Taro-01 案とれ「医療機器の保険

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1 保医発 第 2 号平成 2 7 年 5 月 2 9 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 6 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 27 年 6 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 27 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 27 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AGBZX00238A01 コンフォライフ 3SP コンフォライフ 3SP 株式会社医器研酸素供給調節器 222AGBZX00238A BZX ベンチレータ PB980 シリーズベンチレータ PB980 TYPE U コヴィディエンジャパン株式会社モニタ ベンチレータ PB980 TYPE NEO ベンチレータ PB980 TYPE S PB980 TYPE NEO DC コンプエディッション PB980 TYPE U DC コンプエディッション PB980 TYPE S DC コンプエディッション ETCO2 センサケーブル PB ETCO2 アダプタ PB980 D NEO/PED ETCO2 アダプタ PB980 D ADULT/PED PROX フロー /ETCO2 コンビセンサ PB 酸素供給装置 (Ⅰ) 22700BZX SJM FD-OCT Integrated イメージングシステム SJM FD-OCT Integrated イメージングシステム セント ジュード メディカル株式会社電子観血血圧計 AABZX Esaote MR イメージング装置 S-scan Esaote MR イメージング装置 S-scan 株式会社メディテックファーイースト MRI 装置 227ABBZX 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ V5 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ V5 GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0058-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0058-I オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 227ADBZI LiDCOrapid CNAP 心拍出量モニタシステム LiDCOrapid V2 モニタ 社エマーゴ ジャパン株式会社 モニタ 227ADBZX 東芝スキャナ TSX-304R 東芝スキャナ TSX-304R 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AFBZX 携帯耳鼻咽喉ファイバースコープ ENT-30SC 株式会社町田製作所内視鏡 ENT-30PC ENT-30FC AGBZX CS 7200 CR システム CS 7200 CR システム ケアストリームヘルス株式会社デジタル撮影装置 227AHBZX ハンディ眼底カメラ VISUSCOUT 100 ハンディ眼底カメラ VISUSCOUT カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 227AHBZX ノンコンタクトトノメータ VISUPLAN 500 ノンコンタクトトノメータ VISUPLAN カールツァイスメディテック株式会社眼圧計 227AKBZX CMOS フレキシブルビデオスコープ CMOS フレキシブルビデオスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 AKBZX パルスフローパルスフロー 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ

3 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 220ABBZX デジタル撮影装置 22500BZX XL+ シリーズ XL+ シリーズ 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン除細動器 22500BZX 心電計 (Ⅰ) 22500BZX ABBZX 回診用 X 線撮影装置 CALNEO Go CALNEO Go 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 225ABBZX モニタ デジタル撮影装置 225AIBZX モバイル オー グラフ M すみれ医療株式会社長時間自由行動下血圧計 M M NPC M NPC M P M PNP ABBZX 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 超音波診断装置 SONIMAGE HS コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 2

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 13B3X ソフラフィックスサーモソフラフィックスサーモ 華琳株式会社 056 副木 (1) 軟化成形使用型 1 手指 足指用 2, B3X ソフラフィックスサーモ 副木 (1) 軟化成形使用型 2 上肢用 1, B3X ソフラフィックスサーモ 副木 (1) 軟化成形使用型 3 下肢用 4, B3X ソフラフィックスサーモ 副木 (1) 軟化成形使用型 4 鼻骨用 1, BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZZ カワスミ血液濃縮回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合 金 Ⅰ) 1 標準型 BZX Lanspear PTA カテーテル Lanspear PTA カテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般型イ特殊型 BZX TVC Insight カテーテル TVC Insight カテーテル ニプロ株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 109, BZX サイファースパイナルシステム別表 1 のとおりバイオメット ジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX 別表 2 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX ミニマシステム 別表 3のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステ 424,000 ム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX ルビコンカテーテル Rubicon 0.014inch/135cm (5 本入り ) ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 会社 Rubicon 0.014inch/150cm (5 本入り ) Rubicon 0.018inch/90cm (5 本入り ) Rubicon 0.018inch/135cm (5 本入り ) Rubicon 0.018inch/150cm (5 本入り ) Rubicon 0.035inch/65cm (5 本入り ) Rubicon 0.035inch/90cm (5 本入り ) Rubicon 0.035inch/135cm (5 本入り ) Rubicon 0.035inch/150cm (5 本入り ) Rubicon 0.014inch/135cm Rubicon 0.014inch/150cm Rubicon 0.018inch/90cm Rubicon 0.018inch/135cm Rubicon 0.018inch/150cm Rubicon 0.035inch/65cm ,700 72,500 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX ルビコンカテーテル Rubicon 0.035inch/90cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 会社 Rubicon 0.035inch/135cm Rubicon 0.035inch/150cm BZX LVISステント LVISステント テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイル留置 458, 用ステント 22700BZX ANATOヒップステム 別表 4のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステ 424,000 ム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX TFNA プロキシマルフェモラルネイルシステム 別表 5のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159, BZX 別表 6のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZX HYDRA セメンテッドステム HYDRA セメンテッドステム 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステ 329,000 ム ( 間接固定型 ) BZX APTA セメンテッドステム APTA セメンテッドステム 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステ 329, ム ( 間接固定型 ) 4

