保医発 0 5 2 9 第 2 号平成 2 7 年 5 月 2 9 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 6 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 27 年 6 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 27 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 27 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AGBZX00238A01 コンフォライフ 3SP コンフォライフ 3SP 4571470800880 株式会社医器研酸素供給調節器 222AGBZX00238A01 22600BZX00050000 ベンチレータ PB980 シリーズベンチレータ PB980 TYPE U 4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社モニタ ベンチレータ PB980 TYPE NEO 4987742290974 ベンチレータ PB980 TYPE S 4987742292183 PB980 TYPE NEO DC コンプエディッション 4987742309577 PB980 TYPE U DC コンプエディッション 4987742309560 PB980 TYPE S DC コンプエディッション 4987742309553 ETCO2 センサケーブル PB980 0884521163235 ETCO2 アダプタ PB980 D NEO/PED 0884521143558 ETCO2 アダプタ PB980 D ADULT/PED 0884521143565 PROX フロー /ETCO2 コンビセンサ PB980 4987742309621 酸素供給装置 (Ⅰ) 22700BZX00153000 SJM FD-OCT Integrated イメージングシステム SJM FD-OCT Integrated イメージングシステム 0183739000937 セント ジュード メディカル株式会社電子観血血圧計 0812059020003 227AABZX00014000 Esaote MR イメージング装置 S-scan Esaote MR イメージング装置 S-scan 株式会社メディテックファーイースト MRI 装置 227ABBZX00002000 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ V5 汎用超音波画像診断装置 LOGIQ V5 GE ヘルスケア ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX00032000 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0058-I 大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF-Y0058-I 4953170919176 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 227ADBZI00036000 LiDCOrapid CNAP 心拍出量モニタシステム LiDCOrapid V2 モニタ 5060110521531 社エマーゴ ジャパン株式会社 モニタ 227ADBZX00062000 東芝スキャナ TSX-304R 東芝スキャナ TSX-304R 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AFBZX00033000 携帯耳鼻咽喉ファイバースコープ ENT-30SC 4580137732389 株式会社町田製作所内視鏡 ENT-30PC 4580137732372 ENT-30FC 4580137732396 227AGBZX00030000 CS 7200 CR システム CS 7200 CR システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社デジタル撮影装置 227AHBZX00012000 ハンディ眼底カメラ VISUSCOUT 100 ハンディ眼底カメラ VISUSCOUT 100 4582279940431 カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 227AHBZX00014000 ノンコンタクトトノメータ VISUPLAN 500 ノンコンタクトトノメータ VISUPLAN 500 4582279940424 カールツァイスメディテック株式会社眼圧計 227AKBZX00020000 CMOS フレキシブルビデオスコープ CMOS フレキシブルビデオスコープ 4580473848720 エム シー メディカル株式会社内視鏡 4580473848737 4582450132730 4580473848751 4580473848768 4580473848744 227AKBZX00031000 パルスフローパルスフロー 4562324651758 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ 4562324651765 4562324651772 4562324651789 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX00229000 回診用 X 線撮影装置 MobileDaRt Evolution MobileDaRt Evolution 4540217049493 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 220ABBZX00229000 4540217049516 デジタル撮影装置 22500BZX00305000 XL+ シリーズ XL+ シリーズ 4562124298023 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン除細動器 22500BZX00305000 4580473941469 心電計 (Ⅰ) 22500BZX00305000 225ABBZX00080000 回診用 X 線撮影装置 CALNEO Go CALNEO Go 4540217049479 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 225ABBZX00080000 モニタ デジタル撮影装置 225AIBZX00011000 モバイル オー グラフ M25471200 4580345090165 すみれ医療株式会社長時間自由行動下血圧計 M25450220 4580345090271 M25471200NPC 4580345090301 M25450220NPC 4580345090318 M25450220P 4580345090325 M25450220PNP 4580345090332 226ABBZX00051000 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 超音波診断装置 SONIMAGE HS1 4560141941571 コニカミノルタ株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモソフラフィックスサーモ 4958995301618 華琳株式会社 056 副木 (1) 軟化成形使用型 1 手指 足指用 2,630 4958995301625 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 2 上肢用 1,740 4958995301625 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 3 下肢用 4,610 4958995301625 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 4 鼻骨用 1,010 4958995301625 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 4987494251810 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 15300BZZ00123000 JMS 人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 21800BZZ10099000 カワスミ血液濃縮回路 52003511 4987488061845 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 52003515 4987488062248 52003516 4987488062255 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494251032 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22200BZX00735000 メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート 4582144665490 メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合 金 Ⅰ) 1 標準型 4582144665506 4582144665513 4582144665520 4582144665537 4582144665544 22600BZX00159000 Lanspear PTA カテーテル Lanspear PTA カテーテル 4562382431736 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一 般型イ特殊型 4562382431743 4562382431750 4562382431767 4562382431774 4562382431781 22600BZX00339000 TVC Insight カテーテル TVC Insight カテーテル 4987458594700 ニプロ株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (2) 標準 (Ⅱ) 109,000 22600BZX00525000 サイファースパイナルシステム別表 1 のとおりバイオメット ジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 22600BZX00525000 別表 2 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 22700BZX00125000 ミニマシステム 別表 3のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステ 424,000 ム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX00128000 ルビコンカテーテル Rubicon 0.014inch/135cm (5 本入り ) 8714729799078 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 会社 Rubicon 0.014inch/150cm (5 本入り ) 8714729799085 Rubicon 0.018inch/90cm (5 本入り ) 8714729829232 Rubicon 0.018inch/135cm (5 本入り ) 8714729829249 Rubicon 0.018inch/150cm (5 本入り ) 8714729829256 Rubicon 0.035inch/65cm (5 本入り ) 8714729832065 Rubicon 0.035inch/90cm (5 本入り ) 8714729832041 Rubicon 0.035inch/135cm (5 本入り ) 8714729832072 Rubicon 0.035inch/150cm (5 本入り ) 8714729832058 Rubicon 0.014inch/135cm 8714729832133 Rubicon 0.014inch/150cm 8714729832140 Rubicon 0.018inch/90cm 8714729832089 Rubicon 0.018inch/135cm 8714729832157 Rubicon 0.018inch/150cm 8714729832164 Rubicon 0.035inch/65cm 8714729832119 80,700 72,500 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00128000 ルビコンカテーテル Rubicon 0.035inch/90cm 8714729832096 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 会社 Rubicon 0.035inch/135cm 8714729832126 Rubicon 0.035inch/150cm 8714729832102 22700BZX00135000 LVISステント LVISステント 4987350609311 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 3 コイル留置 458,000 4987350609335 4987350609359 4987350609373 4987350609397 4987350609410 4987350609434 4987350998453 4987350998477 4987350998491 