C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用

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1 日医発第 869 号 ( 保 143) 平成 27 年 12 月 16 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 27 年 11 月 30 日付保医発 1130 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知 医療機器の保険適用について ( 添付資料 1) により 平成 27 年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます また 添付資料 1 の 5 ページに掲載されている医療機器 弁拡張カテーテル Z- MED Ⅱ が 区分 B として保険適用されたことに関連して 特定保険医療材料の定義について ( 平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号 ) の関連部分が同日付けで改正されておりますが 改正内容については添付資料 2 をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の保険適用上の区分の定義 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )

2 C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 1130 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知 ) 2. 特定保険医療材料の定義について の一部改正について ( 平 保医発 1130 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知 )

3 保医発 第 2 号平成 2 7 年 1 1 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 12 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ CR-2 AF デジタル眼底カメラ CR-2 AF キヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 22700BZI スリープメイト 10 スリープメイト 10 Auto レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) スリープメイト 10 Elite BZX プレシジョンスペクトラ SCS システム Precision Spectra Remote Control ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 BZX JMS シリンジポンプ SP-120 JMS シリンジポンプ SP 株式会社ジェイ エム エス精密持続点滴装置 22700BZX BZX BZX 半自動除細動器 TEC-2603 カルジオライフ S 半自動除細動器 TEC-2603 カルジオライフ S 日本光電工業株式会社除細動器 22700BZX BZX BZX 自動体外式除細動器 TEC-2601 カルジオライフ S 自動体外式除細動器 TEC-2601 カルジオライフ S 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 注入ポンプ (Ⅲ) 麻酔用精密持続注入器 モニタ 日本光電工業株式会社除細動器 22700BZX LSO1470 レーザーエンドサームレーザー 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) 227AABZX AABZX AABZX オートレフケラト / トノ / パキメータ TONOREF Ⅲ リングライトファイバープローブ エンドサームレーザー用フットスイッチ レーザー用保護ゴーグル術者用 レーザー用保護ゴーグル患者用 オートレフケラト / トノ / パキメータ 株式会社ニデック角膜曲率半径計測装置 モニタ 眼圧計 調節検査装置 227ABBZX 超音波診断装置 ARIETTA Precision 超音波診断装置 ARIETTA Precision 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) ABBZX 超音波診断装置 ARIETTA Prologue 超音波診断装置 ARIETTA Prologue 日立アロカメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) ADBZX バイオグラフホライズンバイオグラフホライズンシーメンス ジャパン株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅱ) 227ADBZX ADBZX ポジトロン CT 装置 (Ⅰ) CT 撮影装置 227ADBZX Ziehm Vision FD Vario 3D X 線透視診断装置 Ziehm Vision FD Vario 3D X 線透視診断装置 東洋メディック株式会社診断用 X 線装置 227ADBZX クリーンサンソ FH-710 クリーンサンソ FH フクダ電子株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 227ADBZX 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-305A 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-305A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AFBZX オーエムジー S6 オーエムジー S 株式会社テクノリンク低周波治療器 227AGBZX 生体信号測定器 HMC-10 生体信号測定器 HMC 株式会社パラマ テックモニタ 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ BZZ BZZ シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) ニプロ株式会社 カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) カヘンシキ SMA (P) BZX Bard ラボシステムプラス EP ラボラトリー Ⅱ CLEAR SIGN II Amp,40 Channels ボストン サイエンティフィックジャパン株 心臓カテーテル検査装置 式会社 CLEAR SIGN II Amp,80 Channels CLEAR SIGN II Amp,120 Channels CLEAR SIGN II Amp,160 Channels AKBZX ミニチュアネフロスコープミニチュアネフロスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 22200BZX パワーポート MRI isp パワーポート MRI isp 株式会社メディコン植込型医薬品注入器 222AKBZX KARL STORZ テレスコープシステム Ⅰ VITOM コルポスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINS ICG テレスコープ HOPKINS ICG テレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINS テレスコープ ホプキンステレスコープ DCI DCI HOPKINSⅡ テレスコープ ホプキンステレスコープ DCI ホプキンステレスコープ DCI ホプキンステレスコープ ホプキンステレスコープ DCI ホプキンステレスコープ AABZX MAICO イーロ スキャン MAICO イーロ スキャンプロ オーティコン株式会社 OAE 検査装置 227ADBZX Cheetah NICOM Reliant システム NIBP カフディスポ成人 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社モニタ 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 麻酔用精密持続注入器 227ADBZX NIBP カフディスポ成人 ( 大 ) 体液量等測定装置 (Ⅲ) 2