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 1K1-50-T-700-2P-SHR ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 SNC4-50-T-700-2P-SH BZZ SBバック SBバック 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 BZZ SBバック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 イ硬質型 BZZ ハナコ ディスポーザブル長針 LNA HKD ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セットの一部 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 7 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ ディスポーザブルERBDキット NB-AL-TMI SH20-WP ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ -2XMK テーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 NB-AL-TMI SH20-WP XMK NB-AR-TMI SH20-WP -2XMK BZZ ボーンセラムP ボーンセラムP オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 社 BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル TR03-35-GMAXH P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 SFM2-50-TEX-700-2P-SH GMAXS P-SH SZK1-42-MAX-800-2P-SH NECK-42-SMAX-400-2P-SH GMAXS P-SH A30C-50-TEX-600-2P-SH CJN-42-SMAX-800-2P-SH KUB-50-TEX P-SH PT N H-SH PI 20500BZZ Angiostarカテーテル KCS5-SC ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 KCS7-SC ,070 3,990 12,900 5

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ ハナコ ドレナージキット KIT-PTCD-HKD ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セット KIT-SEN-LNA KIT-PTCD-7ST-LNA KIT-PTCD-7PG-LNA 償還価格 17, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ パイオラックスガイドワイヤー Glitter 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 ス BZZ 人工股関節 骨頭 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) BZZ ブラッドアクセスカテーテル 別表 8のとおり 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 1 一般型 21200BZZ ウロテラルステント ウロテラルステント 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ 異物付着防止型 21200BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, ,500 15,000 47,800 44,000 6

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZZ グッドテックHTカテーテルグッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY NC カスタムパック NC カスタムパック (JP7N34R5) 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ00473A01 オステオトランス プラス オステオトランス プラス タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 71, BZZ テルモ血管造影キットA 別表 9のとおり テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3, 管用 21500BZZ 別表 10のとおり 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 別表 11のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ 別表 12のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ メディキット血管造影カテーテルMH 別表 13のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 血管内異物回収用バスケットワイヤー TMDP-1205R ケイセイ医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用 90,200 TMDP-1505R カテーテル 1 細血管用 TMDP-1509R TMDP-1515R

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21600BZZ PTAバルーンカテーテル 別表 14のとおり アルゴキュアシステム株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 1 一般型ア標準型 21600BZZ テルモ頭腹部キットA ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21600BZZ テルモ血管造影用カテーテルAC 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, ハートキャス BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし BZX 別表 15 とおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, , ,000 51,900 8

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー BZX 別表 16 とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4, 用フィルター BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12, ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX 別表 17 とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 31,400 9

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ エフエムディガイドワイヤー ABYSS 16NT-100 ストレート 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX スミス アンド ネフュー BICON-PLUS Ⅱ BICON-PLUS Ⅱ インサート スミス アンド ネフューオーソペディックス 株式会社 BICON-PLUS Ⅱ インサート DYS 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 21900BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 掌側用 XL プレート 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生 80, 体用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 105, 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー 31,400 リサ ーハ ー 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32, 脈リサ ーハ ー , ,000

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 償還価格 12, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX SCS セルフコンプレッションスクリュー 1.5/2.0 テーパードスクリュー 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 40, 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一 般用 BZX アキュイティスパイラル ACUITY Spiral Lead 100cm ボストン サイエンティフィックジャパン株 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 122,000 式会社 静脈リート ア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, ,900

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX トグルロックシステムトグルロックシステム バイオメット ジャパン合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 83, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150, 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, ,600 12,600 4,830 12,900 70,100 73,600

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX インプレスカテーテル別表 18 とおりスーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 31,400 32,600 4,830 12,900 51,900 32,600 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX M.U.S.T. スパイナルシステム別表 19 とおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX XL+ シリーズ 除細動 DP パッド (DP1) 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 除細動 DP パッド (DP5) パン X 線透過型除細動パッド (M3718A) 小児用除細動 DP パッド (M3717A) 小児用 X 線透過型除細動パッド (M3719A) スマートパッド Ⅱ スマートパッド Ⅲ スマートパッド Ⅲ (5 パック ) 除細動 DP パッド (M3713A) ハートスタート DP パッド (DP1) ハートスタート DP パッド (DP5) BZX HTS 頭蓋プレート固定システム SD HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 3, SD 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) ST ST EM EM ES ES ES ES EM EM BZX 別表 20とおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,300 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 22600BZX BH 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 16, BH 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 BH BH BH ,830