4987350998514 4987350609458 4987350609472 4987350616630 4987350616654 用ステント 22700BZX00140000 ANATOヒップステム 別表 4のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステ 424,000 ム ( 直接固定型 ) ア標準型 22700BZX00142000 TFNA プロキシマルフェモラルネイルシステム 別表 5のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 22700BZX00142000 別表 6のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40,200 22700BZX00145000 HYDRA セメンテッドステム HYDRA セメンテッドステム 4987755025297 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステ 329,000 ム ( 間接固定型 ) 4987755025303 4987755025310 4987755025327 4987755025334 4987755025341 4987755025358 4987755025365 4987755025372 22700BZX00146000 APTA セメンテッドステム APTA セメンテッドステム 4987755025389 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステ 329,000 4987755025396 4987755025402 4987755025419 4987755025426 4987755025433 4987755025440 4987755025457 4987755025464 4987755025471 4987755025488 4987755025495 4987755025501 4987755025518 4987755025525 4987755025532 ム ( 間接固定型 ) 4
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル 1K1-50-T-700-2P-SHR1 4543043111600 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 SNC4-50-T-700-2P-SH1 4543043111594 15900BZZ01066000 SBバック SBバック 4545499061867 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 4545499061874 4545499061881 4545499061843 4545499061850 15900BZZ01066000 SBバック 4545499061799 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 イ硬質型 4545499061805 4545499061812 4545499061829 4545499061836 16000BZZ00855000 ハナコ ディスポーザブル長針 LNA-6-180-HKD 4543043111563 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セットの一部 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52003503 4987488061661 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 52003507 4987488061692 16100BZZ00636000 52003503 4987488061661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 52003507 4987488061692 16100BZZ00636000 52003503 4987488061661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 7 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 16100BZZ01316000 ハナコ ディスポーザブルERBDキット NB-AL-TMI2-50-3000-SH20-WP 4543043111044 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ -2XMK テーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 NB-AL-TMI2-60-3000-SH20-WP 4543043111051-2XMK NB-AR-TMI4-50-3000-SH20-WP -2XMK 4543043111068 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245675532 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 社 4560245675549 4560245675556 4560245675563 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル TR03-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043111693 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 SFM2-50-TEX-700-2P-SH0 4543043111709 504-35-GMAXS30-1000-2P-SH0 4543043111747 SZK1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043111617 NECK-42-SMAX-400-2P-SH0 4543043111549 391-35-GMAXS30-1000-2P-SH0 4543043103780 A30C-50-TEX-600-2P-SH10 4543043110740 CJN-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043111006 KUB-50-TEX-1000-2P-SH0 4543043110450 PT7-155-42-N25-1300-H-SH10-4543043109966 PI 20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル KCS5-SC5 4543043111679 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 KCS7-SC5 4543043111686 5,070 3,990 12,900 5
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00206000 ハナコ ドレナージキット KIT-PTCD-HKD 4543043111570 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (2) ツーステッフ 法 内外瘻法セット KIT-SEN-LNA 4543043111488 KIT-PTCD-7ST-LNA 4543043111495 KIT-PTCD-7PG-LNA 4543043111501 償還価格 17,300 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043097956 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043097963 4544043097970 4544043097888 21000BZZ00619000 パイオラックスガイドワイヤー Glitter 4545428033866 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 ス 4545428033873 4545428033880 4545428033897 21100BZZ00044000 人工股関節 骨頭 4547081128071 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4547081128088 4547081128095 4547081128101 4547081128118 4547081128125 4547081128132 4547081128149 4547081128156 4547081128163 4547081128170 4547081128187 4547081128194 21100BZZ00299000 ブラッドアクセスカテーテル 別表 8のとおり 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 1 一般型 21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043097987 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ 異物付着防止型 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494253609 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494253616 4987494253623 4987494253630 4987494253647 4987494253654 4987494253661 4987494253678 4987494253685 4987494253692 4987494253920 21300BZZ00633000 グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 4544043097932 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043097901 4544043097949 94,500 15,000 47,800 44,000 6
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテルグッドテックHTカテーテル 4544043097918 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043097895 4544043097925 21500BZY00118000 NC カスタムパック NC カスタムパック (JP7N34R5) 0643169630048 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155042684 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4560155035518 4560155035525 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス オステオトランス プラス 4907077831345 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 71,300 4907077831352 4907077831369 4907077831376 4907077831383 4907077831390 4907077831406 4907077831413 4907077831420 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットA 別表 9のとおり テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350603890 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 4987350603913 4987350690241 4987350690265 4987350689085 4987350689108 4987350688941 4987350689344 4987350689368 4987350689849 4987350689443 4987350689924 4987350688880 4987350688903 4987350688804 4987350689566 4987350689320 管用 21500BZZ00499000 別表 10のとおり 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21500BZZ00499000 別表 11のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 21500BZZ00499000 別表 12のとおり 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルMH 別表 13のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 21600BZZ00091000 血管内異物回収用バスケットワイヤー TMDP-1205R 4946279739356 ケイセイ医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用 90,200 TMDP-1505R 4946279739363 カテーテル 1 細血管用 TMDP-1509R 4946279739370 TMDP-1515R 4946279731831 7
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21600BZZ00472000 PTAバルーンカテーテル 別表 14のとおり アルゴキュアシステム株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 1 一般型ア標準型 21600BZZ00586000 テルモ頭腹部キットA ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350689009 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 21600BZZ00586000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350689085 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 21600BZZ00586000 テルモ血管造影用カテーテルAC1 4987350689085 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4987350689542 ハートキャス 4987350689009 21600BZZ00586000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350689085 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 4987350689542 4987350689009 21600BZZ00586000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350689085 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 4987350689542 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350005014 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987350005113 4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 4987350008138 4987892038518 4987350004512 21800BZX10056000 別表 15 とおり 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005410 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987350005557 4987892036958 4987350004499 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350009135 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 105,000 150,000 51,900 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350005014 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4987350005113 脈リサ ーハ ー 4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 別表 16 とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005052 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 4987350005076 用フィルター 4987350005137 4987350005151 4987350008138 4987350004512 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005014 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 4987350005137 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987350005151 4987350005250 4987350005236 4987350005458 4987350005533 4987350005571 4987350005755 4987350005779 4987350005793 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 別表 17 とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004390 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 31,400 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤー ABYSS 16NT-100 ストレート 4987458647970 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 21900BZX00059000 スミス アンド ネフュー BICON-PLUS Ⅱ BICON-PLUS Ⅱ インサート 4571110892237 スミス アンド ネフューオーソペディックス 株式会社 4571110892244 4571110892251 4571110892268 4571110892275 BICON-PLUS Ⅱ インサート DYS. 4571110892282 4571110892299 4571110892305 4571110892312 4571110892329 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナーアライナー (Ⅰ) 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 掌側用 XL プレート 4546912019694 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生 80,700 4546912019700 体用合金 Ⅰ) 1 標準型 4546912019717 4546912019724 4546912019731 4546912019748 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494252336 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494252336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494252466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494251841 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 105,000 4987494252114 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494252534 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252312 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494252428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251841 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252114 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252381 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー 31,400 リサ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251841 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 4987494252114 脈リサ ーハ ー 10 4987494252312 4987494252329 52,000 128,000
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494253593 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 償還価格 12,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,830 用フィルター 4987494252695 4987494253593 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695 22200BZX00621000 SCS セルフコンプレッションスクリュー 1.5/2.0 テーパードスクリュー 4560434070797 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 40,300 4560434070803 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一 4560434070810 般用 4560434070827 4560434070834 4560434070841 4560434070858 4560434070865 4560434070872 4560434070889 4560434070896 22200BZX00673000 アキュイティスパイラル ACUITY Spiral Lead 100cm 0802526521126 ボストン サイエンティフィックジャパン株 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 122,000 式会社 静脈リート ア標準型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753072618 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753072618 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753072809 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753072724 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753061155 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 11 4544753072632 4544753073066 4544753073370 12,900
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753073028 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753073400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753072809 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753073028 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 4544753073509 4544753072809 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753072809 4544753073509 22300BZX00156000 トグルロックシステムトグルロックシステム 4560229893167 バイオメット ジャパン合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 83,400 4562336077669 4562336077683 4562336077676 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753074544 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 4544753074940 補助呼吸型 1 一般用 4544753077903 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753074544 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 4544753074735 4544753074940 4544753077903 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753074735 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753074544 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり 4544753074940 4544753077989 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753069809 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753077903 4544753077996 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753074605 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 12 32,600 12,600 4,830 12,900 70,100 73,600