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ 人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル 別表 1のとおり 株式会社ジェイ エム エス 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管 664 一般 (Ⅱ) 219AABZX 別表 2のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特 2,130 定 (Ⅱ) 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル 別表 3のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 2 管一般 (Ⅰ) AIBZX シンパカセ (2way) RJ 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 664 シンパカセ (2way) RJ シンパカセ (2way) RJ シンパカセ (2way) RJ シンパカセ (2way) RJ シンパカセ (2way) RJ AIBZX ウルトラシル (2way 小児用 ) RJ 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 772 バルーンカテーテル (2way 小児用 ) RJ バルーンカテーテル (2way 小児用 ) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ バルーンカテーテル (3way) RJ AIBZX シンパカセ (3way) RJ 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,130 シンパカセ (3way) RJ AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ テレフレックスメディカルジャパン株式 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 会社 シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル (2way) RJ シリコン バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ シリコン バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 226AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ テレフレックスメディカルジャパン株式 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 会社 シリコン バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ シリコン バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ AIBZX シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) RJ 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) RJ シリコン バルーンカテーテル (3way) RJ シリコン バルーンカテーテル (3way) RJ シリコン バルーンカテーテル (3way) RJ シリコン バルーンカテーテル (3way) RJ BZI Soloステントレス生体弁 Freedom Solo 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 953, Solo Smart BZI メドエルオーディオプロセッサSONNET コントロールユニット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 1 標準型 923, BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マイクロホン 39, BZI 送信コイル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 11, BZI 送信ケーブル 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 2,

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZI メドエルオーディオプロセッサSONNET 送信ケーブル メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 2, BZI 別表 4のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 7, BZI コントロールユニット 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 5 接続ケーフ ル 4, BZX ニプロ模型人工肺 PP ニプロ模型人工肺 PP NP-R0X(PP) ニプロ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 134,000 1 一般用 22700BZX ニプロ模型人工肺 PP NP-0X(PP) テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 105,000 1 一般用 22700BZX 弁拡張カテーテル Z-MEDⅡ 弁拡張カテーテル Z-MEDⅡ 株式会社トライテック 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150, BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) クリエートメディック株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3, BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学療法用 3, BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZX パリンドロームプレシジョン パリンドロームプレシジョン コヴィディエンジャパン株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 3 カフ型 45, BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステム ヒューメラルトレイ バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 1 上腕骨ステムア標準型 293, BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステム グレノスフェア バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ア標準型 155, BZX グレノスフェア 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット イ外側補正型 164,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステム グレノスフェア バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 4 関節窩ヘット ウ下方補正型 164, BZX グレノイドベースプレート 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 5 ヘ ースフ レートア標準型 164, グレノイドベースプレートキット BZX TMP IAB カテーテル Lightning TMP IAB カテーテル Lightning 株式会社東海メディカルプロダクツ 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用センサー内蔵型 206, BZX ユニコーンネイル ( 滅菌済 ) 別表 5のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159, BZX 滅菌済ディスタールスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZX 滅菌済ラグスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZX SHURFIT PEEK Cage システム SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 6mm 24mm ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 8mm 24mm BZX SHURFIT PEEK Cage システム SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 10mm 24mm ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 12mm 24mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 14mm 24mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 16mm 24mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 6mm 30mm

