日医発第 886 号 ( 保 192) 平成 2 8 年 11 月 10 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 28 年 10 月 31 日付保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 医療機器の保険適用について ( 添付資料 1) により 平成 28 年 11 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 及び 区分 B( 個別評価 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます また 添付資料 1 の 9 ページに掲載されている医療機器 リナーブ が 区分 B として保険適用されたことに関連して 特定保険医療材料の定義について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号 ) の関連部分が同日付けで改正されておりますが 改正内容については添付資料 2 をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の保険適用上の区分の定義 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの )
C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 28.10.31 保医発 1031 第 3 号厚生労働省保険局医療課長 ) 2. 特定保険医療材料の定義について の一部改正について ( 平 28.10.31 保医発 1031 第 4 号厚生労働省保険局医療課長 )
保医発 1031 第 3 号平成 28 年 10 月 31 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 28 年 11 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX00178000 HD-IVUS システムコンソール 40841716100251 アシスト ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅳ) 22800BZI00030000 サマリタン PAD 350P サマリタン PAD 350P 0883873847831 フィジオコントロールジャパン株式会社除細動器 0883873847817 22800BZX00314000 ドリームステーション Pro ドリームステーション Pro フィリップス レスピロニクス合同会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) ( 別紙 ) 22800BZX00314000 人工呼吸器 22800BZX00336000 メディオックス 60 メディオックス 60 4582244696967 パシフィックメディコ株式会社人工呼吸器 22800BZX00336000 22800BZX00336000 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) パルスオキシメータ 22800BZX00339000 セルサイトSTD 4430441 4038653917365 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 植込型医薬品注入器 4432096 4038653917471 4436946 4038653917747 4436962 4038653917761 22800BZX00348000 ドリームステーション BiPAP Auto ドリームステーション BiPAP Auto フィリップス レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22800BZX00348000 人工呼吸器 22800BZX00350000 Einstein Vision カメラスコープ EV2-000053 4250480105405 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 内視鏡 EV2-000054 4250480105412 22800BZX00358000 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 VbeamⅡ 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 VbeamⅡ シネロン キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置 (Ⅰ) 228AABZX00094000 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX2 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX2 シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228AABZX00102000 デュランタ ホルター duranta HOLTER 4589581330011 グリム エナジー株式会社 ホルタ心電計 228ABBZX00104000 リソビュー単回使用デジタルフレキシブルウレテロレノスコープ LV 単回使用デジタル軟性内視鏡スタンダード 8714729874805 ボストン サイエンティフィックジャパン株式内視鏡 会社 LV 単回使用デジタル軟性内視鏡リバース 8714729874812 228ABBZX00118000 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-036A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 228ABBZX00125000 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq 汎用超音波画像診断装置 Vivid iq GEヘルスケア ジャパン株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228ABBZX00127000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1400 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1400 4547410342574 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 228ABBZX00128000 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 小腸ビデオスコープ OLYMPUS SIF TYPE Y00 4953170919282 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 18 18 228ABBZX00132000 富士フイルム DR-XD 1000 富士フイルム DR-XD 1000 4547410339147 富士フイルム株式会社 診断用 X 線装置 228ABBZX00132000 デジタル撮影装置 228ADBZI00097000 プロテクター 32 プロテクター 32 ガデリウス メディカル株式会社筋電計 (Ⅱ) 228ADBZI00103000 Ziehm Solo X 線透視診断装置 Ziehm Solo X 線透視診断装置 4580345090394 すみれ医療株式会社診断用 X 線装置 1
1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228AFBZI00068000 レイスキャン a+ レイスキャン a+ 4580198175958 株式会社 ICST 診断用 X 線装置 228AGBZX00083000 コーナンスペキュラーマイクロスコープ XⅥ コーナンスペキュラーマイクロスコープ XⅥ 4582275250602 株式会社コーナン メディカル角膜内皮細胞検査装置 228AGBZX00087000 3D S- キュービック 3D S- キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン ジャパン CT 撮影装置 228AIBZX00021000 カーディサニー C800 C800DX 4582306481654 フクダエム イー工業株式会社心電計 (Ⅱ) C800DX-W 4582306481647 C800AX 4582306481661 C800AX-W 4582306481678 228AIBZX00021000 C800DX-S 4582306482088 心電計 (Ⅱ) C800DX-WS 4582306482095 C800AX-S 4582306481685 C800AX-WS 4582306482101 228AIBZX00021000 C800DX-S 4582306482088 電子スパイロメータ C800DX-WS 4582306482095 C800AX-S 4582306481685 C800AX-WS 4582306482101 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 16200BZZ00304000 アンスロン P-U カテーテルアンスロン P-U カテーテル 4960685212746 東レ株式会社植込型医薬品注入器 220AKBZX00154000 フレキシブルビデオスコープフレキシブルビデオスコープ 4580141688221 エム シー メディカル株式会社内視鏡 4582450124315 4580473863112 22100BZX00564000 ホワイトスターシグネチャーシグネチャーディスポーザブルパック Ⅲ 15050474602080 エイエムオー ジャパン株式会社超音波白内障手術装置 222AGBZX00219A01 デジタル眼底カメラ CR-2 AF デジタル眼底カメラ CR-2 AF 4549292074321 キヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅰ) 22600BZX00077000 クーデックアイクール咽頭冷却システムセット 4 号 4582106552165 大研医器株式会社咽頭冷却システム 咽頭冷却システムセット 3 号 4582106552172 咽頭冷却システムセット 2 号 4582106552189 22700BZX00311000 LSO1470 レーザーレーザー用保護ゴーグル患者用 3760227850211 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20100BZZ00191000 腎盂バルーンカテーテル 腎盂バルーンカテーテル (Fタイプ/2P) 4542187203639 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 5 腎盂ハ ルーン型 4542187203646 償還価格 2,330 4542187203653 4542187203660 4542187203677 4542187203684 4542187203691 4542187203707 4542187203714 20500BZZ00025A01 肋骨接合用チタンプレート 別表 1のとおり 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イスクリュー非使用型 218AIBZX00059000 コンファウロシステム コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ 4534089809316 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー ショート ) サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 4534089809323 173,000 633 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 218AIBZX00059000 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ ショート ) 4534089809316 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 4534089809323 633 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX00059000 コンファウロシステム コンファ ウロシステム (COMFウロシステムⅢ ショート ) 4534089809361 株式会社エフスリィー 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 4534089809378 償還価格 633 4534089809385 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 218AIBZX00059000 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ ショート ) 4534089809316 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 2 閉鎖式導尿システム 4534089809323 633 4534089809330 4534089809347 4534089809354 4534089809361 4534089809378 4534089809385 コンファウロシステム (COMF ウロシステム Ⅲ コックハンドル式 ) 4534089809712 4534089809729 4534089809736 4534089809743 4534089809750 4534089809767 4534089809774 4534089809781 227AABZX00122000 ペンニードルプラスペンニードルプラス 32G 4mm 4987616003631 ニプロ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (2) 針折れ防止型 17 22800BZX00282000 