通知　別紙「保険適用一覧表」（1月1日発出）.xlsx

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1 保医発 1228 第 2 号平成 28 年 12 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 1 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 29 年 1 月 1 日から平成 29 年 2 月 28 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 29 年 3 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 29 年 3 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AIBZX00107A01 アーティス pheno アーティス pheno シーメンスヘルスケア株式会社診断用 X 線装置 22000BZY ドルニエエイポスウルトラ EPOS ドルニエメドテックジャパン株式会社体外衝撃波疼痛治療装置 EPOS/ULTRA BZY EPOS 超音波検査装置 (Ⅰ) EPOS/ULTRA BZX フローサイン -2 FS-02 フローサイン -2 FS 株式会社アイム精密持続点滴装置 228ABBZX フィリップス MRI 対応生体情報モニタ Expression MR400 MRI 生体情報モニタリン 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャモニタ グシステム パン Wireless ECG モジュール Gen 3: 1-5ch Wireless ECG モジュール Gen 3: 6-10ch Wireless SpO 2 モジュール Gen 3: 1-5ch Wireless SpO 2 モジュール Gen 3: 6-10ch ABBZX 腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF 腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 -Y0013 -Y ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 F-Y0080 F-Y ACBZX 血管造影 X 線診断装置 Allura R9 Allura R9 M 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ診断用 X 線装置 パン Allura R9 M ACBZX Allura R9 M デジタル撮影装置 Allura R9 M ACBZX イオノソン エビデントイオノソン エビデント 株式会社サンメディカル低周波治療器 228ACBZX イオノソン エビデント 超音波治療器 228ADBZX ワイヤレス入力ユニット aireeg WEE-1200 ワイヤレス入力ユニット aireeg WEE-1200 日本光電工業株式会社脳波計 228ADBZX SpO 2 アダプタ JL-570T SpO 2 アダプタ JL-570T 日本光電工業株式会社パルスオキシメータ 228AFBZX Cardiospy 心電血圧計 EC-12S 株式会社パラマ テック心電計 (Ⅱ) 228AHBZX ライトテック DS15 ライトテック DS ダイキン工業株式会社酸素供給調節器 228AHBZX ライトテック DS23 ライトテック DS ダイキン工業株式会社酸素供給調節器 21500BZZ アコマ麻酔器 FO-20S アコマ麻酔器 FO-20S アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 21900BZX アコマ麻酔器 PRO(55S/45S) アコマ麻酔器 PRO(55S/45S) アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) ( 別紙 ) 1

3 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX アコマ麻酔器 PRO(55S/45S) アコマ麻酔器 PRO(55S/45S) アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) BZZ アコマ人工呼吸器 ART-21EX アコマ人工呼吸器 ART-21EX アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 20200BZZ アコマ人工呼吸器 ARF-900EⅡ アコマ人工呼吸器 ARF-900EⅡ アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21500BZZ アコマ人工呼吸器 PRO-45V アコマ人工呼吸器 PRO-45V アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21500BZZ アコマ人工呼吸器 PRO-55V アコマ人工呼吸器 PRO-55V アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21300BZZ アコマ人工呼吸器 PRO-VmkⅡ アコマ人工呼吸器 PRO-VmkⅡ アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21500BZZ アコマ人工呼吸器 Mobile-1000Ⅱ アコマ人工呼吸器 Mobile-1000Ⅱ アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21200BZZ アコマ麻酔器 Vigor21(DX/ST) アコマ麻酔器 Vigor21(DX/ST) アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) BZZ アコマ麻酔器 Vigor21Ⅱ(DX/ST) アコマ麻酔器 Vigor21Ⅱ(DX/ST) アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) BZX アコマ全身麻酔器 PH-3F アコマ全身麻酔器 PH-3F アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 21900BZX アコマ全身麻酔器 D-5F アコマ全身麻酔器 D-5F アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 20200BZZ アコマ人工呼吸器 ARF-900Ⅱ アコマ人工呼吸器 ARF-900Ⅱ アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 15900BZZ 小児用人工呼吸器 ICV-60 小児用人工呼吸器 ICV アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 20500BZZ アコマ人工呼吸器 ACE-3000 アコマ人工呼吸器 ACE アコマ医科工業株式会社人工呼吸器 21700BZZ アコマアネスピレータ KMA-1300Ⅴs アコマアネスピレータ KMA-1300Ⅴs アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 21700BZZ アコマアネスピレータ KMA-1300Ⅴi アコマアネスピレータ KMA-1300Ⅴi アコマ医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 218ADBZX パルスオキシ カプノメータ N-85 ハ ルスオキシメータ N コヴィディエンジャパン株式会社モニタ 21500BZY ベッセルシーリングシステム LigaSure LIGASURE ベッセルシーリングシステムホンタ コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器 イ 21900BZY ForceTriadエネルギープラットフォーム FORCEETRIADエネルギープラットフォーム コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器 21700BZZ マイクロターゼ AZM-550 マイクロターゼ AZM アルフレッサファーマ株式会社マイクロ波手術器 22500BZX マイクロターゼ AFM-712 マイクロターゼ AFM アルフレッサファーマ株式会社マイクロ波手術器 21600BZZ 低圧持続吸引器コンスタント 3 低圧持続吸引器コンスタント 株式会社興伸工業持続的胸腔ドレナージ 2

