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1 保医発 0330 第 11 号平成 24 年 3 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 4 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZY コンソールプログラマー 患者用プログラマー ( アイトレル3) 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 7438 患者用プログラマー ( ソレトラ ) 器 21300BZZ コーワ VX-10 K9L 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 21400BZZ 超音波手術システム SonoSurg ソノサージジェネレーター SonoSurg-G2 Set オリンパスメディカルシステムズ株式会フットスイッチ MAJ 社 フットスイッチ MAJ フットスイッチ (8m ケーブル ) MAJ フットスイッチアダプター MAJ 排煙ケーブル MAJ ソノサージイリゲーションユニット SonoSurg-IU 本体 ソノサージ通信ケーブル MAJ ソノサージイリゲーションユニット用フットスイッチ MAJ ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H-C ソノサージ着脱ケーブル MAJ ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-T ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-GE ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-GE-C ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-MS ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H-S ソノサージシザース φ5mm T ソノサージロングシザース φ5mm T ソノサージロングシザース φ5mm T ソノサージロングカーブシザース φ5mm T ソノサージストレートシザース ピストルグリップ φ5mm 34cm T ソノサージカーブシザース ピストルグリップ φ5mm 34cm T ソノサージロングシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T ソノサージロングカーブシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T ソノサージロングシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T ソノサージロングカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T ソノサージショートシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T ソノサージショートカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T ソノサージショートシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T ソノサージショートカーブシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T ソノサージエキストラショートカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T ソノサージストレートシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 34cm T ソノサージカーブシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 34cm T ソノサージストレートシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 34cm T ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 34cm T ソノサージストレートシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 19cm T ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 19cm T ソノサージストレートシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 19cm T ソノサージカーブシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 19cm T ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 9cm T ソノサージロングフック φ5mm T ソノサージショートフック φ5mm T ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ 超音波吸引器 1

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ 超音波手術システム SonoSurg ソノサージトロッカー用 13mm ダイレーター MAJ オリンパスメディカルシステムズ株式会ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ 社 ソノサージトロッカー用 12mm ダイレーター MAJ ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ ソノサージトロッカー用 13mm ダイレーター MAJ ソノサージ GE ストレート型シース T ソノサージ GE 屈曲型シース 15 T ソノサージ GE テーパー型シース長 T ソノサージ GE ハンドスイッチ MAJ ソノサージ MS ニードルショートシース T ソノサージ MS ニードルショートプローブ T ソノサージ MS シース T ソノサージ MS プローブ T ソノサージ MS ショートシース T ソノサージ MS ショートプローブ T ソノサージフック 小型ハンドピース T ソノサージヘラ 小型ハンドピース T ソノサージフック 小型ハンドピース HF 付 T ソノサージヘラ 小型ハンドピース HF 付 T ソノサージ US ハンドスイッチ MAJ ソノサージ GE シース先端アタッチメント T 超音波吸引器 21700BZY シナジー EZ 患者用プログラマー シナジー EZ 患者用プログラマ 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 218AABZX 眼底カメラ TRC-50DX 眼底カメラ TRC-50DX 株式会社トプコン 眼底カメラ器 (Ⅲ) AABZX 共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 F-10 共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 株式会社ニデック眼底カメラ (Ⅲ) 219AHBZX 散瞳 無散瞳眼底カメラ VISUCAM NM FA 散瞳 無散瞳眼底カメラ VISUCAM NM FA カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 220AGBZX コーワ VX-10α K9L48B 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 220AIBZX パノラミックオフサルモスコープパノラミックオフサルモスコープ (200MA) Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) パノラミックオフサルモスコープ (200Tx) パノラミックオフサルモスコープ (200C) パノラミックオフサルモスコープ (200CAF) BZX マイスティム マイスティム (37744) 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 マイスティム (37642) 器 221AABZX 次元眼底像撮影装置 3D OCT 次元眼底像撮影装置 3D OCT 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅲ) AABZX 無散瞳眼底カメラ TRC-NW8F 無散瞳眼底カメラ TRC-NW8F 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅲ) AGBZX デジタル眼底カメラ CX-1 眼底カメラキヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22200BZZ アンモニア合成装置 (N100) アンモニア合成装置住友重機械工業株式会社アンモニア合成装置 222AABZX 多機能心電計 ECG Explorer 500A 多機能心電計 ECG Explorer 500A 三栄メディシス株式会社ベクトル心電計 222AABZX 心電計 (Ⅱ) 22300BZX フロトン Bi-Level フロトン Bi-Level ST パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) フロトン Bi-Level ST BZX フロトン Bi-Level ST 人工呼吸器 フロトン Bi-Level ST AABZX 多機能心電計 ECG-200S 多機能心電計 ECG-200S 三栄メディシス株式会社ベクトル心電計 223AABZX 心電計 (Ⅱ) 2

