0884521208875 Z-SMAC プラス 0884521141707 4543527206860 SMAC プラス 4987578083955 SMAC プラス 4987578116257 4543527206877 Z-SMAC プラス 4987578111894 Z-SMAC プラス 4987578121992 4543527212205 SMAC プラス 4987578083979 Z-SMAC クワッドフルセット 0884521547448 4543527212212 Z-SMAC シングルフルセットジシンキツキ 4987578102649 Z-SMAC プラストリプル 0884521725365 4543527212229 Z-SMAC プラス 4987578121879 Z-SMAC プラス 4987578122722 4543527222235 SMAC プラス 4987578083993 SMAC プラス 4987578078944 4543527222242 4987578084013 4987578099253 4543527223454 4987578084037 Z-SMAC プラス 4987578127161 4543527223461 Z-SMAC プラス 4987578106104 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521547455 4543527226998 SMAC プラス 4987578084051 SMAC プラス 4987578078722 4543527227001 SMAC シングル 0884521581299 4987578099291 4543527227018 Z-SMAC シングルフルセット 0884521581558 Z-SMAC プラス 4987578127147 4543527227025 SMAC シングル 0884521511098 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521547462 4543527227032 SMAC シングルフルセット 0884521511104 Z-SMAC プラストリプル 0884521725372 4543527227049 SMAC シングル 0884521581312 SMAC プラス 4987578078968 4543527227056 SMAC シングルフルセット 0884521581572 4987578099215 Z-SMAC シングルフルセット 0884525617536 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521590574 SMAC シングル 0884521581305 Z-SMAC プラス 4987578107682 SMAC シングルフルセット 0884521581565 4987578101468 別表 50 SMAC シングル 0884521581275 SMAC プラス 4987578078746 製品名 製品コード 0884521581282 SMACダブルフルセット 4987578089575 Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプル 4987578106197 0884521211486 SMAC プラス 4987578099277 マイクロニードルセルジンガーフルセットトリフ 4987578047452 0884521211493 Z-SMAC プラス 4987578121916 マイクロニ - ドルセルジンガ - キットダブル 4987578047216 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521590581 マイクロニードルセルジンガーキット 4987578890034 Z-SMAC プラス 4987578107705 マイクロニードルセルジンガーキットダブル 4987578112587 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521547479 マイクロニードルセルジンガーキット 4987578047865 SMAC プラス 4987578091424 マイクロニードルセルジンガーキットダブルルー 4987578049753 4987578107729 マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットトリフ 4987578043911 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521581718 セーフガイドトリプル 4987578044369 SMAC プラス 4987578085904 マイクロニ - ドルセルジンガ - T フルセット 4987578070634 4987578101246 Z- マイクロニードルセルジンガーキット 0884521141172 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521581725 マイクロニードルセルジンガーキット 4987578083467 Z-SMAC プラストリプル 0884521725389 Z- マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル 4987578124269 SMAC プラス 4987578078920 マイクロニードルセルジンガーキットトリプル 4987578112549 4987578087649 マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットダフ 4987578043973 4987578099239 セーフガイドフルセット W 4987578043478 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521740542 マイクロニ - ドルセルジンガ - キット 2Z ダフ 4987578043096 Z-SMAC プラス 4987578121978 セーフガイドフルセット W 4987578047575 4987578121930 Z- マイクロニードルセルジンガーキット 0884521141165 Z-SMAC トリプルセット C 0884521208868 マイクロニードルセルジンガーキット 4987578082088 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521590598 Z- マイクロニードルセルジンガーダブルフル 4987578124283 Z-SMAC プラス 4987578107743 マイクロニードルセルジンガーキットダブル 4987578112563 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521547486 マイクロニ - ドルセルジンガ - フルセットトリフ 4987578046509 0884521702656 Z- マイクロニードルセルジンガーキット 4987578116462 Z-SMAC プラス 4987578101444 マイクロニードルセルジンガーキット 4987578079095 Z-SMAC プラスダブル 0884521725396 マイクロニ - ドルセルジンガ - キットダブル 4987578045250 Z-SMAC プラス 4987578122708 4987578045236 SMAC プラス 4987578078708 4987578110712 4987578087625 4987578099314 Z-SMAC プラス 4987578121954 4987578121893 Z-SMAC ダブルフルセット C 0884521208851 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521590604 Z-SMAC プラス 4987578107767 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521547493 0884521702618 SMAC プラス 4987578078807 Z-SMAC プラス 4987578111153 SMAC プラス 4987578078821 Z-SMAC プラス 4987578111917 4987578116486 SMAC プラス 4987578097358 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521547516 SMAC プラス 4987578078982 Z-SMAC トリプル 0884521581206 SMAC プラス 4987578111177 Z-SMAC プラス 4987578120148 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521706364 SMAC プラス 4987578078760 4987578078784 Z-SMAC プラス 4987578124306 SMAC プラス 4987578078906 4987578079002 4987578078845 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521702625 SMAC プラス 4987578078869 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521702632 Z-SMAC プラス 4987578120162 SMAC プラス 4987578097365 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521702649 SMAC プラス 4987578078883 92

別表 52-2 別表 53 別表 55 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Z-SMAC プラス 4987578112501 トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテル 7613252463146 ネスプロンケーブルシステム 4987274126321 SMAC トリプル 0884521581237 4546540702142 4987274126338 SMAC ダブル 0884521581244 4546540702159 4987274126345 0884521510961 4546540702166 4987274126352 SMAC トリプルフルセット 0884521511050 4546540702173 4987274126369 SMAC トリプル 0884521581251 4546540702180 4987274126383 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521550981 4546540702197 4987274126390 Z-SMAC SG トリプルフルセット 0884521742584 4546540702203 4987274126406 SMAC ダブル 0884521511005 4546540702210 4987274126413 SMAC ダブルフルセット 0884521511067 4546540702227 4987274126420 SMAC ダブル 0884521581268 4546540702234 4987274126437 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521550998 4546540702241 4987274126444 Z-SMAC SG ダブルフルセット 0884521742560 4546540702258 4987274126451 SMAC トリプル 0884521510978 4546540702265 4987274126468 SMAC トリプルフルセット 0884521511074 4546540702272 4987274126475 SMAC トリプル 0884521581213 4546540702289 4987274126482 Z-SMAC SG トリプルフルセット 0884521738341 4546540702418 4987274126499 SMAC ダブル 0884521510985 4546540702425 4987274126505 SMAC ダブルフルセット 0884521511081 4546540702432 4987274126512 SMAC ダブル 0884521581220 4546540702449 4987274126529 Z-SMAC SG ダブルフルセット 0884521738358 4546540702456 4987274126536 0884521742577 4546540702463 4987274126543 SMAC ダブルフルセット 0884521581336 4546540702470 4987274126574 Z-SMAC ダブルフルセット 0884521713416 4546540702487 4987274126581 SMAC トリプル 0884521510992 4546540702494 4987274126598 SMAC トリプルフルセット 0884521581503 4546540702500 4987274126604 0884521511111 4546540702517 4987274126611 SMAC トリプルフルセット 0884521581510 4546540702524 4987274126628 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521532321 4546540702531 4987274126635 Z-SMAC SG トリプルフルセット 0884521746087 4546540702548 4987274126659 0884521740528 4546540702555 4987274126666 SMAC ダブル 0884521511012 4546540702562 SMAC ダブルフルセット 0884521581534 0884521581527 0884521581541 別表 56 Z-SAMC ダブルフルセット 0884521532338 製品名製品コード Z-SMAC SG ダブルフルセット 0884521746094 GLX120201 4987482164962 0884521740535 GLX120202 4987482164979 Z-SMAC トリプルフルセット 0884521702601 GLX120304 4987482165013 SMAC トリプル 0884521511029 GLX120306 4987482165020 