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753021814 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753074605 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753074735 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4544753077903 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753074605 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753077903 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753074865 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753021883 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753066341 4544753074513 4544753074544 4544753074735 4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753074735 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753074865 4544753077903 4544753078054 22400BZX00075000 インプレスカテーテル別表 18 とおりスーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753037198 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 4544753071963 4544753071970 4544753075084 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753075275 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753071963 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753075015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753075022 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753075121 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753075275 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 31,400 32,600 4,830 12,900 51,900 32,600 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753071963 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753071970 4544753075022 4544753075121 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753075275 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753056960 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753071840 4544753071963 4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435 22400BZX00470000 M.U.S.T. スパイナルシステム別表 19 とおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 22500BZX00305000 XL+ シリーズ 除細動 DP パッド (DP1) 4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 除細動 DP パッド (DP5) 4560126547125 パン X 線透過型除細動パッド (M3718A) 4560126543486 小児用除細動 DP パッド (M3717A) 4560126543400 小児用 X 線透過型除細動パッド (M3719A) 4560126543424 スマートパッド Ⅱ 4560126546654 スマートパッド Ⅲ 4560126548009 スマートパッド Ⅲ (5 パック ) 4560126548016 除細動 DP パッド (M3713A) 4560126543394 ハートスタート DP パッド (DP1) 4560126548351 ハートスタート DP パッド (DP5) 4560126548344 22600BZX00308000 HTS 頭蓋プレート固定システム 8005-003SD 4582428442571 HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 3,390 8005-004SD 4582428442588 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 8006-004ST 4582428442595 8006-005ST 4582428442601 8007-003EM 4582428442694 8007-004EM 4582428442700 8004-004ES 4582428442618 8004-005ES 4582428442625 8008-004ES 4582428442632 8008-005ES 4582428442649 8003-003EM 4582428439014 8003-004EM 4582428439021 22600BZX00308000 別表 20とおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,300 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 22600BZX00308000 8483-014BH 4582428442526 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 16,900 8483-018BH 4582428442533 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 8483-022BH 4582428442540 8493-018BH 4582428442557 8493-022BH 4582428442564 14 4,830
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00398000 ScoreFlex PTA バルーンカテーテル ScoreFlex PTA バルーンカテーテル 4589974590916 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4589974590923 4589974590930 4589974590947 4589974590954 4589974590961 4589974590978 4589974590985 4589974590992 4589974591005 4589974591012 4589974591029 4589974591036 4589974591043 4589974591050 22600BZX00529000 XIENCE Alpine 薬剤溶出ステント XIENCE Alpine 8717648199059 アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 8717648199066 8717648199073 8717648199080 8717648199097 8717648199103 226AABZX00179000 COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219038 Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (4) 経鼻法セット 0827002215832 22700BZX00046000 HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002219434 Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002219113 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215856 Leung 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002215207 0827002215238 Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002217256 Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002214057 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215863 Liguory 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002215214 Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージセット 0827002217126 経鼻膵管ドレナージセット 0827002214668 HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 12mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 13mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 14mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 15mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 16mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 17mm 4946329263510 ミズホ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 4946329263527 4946329263534 4946329263541 4946329263558 4946329263565 償還価格 72,500 261,000 25,700 6,160 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00046000 HYBRIX 橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263572 ミズホ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 ト 18mm 用合金 Ⅰ) 1 標準型 HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263589 19mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263596 20mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263602 21mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263619 22mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263626 23mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263633 24mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263640 25mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263657 26mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263664 27mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263671 28mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263688 29mm HYBRIXポリアクシャルハーフスクリュー φ 2.7 4946329263695 30mm 22700BZX00086000 TESネイルシステム 別表 21とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため 当該製品単体では算定できない 16