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZZ レスキューセット別表 28 のとおり株式会社興伸工業人工呼吸器 21300BZY スリープセーフAPDシステム スリープセーフAPDシステム フレゼニウスメディカルケアジャパン株 自動腹膜灌流用装置 式会社 219AFBZX パワースターバイポーラシザーズ メッツェンバウムカーブファインチップ HOYA Technosurgical 株式会社 高周波電流電気手術器 メッツェンバウムカーブ クーパーカーブ AFBZX ファインチップベーシックバイポーラ鑷子バイオネットタイプ HOYA Technosurgical 株式会社高周波電流電気手術器 ブーメランタイプ AFBZX アドバンスドバイポーラ鑷子 ( 絶縁タイプ ) チタン合金製バイオネットタイプ HOYA Technosurgical 株式会社高周波電流電気手術器 219AFBZX アト ハ ンスト ハ イホ ーラ鑷子 ( 絶縁タイフ ) 別表 29 のとおり HOYA Technosurgical 株式会社高周波電流電気手術器 21500BZZ 超音波双方向血流計 ES-100V3 ES-100V 株式会社 Hadeco 超音波血流計 21600BZZ エコーサウンダー ES-101EX ES-101EX 8M 株式会社 Hadeco 超音波血流計 224ALBZX 超音波血流計 DVM-4500 DVM 株式会社 Hadeco 超音波血流計 224ALBZX DVM 体液量等測定装置 (Ⅴ) 22000BZX スマートドップ 30EX スマートドップ 30EX 株式会社 Hadeco 超音波血流計 3

5 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZX スマートドップ 45 スマートドップ 株式会社 Hadeco 超音波血流計 16200BZZ ザ ルビー Z1 ザ ルビー Z1 株式会社ジェイメック皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 22600BZX トップシリンジポンプ TOP-5530 トップシリンジポンプ TOP 株式会社トップ精密持続点滴装置 トップシリンジポンプ TOP-5530RS BZX トップシリンジポンプ TOP 注入ポンプ (Ⅲ) トップシリンジポンプ TOP-5530RS BZX トップ輸液ポンプ TOP-7200 トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU 株式会社トップ精密持続点滴装置 トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI BZX トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU 注入ポンプ (Ⅲ) トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI ACBZI パルスオキシメータハンディー成人用フ ローフ SA210 用 村中医療器株式会社パルスオキシメータ 小児用フ ローフ SA210 用 ABBZX パワーメッツ AT-1100A パワーメッツ AT-1100A アニマ株式会社電子スパイロメータ 223ABBZX エアロソニック AT-1100 エアロソニック AT アニマ株式会社電子スパイロメータ 22200BZX ニプロ携帯形精密輸液ポンプ CAP-10 CAP-10 PCA タイプ ニプロ株式会社精密持続点滴装置 CAP-10F 持続投与タイプ BZX CAP-10 PCA タイプ 注入ポンプ (Ⅲ) CAP-10F 持続投与タイプ BZX CAP-10 PCA タイプ 麻酔用精密持続注入器 20300BZZ カテーテルアクセス P カテーテルアクセス CAS-215P S ニプロ株式会社植込型医薬品注入器 22000BZX パルスCOオキシメータマシモレインボー SET パルスCOオキシメータマシモレインボー SET マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ Rad-57 Rad AABZX パルスオキシメータマシモSET Rad-8 パルスオキシメータマシモSET Rad-8 マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 20600BZZ セプタムポートカテーテルセプタムポートカテーテル 秋田住友ベーク株式会社植込型医薬品注入器 BZX カーディサニー C110 カーディサニー C フクダエム イー工業株式会社心電計 (Ⅱ) 4

6 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZY マニテーターマニテーター スミスメディカル ジャパン株式会社人工呼吸器 222AIBZX ハンドヘルド パルスオキシメータ スペクトロ 2 ハンドヘルド パルスオキシメータスペクトロ スミスメディカル ジャパン株式会社パルスオキシメータ ハンドヘルド パルスオキシメータスペクトロ ハンドヘルド パルスオキシメータスペクトロ BZY バイキングクエストシリーズバイキングクエストシリーズガデリウス メディカル株式会社筋電計 (Ⅱ) 21600BZY バイキングクエストシリーズ誘発反応測定装置 223ADBZX DWL マルチドップ T デジタル DWL マルチドップ T デジタルガデリウス メディカル株式会社超音波血流計 220ADBZI カプノストリームシリーズカプノストリーム 20 N プリンタ付 コヴィディエンジャパン株式会社モニタ カプノストリーム 20P N プリンタ付 ACBZX オクトパス ティシュースタビライザーオクトハ スエホ リューション 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 オクトハ スエホ リューション AS BZX オクトパス 4 ティシュースタビライザーオクトハ ス 4 ティシュースタヒ ライサ ー 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 21900BZX オクトパス 4.3 ティシュースタビライザーオクトハ ス 4.3 ティシュースタヒ ライサ ー 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 222ACBZX メドトロニック ハートポジショナー Starfish Evo Heart Positioner 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 222ACBZX メドトロニック ハートポジショナー Urchin Evo Heart Positioner 日本メドトロニック株式会社心臓固定用圧子 22300BZX EV1000 クリティカルケアモニター EV1000 クリティカルケアモニター エドワーズライフサイエンス株式会社体液量等測定装置 EV1000 データボックス BZY 神経内視鏡システム MINOP アングルドニューロエンドスコープ ビー ブラウンエースクラップ株式会社内視鏡 ACBZX bissinger バイポーラ電極 FS 別表 30 のとおり株式会社ジェイエスエス高周波電流電気手術器 224ACBZX bissinger バイポーラ電極バイポーラ凝固用 J フック電極 株式会社ジェイエスエス高周波電流電気手術器 バイポーラ凝固用 L フック電極 バイポーラ凝固用ドーム電極

