1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22ADBZX11 オルタナンス計測システム HEART オルタナンス計測システム HE フクダ電子株式会社 心電計 (Ⅱ) WAVE Ⅱ ARTWAVE Ⅱ 221AGBZX37 経皮血中ガス分圧モニタモデル 9 2 経皮血中ガス分圧モニタ経皮 po2/pco2 モニタ 92 株式会社コーケン 経皮血中ガス分圧モニタ 222BZX225 バーサルパルスパワースイート パワースイート 1W 4571148811354 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) レーザー手術装置 (Ⅲ) 222BZX552 メデュマット イージー メデュマット イージー 458232916844 株式会社ワコー商事 人工呼吸器 222BZX646 心拍出量モニター AESCULON エスクロン 45611637629 平和物産株式会社 パルスオキシメータモニタ体液量等測定装置 (Ⅲ) 非観血連続血圧計 222BZX657 スーパースパイロ DISCOM-21 FXⅢ スーパースパイロ DISCOM- 21 FXⅢ チェスト株式会社 呼吸抵抗計 電子スパイロメータ 222BZX696 s5ix イメージングシステム s5ix イメージングシステム 45822718919 ボルケーノ ジャパン株 式会社 鼻腔通気度計超音波検査装置 (Ⅳ) 電子観血血圧計 222AABZX11 電子内視鏡 EG-59WR2 EG-59WR2 454741127652 富士フイルム株式会社内視鏡 222ABBZX116 十二指腸ビデオスコープ OLYMP 十二指腸ビデオスコープ OLY 495317919148 オリンパスメディカルシ内視鏡 US TJF TYPE Y16 MPUS TJF TYPE Y16 ステムズ株式会社 222ABBZX13 EVIS LUCERA 大腸ビデオスコー EVIS LUCERA 大腸ビデオス 4953172924 オリンパスメディカルシ内視鏡 プ OLYMPUS PCF TYPE Q26 コープ OLYMPUS PCF TYP ステムズ株式会社 AZI E Q26AZI 222ABBZX14 気管支ビデオスコープ OLYMPUS 気管支ビデオスコープ OLYM 495317918124 オリンパスメディカルシ内視鏡 BF TYPE Y1 PUS BF TYPE Y1 ステムズ株式会社 222ADBZX66 エースコープ ascope Monitor 株式会社佐多商会 内視鏡 ascope-intubation Scope 222AFBZX91 ダブリンMシリーズ M Series キャンデラ株式会社 光線治療器 (Ⅱ) 222AGBZX43 ペンタックスポータブルマルチス FP-7RBS2 496133317191 HOYA 株式会社 内視鏡 222AGBZX98 フィンガーティップパルスオキシメー フィンガーティップパルスオキシ 株式会社コーケン パルスオキシメータ タ OXI DATA メータ OXI DATA 222AGBZX1 長時間心電図記録器 EV-11 EV-11 4561611228 株式会社パラマ テッ ホルタ心電計リアルタイム解析型心電図記録計 222AGBZX113 診断用 X 線装置 Agilita 125 診断用 X 線装置 Agilita 125 株式会社ケンコー 診断用 X 線装置 222AGBZX14 超音波画像診断装置 UD 超音波画像診断装置 UD-6 4582273612 株式会社トーメーコー ポレーション 222AIBZX2 スペシア スペシア 株式会社日本メディッ クス 超音波検査装置 (Ⅰ) 低周波治療器 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 22 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 211BZZ32 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4561932457 大研医器株式会社携帯型注入ポンプ ポンプセットモノフロータイプ 4561936127 211BZZ32 211BZZ32 214BZZ497 214BZZ497 214BZZ497 22ABBZX153 クーデックバルーンジェクター ペンタックス喉頭ファイバースコープ FI- BS シリーズ クーデックシリンジェクター PCAセット 4561932457 精密持続点滴装置 ポンプセットモノフロータイプ 4561936127 クーデックシリンジェクター PCAセット 4561932457 麻酔用精密持続注入器 ポンプセットモノフロータイプ 4561936127 クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 4561934819 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 4561933416 クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 4561934819 精密持続点滴装置 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 4561933416 クーデックバルーンジェクター 2/3PCAセット 4561934819 麻酔用精密持続注入器 在宅対応 クーデックバルーンジェクター 2/3 在宅対応 4561933416 FI-13BS 4961333167784 HOYA 株式会社 内視鏡 FI-13RBS 4961333167791 222AABZX2 多機能心電計 ECG Explorer 5A 多機能心電計 ECG Explorer 5A 45713246833 三栄メディシス株式会社心電計 (Ⅱ) 2
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 163BZZ642A1 CKA 大腿骨ステム CKA-C カラード #1 45478989112 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 骨ステム (Ⅱ) CKA-C カラード #11 45478989129 398, CKA-C カラード #12 45478989136 CKA-C カラード #13 45478989143 CKA-C カラード #14 4547898915 CKA-C カラード #15 45478989167 163BZZ644A1 人工股関節ヘッドA ユニポーラヘツド 4 4547898131189 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用アモノホ ーラカッフ ユニポーラヘツド 41 4547898131196 1, ユニポーラヘツド 42 454789813122 ユニポーラヘツド 43 4547898131219 ユニポーラヘツド 44 4547898131226 ユニポーラヘツド 45 4547898131233 ユニポーラヘツド 46 454789813124 ユニポーラヘツド 48 4547898131264 ユニポーラヘツド 5 4547898131288 ユニポーラヘツド 52 454789813131 163BZZ645A1 CKA 大腿骨ヘッド CKA( メタルボール )22:+ 45478989211 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿骨ステムヘット CKA( メタルボール )22:-4 4547898924 CKA( メタルボール )26:+ 45478989181 CKA( メタルボール )26:+4 45478989198 CKA( メタルボール )26:-4 45478989174 163BZZ645A2 人工股関節ヘッドM JT メタルボール 23L 4547898139123 