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 223AGBZX コーワ VX-20 コーワ VX 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 223AGBZX デジタル眼底カメラ CR-2 Plus 眼底カメラキヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22400BZX ノンコンタクトタイプトノメーター CT-1P ノンコンタクトタイプトノメーター CT-1P 株式会社トプコン眼圧計 22400BZX NICaS2004 スリムシステム NICaS 日本アメリケア株式会社体液量等測定装置 (Ⅲ) 22400BZX フルオート非接触眼圧計 TX-20P 眼圧計 キヤノン株式会社 眼圧計 22400BZX 自動体外式除細動器 AED-2150シリーズカ 自動体外式除細動器 AED-2150シリーズカ 日本光電工業株式会社 除細動器 ルジオライフ ルジオライフ BZX 自動体外式除細動器 AED-2152 カルジオラ 自動体外式除細動器 AED-2152 カルジオラ 日本光電工業株式会社 除細動器 イフ イフ 224AABZX 次元眼底像撮影装置 DRI OCT-1 3 次元眼底像撮影装置 DRI OCT 株式会社トプコン 眼底三次元画像解析装置 224AABZX 眼底カメラ (Ⅰ) 224AABZX MAGNETOM スペクトラ MAGNETOM スペクトラ シーメンス ジャパン株式会社 MRI 装置 224AABZX 光干渉断層計 RS-3000 Advance 光干渉断層計 RS-3000 Advance 株式会社ニデック 眼底三次元画像解析装置 224AABZX 眼底カメラ (Ⅰ) 224ABBZX 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0056 F TYPE Y0056 社 224ACBZX 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-301C 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-301C 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224AGBZX 指輪型パルスオキシメータ OxiRing NYT-10 指輪型パルスオキシメータ OxiRing NYT アドバンスドメディカル株式会社 パルスオキシメータ 224AGBZX パルフィス 1 WB-100 多項目モニタ 1 日本精密測器株式会社 モニタ 224AIBZI パノラミックオフサルモスコープデイトナ パノラミックオフサルモスコープデイトナ Optos 株式会社 眼底カメラ (Ⅲ) 224AMBZX D-SPECT TM カーディアック スキャナー シス D-SPECT TM カーディアック スキャナー シス 株式会社バイタル エミッションCT 装置 テム テム 224AMBZX エアロマン Medical (Aeroman Medical) エアロマン Medical (Aeroman Medical) 株式会社スカイネット 電子スパイロメータ 224AMBZX 呼気ガス分析装置 224AMBZX 基礎代謝測定装置 3

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZG シャープサイト Ac エンドスコープ AC エンドスコープ (0 2.7MM L) 日本メドトロニック株式会社内視鏡 AC エンドスコープ (30 4.0MM S) AC エンドスコープ (0 4.0MM S) AC エンドスコープ (30 2.7MM L) AC エンドスコープ (70 4.0MM S) BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型注入ポンプ BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 精密持続点滴装置 21400BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 21400BZZ BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 BZZ 超音波手術システム SonoSurg 別表 1のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会 超音波手術器 21800BZY NIMシステム2.0 ミューティングプローブ 日本メドトロニック株式会社社 筋電計 (Ⅰ) 220ADBZX SN 関節鏡 /ENTスコープ ダイレクト型スコープ :2.7mm mm スミス アンド ネフューエンドスコピー株 内視鏡 式会社 22100BZX 人工呼吸器 HAMILTON-Cシリーズ 人工呼吸器 HAMILTON-Cシリーズ 日本光電工業株式会社 人工呼吸器

