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1 保医発第 号平成 21 年 6 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療指導課長 殿 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 21 年 7 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100 トッフ 輸液ホ ンフ TOP 株式会社トッフ 注入ホ ンフ (Ⅲ) トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100RS トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100E トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100ERS トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100N トッフ 輸液ホ ンフ TOP-7100NRS BZZ オステオク ロー BS-1000 オステオク ロー BS 株式会社エム イー システム 骨電気刺激装置 BZX アルコンアクリソフ IQ トーリックシンク ルヒ ース アクリソフ IQ トーリック 日本アルコン株式会社 後房レンス 220AABZX 電子内視鏡 EG-3000WR EG-3000WR フシ ノン株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EG-3000FP EG-3000FP フシ ノン株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EC-3000MP EC-3000MP フシ ノン株式会社 内視鏡 220AABZX 観測装置 SP702 SP 富士フイルム株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 220AABZX 超音波検査装置 SU-7000 SU 富士フイルム株式会社 超音波検査装置 (Ⅰ) 220AABZX 電子内視鏡 EG-270N5 EG-270N 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EB-470P EB-470P 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EB-470T EB-470T 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EB-270P EB-270P 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EB-270S EB-270S 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EB-270T EB-270T 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 ED-250XL8/B ED-250XL8/B 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 ED-450XL8/B ED-450XL8/B 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EC-450MP5 EC-450MP5-H 富士フイルム株式会社 内視鏡 EC-450MP5-S AABZX 電子内視鏡 EC-450WM5 EC-450WM 富士フイルム株式会社 内視鏡 AABZX 電子内視鏡 EG-450RD5 EG-450RD 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EG-450WR5 EG-450WR 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 ER-270T ER-270T 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EG-450PE5 EG-450PE 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EL2-TF410 TYPE31 EL2-TF410 TYPE 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EC-250WL5 EC-250WL5-H 富士フイルム株式会社 内視鏡 EC-250WL5-S AABZX 電子内視鏡 EC-450WL5 EC-450WL 富士フイルム株式会社 内視鏡 AABZX 電子内視鏡 EC-450ZW5/M EC-450ZW5/M 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EC-450DM5 EC-450DM 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 ED-250XT8/B ED-250XT8/B 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AABZX 電子内視鏡 EG-270NH5 EG-270NH 富士フイルム株式会社 内視鏡 220AGBZX レーサ ースヘ ックルフローク ラフィー LSFG-NAVI レーサ ースヘ ックルフローク ラフィー LSFG-NAVI ソフトケア有限会社 眼底カメラ (Ⅱ) 22100BZX カリーナ カリーナ ト レーケ ル メテ ィカルシ ャハ ン株式会社 人工呼吸器 22100BZX ハ ットシステムテ ィスホ ーサ フ ルセット カーテ ィオハ ット用術後セット ヘモネティクスシ ャハ ン合同会社 自家輸血装置 テ ィスクセット カーテ ィオハ ット用リサ ーハ ー BZX カーテ ィオハ ットシステム カーテ ィオハ ットシステム ヘモネティクスシ ャハ ン合同会社 自家輸血装置 22100BZX 肺機能検査システム CHESTAC-8900 肺機能検査システム CHESTAC-8900 チェスト株式会社電子スハ イロメータ / 基礎代謝測定装置 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX ホワイトスターシク ネチャー ヒ トレクトミーハント ヒ ース エイエムオー シ ャハ ン株式会社 超音波白内障手術装置 シク ネチャーテ ィスホ ーサ フ ルハ ックⅠ BZX ヒ リソフト ヒ リソフト シ ーイー横河メテ ィカルシステム株式会社 黄疸光線治療器 22100BZX サント マンイントロ サント マンイントロHC タイコヘルスケアシ ャハ ン株式会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22100BZX オテ ッセイ 30 オテ ッセイ タカイ医科工業株式会社 レーサ ー手術装置 (Ⅲ) 22100BZX オテ ッセイ レーサ ー手術装置 (Ⅰ) 221AABZX 電子内視鏡 EG-530NW EG-530NW 富士フイルム株式会社 内視鏡 221AABZX ハ ルスオキシメータ PULSOX-1 ハ ルスオキシメータ PULSOX コニカミノルタセンシンク 株式会社 ハ ルスオキシメータ ハ ルスオキシメータ PULSOX-A ハ ルスオキシメータ PULSOX-A AABZX 電子内視鏡 EC-590LP EC-590LP フシ ノン株式会社 内視鏡 221ABBZX 膀胱腎盂ヒ テ オスコーフ OLYMPUS CYF TYPE Y0005 膀胱腎盂ヒ テ オスコーフ OLYMPUS CYF