パイオラックスマイクロバルーンカテーテル LOGOS GrandRoad19 4545428036652 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4545428036669 111,000 4545428036676 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX00293000 エンティコス 8-T Enticos 8 SR-T 4035479147792 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 558,000 22800BZX00293000 Enticos 8 DR-T 4035479147679 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1 標準型 739,000 22800BZX00315000 TMP BAV バルーンカテーテル TMP BAV バルーンカテーテル 4562382434287 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150,000 4562382434294 22800BZX00321000 バイオフロート遠心ポンプ バイオフロートエンシンポンプ BF-CBP 4987458807213 ニプロ株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 22800BZX00330000 エドラ 8-T ProMRI Edora 8 SR-T ProMRI 4035479147761 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751,000 22800BZX00330000 Edora 8 DR-T ProMRI 4035479147648 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ ( Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応 986,000 型 22800BZX00331000 エニトラ 6 ProMRI Enitra 6 SR ProMRI 4035479147815 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 2 MRI 対応型 751,000 22800BZX00331000 Enitra 6 DR ProMRI 4035479147693 112 ヘ ースメーカー (4) テ ュアルチャンハ ( Ⅳ 型 ) 2 MRI 対応型 22800BZX00335000 ステラ橈骨遠位端プレートシステム 2.6テーパーロッキングコーティカルスクリュー 4582428402575 HOYA Technosurgical 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ) 1 標準型 4582428402582 986,000 5,970 4582428402599 4582428402605 4582428402612 4582428402629 4582428402636 4582428402643 4582428402650 4582428402667 4582428402674 4582428402681 4582428402698 4582428402704 4582428402711 4582428402728 4582428402735 4582428402742 4582428402759 22800BZX00335000 別表 2のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 22800BZX00340000 EVOLUTION 人工膝関節システム CS/CR 大腿骨コンポーネントポーラス 4582454719371 マイクロポート オーソペディックス ジャパ 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置 ン株式会社 換用材料 ( 直接固定型 ) 4582454719388 77,500 253,000 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX00340000 EVOLUTION 人工膝関節システム CS/CR 大腿骨コンポーネントポーラス 4582454719395 マイクロポート オーソペディックス ジャパ ン株式会社 4582454719401 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 1 全置換用材料 ( 直接固定型 ) 償還価格 253,000 4582454719418 4582454719425 4582454719432 4582454719449 4582454719456 4582454719463 4582454719470 4582454719487 4582454719494 4582454719500 4582454719517 4582454719524 22800BZX00341000 ウルヴァリンコロナリーカッティングバルーン 別表 3のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 会社 用カテーテル 4 カッティンク 型 22800BZX00344000 GRYPHON PROKNOT BR アンカー GRYPHON BR Anchor w/proknot Tech 4987482543446 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固 nology 定用アンカー 22800BZX00349000 JLL PPI カテーテル2 JLL PPI カテーテル2 4545985000936 日本ライフライン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4545985000943 133,000 53,000 67,500 22800BZX00351000 ニューロプロロープロファイルクラニアルプレーティングシステム 4545985000950 4545985000974 4545985000981 4545985001001 4545985001018 4545985001025 4545985001032 4545985001049 4545985001056 スタンダードボーンスクリュー 4546862043695 ユフ精器株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4546862043701 4546862043718 4546862043725 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX00351000 ニューロプロロープロファイルクラニアルプレー クイックタップセルフドリリングボーンスクリュー 4546862043794 ユフ精器株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 3,170 ティングシステム 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4546862043800 4546862043817 4546862043824 4546862043831 エマージェンシーボーンスクリュー 4546862043732 4546862043749 4546862043787 22800BZX00351000 ストレート2ホールプレート 4546862043473 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 ストレートワイド2ホールプレート 4546862043480 12,700 T5 ホールプレート 4546862043497 H4 ホールプレート 4546862043503 X4 ホールプレート 4546862043510 ボックスシェイプ 4 ホールプレート 4546862043527 ストレート 14 ホールプレート 4546862043534 TMS プレート 4546862043671 22800BZX00351000 ギャップパネル 4546862043596 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 69,500 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ プレートパネル 4546862043619 型 4546862043626 4546862043633 4546862043640 ヘックスパネル 4546862043657 4546862043664 Chiari プレート 4546862043688 22800BZX00351000 バーホールカバープレート 4546862043541 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 15,500 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 4546862043558 4546862043565 4546862043572 4546862043589 22800BZX00352000 CDH BALLAST クローズドスパイナルシステム別表 4 のとおりメドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX00353000 CDH BALLASTトップローディングスパイナルシス別表 5のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 テム 22800BZX00354000 ミラー圧センサー付カテーテル Mikro-Cath 4571104097204 大正医科器械株式会社 169 血管造影用圧センサー付材料 (2) 血管造影用圧 154,000 センサー付カテーテル 22800BZX00355000 リードアダプター ポケットアダプター 5414734403894 セント ジュード メディカル株式会社 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装 34,800 置用リート (2) アタ フ ター 5414734403900 5415067016706 5415067016683 22800BZX00356000 RENG スパイナルシステム 別表 6のとおり 株式会社田中医科器械製作所 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42,600 22800BZX00356000 別表 7のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22800BZX00357000 FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル FlowGate2 バルーン付ガイディングカテーテル 0815742004854 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 0815742004953 111,000 22800BZX00291000 リナーブ リナーブ 1 4987458860010 ニプロ株式会社 178 神経再生誘導材 399,000 リナーブ 2 4987458860027 リナーブ 3 4987458860034 リナーブ 4 4987458860041 リナーブ 5 4987458860058 リナーブ 6 4987458860065 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15900BZZ00497000 ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル MORI-50-T-800-2P-2H0 4543043117169 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 16000BZZ01070000 UK- カテーテルキット UK- カテーテルキット ( シングルルーメン ) 4987458406195 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテルミニキット 6697-11-A 0884450057049 スーガン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 8818-73 0884450056578 8818-F1 0884450111949 8818-G1 0884450113844 IQ35F150J3SHD-A 0884450028117 16100BZY01204000 8818-73 0884450056578 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 8818-F1 0884450111949 8818-G1 0884450113844 16100BZY01204000 8818-73 0884450056578 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 8818-F1 0884450111949 2,410 8818-G1 0884450113844 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52004779 4987488073978 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 16100BZZ00636000 52004785 4987488074074 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 52004787 4987488074142 126,000 98,000 16100BZZ00636000 52004787 4987488074142 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 16100BZZ00636000 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 