7 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZY デタッチャブルバイポーラ凝固鉗子 デタッチャブル バイポーラ凝固鉗子 34 ヒ ストルク 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器 リッフ デタッチャブル バイポーラ凝固鉗子 20 ヒ ストルク リッフ デタッチャブル バイポーラ凝固鉗子 34 リンク タイフ デタッチャブル バイポーラ凝固鉗子 20 リンク タイフ スリムライン バイポーラ凝固鉗子 3mm ヒ ストルク リッフ スリムライン バイポーラ凝固鉗子 3mm リンク タイフ BZX BOWA 高周波電気手術器 ARC400 ARC400L 株式会社ジェイエスエス電気手術器 ARC400LR BZZ 輸液ポンプ OT-707 輸液ポンプ OT 株式会社メテク注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZZ 精密持続点滴装置 21600BZZ 麻酔用精密持続注入器 21600BZZ 輸液ポンプ OT-707G 輸液ポンプ OT-707G 株式会社メテク注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZZ 精密持続点滴装置 21600BZZ 麻酔用精密持続注入器 21600BZZ 輸液ポンプ OT-777 輸液ポンプ OT 株式会社メテク注入ポンプ (Ⅲ) 21600BZZ 精密持続点滴装置 21600BZZ 麻酔用精密持続注入器 21900BZX コンビバックコンビバック 株式会社ワコー商事人工呼吸器 21900BZX LSP デマンドバルブ LSP デマンドバルブ P-1 型 ( 成人用 ) 株式会社ワコー商事人工呼吸器 LSP デマンドバルブ P-2 型 ( 小児用 ) LSP デマンドバルブ P-3 型 ( 新生児用 ) BZY 超音波手術器 CUSA EXcel 超音波手術器 CUSA EXcel 本体 株式会社アムコ超音波吸引器 超音波手術器 CUSA EXcel Plus

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZY センテックデジタルモニターシステムセンテックデジタルモニターシステム 株式会社 TKB 経皮血中ガス分圧モニタ センテックデジタルモニターシステム (PO2) BZY センテックデジタルモニターシステム パルスオキシメータ センテックデジタルモニターシステム (PO2) BZI サーモガードシステムスタートアップキット 旭化成ゾールメディカル株式会社経皮的体温調節装置システム スタートアップキット EX ABBZX 観血式血管内圧測定用モニタ PM1S ゼオンメディカル株式会社電子観血血圧計 22700BZX RFA Lesion システム VIVARF 対極板 株式会社メディコスヒラタラジオ波手術器 227AKBZX D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ IMAGE13DSPIES カメラヘッド エム シー メディカル株式会社内視鏡 IMAGE13DSPIES カメラヘッド AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム V CAMPO コンパクトヒステロスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ ホプキンステレスコープ HOPINS テレスコープ HOPINS テレスコープ 30,2.9mm AKBZX ミニチュアネフロスコープミニチュアネフロスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 ミニチュアネフロスコープ AKBZX Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES BZY ストルツヒステロスコープシステム HOPKINSⅡ テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZY ストルツヒステロスコープシステム HOPKINSⅡ テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ AKBZX ミニチュアテレスコープミニチュアテレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 ミニテレスコープ BZY 針状内視鏡システムミニチュアテレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 ミニテレスコープ ミニチュアテレスコープ ミニテレスコープ AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅳ HOPKINS テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 ホプキンステレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINS Ⅱ テレスコープ ホプキンステレスコープ

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅳ HOPKINS テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 221AKBZX ヒステロファイバースコープ Ⅱ ヒステロファイバースコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 222AKBZX コンパクトヒステロスコープコンパクトヒステロスコープ ( セット ) エム シー メディカル株式会社内視鏡 219AKBZX 尿管鏡別表 31 のとおりエム シー メディカル株式会社内視鏡 221AKBZX レゼクトスコープ用テレスコープ別表 32 のとおりエム シー メディカル株式会社内視鏡 222AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ 別表 33 のとおりエム シー メディカル株式会社内視鏡 225AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅱ 別表 34 のとおりエム シー メディカル株式会社内視鏡 20700BZY FT 卵管鏡 FT 卵管鏡 テルモ株式会社内視鏡 20900BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE-172 テルフュージョン輸液ポンプ TE テルモ株式会社精密持続点滴装置 20900BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE 注入ポンプ (Ⅲ) 20900BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE 麻酔用精密持続注入器 21700BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE-261 テルフュージョン輸液ポンプ TE テルモ株式会社精密持続点滴装置 21700BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE 注入ポンプ (Ⅲ) 21700BZZ テルフュージョン輸液ポンプ TE 麻酔用精密持続注入器 21300BZZ マイホームぴこマイホームぴこ テルモ株式会社自動腹膜灌流装置 21500BZZ トップシリンジポンプ TOP-5500 トップシリンジポンプ TOP-5500E RS 株式会社トップ精密持続点滴装置 20500BZZ トップ輸液ポンプ TOP-2200 トップ輸液ポンプ TOP 株式会社トップ精密持続点滴装置 トップ輸液ポンプ TOP-2200H トップ輸液ポンプ TOP-2200R トップ輸液ポンプ TOP-2200B トップ輸液ポンプ TOP-2200S BZZ トップ輸液ポンプ TOP 注入ポンプ (Ⅲ) トップ輸液ポンプ TOP-2200H トップ輸液ポンプ TOP-2200R トップ輸液ポンプ TOP-2200B トップ輸液ポンプ TOP-2200S

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX トップ輸液ポンプ TOP-2300 トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU 株式会社トップ精密持続点滴装置 トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG(VER1.8) BZX トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU 注入ポンプ (Ⅲ) トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR(VER1.8) トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG(VER1.8) BZZ ソリッドファイバスコープ MS-611 ソリッドファイバスコープ MS ファイバーテック株式会社内視鏡