TYPE Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y0003 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y0005 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y0008 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y0004 腹腔 胸腔ヒ テ オスコーフ OLYMPUS LTF TYPE Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 超音波カ ストロヒ テ オスコーフ OLYMPUS GIF TYPE Y0007-UCT 超音波カ ストロヒ テ オスコーフ OLYMPUS GIF TYPE Y0007-UCT オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式会社 内視鏡 221ABBZX 日立 MR イメーシ ンク 装置 APERTO Eterna APERTO Eterna 株式会社日立メテ ィコ MRI 装置 221AGBZX EMGマスター EMGマスター 株式会社小沢医科器械 筋電計 (Ⅰ) 221AGBZX ヘ ンタックス胃ファイハ ースコーフ FP-7RBS FP-7RBS HOYA 株式会社 内視鏡 221AGBZX ヘ ンタックスヒ テ オ鼻咽喉スコーフ VNL-90s VNL-90s HOYA 株式会社 内視鏡 221AGBZX テ シ タルラシ オク ラフィ CXDI-55C テ シ タルラシ オク ラフィ キヤノン株式会社 テ シ タル映像化処理装置 221AGBZX テ シ タルラシ オク ラフィ CXDI-55G テ シ タルラシ オク ラフィ キヤノン株式会社 テ シ タル映像化処理装置 221AGBZX マルチトッフ ラー LFS-108 マルチトッフ ラー LFS セルコム株式会社 低周波治療器 221AGBZX テ シ タルラシ オク ラフィ CXDI-60C テ シ タルラシ オク ラフィ キヤノン株式会社 テ シ タル映像化処理装置 221AGBZX らくらくサンソ-7A らくらくサンソ-7A 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 221AGBZX00120A01 VETSサンソ-7 VETSサンソ-7 山陽電子工業株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 221AIBZX アキュソン SC2000 アキュソン SC2000 持田シーメンスメテ ィカルシステム株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 221AIBZX レンス スター LS900 レンス スター LS900 シ ャハ ンフォーカス株式会社 超音波検査装置 (Ⅲ) 221AIBZX カホ 3D カホ 3D exam 株式会社城楠歯科商会 CT 撮影装置 カホ 3D exam i 221AIBZX カホ 3D exam ハ ノラマ断層撮影装置 カホ 3D exam i 221AIBZX Ziehm Vision Vario RFD X 線透視診断装置 Ziehm Vision Vario RFD 0108 東洋メテ ィック株式会社 診断用 X 線装置 221ALBZX キューフ トロン ES4 キューフ トロン ES 株式会社テクノリンク 低周波治療器 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ トッフ シリンシ ホ ンフ TOP-5500 トッフ シリンシ ホ ンフ TOP 株式会社トッフ 精密持続点滴装置 トッフ シリンシ ホ ンフ TOP-5500RS トッフ シリンシ ホ ンフ TOP-5500E BZX トッフ 経腸栄養ホ ンフ TOP-6100 トッフ 経腸栄養ホ ンフ TOP 株式会社トッフ 注入ホ ンフ (Ⅲ) トッフ 経腸栄養ホ ンフ TOP-6100RS トッフ 経腸栄養ホ ンフ TOP-6100-OR トッフ 経腸栄養ホ ンフ TOP-6100RS-OR

4 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている部分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZY00143A01 ホ リシンラインⅡ EZ Polyurethane FINELINE Ⅱ EZ Sterox Lead ホ ストン サイエンティフィックシ ャハ ン 113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (1) リード 1 経 \182, 株式会社 静脈リードア標準型 21200BZY00191A01 ホ リシンラインⅡ Polyurethane FINELINE Ⅱ Sterox Lead ホ ストン サイエンティフィックシ ャハ ン 113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (1) リード 1 経 \182, 株式会社 静脈リードア標準型 21600BZY AO ユニハ ーサルスハ インシステムス USS SS エクステンションコネクター シンセス株式会社 152 胸郭変形矯正用材料 (3) 肋骨腸骨間用の一部 モールスタッチャー TAN 22000BZY ONYX 液体塞栓システムLD ONYX イーウ ィースリー株式会社 154 脳動静脈奇形術前塞栓材 134,000 ONYX BZX VEPTRシステム 別表 60の通り シンセス株式会社 152 胸郭変形矯正用材料 (1) 肋骨間用の一部 152 胸郭変形矯正用材料 (2) 肋骨腰椎間用の一部 152 胸郭変形矯正用材料 (3) 肋骨腸骨間用の一部 別表 61の通り 152 胸郭変形矯正用材料 (1) 肋骨間用の一部 別表 62の通り 152 胸郭変形矯正用材料 (2) 肋骨腰椎間用の一部 152 胸郭変形矯正用材料 (3) 肋骨腸骨間用の一部 オフセットラミナフック左 胸郭変形矯正用材料 (2) 肋骨腰椎間用の一部 オフセットラミナフック右 S-フック 胸郭変形矯正用材料 (3) 肋骨腸骨間用の一部 テ ィストラクションロッキンク クリッフ 固定クリップ ( 伸展術時交換用 ) 68, BZX PDA 閉鎖セット タ クトオクルータ ー 日本ライフライン株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット 332, テ リハ リーシステム BZX PROFEMUR TLステム PROFEMUR TLステム ライト メテ ィカル シ ャハ ン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステ \576, ム (Ⅰ)