52004785 4987488074074 52004787 4987488074142 16100BZZ00636000 52004785 4987488074074 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 52004787 4987488074142 30,500 16100BZZ00636000 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 52004785 4987488074074 52004787 4987488074142 16100BZZ00636000 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 52004785 4987488074074 12,300 52004787 4987488074142 16100BZZ00636000 52004779 4987488073978 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 52004785 4987488074074 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52004787 4987488074142 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル別表 8 のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチePTFEパッチ 4946585300066 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 管修復ハ ッチ一般用 4946585300059 1 cm2当たり \1,320 4946585300219 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004775 4987488073947 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 52004777 4987488073961 16300BZZ01606000 52004775 4987488073947 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 52004777 4987488073961 10,800 16300BZZ01606000 52004777 4987488073961 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,740 フィルター 16300BZZ01606000 52004775 4987488073947 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 52004777 4987488073961 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレントENカテーテル A20C-50-DJ30-650-2P-SH0 4543043117145 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 A20C-50-DJ30-1000-2P-SH0 4543043117152 20200BZZ01461000 メディキットピールオフイントロジューサー 別表 9のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 20200BZZ01461000 メディキットピールオフイントロジューサー 4543527240192 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 4543527240208 3,410 15,900 4543527240215 4543527240222 4543527240239 4543527240246 4543527240253 4543527240260 4543527240277 4543527240284 20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル別表 10 のとおりフォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20400BZZ00321000 ハナコ EX イントロデューサーセット OHS-4-SJ 4543043117206 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,600 OHS-5-SJ 4543043117213 OHS-6-SJ 4543043117220 OHS-7-SJ 4543043117237 20400BZZ00800000 UKカテーテルセルジンガーキット UKカテーテルセルジンガーキット ( シングルルーメ ン ) 4987458406201 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 4987458406218 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987892060250 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 管用 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 別表 11のとおり スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZY01257000 別表 12 のとおり 009 血管造影用カテーテル (5) サイシ ンク 機能付加型 4,210 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043111577 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111539 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043111546 4544043111553 4544043111560 4544043111584 21100BZY00502000 メリットインフュージョンカテーテル 別表 13のとおり スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 45,600 3 経皮的血栓除去用 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043111591 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043111607 4544043111614 4544043111621 4544043111638 4544043111645 4544043111652 4544043111669 4544043111676 4544043111683 4544043111690 21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー 4037691233789 ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー 7,000 ラ レイシンク ル強化 21500BZY00061000 補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691231648 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニュー 7,000 レイシンク ル強化 21500BZZ00093000 人工心肺回路 52004776 4987488073954 川澄化学工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 126,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 130,000 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,300 ラメーター測定用セルア標準型 21500BZZ00093000 52004776 4987488073954 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 52004780 4987488074029 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Carnelian HF-S 4562382433990 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 4562382434478 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377372 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150377389 4562150377396 4562150377402 4562150377419 4562150377426 21600BZZ00598000 キャリー 4562150377259 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 4562150377266 4562150377273 4562150377280 4562150377297 4562150377303 21600BZZ00598000 キャリー 4562150377310 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150377327 4562150377334 31,400 41,800 31,400 55,400 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377341 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ タッチャフ ルコイル用 4562150377358 4562150377365 4562150377433 4562150377440 4562150377457 4562150377464 4562150377471 4562150377488 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156362626 株式会社ユー ティーエム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21700BZZ00153000 経皮腹壁的 PEG キット 経皮腹壁的 PEG キット ( 交換用バンパーカテーテ 4542187203233 クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 ルガイドワイヤーセット ) アカ イト ワイヤーあり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892060212 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり 4987892060717 4987892060694 償還価格 55,400 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060755 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 4987892060212 4987892060236 4987892060595 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27,200 4987892060397 4987892060595 4987892060670 4987892060731 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060335 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 41,800 22,100 98,000 68,600 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892060694 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 9,670 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4987892060236 4987892060595 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4987892060373 4987892060731 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060212 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987892060236 4987892060595 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060694 4987892060779 4987892060755 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060373 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892060199 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 4987892060212 4987892060236 4987892060670 4987892060656 4987892060632 4987892060717 4987892060731 4987892060779 4987892060755 218AIBZX00059000 コンファウロシステム 別表 14のとおり 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 14 30,500 4,740 12,300 594
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX00059000 コンファウロシステム コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品 ) 4534089809545 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 4534089809620 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 償還価格 2,090 218AIBZX00059000 別表 15のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 594 (Ⅱ) 1 標準型 218AIBZX00059000 コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ 4534089809545 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,090 テーテル単品 ) 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 4534089809620 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 218AIBZX00059000 別表 16のとおり 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 218AIBZX00059000 コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ 4534089809545 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー テーテル単品 ) サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4534089809552 4534089809569 4534089809576 4534089809583 4534089809590 4534089809606 4534089809613 594 2,090 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 218AIBZX00059000 コンファウロシステム コンファウロシステム (COMFウロシステムⅢ カ テーテル単品 ) 4534089809620 株式会社エフスリィー 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4534089809637 4534089809644 4534089809651 4534089809668 4534089809675 4534089809682 4534089809699 4534089809705 償還価格 2,090 21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 0884521713416 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,190 セルシ ンカ ー型 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521713461 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 0884521713478 0884521713034 0884521714420 0884521714437 0884521714444 0884521714451 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382434553 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4562382434546 22100BZX00787000 22100BZX00830000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル Ⅱ セロ 4544050104708 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル ICオクルーダー 4544050104333 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル Ⅲ 1 標準型 4544050104340 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494073047 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494053513 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27,200 4987494279890 4987494280520 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494073047 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用貯液槽 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STD タイプ 4987458405631 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494276004 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494279203 4987494279692 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 4987494279692 4987494279852 4987494280438 4987494280599 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 4987494279203 4987494279692 4987494279784 111,000 111,000 17,000 10,800 5,050 98,000 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494279852 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 4987494279531 4987494279661 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494148585 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27,200 4987494279852 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279708 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4987494279203 4987494279692 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 貯液槽 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4987494279203 4987494279661 4987494279692 4987494279708 4987494280438 4987494280551 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494279203 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 フィルター 4987494279531 4987494279784 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4987494279203 4987494279692 4987494279784 4987494279852 4987494280438 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494245772 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 4987494279531 4987494279661 4987494280575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494276004 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 4987494279203 4987494279692 4987494279784 4987494279852 4987494280438 17 30,500 10,800 4,740 12,300
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494280551 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 22200BZX00578000 RX-PTAバルーンカテーテル Type-A ラピッドストリームネクスト RN20150 4987458640858 ニプロ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 ラピッドストリームネクスト RN20200 4987458640865 22200BZX00686000 HAI 鎖骨ロッキングプレートシステム 別表 17のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 5,970 合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX00686000 別表 18のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 77,500 合金 Ⅰ) 1 標準型 22200BZX00686000 別表 19のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 62,200 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅰ 標準型 22200BZX00902000 骨補填材 B2 PS-3 4571393191348 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS-4 4571393191355 PS-5 4571393191362 PS-6 4571393191379 PS-7 4571393191386 PS-8 4571393191393 PS-15 4571393192185 PS-25 4571393192192 PS-35 4571393192208 PS-45 4571393192215 22200BZX00902A01 骨補填材 βボーン PS-3 4571393191409 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS-4 4571393191416 PS-5 4571393191423 PS-6 4571393191430 PS-7 4571393191447 PS-8 4571393191454 PS-15 4571393192222 PS-25 4571393192239 PS-35 4571393192246 PS-45 4571393192253 22200BZX00902A02 骨補填材 Ostinato PS-3 4571393191461 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS-4 4571393191478 PS-5 4571393191485 PS-6 4571393191492 PS-7 4571393191508 PS-8 4571393191515 PS-15 4571393192260 PS-25 4571393192277 PS-35 4571393192284 PS-45 4571393192291 22200BZX00902A03 メディボーン PS-3 4571393191522 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS-4 4571393191539 PS-5 4571393191546 PS-6 4571393191553 PS-7 4571393191560 PS-8 4571393191577 67,500 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00902A03 メディボーン PS-15 4571393192307 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり \14,400 般型 PS-25 4571393192314 PS-35 4571393192321 PS-45 4571393192338 222ADBZX00029000 ディスポーザブル内視鏡局所注射針 エム ジェクターニードル Neo 4546364014230 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬 化療法用穿刺針 4546364014247 4546364014254 4546364014261 4546364014278 4546364014285 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809286 株式会社エフスリィー 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4534089809293 4534089809309 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809286 