SMAC ダブル 0884521511036 GLX120308 4987482165037 0884521511043 GLX120406 4987482165044 SMAC ダブルフルセット 0884521511128 GLX120408 4987482165051 SMAC トリプル 0884521211424 GLX120410 4987482165068 SMAC トリプルフルセット 0884521211431 GLX122505 4987482165075 SMAC 0884521211448 GLX122525 4987482165082 SMAC ダブル 0884521581329 GLX122535 4987482165099 SMAC 0884521211455 GLX123505 4987482165105 0884521211462 GLX123509 4987482165112 0884521211479 GLX123575 4987482165129 Z-SMAC SG ダブルフルセット 4987578132257 GLX120204 4987482164986 GLX120206 4987482164993 GLX120208 4987482165006 GLY120202 4987482165136 GLY120306 4987482165143 GLY120308 4987482165150 GLY120407 4987482165167 GLY120410 4987482165174 GLY120412 4987482165181 GLY120510 4987482165198 GLY120515 4987482165204 GLY120610 4987482165211 GLY120615 4987482165228 GLY120620 4987482165235 GLY120715 4987482165242 GLY120721 4987482165259 GLY120815 4987482165266 GLY120824 4987482165273 GLY120925 4987482165280 GLY121030 4987482165297 GLY121230 4987482165303 GLY122505 4987482165310 GLY122535 4987482165327 GLY123509 4987482165334 GLY123575 4987482165341 93

別表 57 別表 58 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード ATTUNE 大腿骨ディスタルオーギュメント 4545652733129 ATTUNE プレスフィットステム 4545652734126 ダイモン T ステントセット 4582142526427 4582142525451 4545652733143 4545652734133 4582142526434 4582142525482 4545652733174 4545652734140 4582142526441 4582142525499 4545652733204 4545652734157 4582142526458 4582142525505 4545652733235 4545652734164 4582142526465 4582142525512 4545652733266 4545652734171 4582142526472 4582142525529 4545652733303 4545652734188 4582142526489 4582142525536 4545652733341 4545652734195 4582142526496 4582142525543 4545652733389 4545652734201 4582142526502 4582142525550 4545652733426 4545652734218 4582142526519 4582142525567 4545652733273 4545652734225 4582142526526 4582142525574 4545652733310 4545652734232 4582142526533 4582142525581 4545652733358 4545652734249 4582142526540 4582142525598 4545652733396 4545652734256 4582142526557 4582142525604 4545652733433 4545652734263 4582142526564 4582142525642 4545652733136 4545652734270 4580136100714 4582142525659 4545652733150 4545652734287 4580136100721 4582142525666 4545652733181 4545652734294 4580136100738 4582142525673 4545652733211 4545652734300 4580136100844 4582142525680 4545652733242 ATTUNE オフセットステムアダプター 4545652734317 4580136100837 4582142525697 4545652733167 4545652734324 4580136100875 4582142525703 4545652733198 4545652734331 4580136100882 4582142525710 4545652733228 4580136100899 4582142525727 4545652733259 4580136100929 4582142525734 4545652733280 4580136100912 4582142525895 4545652733327 4580136100936 4582142525901 4545652733365 4582142524614 4582142525918 4545652733402 4582142524621 4582142525925 4545652733440 4582142524638 4582142525932 4545652733297 4582142524645 4545652733334 4582142524652 4545652733372 4582142524669 4545652733419 4582142524676 4545652733457 4582142524683 ATTUNE 大腿骨ポステリアオーギュメント 4545652733471 4582142524690 4545652733488 4582142524706 4545652733495 4582142524720 4545652733501 4582142524744 4545652733518 4582142524751 4545652733525 4582142524768 4545652733532 4582142524775 4545652733549 4582142524782 4545652733556 4582142524799 4545652733563 4582142524805 4545652733570 4582142524812 4545652733587 4582142524843 4545652733594 4582142524867 4545652733600 4582142524874 4545652733617 4582142524904 4545652733624 4582142524911 4545652733631 4582142524928 4545652733648 4582142524935 4545652733655 4582142524959 4545652733662 4582142524966 4545652733679 4582142524973 4545652733686 4582142524980 4545652733693 4582142524997 4545652733709 4582142525000 ATTUNE 脛骨オーギュメント 4545652733730 4582142525024 4545652733747 4582142525031 4545652733754 4582142525048 4545652733761 4582142525055 4545652733778 4582142525062 4545652733785 4582142525086 4545652733792 4582142525093 4545652733808 4582142525109 4545652733815 4582142525116 4545652733822 4582142525123 4545652733839 4582142525154 4545652733846 4582142525161 4545652733853 4582142525178 4545652733860 4582142525192 4545652733877 4582142525208 4545652733884 4582142525215 4545652733891 4582142525222 4545652733907 4582142525284 4545652733914 4582142525291 4545652733921 4582142525307 4545652733938 4582142525314 4545652733945 4582142525321 4545652733952 4582142525376 4545652733969 4582142525383 4545652733976 4582142525390 ATTUNE プレスフィットステム 4545652734072 4582142525406 4545652734089 4582142525413 4545652734096 4582142525420 4545652734102 4582142525437 4545652734119 4582142525444 94

別表 59 別表 60 製品名製品コード製品コード製品名製品コードダイモン T ステントセット 4582142526427 4582142525451 アルチマスタ 4987892090196 4582142526434 4582142525482 4987892090219 4582142526441 4582142525499 4987892090233 4582142526458 4582142525505 4987892090257 4582142526465 4582142525512 4987892090271 4582142526472 4582142525529 4987892090295 4582142526489 4582142525536 4987892090318 4582142526496 4582142525543 4987892090332 4582142526502 4582142525550 4987892090356 4582142526519 4582142525567 4987892090370 4582142526526 4582142525574 4987892090394 4582142526533 4582142525581 4987892090417 4582142526540 4582142525598 4987892090431 4582142526557 4582142525604 4987892090455 4582142526564 4582142525642 4987892090479 4580136100714 4582142525659 4987892090493 4580136100721 4582142525666 4987892090516 4580136100738 4582142525673 4987892090530 4580136100844 4582142525680 4987892090554 4580136100837 4582142525697 4987892090578 4580136100875 4582142525703 4987892090592 4580136100882 4582142525710 4987892090615 4580136100899 4582142525727 4987892090639 4580136100929 4582142525734 4987892090653 4580136100912 4582142525895 4987892090677 4580136100936 4582142525901 4987892090691 4582142524614 4582142525918 4987892090714 4582142524621 4582142525925 4987892090738 4582142524638 4582142525932 4987892090752 4582142524645 4987892090776 4582142524652 4987892090790 4582142524669 4987892090813 4582142524676 4987892090837 4582142524683 4987892090851 4582142524690 4987892090875 4582142524706 4987892090899 4582142524720 4987892090912 4582142524744 4987892090936 4582142524751 4987892090950 4582142524768 4987892090974 4582142524775 4987892090998 4582142524782 4987892091018 4582142524799 4987892091032 4582142524805 4987892091056 4582142524812 4987892091070 4582142524843 4987892091094 4582142524867 4987892091117 4582142524874 4987892091131 4582142524904 4987892091155 4582142524911 4987892091179 4582142524928 4987892091193 4582142524935 4987892091216 4582142524959 4987892091230 4582142524966 4987892091254 4582142524973 4582142524980 4582142524997 4582142525000 4582142525024 4582142525031 4582142525048 4582142525055 4582142525062 4582142525086 4582142525093 4582142525109 4582142525116 4582142525123 4582142525154 4582142525161 4582142525178 4582142525192 4582142525208 4582142525215 4582142525222 4582142525284 4582142525291 4582142525307 4582142525314 4582142525321 4582142525376 4582142525383 4582142525390 4582142525406 4582142525413 4582142525420 4582142525437 4582142525444 95