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている部分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX SJM リシ ット サト ルリンク RSAR セント シ ュート メテ ィカル株式会社 122 人工弁輪 \288,000 RSAR RSAR RSAR RSAR RSAR BZX モテ ュラーネックシステム ( セメントタイフ ) ステム ナカシマメテ ィカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステ \419, ム (Ⅱ) 22100BZX アルトゥーア 20 SR ALTRUA ホ ストン サイエンティフィックシ ャハ ン 112 ペースメーカ (2) シングルチャンバ (Ⅱ 型 ) \1,030, 株式会社 22100BZX アルトゥーア 20 DR ALTRUA ホ ストン サイエンティフィックシ ャハ ン 112 ペースメーカ (5) デュアルチャンバ (Ⅲ 型 ) \1,100, 株式会社 22100BZX インハ テック PTA ハ ルーンカテーテル別表 1の通り インハ テック シ ャハ ン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテ \63,600-3 ル 1 一般型ア標準型 22100BZX インハ テック PTA ハ ルーンカテーテル別表 2の通り インハ テック シ ャハ ン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテ \118,000-2 ル 1 一般型イ特殊型 22100BZX 一番槍ソルタナ 一番槍ソルタナ 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ \55, テーテル 22100BZX AO Matrix Mandible システム 別表 3の通り シンセス株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー \4,360 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 22100BZX 別表 4の通り 061 固定用内副子 ( プレート ) (9) その他のプレート 1 標 \79,000 準イ下顎骨 骨盤再建用 22100BZX Matrix Mandible テンションハ ント フ レート 4 穴ナ 固定用内副子 ( プレート ) (9) その他のプレート 1 標 \17,200 ロー 1.0mm Matrix Mandible テンションハ ント フ レート 6 穴ナ 準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 ロー 1.0mm 22100BZX InterTAN ネイリンク システム 別表 5の通り スミス アント ネフューオーソヘ テ ィッ 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 \189,000 クス株式会社 22100BZX 別表 6の通り 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 \60, BZX NC ホ イシ ャー PTCA 用ハ ルーン 別表 7の通り アホ ットハ スキュラーシ ャハ ン株式 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カ \127,000 カテーテル 会社 テーテル 1 一般型 22100BZX アイソフレックスオフ ティムリート 1948T/46cm フクタ 電子株式会社 113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (1) リード 1 経 \182, T/52cm 静脈リードア標準型 1948T/58cm T/46cm T/52cm BZX アイソフレックス Optim アウイフレックス Optim セント シ ュート メテ ィカル株式会 113 植込み式心臓ペースメーカ用リード (1) リード 1 経 \182, 静脈リードア標準型 221AABZI テ ィテ ェコカート 心内貯血槽 CARD カーテ ィオトミーリサ ーハ ー ソーリン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーディオトミーリザーバー \37,100 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている部分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 221AABZI テ ィテ ェコ小児用動脈フィルター D130 KIDS 動脈フィルター ソーリン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター \20,900 D131 KIDS 動脈フィルター AABZX COOK エクストラクションハ ルーンカ COOK ハウエルタ ッシュマルチサイス エクストラクション Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バ \42,800 テーテル ハ ルーンカテーテル ルーンカテーテル 1 ダブルルーメン 221AABZX COOK エクストラクションハ ルーンカ COOK ハ ウンサーマルチハ スエクストラクションハ 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡バ \48,500 テーテル ルーンカテーテル ルーンカテーテル 2 トリプルルーメン COOK フューシ ョンクアトロエクストラクションハ ルーンカテーテル ABBZX 採石ハ スケット FG-Y0002 採石ハ スケット FG-Y オリンハ スメテ ィカルシステムス 株式 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バス \40,500 会社 ケットカテーテル 221ADBZX 胃瘻ハ ルーンカテーテル 別表 8の通り 富士システムス 株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 バルーン型 \8,740 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 5

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 15600BZZ スーハ ーキャス スーハ ーキャス 東郷メテ ィキット株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防 \109 止機構付加型 BZZ フ レシ ェット フ レシ ェット ( 角型 ) 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット チューブ \ BZZ ホ ーンセラムP ホ ーンセラムP B-15-S オリンハ ステルモハ イオマテリアル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 \44, BZY00887A01 一時ヘ ーシンク カテーテル 一時ヘ ーシンク カテーテル セント シ ュート メテ ィカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (1) 一時ペーシング型 \27, BZY00887A01 一時ヘ ーシンク カテーテル 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用 \5, BZZ TIルーフ スハ イナルスタヒ ライセ イションロット ヘ ストメテ ィカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド \52, BZZ ハ イオラックス親水性カ イト ワイヤー レインホ ーイリス 株式会社ハ イオラックスメテ ィカルテ ハ イス 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 \18, BZZ 眼科キット 別表 12の通り 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 13の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 眼科キット 別表 14の通り 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 20800BZZ 別表 15の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ エスワンシース エスワンシース テルモ クリニカルサフ ライ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用 \4, BZZ カ ット テックカテーテル GCH5-YK 株式会社ク ット テック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4,100 GCB5-STL GCB4-MRC3D HF4-APL15SH GCB4-ITO1LL

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21000BZZ カ ット テックカテーテル GCS4-BSAL 株式会社ク ット テック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4,100 GCS5-BSAL BZZ マイクロハ スケット Soutenir NV 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテ \116, ル 1 細血管用 21100BZZ カ イテ ィンク カテーテル2 ロート マスターカミノ GX7-NHC 株式会社ク ット テック 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 \26, BZZ 手術準備キット ホ ーティナー 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \699 温度センサー付 ) BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZG アキュトラックスクリュー アキュトラック 2 マイクロスクリュー L16MM 小林製薬株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特 \57,400 アキュトラック 2 マイクロスクリュー L18MM 殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 アキュツイスト L10MM アキュツイスト L12MM アキュツイスト L14MM アキュツイスト L16MM アキュツイスト L18MM アキュツイスト L20MM アキュツイスト L22MM アキュツイスト L24MM アキュツイスト L26MM アキュツイスト L28MM アキュツイスト L30MM BZZ アンキ オカテーテルⅡ アンキ オカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4, BZZ ウロテラルステント CON-7060SWT 株式会社ク ット テック 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異物付着防止型 \51,600 7

9 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 一般外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 16の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 17の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ) BZZ 別表 18の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 19の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 婦人科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6,

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 婦人科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 20の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 21の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ) BZZ 別表 22の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 23の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 泌尿器科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 泌尿器科キット 別表 24の通り 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 泌尿器科キット 別表 25の通り 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 26の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 27の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 整形外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 28の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 29の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 30の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 31の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 脳外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 32の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 33の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 34の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 35の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 胸部外科キット ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル温度センサー付 ) ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル温度センサー付 ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 11

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ 形成外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 36の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 37の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 38の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 39の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 簡易処置キット 別表 40の通り 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 41の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ) BZZ 別表 42の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21200BZZ 別表 43の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZZ 口腔外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 44の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 45の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 46の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21300BZZ 別表 47の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 手術キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4,

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21300BZZ 手術キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \699 温度センサー付 ) BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21300BZZ 処置キット ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 株式会社ホキ メテ ィカル 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \699 温度センサー付 ) BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21300BZZ ファンサックⅣ ファンサックⅣ テルモ クリニカルサフ ライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 \8, BZZ ファンサックⅣ 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4, BZZ ハートレール ハートレール テルモ株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 \26, BZZ ステンレス製マツタ ワイヤー ステンレス製マツタ ワイヤ 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21400BZZ ステンレス製マツタ ワイヤー ステンレス製マツタ ワイヤ 松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZZ 耳鼻咽喉科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 48の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモトラック用 ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 49の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 50の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21400BZZ 別表 51の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZG 電極カテーテル EPシリース 電極カテーテル EPシリース 日本光電工業株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 21500BZY シ ャクソン フ ラット CT-HU カーテ ィナルヘルス シ ャハ ン228 株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6,770 CT-HU BZZ アンキ オカテーテル 別表 52の通り 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 \4, BZZ カ イテ ィンク カテーテルHA SheathLess NV 朝日インテック株式会社 132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 \27, BZZ Dilator ダイレーター \2, BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 \261,000 \121,000 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21500BZZ メラハ ルーンカテーテル メラハ ルーンカテーテル 株式会社イス モヘルス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル \19, 標準型 21600BZY インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル セント シ ュート メテ ィカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 \261, BZZ カンカ ルーホ タンⅡ 別表 53の通り 日本シャーウット 株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 バンパー型ア \22,000 ガイドワイヤーあり 21600BZZ ナテ シコキット ナテ シコキット 株式会社シ ェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー \54,300 1 選択的アプローチ型アブレードあり 21600BZZ キャリー マイクロカテーテルキャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー \54, 選択的アプローチ型アブレードあり 21600BZZ00634A03 ナカシマ アシャストメント ヒッフ スクリュー サフ スクリュー ( キャニュレイテット スクリュー ) ナカシマメテ ィカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) 中空スクリュー ( 生体用合 \33, 金 Ⅰ L) 21700BZY MT-ネイルシステム 別表 54の通り 株式会社エム イー システム 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 \189, BZY アト ハ ンタ PTFE ク ラフト VS スライタ ー GDS スタンタ ート ウォール セント シ ュート メテ ィカル株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準型 ⅱ 外部サポートなし 1cm当たり \2, BZY スタンタ ート ウォール 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準型 ⅰ 外部サポートあり 1cm当たり \3,200 シンウォール BZZ カンカ ルーハ ンハ ー G-チューフ カンカ ルーハ ンハ ー G-チューフ 日本シャーウット 株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 バンパー型ア \22,000 ガイドワイヤーあり 21800BZZ エフエムテ ィカ イト ワイヤー NEXUS 株式会社エフエムテ ィ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 \18, PINNACLE BZZ MEBIUS 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 INSPIRE BZZ フ リセッフ CVオキシメトリーカテーテル フ リセッフ CVオキシメトリーカテーテル エト ワース ライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5) 酸素飽和度測定機能付き \36, BZX00331A01 PTAハ ルーンカテーテル S1 PTAハ ルーンカテーテル S 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 21900BZX SMAC フ ラス SMAC フ ラス 日本シャーウット 株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ \7, セルジンガー型 \28,100 \118,000 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21900BZZ 胸部外科キット SBハ ック 株式会社ホキ メテ ィカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 \6, BZZ SBハ ック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 \4, ホ ーティナー BZZ 別表 55の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( シリコーンハ ルーンカテーテルサーモト 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 ラック用 ) BZZ 別表 56の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, BZZ 別表 57の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( サフィート シリコーンハ ルーンカテーテル 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2,110 温度センサー付 ) 21900BZZ 別表 58の通り 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) \ BZZ ハ ルーンカテーテル ( オールシリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) \2, ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本シャーウット 株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 \1, BZX 血栓吸引カテーテル Dio 血栓吸引カテーテル Dio 株式会社ク ット マン 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 22000BZX GamCathト ルフィンカテーテル GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDK-1115N カ ンフ ロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルー \17,900 GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDK-1120N メン以上 1 一般型 GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDK-1125N GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDHK-1115JN GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDHK-1120JN GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDHK-1115N GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDHK-1120N GamCathト ルフィンカテーテル MS-GDHK-1125N BZX マイクロハ スケット1 エストリーム EST125SL-AG 株式会社ハイレックスコーホ レーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー 1 選択的アプローチ型アブレードあり \63,500 \54,300 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22000BZX ウルトラフ ロフ ラク UPPS シ ョンソン エント シ ョンソン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強用 2 \19,100 UPPM 形状付加型 UPPL BZX メイラ撓骨遠位端フ レートシステム ( 滅菌 ) P-Typeフ レート ( 滅菌 ) メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( プレート ) (7) 骨端用プレート ( 生体用合金 Ⅰ) \96, D-Typeフ レート ( 滅菌 ) BZX 腎動脈用ハ ルマッツシ ェネシス 別表 59の通り シ ョンソン エント シ ョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット \234,000 18

20 2. 歯科 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 221AGBZX キャテ ィアックスコンハ クト2 キャテ ィアックスコンハ クト 白水貿易株式会社 下顎運動路描記装置 221AIBZX カホ 3D カホ 3D exam 株式会社城楠歯科商会 歯科ハ ノラマ断層撮影テ シ タル映像化処理装置 カホ 3D exam i 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZY キャテ ィアックスタ イアク ノスティック キャテ ィアックスタ イアク ノスティック 白水貿易株式会社 下顎運動路描記装置 219AGBZX フ ロライン XC フ ロライン XC 白水貿易株式会社 ハ ノラマ断層撮影装置 AGBZX フ ロライン XC ハ ノラマ断層装置 AGBZX フ ロライン XC 歯科ハ ノラマ断層撮影テ シ タル映像化処理装置 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格として個別に評価されている部分 ) 保険適用開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 220ACBZX00052A01 イソライトタイフ Ⅰ イソライトタイフ Ⅰ ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 1g \89 未満 JIS 適合品 ) 220ACBZX キ ンカ タイフ Ⅰ キ ンカ タイフ Ⅰ ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 1g \89 未満 JIS 