保医発 0630 第 2 号平成 29 年 6 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 7 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C2 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 29 年 7 月 1 日から平成 29 年 8 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 29 年 9 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 29 年 9 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00523000 エクセルセーバエクセルセーバ 4548263220002 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263220019 4548263220026 4548263220033 22600BZX00523000 エクセルセーバ 4548263220002 精密持続点滴装置 4548263220019 4548263220026 4548263220033 227AABZX00065000 PET/CT 装置 ClariTom umi510 ClariTom umi510 チャートウェルヘルスケア株式会社ポジトロン装置 (Ⅱ) 227AABZX00065000 ClariTom umi510 CT 撮影装置 22900BZX00135000 ProBeam 陽子線治療システム ProBeam 株式会社バリアンメディカルシステムズ陽子線照射装置 229AABZX00054000 スリーププロファイラー PSG2 スリーププロファイラー PSG2 4582244697254 パシフィックメディコ株式会社終夜睡眠診断装置 (Ⅱ) 4582244697261 229AABZX00054000 スリーププロファイラー PSG2 4582244697254 脳波計 4582244697261 229AABZX00054000 スリーププロファイラー PSG2 4582244697254 終夜睡眠診断装置 (Ⅰ) 4582244697261 229AABZX00054000 スリーププロファイラー PSG2 4582244697254 パルスオキシメータ 4582244697261 229ABBZX00028000 日立 MR イメージング装置 ECHELON Smart ECHELON Smart 4580292768452 株式会社日立製作所 MRI 装置 229AGBZX00045000 エキシプレックス 308 エキシプレックス 308 4571319916017 株式会社アルテック光線治療器 (Ⅱ) 229AIBZX00017000 インピーダンスオージオメータ AT235 Interacoustics インピーダンスオージオメータ AT235 229AIBZX00017000 インピーダンスオージオメータ AT235 Interacoustics インピーダンスオージオメータ AT235 5711117141313 Audmet 株式会社インピーダンスオージオメータ (Ⅱ) 5711117141313 Audmet 株式会社インピーダンスオージオメータ (Ⅲ) 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザー別表 1 のとおりオーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 20600BZZ01302000 別表 1 のとおり注入ポンプ (Ⅲ) 20600BZZ01302000 別表 1 のとおり精密持続点滴装置 21400BZZ00218000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263191012 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 精密持続点滴装置 4548263191029 220ABBZX00265000 EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPU EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPU 4953170399756 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 S CHF TYPE XP260 S CHF TYPE XP260 22500BZX00078000 テルモインプランタブルポートセット デュークス 4987892071256 テルモ クリニカルサプライ株式会社 植込型医薬品注入器 4987892071270 4987892071294 4987892071317 4987892071331 4987892071355 4987892071379 4987892071393 4987892071416 4987892071430 4987892071454 4987892071478 4987892071492 4987892071515 4987892071539 4987892071553 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX00017000 ネオフィード EN ポンプ TOP-A600 ネオフィード EN ポンプ TOP-A600RE 4996404122737 株式会社トップ注入ポンプ (Ⅲ) 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システム _T PICO 陰圧維持管理 装置 4580443835033 スミス アンド ネフュー株式会社陰圧創傷治療用カートリッジ 4580443835040 4580443835057 4580443835064 4580443835071 4580443835088 4580443835095 4580443835101 4580443835019 4580443835026 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16300BZZ01528000 ハナコ ディスポーザブル ρ 型留置チューブ RR-TE-080-PET-280-P-SH4 4543043119149 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (1) カテーテル 2 特殊型 21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科キット 4533473727755 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し 事故防止機構付加型 21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473715998 日本メディカルプロダクツ株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンアフィルム型 4533473746572 21500BZZ00505000 整形外科キット 整形外科キット 4533473729049 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し 事故防止機構付加型 4533473718654 償還価格 5,600 95 262 95 4533473728677 21500BZZ00506000 泌尿器科キット 泌尿器科キット 4533473712935 日本メディカルプロダクツ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 594 般 (Ⅱ) 1 標準型 22200BZX00608000 ナカシマ鎖骨固定システム キャニュレイテッドスクリュー 4547081150027 帝人ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー L 24,600 4547081150034 4547081150041 4547081150058 22700BZX00297000 Zenius スパイナルシステム 別表 2のとおり 株式会社ジョイアップ 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22700BZX00297000 別表 3のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22700BZX00297000 別表 4のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22700BZX00297000 別表 5のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22700BZX00297000 別表 6のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22700BZX00297000 クロスリンクコネクター 4562454071495 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 4562454071501 4562454071518 4562454071525 4562454071532 4562454071549 4562454071556 22800BZI00022000 プラティニウム CRT-D プラティニウム CRT-D 8031527015446 日本ライフライン株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 1 標準型 228ADBZX00016000 ヒューバープラス 8012001 4987664095084 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 8012005 4987664095046 4,140,000 411 8012034 4987664095060 8012201 4987664095091 8012205 4987664095053 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228ADBZX00016000 ヒューバープラス 8012234 4987664095077 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 228ADBZX00016000 8012001 4987664095084 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 8012005 4987664095046 償還価格 411 411 8012034 4987664095060 8012201 4987664095091 8012205 4987664095053 8012234 4987664095077 228ADBZX00032000 ポートアクセスニードル 2205219 4987664026224 株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 2206219 4987664026255 411 60328 4987664037596 2205220 4987664026231 2206220 4987664026262 60331 4987664037619 2205222 4987664026248 2206222 4987664026279 60334 4987664037633 228ADBZX00032000 2205219 4987664026224 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 2206219 4987664026255 411 60328 4987664037596 2205220 4987664026231 2206220 4987664026262 60331 4987664037619 2205222 4987664026248 2206222 4987664026279 60334 4987664037633 22900BZI00008000 ARI 純チタンロッドシステム ヘックスエンドストレートデフォーミティロッド 0888857012137 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZI00008000 ステープル 0888857025144 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステーフ ル 39,500 0888857025168 0888857025182 0888857025137 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZI00008000 ARI 純チタンロッドシステム ステープル 0888857025151 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステーフ ル 39,500 0888857025175 0888857025113 22900BZI00008000 ワッシャー 0888857025199 064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー 12,000 22900BZI00009000 K2M コバルトクロムロッド 別表 7のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZI00010000 EVEREST スパイナルシステム 別表 8のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZI00010000 ペディクルフック 0888857039172 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 0888857039189 ランバーラミナフック 0888857039110 0888857039127 0888857039134 0888857039141 0888857039158 0888857039165 オフセットランバーラミナフック 0888857039196 0888857039202 22900BZI00010000 別表 9のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZI00010000 別表 10のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22900BZI00010000 別表 11のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 22900BZI00011000 DENALI スパイナルシステム 別表 12のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZI00011000 別表 13のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22900BZI00011000 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22900BZI00011000 別表 15のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZI00011000 アキシャルコネクター 0888857008895 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 ラテラルオフセットコネクター 0888857007393 0888857007331 0888857007409 0888857007508 0888857007348 22900BZI00011000 アジャスタブルトランスバースコネクター 0888857007270 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZI00011000 DENALI スパイナルシステム アジャスタブルトランスバースコネクター 0888857007294 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 0888857007317 0888857007553 NB トランスバースコネクター 0888857006990 0888857007058 0888857007157 0888857007195 0888857007218 0888857007232 0888857007256 Fixed パラレルロッドコネクター 0888857008833 0888857008857 Two-Piece パラレルロッドコネクター 0888857008871 パラレルロッドコネクター 0888857008925 0888857008949 22900BZI00012000 MESA スパイナルシステム 別表 16のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZI00012000 別表 17のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22900BZI00012000 別表 18のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZI00012000 別表 19のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22900BZI00012000 別表 20のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 22900BZI00018000 HANAROSTENT Naturfit 大腸用 Naturfit 大腸用 20mm 60mm 2300mm 8806367069986 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Naturfit 大腸用 20mm 90mm 2300mm 8806367070005 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 252,000 Naturfit 大腸用 20mm 120mm 2300mm 8806367070036 Naturfit 大腸用 22mm 60mm 2300mm 8806367070043 Naturfit 大腸用 22mm 90mm 2300mm 8806367070067 Naturfit 大腸用 22mm 120mm 2300mm 8806367070098 Naturfit 大腸用 20mm 60mm 1400mm 8806367070166 Naturfit 大腸用 20mm 90mm 1400mm 8806367070180 Naturfit 大腸用 20mm 120mm 1400mm 8806367070210 Naturfit 大腸用 22mm 60mm 1400mm 8806367070227 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZI00018000 HANAROSTENT Naturfit 大腸用 Naturfit 大腸用 22mm 90mm 1400mm 8806367070241 ボストン サイエンティフィックジャパン株 157 消化管用ステントセット (1) カハ ーなし 252,000 式会社 Naturfit 大腸用 22mm 120mm 1400mm 8806367070272 22900BZX00060000 R2Pスレンガイド R2Pスレンガイド 4987892046650 テルモ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 4987892046599 22900BZX00073000 ミサゴ3 ミサゴ3 4987892051852 テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステント セット 1 一般型 4987892051876 188,000 4987892051890 4987892051913 4987892052095 4987892052118 4987892051937 4987892051951 4987892051975 4987892051999 4987892052132 4987892052156 4987892052019 4987892052033 4987892052057 4987892052071 22900BZX00119000 SnapShot 靱帯固定システム SnapShot 靱帯固定システム 0880304683815 ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定 用アンカー 0880304685512 34,500 0880304685475 22900BZX00119000 SnapShot 靱帯固定システム 0880304683815 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ 座金型 0880304685512 21,400 0880304685475 22900BZX00152000 プレシジョンノヴィ SCS システム PRECISION NOVI IPG KIT 8714729897835 ボストン サイエンティフィックジャパン株 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去 1,640,000 式会社 用 (16 極以上用 ) 1 標準型 22900BZX00153000 Infinity 8 極リード St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH 5415067020642 セント ジュード メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用リート セット (4 極用 ) 142,000 Directional Lead 5415067020659 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22900BZX00153000 Infinity 8 極リード St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH 5415067020673 セント ジュード メディカル株式会社 085 脳深部刺激装置用リート セット (4 極用 ) 142,000 Directional Lead 5415067020703 5415067020635 5415067020666 5415067020680 5415067020697 22900BZX00153000 St.Jude Medical Infinity DBS System 8CH Flex Extn 5415067020307 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター 5415067020857 34,800 5415067020864 22900BZX00156000 CREO スタビライゼーションシステム 別表 21のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZX00156000 別表 22のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22900BZX00156000 別表 23のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22900BZX00156000 別表 24のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00156000 別表 25のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22900BZX00156000 別表 26のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 22900BZX00157000 LimaVit ライナー LimaVit ライナー 28mm S 4560276659600 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー イ特殊型 LimaVit ライナー 28mm M 4560276659617 71,700 LimaVit ライナー 28mm L 4560276659624 LimaVit ライナー 32mm S 4560276659631 LimaVit ライナー 32mm M 4560276659648 LimaVit ライナー 32mm L 4560276659655 LimaVit ライナー 36mm M 4560276659662 LimaVit ライナー 36mm L 4560276659679 LimaVit ライナーフード付 28mm S 4560276659686 LimaVit ライナーフード付 28mm M 4560276659693 LimaVit ライナーフード付 28mm L 4560276659709 LimaVit ライナーフード付 32mm M 4560276659716 LimaVit ライナーフード付 32mm L 4560276659723 LimaVit ライナーフード付 36mm L 4560276659730 22900BZX00160000 カネカPTAカテーテルPE-R5 カネカPTAカテーテルPE-R5 4540778171015 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 67,500 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00160000 カネカPTAカテーテルPE-R5 カネカPTAカテーテルPE-R5 4540778171022 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4540778171039 償還価格 67,500 4540778171046 4540778171053 4540778171060 4540778171077 4540778171084 4540778171091 4540778171107 4540778171114 4540778171121 22900BZX00161000 Sapphire NC Pro バルーンカテーテル 別表 27のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 22900BZX00163000 OM Clavicle Plate システム 別表 28のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00163000 別表 29のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22900BZX00164000 GF