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20100BZZ チタン骨ネジ ボーンスクリュー ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 13,700 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) BZZ 臼蓋サポートリング KA リング 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート KA リング KA リング KA リング KA リング KA リング BZY 人工股関節システム 人工股関節システム バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート BZZ シリンジェクター Ⅰ 別表 2のとおり 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ 別表 3のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,330 1 一般用 21100BZZ K-MAX KTプレートS KTプレート S ナイケイ 40 パレット R 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート KTプレート S ナイケイ 40 パレット F KTプレート S ナイケイ 44 パレット R KTプレート S ナイケイ 44 パレット F KTプレート S ナイケイ 48 パレット R KTプレート S ナイケイ 48 パレット R KTプレート S ナイケイ 48 パレット F KTプレート S ナイケイ 48 パレット F KTプレート S ナイケイ 52 パレット R KTプレート S ナイケイ 52 パレット F KTプレート S ナイケイ 48 パレット 3 アナ KTプレート S ナイケイ 48 パレット 3 アナ BZY レネゲードインフュージョンカテーテル M ボストン サイエンティフィックジャパン株 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 式会社 2 造影能強化型 M M M M

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZY レネゲードインフュージョンカテーテル M ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 M M M M M US M US M US M US BZY バイオメットバイメトリック / バイポーラヒップシ バイオメットバイメトリック / バイポーラヒップシ バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 ステム ステム オフ ション部品 BZZ 人工股関節コバルトクロム製 シェルカップ ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋 形成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 BZY バイオメットアンサーステム バイオメットアンサーステム バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 オフ ション部品 BZZ チタン骨ネジ ( 滅菌品 ) ボーンスクリュー ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 償還価格 34,300 23, ,000 23,400 13,700 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ チタン骨ネジ ( 滅菌品 ) ボーンスクリュー ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 13,700 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) BZZ クーデックバルーンジェクター 別表 4のとおり 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZZ 別表 5のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,330 1 一般用 21500BZZ セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA FR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H-NP セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA LFL-H-NP セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL BZZ セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA FR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA RFR-H-NP セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA LFL-H-NP セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 株式会社トップ 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL BZY CMK ヒップシステム CMK 0 ヒップシステム バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート BZY マロリーヘッドシステム マロリーヘッドシステム バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 23,400 オフ ション部品 BZY イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 カー カー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 )

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21900BZX AVM 用マイクロクリップ AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,2M ビー ブラウンエースクラップ株式会社 083 脳動静脈奇形手術用等クリッフ (2) ハ ネ型 6,000 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,3M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,4M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,5M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,2M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,3M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,4M M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,5M M,4 個入り 21900BZY SJM テイラー弁輪形成リング SJM テイラー弁輪形成リング セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (3) 僧帽弁 三尖弁兼用 268, BZI ディデェコ小児用人工肺 D100 KIDS ソフトリザーバー付 ソーリン グループ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 142,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 D100 KIDS 一体型 D101 KIDS 一体型 BZI D100 KIDS モジュール テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 132,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX00365A01 リニアフューザー DIB (C) リニアフューザー DIB (C) 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法 3,590 用 BZX00365A01 リニアフューザー DIB (C) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,510 2 化学療法用 BZX SJM リジッドサドルリング SJM リジッドサドルリング セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX SJM セグインリング SJM セグインリング セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275, BZX ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル スミス アンド ネフューウンドマネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 113,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22200BZI パラダイム DR Paradym DR 日本ライフライン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX アナリスト RF 36 DR アナリスト RF 36 DR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX フレゼニウスダイアライザー FX-Mシリーズ FX-M フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,470 式会社 含む ) (1) タ イアライサ ー 3 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅲ) 22200BZX FX-M 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,510 含む ) (1) タ イアライサ ー 8 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅲ) 22200BZX FX-M 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,470 む ) (1) タ イアライサ ー 3 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅲ) 22200BZX FX-M 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,510 む ) (1) タ イアライサ ー 8 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅲ) 22200BZX FINE 人工膝関節 (CRF-TiM) 脛骨コンポーネント ベースプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置 179,000 換用材料 (Ⅰ) ア標準型