別表 61 別表 62 別表 64 製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードキルシュナーピン ( 滅菌済み ) 4560439391293 4560439392177 NUTW-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124099 HYBRIX-D プレートナロー 3 穴左 4946329325492 4560439391309 4560439392184 AGCH-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124105 HYBRIX-D プレートナロー 4 穴左 4946329325508 4560439391316 4560439392191 LT-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124112 HYBRIX-D プレートナロー 5 穴左 4946329325515 4560439391323 4560439392207 NURH-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124129 HYBRIX-D プレートナロー 6 穴左 4946329325522 4560439391330 4560439392214 CNT-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124136 HYBRIX-D プレートナロー 7 穴左 4946329325539 4560439391347 4560439392221 TK1-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124143 HYBRIX-D プレートナロー 3 穴右 4946329325546 4560439391354 4560439392238 SHK2-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124150 HYBRIX-D プレートナロー 4 穴右 4946329325553 4560439391361 4560439392245 RHMS-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124167 HYBRIX-D プレートナロー 5 穴右 4946329325560 4560439391378 4560439392252 SKR-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124174 HYBRIX-D プレートナロー 6 穴右 4946329325577 4560439391385 4560439392269 HK10-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124181 HYBRIX-D プレートナロー 7 穴右 4946329325584 4560439391392 4560439392276 MORI-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124198 HYBRIX-D プレートスタンダード 3 穴左 4946329325591 4560439391408 4560439392283 JJ-42-SMAX-700-2P-SH1 4543043124204 HYBRIX-D プレートスタンダード 4 穴左 4946329325607 4560439391415 4560439392290 JC1-42-SMAX-700-2P-SH1 4543043124211 HYBRIX-D プレートスタンダード 5 穴左 4946329325614 4560439391422 4560439392306 T2-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124228 HYBRIX-D プレートスタンダード 6 穴左 4946329325621 4560439391439 4560439392313 MIK3-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124235 HYBRIX-D プレートスタンダード 7 穴左 4946329325638 4560439391446 4560439392320 675-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124242 HYBRIX-D プレートスタンダード 3 穴右 4946329325645 4560439391453 4560439392337 HP3-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124259 HYBRIX-D プレートスタンダード 4 穴右 4946329325652 4560439391460 4560439392344 BAGM-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124266 HYBRIX-D プレートスタンダード 5 穴右 4946329325669 4560439391477 4560439392351 UBH1-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124273 HYBRIX-D プレートスタンダード 6 穴右 4946329325676 4560439391484 4560439392368 RHSE-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124280 HYBRIX-D プレートスタンダード 7 穴右 4946329325683 4560439391491 4560439392375 LLUP-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043124297 HYBRIX-D プレートワイド 3 穴左 4946329325690 4560439391507 4560439392382 GHCB-42-SMAX-850-2P-SH0 4543043124303 HYBRIX-D プレートワイド 4 穴左 4946329325706 4560439391514 IC10-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043124044 HYBRIX-D プレートワイド 5 穴左 4946329325713 4560439391521 FRHB1-42-SMAX-1100-H-SH0 4543043124051 HYBRIX-D プレートワイド 6 穴左 4946329325720 4560439391538 C2-42-SMAX-1200-2P-SH0 4543043124068 HYBRIX-D プレートワイド 7 穴左 4946329325737 4560439391545 SHKN-42-SMAX-1200-2P-SH0 4543043124075 HYBRIX-D プレートワイド 3 穴右 4946329325744 4560439391552 FRHB-42-SMAX-1200-H-SH0 4543043124082 HYBRIX-D プレートワイド 4 穴右 4946329325751 4560439391569 HYBRIX-D プレートワイド 5 穴右 4946329325768 4560439391576 HYBRIX-D プレートワイド 6 穴右 4946329325775 4560439391583 HYBRIX-D プレートワイド 7 穴右 4946329325782 4560439391590 別表 63 4560439391606 製品名 製品コード 4560439391613 Model-6F RunWay VL3 SH 8714729965350 4560439391620 Model-6F RunWay CLS3 SH 8714729965053 4560439391637 Model-6F RunWay MP1 125cm 8714729965374 4560439391644 Model-6F RunWay JR4 125cm 8714729965381 4560439391651 6F RunWay AL.75 SH (SIDE HOLES) 8714729834434 4560439391668 Model-6F RunWay AL.75 90cm 8714729964995 4560439391675 Model-6F RunWay AL1 90cm 8714729965060 4560439391682 Model-6F RunWay RBL3.5 8714729965107 4560439391699 Model-6F RunWay RBL4 8714729965114 4560439391705 Model-6F RunWay RBL4.5 8714729965121 4560439391712 Model-6F RunWay RBR3 8714729965138 4560439391729 Model-6F RunWay RBR3.5 8714729965145 4560439391736 Model-6F RunWay RBR4 8714729965152 4560439391743 Model-6F RunWay RBL3.5 SH 8714729965244 4560439391750 Model-6F RunWay RBL4 SH 8714729965251 4560439391767 Model-6F RunWay RBL4.5 SH 8714729965268 4560439391774 Model-6F RunWay RBR3 SH 8714729965275 4560439391781 Model-6F RunWay RBR3.5 SH 8714729965282 4560439391798 Model-6F RunWay RBR4 SH 8714729965299 4560439391804 Model-6F RunWay TIG3 SH 8714729965305 4560439391811 Model-6F RunWay TIG3.5 SH 8714729965312 4560439391828 Model-6F RunWay TIG4 SH 8714729965329 4560439391835 Model-6F RunWay TIG4.5 SH 8714729965336 4560439391842 Model-6F RunWay TIG5 SH 8714729965343 4560439391859 Model-6F RunWay LeftBU3.25 8714729965077 4560439391866 Model-6F RunWay LeftBU4.25 8714729965084 4560439391873 Model-6F RunWay LeftBU4.75 8714729965091 4560439391880 Model-6F RunWay LeftBU3.25 SH 8714729965213 4560439391897 Model-6F RunWay LeftBU4.25 SH 8714729965220 4560439391903 Model-6F RunWay LeftBU4.75 SH 8714729965237 4560439391910 4560439391927 4560439391934 4560439391941 4560439391958 4560439391965 4560439391972 4560439391989 4560439391996 4560439392009 4560439392016 4560439392023 4560439392030 4560439392047 4560439392054 4560439392061 4560439392078 4560439392085 4560439392092 4560439392108 4560439392115 4560439392122 4560439392139 4560439392146 4560439392153 4560439392160 96