ステントセット 別表 30のとおり フォルテグロウメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型ア ステント 22900BZX00164000 別表 31のとおり 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イ テ リハ リーシステム 22900BZX00164000 別表 32のとおり 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型 22900BZX00165000 Teleport マイクロカテーテル Teleport マイクロカテーテル 4589974592118 オーバスネイチメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4589974592125 59,200 5,970 77,500 4,120 13,900 44,800 41,800 4589974592132 4589974592149 22900BZX00166000 Infinity Dual 8 ニューロスティミュレータ InfinityTM 5 IPG (SJM Header) 5415067020246 セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減 用 (16 極以上用 ) 1 標準型 InfinityTM 5 IPG (MDT Header) 5415067020253 1,640,000 InfinityTM 7 IPG (SJM Header) 5415067020260 InfinityTM 7 IPG (MDT Header) 5415067020277 22900BZX00176000 LC-LCP2.7mm ストレートプレート ( 滅菌 ) LC-LCP プレート 2.7 7611819936881 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体 用合金 Ⅰ S) 7611819936898 19,400 7611819936904 7611819936911 7611819881655 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00176000 LC-LCP2.7mm ストレートプレート ( 滅菌 ) LC-LCP プレート 2.7 7611819881662 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体 用合金 Ⅰ S) 22900BZX00178000 プリマヒップスクリューサイドプレートシステム PHS サイドプレート 4546937119409 株式会社日本エム ディ エム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4546937119416 償還価格 19,400 77,500 4546937119423 4546937119430 4546937119447 4546937119454 4546937119461 4546937119478 22900BZX00180000 CREO MIS スタビライゼーションシステム 別表 33のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22900BZX00180000 別表 34のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00182000 Expedium Verse システム 別表 35のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00186000 リゾリュートオニキスコロナリーステントシステム 別表 36のとおり 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 229AABZX00057000 GF ドレナージカテーテルセット GFドレナージカテーテルセット 4547319080201 フォルテグロウメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (1) カテーテル 1 ストレート型 4547319080270 226,000 4,520 4547319080287 4547319080294 4547319080317 4547319080409 4547319080416 4547319080454 4547318080461 4547319080515 4547319080522 229AABZX00057000 別表 37のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 229AABZX00057000 GFドレナージカテーテルセット 4547319080492 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 1 シースあり 4547319080508 5,600 2,620 4547319080515 4547319080522 4547319080638 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AABZX00057000 GF ドレナージカテーテルセット GFドレナージカテーテルセット 4547319080652 フォルテグロウメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 1 シースあり 229AABZX00057000 GFドレナージカテーテルセット 4547319080492 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (3) カ イト ワイヤー 4547319080508 償還価格 2,620 2,410 4547319080515 4547319080553 4547319080560 4547319080577 4547319080584 4547319080591 229AABZX00057000 GFドレナージカテーテルセット 4547319080140 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (4) 穿刺針 4547319080157 1,880 4547319080164 4547319080171 4547319080188 4547319080195 4547319080201 4547319080492 4547319080508 4547319080515 4547319080607 4547319080614 4547319080621 4547319080645 229AABZX00057000 別表 38のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 7,200 料 (6) 経鼻法用カテーテル 229ABBZX00043000 ディスポーザブル NT 採石バスケット V-Syste m ディスポーザブル NT 採石バスケット V-Syste m FG-V451P 4953170395314 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケットカテーテル 40,000 229ABBZX00045000 ダコタ ダコタバスケット 1.9Fx8mmx120cm 8714729937364 ボストン サイエンティフィックジャパン株 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,000 式会社 ダコタバスケット 1.9Fx11mmx120cm 8714729937371 229AIBZX00019000 TASCカテーテル RI-60105DL 4987589766809 アルゴキュアシステム株式会社 002 タ イレーター 2,440 RI-70105DL 4987589766816 RI-80105DL 4987589766823 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AIBZX00019000 TASCカテーテル RI-6090DL 4987589766830 アルゴキュアシステム株式会社 002 タ イレーター 2,440 RI-7090DL 4987589766847 RI-8090DL 4987589766854 RI-6075DL 4987589766861 RI-7075DL 4987589766878 RI-8075DL 4987589766885 RI-6060DL 4987589766892 RI-7060DL 4987589766908 RI-8060DL 4987589766915 RI-6045DL 4987589766922 RI-7045DL 4987589766939 RI-8045DL 4987589766946 RI-6030DL 4987589766953 RI-7030DL 4987589766960 RI-8030DL 4987589766977 229AIBZX00019000 TASCカテーテル RI-4090ST 4987589766601 アルゴキュアシステム株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 RI-5090ST 4987589766618 RI-6090ST 4987589766625 RI-4060ST 4987589766632 RI-5060ST 4987589766649 RI-6060ST 4987589766656 RI-4030ST 4987589766663 RI-5030ST 4987589766670 RI-6030ST 4987589766687 RI-4090SH 4987589766694 RI-5090SH 4987589766700 RI-6090SH 4987589766717 RI-4060SH 4987589766724 RI-5060SH 4987589766731 RI-6060SH 4987589766748 13
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AIBZX00019000 TASCカテーテル RI-4030SH 4987589766755 アルゴキュアシステム株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 RI-5030SH 4987589766762 RI-6030SH 4987589766779 22900BZX00167000 ScoreFlex NC バルーンカテーテル 別表 49のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 59,200 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 4946585207662 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 4946585284144 16100BZZ01433000 JMS エキステンションチューブ JMS エキステンションチューブ 4987494286744 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494286768 4987494286751 4987494286775 16100BZZ01433000 JMS エキステンションチューブ 4987494286744 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987494286768 4987494286751 4987494286775 16200BZZ01201000 ボーンセラム P ボーンセラム P 4560245677222 オリンパステルモバイオマテリアル株式 会社 4560245677239 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 4560245677246 4560245677253 16300BZY01156000 ARROW アーテリアルラインプロダクツ アロークイックフラッシュ 0801902002761 テレフレックスメディカルジャパン株式会 003 動脈圧測定用カテーテル (2) 末梢動脈圧測定用 2,100 社 カテーテル 20200BZZ01460000 メディキット血管造影キット メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527203678 東郷メディキット株式会社 002 タ イレーター 2,440 4543527207928 20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527175463 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 4543527175487 4543527193962 メディキットガイディングカテーテル MH 4543527178471 4543527178778 4543527207928 20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527175821 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 1 標準型 22,600 メディキットガイディングカテーテル MH 4543527203678 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) 4987458515194 ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 用 SFS-05-10(P) 4987458515200 3,500 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-1001W(NC) 4987458515194 ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 SFS-05-10(P) 4987458515200 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 20300BZZ00452000 PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 PCAM-235-30P/3030 4987458516009 PCAM-246-30P/3030 4987458516054 PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 PCAS-05-10P/0530 4987458516689 PCAS-05-10P/0515 4987458516696 PCAS-2-30P/0515 4987458516702 PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 PCAS-0501DP/0530 4987458516757 PCAS-0501DP/2030 4987458516764 20300BZZ00452000 SFS-1001W(NC) 4987458515194 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 用 SFS-05-10(P) 4987458515200 3,500 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 20300BZZ00452000 SFS-1001W(NC) 4987458515194 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 SFS-05-10(P) 4987458515200 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 20300BZZ00452000 PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 PCAM-235-30P/3030 4987458516009 PCAM-246-30P/3030 4987458516054 PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 PCAS-05-10P/0530 4987458516689 PCAS-05-10P/0515 4987458516696 PCAS-2-30P/0515 4987458516702 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 ニプロ株式会社 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 PCAS-0501DP/0530 4987458516757 PCAS-0501DP/2030 4987458516764 20300BZZ00452000 SFS-1001W(NC) 4987458515194 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 用 SFS-05-10(P) 4987458515200 3,500 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 20300BZZ00452000 SFS-1001W(NC) 4987458515194 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 SFS-05-10(P) 4987458515200 SFS-1036HR-NCC 4987458515699 SFS-1036HRNCL 4987458515705 20300BZZ00452000 PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 PCAM-235-30P/3030 4987458516009 PCAM-246-30P/3030 4987458516054 PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 PCAS-05-10P/0530 4987458516689 PCAS-05-10P/0515 4987458516696 PCAS-2-30P/0515 4987458516702 PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 PCAS-0501DP/0530 4987458516757 PCAS-0501DP/2030 4987458516764 20400BZZ00321000 ハナコ EXイントロデューサーセット BS-7-SJ-10 4543043119163 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LRB-45-SC6 4543043119156 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZY00326000 弁拡張カテーテル NuCLEUS-X PVN400 4562100653570 株式会社トライテック 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150,000 PVN403 4562100653587 PVN406 4562100653594 PVN409 4562100653600 PVN412 4562100653617 PVN415 4562100653624 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00195000 フレキシブルオーバーチューブ フレキシブルオーバーチューブ 4545499004192 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的 食道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) の一部 4545499004208 4545499056535 償還価格 20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット CCL2-1050H 4560113564845 スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (1) カテーテル 2 特殊型 CCL2-1250H 4560113564852 5,600 CCL2-1450H 4560113564869 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R3.OBS22R 4547319615434 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 FDW35R3.OBK20SS 4547319615441 MDK32-AG18-3T 4547319624528 20800BZZ00070000 眼科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 4548453266506 4548453266513 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 594 20800BZZ00070000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243187 2,090 4548453243194 4548453243200 4548453243217 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZZ00070000 眼科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243224 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243231 償還価格 2,090 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 4548453243484 4548453243491 20800BZZ00070000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4548453243514 4,600 4548453243521 4548453243538 20900BZY00345000 ソラテック人工血管 ソラテック人工血管 6MM-40CM 密 4543660900144 株式会社グッドマン 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用イセル フシーリンク ⅰ ヘハ リン非使用型 ソラテック人工血管 5MM-50CM 密 4543660900151 1cm 当たり \4,040 ソラテック人工血管 6MM-50CM 密 4543660900168 20900BZY00865000 ディスポーザブルPTCDキット MPLK-1030HJ 4560113564746 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5,830 2 ヒ ック テイル型 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル 3,800 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シー 2,100 スなし 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 2 シースなし 20900BZY00865000 MPLK-1030HJ 4560113564746 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (3) カ イト ワイヤー 5,600 2,100 2,410 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY00865000 ディスポーザブルPTCDキット MPLK-1030HJ 4560113564746 スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (4) 穿刺針 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 9960208LP 4987664105110 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960210LP 4987664105127 20900BZY01023000 9960208LP 4987664105110 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960210LP 4987664105127 20900BZY01023000 9960208LP 4987664105110 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960210LP 4987664105127 20900BZZ00232000 フィクソーブMK フィクソーブMX 4550052806403 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 4550052806410 償還価格 1,880 2,090 2,090 2,090 33,700 4550052806427 4550052806434 4550052806441 4550052806458 4550052806465 4550052806502 4550052806519 4550052806526 4550052806533 4550052806540 4550052806557 20900BZZ00232000 フィクソーブMX 4550052806007 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,500 4550052806014 4550052806021 4550052806038 4550052806045 4550052806052 20900BZZ00232000 フィクソーブMX 4550052806106 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レー ト 4550052806113 53,900 4550052806120 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZZ00232000 フィクソーブMK フィクソーブMX 4550052806137 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レー ト 4550052806144 償還価格 53,900 4550052806151 4550052806205 4550052806212 4550052806229 4550052806250 4550052806267 4550052806304 4550052806311 4550052806359 