日医発第 1018 号 ( 保 196) 平成 30 年 2 月 1 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 29 年 12 月 28 日付け保医発 1228 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 30 年 1 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記のとおりであります 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以
下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 29.12.28 保医発 1228 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )
保医発 1228 第 1 号平成 29 年 12 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 1 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ALBZX00002A03 パルキシープラス EC102E パルキシープラス EC102E 4580307632068 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 4580307632075 4580307632082 226ALBZX00002A04 パルキシープラス EC102F パルキシープラス EC102F 4580307632099 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 4580307632105 226ALBZX00015A01 マイケアオーエックス EC82G マイケアオーエックス EC82G 4580307632051 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 226ALBZX00015A02 パルキシープラス EC90J パルキシープラス EC90J 4580307632112 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 4580307632136 226ALBZX00015A03 パルキシープラス EC92J パルキシープラス EC92J 4580307632129 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 4580307632143 22900BZX00281000 アイソローダシステムアイソローダシステム 4987489523113 日本メジフィジックス株式会社組織内照射線源 スリーブ 4987489523212 スペーサ 4987489523311 4987489523328 4987489523335 トランスファーチューブ 4987489523410 白色スタイレット 4987489523519 22900BZX00374000 メディセーフウィズメディセーフウィズ 4987892064098 テルモ株式会社注入ポンプ (Ⅱ) 4987892064159 4987892064111 4987892064135 22900BZX00375000 メラ吸入麻酔システム PIXYSⅡ PIXYSⅡ 4544753045902 泉工医科工業株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22900BZX00387000 Clareon 非球面疎水性アクリル眼内レンズ別表 1 のとおり日本アルコン株式会社後房レンズ 229AABZX00026000 イトー ES-5000 イトー ES-5000 4983087011434 伊藤超短波株式会社低周波治療器 229AABZX00110000 イトー SW-203 イトー SW-203 4983087010932 伊藤超短波株式会社高周波治療器 229ABBZX00107000 ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ ENDOEYE FLEX 3D 先端湾曲ビデオスコープ 4953170401145 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 OLYMPUS LTF-S300-10-3D OLYMPUS LTF-S300-10-3D 229ADBZX00121000 ASI 硬性鼻咽喉鏡 31.0813a 4580161694462 株式会社アダチ 内視鏡 31.0814a 4580161694479 31.0005a 4580161694486 ( 別紙 ) 1
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229ADBZX00121000 ASI 硬性鼻咽喉鏡 31.0007a 4580161694493 株式会社アダチ内視鏡 31.0009a 4580161694509 31.0810a 4580161694516 31.0811a 4580161694523 31.0812a 4580161694530 31.0801a 4580161694547 31.0804a 4580161694554 31.0802a 4580161694561 31.0809a 4580161694578 31.0803a 4580161694585 229AGBZX00114000 Pulsair デスクトップノンコンタクトトノメーター Pulsair デスクトップノンコンタクトトノメーター 4560155487126 アールイーメディカル株式会社眼圧計 229AHBZX00016000 アクセラス 2 アクセラス 2 4946452061458 日本シグマックス株式会社超音波骨折治療器 229AHBZX00038000 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS 4582279940516 カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 229AHBZX00038000 走査型超広角眼底撮影装置 CLARUS 4582279940516 眼底カメラ (Ⅰ) 229AIBZX00038000 インテレクトネオインテレクトネオ 4573218940391 インターリハ株式会社低周波治療器 229AIBZX00038000 インテレクトネオ 4573218940391 超音波治療器 229AIBZX00038000 インテレクトネオ 4573218940391 筋電計 (Ⅰ) 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス 2D/3D 3D Classic CT 4548161487705 株式会社ジーシー CT 撮影装置 3D Classic CT/Pan 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 3D Classic CT/Pan/Ceph 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 22500BZX00305000 XL+ シリーズ XL+ シリーズ 4580473945184 フィリップス ジャパン株式会社除細動器 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 22500BZX00305000 XL+ シリーズ 4580473945184 心電計 (Ⅰ) 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 4580473945238 22500BZX00305000 XL+ シリーズ 4580473945184 モニタ 4580473945191 4580473945207 4580473945214 4580473945221 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22500BZX00305000 XL+ シリーズ XL+ シリーズ 4580473945238 フィリップス ジャパン株式会社モニタ 22600BZX00459000 マイクロニードルポート Z- マイクロニードルポート 4987578132264 日本コヴィディン株式会社植込型医薬品注入器 226AIBZX00055000 デュランタ Duranta 4573341840018 株式会社イメージワンモニタ 226ALBZX00015000 マイケアオーエックス EC80G マイケアオーエックス EC80G 4580307631214 株式会社トライアンドイーパルスオキシメータ 22700BZX00311000 LSO1470 レーザーリングライトスリムファイバープローブ 3760227850259 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) 227ABBZX00066000 スパイグラスデジタル内視鏡 スパイ DS 内視鏡 8714729965404 ボストン サイエンティフィックジャパン株式内視鏡 会社 8714729863236 228ACBZX00012000 血管造影 X 線診断装置 Azurion Azurion 3 M12 4580473945252 株式会社フィリップス ジャパン診断用 X 線装置 Azurion 3 M15 4580473945269 Azurion 7 M12 4580473945276 Azurion 7 M20 4580473945283 Azurion 7 B12 4580473945290 Azurion 7 B20 4580473945306 228ACBZX00012000 Azurion 3 M12 4580473945252 デジタル撮影装置 Azurion 3 M15 4580473945269 Azurion 7 M12 4580473945276 Azurion 7 M20 4580473945283 Azurion 7 B12 4580473945290 Azurion 7 B20 4580473945306 228AKBZX00044000 TIPCAM1 3D ビデオスコープ 7240FA3D 4580414963116 カールストルツ エンドスコピー ジャパン株 式会社 内視鏡 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4547531559578 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 4547531559585 33,700 4547531559592 4547531560901 4547531560918 4547531560925 4547531560932 4547531560949 4547531560956 4547531560963 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス 4547531031340 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,500 4547531031357 4547531031364 4547531031371 4547531031388 4547531031395 4547531548602 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス 4547531559509 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53,900 4547531559516 4547531548954 4547531548961 4547531548930 4547531548947 4547531559523 4547531559530 4547531559561 4547531559554 4547531559547 4547531548916 4547531548886 4547531548923 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZZ00666A02 