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX ScoreFlex PTA バルーンカテーテル ScoreFlex PTA バルーンカテーテル オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 BZX XIENCE Alpine 薬剤溶出ステント XIENCE Alpine アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 AABZX COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (4) 経鼻法セット BZX HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット Leung 型経鼻胆管ドレナージセット Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 経鼻膵管ドレナージセット HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm ミズホ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 償還価格 72, ,000 25,700 6,160 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ ミズホ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 ト 18mm 用合金 Ⅰ) 1 標準型 HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ mm 22700BZX TESネイルシステム 別表 21とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため 当該製品単体では算定できない 16

18 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 1 標準型 暫定価格 4,280,000 17

19 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AKBZX パルスフローパルスフロー 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ AGBZX CS 7200 CR システム CS 7200 CR システム ケアストリームヘルス株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI シロナ TENEO アペックスロケーター後付キット (T) シロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 19

21 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AGBZX サンプラチナ矯正線サンプラチナ矯正線 デンツプライ三金株式会社 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \ AABZX ジーシーユージノールセメントユージノールセメント粉 50g 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ ( 粉末 液 ) 1g\23 ユージノールセメント液 25g ユージノールセメント 1-1P ユージノールセメント 1-1 粉 5G 液 2.5G AABZX ジーシーエクスペリアセメントエクスペリアセメントスターターキット 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 エクスペリアセメントユニバーサル単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー A 液単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー B 液単品 223AABZX エクスペリアセメントスターターキット 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 エクスペリアセメントユニバーサル単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー A 液単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー B 液単品 22700BZX Eight-Lobe Pro インプラント BiO Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 3.5 NP 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23, Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 4.1 NP Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 5.0 RP Eight-Lobe Pro FB BiO PFΦ 3.5 NP Eight-Lobe Pro FB BiO PFΦ 4.1 NP BZX Eight-Lobe Pro インプラント SAG Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 3.5 NP 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23, Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 4.1 NP Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 5.0 RP

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 新たな保険適用区分保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格 225AFBZX エステコア エステコアペースト 株式会社トクヤマデンタル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21

23 別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品コード脊椎ロッド 脊椎スクリュー

24 別表 3 別表 51 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ミニマ S スタンダードステム TFN-ADVANCED エクストラショート TFN-ADVANCED ロングネイル ミニマ S ラテラライズドステム TFN-ADVANCED ショート TFN-ADVANCED ミドルネイル 別表 製品名製品コード アナトステム TFN-ADVANCED ロングネイル

25 別表 52 別表 6 別表 8 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード TFN-ADVANCED ロングネイル TFN-ADVANCED ブレード ブラッドアクセスカテーテル TFN-ADVANCED フェモラルネックスクリュー 別表 製品名製品コード メディキット血管造影カテーテル 別表 製品名 製品コード ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH

26 別表 10 別表 12 別表 14 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードハートキャス ラジフォーカスガイドワイヤー M PWPL PWPL PWPL PWAL PWAL PWAL PWSL PWSL PWSL PGPL PGPL PGPL PGAL PGAL PGAL PGSL PGSL オプチフラッシュ PGSL PWPB PWPB PWPB PWAB PWAB PWAB PWSB PWSB PWSB 別表 製品名 製品コード キャピオックスカスタムパック 別表 テルモ血管造影用カテーテル AC 製品名製品コード メディキット血管造影カテーテル MH 別表 製品名 製品コード ラジフォーカスガイドワイヤー M 別表 製品名 製品コード キャピオックスカスタムパック

27 別表 17 別表 18 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキャピオックスカスタムパック SHP-NB MHK SHP-NB MODS SHP-NB MODS UBF-NB MOTC UBF-NB MOTC UBF-NB MPA UBF-NB MPA MUBF-NB MPA MUBF-NB MPA PIG-NB MPA PIG-NB MW PIG-NB MW PIG-NB N PIG-NB N PIG-NB N PIG-NB N PIG-NB N PIG-NB N STF-NB N STF-NB N STF-NB RBI STF-NB RBI MHK-NB RBI MHK-NB RBI MHK-NB RBI MHK-NB RIM MHK-NB RIM B RIM B RIM B MRIMST B SH B SH B SH B SH B SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM BER SIM CB SIM CB SIM CB SIM CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB STS CB VER CB VER CB VER CB VER HH VER HH VER HH VER HH VER HH HS HH HS HH MANI HH MANI HH MANI HH MANI HH MC HK MC HK MC HK MC HK MOT KA MOT KA MOT KA MOT KA OSB MIK OSB MIK RC MHK RC MHK RC MHK RE MHK RE MHK RE

28 別表 19 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード M.U.S.T. モノアキシャルスクリュー TES ネイル TES ネイル TES ネイル 125 ロング左 別表 20 TESネイル130 ロング左 製品名製品コード S S S S S S S S S S TES ネイル 125 ロング右 B B B B E E E E B B TL TES ネイル 130 ロング右 TL TL TL TL TL TL TL TES ネイル 125 ロング左 TES ネイル 130 ロング左 TES ネイル 125 ロング右 TES ネイル 130 ロング右