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX FINE 人工膝関節 (CRF-TiM) 脛骨コンポーネント ベースプレート ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置 換用材料 (Ⅰ) ア標準型 BZX RÜSCH トラキオフレックスセット RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZX RÜSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ BZX RÜSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット吸引型 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZX GBアジャストフィット 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 償還価格 179,000 4,570 4,240 4,570 4,240 4,570 3,630 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZX アジャストフィット NEO 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ BZX GBアジャストフィット吸引型 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZX GBアジャストフィット 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZX アジャストフィット NEO 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 償還価格 3,630 4,240 4,570 3,630 4,240 12

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット NEO 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ 4,240 なし気管切開チューフ BZX MaxFire 半月板縫合システム MaxFire 半月板縫合システム バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) 22300BZI ソーリン弁形成リング MEMO 3D ソーリン弁形成リング MEMO 3D 日本ライフライン株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX MaxFire MarXmen 半月板縫合デバイス MaxFire MarXmen 半月板縫合デバイス バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) BZX RÜSCH ラリンゴフレックス RÜSCH ラリンゴフレックス テレフレックスメディカルジャパン株式会 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 4,570 社 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ BZX JuggerKnot ソフトアンカーシステム JuggerKnot ソフトアンカーシステム バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) 22300BZX フォーティファイ ST フォーティファイ ST DR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX00211A01 ハートマインダー ST ハートマインダー ST DR セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 154,000 型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 35,100 静脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 17,100 ハ ラメーター測定用セル

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX 抗菌フォーリーカテーテル 別表 6のとおり 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1, BZX way 小児 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス 2,110 ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZX 別表 7のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 1,650 般 (Ⅲ) 22300BZX way 小児 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2, (Ⅱ) 22300BZX ニプロ冠動脈貫通用カテーテル カンツウカテーテル ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用 46,500 カテーテル カンツウカテーテル BZX ループ エンド スクリュー (LES) 別表 8のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 22400BZX IABカテーテル TRANS-RAY TRANS-RAY 7FR 34CC マッケ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セ 212,000 ンサー内蔵型 TRANS-RAY 7FR 40CC BZX TRI LOCK ボーンプリザベーションステム 別表 9のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 507,000 腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX アンソロジーヒップシステム 別表 10のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 507,000 ス株式会社 腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX VIPER2 スパインシステム 別表 11のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49, BZX SI カニュレーテッドポリアキシャルスクリュー / 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 エクステンドタブ BZX クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43, BZX ガンマ3 U-ラグスクリュー ガンマ3 U-ラグスクリュー 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 54,

16 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX ガンマ3 U-ラグスクリュー ガンマ3 U-ラグスクリュー 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 54, BZX カネカPTAカテーテル PE-W4 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一般型イ特殊型 BZX GMRS 連結ピース GMRS 連結ピース 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590, BZX GMRS 下肢再建システムB 別表 12のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590, BZX GMRS 大腿骨遠位コンポーネント 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿 727,000 骨遠位補綴用材料 BZX GMRS 下肢再建システムC MRSセメンティッドストレートステム 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590, MRSセメンティッドカーブドステム MRSセメンティッドカーブドロングステム