アキュラフィックス アキュラフィックス 4547531548794 グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53,900 4547531548879 22800BZX00317000 テルモPTCAカテーテルRX-5 別表 2のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22900BZI00020000 メドエル人工中耳 VORP503 RW カプラ ( チタン ) 4582290246178 メドエルジャパン株式会社 190 人工中耳用材料 (3) 人工中耳用オフ ション部品 45,800 CLIP カプラ 4582290246185 OW カプラ 4582290246192 22900BZI00032000 Trapper エクスチェンジデバイス Trapper Exchange Device 5391526210154 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 会社 用カテーテル 22900BZX00039000 JLL PTCAカテーテル2 別表 3のとおり 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 22900BZX00262000 VLIENステム 別表 4のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム ( 間接固定型 ) 22900BZX00262000 別表 5のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX00280000 TNコバルトクロムヘッド フェモラルヘッド ( スカートレス ) 4547081153325 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 4547081153332 19,400 59,200 183,000 96,000 87,600 4547081153356 4547081153363 4547081153370 4547081153394 4547081153400 4547081153417 4547081153431 4547081153448 4547081153455 4547081153462 4547081153479 4547081153486 4547081153493 4547081153509 フェモラルヘッド ( スカート付 ) 4547081153349 4547081153387 4547081153424 22900BZX00307000 エヴィティ 8-T ProMRI Evity 8 SR-T ProMRI 4035479147778 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751,000 22900BZX00307000 Evity 8 DR-T ProMRI 4035479147655 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 型 986,000 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00308A01 ポラリオン POLALYON 4540778172326 株式会社カネカ 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4540778172333 87,800 4540778172340 4540778172357 4540778172364 4540778172371 4540778172388 4540778172395 22900BZX00354000 ニューロガイドワイヤー Ⅱ ASAHI TRAIL F 010 4547327120425 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 22900BZX00361000 バリアックス1/3 円プレート バリアックス1/3 円プレート 7613327088588 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) 7613327088601 19,400 7613327088625 7613327088649 7613327088687 7613327088762 7613327088717 22900BZX00361000 バリアックス1/3 円プレート 7613327088809 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) 7613327088502 27,600 7613327088526 7613327088557 7613327088564 22900BZX00364000 GS-Taper ステム 別表 6のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22900BZX00364000 別表 6のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX00372000 MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー 7630030809545 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー イ特殊型 7630030809552 518,000 96,000 71,700 7630030809569 7630030809576 7630030809583 7630030809590 7630030809606 7630030809613 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00372000 MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー MectaCer BIOLOX delta セラミックライナー 7630030809620 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー イ特殊型 7630030809637 71,700 7630030809644 7630030809651 7630030809668 7630030809675 7630030809682 7630030809699 22900BZX00381000 JADE PTA バルーンカテーテル末梢小血管用 JADE PTA バルーンカテーテル末梢小血管用 4589974592392 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4589974592408 67,500 22900BZX00386000 DEXステープル コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 8mm 滅 0888867286962 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (2) 一般スクリュー ( 生体用 1,540 菌済 合金 Ⅱ) コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 10mm 滅 0888867286979 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 12mm 滅 0888867286986 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 14mm 滅 0888867286993 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 16mm 滅 0888867287006 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 18mm 滅 0888867287013 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 20mm 滅 0888867287020 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 22mm 滅 0888867287037 菌済 コーティカルスクリュー SS 2.3mm X 24mm 滅 0888867287044 菌済 22900BZX00386000 スモールステーブル SS 8mm 滅菌済 0888867044838 074 固定釘 (1) 平面型 16,800 スモールステーブル SS 10mm 滅菌済 0888867044869 22900BZX00386000 コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 10m 0888867042285 074 固定釘 (2) 立体特殊型 30,100 m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 10mm 深 X 15m 0888867042308 m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 10m 0888867042353 m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 15mm 深 X 15m 0888867042377 m 幅滅菌済 コンプレッションステーブル SS 20mm 深 X 20m 0888867042407 m 幅滅菌済 22900BZX00388000 ウルトラボタン ウルトラボタン ADJUSTABLE 4580387588675 スミス アンド ネフュー株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 62,600 22900BZX00389000 エクリスフラクチャー セメントリストリクター (PE ボーンプラグ ) 4589556335720 WrightMedicalJapan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 4589556335737 22900BZX00389000 フラクチャーステム 4589556335645 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 4589556335652 20,400 279,000 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX00389000 エクリスフラクチャー フラクチャーステム 4589556335669 WrightMedicalJapan 株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 フラクチャーロングステム 4589556335676 279,000 4589556335683 4589556335690 フラクチャーエクストラロングステム 4589556335706 4589556335713 22900BZX00391000 オプティモ PPI オプティモ PPI 4562382435840 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4562382435857 111,000 22900BZX00395000 CAPSTONE CONTROL PTCスパイナルシステ 別表 7のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 ム 22900BZX00396000 HT Command 18 ペリフェラルガイドワイヤー HT Command 18 8717648212123 アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 8717648212390 8717648212130 8717648212406 8717648211973 8717648212512 8717648211980 8717648212529 