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4534089809293 4534089809309 222AIBZX00006000 コンファウロシステム Ⅱ ( カテーテルキット ) 4534089809286 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 4534089809293 4534089809309 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753035248 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753109048 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 27,200 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753109031 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 4544753109079 4544753109178 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753109154 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753109079 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4544753109109 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753109154 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753035248 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 4544753104586 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753108218 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 助呼吸型 1 一般用 4544753108225 4544753108256 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753108218 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 血栓性あり 4544753108256 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753103794 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 74,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753103794 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 4544753108218 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753108225 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性 あり 4544753108256 4,180 594 594 594 144,000 68,600 70,900 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753108263 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753108218 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753103800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4544753108218 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 4544753108218 4544753108256 4544753110013 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753103794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,170 4544753104654 4544753108218 4544753110013 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753099417 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 133,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 4544753099394 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 16,200 4544753099462 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753099400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 43,800 4544753099424 4544753099448 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753096393 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 30,000 サ ーハ ー 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 心筋保護用貯液槽 4544753099394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 10,800 貯液槽 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753099400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,400 4544753099417 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753099417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,740 フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 4544753099417 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 12,300 定用セル ラメーター測定用セルア標準型 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 4544753099394 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 13,300 4544753099462 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SM35150H-A-3 4582133385552 サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 SM35150EH-A-3 4582133385569 SM35150ES-A-3 4582133385576 SM35150H-LM-3 4582133385583 SM35150EH-LM-3 4582133385590 SM35150ES-LM-3 4582133385606 SM35179-A-3 4582133385736 SM35179H-A-3 4582133385743 SM35179EH-A-3 4582133385750 SM35179ES-A-3 4582133385767 SM35179-LM-3 4582133385774 SM35179H-LM-3 4582133385781 SM35179EH-LM-3 4582133385798 SM35179ES-LM-3 4582133385804 22400BZX00137000 SM35210H-A-3 4582133385613 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20 30,500 12,300
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SM35210EH-A-3 4582133385620 サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 SM35210ES-A-3 4582133385637 SM35210H-LM-3 4582133385644 SM35210EH-LM-3 4582133385651 SM35210ES-LM-3 4582133385668 SM35220-LM-3 4582133385675 SM35220H-LM-3 4582133385682 SM35220EH-LM-3 4582133385699 SM35220ES-LM-3 4582133385705 SM35220-A-3 4582133385811 SM35220H-A-3 4582133385828 SM35220EH-A-3 4582133385835 SM35220ES-A-3 4582133385842 22400BZX00137000 SB18100-A-3 4582133385712 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 SB35100-A-3 4582133385729 22400BZX00221000 循環用パーフュージョンカテーテル APスタッドカテーテル 4544050104616 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 1 標準型 4544050104623 22400BZX00382000 PEEKスウィヴロックスクリュー PEEK DEX スウィヴロック SL 3.5mm 0888867193925 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー PEEK DEX スウィヴロック 3.5mm 0888867202900 22400BZX00451000 アコーディオン / コアックス Accordion Stone Management System 4562132654200 タカイ医科工業株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,000 CoAx Stone Control Device 10mm 4562132654217 CoAx Stone Control Device 15mm 4562132654224 22500BZX00266000 NUVASIVE コバルトクロムロッド別表 20 のとおりニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 42,600 22500BZX00308000 リライアンス 4-フロント SG AFx RELIANCE 4-FRONT 0802526568114 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除 829,000 会社 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) 22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表 21のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 103,000 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 22500BZX00388000 別表 22のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 77,500 合金 Ⅰ) 1 標準型 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987892060434 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892060458 4987892060533 4987892060557 225AABZX00142000 シュアプラグ AD 輸液セット 4987892060434 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892060458 4987892060533 4987892060557 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ 4987892060571 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892060618 225AABZX00143000 シュアプラグ AD 延長チューブ 4987892060571 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892060618 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル SABER 4987482518444 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4987482518451 4987482518468 4987482518475 17,000 34,500 46,600 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00271000 