別表 65 別表 66 別表 68 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ナノレーザー GL-Ⅲ Fine 4548161476815 スーパーボンド C&Bセット 4560227797382 アローダブルルーメンカテーテルセット 0801902014801 4548161230370 スーパーボンド筆積セット 4560227797399 0801902000071 4548161230400 スーパーボンド混和セット 4560227797405 0801902000088 4548161476839 スーパーボンドモノマー液 4560227795227 0801902000095 4548161230394 スーパーボンドクイックモノマー液 4560227795234 0801902000101 4548161476822 スーパーボンドポリマー粉末クリア 4560227795241 0801902000118 4548161230387 スーパーボンドポリマー粉末アイボリー 4560227795258 0801902000132 4548161451751 スーパーボンドポリマー粉末ティ - スカラー 4560227795265 0801902084507 4548161186578 スーパーボンドポリマー粉末オペークアイボリー 4560227795272 0801902084491 4548161276378 スーパーボンドポリマー粉末オペークピンク 4560227795289 0801902088468 4548161188725 スーパーボンドポリマー粉末筆積クリア 4560227795296 0801902045508 4548161188756 スーパーボンドポリマー粉末混和ティースカラー 4560227795302 0801902035868 4548161188763 スーパーボンドポリマー粉末混和ラジオペーク 4560227795319 0801902035592 4548161452253 スーパーボンドキャタリスト 4560227795326 0801902034205 4548161187339 スーパーボンドキャタリスト V 4560227795333 0801902045317 4548161452246 スーパーボンドポリマー粉末ラジオペーク 4560227795340 0801902045331 4548161187322 スーパーボンド T-Fix セット 4560227797153 0801902045362 4548161467196 スーパーボンドポリマー粉末筆積 F3 4560227797160 0801902045379 4548161217913 スーパーボンド筆積混和 SE セット 4560227797344 0801902000033 4548161467226 スーパーボンドオルソマイトセット 4560227797337 0801902045515 4548161217944 スーパーボンドポリマー粉末混和クリア 4560227797351 0801902045522 4548161467219 スーパーボンドシリンジセット 4560227798037 アロートリプルルーメンカテーテルセット 0801902000361 4548161217937 0801902014832 4548161467202 0801902000415 4548161217920 0801902000422 4548161277726 別表 67 0801902027467 ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト 4548161447495 製品名製品コード 0801902000460 4548161179112 スーパーボンド C&B セット 4560227797382 0801902000507 4548161861611 スーパーボンド筆積セット 4560227797399 0801902000514 4548161179679 スーパーボンド混和セット 4560227797405 0801902000538 4548161861604 スーパーボンドモノマー液 4560227795227 0801902084477 4548161179662 スーパーボンドクイックモノマー液 4560227795234 0801902084460 4548161861628 スーパーボンドポリマー粉末クリア 4560227795241 0801902084484 4548161179686 スーパーボンドポリマー粉末アイボリー 4560227795258 0801902088475 4548161861598 スーパーボンドポリマー粉末ティ - スカラー 4560227795265 0801902024985 4548161179938 スーパーボンドポリマー粉末オペークアイボリー 4560227795272 0801902031679 4548161448508 スーパーボンドポリマー粉末オペークピンク 4560227795289 0801902033420 4548161181801 スーパーボンドポリマー粉末筆積クリア 4560227795296 0801902045492 4548161448812 スーパーボンドポリマー粉末混和ティースカラー 4560227795302 0801902045324 4548161182488 スーパーボンドポリマー粉末混和ラジオペーク 4560227795319 0801902045348 4548161448805 スーパーボンドキャタリスト 4560227795326 0801902045355 4548161182471 スーパーボンドキャタリスト V 4560227795333 0801902045386 4548161448829 スーパーボンドポリマー粉末ラジオペーク 4560227795340 0801902045553 4548161182495 スーパーボンド T-Fix セット 4560227797153 0801902045560 ナノレーザー GL-Ⅲ 4548161441295 スーパーボンドポリマー粉末筆積 F3 4560227797160 0801902000378 4548161161773 スーパーボンド筆積混和 SE セット 4560227797344 0801902029027 4548161171079 スーパーボンドオルソマイトセット 4560227797337 0801902035851 4548161170355 スーパーボンドポリマー粉末混和クリア 4560227797351 アロークワッドルーメンカテーテルセット 0801902055408 4548161188732 スーパーボンドシリンジセット 4560227798037 0801902055439 4548161188749 0801902000644 4548161196584 0801902000651 4548161196591 4548161196607 4548161170348 4548161441479 4548161441431 4548161441424 97

別表 69 別表 70 別表 71 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード タイデザイン3.5/4.0 4.5,1.5mm 4987741288996 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-0.5mm 4987741289542 ボールアバットメント 3.5/4.0-1mm 4987741289788 4560228485844 4560228485509 4560228485684 タイデザイン 3.5/4.0 4.5, 3mm 4987741289009 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-1mm 4987741289559 ボールアバットメント 3.5/4.0-2mm 4987741289795 4560228485851 4560228485516 4560228485691 タイデザイン 3.5/4.0 5.5,1.5mm 4987741289016 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-2mm 4987741289566 ボールアバットメント 3.5/4.0-4mm 4987741289801 4560228485868 4560228485523 4560228485707 タイデザイン 3.5/4.0 5.5, 3mm 4987741289023 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-4mm 4987741289573 ボールアバットメント 3.5/4.0-6mm 4987741289818 4560228485875 4560228485530 4560228485714 タイデザイン 3.5/4.0 6.5,1.5mm 4987741289030 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-6mm 4987741289580 ボールアバットメント 3.5/4.0-8mm 4987741289825 4560228485882 4560228485547 4560228485721 タイデザイン 3.5/4.0 6.5, 3mm 4987741289047 20 ユニアバットメント 3.5/4.0-8mm 4987741289597 ボールアバットメント 4.5/5.0-0.5mm 4987741289832 4560228485899 4560228485554 4560228485738 タイデザイン 3 5/4.0 4.5 20 4987741289054 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-0.5mm 4987741289603 ボールアバットメント 4.5/5.0-1mm 4987741289849 4560228485905 4560228485387 4560228485745 タイデザイン 3 5/4.0 5.5, 20 4987741289061 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-1mm 4987741289610 ボールアバットメント 4.5/5.0-2mm 4987741289856 4560228485912 4560228485394 4560228485752 タイデザイン 4.5/5.0 5.5,1.5mm 4987741288842 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-2mm 4987741289627 ボールアバットメント 4.5/5.0-4mm 4987741289863 4560228485790 4560228485400 4560228485769 タイデザイン 4.5/5.0 5.5, 3mm 4987741288859 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-4mm 4987741289634 ボールアバットメント 4.5/5.0-6mm 4987741289870 4560228485806 4560228485417 4560228485776 タイデザイン 4.5/5.0 6.5,1.5mm 4987741288866 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-6mm 4987741289641 ボールアバットメント 4.5/5.0-8mm 4987741289887 4560228485813 4560228485424 4560228485783 タイデザイン 4.5/5.0 6.5, 3mm 4987741288873 45 ユニアバットメント 3.5/4.0-8mm 4987741289658 4560228485820 4560228485431 タイデザイン 4 5/5.0 5.5, 20 4987741288880 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-0.5mm 4987741289665 4560228485837 4560228485561 キャストデザイン 3.5/4.0 4987741287517 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-1mm 4987741289672 4560228485929 4560228485578 キャストデザイン4.5/5.0 4987741287524 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-2mm 4987741289689 4560228485936 4560228485585 ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 0.5mm 4987741289948 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-4mm 4987741289696 4560228486087 4560228485592 ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4,1mm 4987741289955 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-6mm 4987741289702 4560228486094 4560228485608 ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 2.5mm 4987741289962 20 ユニアバットメント 4.5/5.0-8mm 4987741289719 4560228486100 4560228485615 ダイレクトアバットメント3.5/4.0 4, 4mm 4987741289979 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-0.5mm 4987741289726 4560228486117 4560228485448 ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5,1mm 4987741289986 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-1mm 4987741289733 4560228486124 4560228485455 ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5, 2.5mm 4987741289993 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-2mm 4987741289740 4560228486131 4560228485462 ダイレクトアバットメント 3.5/4.0 5, 4mm 4987741290005 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-4mm 4987741289757 4560228486148 4560228485479 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 0.5mm 4987741290012 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-6mm 4987741289764 4560228486155 4560228485486 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5,1mm 4987741290029 45 ユニアバットメント 4.5/5.0-8mm 4987741289771 4560228486162 4560228485493 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 2.5mm 4987741290036 アングルドアバットメント 3.5/4.0-0.8mm 4987741288910 4560228486179 4560228485622 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 5, 4mm 4987741290043 アングルドアバットメント 3.5/4.0-2mm 4987741288927 4560228486186 4560228485639 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6,1mm 4987741290050 アングルドアバットメント 3.5/4.0 - NI 0.8mm 4987741289238 4560228486193 4560228485660 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6, 2.5mm 4987741290067 アングルドアバットメント 3.5/4.0 - NI 2mm 4987741289245 4560228486209 4560228485677 ダイレクトアバットメント 4.5/5.0 6, 4mm 4987741290074 アングルドアバットメント 4.5/5.0-0.5mm 4987741288934 4560228486216 4560228485646 アングルドアバットメント 4.5/5.0-2mm 4987741288941 4560228485653 アングルドアバットメント 4.5/5.0 - NI 0.5mm 4987741290388 4560228484519 アングルドアバットメント 4.5/5.0 - NI 2mm 4987741290395 4560228484526 98