22900BZX00398000 Mpact DM 寛骨臼コンポーネント Mpact DM 寛骨臼カップ 7630030860928 メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 7630030860935 184,000 7630030860942 7630030860959 7630030860966 7630030860973 7630030860980 7630030860997 7630030861000 7630030861017 7630030861024 7630030861031 7630030861048 22900BX00398000 別表 8のとおり 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー ウテ ュアルモヒ リティ対応型 75,800 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MOUR-50-T-800-2P-SH0 4543043123146 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 16000BZZ00855000 ハナコ ディスポーザブル長針 PED-14-480 4543043123498 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 2,100 (2) タ イレーター 2 シースなし 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表 9のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH-SG 26G2.5MM FE 2200MMF 4996404018634 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 穿刺針 IFH-SG 26G1.8MM FE 2200MMF 4996404018641 4,180 20300BZZ01107000 ハナコ エクセレントワイヤー EXW-AG-021-1500-4T 4543043123429 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 EXW-AG-025-1500-4T 4543043123436 EXW-AG-025-1500-5T 4543043123443 EXW-AG-032-1500-4T 4543043123450 EXW-AG-032-1500-5T 4543043123467 EXW-ST-032-1500-4T 4543043123481 20300BZZ01107000 EXW-AG-032-1800-4T 4543043123474 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20600BZZ00666000 ネオフィックス ネオフィックス 4547531561250 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 4547531561267 33,700 4547531561274 4547531561281 4547531561298 4547531561304 20600BZZ00666000 ネオフィックス 4547531560970 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,500 4547531560994 4547531561007 4547531561014 4547531561021 4547531561038 4547531561045 20600BZZ00666000 別表 10のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53,900 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4547531682368 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 4547531682375 33,700 4547531682382 4547531682399 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ00666A01 グランドフィックス グランドフィックス 4547531682405 株式会社グンゼ 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 顎 顔面 小骨用 4547531682412 33,700 4547531687028 4547531687035 20600BZZ00666A01 グランドフィックス 4547531682351 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 39,800 20700BZY00551000 AO スモールフラグメントシステムインプラント SS LCP-1/3 円プレート 7611819243989 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (3) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ S) 7611819243996 3,500 7611819244009 20700BZY00551000 LCP-1/3 円プレート 7611819244047 061 固定用内副子 ( フ レート ) (4) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ L) 7611819244054 8,140 7611819244061 7611819244078 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R3.0BK20S 4547319615489 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20800BZZ00046000 FGW1810-3TH 4547319286955 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 21200BZG00039000 アキュトラックスクリュー アキュトラック 2 スクリュースタンダード 0806378057390 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 30,300 0806378057413 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494292202 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21300BZY00483000 AO ロッキングコンプレッションプレートシステム LCP-1/3 円プレート 7611819291676 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 ( 滅菌 ) 合金 Ⅰ S) 7611819291683 41,800 19,400 7611819291690 21300BZY00483000 LCP-1/3 円プレート 7611819291737 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) 7611819291744 27,600 7611819291751 7611819291768 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113670 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043113687 4544043113694 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113663 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) 脳血管用 1 標準型 22,600 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150361128 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527165099 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 4543527165105 3,410 4543527168120 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ 2 FT2S-35-18 4987458278006 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 1 一般型 21700BZY00273000 AO スモールフラグメントシステムインプラント SS LCP-1/3 円プレート 7611819291577 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (3) ストレートフ レート ( 生体用 ( 滅菌 ) 合金 Ⅱ S) 7611819291584 124,000 3,500 7611819291591 21700BZY00273000 LCP-1/3 円プレート 7611819291638 061 固定用内副子 ( フ レート ) (4) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅱ L) 7611819291645 8,140 7611819291652 7611819291669 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX40 4550052854978 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (9) シート メッシュ型 (15 cm2以上 25cm2未満 ) 4550052854961 68,300 4550052854954 21800BZZ10070000 エムエフディガイドワイヤー RECTUS 4582233953033 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 4582233953040 4582233953057 21900BZX00290000 ゼオステントプラス ZSBE6014Y 4545367067359 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし ZSBE7014Y 4545367067366 221,000 ZSBE8014Y 4545367067373 ZSBE9014Y 4545367067380 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 1.5 スピードディップスクリュー 4546912020874 株式会社エム イー システム 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 4546912020881 5,970 4546912020898 4546912020904 21900BZX01110000 掌側用 RIMプレート 4546912020812 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 4546912020829 77,500 スモールフラグメントプレート VLF 4546912020836 4546912020843 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 スモールフラグメントプレートフック 4546912020850 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 4546912020867 21900BZZ00018000 