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00072000 イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI 4035479138752 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 1 標準型 暫定価格 4,280,000 17
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AKBZX00031000 パルスフローパルスフロー 4562324651758 株式会社歯愛メディカルパルスオキシメータ 4562324651765 4562324651772 4562324651789 227AGBZX00030000 CS 7200 CR システム CS 7200 CR システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI00105000 シロナ TENEO アペックスロケーター後付キット (T) 4571204933365 シロナデンタルシステムズ株式会社歯科用根管長測定器 19
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AGBZX00200000 サンプラチナ矯正線サンプラチナ矯正線 4987741043687 デンツプライ三金株式会社 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \365 4987741043694 4987741043700 4987741043717 4987741043724 4987741043731 4987741043748 4987741043755 4987741043762 221AABZX00107000 ジーシーユージノールセメントユージノールセメント粉 50g 4548161071492 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ ( 粉末 液 ) 1g\23 ユージノールセメント液 25g 4548161071508 ユージノールセメント 1-1P 4548161132360 ユージノールセメント 1-1 粉 5G 液 2.5G 4548161142277 223AABZX00115000 ジーシーエクスペリアセメントエクスペリアセメントスターターキット 4548161209406 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 エクスペリアセメントユニバーサル単品 4548161209413 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー 4548161209444 A 液単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー 4548161209451 B 液単品 223AABZX00115000 エクスペリアセメントスターターキット 4548161209406 034 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 エクスペリアセメントユニバーサル単品 4548161209413 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー 4548161209444 A 液単品 エクスペリアセメントセルフエッチングプライマー 4548161209451 B 液単品 22700BZX00005000 Eight-Lobe Pro インプラント BiO Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 3.5 NP 4571271057063 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23,300 4571271057070 4571271057087 4571271057094 Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 4.1 NP 4571271057100 4571271057117 4571271057124 4571271057131 Eight-Lobe Pro BiO PFΦ 5.0 RP 4571271057155 4571271057162 4571271057179 Eight-Lobe Pro FB BiO PFΦ 3.5 NP 4571271057193 4571271057209 Eight-Lobe Pro FB BiO PFΦ 4.1 NP 4571271057247 4571271057254 22700BZX00096000 Eight-Lobe Pro インプラント SAG Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 3.5 NP 4571271059760 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (3) 標準型 (Ⅲ) 23,300 4571271059777 4571271059784 4571271059791 Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 4.1 NP 4571271059845 4571271059852 4571271059869 4571271059876 Eight-Lobe Pro SAG PFΦ 5.0 RP 4571271059920 4571271059937 4571271059944 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 新たな保険適用区分保険適用開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 償還価格 225AFBZX00068000 エステコア エステコアペースト 4548190345106 株式会社トクヤマデンタル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品コード脊椎ロッド 4562336066120 脊椎スクリュー 4562336066908 4562336067783 4562336068667 4562336066137 4562336066915 4562336067790 4562336068674 4562336066144 4562336066922 4562336067806 4562336068681 4562336066151 4562336066939 4562336067813 4562336068698 4562336066168 4562336066946 4562336067820 4562336068704 4562336066175 4562336066953 4562336067837 4562336068711 4562336066182 4562336066960 4562336067844 4562336068728 4562336066199 4562336066977 4562336067851 4562336068735 4562336066205 4562336066984 4562336067868 4562336068742 4562336066212 4562336066991 4562336067875 4562336068759 4562336066229 4562336067004 4562336067882 4562336068766 4562336066236 4562336067011 4562336067899 4562336068773 4562336066243 4562336067028 4562336067905 4562336068780 4562336066250 4562336067035 4562336067912 4562336068797 4562336066267 4562336067042 4562336067929 4562336068803 4562336066274 4562336067059 4562336067936 4562336068810 4562336066281 4562336067066 4562336067943 4562336068827 4562336066298 4562336067073 4562336067950 4562336068834 4562336066304 4562336067080 4562336067967 4562336068841 4562336066311 4562336067097 4562336067974 4562336068858 4562336066328 4562336067103 4562336067981 4562336068865 4562336066335 4562336067110 4562336067998 4562336068872 4562336066342 4562336067127 4562336068001 4562336068889 4562336066359 4562336067134 4562336068018 4562336068896 4562336066366 4562336067141 4562336068025 4562336068902 4562336066373 4562336067158 4562336068032 4562336068919 4562336066380 4562336067165 4562336068049 4562336068926 4562336066397 4562336067172 4562336068056 4562336068933 4562336066403 4562336067189 4562336068063 4562336068940 4562336066410 4562336067196 4562336068070 4562336068957 4562336066427 4562336067202 4562336068087 4562336068964 4562336066434 4562336067219 4562336068094 4562336068971 4562336066441 4562336067226 4562336068100 4562336068988 4562336066458 4562336067233 4562336068117 4562336068995 4562336066465 4562336067240 4562336068124 4562336069008 4562336066472 4562336067257 4562336068131 4562336069015 4562336066489 4562336067264 4562336068148 4562336069022 4562336066496 4562336067271 4562336068155 4562336069039 4562336066502 4562336067288 4562336068162 4562336069046 4562336066519 4562336067295 4562336068179 4562336069053 4562336066526 4562336067301 4562336068186 4562336069060 4562336066533 4562336067318 4562336068193 4562336069077 4562336066540 4562336067325 4562336068209 4562336069084 4562336066557 4562336067332 4562336068216 4562336069091 4562336066564 4562336067349 4562336068223 4562336069107 4562336066571 4562336067356 4562336068230 4562336069114 4562336066588 4562336067363 4562336068247 4562336069121 4562336066595 4562336067370 4562336068254 4562336069138 4562336066601 4562336067387 4562336068261 4562336069145 4562336066618 4562336067394 4562336068278 4562336069152 4562336066625 4562336067400 4562336068285 4562336069169 4562336066632 4562336067417 4562336068292 4562336069176 4562336066649 4562336067424 4562336068308 4562336069183 4562336066656 4562336067431 4562336068315 4562336069190 4562336066663 4562336067448 4562336068322 4562336066670 4562336067455 4562336068339 4562336066687 4562336067462 