適合品 ) 221ACBZX キ ンカ ハート タイフ キ ンカ ハート タイフ ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 1g \106 以上 JIS 適合品 ) 221ACBZX00056A01 イソライトハート タイフ イソライトハート タイフ ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 1g \106 以上 JIS 適合品 ) 220AGBZX キ ンカ ( タイフ Ⅱ) キ ンカ ( タイフ Ⅱ) ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 1g \106 以上 JIS 適合品 ) 220AGBZX00058A01 イソライト ( タイフ Ⅱ) イソライト ( タイフ Ⅱ) ハイテ ンタル シ ャハ ン株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インジウム5% 以上 JIS 適合品 ) 1g \ AFBZX ハート ヒ ュアA 別表 9の通り 株式会社クエスト 035 硬質レジン歯前歯用 6 本 1 組 \ AFBZX00036A01 ハート ヒ ュアP 別表 10の通り 株式会社クエスト 036 硬質レジン歯臼歯用 8 本 1 組 \ ABBZX ヒ ーナス 別表 11の通り ヘレウスクルツァーシ ャハ ン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g \ AGBZX ワイヒ ー K14ソルタ ー ワイヒ ー K14ソルタ ー 山本貴金属地金株式会社 005 歯科用 14カラット合金用金ろう (JIS 適合品 ) 1g \2, AGBZX ユニソルタ ー H ユニソルタ ー H 山本貴金属地金株式会社 013 歯科用銀ろう (JIS 適合品 ) 1g \ AKBZX シ ーシーフシ TEMP フシ TEMP カートリッシ 株式会社シ ーシー 047 歯科用合着 接着材料 Ⅱ( 粉末 液 ) 1g \103 19

21 別表 1 別表 2 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード インハ テック PTA ハ ルーンカテーテル インハ テック PTA ハ ルーンカテーテル

22 別表 3 製品名 製品コード 製品名 製品コード Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.7mm エマーシ ェンシースクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 5mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 6mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.0mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 14mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 16mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 2.4mm ロッキンク スクリュー 18mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 8mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 10mm セルフタッヒ ンク 4 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 1 本入 Matrix Mandible 3.0mm ロッキンク スクリュー 12mm セルフタッヒ ンク 4 本入

23 別表 4 別表 5 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード Matrix Mandibleアタ フ ションフ レート 12 穴 1.0mm InterTAN ロンク ネイル Matrix Mandibleアタ フ ションフ レート 20 穴 1.0mm Matrix Mandibleアタ フ ションフ レート 12 穴 1.25mm Matrix Mandibleフ レート 6 穴 1.5mm Matrix Mandibleフ レート 6 穴センタースヘ ース 1.5mm Matrix Mandibleフ レート 12 穴 1.5mm Matrix Mandibleフ レート 20 穴 1.5mm Matrix Mandibleフ レート 6 穴 2.0mm Matrix Mandibleフ レート 12 穴 2.0mm Matrix Mandibleフ レート 20 穴 2.0mm Matrix MandibleDCPフ レート 4 穴 1.25mm Matrix MandibleDCPフ レート 6 穴 1.25mm Matrix MandibleDCPフ レート 4 穴 1.5mm Matrix MandibleDCPフ レート 6 穴 1.5mm Matrix Mandibleアンク ルフ レート 6 穴 1.5mm Matrix Mandibleアンク ルフ レート 6 穴 2.0mm Matrix Mandibleアンク ルDCPフ レート 6 穴 1.25mm Matrix Mandibleクレセントフ レート 4 穴 1.25mm Matrix Mandibleクレセントフ レート 6 穴 1.5mm Matrix Mandibleクレセントフ レート 4 穴 2.0mm Matrix Mandibleクレセントフ レート 6 穴 2.0mm Matrix MandibleクレセントDCPフ レート 6 穴 1.25mm Matrix Mandibleリコンフ レート 12 穴 2.5mm Matrix Mandibleリコンフ レート 20 穴 2.5mm Matrix Mandibleリコンフ レート 12 穴 2.8mm Matrix Mandibleリコンフ レート 20 穴 2.8mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート左 7+23 穴 2.0mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート右 7+23 穴 2.0mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート左 7+23 穴 2.5mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート右 7+23 穴 2.5mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート左 7+23 穴 2.8mm Matrix Mandibleアンク ルリコンフ レート右 7+23 穴 2.8mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートスモール 2.0mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートミテ ィアム 2.0mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートラーシ 2.0mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートスモール 2.5mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートミテ ィアム 2.5mm Matrix Mandibleタ フ ルアンク ルリコンフ レートラーシ 2.5mm