TMP LABP バルーンカテーテル TMP LABP バルーンカテーテル 4562382435789 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (1) 一般用標 準型 4562382435772 77,500 173,000 4562382435765 4562382435758 4562382435741 4562382435734 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-201E2VI00D100B-2Z 4987458076145 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STP-201E2VI00D100B-2 4987458076152 STA ー 236VR001RCP00Z 4987458076169 STA ー 226WR00DEX3-70Z 4987458076473 219AABZX00039000 STA-201E2VI00D100B-2Z 4987458076145 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STP-201E2VI00D100B-2 4987458076152 STA ー 236VR001RCP00Z 4987458076169 STA ー 226WR00DEX3-70Z 4987458076473 22100BZX00818000 リジェノス リジェノス ( 顆粒 ) SL522 4560111561389 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,270 リジェノス ( 顆粒 ) SL525 4560111561396 リジェノス ( 顆粒 ) SL532 4560111561402 リジェノス ( 顆粒 ) SL535 4560111561419 22100BZX00966000 ポラリス 5.5 脊椎コネクター 0888480448181 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 0888480448303 0888480448549 0888480448662 0888480448907 0888480449027 22100BZX01017000 Taiga ガイディングカテーテル タイガ 6F 0763000083007 日本メドトロニック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 0763000083014 221AIBZX00033000 RUSCH 気管チューブ 別表 11のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 587 221AIBZX00033000 Safety Clear 気管チューブ ( カフ無し ) 4026704330300 027 気管内チューフ (2) カフなし 605 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 221AIBZX00033000 RUSCH 気管チューブ Safety Clear 気管チューブ ( カフ無し ) 4026704330317 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (2) カフなし 605 4026704330324 4026704330331 4026704330348 22200BZX00652000 スーパーポアスーパーポア 4582428450040 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13,300 22200BZX00753000 RUSCH トラキオフレックスセット RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704010769 3,730 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4026704011575 4,120 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22200BZX00753000 RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704010769 3,730 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4026704011575 4,120 4026704011582 4026704011599 4026704011605 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00753000 RUSCH トラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011612 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4026704011629 4,120 4026704011636 4026704011643 22200BZX00814000 アパセラムー FX アパセラムー FX 4582428450057 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 9 スクリュー併用用 1mL 当たり \14,000 4582428450064 4582428450071 22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 EVAHEART 小型ポンプ 4562272471200 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓セット (2) 植込型 ( 非拍動流型 ) 2 水循環型の一部 コントローラ接続キット ( 小型ポンプ用 ) 4562272470937 トンネラ ( 小型ポンプ用 ) 4562272471231 22300BZX00182000 RUSCH ラリンゴフレックス RUSCH ラリンゴフレックス 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704012916 3,730 4026704012923 4026704012930 4026704012947 223AIBZX00052000 RUSCH スパイラル気管チューブ RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ 4026704330638 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 なし 4026704330645 587 RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( スタイレット付き ) RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( スタイレット付き ) 4026704330652 4026704330669 4026704330676 4026704330683 4026704330690 4026704330706 4026704330713 4026704330720 4026704330737 4026704330744 4026704330751 RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( ショートタイプ ) 4026704330256 4026704330263 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AIBZX00052000 RUSCH スパイラル気管チューブ RUSCH マーフィースパイラル気管チューブ ( ショートタイプ ) 4026704330270 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 22400BZX00514000 LI プラス LI-6 plus 0821329400353 バイオトロニックジャパン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 LI-7 plus 0821329400360 587 3,410 LI-8 plus 0821329400377 LI-9 plus 0821329400384 LI-10 plus 0821329400391 LI-11 plus 0821329400407 LI-12 plus 0821329400414 224ABBZX00145000 クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 4560109034130 大研医器株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能なし 4560109034123 22500BZX00128000 ブレンド - E XL バイポーラカップ ツインクルカップ 4547081157644 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 4547081157651 587 137,000 4547081157668 4547081157675 4547081157682 4547081157699 4547081157705 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892098994 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397 4987892099915 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット 4987892098994 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350973030 4987350973054 4987892099359 4987892099373 4987892099397 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892099915 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 22600BZX00160000 オブリークロッキングヒップスクリューシステムジョイントプレート 3 穴 4582428407143 HOYA Technosurgical 株式会社 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 53,500 ジョイントプレート 4 穴 4582428407150 ジョイントプレート 5 穴 4582428407167 ジョイントプレート 6 穴 4582428407174 ジョイントプレート 7 穴 4582428407181 ジョイントプレート 8 穴 4582428407198 ジョイントプレート 9 穴 4582428407204 ジョイントプレート 10 穴 4582428407211 ジョイントプレート 11 穴 4582428407228 ジョイントプレート 12 穴 4582428407235 22600BZX00160000 オブリークジョイントスモール 4582428407129 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライテ ィンク ラク ス クリュー オブリークジョイントレギュラー 4582428407136 22600BZX00341000 アキュイティ X4 ACUITY X4 0802526553905 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静会社脈リート エ 4 極 0802526544002 60,500 139,000 0802526553912 0802526553929 0802526553936 0802526544019 