4562336068346 4562336066694 4562336067479 4562336068353 4562336066700 4562336067486 4562336068360 4562336066717 4562336067493 4562336068377 4562336066724 4562336067509 4562336068384 4562336066731 4562336067516 4562336068391 4562336066748 4562336067523 4562336068407 4562336066755 4562336067530 4562336068414 4562336066762 4562336067547 4562336068421 4562336066779 4562336067554 4562336068438 4562336066786 4562336067561 4562336068445 4562336066793 4562336067578 4562336068452 4562336066809 4562336067585 4562336068469 4562336066816 4562336067592 4562336068476 4562336066823 4562336067608 4562336068483 4562336066830 4562336067615 4562336068490 4562336066847 4562336067622 4562336068506 4562336066854 4562336067639 4562336068513 4562336066861 4562336067646 4562336068520 4562336066878 4562336067653 4562336068537 4562336066885 4562336067660 4562336068544 4562336066892 4562336067677 4562336068551 4562336067684 4562336068568 4562336067691 4562336068575 4562336067707 4562336068582 4562336067714 4562336068599 4562336067721 4562336068605 4562336067738 4562336068612 4562336067745 4562336068629 4562336067752 4562336068636 4562336067769 4562336068643 4562336067776 4562336068650 22
別表 3 別表 51 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ミニマ S スタンダードステム 4560276654636 TFN-ADVANCED エクストラショート 7611819651708 TFN-ADVANCED ロングネイル 7612334004857 4560276654643 7611819651845 7612334004864 4560276654650 7611819651982 7612334004871 4560276654667 7611819649460 7612334004888 4560276654674 7611819649941 7612334004895 4560276654681 7611819650220 7612334004901 4560276654698 7611819650268 7612334004918 4560276654704 7611819650503 7612334004925 4560276654711 7611819650749 7611819649507 4560276654728 7611819650985 7611819649712 4560276654735 7611819651227 7611819649729 4560276654742 7611819651463 7611819649736 ミニマ S ラテラライズドステム 4560276654759 TFN-ADVANCED ショート 7611819651715 7611819649743 4560276654766 7611819651852 7611819649750 4560276654773 7611819651999 7611819649767 4560276654780 7611819649477 7611819649774 4560276654797 7611819649958 7611819649781 4560276654803 7611819650237 7611819649798 4560276654810 7611819650275 7611819649804 4560276654827 7611819650510 7611819649811 4560276654834 7611819650756 7611819649828 4560276654841 7611819650992 7611819649835 4560276654858 7611819651234 7611819649842 4560276654865 7611819651470 7611819649859 TFN-ADVANCED ミドルネイル 7611819651722 7611819649866 7611819651739 7611819649873 7611819651869 7611819649880 別表 4 7611819651876 7611819649897 製品名製品コード 7611819652002 7611819649903 アナトステム 7613252631125 7611819652019 7611819649910 7613252631132 7611819649484 7611819649927 7613252631149 7611819649491 7611819649934 7613252631156 7611819649965 7611819649989 7613252631170 7611819649972 7611819649996 7613252631163 7611819650244 7611819650008 7613252631187 7611819650251 7611819650015 7613252631194 7611819650282 7611819650022 7613252631286 7611819650299 7611819650039 7613252631293 7611819650527 7611819650046 7613252631323 7611819650534 7611819650053 7613252631316 7611819650763 7611819650060 7613252631309 7611819650770 7611819650077 7613252631330 7611819651005 7611819650084 7613252631347 7611819651012 7611819650091 7613252631354 7611819651241 7611819650107 7613252631040 7611819651258 7611819650114 7613252631057 7611819651487 7611819650121 7613252631064 7611819651494 7611819650138 7613252631095 TFN-ADVANCED ロングネイル 7611819651746 7611819650145 7613252631088 7611819651753 7611819650152 7613252631118 7611819651760 7611819650169 7613252631071 7611819651777 7611819650176 7613252631101 7611819651784 7611819650183 7613252631200 7611819651791 7611819650190 7613252631217 7611819651807 7611819650206 7613252631224 7611819651814 7611819650213 7613252631231 7611819651821 7611819650305 7613252631248 7611819651838 7611819650312 7613252631255 7612334004659 7611819650329 7613252631262 7612334004666 7611819650336 7613252631279 7612334004673 7611819650343 7612334004680 7611819650350 7612334004697 7611819650367 7612334004703 7611819650374 7612334004710 7611819650381 7612334004727 7611819650398 7612334004734 7611819650404 7612334004741 7611819650411 7612334004758 7611819650428 7612334004765 7611819650435 7612334004772 7611819650442 7612334004789 7611819650459 7611819651883 7611819650466 7611819651890 7611819650473 7611819651906 7611819650480 7611819651913 7611819650497 7611819651920 7611819650541 7611819651937 7611819650558 7611819651944 7611819650565 7611819651951 7611819650572 7611819651968 7611819650589 7611819651975 7611819650596 7612334004796 7611819650602 7612334004802 7611819650619 7612334004819 7611819650626 7612334004826 7611819650633 7612334004833 7611819650640 7612334004840 7611819650657 23
別表 52 別表 6 別表 8 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード TFN-ADVANCED ロングネイル 7611819650664 TFN-ADVANCED ブレード 7611819652408 ブラッドアクセスカテーテル 0884521543068 7611819650671 7611819652415 0884521543075 7611819650688 7611819652422 0884521543082 7611819650695 7611819652439 0884521543099 7611819650701 7611819652446 0884521543143 7611819650718 7611819652453 0884521543150 7611819650725 7611819652460 0884521543167 7611819650732 7611819652477 0884521543174 7611819650787 7611819652484 0884521543105 7611819650794 7611819652491 0884521543112 7611819650800 7611819652507 0884521543129 7611819650817 7611819652514 0884521543136 7611819650824 7611819652521 0884521543181 7611819650831 TFN-ADVANCED フェモラルネックスクリュー 7611819652149 0884521543198 7611819650848 7611819652156 0884521543204 7611819650855 7611819652163 0884521543211 7611819650862 7611819652170 0884521543228 7611819650879 7611819652187 0884521543235 7611819650886 7611819652194 0884521543242 7611819650893 7611819652200 0884521543259 7611819650909 7611819652217 0884521543303 7611819650916 7611819652224 0884521543310 7611819650923 7611819652231 0884521543327 7611819650930 7611819652248 0884521543334 7611819650947 7611819652255 0884521543266 7611819650954 7611819652262 0884521543273 7611819650961 0884521543280 7611819650978 0884521543297 7611819651029 0884521543341 7611819651036 別表 7 0884521543358 7611819651043 製品名製品コード 0884521543365 7611819651050 メディキット血管造影カテーテル 4543527130424 0884521543372 7611819651067 4543527130448 7611819651074 4543527132176 7611819651081 4543527134095 7611819651098 4543527135153 別表 9 7611819651104 