4550052806366 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112796 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043112789 21100BZZ00299000 ブラッドアクセスカテーテル ジェントルダブルZ( コウドケイシャ ) 4987578131762 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル 15,000 ルーメン以上 1 一般型 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494287079 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 31,400 2 造影能強化型 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112901 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043112918 4544043112932 4544043112819 4544043112826 4544043112833 4544043112840 4544043112857 4544043112864 4544043112871 4544043112925 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043112888 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 4544043112895 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ00425000 アンギオキットアンギオキット 4533473743069 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 21500BZY00039000 メドトロニック AVE ガイディングカテーテルランチャー 5F 0763000007119 日本メドトロニック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 0763000007126 ランチャー 6F 0763000007096 0763000007102 21500BZZ00120000 メディキット血管拡張カテーテル メディキット血管拡張カテーテル 4543527241496 東郷メディキット株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4543527241502 46,600 21500BZZ00315000 ネオボーン 円柱ー S 4560342360560 クアーズテック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \13,500 4560342360584 4560342360614 4560342360638 4560342360669 4560342360713 4560342360768 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 別表 39のとおり タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 1 一般用 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 4550052820607 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 4550052820645 61,700 33,700 4550052820614 4550052820621 4550052820638 21500BZZ00473000 別表 40のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 69,500 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 4550052826265 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー 4550052826319 53,000 4550052826326 4550052826333 4550052826340 4550052826357 4550052826364 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 4550052825022 080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー 17,000 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4550052825015 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー 17,000 4550052825008 4550052825046 21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ 30 4550052822212 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 39,800 4550052822410 4550052822823 4550052823226 4550052822427 4550052822434 4550052822311 4550052822519 4550052822922 4550052823325 4550052822526 4550052823301 4550052823318 4550052826043 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス 別表 41のとおり タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 1 一般用 61,700 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス 4550052830705 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 69,500 4550052830712 4550052830729 4550052830736 4550052830743 4550052830750 4550052830767 4550052830774 4550052830781 4550052831221 4550052831238 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラスオステオトランス プラス 4550052831245 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空スクリュー 69,500 4550052831252 4550052831269 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス 4550052830255 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー 4550052830262 53,000 4550052830279 4550052830286 4550052830293 4550052830309 4550052830316 4550052830323 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス 4550052830002 080 合成吸収性骨片接合材料 (7) ワッシャー 17,000 4550052830019 21500BZZ00473A01 オステオトランス プラス 4550052830361 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 39,800 4550052830378 4550052830385 4550052830347 4550052830354 4550052830330 21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科キット 4533473742017 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473742901 4533473744349 4533473756137 4533473757127 4533473757424 4533473757561 4533473757653 4533473757677 4533473757684 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ00502000 脳外科キット脳外科キット 4533473758889 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473759558 4533473760172 21500BZZ00503000 心臓外科キット心臓外科キット 4533473757714 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473757721 4533473757738 4533473757837 4533473757851 4533473758896 4533473760639 21500BZZ00504000 外科キット外科キット 4533473742970 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473757264 4533473759084 4533473760660 4533473760769 4533473760776 4533473760929 4533473760936 4533473760943 4533473760967 4533473761858 4533473761865 4533473761896 21500BZZ00505000 整形外科キット整形外科キット 4533473741799 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 89 4533473741904 4533473756366 4533473756717 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105686 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 87,800 気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494286737 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494286737 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ブレイクスルー M001394090500 4560249951472 株式会社ハイレックスコーポレション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ブレイクスルー M001394093000 4560249951489 41,800 ブレイクスルー M001394091500 4560249951496 ブレイクスルー M001394090510 4560249951502 ブレイクスルー M001394093010 4560249951519 ブレイクスルー M001394091510 4560249951526 21800BZZ10062000 スーパーフィクソーブMX30 別表 42のとおり タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 33,700 蓋 顎 顔面 小骨用 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4550052850000 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,500 21800BZZ10063000 4550052850017 4550052850024 4550052850031 4550052850048 4550052850055 4550052850338 4550052850345 4550052850352 4550052850369 4550052850673 4550052850680 4550052850918 4550052850925 4550052853506 4550052853513 4550052853520 4550052853728 21800BZZ10063000 別表 43のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 4550052850598 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート メッシュ型 (15cm2以上 25cm2未満 ) 4550052850819 53,900 68,300 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4550052850932 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート メッシュ型 (15cm2以上 25cm2未満 ) 4550052850949 償還価格 68,300 4550052851175 4550052851151 4550052853759 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 4550052850802 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 (25cm2以上) 4550052854039 109,000 4550052854060 4550052850963 4550052853605 4550052853612 4550052851168 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 4987494287475 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494287475 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 219AABZX00060000 ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404204310 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン 7,430 イプ ) イプ ) 20FR-10ML 型 ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404204327 イプ ) 20FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404205317 イプ ) 12FR-10ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404205324 イプ ) 14FR-10ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404205331 イプ ) 16FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404205348 イプ ) 18FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404204334 イプ ) 22FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ ( バルーンタ 4996404204341 イプ ) 24FR-20ML 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 0884521742065 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 0884521742072 0884521742089 22100BZX00521000 滅菌済 VENTUREプレートシステム VENTURE プレート77.5MMメッキン 0643169840836 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 VENTURE プレート80MMメッキン 0643169840843 38,400 VENTURE プレート 82.5MM メッキン 0643169840850 VENTURE プレート 85MM メッキン 0643169840867 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00521000 滅菌済 VENTUREプレートシステム VENTURE プレート87.5MMメッキン 0643169840874 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 VENTURE プレート90MMメッキン 0643169840881 償還価格 38,400 VENTURE プレート95MMメッキン 0643169840898 VENTURE プレート100MMメッキン 0643169840904 VENTURE プレート105MMメッキン 0643169840911 VENTURE プレート110MMメッキン 0643169840928 22100BZX00770000 メサスパイナルシステム 脊椎ロッド (RAIL) 4580473865314 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22400BZX00190000 LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK-MV004 0886333693627 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,900 式会社 22400BZX00276000 RENASYS 創傷治療システム RENASYS 創傷治療システム RENASYS 4582111154620 スミス アンド ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 フォームフィラー RENASYS 創傷治療システム RENASYS 4580443835118 フォームフィラー -T 22400BZX00295000 Penumbra PX400 マイクロカテーテル LANTERN マイクロカテーテル 0814548016610 株式会社メディコスヒラタ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 0814548016627 0814548016634 0814548016641 0814548016658 0814548016665 0814548016672 0814548016689 0814548016696 22400BZX00463000 ミサゴ 別表 44のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステント 188,000 セット 1 一般型 22500BZX00126000 K2M CoCrロッド CoCrロッド (Dual Hex) 4582450132167 エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 4582450132150 22500BZX00155000 クロス FTアンカー クロス FTアンカー 0845854042550 ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー 0845854042567 34,500 0845854042574 0845854042581 0845854042598 0845854042604 22500BZX00510000 MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストフレックスインターベンショナルガイド ワイヤ 4546364014711 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 28
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22500BZX00510000 MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストフレックスインターベンショナルガイド 4546364014728 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 ワイヤ 22500BZX00561000 エベレストスパイナルシステム 別表 45のとおり エム シー メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 22500BZX00561000 別表 46 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 22500BZX00561000 別表 47 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22500BZX00561000 別表 48 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22500BZX00561000 アキシャルロッドコネクター 4580473852642 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 ロッドコネクターウェディングバンド 4580473852659 ロッドコネクターデュアルラディアス 4580473852666 アキシャルロッドコネクター 4580473852673 ロッドコネクターウェディングバンド 4580473852680 ロッドコネクターデュアルラディアス 4580473852697 アキシャルロッドコネクター 4580473852703 ロッドコネクターウェディングバンド 4580473852710 ロッドコネクターデュアルラディアス 4580473852727 225AABZX00142000 シュアプラグ AD 輸液セットシュアプラグ AD 輸液セット 4987350972514 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972538 4987350972279 225AABZX00142000 シュアプラグ AD 輸液セット 4987350972514 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972538 4987350972279 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987350972354 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972378 4987892074790 4987892074813 4987350972590 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987350972354 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972378 4987892074790 4987892074813 29
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ 4987350972590 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22600BZX00146000 Guidezilla エクステンションカテーテル Guidezilla Extension Catheter 8714729839859 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 6F Guidezilla Ⅱ 8714729939450 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル 42,300 7F Guidezilla Ⅱ 8714729939474 8F Guidezilla Ⅱ 8714729939481 6F Guidezilla Ⅱ Long 8714729939467 22600BZX00190000 スーパーレボ FTアンカー スーパーレボ FTアンカー 0845854042512 ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー Th レボ FTアンカー 0845854042529 34,500 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム PICO 創傷治療システムT PICOドレッシング 4580443835033 スミス アンド ネフュー株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1cm2当たり \25 4580443835040 4580443835057 4580443835064 4580443835071 4580443835088 4580443835095 4580443835101 4580443835019 4580443835026 22600BZX00226000 PICO 創傷治療システム T PICO 陰圧維持管理装置 4580443835033 180 陰圧創傷治療用カートリッシ 21,600 4580443835040 4580443835057 4580443835064 4580443835071 4580443835088 4580443835095 4580443835101 4580443835019 4580443835026 22600BZX00371000 プリザーブステム ステム (αタイプ/ スタンダード ) 4547081149939 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 96,000 30