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス ( 直方体 )S53 4560111550512 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 般型 アフィノス ( 直方体 )S55 4560111550529 1mL 当たり \14,400 アフィノス ( 直方体 )S57 4560111550536 アフィノス ( 直方体 )S59 4560111550543 226ADBZX00221000 カネカ涙道チューブ EY-N2 カネカ涙道チューブ EY-N2 4540778172302 株式会社カネカ 023 涙液 涙道シリコンチューフ 18,800 4540778172319 22700BZI00033000 HANAROSTENT 胆管用ベア Biliary UC 8mm, 90mm 8806367064165 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久会社留置型イカハ ーなし Biliary UC 10mm, 90mm 8806367064127 221,000 22700BZX00022000 TMP マイクロカテーテルⅡ Prominent Bta 4562382435802 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 41,800 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX00038000 Lineum CoCr ロッドシステム 脊椎コネクター 0888480580737 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 0888480580744 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00038000 Lineum CoCr ロッドシステム脊椎コネクター 0888480580751 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 22800BZX00030000 Ti-Ni ガイドワイヤ SHIRUBE 4545428037994 株式会社パイオラックスメディカル 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 4545428038007 22600BZX00247000 JADE PTA バルーンカテーテル JADE PTA バルーンカテーテル 4589974592491 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4589974592507 46,600 4589974592514 4589974592521 4589974592538 4589974592545 4589974592552 4589974592569 4589974592576 4589974592583 4589974592590 22600BZX00247000 JADE PTA バルーンカテーテル 4589974592415 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4589974592422 67,500 4589974592439 4589974592446 4589974592453 4589974592460 4589974592477 4589974592484 22900BZX00140000 トライタニウム PL ケージ別表 12のとおり日本ストライカー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 159,000 22900BZX00298000 エニトラ 8 HF-T QP ProMRI Enitra 8 HF-T QP ProMRI 4035479147600 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700,000 22900BZX00299000 エニトラ 8 HF-T ProMRI Enitra 8 HF-T ProMRI 4035479147617 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用イ MRI 対応型 229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤーストレート スティッフ 0.63 260 4580473865161 エム シー メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 0 (3) カ イト ワイヤー テックワイヤーアングル スティッフ 0.63 2600 4580473865192 1,670,000 2,410 テックワイヤーストレート スティッフ 0.63 450 4580473865154 0 テックワイヤーアングル スティッフ 0.63 4500 4580473865208 229AGBZX00008000 テックワイヤーストレート スティッフ 0.63 260 0 4580473865161 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー 18,500 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤーアングル スティッフ 0.63 2600 4580473865192 エム シー メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (5) 経鼻法用ワイヤー テックワイヤーストレート スティッフ 0.63 450 4580473865154 0 テックワイヤーアングル スティッフ 0.63 4500 4580473865208 18,500 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 19
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AIBZI00005000 インコリス CCB ディスクインコリス CCB ディスク 10 4987741901840 デンツプライシロナ株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅳ インコリス CCB ディスク 12 4987741901857 インコリス CCB ディスク 14 4987741901864 インコリス CCB ディスク 16 4987741901871 インコリス CCB ディスク 18 4987741901888 インコリス CCB ディスク 20 4987741901895 229AIBZI00006000 XIOS スキャン XIOS スキャン 4987741901994 デンツプライシロナ株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス 2D/3D 3D Classic CT 4548161487705 株式会社ジーシー歯科 CT 撮影装置 3D Classic CT/Pan 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 3D Classic CT/Pan/Ceph 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 219AFBZX00178000 3D Classic CT 4548161487705 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan 4548161487712 4548161487743 4548161487774 4548161487804 3D Classic CT/Pan/Ceph 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 219AFBZX00178000 3D Classic CT 4548161487705 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan 4548161487712 4548161487743 4548161487774 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219AFBZX00178000 プロマックス 2D/3D 3D Classic CT/Pan 4548161487804 株式会社ジーシー歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 3D Classic CT/Pan/Ceph 4548161487729 4548161487736 4548161487750 4548161487767 4548161487781 4548161487798 4548161487811 4548161487828 224AIBZX00011000 カボパンエグザムカボパンエグザム 4560196111417 カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 22
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZY00344000 デュオアクティブ デュオアクティブ 4987715005031 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715005079 20400BZY01037000 カルトスタット カルトスタット 4987715004324 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004348 1cm2当たり \10 1cm2当たり \10 4987715004362 4987715004386 4987715004300 20400BZZ00406000 テルダーミス真皮欠損用グラフト テルダーミス真皮欠損用グラフト 4560245656470 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 4560245656494 012 真皮欠損用ク ラフト 1 cm2当たり \452 4560245656517 4560245656531 4560245656555 4560245656562 4560245656579 4560245656586 4560245656463 4560245656487 4560245656500 4560245656524 4560245656548 4560245658597 4560245659303 4560245676126 4560245677208 4560245677215 20600BZY00837000 デュオアクティブ CGF デュオアクティブ CGF 4987715005260 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715005277 1 cm2当たり \10 4987715005284 4987715005291 4987715005307 20700BZY00181000 デュオアクティブ ET デュオアクティブ ET 4987715005314 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \6 23