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX SHURFIT PEEK Cage システム SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 8mm 30mm ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 10mm 30mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 12mm 30mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 14mm 30mm SHURFIT TLIFケージ PEEK 製 16mm 30mm BZX Shurfit Peek Oblique Cage システム 別表 6のとおり ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, BZX Shurfit Peek Cervical Cage システム SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 5mm ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 6mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 7mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 8mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 9mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 10mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 11mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 12mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 5mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 6mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 7mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 8mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 9mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 10mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 11mm SHURFIT 頚椎ケージPEEK 製 12mm BZX Tri-Adリング Tri-Adリング 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (2) 三尖弁用 274, BZX BIo 2 -delta セラミックヘッド BIo 2 -delta セラミックヘッド 株式会社エム エム ティー 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿 119,000 骨ステムヘット (Ⅱ) BZX フクダ造影カテーテルトレールⅢ 別表 7のとおり フクダ電子株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZX SEEKER サポートカテーテル SK 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 SK SK SK9035M SK13535M BZX チャリオットガイディングシース 別表 8のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン 002 タ イレーター 2,520 株式会社 22700BZX 別表 9のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZX JSキルシュナーピン 別表 10のとおり ジェイシード株式会社 076 固定用金属ヒ ン (2) 一般用 1 標準型 BZX Tiユニバーサルロッキングシステムチタンプレー別表 11のとおり ジンマー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準イ下顎骨 骨盤 65,600 ト ( 滅菌 ) 再建用 ⅰ 標準型 22700BZX WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタイズシステム 別表 12のとおり 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX ラミナフック 6mm ( グラブスクリュー付 ) 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 ラミナフック 8mm ( グラブスクリュー付 ) ラミナフック 10mm ( グラブスクリュー付 )

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパ ペディクルフック 8mm ( グラブスクリュー付 ) 株式会社ピーター ブレーム ジャパン 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 タイズシステム ペディクルフック 10mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 6mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 8mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 右 ) 10mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 6mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 8mm ( グラブスクリュー付 ) 横突起フック ( 左 ) 10mm ( グラブスクリュー付 ) BZX 別表 13 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX 別表 14 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX ロッドコネクター φ5/φ6mm ( グラブスクリュー付 ) 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, BZX クロスピースキット ( ロープロファイル ) ( グラブスク 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 リュー付 ) クロスピースキット ( スタンダード ) ( グラブスクリュー BZX 付バーテブラルボディプレート ) ( 一穴型 ) 脊椎固定用材料 (9) 椎体ステーフ ル 40,900 バーテブラルボディプレート ( 二穴型 ) BZX コルセアアルメット ASAHI Corsair Armet 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48, BZX サポートカテーテル SP サポートカテーテル SP 株式会社ジェイ エム エス 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48, BZX トレスルホン NV トレスルホン NV TDF-15MV 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イアフィルター 2,860 トレスルホン NV TDF-17MV トレスルホン NV TDF-20MV トレスルホン NV TDF-15HV トレスルホン NV TDF-17HV トレスルホン NV TDF-20HV トレスルホン NV TDF-15PV トレスルホン NV TDF-17PV トレスルホン NV TDF-20PV BZX トリニティデルタヘッド デルタヘッド 28mm SHT (-3.5mm) コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿 骨ステムヘット (Ⅱ) デルタヘッド 32mm SHT (-4mm) デルタヘッド 36mm SHT (-4mm) デルタヘッド 40mm SHT (-4mm) デルタヘッド 28mm MED (±0mm) デルタヘッド 32mm MED (±0mm) デルタヘッド 36mm MED (±0mm) デルタヘッド 40mm MED (±0mm) デルタヘッド 28mm LNG (+3.5mm) BZX トリニティデルタヘッド デルタヘッド 32mm LNG (+4.0mm) コリン ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿 骨ステムヘット (Ⅱ) デルタヘッド 36mm LNG (+4.0mm) デルタヘッド 40mm LNG (+4.0mm) デルタヘッド 32mm EX-LNG (+7.0mm) デルタヘッド 36mm EX-LNG (+8.0mm) デルタヘッド 40mm EX-LNG (+8.0mm) , ,000 8

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX エルーナ 8-T ProMRI Eluna 8 SR-T ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803, BZX Eluna 8 DR-T ProMRI ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040, BZX JOURNEY Ⅱ コンストレインドインサート 別表 15のとおり スミス アンド ネフューオーソペディッ 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56,900 クス株式会社 22700BZX MectaCer BIOLOX delta セミラックヘッド MectaCer BIOLOX delta セラミックヘッド メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット イ大腿 119,000 骨ステムヘット (Ⅱ) MectaCer BIOLOX delta オプションヘッド BZX PTCAバルーンカテーテルIV PTCAバルーンカテーテルIV フクダ電子株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 67, BZX PEEK Knotless SutureTakアンカー PEEK Knotless SutureTakアンカー 3mm Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 35, BZX アコレードMRI ACCOLADE MRI L ボストン サイエンティフィックジャパン 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 803,000 株式会社 22700BZX ACCOLADE MRI L ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 1,040,000 ACCOLADE MRI L BZX インジェヴィティ AFx INGEVITY AFx ボストン サイエンティフィックジャパン 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート ア標準型 122,000 株式会社 INGEVITY AFx INGEVITY AFx BZX SUTURE SLEEVE 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 5,