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20100BZZ ソリッドファイバスコープ MS-611 ソリッドファイバスコープ MS ファイバーテック株式会社内視鏡 BZZ デジタル撮影装置 DAR-9400f DAR-9400f 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 ABBZX X 線テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 218ABBZX FLEXAVISION デジタル撮影装置 21200BZZ 回診用 X 線撮影装置 MUX-100 シリーズ MUX 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 MUX-100J MUX-100JE MUX-100JL BZZ 回診用 X 線撮影装置 MUX-100H シリーズ MUX-100H 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 MUX-100HJ MUX-100HJE BZZ 回診用 X 線撮影装置 MUX-10 シリーズ MUX-10J 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 21600BZZ 近赤外光イメージング装置 OMM-3000シ OMM-3000/ 株式会社島津製作所 光トポグラフィー リーズ 221ABBZX 診断用 X 線装置 RADspeed Pro 別表 35のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 221ABBZX 別表 36 のとおりデジタル撮影装置 219ABBZX デジタル式 X 線一般撮影システム RADspeed safire RADspeed safire 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219ABBZX デジタル式 X 線一般撮影システム RADspeed safire RADspeed safire 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 BZZ 全身用 X 線コンピュータ断層装置 SCT-7800 T SCT-7800T 株式会社島津製作所 CT 撮影装置 BZY 乳房 X 線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 21700BZY SEPIO NUANCE DT デジタル撮影装置 220ABBZX X 線テレビシステム SONIALVISION safire1 7 SONIALVISION safire 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 ABBZX SONIALVISION safire デジタル撮影装置

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX X 線テレビシステム SONIALVISION safire1 SONIALVISION safire 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置 BZZ 外科用 X 線テレビジョン装置 WHA-200 WHA 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 ACBZI パルスオキシメータハンディー MMI ハ ルスオキシメータハンテ ィー 村中医療器株式会社パルスオキシメータ 21600BZY MMI 蘇生バッグ MMI シリコン蘇生用マスク, サイス 0, 乳児用,(134 C 対応 ) 村中医療器株式会社人工呼吸器 MMI シリコン蘇生用マスク, サイス 1, 乳児用大,(134 C 対 応 ) MMI シリコン蘇生用マスク, サイス 2, 小児用,(134 C 対応 ) MMI シリコン蘇生用マスク, サイス 3, 小児用大,(121 C 対 応 ) MMI シリコン蘇生用マスク, サイス 5, 成人用大,(121 C 対 応 ) 逆止弁 ( 加圧限定弁付 ), 蘇生ハ ック 小児 乳児 用,(121 C 対応 ) エアー吸入アセンフ リー, 蘇生ハ ック 用,(121 C 対応 ) MMIシリコン蘇生用マスクNV, サイス 3, 小児用大,(134 C 対応 ) MMIシリコン蘇生用マスクNV, サイス 4, 成人用,(134 C 対 応 ) MMIシリコン蘇生用マスクNV, サイス 5, 成人用大,(134 C 対応 ) 逆止弁ユニットNV( 加圧限定弁付 ), 蘇生ハ ック 成人 用,(134 C 対応 ) 逆止弁ユニットNV( 加圧限定弁付 ), 蘇生ハ ック 小児 乳児用,(134 C 対応 ) 21300BZY ハーモニックスカルペル Ⅱ HSA ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 超音波手術器 FSW HST TLB BZY OES 4000 ウレスロトーム A3552 灌流外シース 27Fr. (A3551 用 ) オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A3559 半円型切開メス ( 軟性先端付 ) A3560 マンドリン (4Fr. チャンネル付 ) A3550 ハンドル (A3551 用 ) A3554 バルーンカテーテルガイド A3556 半円型切開メス (4Fr. カテーテルチャンネル付 )

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZY OES 4000 ウレスロトーム A3557 波刃直線型切開メス オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A3558 半円型切開メス A3555 直線型切開メス BZY OES 4000 コンパクトパークティニアスネフロスコープ A00001A ゴムバルブ オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A0206 ゴムキャップ A0355 Aコード O0201 ゴムキャップ A4558 ゴムキャップ A3342 処置用口金 (A3336A 用 ) A0358 Aコード ( バリラボ用 ) A37022A シース 15.9Fr BZY OES 4000 レゼクトスコープ 別表 37のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 20800BZY OES 4000 処置用コンパクトウレテロレノスコープ A0396 処置具口金 (2 孔 ) オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A0310 ゴムキャップ ( グレー ) A0387 ゴムキャップ WA02943A 処置用光学視管 7 7.5Fr WA02944A 処置用光学視管 7 7.5Fr ABBZX OES Pro パークティニアスネフロスコープ WA33037A 灌流シース 25Fr ( 回転型 ) オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 WA33025A マンドリン WA33036A 光学視管 WA33038A 処置用チューブ 28Fr WA33035A 灌流シース 25Fr ( 固定型 ) WA33039A ストップコック付処置具口金 BZY OES Pro 小児用レゼクトスコープ A37007A ブリッジ 3Fr. チャンネル オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A37028A 切開鏡用シース 9.5Fr A37004A 切開鏡用シース 10Fr

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZY OES Pro 小児用レゼクトスコープ A37014A ハンドル オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A37020A ボタン型電極 3Fr 370mm A00012A A コード ( アメリカンタイプ ) BZY OES Pro 小児用膀胱尿道鏡 A37002A シース 10.8Fr 5Fr チャンネル オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A37019A 生検鉗子 3Fr 280mm A37003A シース 13Fr A3764A 光学視管 0 1.9mm A3765A 光学視管 mm A A コード A37001A シース 9.5Fr 3Fr チャンネル A37018A 把持鉗子 3Fr 280mm A37000A シース 7.9Fr 0 用 A37005A ヘーベル付ブリッジ (1 孔 ) A37026A 処置用光学視管 7 7.9Fr O ルアロックコック A37025A 処置用光学視管 7 11Fr A37017A 把持鉗子 3 本爪型 5Fr 340mm A37015A 把持鉗子 5Fr 340mm A37016A 生検鉗子 5Fr 340mm BZY OES Pro 膀胱尿道鏡別表 38 のとおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 20300BZY OES ウレスロトーム O3525 直線型切開メス オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 O0131 ゴムキャップ O3524 半円型切開メス O3526 半円型切開メス (5Fr チャンネル付 ) A3576 半円型切開メス (4Fr チャンネル付 ) A3574 半円型切開メス

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZY OES ヒステロスコープ A4679 生検鉗子 E+12 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A0286 シリコンキャップ ( 長 ) E BZY OLYMPUS ヒステロレゼクトスコープ A42021A 灌流シース φ8.5mm オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A42011A 灌流内シース (A42021A 用 ) A4744 ハンドル ( パッシブタイプ ) A22201B ループ型電極 24Fr. (12 用 0.2ワイ ヤー ) A22258A 大ローラー型電極 A22205A ループ型電極 24Fr. (30 用 0.35ワイ ヤー ) A22255A 傾斜針型電極 A22231B 傾斜ループ型電極 (0.2ワイヤー) A22231A 傾斜ループ型電極 (0.35ワイヤー) WA47051A 傾斜ループ型電極 22.5Fr. ( 用 ) WA47053A 円筒型電極 22.5Fr. (12 用 ) WA47050A ループ型電極 22.5Fr. (12 用 ) A22201A ループ型電極 24Fr. (12 用 0.35ワイ ヤー ) A22205B ループ型電極 24Fr. (30 用 0.2ワイ ヤー ) A22251A ローラー型電極 (12 /30 用 ) WA47052A ローラー型電極 22.5Fr. (12 用 ) WA47054A 針型電極 22.5Fr. (12 用 ) BZY OLYMPUS 脳神経内視鏡 A70941A 光学視管 30 φ4mm オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A70942A 光学視管 70 φ4mm A70960A 光学視管 0 φ2.7mm A70961A 光学視管 30 φ2.7mm A70963A 光学視管 30 φ2.7mm ショート A70940A 光学視管 0 φ4mm A70962A 光学視管 70 φ2.7mm

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20800BZY OLYMPUS 脳神経内視鏡 A7504A 光学視管 0 φ1.9mm ショート オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A7505A 光学視管 30 φ1.9mm ショート A7506A 光学視管 0 φ1.9mm A7507A 光学視管 30 φ1.9mm BZY OLYMPUS 腹腔鏡 A5333 アイピース オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A0464 LG アダプター ( 屈曲 ) WA50373B 光学視管 30 φ5.4mm WA53010A 光学視管 45 φ10mm WA50372B 光学視管 0 φ5.4mm WA50374B 光学視管 45 φ5.4mm WA53000A 光学視管 0 φ10mm WA53005A 光学視管 30 φ10mm BZY テレスコープ M3 テレスコープ 4mm,30 オートクレーブ可 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 M3 テレスコープ 4mm,70 オートクレーブ可 BZY パークティニアスネフロスコープ A2589 軟性切開メス オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 21600BZY 経膣的腹腔鏡システム A4673A 光学視管 12 φ3mm オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 21200BZY 処置用硬性内視鏡 A81031A 光学視管 (-30 φ4.0mm) オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 A81032A 光学視管 (-70 φ4.0mm) A81041A 光学視管 (-30 φ2.7mm) A81042A 光学視管 (-70 φ2.7mm) A81012A 光学視管 (70 φ2.7mm) A81001A 光学視管 (30 φ4.0mm) A81011A 光学視管 (30 φ2.7mm) A81020A アダプター A81000A 光学視管 (0 φ4.0mm) A81002A 光学視管 (70 φ4.0mm)

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZY 処置用硬性内視鏡 A81010A 光学視管 (0 φ2.7mm) オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 21700BZG ディデェコ ATS 回路セットウォッシュセット ( エレクタ用 ) リヴァノヴァ株式会社自家輸血装置 22300BZX Cool-tip RFA システム E シリーズ COOL-TIP RFA ジェネレータ E シリーズ コヴィディエンジャパン株式会社ラジオ波手術器 224AABZX Nellcor SpO2 モジュール NELLCOR SPO2 モジュール コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 21900BZX ライフパック 1000 ライフパック フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 ライフパック 1000(ECG ディスプレイ付 ) BZZ P-U セルサイトポート別表 39 のとおり東レ株式会社植込型医薬品注入器 16200BZZ アンスロン P-U カテーテル別表 40 のとおり東レ株式会社植込型医薬品注入器 21100BZZ ハイサンソ TO-90-7H ハイサンソ TO-90-7H 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) BZZ マイルドサンソ TO-40S マイルドサンソ TO-40S 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) BZY バードスリムポート 株式会社メディコン植込型医薬品注入器 21400BZY バード X- ポート 株式会社メディコン植込型医薬品注入器 20300BZY MRI ポート 株式会社メディコン植込型医薬品注入器 BZX マイスティム マイスティム 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 器 223ABBZX 富士フイルム DR-ID 700 富士フイルム DR-ID 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 ABBZX 富士フイルム DR-ID 900 富士フイルム DR-ID 富士フイルム株式会社デジタル撮影装置 224ABBZX デジタル式乳房用 X 線診断装置 FDR MS-3500 デジタル式乳房用 X 線診断装置 FDR MS 富士フイルム株式会社診断用 X 線装置 ABBZX デジタル式乳房用 X 線診断装置 FDR MS デジタル撮影装置 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX デジタル式乳房用 X 線診断装置 FDR MS デジタル式乳房用 X 線診断装置 FDR MS 富士フイルム株式会社デジタル撮影装置 ABBZX 富士フイルム DR-ID 800 富士フイルム DR-ID 富士フイルム株式会社デジタル撮影装置 ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フイルム株式会社デジタル撮影装置 20300BZZ シュアーフューザー A 別表 41 のとおりニプロ株式会社携帯型注入ポンプ 20300BZZ 別表 42 のとおり精密持続点滴装置 20300BZZ 別表 43 のとおり麻酔用精密持続注入器 221ACBZX ACBZX ACBZX X 線 CT 組合せ型ポジトロン CT 装置 Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600 X 線 CT 組合せ型ポジトロンCT 装置 Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600 X 線 CT 組合せ型ポジトロンCT 装置 Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600 X 線 CT 組合せ型ポジトロンCT 装置 Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600 GE ヘルスケア ジャパン株式会社 ポジトロン CT 装置 (I) ポジトロン CT 装置 (II) CT 撮影装置 19