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20700BZY00181000 デュオアクティブ ET デュオアクティブ ET 4987715005321 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \6 4987715005338 4987715005345 4987715005352 4987715005369 21000BZX00067000 グラニュゲル グラニュゲル 4987715005093 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 2 異形型 21200BZY00061000 アクアセル アクアセル 4987715004423 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004430 1g 当たり \37 1 cm2当たり \10 4987715004447 4987715004454 21900BZY00081000 アクアセル Ag アクアセル Ag 4987715004522 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004539 1 cm2当たり \10 4987715004546 4987715004560 4987715004553 22500BZX00442000 アクアセルフォーム アクアセルフォーム 4987715096831 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715096848 1 cm2当たり \10 4987715096855 4987715096862 4987715096879 4987715096886 4987715096893 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 22500BZX00491000 アクアセル Ag 強化型 アクアセル Ag 強化型 4987715004577 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 1 標準型 22500BZX00539000 アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム 4987715096701 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715096718 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 24
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX00539000 アクアセル Ag フォーム アクアセル Ag フォーム 4987715096725 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715096732 1cm2当たり \10 4987715096749 4987715096756 4987715096763 4987715096770 4987715096787 4987715096794 4987715096800 4987715096817 4987715096824 22600BZX00113000 アクアセル Ag BURN アクアセル Ag BURN 4987715004188 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \6 4987715004195 4987715004201 4987715004218 4987715004225 22600BZX00199000 アクアセル Ag Extra アクアセル Ag Extra 4987715004263 コンバテックジャパン株式会社 011 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4987715004270 1 cm2当たり \10 4987715004287 4987715004294 22800BZX00291000 リナーブ リナーブ 1 4987458860010 ニプロ株式会社 031 神経再生誘導剤 399,000 リナーブ 2 4987458860027 リナーブ 3 4987458860034 リナーブ 4 4987458860041 リナーブ 5 4987458860058 リナーブ 6 4987458860065 229AABZX00114000 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2/M 4560231206450 YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A2/L 4560231206467 5,230 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3/M 4560231206474 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3/L 4560231206481 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5 /M 4560231206498 25
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AABZX00114000 KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ KZR-CAD HR ブロック 3 ガンマシータ A3.5 4560231206504 YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 5,230 /L (Ⅱ) 229ACBZX00024000 アクリジェットSP アクリジェットSP #0 クリアー (1kg) 4560230264802 デンケン ハイデンタル株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\18 アクリジェットSP #1 クリアーピンク (1kg) 4560230264819 アクリジェットSP #2 ライトピンク (1kg) 4560230264826 アクリジェットSP #3 ピンク (1kg) 4560230264833 アクリジェットSP #7 ライブピンク (1kg) 4560230264840 アクリジェットSP #7α リアルピンク (1kg) 4560230264857 アクリジェットSP #8 ライブライトピンク (1kg) 4560230264864 アクリジェットSP #8α リアルライトピンク (1kg) 4560230264871 アクリジェットSP #7 ライブピンク (6kg) 4560230264895 アクリジェットSP #7α リアルピンク (6kg) 4560230264901 アクリジェットSP #7 ライブピンク (10kg) 4560230264932 アクリジェットSP #7α リアルピンク (10kg) 4560230264949 アクリジェットSP #7 ライブピンク (12kg) 4560230264963 アクリジェットSP #7α リアルピンク (12kg) 4560230264970 229AFBZX00086000 i-tfcルミナスコア i-tfcルミナスコア LCフロー 4560227799652 サンメディカル株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 229AFBZX00091000 カタナアベンシア P ブロック カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT 4571110539507 クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (2) CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT 4571110539514 5,230 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT 4571110539521 カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT 4571110539552 カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT 4571110539569 カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT 4571110539576 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221ADBZX00022000 オーソドンティックワイヤ ステンレスレクトアーチワイヤー 4560222370849 トミー株式会社 017 矯正用線 ( 角型 ) 1 本 \242 4560222370856 221AGBZX00278000 シャイン M プラスチックブラケット別表 13 のとおり株式会社エイコー 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 22200BZX00753000 RUSCH トラキオフレックスセット RUSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704010769 3,730 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RUSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4026704011575 4,120 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22300BZX00182000 RUSCH ラリンゴフレックス RUSCH ラリンゴフレックス 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704012916 3,730 4026704012923 4026704012930 4026704012947 224AKBZX00093000 FLI ワイヤー NiTi A07008-A 4571261438087 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \523 A07011-A 4571261438063 A07013-A 4571261438100 A07028-A 4571261438094 A07031-A 4571261438070 A07033-A 4571261438117 226AABZX00048000 トクヤマキュアグレース トクヤマキュアグレース液 4548190213344 株式会社トクヤマデンタル 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 01 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AABZX00013000 ジーシーグレースフィルローフロー グレースフィルローフロー A2 0.5mL 特別仕様 4548161275746 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 229AABZX00014000 ジーシーグレースフィルゼロフローグレースフィルゼロフロー A2 0.5mL 特別仕様 4548161275753 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 229AABZX00051000 ジーシーグレースフィルフローグレースフィルフロー A2 0.5mL 特別仕様 4548161275265 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 28