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX インジェヴィティ INGEVITY ボストン サイエンティフィックジャパン 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート ア標準型 122,000 株式会社 INGEVITY INGEVITY INGEVITY BZX コクレアインプラント5 CI512 人工内耳インプラント 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極及び受信 - 刺激器 ) 1,620,000 CI522 人工内耳インプラント BZX MectaLIF-TiPEEK Oblique ケージ 別表 16のとおり メダクタジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164, AFBZX FOTラージタイプ FOTラージタイプ 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット 15,100 ( 単発式 )

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15900BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル BTBC-50-T P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 LFJA-50-T-700-2P-SH L-50-T-700-2P-SH MIK-50-T-800-2P-SH MIK-50-T-800-2P-SH BZZ SB バック SB バック 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 5, BZZ SB バック 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用イ硬質型 3, BZY メリット血管造影カテーテルミニキット B スーガン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \ BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能あり ) 1 一般用 BZZ 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, ,000 11

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ ヘパリン人工心肺回路 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定 用セルア標準型 BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 17 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ ディスポーザブルERBDキット NB-ST SH9-WP-2XMK ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 16100BZZ ERBD-RP SH 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型アステント 4,420 SET-ERBD RP SET-ERBD RP BZZ SET-ERBD RP 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イテ リハ リーシステム 14,300 SET-ERBD RP BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル GMAXS P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 IC10-42-SMAX-800-2P-SH NUC2-42-SMAX-700-2P-SH ITOA-42-STEXDJ P-SH HSMT-42-SMAX-800-2P-SH SOOMNI-42-SMAX-700-2P-SH SURC-50-DJ P-SH BZZ トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 IFH-SG25G3mm 純 2200mm(10 本 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿 4,340 入 ) 刺針 穿刺針 IFH-SG25G4mm 純 2200mm(10 本 入 ) 穿刺針 IFH-SG25G4mm 純 1600mm(10 本 入 ) 20300BZZ シュアーフューザー A カヘンシキ SMA (P) ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法用 3,610 カヘンシキ SMA (P) BZZ カヘンシキ SMA (P) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学療法用 3,610 カヘンシキ SMA (P) BZZ カヘンシキ SMA (P) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 カヘンシキ SMA (P) BZY Bard 電極カテーテル Woven/5F/4P/5mm/JOS/120cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 Woven/5F/5P/ mm/JO S/120cm Woven/6F/5P/ mm/JO S/120cm Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cm Woven/5F/4P/5mm/COU/110cm Woven/4F/4P/5mm/JOS/110cm Woven/4F/4P/5mm/COU/110cm DynamicXT/6F/4P/10mm/LRG/ cm DynamicXT/6F/4P/5mm/LRG/110c mdynamicxt/6f/4p/1mm/lrg/110c BZY Bard 電極カテーテル mwoven/5f/10p/2-8-2mm/cs Smal ボストン サイエンティフィックジャパン株 l 60/65cm 式会社 Woven/6F/10P/ mm/ HISRV/115cm Uni DynamicXT/6F/10P/2-5-2mm/LR G/110cm DynamicXT/6F/10P/2-6-2mm/LR G/110cm DynamicXT/6F/8P/2mm/LRG/110c BZY Bard 電極カテーテル mdynamicxt/6f/10p/5mm/lrg/ ボストン サイエンティフィックジャパン株 cm 式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 12,900 66,200 92,500 92,500 12