21 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 血液濃縮回路 承認番号単位の収載 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27, BZG AMS800 人工尿道括約筋 別表 1のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 172 尿道括約筋用補綴材 (1) カフ 167,000 式会社 20200BZG 圧力調整バルーン, cm H2O 尿道括約筋用補綴材 (2) 圧力調整ハ ルーン 153,000 圧力調整バルーン, cm H2O 圧力調整バルーン, cm H2O 圧力調整バルーン, cm H2O 圧力調整バルーン, cm H2O 圧力調整バルーン, cm H2O BZG コントロールポンプ 尿道括約筋用補綴材 (3) コントロールホ ンフ 419, BZY カニューレCB 経皮的挿入カニューレセット ( 動脈用 ) 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿 入用カニューレア一般型 ( 生体適合性加算あり ) , フェモラルカニューレ ( 静脈用 ) BZX メサスパイナルシステム RAIL パラレルロッドコネクター ( オープン / ク エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ローズ ) 22500BZX FGM 血管造影用カテーテル FGM 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX FGM 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4,240 20

22 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX FGM 血管造影用カテーテル FGM 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, ADBZX メリットガイドワイヤ スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2, F G ADBZX 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (3) カ イト ワイヤー 8818-F , G BZI IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル イントロデューサキット 日本アビオメット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般 2,600 用 22800BZI 留置用ガイドワイヤ 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZX Ti-Niガイドワイヤ SHIRUBE 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 ス BZX ネオベールナノ ネオベールナノ グンゼ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (3) 臓器欠損補強用 1cm2当たり \ BZX MMI キルシュナー鋼線 MMI キルシュナー鋼線, 片尖,1.0mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,1.2mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,1.5mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,1.8mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,2.0mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,2.4mm,300 mm MMI キルシュナー鋼線, 片尖,3.0mm,300 mm 村中医療器株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型

23 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX MMI キルシュナー鋼線 MMI キルシュナー鋼線, 両尖,1.0mm, 村中医療器株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 496 mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,1.2mm, mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,1.5mm, mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,1.8mm, mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,2.0mm, mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,2.4mm, mm MMI キルシュナー鋼線, 両尖,3.0mm,300 mm BZX INTEGRA-Silicone 人工指関節 インテグラ Silicone MCP 株式会社ロバート リード商会 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材 96,300 料 2 その他の人工手指関節用材料ウ一体型 インテグラ Silicone PIP BZX COOK Evolution 胆管用ステントシステム Evolution 胆管用メタリックステントシステム COOK Japan 株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型イカハ ーなし , BZX COOK Evolution 胆管用カバードステントシステム Evolution 胆管用パーシャルカバードメタリックステントシステム COOK Japan 株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型アカハ ーあり ,000 22

24 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX COOK Evolution 胆管用カバードステントシステム Evolution 胆管用パーシャルカバードメタリックステントシステム COOK Japan 株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永 久留置型アカハ ーあり 償還価格 239, Evolution 胆管用フルカバードメタリックステントシステム BZX ALPS プロキシマルヒューメラス 別表 2のとおり ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX 別表 3のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX メラFHPリザーバNSH ハードシェル静脈リザーバー 承認番号単位の 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 収載 静脈リサ ーハ ー 22800BZX Atrieve バスキュラースネアキット Atrieve バスキュラースネアキット コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去 4 用カテーテル 1 細血管用 Atrieve バスキュラースネアキット BZX Atrieve バスキュラースネアキット 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去 0 用カテーテル 2 大血管用 Atrieve バスキュラースネアキット Atrieve バスキュラースネアキット Atrieve バスキュラースネアキット Atrieve バスキュラースネアキット BZX バリアックス2フットシステム 別表 4のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX 別表 5のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX エクリスアセンドフレックスリバース グレノイドスフェア WrightMedicalJapan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関 節窩ヘット ア標準型 BZX グレノイドスフェア 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関 節窩ヘット イ部分補正型 ,970 77,500 30,500 90,200 44,000 5,970 77, , ,

25 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX エクリスアセンドフレックスリバース ベースプレート RTP WrightMedicalJapan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 償還価格 164, BZX 別表 6のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕骨ステムア標準型 22800BZX アセンドフレックスリバーストレー 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステ ムヘット 及びトレイイトレイ ,000 50, BZX 別表 7のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 インサートア標準型 22800BZX Arcos ワンピースフェモラルリビジョンシステム 別表 8のとおり ジンマー バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22800BZX 別表 9のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 22800BZX Barricade コイルシステム 別表 10のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コ イルウ電気式テ タッチャフ ル型 22800BZX Persona Partial Knee システム PPKフェモラルコンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 4 片 側置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 32, ,000 96, , ,000 24

26 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX Persona Partial Knee システム PPKフェモラルコンポーネント ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 4 片 側置換用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 償還価格 146, BZX PPKティビアルコンポーネント 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側 置換用材料 ( 間接固定型 ) ,

27 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX Persona Partial Knee システム別表 11のとおりジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71, BZX SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム SensiTherm Multi セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 6 温度センサー付き , BZX ロカノッシュ R ロカノッシュ R 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を 64,100 含む ) 22800BZX ロカノッシュ N ロカノッシュ N 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器 濃縮再静注用濃縮器 ( 回路を 64,100 含む ) 22800BZX MasterLoc セメントレスステム 別表 12のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 314,000 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22800BZX 別表 13のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 96,000 腿骨ネック 22800BZX メリット血管用ガイドワイヤ 別表 14のとおり スーガン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZX 別表 15のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZX CoverEdge 32 サージカルリード Coverage 32 50cm 4x8 Surgical Lead kit ボストン サイエンティフィックジャパン株 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激式会社装置用リート (1) リート セット 2 16 極以上 Coverage 32 70cm 4x8 Surgical Lead kit Coverage X 32 50cm 4x8 Surgical Lead k it Coverage X 32 70cm 4x8 Surgical Lead k it 22800BZX CrpssBoss カテーテル CrossBoss Catheter ボストン サイエンティフィックジャパン株 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通 式会社 用カテーテル 22800BZX ATTUNE セメントレス人工膝関節システム 別表 16のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全 置換用材料 ( 直接固定型 ) 22800BZX ATTUNE セメントレス RP 脛骨トレイ 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置 換用材料 ( 直接固定型 ) ア標準型 ,000 42, , , BZX クアドラアルーア MRI クアドラアルーア MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700, BZX00440A01 クアドラリリーブ MRI クアドラリリーブ MRI セント ジュード メディカル株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700, AABZX COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー 5Fr ハードワイヤーバスケット Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス ケットカテーテル メモリー 7Fr ハードワイヤーバスケット ,000 26

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AABZX COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー 7Fr ハードワイヤーバスケット Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス ケットカテーテル 償還価格 40, ADBZX バード SOLO ガイドワイヤー HW35FAJ 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 HW35FSJ HW35SAJ HW35SSJ HW35FA HW35FS HW35SA HW35SS AFBZX 膵管チューブ Aタイプ 膵管チューブ Aタイプ 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 2 胆膵用 ウ膵管チューフ , BZX ポーテックス ブルーライン気管支内チューブ 気管支内チューブ右肺用 スミスメディカル ジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし 気管支内チューブ左肺用 BZX シリコーン ラリンゲルマスク シリコーン ラリンゲルマスク スミスメディカル ジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし

29 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX シリコーン ラリンゲルマスク シリコーン ラリンゲルマスク スミスメディカル ジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし AIBZX ポーテックス カフ付気管チューブ ポーテックス チョイス カフ付気管チューブ スミスメディカル ジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機 能なし 償還価格 BZZ ブラッドマックス BM ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留意カテーテル (2) タ フ ル ルーメン以上 1 一般型 BM ,000 BM BM-J BZZ ブラッドマックスHC BM-15H ニプロ株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留意カテーテル (2) タ フ ル ルーメン以上 1 一般型 BM-20H ,000 BM-25H BM-J14H BZZ ニプロセーフタッチキャス セーフタツチキヤス NICS*18 1 1/ ニプロ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し 事故防止機構付加型 セーフタツチキヤス NICS*20 1 1/ セーフタツチキヤス NICS* セーフタツチキヤス NICS*22 1 1/ セーフタツチキヤス NICS*24 3/ セーフタツチキヤス NICS* BZZ ニプロセーフレットキャス 別表 44のとおり ニプロ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ ニプロセーフレットキャスPU 別表 45のとおり ニプロ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ ニプロ胃管カテーテル イカンカテーテル NST ニプロ株式会社 028 胃管カテーテル (1) シンク ルルーメン 89 28

30 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20100BZZ ニプロ胃管カテーテル イカンカテーテル NST ニプロ株式会社 028 胃管カテーテル (1) シンク ルルーメン 89 イカンカテーテル NST イカンカテーテル NST イカンカテーテル NST イカンカテーテル NST イカンカテーテル NST-12-N イカンカテーテル NST-14-N イカンカテーテル NST-16-N イカンカテーテル NST-18-N BZZ ニプロEVA 経腸栄養カテーテル ニプロEVA 経腸栄養カテーテル ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ 1,600 フ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 15800BZZ ニプロEVA 経腸栄養カテーテル 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ ニプロEVA 経腸栄養カテーテル 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 15800BZZ ニプロシリコーンカテーテルキット カテ-テルキツト IVH-16S ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1シンク ルルーメ ンアスルーサ カニューラ型 カテ-テルキツト IVH-16SM ,600 1,660 カテ-テルキツト IVH-18S カテ-テルキツト IVHS-16S カテ-テルキツト IVHS-18S カテ-テルキツト2ル-メン IVWS シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-16S シリコ-ンカテ-テルキツト IVH16SM シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-18S シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-16S シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-18S BZY ステーブルマッパー 04402SM ステーブルマッパー SM 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁 191, BZY アテインバルーンカテーテル ATTAIN 6215 VENOGRAM BAL 日本メドトロニック株式会社 009 血管造影用カテーテル (2) バルーン型 (Ⅰ) 13,500 29