別表 1 別表 2 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード SY60WFA060 380652395465 テルモ PTCA カテーテル RX-5 4987892037153 ステム (A タイプ ) 4547081152908 SY60WFA065 380652395472 4987892037177 4547081152915 SY60WFA070 380652395489 4987892037191 4547081152922 SY60WFA075 380652395496 4987892037214 4547081152939 SY60WFA080 380652395502 4987892037238 4547081152946 SY60WFA085 380652395519 4987892037276 4547081152953 SY60WFA090 380652395526 4987892037290 4547081153042 SY60WFA095 380652395533 4987892037313 4547081152960 SY60WFA100 380652395540 4987892037337 4547081152977 SY60WFA105 380652395557 4987892037351 4547081152984 SY60WFA110 380652395564 4987892037375 4547081152991 SY60WFA115 380652395571 4987892037399 4547081153059 SY60WFA120 380652395588 4987892037412 4547081153004 SY60WFA125 380652395595 4987892037436 4547081153011 SY60WFA130 380652395601 4987892037450 4547081153028 SY60WFA135 380652395618 4987892037474 4547081153035 SY60WFA140 380652395625 4987892037498 4547081153066 SY60WFA145 380652395632 4987892037511 4547081153073 SY60WFA150 380652395649 4987892037535 4547081153080 SY60WFA155 380652395656 4987892037559 4547081153097 SY60WFA160 380652395663 4987892037573 4547081153103 SY60WFA165 380652395670 4987892037597 SY60WFA170 380652395687 4987892037610 SY60WFA175 380652395694 4987892037634 SY60WFA180 380652395700 4987892037658 別表 5 SY60WFA185 380652395717 4987892037672 製品名製品コード SY60WFA190 380652395724 4987892037696 ステム (A タイプ ) 4547081152908 SY60WFA195 380652395731 4987892037719 4547081152915 SY60WFA200 380652395748 4987892037733 4547081152922 SY60WFA205 380652395755 4987892037757 4547081152939 SY60WFA210 380652395762 4987892037771 4547081152946 SY60WFA215 380652395779 4987892037795 4547081152953 SY60WFA220 380652395786 4987892037818 4547081153042 SY60WFA225 380652395793 4987892037832 4547081152960 SY60WFA230 380652395809 4987892037856 4547081152977 SY60WFA235 380652395816 4987892037870 4547081152984 SY60WFA240 380652395823 4987892037894 4547081152991 SY60WFA245 380652395830 4987892037917 4547081153059 SY60WFA250 380652395847 4987892037931 4547081153004 SY60WFA255 380652395854 4987892037955 4547081153011 SY60WFA260 380652395861 4987892037979 4547081153028 SY60WFA265 380652395878 4987892037993 4547081153035 SY60WFA270 380652395885 4987892038013 4547081153066 SY60WFA275 380652395892 4987892038037 4547081153073 SY60WFA280 380652395908 4547081153080 SY60WFA285 380652395915 4547081153097 SY60WFA290 380652395922 4547081153103 SY60WFA295 380652395939 別表 3 SY60WFA300 380652395946 製品名 製品コード JLL PTCAカテーテル2 4545985200497 4545985200251 別表 6 4545985200268 製品名製品コード 4545985200275 ステム (STD) 4547081157712 4545985200282 4547081157729 4545985200299 4547081157736 4545985200305 4547081157743 4545985200312 4547081157750 4545985200329 4547081157767 4545985200336 4547081157774 4545985200343 4547081157781 4545985200350 4547081157798 4545985200367 4547081157897 4545985200374 4547081157903 4545985200381 4547081157910 4545985200398 ステム (Hi-off) 4547081157804 4545985200404 4547081157811 4545985200411 4547081157828 4545985200428 4547081157835 4545985200435 4547081157842 4545985200442 4547081157859 4545985200459 4547081157866 4545985200466 4547081157873 4545985200473 4547081157880 4545985200480 4547081157927 4547081157934 4547081157941 29
別表 7 別表 9 別表 11 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード CAPSTONE RO PTC 0 DEG 8 22 0643169863743 メディキット血管造影カテーテル 4543527130936 ENDOSOFT 気管チューブ 4026704330546 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 9 22 0643169863750 4543527131384 4026704330553 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 10 22 0643169863767 4543527131391 4026704330560 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 11 22 0643169863774 4543527131407 4026704330577 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 12 22 0643169863781 4543527131414 4026704330584 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 13 22 0643169863798 4543527131421 4026704330591 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 14 22 0643169863804 4543527131537 4026704330607 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 8 27 0643169863811 4543527131834 4026704330614 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 9 27 0643169863828 4543527132152 4026704330621 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 10 27 0643169863835 4543527132718 Super Safety Clear 気管チューブ 4026704330478 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 11 27 0643169863842 4543527132725 4026704330485 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 12 27 0643169863859 4543527132787 4026704330492 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 13 27 0643169863866 4543527132817 4026704330508 CAPSTONE RO PTC 0 DEG 14 27 0643169863873 4543527132916 4026704330515 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 10 22 0643169863880 4543527132923 4026704330522 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 11 22 0643169863897 4543527132978 4026704330539 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 12 22 0643169863903 4543527133913 AGT 経口用気管チューブ 4026704330355 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 13 22 0643169863910 4543527134187 4026704330362 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 14 22 0643169863927 4543527134736 4026704330379 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 10 27 0643169863934 4543527134774 4026704330386 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 11 27 0643169863941 4543527134958 4026704330393 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 12 27 0643169863958 4543527134972 4026704330409 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 13 27 0643169863965 4543527135276 4026704330416 CAPSTONE RO PTC 6 DEG 14 27 0643169863972 4543527135283 AGT 経鼻用気管チューブ 4026704330423 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 10 22 0643169863989 4543527135597 4026704330430 