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット JT メタルボール 23LL 454789813913 111, 111, JT メタルボール 23M 4547898139116 メタルボール 22L 454789813168 メタルボール 22LL 4547898131615 メタルボール 22M 4547898131592 23BZZ241A1 CKAチタンスクリュー CKA チタンスクリユー L15 4547898999 日本メディカルマテリアル株式会社 59 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 15,4 CKA チタンスクリユー L2 454789812 CKA チタンスクリユー L25 4547898119 CKA チタンスクリユー L3 4547898126 CKA チタンスクリユー L35 4547898133 CKA チタンスクリユー L4 454789814 25BZZ144A1 人工股関節ステムT JT ステム 1 454789813924 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) 557, 3
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 JT ステム 11 454789813931 JT ステム 12 454789813948 JT ステム 13 454789813955 JT ステム 14 454789813962 JT ステム 15 454789813979 Y ガタジンコウコカンセツステム L 4547898139161 Y ガタジンコウコカンセツステム SM 4547898139147 Y ガタジンコウコカンセツステム ST 4547898139154 25BZZ144A2 CKA 大腿骨ステムAS CKA-ARC カラード #1 45478988962 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム (Ⅰ) CKA-ARC カラード #11 45478988979 CKA-ARC カラード #12 45478988986 25BZZ144A2 CKA 大腿骨ステムAS CKA-ARC カラード #13 45478988993 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) CKA-ARC カラード #14 454789896 557, 557, CKA-ARC カラード #15 4547898913 CKA-ARC カラード #16 454789892 CKA-ARC カラード #9 45478988955 CKA-ARC カラーレス #1 4547898944 CKA-ARC カラーレス #11 4547898951 CKA-ARC カラーレス #12 4547898968 CKA-ARC カラーレス #13 4547898975 CKA-ARC カラーレス #14 4547898982 CKA-ARC カラーレス #15 4547898999 CKA-ARC カラーレス #16 4547898915 CKA-ARC カラーレス #9 4547898937 27BZZ357A1 CKA 大腿骨ステムHA CKA-HA カラード #1 45478981323 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) CKA-HA カラード #11 4547898133 557, CKA-HA カラード #12 45478981347 CKA-HA カラード #13 45478981354 CKA-HA カラード #14 45478981361 CKA-HA カラード #15 45478981378 CKA-HA カラード #16 45478981385 CKA-HA カラード #9 45478981316 CKA-HA カラーレス #1 4547898148 CKA-HA カラーレス #11 45478981415 CKA-HA カラーレス #12 45478981422 4
薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 CKA-HA カラーレス #13 45478981439 CKA-HA カラーレス #14 45478981446 CKA-HA カラーレス #15 45478981453 CKA-HA カラーレス #16 4547898146 CKA-HA カラーレス #9 45478981392 27BZZ665A1 チタニックス-FB TI-FB-C 7-12-13 4547898184482 日本メディカルマテリアル株式会社 78 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 19, TI-FB-C 7-13-13 4547898184529 TI-FB-C 8-12-13 4547898184499 TI-FB-C 8-13-13 4547898184536 TI-FB-C 9-12-13 454789818455 TI-FB-C 9-13-13 4547898184543 TI-FB-C 1-12-13 4547898184512 TI-FB-C 1-13-13 454789818455 28BZZ612A1 CKA 人工股関節用オプション部品 別表 1のとおり 日本メディカルマテリアル株式会社 59 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 26,9 212BZZ567 泌尿器科キット プリーツドレーンチューブ 4548453263499 株式会社ホギメディカル 29 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チュー 923 フ ト レーンイチューフ 型 454845326355 4548453263512 4548453263529 4548453263536 4548453263543 454845326355 4548453263567 212BZZ567 泌尿器科キット プリーツドレーンチューブ 4548453263574 株式会社ホギメディカル 29 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1フィルム チュー 923 フ ト レーンイチューフ 型 4548453263581 454845326441 215BZZ355A1 モジュラーヘッドアタッチメント ユニポーラアタツチメント L 454789813137 日本メディカルマテリアル株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 骨頭用アモノホ ーラカッフ の一部 ユニポーラアタツチメント LL 4547898131387 ユニポーラアタツチメント M 4547898131363 218BZY133 MOSS MIAMI Expedium システム ラテラルコネクター 4545652317558 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 64 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,9 4545652317565 4545652317572 4545652317589 ロッドコネクター / エンド-エンド 4545652317527 4545652317534 4545652317541 218BZY133 別表 2のとおり 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 221BZX246 ネオボーン X 別表 3のとおり 株式会社エム エム ティー 78 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 75,1 221BZX246 ネオボーン X 腸骨スペーサー 5 4571141962251 78 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 197, 4571141962268 4571141962275 4571141962282 5