17 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX GMRS 下肢再建システムC GMRS 脛骨近位コンポーネント 日本ストライカー株式会社 070 下肢再建用人工関節用材料 (5) 再建用脛骨 723,000 近位補綴用材料 BZX GMRS 下肢再建システムA 別表 13のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590, BZX GMRS 大腿骨近位コンポーネント 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿 892,000 骨近位補綴用材料 BZX CGフューチャー CGフューチャー 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275, BZX GMRS-HMRSアダプター GMRS-HMRSアダプター Ⅰ 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590, GMRS-HMRSアダプター Ⅱ BZX カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナ カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナ エドワーズライフサイエンス株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 946,000 マイトラル EASE TFX マイトラル EASE TFX BZX Profile 3Dリング Profile 3Dリング 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275, BZX Armada 14 PTA バルーンカテーテル 別表 14のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一般型イ特殊型 22400BZX T2ロッキングネイルシステム GTN 別表 15のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 16

18 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX エステラ Estella SR バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 733, BZX Estella DR ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1,000, BZX SJM トライフェクタ生体弁 SJM トライフェクタ生体弁 セント ジュード メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 946, ABBZX DIB 膀胱瘻カテーテル 別表 16のとおり 株式会社塚田メディカル リサーチ 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 膀胱瘻用カテーテル 224ADBZX コーケンシリコーンカニューレP 型 別表 17のとおり 株式会社高研 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 224ADBZX 別表 18のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 224ADBZX Medi-Globe 内視鏡用バスケット挿入セット Stone Buster Basket Insertion Set Pre 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス assembled ケットカテーテル ADBZX Stone Buster Stone Crushing Set Pre-a 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ssembled ケットカテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 ADBZX Stone Buster Injectable Basket 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ケットカテーテル 2 一部テ ィスホ ーサ フ ル型 ADBZX Medi-Globe 内視鏡用注射針 Medi-GlobeInjectraNeedle 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針 ,710 4,240 4,240 39,400 41,900 16,500 4,360 17

19 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ADBZX Medi-Globe 結石除去用バルーンセット Medi-Globe Stone Extraction Balloons ( ダブルルーメン ) 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 ADBZX Medi-Globe Stone Extraction Balloons ( ト 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ リプルルーメンマルチステージ ) ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 ADBZX Medi-Globe 結石除去用バスケットセット Medi-Globe Stone Extraction Basket Set 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス s ケットカテーテル ADBZX Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用バルーン Medi-Globe ExPander Biliary 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付きの ADBZX Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wires Standard 株式会社メディコスヒラタ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型イ テ リハ リーシステムの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イ テ リハ リーシステムの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーありの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 償還価格 39,400 18