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 11 22 0643169863996 4543527135672 4026704330447 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 12 22 0643169864009 4543527135689 4026704330454 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 13 22 0643169864016 4543527136013 4026704330461 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 14 22 0643169864023 4543527136020 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 12 27 0643169864030 4543527136129 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 13 27 0643169864047 4543527136709 CAPSTONE RO PTC 12 DEG 14 27 0643169864054 4543527137263 別表 12 CAPSTONE RO PTC 18 DEG 13 22 0643169864061 4543527137270 製品名 製品コード CAPSTONE RO PTC 18 DEG 14 22 0643169864078 4543527137355 トライタニウム PL ケージ 7613327295009 CAPSTONE RO PTC 18 DEG 15 22 0763000007478 4543527137454 7613327295023 CAPSTONE RO PTC 18 DEG 14 27 0643169864085 4543527137461 7613327295016 CAPSTONE RO PTC 18 DEG 15 27 0643169864092 4543527137478 7613327295115 4543527137485 7613327295030 4543527137492 7613327295122 4543527137508 7613327295047 別表 8 4543527137515 7613327295108 製品名 製品コード 4543527137560 7613327295061 Mpact DM PE HC ライナー 7630030806780 4543527137737 7613327295092 7630030806803 4543527137744 7613327295344 7630030806834 4543527137751 7613327295078 7630030806865 4543527137935 7613327295795 7630030806889 4543527137942 7613327295740 7630030806902 4543527137959 7613327295764 7630030806926 4543527137966 7613327295856 7630030806940 4543527138062 7613327295887 7630030806964 7613327295825 7630030806988 7613327295894 7630030807008 7613327295832 7630030807022 別表 10 7613327295900 7630030807244 製品名製品コード 7613327295627 7630030807282 ネオフィックス 4547531561144 7613327295665 7630030807343 4547531561151 7613327295689 7630030807381 4547531561120 7613327295559 7630030807411 4547531561137 7613327295603 7630030807442 4547531561106 7613327295610 7630030807473 4547531561113 7613327295580 7630030807503 4547531561168 7613327295757 7630030807534 4547531561175 7613327295634 4547531561243 7613327295139 4547531561236 7613327295184 4547531561229 7613327295160 4547531561083 7613327295146 4547531561076 7613327295917 4547531561090 7613327295214 4547531561205 7613327295207 4547531561199 7613327295245 4547531561182 4547531561212 4547531561052 4547531561069 30
別表 13 製品名製品コードシャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット 018 4560301443907 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上顎中切歯 側切歯 018 4560301443914 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ下顎切歯 018 4560301443921 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎犬歯 018 4560301443938 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎小臼歯 018 4560301443945 シャイン M プラスチックブラケットスタンダードタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット 022 4560301443952 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上顎中切歯 側切歯 022 4560301443969 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ下顎切歯 022 4560301443976 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎犬歯 022 4560301443983 シャインMプラスチックブラケットスタンダードタイプ上 下顎小臼歯 022 4560301443990 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ ( 上下顎 5-5)1 症例キット 018 4560301443587 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側中切歯 018 4560301443594 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側中切歯 018 4560301443600 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側側切歯 018 4560301443617 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側側切歯 018 4560301443624 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側犬歯 018 4560301443631 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側犬歯 018 4560301443648 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側小臼歯 018 4560301443655 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側小臼歯 018 4560301443662 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎切歯 018 4560301443679 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側犬歯 018 4560301443686 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側犬歯 018 4560301443693 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 1 小臼歯 018 4560301443709 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 1 小臼歯 018 4560301443716 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 2 小臼歯 018 4560301443723 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 2 小臼歯 018 4560301443730 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ ( 上下顎 5-5) 1 症例キット 022 4560301443747 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側中切歯 022 4560301443754 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側中切歯 022 4560301443761 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側側切歯 022 4560301443778 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側側切歯 022 4560301443785 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側犬歯 022 4560301443792 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側犬歯 022 4560301443808 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎右側小臼歯 022 4560301443815 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ上顎左側小臼歯 022 4560301443822 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎切歯 022 4560301443839 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側犬歯 022 4560301443846 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側犬歯 022 4560301443853 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 1 小臼歯 022 4560301443860 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 1 小臼歯 022 4560301443877 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎右側第 2 小臼歯 022 4560301443884 シャインMプラスチックブラケットロスタイプ下顎左側第 2 小臼歯 022 4560301443891 31