31 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16000BZZ トップシリンジインスリン用注射針付 トップシリンジ ( インスリン )1ML 27G 針付 U 株式会社トップ 001インスリン製剤等注射用テ ィスホ ーサ フ ル注射器 BZZ トップ輸液セット トップ輸液セットフィルター付 TIS-F 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 トップ輸液セットフィルター付 TIS-F3P トップ輸液セットフィルター付 TIS-F4P トップ輸液セットフィルター付 TIS-F トップ輸液セットフィルター付 TIS2-F トップ輸液セットポンプ用フィルター付 TIS F6H トップ輸液セットフィルター付 TIS2-F BZZ トップ輸液セットフィルター付 TIS-F 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 トップ輸液セットフィルター付 TIS-F3P トップ輸液セットフィルター付 TIS-F4P トップ輸液セットフィルター付 TIS-F トップ輸液セットフィルター付 TIS2-F トップ輸液セットポンプ用フィルター付 TIS F6H トップ輸液セットフィルター付 TIS2-F BZZ トラヘルパー MCキット トラヘルパー MCキットTM-BK 株式会社トップ 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (2) 輪状甲状膜切開チューフ 16300BZY トップ気管内チューブ トップ気管内チューブ 50カフ付 株式会社トップ 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機 能なし トップ気管内チューブ 55カフ付 , トップ気管内チューブ 60カフ付 トップ気管内チューブ 65カフ付 トップ気管内チューブ 70カフ付 トップ気管内チューブ 75カフ付 トップ気管内チューブ 80カフ付 トップ気管内チューブ 85カフ付 トップ気管内チューブ 90カフ付 トップ気管内チューブ 95カフ付 トップ気管内チューブ 100カフ付 BZX エアQ リユーザブル airq リユースタイプ 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能 なし

32 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22200BZX エアQ リユーザブル airq リユースタイプ 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能 なし 償還価格 BZX エアQ シングルユース airq ディスポーザブルタイプ 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能 なし airq ブロッカーディスポタイプ ADBZX エアQ SPシングルユース air Q SP ディスポーザブルタイプ 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューフ (1) カフあり 2カフ上部吸引機能 なし BZY 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 株式会社ジェイエスエス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス ポーザブルカテーテル BZY 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

33 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20300BZY 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 株式会社ジェイエスエス 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 償還価格 BZY 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル BZY グローションカテーテル 株式会社メディコン 021 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静 脈カテーテル 逆流防止機能付き 1 シンク ルルーメン , B1X スティーグマンライゲーター スティーク マンクリアーライケ ーター 日本メディカルネクスト株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) 16100BZZ01656A01 リボルバー リボルバー 秋田住友ベーク株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針 ,100 4, BZZ 内視鏡装着用カフ 内視鏡装着用カフ 秋田住友ベーク株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤 硬化療法用内視鏡固定用ハ ルーン , BZZ フレキシブルオーバーチューブ フレキシブルオーバーチューブ 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) 22000BZX フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX フレゼニウスメディカルケアジャパン株 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 式会社 む ) (1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FX ,100 1,590 32

34 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX フレゼニウスメディカルケアジャパン株 式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 22000BZX FX 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FX BZX フレゼニウスダイアライザー FX-Sシリーズ FX-S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 式会社 FX-S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 22000BZX FX-S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FX-S BZX フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiaxシリーズ FX CorDiax 140J フレゼニウスメディカルケアジャパン株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22500BZX FX CorDiax 180J 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) FX CorDiax 220J BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN フレゼニウスメディカルケアジャパン株 式会社 PN 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 償還価格 1,590 1,530 1,600 1,670 1,600 1,670 1,590 PN BZX00037A01 PN 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PN BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S フレゼニウスメディカルケアジャパン株 式会社 PN-140S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5 m2未満 ) 22000BZX00029A01 PN-180S 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PN-220S BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X フレゼニウスメディカルケアジャパン株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 22500BZX00461A01 PN-180X 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 6Ⅱa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) PN-220X ,530 1,600 1,670 1,600 1, BZY スリープセーフアクセサリー スリープセーフアクセサリースリープセーフセッ フレゼニウスメディカルケアジャパン株 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2APDセット 5,370 トプラス 式会社 21300BZY スリープセーフアクセサリースリープセーフセッ 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2APDセット 5,370 トプラス 21300BZY スリープセーフアクセサリースリープセーフセッ 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2APDセット 5,370 トプラス 21300BZY ステイセーフ接続チューブⅡ ステイセーフ接続チューブⅡ25cm フレゼニウスメディカルケアジャパン株 051 腹膜透析用接続チューフ 13,000 式会社 ステイセーフ接続チューブⅡ40cm BZX ステイセーフキャップⅡ ステイセーフキャップⅡ フレゼニウスメディカルケアジャパン株式会社 22600BZX ステイセーフ排液専用バッグⅡ ステイセーフ排液専用バッグⅡ フレゼニウスメディカルケアジャパン株 式会社 004 腹膜透析液交換セット (1) 交換キット 腹膜透析液交換セット (2) 回路 1Y セット

35 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20500BZY シャイリー気管切開チューブ シャイリー新生児用 コヴィディエンジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ シャイリー気管切開チューブ小児用 償還価格 4,120 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー小児用ロング型 BZY シャイリーシングル NO 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 3,730 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ シャイリーシングル NO 一重管 シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリー小児用ロング型カフ付 シャイリー小児用カフ付 BZY シャイリー新生児用 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4,120 34

36 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20500BZY シャイリー気管切開チューブ シャイリー気管切開チューブ小児用 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ シャイリー新生児用 償還価格 4,120 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー新生児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー気管切開チューブ小児用 シャイリー小児用ロング型 BZY シャイリーシングル NO 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 3,730 チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカ シャイリーシングル NO フ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリーシングル NO シャイリー小児用ロング型カフ付 シャイリー小児用カフ付 BZY メディカットガイドワイヤーメディカットガイドワイヤー コヴィディエンジャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,