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00371000 プリザーブステム 4547081149946 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿骨ネック ステム (αタイプ/ ハイオフセット ) 4547081149977 償還価格 96,000 4547081149984 ステム (βタイプ/ スタンダード ) 4547081149953 4547081149960 ステム (βタイプ/ ハイオフセット ) 4547081149991 4547081150003 22600BZX00371000 ステム (αタイプ/ スタンダード ) 4547081149939 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 4547081149946 314,000 ステム (αタイプ/ ハイオフセット ) 4547081149977 4547081149984 ステム (βタイプ/ スタンダード ) 4547081149953 4547081149960 ステム (βタイプ/ ハイオフセット ) 4547081149991 4547081150003 22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499066961 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (3) 遠位端可動型 治療用 4545499066978 73,100 4545499066985 4545499066992 4545499067005 4545499067012 4545499067029 4545499067036 4545499067043 4545499067050 22600BZX00534000 TMPマイクロバルーンカテーテル TMPマイクロバルーンカテーテル 4562382435451 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4562382435468 111,000 4562382435475 4562382435482 31
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00321000 サポートカテーテルSP サポートカテーテルSP 4987494265244 株式会社ジェイ エム エス 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カ テーテル 4987494265268 227AFBZX00112000 FOTラージタイプ FOTラージタイプ 4545499062659 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的 食道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) の一部 4545499062666 償還価格 47,000 4545499066336 4545499066343 22800BZI00032000 IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル イントロデューサーキット 0813502010091 日本アビオメッド株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 0813502010190 22800BZI00032000 留置用ガイドワイヤ 0813502010534 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル ITALL-42-IR-800-2P-SH0 4543043119101 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 TL1-42-IR-800-2P-SH0 4543043119125 CERA-42-IR-1000-H-SH0 4543043119118 H1H-42-IR-1300-2P-SH0 4543043119132 22800BZX00009000 オステオトランス プラスIFスクリュー オステオトランス プラスIFスクリュー 4550052831580 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー 4550052831597 53,000 4550052831603 4550052831610 4550052831627 4550052831634 4550052831641 22800BZX00009A01 スレッドタイトインターフェランススクリュー スレッドタイトインターフェランススクリュー 4550052839081 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー 4550052839098 53,000 4550052839104 4550052839111 4550052839128 4550052839135 4550052839142 4550052839159 22800BZX00235000 Map-iT EP 診断カテーテル D44-5-5M 4589981772589 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 61,000 32
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者類似機能区分 228AFBZX00007000 TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 4562382432924 株式会社東海メディカルプロダクツ 4562382432931 136 胆道結石除去用ハ ルーンカテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 償還価格 65,300 4562382432948 4562382432955 留意事項 TMP 経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 本品を使用する場合は K689 経皮経肝胆管ステント挿入術 を準用する 33
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226AIBZX00015000 カボOP 3Dビジョン カボOP 3Dビジョン V17 4560196123625 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社 カボOP 3Dビジョン V10 4560196123632 カボ OP 3D ビジョン V8 4560196123649 歯科 CT 撮影装置 226AIBZX00015000 カボ OP 3D ビジョン V17 4560196123625 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 カボ OP 3D ビジョン V10 4560196123632 カボ OP 3D ビジョン V8 4560196123649 226AIBZX00015000 カボ OP 3D ビジョン V17 4560196123625 パノラマ断層撮影装置 カボ OP 3D ビジョン V10 4560196123632 カボ OP 3D ビジョン V8 4560196123649 34
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 27B1X00039201500 ADP フェイスマスク A.D.P フェイスマスクブルー 4560248664649 カボデンタルシステムズジャパン株式会 012 ヘット キ アフ ロトラクター用 1 個 \10,000 社 A.D.P フェイスマスクラベンダー 4560248664656 A.D.P フェイスマスク ASIAN ブルー 4560248664694 A.D.P フェイスマスク ASIAN ラベンダー 4560248664700 27B1X00039201600 ブライトギア ブライトギアリリースモジュールミディアム 4560248664601 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社 ブライトギアリリースモジュールヘビー 4560248664618 009 トラクションハ ント 1 個 \317 ブライトギアリリースモジュールC ミディアム 4560248664625 ブライトギアリリースモジュールC ヘビー 4560248664632 27B1X00039201600 ブライトギアサービカルパドデニム 4560248664496 010 ネックストラッフ 1 個 \205 ブライトギアサービカルパドピンク 4560248664502 ブライトギアサービカルパドイエロー 4560248664519 ブライトギアサービカルパドブルー 4560248664526 ブライトギアサービカルパドグリーン 4560248664533 ブライトギアサービカルパドブラック 4560248664540 222AKBZX00065000 PRGバリアコート PRGバリアコートセット 4548162128324 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 PRGバリアコートベース (48 入 ) 4548162128331 PRGバリアコートアクティブ 4548162128348 225AMBZX00004000 OD シリンダー ODシリンダーユニ 20 4987741286626 デンツプライシロナ株式会社 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11,700 ODシリンダーユニ 45 4987741286633 OD シリンダーユニ EV 4987741333597 225AMBZX00005000 セミバーンアウトシリンダー セミバーンアウトシリンダーユニ 20 4987741286640 デンツプライシロナ株式会社 029 シリンタ ー 8,110 セミバーンアウトシリンダーユニ 45 4987741286657 セミバーンアウトシリンダーアングルド 4987741288903 ユニアバットメント EV セミバーンアウトシリンダー 4987741331876 アングルドアバットメント EV セミバーンアウトシリ 4987741331883 ンダー 22800BZX00337000 ヒールデザイン EV 別表 50のとおり デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,210 22800BZX00381000 オッセオスピード EV 別表 51のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 36,100 22800BZX00381000 別表 52のとおり 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,210 22800BZX00381000 カバースクリュー EV 3.0 4987741320283 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 カバースクリュー EV 3.6 4987741320290 35
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00381000 オッセオスピード EV カバースクリュー EV 4.2 4987741320306 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,540 カバースクリュー EV 4.8 4987741320313 カバースクリュー EV 5.4 4987741320320 22800BZX00381000 アングルドアバットメント EV 用ヒールキャップ 4987741320900 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,410 22800BZX00381000 別表 53 のとおり 026 スクリュー 2,750 22800BZX00381000 別表 54 のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 22800BZX00421000 ロケーターアバットメント EV ロケーターアバットメント EV 3.6-1mm 4987741327602 デンツプライシロナ株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 ロケーターアバットメント EV 3.6-2mm 4987741327619 ロケーターアバットメント EV 3.6-3mm 4987741327626 ロケーターアバットメント EV 3.6-4mm 4987741327633 ロケーターアバットメント EV 3.6-5mm 4987741327640 ロケーターアバットメント EV 4.2-1mm 4987741327657 ロケーターアバットメント EV 4.2-2mm 4987741327664 ロケーターアバットメント EV 4.2-3mm 4987741327671 ロケーターアバットメント EV 4.2-4mm 4987741327688 ロケーターアバットメント EV 4.2-5mm 4987741327695 ロケーターアバットメント EV 4.8-1mm 4987741327701 ロケーターアバットメント EV 4.8-2mm 4987741327718 ロケーターアバットメント EV 4.8-3mm 4987741327725 ロケーターアバットメント EV 4.8-4mm 4987741327732 ロケーターアバットメント EV 4.8-5mm 4987741327749 228AGBZX00116000 Dalbo ボールアタッチメントプラスダルボプラスフィーメールパートベーシック 4987741331890 デンツプライシロナ株式会社 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11,700 228AGBZX00116000 ダルボプラスラメラリテンションインサート E 4987741331913 028 アタッチメント (3) アタッチメント (Ⅲ) 3,340 229ADBZX00052000 ハーモナイズ 別表 55のとおり カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 229AHBZX00018000 ブリージョ CAD Sブロック ブリージョ CAD Sブロック Sサイズ A2 (5 個入 ) 4560230249700 デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 ブリージョ CAD S ブロック S サイズ A3 (5 個入 ) 4560230249724 ブリージョ CAD Sブロック Sサイズ A3.5 (5 個 4560230249748 入 ) ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A2 (5 個 4560230249762 入 ) ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A3 (5 個 4560230249786 入 ) ブリージョ CAD Sブロック Mサイズ A3.5 (5 個 4560230249809 入 ) 36