SABER PTAカテーテル SABER 4987482518482 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 4987482518499 SABERX 4987482518628 4987482518635 4987482518642 4987482518659 4987482518666 4987482518673 償還価格 46,600 22600BZX00271000 別表 23のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22600BZZ00479000 JLL 食道温モニタリングシステム Esophastar 4545985105433 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 90,200 生理学的検査機能付加型 6 温度センサー付き 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス ( 顆粒 ) S22 4560111550239 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g\ 当たり \13,300 アフィノス ( 顆粒 ) S25 4560111550246 アフィノス ( 顆粒 ) S32 4560111550253 アフィノス ( 顆粒 ) S35 4560111550260 アフィノス ( 顆粒 ) S42 4560111550277 アフィノス ( 顆粒 ) S45 4560111550284 22700BZI00037000 メドエルオーディオプロセッサ SONNET 送信コイル 4582290240091 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 4582290240107 22700BZI00037000 送信ケーブル 4582290240114 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 4582290240121 4582290240138 4582290240145 4582290240152 4582290240169 4582290240176 4582290240183 4582290240190 4582290240206 4582290240213 4582290240220 22700BZI00037000 マグネット 4582290240237 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マ ク ネット 4582290240244 4582290240251 4582290240268 4582290240275 22700BZX00280000 ユニコーンネイル ( 滅菌済 ) 別表 24 のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 152,000 22700BZX00280000 滅菌済リバースラグスクリュー 4582428401745 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 38,800 4582428401752 4582428401769 4582428401776 4582428401783 4582428401790 4582428401806 4582428401813 22 10,700 2,730 7,880
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX00280000 ユニコーンネイル ( 滅菌済 ) 滅菌済リバースラグスクリュー 4582428401820 HOYA Technosurgical 株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 38,800 4582428401837 4582428401844 22700BZX00302000 アイボタン R アイボタン 24Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241315 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり アイボタン 24Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241322 アイボタン 24Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241339 アイボタン 24Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241346 アイボタン 24Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241353 アイボタン 24Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241360 アイボタン 16Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241193 アイボタン 16Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241209 アイボタン 16Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241216 アイボタン 16Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241223 アイボタン 16Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241230 アイボタン 16Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241247 アイボタン 20Fr 2.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241254 アイボタン 20Fr 3.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241261 アイボタン 20Fr 3.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241278 アイボタン 20Fr 4.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241285 アイボタン 20Fr 4.5cm ガイドワイヤタイプ 4996404241292 アイボタン 20Fr 5.0cm ガイドワイヤタイプ 4996404241308 22700BZX00302000 アイボタン 16Fr 2.5cm 4996404241018 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 イカ イト ワイヤーなし アイボタン 16Fr 3.0cm 4996404241025 アイボタン 16Fr 3.5cm 4996404241032 アイボタン 16Fr 4.0cm 4996404241049 アイボタン 16Fr 4.5cm 4996404241056 アイボタン 16Fr 5.0cm 4996404241063 アイボタン 20Fr 2.5cm 4996404241070 アイボタン 20Fr 3.0cm 4996404241087 アイボタン 20Fr 3.5cm 4996404241094 アイボタン 20Fr 4.0cm 4996404241100 アイボタン 20Fr 4.5cm 4996404241117 アイボタン 20Fr 5.0cm 4996404241124 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 22700BZX00401000 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 4987482124898 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 4987482124904 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 22,100 17,300 22,300 20,700 179,000 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 22700BZX00401000 22700BZX00401000 22700BZX00401000 CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve CODMAN CERTAS Plus Programmable V alve 4987482124898 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124898 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 4987482124904 4987482124928 4987482124935 4987482124881 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰ ストレート 4987482124898 4987482124904 4987482124911 4987482124928 4987482124935 4987482124911 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 4987482124928 4987482124935 償還価格 179,000 22700BZX00426000 ボーンテンショニングシステム ボーンプラグスクリュー 20mm 4580387587296 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (4) 中空スクリュー S 18,200 会社 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル 261-42-IR-700-2P-SH0 4543043117121 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 MORI-42-IR-800-2P-SH0 4543043117138 HK-42-IR-1300-2P-SH0 4543043117244 22800BZX00050000 ECIF 後方固定システム ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ (39-4 4946329307702 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 6) ECIF Pシステムロッドカプラー関節タイプ (45-5 4946329307719 2) 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 4,120 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050104647 4544050104654 4544050104661 22800BZX00083000 EP 電極シリーズ 5D11(2/2)U33 4543043117176 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 5D11(5/5)C43 4543043117183 5D11(2/2)U43 4543043117190 22800BZX00311000 Kodama カテーテル Kodama カテーテル 10841716100755 アシスト ジャパン株式会社 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100,000 30,600 7,690 65,900 4,120 4,120 87,800 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 228AFBZX00035000 THS 尿管アクセスシース THS 尿管アクセスシース 4562132656037 タカイ医科工業株式会社 135 尿路拡張用カテーテル (1) 尿管用 42,500 4562132656044 4562132656051 4562132656068 4562132656075 25
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228AFBZI00068000 レイスキャン a+ レイスキャン a+ 4580198175958 株式会社 ICST CT 撮影装置 228AFBZI00068000 228AFBZI00068000 デンタル X 線撮影装置 パノラマ断層撮影装置 228AFBZI00105000 RIO スキャン RIO スキャン 4580198175958 株式会社 ICST 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 228AGBZX00087000 3D S- キュービック 3D S- キュービック 4580390790096 株式会社アクシオン ジャパン歯科 CT 撮影装置 228AGBZX00087000 228AGBZX00087000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 パノラマ断層撮影装置 26
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220ALBZX00023A02 クリンデントメリットシルバー 65N クリンデントメリットシルバー 65N 4560230043032 石福金属興業株式会社 011 歯科鋳造用銀合金第 1 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\122 5% 未満 JIS 適合品 ) 220ALBZX00027A01 クリンデントメリットシルバー ライトN クリンデントメリットシルバー ライトN 4560230043001 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 220ALBZX00027A02 ジャストシルバー ジャストシルバー 4560230043018 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 220ALBZX00029A01 イシフクプレミアムシルバー イシフクプレミアムシルバー 4560230043025 石福金属興業株式会社 012 歯科鋳造用銀合金第 2 種 ( 銀 60% 以上インシ ウム 1g\137 5% 以上 JIS 適合品 ) 227AFBZX00114000 ライトフィックス ライトフィックスセット 4560227798303 サンメディカル株式会社 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\690 ライトフィックストライアルセット 4560227798310 ライトフィックスペースト ( クリア ) 4560227798334 ライトフィックスキャンペーンセット 4560227798969 ライトフィックスペースト ( ティースカラー ) 4560227799430 228AFBZX00063000 セメントイットユニバーサル C&B セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジ A2 4560266320893 ペントロンジャパン株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジオ 4560266320909 ペーシャスホワイト セメントイットユニバーサル C&B 4mLシリンジトラ 4560266335934 ンスルーセント 228AFBZX00106000 バルクベースハード バルクベースハードセット 4560227799133 サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 バルクベースハードトライアルセット 4560227799140 バルクベースハードキャンペーンセット 4560227799157 バルクベースハードユニバーサル 4560227799164 バルクベースハードデンチン 4560227799171 228AGBZX00080000 リアルレジンブラケット 別表 25のとおり 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 228AHBZX00030000 プレミアキャストソフト プレミアキャストソフト ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202521 デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 プレミアキャストソフト ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202545 228AHBZX00030000 プレミアキャストソフト ( インゴット状 1kg 包装 ) 4560230202521 025 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 プレミアキャストソフト ( ショット状 1kg 包装 ) 4560230202545 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 11 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AGBZX00149000 クリスタブレース別表 26のとおりデンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 223AKBZX00131000 FLI チューブ別表 27 のとおり株式会社ロッキーマウンテンモリタ 005 チューフ 1 個 \434 227AFBZX00114000 ライトフィックスライトフィックスペースト ( ティースカラー ) 4560227799430 サンメディカル株式会社 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 1g\453 22800BZX00052000 シルバーラセン入気管切開チューブ シルバーラセン入気管切開チューブ 4544050104630 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4544050104647 4,120 4544050104654 4544050104661 228AFBZX00018000 アルテサーノ アルテサーノ A1/S 4582275814019 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \3,820 アルテサーノ A4/S 4582275814026 アルテサーノ A1/M 4582275814033 アルテサーノ A4/M 4582275814040 228AGBZX00066000 パーフェクトクリアⅡ 018 下顎第一小臼歯用 200-44A/34A 4589898132131 株式会社歯愛メディカル 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 022 下顎第一小臼歯用 210-44A/34A 4589898132155 018 下顎第二小臼歯用 200-45A/35A 4589898132148 022 下顎第二小臼歯用 210-45A/35A 4589898132162 018 上下顎 5-5Aキット 4589898132179 022 上下顎 5-5Aキット 4589898132186 28
別表 1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RSTI-0001 4944287983532 ステラ D プレートスモール 4582428401851 Wolverine CB MR 06-2.00 8714729888406 RSTI-0002 4944287983525 4582428401868 Wolverine CB MR 06-2.25 8714729888413 RSTI-0003 4944287983518 4582428401875 Wolverine CB MR 06-2.50 8714729888420 RSTI-0004 4944287983501 4582428401882 Wolverine CB MR 06-2.75 8714729888437 RSTI-0005 4944287983495 4582428401899 Wolverine CB MR 06-3.00 8714729888444 RSTI-0006 4944287983488 4582428401905 Wolverine CB MR 06-3.25 8714729888451 RSTI-0007 4944287983471 4582428401912 Wolverine CB MR 06-3.50 8714729888468 RSTI-0008 4944287983464 4582428401929 Wolverine CB MR 06-3.75 8714729888475 RSTI-0009 4944287983457 4582428401936 Wolverine CB MR 06-4.00 8714729888482 RSTI-0010 4944287983440 4582428401943 Wolverine CB MR 10-2.00 8714729888499 RSTI-0011 4944287983433 4582428401950 Wolverine CB MR 10-2.25 8714729888505 RSTI-0012 4944287983426 4582428401967 Wolverine CB MR 10-2.50 8714729888512 RSTI-0013 4944287983419 4582428401974 Wolverine CB MR 10-2.75 8714729888529 RSTI-0014 4944287983402 4582428401981 Wolverine CB MR 10-3.00 8714729888536 RSTI-0015 4944287983396 4582428401998 Wolverine CB MR 10-3.25 8714729888543 RSTI-0016 4944287983389 4582428402001 Wolverine CB MR 10-3.50 8714729888550 RSTI-0017 4944287983372 4582428402018 Wolverine CB MR 10-3.75 8714729888567 RSTI-0018 4944287983365 4582428402025 Wolverine CB MR 10-4.00 8714729888574 RSTI-0019 4944287983358 4582428402032 Wolverine CB MR 15-2.00 8714729888581 RSTI-0020 4944287983341 4582428402049 Wolverine CB MR 15-2.25 8714729888598 4582428402056 Wolverine CB MR 15-2.50 8714729888604 4582428402063 Wolverine CB MR 15-2.75 8714729888611 4582428402070 Wolverine CB MR 15-3.00 8714729888628 4582428402087 Wolverine CB MR 15-3.25 8714729888635 4582428402094 Wolverine CB MR 15-3.50 8714729888642 4582428402100 Wolverine CB MR 15-3.75 8714729888659 4582428402117 Wolverine CB MR 15-4.00 8714729888666 4582428402124 4582428402131 4582428402148 4582428402155 別表 4 4582428402162 製品名 製品コード 4582428402179 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X50 0643169726130 4582428402186 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X60 0643169726147 4582428402193 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X70 0643169726154 4582428402209 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X80 0643169726161 4582428402216 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X90 0643169726178 4582428402223 BALLAST CLOSED CN MAS 7.5X100 0643169726185 4582428402230 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X50 0643169726192 4582428402247 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X60 0643169726208 ステラ D プレートミディアム 4582428402254 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X70 0643169726215 ステラ D プレートラージ 4582428402292 4582428402261 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X80 0643169726222 4582428402278 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X90 0643169726239 4582428402285 BALLAST CLOSED CN MAS 8.5X100 0643169726246 4582428402339 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X50 0643169726253 4582428402346 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X60 0643169726260 4582428402353 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X70 0643169726277 4582428402360 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X80 0643169726284 4582428402414 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X90 0643169726291 4582428402421 BALLAST CLOSED CN MAS 9.5X100 0643169726307 4582428402438 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X50 0643169726314 4582428402445 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X60 0643169726321 4582428402490 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X70 0643169726338 4582428402506 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X80 0643169726345 4582428402513 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X90 0643169726352 