20 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 224ADBZX Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wires Standard 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型の一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付きの Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 4 十二指腸乳頭切開機能付きの Medi-Globe Guide Wires Cyst ADBZX Medi-Globe Guide Wires Standard 消化管用ステントセットの一部 Medi-Globe Guide Wires Cyst 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ メディキット血管造影カテーテルメディキット血管造影カテーテル 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 管用 BZZ 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト 動脈送血カニューレ ( 曲 ) 東洋紡績株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シン 7,390 ク ル強化 20700BZY ウルトラフレックス食道用ステント ULTRAFLEX ESOPH NG DISTL UNCVD S ボストン サイエンティフィックジャパン株 095 食道用ステント 130,000 TN 18X10 式会社 ULTRAFLEX ESOPH NG DISTL UNCVD S TN 18X15 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S TN 18X7 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S TN 18X10 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S TN 18X BZY ウルトラフレックス食道用カバードステント UltraflexGS 食道カバード (Distal/10cm) ボストン サイエンティフィックジャパン株 095 食道用ステント 130,000 式会社 UltraflexGS 食道カバード (Distal/15cm) UltraflexGS 食道カバード (Proximal/10cm) UltraflexGS 食道カバード (Proximal/15cm) UltraflexGS 食道大カバード (Distal/10cm) UltraflexGS 食道大カバード (Distal/12cm) UltraflexGS 食道大カバード (Proximal/10c UltraflexGS ) 食道大カバード (Proximal/12c BZY グッドテックガイドワイヤー グッドテックスプリングガイドワイヤー ) 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZY グッドテックスプリングガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZY フリースタイル生体弁 フリースタイル生体弁 日本メドトロニック株式会社 121 弁付きク ラフト ( 生体弁 ) 998, BZZ グッドテックカテーテル GCS4-BR40H 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 GCS4-APL2UH BZZ メディコール-Gガイドワイヤー メディコール-Gガイドワイヤー F3J フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, T BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1, BZZ クーデックシリンジェクター PCA セット 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, ポンプセット BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-RU 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19, BZZ 人工股関節コバルトクロム製 ライナー ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-YS40UB 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19, BZZ クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 セット BZZ クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 セット BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メラバルーンカテーテル メラバルーンカテーテル 株式会社イズモヘルス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 18,300 1 標準型 BZY MYKRESスパイナルシステム 別表 19のとおり センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66, BZZ TMP マイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ セレコンMPカテーテルⅡ セレコンMPカテーテルⅡ テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (2) ハ ルーン型 (Ⅰ) 13, BZZ 金属ステント バイルラッシュ 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 251,000 ス 留置型イカハ ーなし BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ エフエムディ PTCAガイドワイヤー ABYSS TT 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ABYSS TT BZX ゼオステントプラス ZSBP ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 ZSBP BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 掌側用アダプティブプレート 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) ストレートプレート尺側 L ストレートプレート尺側ストレート ストレートプレート橈側バットレス BZY ハイレゾオーリアサウンドプロセッサ オーリアハーモニーサウンドプロセッサ シル 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 バーメタリック 理装置 オーリアハーモニーサウンドプロセッサ ダーク シシエナメタリック オーリアハーモニーサウンドプロセッサ ベー BZY ジアイコネクト 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マイクロホン 22000BZY Tコイル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 22000BZZ Train トレイン ASAHI Train 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 BZI メドエルオーディオプロセッサOPUS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 償還価格 46,400 22,500 84,300 1,060,000 38,400 10, ,000 1,060,000 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZI メドエルオーディオプロセッサOPUS コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 1,060,000 理装置 BZI 送信コイル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 10,700 送信コイル BZI 送信ケーブル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 2,680 送信ケーフ ル BZI 別表 20のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 7,710 マク ネット 22100BZX ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル スミス アンド ネフューウンドマネジメン 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 6,340 ア軟質型 BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 83, BZX オキシア人工心肺回路 型人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 35,100 静脈リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,300 用貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィル 18, タ 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,900 用フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 17,100 ハ ラメーター測定用セル BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Cool Path Duo イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリ 176,000 ケ ーション型 BZX CSFカテーテルシステム. バイオグライド脳室カテーテル 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 脳室カテーテルフランジ 脳室カテーテルスモール 脳室カテーテルトランスルーセント 脳室カテーテルスタンダード ライトアングル型脳室カテーテルスタンダード 脳室カテーテルストライプスタンダード ライトアングル脳室カテーテルスモール 7cm 脳室カテーテルスモール 8mm BZX 腹腔カテーテルオープンエンド 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 心房カテーテルレデュースドチップ 腹腔カテーテルスモール 腹腔カテーテルトランスルーセント 腹腔カテーテルスタンダード バイオグライド腹腔カテーテル 腹腔カテーテルストライプオープンエンド 腹腔カテーテルスタンダードバリウム 120cm 腹腔カテーテルストライプスタンダード