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY Bard 電極カテーテル DynamicXT/6F/10P/2mm/LRG/110 cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 20400BZY Woven/6F/20P/5-42-5mm/K/ 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検 0cm 査機能付加型 3 房室弁輪部型 Woven/6F/20P/CS-RA Specials/ cm BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 1 血管用フェルト ファ フ リック 償還価格 92, ,000 1 cm2当たり \ BZZ クラウンジュンフェルトプレジェット 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZY メリット血管造影カテーテル 7533-B0-B スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, B B BZY E420M 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4, F720M BZZ ハナコ ドレナージキット KIT-PTCD-SIR ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテルセット (2) 17,300 ツーステッフ 法 内外瘻法セット 20800BZZ ガイドワイヤー FGW25-AG フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ ガイドワイヤー APT TS フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 JAG1801-3TS FGW16-ST18S30MI BZY バイキング電極カテーテル Viking/5F/4P/5mm/HISSER/115cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 Tango/5F/4P/5mm/JOS/110cm BZY Tango/5F/4P/5mm/COU/110cm 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 1 標準型 Viking/5F/10P/2-8-2mm/CS/65c m 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 Viking/5F/10P/5-20-5mm/JOS HI S-RV/115cm Tango/5F/10P/2-5-2mm/CS/ cm Tango/5F/10P/2-8-2mm/CS/ cm Viking SP./5F/10P/5mm/CS/65cm Viking SP./5F/10P/5mm/CS ELMH URST/65cm 20900BZY バイキング電極カテーテル Viking SP./5F/8P/2mm/HISSER/1 15cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 20900BZZ マイクロカテーテル マイクロカテーテル (SNX マイクロカテーテル ) クリエートメディック株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 66,200 92,500 92,500 44,000 13

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21000BZZ APD 回路 PD-Mini APD 回路 PD-Mini 株式会社ジェイ エム エス 001 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APDセット 5, BZZ APD 回路 PD-Mini 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APD セット 5, BZZ APD 回路 PD-Mini 腹膜透析液交換セット (2) 回路 2 APD セット 5, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ J Graft シールド J Graft シールド 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分岐以上 ⅰ 標準型 BZY バードスティーラブル電極カテーテル OrbiterST/7F/20P/5mm/SML/95cm ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 OrbiterST/7F/20P/2-7-2mm/SML CST 130/95 OrbiterST/7F/20P/ m m/cst 166/95 Radia/7F/20P/2-10-2mm/EXLRG /95cm Radia/7F/20P/2mm/MED/95cm Radia/7F/20P/5mm/EXLRG/95cm 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 Radia/7F/20P/2-7-2mm/MED/ cm Radia/7F/20P/2-5-2mm/EXLRG/ cm Radia/7F/20P/1-3-1mm/CRISTA (D type)/95 Radia/7F/20P/ mm/cs-ra/95cm 21200BZZ ウロテラルステント ウロテラルステント 株式会社グッドマン 035 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型イ異物付着防止 47,800 型 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 平和物産株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZZ 人工心肺用回路セット ( 非生物 ) 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3, , ,000 14

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ テルモ血管造影キットA オプチフラッシュ テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, テルモ血管造影用カテーテル AC BZZ ラジフォーカスガイドワイヤー M 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZZ メディキット血管造影カテーテル MH 別表 18 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ アテンダントアテンダント テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111, BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード BD0805S センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型イカ ハ ーなし BD0806S BD0807S BD0808S BD1005S BD1006S BD1007S BD1008S TD0805S TD0806S TD0807S TD0808S TD1005S TD1006S TD1007S TD1008S BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー血管造影用ガイドワイヤー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZZ00468A01 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能なし ) 1 一般用 BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 150,000 1 一般用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 51, , ,000 15

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパックキャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定 用セルア標準型 BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38,600 12,900 16

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 54, BZZ スーパーフィクソーブ MX 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 (Ⅰ) 69, BZZ スーパーフィクソーブ MX 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 (Ⅱ) 110, AABZX ニプロ輸液セットエコセット ISE-200 P ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX エコセット ISE-200 P 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル JMS 親水性フォーリーカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル JMS 親水性フォーリーカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) ,130 17

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 219AABZX JMS 親水性フォーリーカテーテル JMS 親水性フォーリーカテーテル 株式会社ジェイ エム エス 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーンオプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 111, BZX ミチビキ MH2711A-E ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 22000BZX ミチビキ MH2713A-E ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強 化型 MH2715A-E BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 31, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, ,300 32, ,000 18