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 4571141962299 457114196235 4571141962312 ネオボーン X 腸骨スペーサー 6 4571141962329 4571141962336 4571141962343 457114196235 4571141962367 4571141962374 4571141962381 4571141962398 221BZX365 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317655425 三矢メディカル株式会社 19 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2,65 221BZX11 オプティセンスオプティムリード オプティセンスオプティムリード 1999/4cm 453861252996 フクダ電子株式会社 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静 162, 脈リート ウ誤感知防止型 オプティセンスオプティムリード 1999/46cm 4538612539 オプティセンスオプティムリード 1999/52cm 45386125316 222BZX134 LINEAGE A-CLASS ポリエチレンライナー 別表 4のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 62,1 (Ⅰ) 222BZX526 フェニックスフェモラルネイルシステム 別表 5のとおり バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191, 222BZX526 別表 6のとおり 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, 222BZX526 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 1 45622989852 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56,8 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 15 45622989869 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 11 45622989876 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 115 45622989883 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 12 4562298989 222BZX526 フェニックスフェモラルネイルシステム フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 125 4562298996 バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 56,8 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 13 45622989913 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 135 4562298992 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 14 45622989937 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 5 4562298976 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 55 45622989777 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 6 45622989784 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 65 45622989791 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 7 4562298987 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 75 45622989814 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 8 45622989821 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 85 45622989838 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 9 45622989845 6
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 フェニックス大腿骨頚部型スクリュー 6 X 95 456229885278 222BZX613 フェニックスティビアルネイルシステム 別表 7のとおり バイオメット ジャパン株式会社 73 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 191, 222BZX613 別表 8のとおり 73 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 26, 222BZX62 GLADIATOR バイポーラカップ 別表 9のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 134, 骨頭用イハ イホ ーラカッフ 222BZX631 JP ロッキングプレートシステム 別表 1のとおり 瑞穂医科工業株式会社 6 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,79 合金 Ⅰ) 222BZX631 OWLロッキングプレート内側 4946329153583 61 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) OWLロッキングプレート外側 15 左用 4946329153545 OWLロッキングプレート外側 15 右用 4946329153552 OWLロッキングプレート外側 2 左用 4946329153569 OWLロッキングプレート外側 2 右用 4946329153576 222BZX641 デナリスパイナルシステム 椎体ワッシャー 45814166494 エム シー メディカル株式会社 64 脊椎固定用材料 (1) 椎体ワッシャー 13,8 45814166463 4581416647 45814166487 222BZX641 別表 11のとおり 64 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, 222BZX641 別表 12のとおり 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX641 別表 13のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX641 ラテラルオフセットコネクター 45814166166 64 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,9 45814166159 222BZX641 別表 14のとおり 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 222BZX649 DYNASTY A-CLASS ポリエチレンライナー 別表 15のとおり ライト メディカル ジャパン株式会社 57 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナー 62,1 (Ⅰ) 222BZX659 コンファーム コンファーム 4544881145321 セント ジュード メディカル株式会社 155 埋込型心電図記録計 422, 222BZX664 USIプレート プレート 45478163952 ナカシマメディカル株式会社 61 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) 45478163969 222BZX664 USIプレート プレート 45478163976 ナカシマメディカル株式会社 61 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,2 合金 Ⅰ) 45478163983 4547816399 454781643 222BZX666 Sapphire PTA バルーンカテーテル 別表 16のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 18, 一般型イ特殊型 222BZX671 JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE WIZARD PV1 14PV1 4545985585 日本ライフライン株式会社 12 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,6 ATHLETE WIZARD PV1 14PV1 454598568 ATHLETE WIZARD PV3 14PV3 4545985592 ATHLETE WIZARD PV3 14PV3 4545985615 222BZX672A1 マイクロワイヤ HDⅡ ATHLETERUBY PT HARD 4545985554 日本ライフライン株式会社 12 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17,6 ATHLETERUBY PT INTERMEDIATE 4545985547 ATHLETERUBY PT SOFT 454598553 ATHLETERUBY PT SUPERHARD 4545985561 ATHLETERUBY PT SUPPORT 4545985578 222BZX673 アキュイティスパイラル ACUITY Spiral Lead 1cm 82526486456 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静会社脈リート ア標準型 ACUITY Spiral Lead 8cm 82526486432 155, 7
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 ACUITY Spiral Lead 9cm 82526486449 222BZX673 Slit Suture Sleeve (61) 82526463563 113 埋込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 6,61 222BZX674 LFITメタルヘッド 別表 17のとおり 日本ストライカー株式会社 57 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 111, 骨ステムヘット 222BZX68 V-Trakハイドロコイルエンボリックシステム 別表 18のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1コイル 141, オ特殊型 222BZX688 VersaLok アンカー VersaLok Anchor 498748254629 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 6 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 34,3 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰスーチャーアンカー型 222BZX689 LEGION CR フェモラルコンポーネント LEGION CR フェモラルコンポーネントセメンテッ 456219845945 スミス アンド ネフューオーソペディックス 58 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置 36, ド 株式会社 換用材料 (Ⅱ) 456219845952 456219845969 456219845976 456219845983 45621984599 4562198463 4562198461 45621984627 45621984634 45621984641 45621984658 45621984665 45621984672 222BZX69 XIA3 スパイナルシステム 別表 19のとおり 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,9 222BZX69 別表 2のとおり 64 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 76, 222BZX69 別表 21のとおり 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX69 別表 22のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX69 XIA3 マルチアクシスコネクター 45465456841 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 45465456858 45465456865 45465456872 45465456889 222BZX69 XIA3 スパイナルシステム XIA3 マルチアクシスコネクター 454654561534 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 71,3 XIA3 モノブロックコネクター 45465456742 45465456759 45465456766 45465456773 4546545678 45465456797 4546545683 4546545681 45465456827 45465456834 222BZX695 XIA3 スパイナルシステム LE 別表 23のとおり 日本ストライカー株式会社 64 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 82,2 222BZX695 別表 24のとおり 64 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 112, 222BZX695 別表 25のとおり 64 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 48,9 222ADBZX55 メラ小型熱交換器 メラ小型熱交換器 4544753727 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 18,1 4861965726 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 8