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 07 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 9960208LP 4987664105110 株式会社メディコン 018 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 9960210LP 4987664105127 償還価格 2,090 222AFBZX00106000 キッズクラウン 別表 56のとおり 株式会社モリタ 056 乳歯金属冠 1 本 \297 223ADBZX00088000 セラミックブラケットM クリスタライン7 ミニ OPA-K 4560222165704 トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 4560222165711 226AABZX00132000 アイゴス アイゴスユニバーサル 4560231206108 山本貴金属地金株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 4560231206115 4560231206122 アイゴスフロー 4560231206160 4560231206177 4560231206184 アイゴスローフロー 4560231206139 4560231206146 4560231206153 37
別表 1 別表 2 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードベセルフューザー 4548263110266 ロッド 4562454068372 ベンディングロッド 4562454069256 4548263110273 4562454068389 4562454069263 4548263110280 4562454068396 4562454069270 4548263120104 4562454068402 4562454069287 4548263120111 4562454068419 4562454069294 4548263120128 4562454068426 4562454069300 4548263120135 4562454068433 4562454069317 4548263120142 4562454068440 4562454069324 4848263120159 4562454068457 テーパーロッド 4562454069331 4548263110259 4562454068464 4562454069348 ベセルフューザー PCA セット 4548263150088 4562454068471 4562454069355 4548263120166 4562454068488 4562454069362 4548263120173 4562454068495 4562454069379 4548263160087 4562454068501 4562454069386 4548263160094 4562454068518 4562454069393 ベセルフューザー 4548263110242 4562454068525 4562454069409 4548263160100 4562454068532 4562454069416 4548263160117 4562454068549 4562454069423 4548263160124 4562454068556 4562454069430 4548263160131 4562454068563 4562454069447 4548263160148 4562454068570 4562454069454 4548263160155 4562454068587 4562454069461 4562454068594 4562454069478 4562454068600 4562454069485 4562454068617 バリアブルロッド 4562454069492 4562454068624 4562454069508 4562454068631 4562454069515 4562454068648 4562454069522 4562454068655 4562454069539 4562454068662 4562454069546 4562454068679 4562454069553 ロッド (1 ヘキサ ) 4562454068686 4562454069560 4562454068693 4562454069577 4562454068709 4562454069584 4562454068716 4562454069591 4562454068723 4562454069607 4562454068730 4562454069614 4562454068747 4562454069621 4562454068754 4562454069638 4562454068761 4562454069645 4562454068778 4562454068785 4562454068792 4562454068808 4562454068815 4562454068822 4562454068839 4562454068846 4562454068853 4562454068860 4562454068877 4562454068884 4562454068891 4562454068907 4562454068914 4562454068921 4562454068938 4562454068945 4562454068952 4562454068969 4562454068976 4562454068983 ベンディングロッド 4562454068990 4562454069003 4562454069010 4562454069027 4562454069034 4562454069041 4562454069058 4562454069065 4562454069072 4562454069089 4562454069096 4562454069102 4562454069119 4562454069126 4562454069133 4562454069140 4562454069157 4562454069164 4562454069171 4562454069188 4562454069195 4562454069201 4562454069218 4562454069225 4562454069232 4562454069249 38
別表 3 別表 4 ー 1 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードラミナフック 4562454069652 ペディクルフック 4562454070535 モノアクシャルスクリュー 4562454061250 4562454069669 4562454070542 4562454061267 4562454069676 4562454061274 4562454069683 4562454061281 4562454069690 4562454061298 4562454069706 4562454061304 4562454069713 4562454061311 4562454069720 4562454061328 4562454069737 4562454061335 レフトアングルフック 4562454069744 4562454061342 4562454069751 4562454061359 4562454069768 4562454061366 4562454069775 4562454061373 4562454069782 4562454061380 4562454069799 4562454061397 4562454069805 4562454061403 4562454069812 4562454061410 4562454069829 4562454061427 4562454069836 4562454061434 4562454069843 4562454061441 4562454069850 4562454061458 4562454069867 4562454061465 4562454069874 4562454061472 4562454069881 4562454061489 4562454069898 4562454061496 4562454069904 4562454061502 4562454069911 4562454061519 4562454069928 4562454061526 4562454069935 4562454061533 4562454069942 4562454061540 4562454069959 4562454061557 4562454069966 4562454061564 4562454069973 4562454061571 4562454069980 4562454061588 4562454069997 4562454061595 4562454070009 4562454061601 4562454070016 4562454061618 4562454070023 4562454061625 4562454070030 4562454061632 ライトアングルフック 4562454070047 4562454061649 4562454070054 4562454061656 4562454070061 4562454061663 4562454070078 4562454061670 4562454070085 4562454061687 4562454070092 4562454061694 4562454070108 4562454061700 4562454070115 4562454061717 4562454070122 4562454061724 4562454070139 4562454061731 4562454070146 4562454061748 4562454070153 4562454061755 4562454070160 4562454061762 4562454070177 4562454061779 4562454070184 4562454061786 4562454070191 4562454061793 4562454070207 4562454061809 4562454070214 4562454061816 4562454070221 4562454061823 4562454070238 4562454061830 4562454070245 4562454061847 4562454070252 4562454061854 4562454070269 4562454061861 4562454070276 4562454061878 4562454070283 4562454061885 4562454070290 4562454061892 4562454070306 4562454061908 4562454070313 4562454061915 4562454070320 4562454061922 4562454070337 4562454061939 オフセットボディフック 左 4562454070344 4562454061946 4562454070351 4562454061953 4562454070368 4562454061960 オフセットボディフック 右 4562454070375 4562454061977 4562454070382 4562454061984 4562454070399 4562454061991 オフセットフック 左 4562454070405 4562454062004 4562454070412 4562454062011 4562454070429 4562454062028 オフセットフック 右 4562454070436 4562454062035 4562454070443 4562454062042 4562454070450 4562454062059 ペディクルフック 4562454070467 4562454062066 4562454070474 4562454062073 4562454070481 4562454062080 4562454070498 4562454062097 4562454070504 4562454062103 4562454070511 4562454062110 4562454070528 4562454062127 39