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定 用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定 用セルア標準型 償還価格 12, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX JPロッキングプレートシステム 別表 19のとおり ミズホ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX OWL2ロッキングプレート外側 15 左用 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 OWL2ロッキングプレート外側 15 右用 OWL2 ロッキングプレート外側 20 左用 OWL2 ロッキングプレート外側 20 右用 AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFG-20BPI ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX ST フィルター STFG-20BPI 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZI ソーリン弁形成リング MEMO 3D MEMO 3D 日本ライフライン株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 273, MEMO 3D ReChord BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 12, BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 12,900 6,160 80,700 19

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 150,000 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 人工肺 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 155,000 2 低体重者 小児用 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり 70, BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あり 73, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定 用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リサ ーハ ー 32, BZX メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX タイトロープ FiberTag 2 号 1 本入 ST ニードル付 Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 75, AABZX セイフアクセス輸液セット F セイフアクセス輸液セット F フォルテグロウメディカル株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ,900 12,900 20

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX Libra Single8 ニューロスティミュレータ 8-Channel Adapter セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター BZX DVR epakシステム DVR epakシステム バイオメット ジャパン合同会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX パワートリアライシス パワートリアライシス (12Fr) 株式会社メディコン 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルーメン以上 1 一般型 償還価格 34, BZX シルバーウェイガイドワイヤー ASAHI Silverway 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, AFBZX クリオドレーンバッククローバーシステムクリオドレーンバッククローバーシステム 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 5, BZX S サービカルスパイナルシステム別表 20 のとおり株式会社ロバート リード商会 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104,000 80,700 15,000 セット部品の一部であるため 単体では算定できない 21

25 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 226AIBZX オックスフォードフローコア ZR オックスフォードフローコア ZR 5mLシリンジ A ペントロンジャパン株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 (1 本入 ) 227AABZX ジーシー MIコアLC MIコアLC ペーストユニバーサル 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 MIコアLC フローユニバーサル ADBZX ソニックフィルレジン2 ソニックフィルレジン2 A カボデンタルシステムズジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ソニックフィルレジン2 A ソニックフィルレジン2 A ソニックフィルレジン2 B AKBZX ヴェリコム MAZIC Duro 別表 21のとおり ペントロンジャパン株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 22

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 12 月 1 日 償還価格 221ADBZX オーソドンティックワイヤ ステンレスラウンドストレートワイヤー トミー株式会社 016 矯正用線 ( 丸型 ) 1 本 \365 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ADBZX ステンレススクエアストレートワイヤー 矯正用線 ( 角型 ) 1 本 \268 ステンレスレクトストレートワイヤー

27 別表 1 別表 3 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード JMS 親水性フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) RJ 滅菌済ネイル ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ ウルトラシル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ 滅菌済ロングネイル バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ 別表 2 バルーンカテーテル (2way) RJ 製品名 製品コード バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ JMS 親水性フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ バルーンカテーテル ( チーマン 2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ バルーンカテーテル (2way) RJ 別表 バルーンカテーテル (2way) RJ 製品名 製品コード バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージPEEK 製 8mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 25mm バルーンカテーテル (2way) RJ SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 25mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 8mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 30mm SHURFIT オブリークケージPEEK 製 14mm 30mm 5 別表 製品名製品コード SHURFIT オブリークケージPEEK 製 10mm 30mm マグネット SHURFIT オブリークケージPEEK 製 12mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 30mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 8mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 10mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 12mm 35mm SHURFIT オブリークケージ PEEK 製 14mm 35mm

28 別表 7 別表 9 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コードフクダ造影カテーテルトレール Ⅲ Guiding Sheath (Dilator) 5F, 45cm, Straight tip, cross cut キルシュナーピン Guiding Sheath (Dilator) 5F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 8F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, MP tip, cross cut 別表 製品名製品コード Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 5F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 5F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 90cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 45cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 45cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 65cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 45cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 8F, 65cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 6F, 90cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, MP tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, Straight tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 7F, 90cm, MP tip, TB Guiding Sheath (Dilator) 8F, 90cm, Straight tip, cross cut Guiding Sheath (Dilator) 8F, 90cm, Straight tip, TB