別表 72 別表 73 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SC ストレートアバットメント /1.5 4 4987741293150 ストレートアバットメント 4987741293846 レギュラーアバットメント /X 4560228546767 4560228530018 4987741293853 4560228546774 4987741025638 4987741293860 4560228546781 SC ストレートアバットメント /1.5 6 4987741293228 4987741293891 4560228546798 4560228530087 4987741293877 レギュラーアバットメント C/ 4987741305426 4987741152884 4987741293884 4987741305433 SC ストレートアバットメント /3.0 4 4987741293167 4987741293907 4987741305440 4560228530025 4987741293914 4987741305457 4987741025645 4987741293921 4987741305464 SC ストレートアバットメント /3.0 6 4987741293235 4987741293938 4987741305471 4560228530094 4560228531749 4987741305488 4987741152891 4560228531756 4987741305495 SC ストレートアバットメント /4.5 4 4987741293174 4560228531763 4987741305501 4560228530032 4560228531794 4987741305518 4987741025652 4560228531770 4987741305525 SC ストレートアバットメント /4.5 6 4987741293242 4560228531787 4987741305532 4560228530100 4560228531800 4987741305549 4987741152907 4560228531817 4987741305556 SC アングルアバット /1.5 15 4 4987741293198 4560228531824 4987741305563 4560228530056 4560228531831 4987741305570 4987741025676 プリアングルドアバットメント 4987741294195 4560228546804 SC アングルアバット /1.5 15 6 4987741293266 4987741294201 4560228546811 4560228530124 4987741294218 4560228546828 4987741152921 4987741294225 4560228546835 SC アングルアバット /3.0 15 4 4987741293204 4987741294232 4560228546842 4560228530063 4987741294249 4560228546859 4987741025683 4987741294256 4560228546866 SC アングルアバット /3.0 15 6 4987741293273 4987741294263 4560228546873 4560228530131 4560228532098 4560228546880 4987741152938 4560228532104 4560228546897 SC アングルアバット /4.5 15 4 4987741293211 4560228532111 4560228546903 4560228530070 4560228532128 4560228546910 4987741025690 4560228532135 4560228546927 SC アングルアバット /4.5 15 6 4987741293280 4560228532142 4560228546934 4560228530148 4560228532159 4560228546941 4987741152945 4560228532166 4560228546958 SC アングルアバット /1.5 22.5 4987741293297 プリアングルドアバットメント C/ 4987741293945 4560228530155 4987741293952 4987741152952 4987741293969 4987741293976 4987741293983 4987741293990 4987741294003 4987741294010 4560228531848 4560228531855 4560228531862 4560228531879 4560228531886 4560228531893 4560228531909 4560228531916 BR アバットメント 4987741293495 4987741293501 4987741294560 4987741294577 4560228530353 4560228530360 4560228532470 4560228532487 レギュラーアバットメント /X 4987741305266 4987741305273 4987741305280 4987741305297 4987741305303 4987741305310 4987741305327 4987741305334 4987741305341 4987741305358 4987741305365 4987741305372 4987741305389 4987741305396 4987741305402 4987741305419 4560228546644 4560228546651 4560228546668 4560228546675 4560228546682 4560228546699 4560228546705 4560228546712 4560228546729 4560228546736 4560228546743 4560228546750 99

別表 74 別表 76 別表 77 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード タイデザイン EV 3.0/ Ø4-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320580 ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-1 mm 4987741335799 Nexcore KIT 4571476616492 タイデザイン EV 3.0/ Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320597 ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-2 mm 4987741335805 Nexcore A2E 4571476616485 タイデザイン EV 3.0/ 15 Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 3.6/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320603 ダイレクトアバットメント EV 3.0 Φ3.3-3 mm 4987741335812 Nexcore B2E 4571476616478 4987741320610 ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-1 mm 4987741335829 Nexcore A1 4571476616461 タイデザイン EV 3.6/ Ø4.5-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320627 ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-2 mm 4987741335836 Nexcore A2 4571476616454 タイデザイン EV 3.6/ 20 Ø4.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320634 ダイレクトアバットメント EV 3.6 Ø4-3 mm 4987741335843 Nexcore A3 4571476616447 4987741320641 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-1 mm 4987741335850 Nexcore A3.5 4571476616430 4987741320658 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-2 mm 4987741335867 Nexcore A4 4571476616423 タイデザイン EV 4.2/ Ø5.5-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320665 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø5-3 mm 4987741335874 Nexcore B1 4571476616416 タイデザイン EV 4.2/ 20 Ø5.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320672 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-1 mm 4987741335881 Nexcore B2 4571476616409 4987741320689 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-2 mm 4987741335898 Nexcore B3 4571476616393 4987741320696 ダイレクトアバットメント EV 4.2 Ø6-3 mm 4987741335904 Nexcore C2 4571476616386 タイデザイン EV 4.8/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320702 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-1 mm 4987741335911 Nexcore C3 4571476616379 タイデザイン EV 4.8/ 20 Ø5.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320719 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-2 mm 4987741335928 Nexcore D2 4571476616362 タイデザイン EV 5.4/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320726 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø5-3 mm 4987741335935 Nexcore D3 4571476616355 タイデザイン EV 5.4/ Ø7-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320733 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-1 mm 4987741335942 Nexcore TL 4571476616348 キャストデザイン EV 3.6( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320740 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-2 mm 4987741335959 Nexcore WT 4571476616331 キャストデザイン EV 4.2( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320757 ダイレクトアバットメント EV 4.8 Ø6-3 mm 4987741335966 Nexcore OP 4571476616324 キャストデザイン EV 4.8( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320764 ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-1 mm 4987741335973 Nexcore OA2 4571476616317 キャストデザイン EV 5.4( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320771 ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-2 mm 4987741335980 Nexcore OA3 4571476616300 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320788 ダイレクトアバットメント EV 5.4 Ø6-3 mm 4987741335997 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320795 ユニアバットメント EV 3.0-2mm 4987741336086 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320801 ユニアバットメント EV 3.0-3mm 4987741336093 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320818 ユニアバットメント EV 3.0-5mm 4987741336109 別表 78 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320825 ユニアバットメント EV 3.6-1mm 4987741336116 製品名 製品コード アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320832 ユニアバットメント EV 3.6-2mm 4987741336123 ジーシーインプラントRe ゴールドスクリュー ( スキル ) 4548161091254 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320849 ユニアバットメント EV 3.6-3mm 4987741336130 ジーシーインプラント Re ゴールドスクリュー ( マイナス ) 4548161091261 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320856 ユニアバットメント EV 3.6-5mm 4987741336147 UCLA アバットメントスクリュー 4548161091483 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320863 ユニアバットメント EV 4.2-1mm 4987741336154 UCLA アバットメントスクリュー IN 4548161151385 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320870 ユニアバットメント EV 4.2-2mm 4987741336161 φ3.3ucla アバットメントスクリュー 4548161177323 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320887 ユニアバットメント EV 4.2-3mm 4987741336178 φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091421 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320894 ユニアバットメント EV 4.2-5mm 4987741336185 φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091438 アバットメントスクリュー EV 3.0 4987741320924 ユニアバットメント EV 4.8-1mm 4987741336192 φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091445 アバットメントスクリュー EV 3.6 4987741320931 ユニアバットメント EV 4.8-2mm 4987741336208 φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091452 アバットメントスクリュー EV 4.2 4987741320948 ユニアバットメント EV 4.8-3mm 4987741336215 φ5 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091469 アバットメントスクリュー EV 4.8 4987741320955 ユニアバットメント EV 4.8-5mm 4987741336222 φ5 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091476 アバットメントスクリュー EV 5.4 4987741320962 ユニアバットメント EV 5.4-1mm 4987741336239 φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151323 ユニアバットメント EV 5.4-2mm 4987741336246 φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) 4548161151330 ユニアバットメント EV 5.4-3mm 4987741336253 φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151347 別表 75 ユニアバットメント EV 5.4-5mm 4987741336260 φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) 4548161151354 製品名製品コード φ5 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151361 タイデザイン EV 3.0/ Ø4-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320580 φ5 UCLA アバットメント IN( キー付 )( スクリュー付 ) 4548161151378 タイデザイン EV 3.0/ Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320597 φ3.8 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091834 タイデザイン EV 3.0/ 15 Ø4-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320603 φ3.8 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091841 タイデザイン EV 3.6/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320610 φ3.8l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091858 タイデザイン EV 3.6/ Ø4.5-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320627 φ3.8l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091865 タイデザイン EV 3.6/ 20 Ø4.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.2/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320634 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161091872 4987741320641 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161091889 4987741320658 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) 4548161091896 タイデザイン EV 4.2/ Ø5.5-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320665 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) 4548161091902 タイデザイン EV 4.2/ 20 Ø5.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø5.5-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) タイデザイン EV 4.8/ Ø7-1.5/2.5mm トライアンギュラー ( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320672 φ4.4 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091919 4987741320689 φ4.4 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091926 4987741320696 φ4.4l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091933 タイデザイン EV 4.8/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320702 φ4.4l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091940 タイデザイン EV 4.8/ 20 Ø5.5-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320719 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161091957 タイデザイン EV 5.4/ Ø7-2.5/3.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320726 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161091964 タイデザイン EV 5.4/ Ø7-1.5/2.5mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320733 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) 4548161091971 キャストデザイン EV 3.6( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320740 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) 4548161091988 キャストデザイン EV 4.2( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320757 φ5 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091995 キャストデザイン EV 4.8( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320764 φ5 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161092008 キャストデザイン EV 5.4( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320771 φ5l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161092015 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320788 φ5l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161092022 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320795 φ5 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161092039 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320801 φ5 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161092046 アングルドアバットメント EV 3.6/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320818 φ3.8 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151392 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320825 φ3.8 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151408 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320832 φ3.8 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151415 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320849 φ4.4 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151422 アングルドアバットメント EV 4.2/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320856 φ4.4 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151439 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320863 φ4.4 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151446 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320870 φ5 カスタムアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151453 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 1 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320887 φ5 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151460 アングルドアバットメント EV 4.8/ 20 2 mm NI( アバットメントスクリュー付 ) 4987741320894 φ5 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151477 φ3.8 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) 4548161092282 φ4.4 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) 4548161092299 φ5 FD アバットメント Ti( スクリュー付 ) 4548161092305 φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュ - 付 ) 4548161151484 φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151491 φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151507 φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151514 φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151521 φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151538 100

別表 79 別表 80 別表 82 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードジーシースクリューインプラントReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm φ3.8 UCLAアバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091421 アバットメントスクリュー 0.4mm 4548161090202 4548161186653 φ3.8 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091438 アバットメントスクリュー 2mm 4548161123719 φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091445 アバットメントスクリュー 3mm 4548161123726 φ4.4 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091452 アバットメントスクリュー 4mm 4548161123733 φ5 UCLA アバットメント ( 六角なし )( スクリュー付 ) 4548161091469 アバットメントスクリュー 5.5mm 4548161123740 φ5 UCLA アバットメント ( 六角付 )( スクリュー付 ) 4548161091476 アバットメントスクリュー 7mm 4548161123757 φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151323 φ3.8 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161090912 φ3.8 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) 4548161151330 φ3.8 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161090929 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm 4548161186660 4548161186677 4548161186684 4548161186691 4548161186707 4548161186714 4548161186721 φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151347 φ3.8 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161090936 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 1mm 4548161186738 φ4.4 UCLA アバットメント IN( キ - 付 )( スクリュ - 付 ) 4548161151354 φ3.8 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161090943 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 2mm 4548161186745 φ5 UCLA アバットメント IN( キ - 無 )( スクリュ - 付 ) 4548161151361 φ3.8 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) 4548161090950 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 3mm 4548161186752 φ5 UCLA アバットメント IN( キー付 )( スクリュー付 ) 4548161151378 φ3.8 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) 4548161090967 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント ( 六角なし ) 4mm 4548161186769 φ3.8 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091834 φ4.4 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161090974 φ3.8 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091841 φ4.4 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161090981 φ3.8l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091858 φ4.4 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161090998 φ3.8l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091865 φ4.4 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091001 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161091872 φ4.4 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) 4548161091018 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161091889 φ4.4 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) 4548161091025 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) 4548161091896 φ5 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161091032 φ3.8 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) 4548161091902 φ5 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091049 φ4.4 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091919 φ5 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161091056 φ4.4 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091926 φ5 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091063 φ4.4l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091933 φ3.8 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151026 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm 4548161186813 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm 4548161186820 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm 4548161186837 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm 4548161186844 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm 4548161186851 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm 4548161186868 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm 4548161186875 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm 4548161186882 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm 4548161186899 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ4.4 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm 4548161186905 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 0.4mm 4548161186912 φ4.4l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091940 φ3.8 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) 4548161151033 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 1mm 4548161186929 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161091957 φ3.8 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151040 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 2mm 4548161186936 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161091964 φ3.8 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) 4548161151057 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 3mm 4548161186943 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 2mm( スクリュー付 ) 4548161091971 φ3.8 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151064 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ5 コニカルアバットメント IN( キーなし ) 4mm 4548161186950 φ4.4 アングルカスタムアバットメント 25 4mm( スクリュー付 ) 4548161091988 φ4.4 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151071 φ5 カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091995 φ4.4 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) 4548161151088 φ5 カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161092008 φ4.4 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151095 φ5l カスタムアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161092015 φ4.4 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) 4548161151101 φ5l カスタムアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161092022 φ4.4 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151118 φ5 アングルカスタムアバットメント 15 2mm( スクリュー付 ) 4548161092039 φ5 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151125 φ5 アングルカスタムアバットメント 15 4mm( スクリュー付 ) 4548161092046 φ5 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) 