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX CSFカテーテルシステム. 腹腔カテーテルオープンエンドバリウム 120c m 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 腹腔カテーテルオープンエンドスモール バイオグライド腹腔カテーテル BZX コネクターステップダウン 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22100BZX ストラータNSCシャントシステム BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 BGストラータNSC ユニタイズドスモール BZX BGストラータNSC バルブスモール 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー ストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSCバルブレギュラー BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSC ハーフシャントスモール BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー BGストラータNSC ユニタイズドスモール BZX BGストラータNSC バルブスモール 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 ストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSCバルブレギュラー BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSC ハーフシャントスモール BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー BGストラータNSC ユニタイズドスモール BZX ストラータNSC ハーフシャントレギュラ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSC ハーフシャントスモール BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー BGストラータNSC ユニタイズドスモール BZX BGストラータNSC バルブスモール 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート ストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSCバルブレギュラー BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ BGストラータNSC ハーフシャントスモール BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー BGストラータNSC ユニタイズドスモール BZX デルタシャントシステム 別表 21のとおり 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー 22100BZX 別表 22のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 22100BZX デルタハーフシャントレギュラー L 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 デルタハーフシャントレギュラー L デルタハーフシャントスモール L デルタハーフシャントスモール L デルタハーフシャントスモール L デルタハーフシャントレギュラー L バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 償還価格 30,400 7,900 22,700 21, ,000 30,400 7,900 21, ,000 30,400 25

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX デルタシャントシステム バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30, 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 バイオグライドデルタハーフシャントスモール L バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー L1.5 バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー L1 バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー L0.5 バイオグライドデルタハーフシャントスモール L BZX 別表 23のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22100BZX サイホンデバイスデルタチェンバー 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊 67,600 機能 22200BZX CSFシャントシステム. ウルトラスモールキット 6cm 中圧 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 ウルトラスモールキット 6cm 低圧 ウルトラスモールキット 4cm 中圧 ウルトラスモールキット 4cm 低圧 ウルトラスモールキット 4cm 低低圧 ユニシャントキットレギュラー高圧 ユニシャントキットレギュラー中圧 ユニシャントキットレギュラー低圧 ユニシャントキットスモール高圧 ユニシャントキットスモール中圧 ユニシャントキットスモール低圧 BZX 別表 24のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 21,400 機能イリサ ーハ ー 22200BZX 別表 25のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 49,100 機能ウハ ルフ ⅰ 圧固定式 22200BZX ウルトラスモールキット 6cm 中圧 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 ウルトラスモールキット 6cm 低圧 ウルトラスモールキット 4cm 中圧 ウルトラスモールキット 4cm 低圧 ウルトラスモールキット 4cm 低低圧 ユニシャントキットレギュラー高圧 ユニシャントキットレギュラー中圧 ユニシャントキットレギュラー低圧 ユニシャントキットスモール高圧 ユニシャントキットスモール中圧 ユニシャントキットスモール低圧 BZX 別表 26のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22200BZX コネクター 3-ウェイ 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 12,700 機能オコネクタ ⅱ スリーウェイ 22200BZX CSF LPシャントシステム L/Pシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22200BZX L/Pシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 59, BZX JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE Glaive HS 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16, BZX E-1 Hip アセタブラーライナー 別表 27のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 5 ライナー 73,700 (Ⅲ) 26

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX プレシジョンプラス SCS システム Linear 3-4 Wide Trial Lead 50cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 式会社 22200BZX D4 Splitter 2X4-25cm 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター 35,000 W4 Splitter 2X4-25cm BZX CSFリザーバシステム V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM V.A.D. ボトムポートコンバーチブル 28MM Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 28MM+Cath.23CM V.A.D. サイドポート 28MM+Cath.23CM V.A.D. 10MM+Cath.40MM V.A.D. 10MM+Cath.35MM V.A.D. 10MM+Cath.30MM V.A.D. 10MM+Cath.20MM BZX V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 21,400 機能イリサ ーハ ー V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM V.A.D. ボトムポートコンバーチブル 28MM Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 28MM+Cath.23CM V.A.D. サイドポート 28MM+Cath.23CM V.A.D. 10MM+Cath.40MM V.A.D. 10MM+Cath.35MM V.A.D. 10MM+Cath.30MM V.A.D. 10MM+Cath.20MM BZX V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM