日医発第１４７号（保２７）

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1 日医発第 1018 号 ( 保 196) 平成 30 年 2 月 1 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 29 年 12 月 28 日付け保医発 1228 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 30 年 1 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記のとおりであります 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以

2 下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 1228 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 1228 第 1 号平成 29 年 12 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 1 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX00002A03 パルキシープラス EC102E パルキシープラス EC102E 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ ALBZX00002A04 パルキシープラス EC102F パルキシープラス EC102F 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ ALBZX00015A01 マイケアオーエックス EC82G マイケアオーエックス EC82G 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 226ALBZX00015A02 パルキシープラス EC90J パルキシープラス EC90J 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ ALBZX00015A03 パルキシープラス EC92J パルキシープラス EC92J 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ BZX アイソローダシステムアイソローダシステム 日本メジフィジックス株式会社組織内照射線源 スリーブ スペーサ トランスファーチューブ 白色スタイレット BZX メディセーフウィズメディセーフウィズ テルモ株式会社注入ポンプ (Ⅱ) BZX メラ吸入麻酔システム PIXYSⅡ PIXYSⅡ 泉工医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22900BZX Clareon 非球面疎水性アクリル眼内レンズ別表 1 のとおり日本アルコン株式会社後房レンズ 229AABZX イトー ES-5000 イトー ES 伊藤超短波株式会社低周波治療器 229AABZX イトー SW-203 イトー SW 伊藤超短波株式会社高周波治療器 229ABBZX ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 OLYMPUS LTF-S D OLYMPUS LTF-S D 229ADBZX ASI 硬性鼻咽喉鏡 a 株式会社アダチ 内視鏡 a a ( 別紙 ) 1

5 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229ADBZX ASI 硬性鼻咽喉鏡 a 株式会社アダチ内視鏡 a a a a a a a a a AGBZX Pulsair デスクトップノンコンタクトトノメーター Pulsair デスクトップノンコンタクトトノメーター アールイーメディカル株式会社眼圧計 229AHBZX アクセラス 2 アクセラス 日本シグマックス株式会社超音波骨折治療器 229AHBZX 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 229AHBZX 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS 眼底カメラ (Ⅰ) 229AIBZX インテレクトネオインテレクトネオ インターリハ株式会社低周波治療器 229AIBZX インテレクトネオ 超音波治療器 229AIBZX インテレクトネオ 筋電計 (Ⅰ) 2

6 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX プロマックス 2D/3D 3D Classic CT 株式会社ジーシー CT 撮影装置 3D Classic CT/Pan D Classic CT/Pan/Ceph BZX XL+ シリーズ XL+ シリーズ フィリップス ジャパン株式会社除細動器 BZX XL+ シリーズ 心電計 (Ⅰ) BZX XL+ シリーズ モニタ

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX XL+ シリーズ XL+ シリーズ フィリップス ジャパン株式会社モニタ 22600BZX マイクロニードルポート Z- マイクロニードルポート 日本コヴィディン株式会社植込型医薬品注入器 226AIBZX デュランタ Duranta 株式会社イメージワンモニタ 226ALBZX マイケアオーエックス EC80G マイケアオーエックス EC80G 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 22700BZX LSO1470 レーザーリングライトスリムファイバープローブ 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) 227ABBZX スパイグラスデジタル内視鏡 スパイ DS 内視鏡 ボストン サイエンティフィックジャパン株式内視鏡 会社 ACBZX 血管造影 X 線診断装置 Azurion Azurion 3 M 株式会社フィリップス ジャパン診断用 X 線装置 Azurion 3 M Azurion 7 M Azurion 7 M Azurion 7 B Azurion 7 B ACBZX Azurion 3 M デジタル撮影装置 Azurion 3 M Azurion 7 M Azurion 7 M Azurion 7 B Azurion 7 B AKBZX TIPCAM1 3D ビデオスコープ 7240FA3D カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 4

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 , BZZ00666A02 アキュラフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZZ00666A02 アキュラフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53, BZX テルモPTCAカテーテルRX-5 別表 2のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZI メドエル人工中耳 VORP503 RW カプラ ( チタン ) メドエルジャパン株式会社 190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用オフ ション部品 45,800 CLIP カプラ OW カプラ BZI Trapper エクスチェンジデバイス Trapper Exchange Device ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 会社 用カテーテル 22900BZX JLL PTCAカテーテル2 別表 3のとおり 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX VLIENステム 別表 4のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) 22900BZX 別表 5のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX TNコバルトクロムヘッド フェモラルヘッド ( スカートレス ) 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) ,400 59, ,000 96,000 87, フェモラルヘッド ( スカート付 ) BZX エヴィティ 8-T ProMRI Evity 8 SR-T ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751, BZX Evity 8 DR-T ProMRI ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 型 986,000 6

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00308A01 ポラリオン POLALYON 株式会社カネカ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 , BZX ニューロガイドワイヤー Ⅱ ASAHI TRAIL F 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX バリアックス1/3 円プレート バリアックス1/3 円プレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) , BZX バリアックス1/3 円プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) , BZX GS-Taper ステム 別表 6のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX 別表 6のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー イ特殊型 ,000 96,000 71,

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー イ特殊型 , BZX JADE PTA バルーンカテーテル末梢小血管用 JADE PTA バルーンカテーテル末梢小血管用 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 , BZX DEXステープル コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 8mm 滅 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (2) 一般スクリュー ( 生体用 1,540 菌済 合金 Ⅱ) コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 10mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 12mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 14mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 16mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 18mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 20mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 22mm 滅 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 24mm 滅 菌済 22900BZX スモールステーブル SS 8mm 滅菌済 固定釘 (1) 平面型 16,800 スモールステーブル SS 10mm 滅菌済 BZX コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 10m 固定釘 (2) 立体特殊型 30,100 m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 15m m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 10m m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 15m m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 20mm 深 X 20m m 幅滅菌済 22900BZX ウルトラボタン ウルトラボタン ADJUSTABLE スミス アンド ネフュー株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 62, BZX エクリスフラクチャー セメントリストリクター (PE ボーンプラグ ) WrightMedicalJapan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 BZX フラクチャーステム 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 , ,000 8

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX エクリスフラクチャー フラクチャーステム WrightMedicalJapan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 フラクチャーロングステム , フラクチャーエクストラロングステム BZX オプティモ PPI オプティモ PPI 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 , BZX CAPSTONE CONTROL PTCスパイナルシステ 別表 7のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 ム 22900BZX HT Command 18 ペリフェラルガイドワイヤー HT Command アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX Mpact DM 寛骨臼コンポーネント Mpact DM 寛骨臼カップ メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) , BX 別表 8のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー ウテ ュアルモヒ リティ対応型 75,800 9

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MOUR-50-T-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ ディスポーザブル長針 PED ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 2,100 (2) タ イレーター 2 シースなし 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル 別表 9のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH-SG 26G2.5MM FE 2200MMF 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 穿刺針 IFH-SG 26G1.8MM FE 2200MMF , BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EXW-AG T ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 EXW-AG T EXW-AG T EXW-AG T EXW-AG T EXW-ST T BZZ EXW-AG T 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ ネオフィックス ネオフィックス 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 , BZZ ネオフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZZ 別表 10のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53, BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 ,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 , BZZ00666A01 グランドフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 39, BZY AO スモールフラグメントシステムインプラント SS LCP-1/3 円プレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (3) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ S) , BZY LCP-1/3 円プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (4) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ L) , BZZ ガイドワイヤー FDW35R3.0BK20S フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ FGW1810-3TH 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZG アキュトラックスクリュー アキュトラック 2 スクリュースタンダード 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 30, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY AO ロッキングコンプレッションプレートシステム LCP-1/3 円プレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 ( 滅菌 ) 合金 Ⅰ S) ,800 19, BZY LCP-1/3 円プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) , BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 1 標準型 22, BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 11

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 , BZZ フィルトラップ フィルトラップ 2 FT2S ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 1 一般型 21700BZY AO スモールフラグメントシステムインプラント SS LCP-1/3 円プレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (3) ストレートフ レート ( 生体用 ( 滅菌 ) 合金 Ⅱ S) ,000 3, BZY LCP-1/3 円プレート 固定用内副子 ( フ レート ) (4) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ L) , BZZ スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート メッシュ型 (15 cm2以上 25cm2未満 ) , BZZ エムエフディガイドワイヤー RECTUS 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX ゼオステントプラス ZSBE6014Y ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし ZSBE7014Y ,000 ZSBE8014Y ZSBE9014Y BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS スピードディップスクリュー 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 , BZX 掌側用 RIMプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 ,500 スモールフラグメントプレート VLF

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 スモールフラグメントプレートフック 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 BZZ TMP LABP バルーンカテーテル TMP LABP バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 準型 , , AABZX ニプロ輸液セット STA-201E2VI00D100B-2Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STP-201E2VI00D100B STA ー 236VR001RCP00Z STA ー 226WR00DEX3-70Z AABZX STA-201E2VI00D100B-2Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STP-201E2VI00D100B STA ー 236VR001RCP00Z STA ー 226WR00DEX3-70Z BZX リジェノス リジェノス ( 顆粒 ) SL 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,270 リジェノス ( 顆粒 ) SL リジェノス ( 顆粒 ) SL リジェノス ( 顆粒 ) SL BZX ポラリス 5.5 脊椎コネクター ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX Taiga ガイディングカテーテル タイガ 6F 日本メドトロニック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, AIBZX RUSCH 気管チューブ 別表 11のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし AIBZX Safety Clear 気管チューブ ( カフ無し ) 気管内チューフ (2) カフなし

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 221AIBZX RUSCH 気管チューブ Safety Clear 気管チューブ ( カフ無し ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (2) カフなし BZX スーパーポアスーパーポア HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13, BZX RUSCH トラキオフレックスセット RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 , BZX RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ , BZX RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 , BZX RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ ,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX RUSCH トラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ , BZX アパセラムー FX アパセラムー FX HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 9 スクリュー併用用 1mL 当たり \14, BZX 植込み型補助人工心臓 EVAHEART 小型ポンプ 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓セット (2) 植込型 ( 非拍動流型 ) 2 水循環型の一部 コントローラ接続キット ( 小型ポンプ用 ) トンネラ ( 小型ポンプ用 ) BZX RUSCH ラリンゴフレックス RUSCH ラリンゴフレックス テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 , AIBZX RUSCH スパイラル気管チューブ RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 なし RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( スタイレット付き ) RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( スタイレット付き ) RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( ショートタイプ )

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AIBZX RUSCH スパイラル気管チューブ RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( ショートタイプ ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 22400BZX LI プラス LI-6 plus バイオトロニックジャパン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 LI-7 plus ,410 LI-8 plus LI-9 plus LI-10 plus LI-11 plus LI-12 plus ABBZX クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 大研医器株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし BZX ブレンド - E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) , AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX オブリークロッキングヒップスクリューシステムジョイントプレート 3 穴 HOYA Technosurgical 株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 53,500 ジョイントプレート 4 穴 ジョイントプレート 5 穴 ジョイントプレート 6 穴 ジョイントプレート 7 穴 ジョイントプレート 8 穴 ジョイントプレート 9 穴 ジョイントプレート 10 穴 ジョイントプレート 11 穴 ジョイントプレート 12 穴 BZX オブリークジョイントスモール 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライテ ィンク ラク ス クリュー オブリークジョイントレギュラー BZX アキュイティ X4 ACUITY X ボストン サイエンティフィックジャパン株式 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静会社脈リート エ 4 極 , , BZX アフィノス アフィノス ( 直方体 )S 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 アフィノス ( 直方体 )S mL 当たり \14,400 アフィノス ( 直方体 )S アフィノス ( 直方体 )S ADBZX カネカ涙道チューブ EY-N2 カネカ涙道チューブ EY-N 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18, BZI HANAROSTENT 胆管用ベア Biliary UC 8mm, 90mm ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久会社留置型イカハ ーなし Biliary UC 10mm, 90mm , BZX TMP マイクロカテーテルⅡ Prominent Bta 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX Lineum CoCr ロッドシステム 脊椎コネクター ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX Lineum CoCr ロッドシステム脊椎コネクター ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX Ti-Ni ガイドワイヤ SHIRUBE 株式会社パイオラックスメディカル 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX JADE PTA バルーンカテーテル JADE PTA バルーンカテーテル オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 , BZX JADE PTA バルーンカテーテル 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 , BZX トライタニウム PL ケージ別表 12のとおり日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159, BZX エニトラ 8 HF-T QP ProMRI Enitra 8 HF-T QP ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700, BZX エニトラ 8 HF-T ProMRI Enitra 8 HF-T ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用イ MRI 対応型 229AGBZX テックワイヤー テックワイヤーストレート スティッフ エム シー メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 0 (3) カ イト ワイヤー テックワイヤーアングル スティッフ ,670,000 2,410 テックワイヤーストレート スティッフ テックワイヤーアングル スティッフ AGBZX テックワイヤーストレート スティッフ 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー 18,500 18

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 229AGBZX テックワイヤー テックワイヤーアングル スティッフ エム シー メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー テックワイヤーストレート スティッフ テックワイヤーアングル スティッフ ,500 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 19

23 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AIBZI インコリス CCB ディスクインコリス CCB ディスク デンツプライシロナ株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅳ インコリス CCB ディスク インコリス CCB ディスク インコリス CCB ディスク インコリス CCB ディスク インコリス CCB ディスク AIBZI XIOS スキャン XIOS スキャン デンツプライシロナ株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 20

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX プロマックス 2D/3D 3D Classic CT 株式会社ジーシー歯科 CT 撮影装置 3D Classic CT/Pan D Classic CT/Pan/Ceph AFBZX D Classic CT 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan D Classic CT/Pan/Ceph AFBZX D Classic CT 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX プロマックス 2D/3D 3D Classic CT/Pan 株式会社ジーシー歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan/Ceph AIBZX カボパンエグザムカボパンエグザム カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 22

26 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZY デュオアクティブ デュオアクティブ コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 BZY カルトスタット カルトスタット コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \10 1cm2当たり \ BZZ テルダーミス真皮欠損用グラフト テルダーミス真皮欠損用グラフト オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 真皮欠損用ク ラフト 1 cm2当たり \ BZY デュオアクティブ CGF デュオアクティブ CGF コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZY デュオアクティブ ET デュオアクティブ ET コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \6 23

27 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20700BZY デュオアクティブ ET デュオアクティブ ET コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \ BZX グラニュゲル グラニュゲル コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 2 異形型 21200BZY アクアセル アクアセル コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 g 当たり \37 1 cm2当たり \ BZY アクアセル Ag アクアセル Ag コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZX アクアセルフォーム アクアセルフォーム コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZX アクアセル Ag 強化型 アクアセル Ag 強化型 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 22500BZX アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 24

28 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZX アクアセル Ag BURN アクアセル Ag BURN コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \ BZX アクアセル Ag Extra アクアセル Ag Extra コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 cm2当たり \ BZX リナーブ リナーブ ニプロ株式会社 031 神経再生誘導剤 399,000 リナーブ リナーブ リナーブ リナーブ リナーブ AABZX KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2/M YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2/L ,230 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3/M KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3/L KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5 /M

29 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AABZX KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 5,230 /L (Ⅱ) 229ACBZX アクリジェットSP アクリジェットSP #0 クリアー (1kg) デンケン ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\18 アクリジェットSP #1 クリアーピンク (1kg) アクリジェットSP #2 ライトピンク (1kg) アクリジェットSP #3 ピンク (1kg) アクリジェットSP #7 ライブピンク (1kg) アクリジェットSP #7α リアルピンク (1kg) アクリジェットSP #8 ライブライトピンク (1kg) アクリジェットSP #8α リアルライトピンク (1kg) アクリジェットSP #7 ライブピンク (6kg) アクリジェットSP #7α リアルピンク (6kg) アクリジェットSP #7 ライブピンク (10kg) アクリジェットSP #7α リアルピンク (10kg) アクリジェットSP #7 ライブピンク (12kg) アクリジェットSP #7α リアルピンク (12kg) AFBZX i-tfcルミナスコア i-tfcルミナスコア LCフロー サンメディカル株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\ AFBZX カタナアベンシア P ブロック カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT ,230 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT

30 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221ADBZX オーソドンティックワイヤ ステンレスレクトアーチワイヤー トミー株式会社 017 矯正用線 ( 角型 ) 1 本 \ AGBZX シャイン M プラスチックブラケット別表 13 のとおり株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ BZX RUSCH トラキオフレックスセット RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 , BZX RUSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ , BZX RUSCH ラリンゴフレックス RUSCH ラリンゴフレックス テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 , AKBZX FLI ワイヤー NiTi A07008-A 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \523 A07011-A A07013-A A07028-A A07031-A A07033-A AABZX トクヤマキュアグレース トクヤマキュアグレース液 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 27

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AABZX ジーシーグレースフィルローフロー グレースフィルローフロー A2 0.5mL 特別仕様 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\ AABZX ジーシーグレースフィルゼロフローグレースフィルゼロフロー A2 0.5mL 特別仕様 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\ AABZX ジーシーグレースフィルフローグレースフィルフロー A2 0.5mL 特別仕様 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 28

32 別表 1 別表 2 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SY60WFA テルモ PTCA カテーテル RX ステム (A タイプ ) SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA 別表 5 SY60WFA 製品名製品コード SY60WFA ステム (A タイプ ) SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA SY60WFA 別表 3 SY60WFA 製品名 製品コード JLL PTCAカテーテル 別表 製品名製品コード ステム (STD) ステム (Hi-off)

33 別表 7 別表 9 別表 11 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード CAPSTONE RO PTC 0 DEG メディキット血管造影カテーテル ENDOSOFT 気管チューブ CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG Super Safety Clear 気管チューブ CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 0 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG AGT 経口用気管チューブ CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG CAPSTONE RO PTC 6 DEG AGT 経鼻用気管チューブ CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG CAPSTONE RO PTC 12 DEG 別表 12 CAPSTONE RO PTC 18 DEG 製品名 製品コード CAPSTONE RO PTC 18 DEG トライタニウム PL ケージ CAPSTONE RO PTC 18 DEG CAPSTONE RO PTC 18 DEG CAPSTONE RO PTC 18 DEG 別表 製品名 製品コード Mpact DM PE HC ライナー 別表 製品名製品コード ネオフィックス

34 別表 13 製品名製品コードシャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上顎中切歯 側切歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ下顎切歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎犬歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎小臼歯 シャイン M プラスチックブラケットスタンダードタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上顎中切歯 側切歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ下顎切歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎犬歯 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ ( 上下顎 5-5)1 症例キット シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側中切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側中切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側側切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側側切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 1 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 1 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 2 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 2 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側中切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側中切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側側切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側側切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎切歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側犬歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 1 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 1 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 2 小臼歯 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 2 小臼歯