4543527135719 製品名 製品コード 7611819651111 4543527136679 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350690104 7611819651128 4543527140324 4987350690081 7611819651135 4543527141499 4987350690180 7611819651142 4543527142106 4987350690203 7611819651159 4543527145183 4987350690227 7611819651166 4543527152808 4987350607997 7611819651173 4543527152815 4987350689542 7611819651180 4543527152822 4987350689009 7611819651197 4543527153294 4987350689689 7611819651203 4543527153300 4987350079558 7611819651210 4543527155908 4987350689269 7611819651265 4543527158589 4987350689405 7611819651272 4543527158817 4987350098566 7611819651289 4543527161428 4987350689863 7611819651296 4543527162647 4987350689740 7611819651302 4543527162661 4987350689764 7611819651319 4543527162715 4987350601117 7611819651326 4543527163613 4987350689283 7611819651333 4543527163828 4987350689122 7611819651340 4543527164894 4987350689146 7611819651357 4543527164917 4987350689160 7611819651364 4543527164979 4987350688965 7611819651371 4543527165129 4987350608031 7611819651388 4543527165259 4987350689429 7611819651395 4543527165655 4987350689382 7611819651401 4543527166515 4987350307255 7611819651418 4543527167994 4987350689627 7611819651425 4543527169929 4987350689641 7611819651432 4543527171076 4987350689962 7611819651449 4543527171625 4987350689948 7611819651456 4543527171809 4987350688828 7611819651500 4543527172356 4987350689580 7611819651517 4543527172431 4987350688842 7611819651524 4543527172486 4987350689603 7611819651531 4987350689702 7611819651548 4987350689207 7611819651555 4987350689900 7611819651562 4987350689986 7611819651579 7611819651586 7611819651593 7611819651609 7611819651616 7611819651623 7611819651630 7611819651647 7611819651654 7611819651661 7611819651678 7611819651685 7611819651692 24
別表 10 別表 12 別表 14 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードハートキャス 4987350690104 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690104 PWPL40100 4987589767004 4987350690081 4987350690081 PWPL50100 4987589767011 4987350603890 4987350603890 PWPL60100 4987589767028 4987350689009 4987350690180 PWAL40100 4987589767103 4987350688941 4987350690203 PWAL50100 4987589767110 4987350079558 4987350607997 PWAL60100 4987589767127 4987350689344 4987350690241 PWSL40100 4987589767202 4987350689269 4987350690265 PWSL50100 4987589767219 4987350689405 4987350689689 PWSL60100 4987589767226 4987350689443 4987350079558 PGPL40100 4987589767301 4987350689467 4987350689344 PGPL50100 4987589767318 4987350688804 4987350689405 PGPL60100 4987589767325 4987350689566 4987350098566 PGAL40100 4987589767400 4987350689207 4987350689849 PGAL50100 4987589767417 4987350689504 4987350689863 PGAL60100 4987589767424 4987350689221 4987350689887 PGSL40100 4987589767509 4987350689900 4987350689740 PGSL50100 4987589767516 オプチフラッシュ 4987350690180 4987350689764 PGSL60100 4987589767523 4987350690203 4987350689788 PWPB40100 4987589767608 4987350607997 4987350601117 PWPB50100 4987589767615 4987350690241 4987350689283 PWPB60100 4987589767622 4987350689689 4987350689146 PWAB40100 4987589767707 4987350098566 4987350689160 PWAB50100 4987589767714 4987350689849 4987350688880 PWAB60100 4987589767721 4987350689863 4987350688903 PWSB40100 4987589767806 4987350689740 4987350689528 PWSB50100 4987589767813 4987350601117 4987350689429 PWSB60100 4987589767820 4987350689283 4987350307255 4987350689146 4987350689320 4987350689160 4987350689702 4987350688880 4987350689207 別表 15 4987350307255 4987350689504 製品名 製品コード 4987350689627 4987350689221 キャピオックスカスタムパック 4987350005014 4987350689641 4987350689245 4987350573438 4987350689962 4987350690128 4987350005052 4987350689948 4987350689986 4987350005076 4987350689702 4987350005137 4987350689764 4987350005151 4987350690128 4987350005250 4987350689986 別表 13 4987350005236 テルモ血管造影用カテーテル AC1 4987350689085 製品名製品コード 4987350005212 4987350689542 メディキット血管造影カテーテル MH 4543527070010 4987350005298 4987350689108 4543527072045 4987350005434 4987350689368 4543527074759 4987350005458 4543527078115 4987350005496 4543527081085 4987350005533 4543527082341 4987350005571 別表 11 4543527085359 4987350005755 製品名 製品コード 4543527085731 4987350005779 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690227 4543527086714 4987350005793 4987350689108 4543527086851 4987350005731 4987350688941 4543527087841 4987350009135 4987350689269 4543527087858 4987350008138 4987350689368 4543527088473 4987350004475 4987350689443 4543527091770 4987350004451 4987350689467 4543527091800 4987350004512 4987350689481 4543527091893 4987350689924 4543527095075 4987350608031 4543527097291 4987350689382 4543527098151 4987350689627 4543527098182 別表 16 4987350689641 4543527098526 製品名 製品コード 4987350689962 4543527114905 キャピオックスカスタムパック 4987350005014 4987350689948 4543527114950 4987350005113 4987350688804 4543527114967 4987350005151 4987350689566 4543527114974 4987350005250 4987350688828 4543527115421 4987350005236 4987350689580 4543527122702 4987350005212 4987350688842 4543527133012 4987350005298 4987350689603 4543527147422 4987350005410 4543527147446 4987350005434 4543527147453 4987350005458 4543527148184 4987350005496 4543527152204 4987350005533 4543527152211 4987350005557 4543527160056 4987350005571 4543527161961 4987350005731 4543527165938 4987350009135 4543527168199 4987350008138 4543527178266 4987350004475 4543527178365 4987350004451 4987350004512 25
別表 17 別表 18 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードキャピオックスカスタムパック 4987350005014 465356SHP-NB 884450026526 58035MHK3 884450009468 4987350005038 565356SHP-NB 884450023280 48035MODS 884450030141 4987350005052 490356SHP-NB 884450036006 48038MODS 884450020166 4987350005076 4653510UBF-NB 884450026519 46535MOTC 884450023884 4987350005137 5653510UBF-NB 884450025147 410035MOTC 884450020036 4987350005151 4903510UBF-NB 884450023891 410038MPA1 884450038031 4987350005250 5903510UBF-NB 884450023297 412538MPA1 884450036129 4987350005236 4653810MUBF-NB 884450026540 56538MPA1 884450097670 4987350005175 5653810MUBF-NB 884450020555 510038MPA1 884450035849 4987350005212 4653510PIG-NB 884450023877 512538MPA1 884450035894 4987350005298 5653510PIG-NB 884450028988 44038MW2 884450020104 4987350005311 4903510PIG-NB 884450026571 56538MW2 884450009260 4987350005434 5903510PIG-NB 884450027097 410038N1 884450020067 4987350005458 41103510PIG-NB 884450022436 510038N1 884450009130 4987350005496 51103510PIG-NB 884450020449 410038N2 884450026472 4987350005533 5653810PIG-NB 884450028995 510038N2 884450009147 4987350005571 5903810PIG-NB 884450020562 410038N3 884450024911 4987350005755 51103810PIG-NB 884450028957 510038N3 884450009154 4987350005779 4653510STF-NB 884450029541 410038N4 884450026489 4987350005793 5653510STF-NB 884450027042 510038N4 884450009161 4987350005731 4903510STF-NB 884450022450 465354RBI 884450042502 4987350009173 5903510STF-NB 884450025161 5100354RBI 884450103234 4987350009135 465356MHK-NB 884450023198 510035RBI 884450038154 4987350008138 565356MHK-NB 884450027066 565354RBI 884450035900 4987892038495 565386MHK-NB 884450023990 56535RBI 884450038178 4987350004390 490356MHK-NB 884450029558 44035RIM 884450102039 4987350004475 590386MHK-NB 884450038222 46535RIM 884450038109 4987350004451 46535B1 884450018910 54035RIM 884450110836 410035B1 884450026410 56535RIM 884450038185 410038B1 884450038017 56535MRIMST 884450097892 56535B1 884450032572 465352SH0-8 884450024942 510035B1 884450009178 565352SH0-8 884450009352 510038B1 884450035818 465352SH1-0 884450020128 410035B2 884450024898 565352SH1-0 884450009369 510035B2 884450009185 46535SIM1 884450038116 46535BER 884450020135 46538SIM1 884450038130 46538BER 884450030134 410035SIM1 884450018897 410035BER 884450020012 410038SIM1 884450020074 410038BER 884450020043 56535SIM1 884450038192 412538BER 884450038048 56538SIM1 884450038208 56535BER 884450032558 510035SIM1 884450009277 56538BER 884450035948 510038SIM1 884450009284 510035BER 884450009253 46538SIM2 884450062654 510038BER 884450011485 410035SIM2 884450026441 512538BER 884450035887 410038SIM2 884450029534 465352CB1 884450024935 56538SIM2 884450043806 465382CB1 884450018927 510035SIM2 884450009291 46538CB1 884450042533 510038SIM2 884450009307 410038CB1 884450038024 44035STS 884450101155 565352CB1 884450009345 44038STS 884450096659 565382CB1 884450009321 46538STS 884450036013 56538CB1 884450043752 411035STS 884450020081 510038CB1 884450038161 411038STS 884450026496 465352CB2 884450030493 54035STS 884450120989 46535CB2 884450022443 54038STS 884450099148 465382CB2 884450020142 56538STS 884450038215 46538CB2 884450038123 511035STS 884450035863 410038CB2 884450042373 511038STS 884450035870 565352CB2 884450009338 46538VER 884450026557 565382CB2 884450009314 410035VER 884450023181 56538CB2 884450035955 410038VER 884450012413 510038CB2 884450035832 412535VER 884450020098 410035HH1 884450026427 56538VER 884450027080 410038HH1 884450026458 510035VER 884450009215 412535HH1 884450018903 510038VER 884450009222 510035HH1 884450009109 512535VER 884450032541 510038HH1 884450009116 410038HS 884450020050 512535HH1 884450032534 510038HS 884450009383 512538HH1 884450043448 410035MANI 884450020029 410035HH3 884450029527 410038MANI 884450026465 410038HH3 884450024546 510035MANI 884450009192 510035HH3 884450009123 510038MANI 884450009208 510038HH3 884450011478 410035MC 884450028902 465352HK0-8 884450020111 410038MC 884450024904 565352HK0-8 884450029657 510035MC 884450009239 465352HK1-0 884450030127 510038MC 884450009246 565352HK1-0 884450027059 46535MOT 884450026533 44038KA2 884450024928 410035MOT 884450026434 46538KA2 884450023204 56535MOT 884450009390 54038KA2 884450032565 510035MOT 884450011492 56538KA2 884450009437 410035OSB1 884450038000 48038MIK 884450024966 510035OSB1 884450038147 58038MIK 884450009420 465352RC 884450042496 48035MHK1 884450020159 46535RC 884450024959 58035MHK1 884450009444 565352RC 884450009376 48035MHK2 884450028919 48038RE 884450024973 58035MHK2 884450009451 58035RE 884450009406 48035MHK3 884450026564 58038RE 884450009413 26
別表 19 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード M.U.S.T. モノアキシャルスクリュー 7630030835209 TES ネイル 125 4560434072036 7630030835216 4560434072043 7630030835223 4560434072050 7630030835230 4560434072067 7630030835247 4560434072074 7630030835254 4560434072081 7630030835261 4560434072098 7630030835278 4560434072104 7630030835285 4560434072111 7630030835292 4560434072128 7630030835308 4560434072135 7630030835315 4560434072142 7630030835322 TES ネイル 130 4560434072159 7630030836596 4560434072166 7630030836602 4560434072173 7630030836619 4560434072180 7630030836626 4560434072197 7630030836633 4560434072203 7630030836640 4560434072210 7630030836657 4560434072227 7630030836664 4560434072234 7630030836671 4560434072241 7630030836688 4560434072258 7630030836695 4560434072265 7630030836701 TES ネイル 125 ロング左 4560434072272 7630030836718 4560434072289 7630030836725 4560434072296 7630030836732 4560434072302 7630030836749 4560434072319 7630030836756 4560434072326 7630030836763 4560434072333 7630030836770 4560434072340 4560434072357 4560434072364 4560434072371 別表 20 TESネイル130 ロング左 4560434072388 製品名製品コード 4560434072395 8423-007S2 4582428442328 4560434072401 8423-008S2 4582428442335 4560434072418 8423-009S2 4582428442342 4560434072425 8423-010S2 4582428442359 4560434072432 8423-011S2 4582428442366 4560434072449 8423-012S2 4582428442373 4560434072456 8433-012S4 4582428442380 4560434072463 8433-013S4 4582428442397 4560434072470 8433-014S4 4582428442403 4560434072487 8433-015S4 4582428442410 TES ネイル 125 ロング右 4560434072494 8443-009B4 4582428442427 4560434072500 8443-010B4 4582428442434 4560434072517 8443-011B4 4582428442441 4560434072524 8443-012B4 4582428442458 4560434072531 8453-012E4 4582428442465 4560434072548 8453-018E4 4582428442472 4560434072555 8463-012E4 4582428442489 4560434072562 8463-018E4 4582428442496 4560434072579 8473-014B6 4582428442502 4560434072586 8473-016B6 4582428442519 4560434072593 8285-012TL 4582428438239 TES ネイル 130 ロング右 4560434072609 8285-014TL 4582428438246 4560434072616 8283-012TL 4582428438253 4560434072623 8283-014TL 4582428438260 4560434072630 8305-012TL 4582428438277 4560434072647 8305-014TL 4582428438284 4560434072654 8303-012TL 4582428438291 4560434072661 8303-014TL 4582428438307 4560434072678 4560434072685 4560434072692 4560434072708 TES ネイル 125 ロング左 4560434073309 4560434073316 4560434073323 TES ネイル 130 ロング左 4560434073330 4560434073347 4560434073354 TES ネイル 125 ロング右 4560434073361 4560434073378 4560434073385 TES ネイル 130 ロング右 4560434073392 4560434073408 4560434073415 27