4548161151132 φ3.8 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151392 φ5 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151149 φ3.8 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151408 φ5 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) 4548161151156 φ3.8 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151415 φ5 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151163 φ4.4 カスタムアバットメント IN0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151422 φ3.8 コニカルアバットメント 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161174346 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 17 2mm 4548161186776 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 17 3mm 4548161186783 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 30 3mm 4548161186790 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント 30 4mm 4548161186806 ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 17 2mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 17 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 30 3mm ジーシースクリューインプラント ReⅥ φ3.8 アングルコニカルアバットメント IN 30 4mm 4548161186967 4548161186974 4548161186981 4548161186998 φ4.4 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151439 別表 83 φ4.4 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151446 製品名製品コード φ5 カスタムアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151453 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 0.5mm 4548161244452 φ5 カスタムアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151460 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 1mm 別表 81 4548161244469 φ5 カスタムアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151477 製品名製品コードジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 2mm 4548161244476 φ3.8 FD アバットメント Ti 4548161092282 φ3.8 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161090912 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 3mm 4548161244483 φ4.4 FD アバットメント Ti 4548161092299 φ3.8 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161090929 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 4mm 4548161244490 φ5 FD アバットメント Ti 4548161092305 φ3.8 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161090936 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 5.5mm 4548161244506 φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュ - 付 ) 4548161151484 φ3.8 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161090943 ジーシーインプラント ReⅨ Φ3.8 ボールアバットメン IN 7mm 4548161244513 φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151491 φ3.8 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) 4548161090950 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 0.5mm 4548161244520 φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151507 φ3.8 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) 4548161090967 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 1mm 4548161244537 φ3.8 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151514 φ4.4 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161090974 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 2mm 4548161244544 φ4.4 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151521 φ4.4 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161090981 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 3mm 4548161244551 φ5 FD アバットメント Ti-IN( スクリュー付 ) 4548161151538 φ4.4 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161090998 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 4mm 4548161244568 φ4.4 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091001 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 5.5mm 4548161244575 φ4.4 コニカルアバットメント 5.5mm( スクリュー付 ) 4548161091018 ジーシーインプラント ReⅨ Φ4.4 ボールアバットメン IN 7mm 4548161244582 φ4.4 コニカルアバットメント 7mm( スクリュー付 ) 4548161091025 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 0.5mm 4548161244599 φ5 コニカルアバットメント 1mm( スクリュー付 ) 4548161091032 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 1mm 4548161244605 φ5 コニカルアバットメント 2mm( スクリュー付 ) 4548161091049 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 2mm 4548161244612 φ5 コニカルアバットメント 3mm( スクリュー付 ) 4548161091056 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 3mm 4548161244629 φ5 コニカルアバットメント 4mm( スクリュー付 ) 4548161091063 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 4mm 4548161244636 φ3.8 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151026 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 5.5mm 4548161244643 φ3.8 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) 4548161151033 ジーシーインプラント ReⅨ Φ5 ボールアバットメン IN 7mm 4548161244650 φ3.8 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151040 φ3.8 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) 4548161151057 φ3.8 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151064 φ4.4 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151071 φ4.4 コニカルアバットメント IN 1mm( スクリュー付 ) 4548161151088 φ4.4 コニカルアバットメント IN 2mm( スクリュー付 ) 4548161151095 φ4.4 コニカルアバットメント IN 3mm( スクリュー付 ) 4548161151101 φ4.4 コニカルアバットメント IN 4mm( スクリュー付 ) 4548161151118 φ5 コニカルアバットメント IN 0.4mm( スクリュー付 ) 4548161151125 101

別表 84 製品名製品コードバイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ 3.0 4548162158246 バイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ 3.5 4548162158253 バイオフィックスアバットメントアバットメントスクリュ 4.X 4548162158260 バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.0-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) 4548162157836 4548162157843 4548162157867 4548162157881 4548162157850 4548162157874 4548162157904 4548162157928 4548162157898 4548162157911 4548162157942 4548162157980 4548162157935 4548162157973 4548162157966 4548162158000 4548162157959 4548162157997 4548162158017 4548162158024 4548162158031 4548162158048 4548162158055 別表 85 製品名製品コードバイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) 4548162157836 バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.0-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D40-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 3.5-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D50-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントストレートアバットメント 4.X-D60-H8-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.0-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 3.5-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH15 ( アバットメントスクリュ付 ) バイオフィックスアバットメントアングルドアバットメント 4.X-GH30 ( アバットメントスクリュ付 ) 4548162157843 4548162157867 4548162157881 4548162157850 4548162157874 4548162157904 4548162157928 4548162157898 4548162157911 4548162157942 4548162157980 4548162157935 4548162157973 4548162157966 4548162158000 4548162157959 4548162157997 4548162158017 4548162158024 4548162158031 4548162158048 4548162158055 102