4582428402520 BALLAST CLOSED CN MAS 10.5X100 0643169726369 4582428402308 4582428402315 4582428402322 別表 5 4582428402377 製品名 製品コード 4582428402384 BALLAST CN MAS 7.5X50 0643169726376 4582428402391 BALLAST CN MAS 7.5X60 0643169726383 4582428402407 BALLAST CN MAS 7.5X70 0643169726390 4582428402452 BALLAST CN MAS 7.5X80 0643169726406 4582428402469 BALLAST CN MAS 7.5X90 0643169726413 4582428402476 BALLAST CN MAS 7.5X100 0643169726420 4582428402483 BALLAST CN MAS 8.5X50 0643169726437 4582428402537 BALLAST CN MAS 8.5X60 0643169726444 4582428402544 BALLAST CN MAS 8.5X70 0643169726451 4582428402551 BALLAST CN MAS 8.5X80 0643169726468 4582428402568 BALLAST CN MAS 8.5X90 0643169726475 BALLAST CN MAS 8.5X100 0643169726482 BALLAST CN MAS 9.5X50 0643169726499 BALLAST CN MAS 9.5X60 0643169726505 BALLAST CN MAS 9.5X70 0643169726512 BALLAST CN MAS 9.5X80 0643169726529 BALLAST CN MAS 9.5X90 0643169726536 BALLAST CN MAS 9.5X100 0643169726543 BALLAST CN MAS 10.5X50 0643169726550 BALLAST CN MAS 10.5X60 0643169726567 BALLAST CN MAS 10.5X70 0643169726574 BALLAST CN MAS 10.5X80 0643169726581 BALLAST CN MAS 10.5X90 0643169726598 BALLAST CN MAS 10.5X100 0643169726604 29
別表 6 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード RENG ストレートロッド φ5.5mm/l30mm 4560140633804 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l30mm 4560140633248 メディキット血管造影カテーテル 4543527119542 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l35mm 4560140633811 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l35mm 4560140633255 4543527123082 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l40mm 4560140633828 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l40mm 4560140633262 4543527123419 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l45mm 4560140633835 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l45mm 4560140633279 4543527123891 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l50mm 4560140633842 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l50mm 4560140633286 4543527127271 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l55mm 4560140633859 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l55mm 4560140633293 4543527128728 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l60mm 4560140633866 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ4.5mm/l60mm 4560140633309 4543527128742 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l65mm 4560140633873 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l30mm 4560140633316 4543527128957 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l70mm 4560140633880 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l35mm 4560140633323 4543527129206 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l75mm 4560140633897 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l40mm 4560140633330 4543527129695 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l80mm 4560140633903 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l45mm 4560140633347 4543527129725 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l85mm 4560140633910 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l50mm 4560140633354 4543527130417 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l90mm 4560140633927 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l55mm 4560140633361 4543527130820 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l95mm 4560140633934 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ5.5mm/l60mm 4560140633378 4543527133746 RENG ストレートロッド φ5.5mm/l100mm 4560140633941 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l30mm 4560140633385 4543527134743 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l30mm 4560140633958 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l35mm 4560140633392 4543527137720 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l35mm 4560140633965 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l40mm 4560140633408 4543527138079 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l40mm 4560140633972 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l45mm 4560140633415 4543527138765 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l45mm 4560140633989 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l50mm 4560140633422 4543527139595 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l50mm 4560140633996 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l55mm 4560140633439 4543527142533 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l55mm 4560140634009 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ6.5mm/l60mm 4560140633446 4543527143660 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l60mm 4560140634016 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l30mm 4560140633453 4543527144711 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l65mm 4560140634023 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l35mm 4560140633460 4543527147736 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l70mm 4560140634030 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l40mm 4560140633477 4543527148313 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l75mm 4560140634047 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l45mm 4560140633484 4543527149754 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l80mm 4560140634054 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l50mm 4560140633491 4543527153195 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l85mm 4560140634061 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l55mm 4560140633507 4543527157094 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l90mm 4560140634078 RENG ペディクルスクリュー / シングルリード φ7.5mm/l60mm 4560140633514 4543527158572 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l95mm 4560140634085 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l30mm 4560140633521 4543527159340 RENG プリベンドロッド φ5.5mm/l100mm 4560140634092 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l35mm 4560140633538 4543527160162 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l40mm 4560140633545 4543527161732 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l45mm 4560140633552 4543527162654 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l50mm 4560140633569 4543527164016 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l55mm 4560140633576 4543527164900 RENG ペディクルスクリュー φ4.5mm/l60mm 4560140633583 4543527166669 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l30mm 4560140633590 4543527166812 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l35mm 4560140633606 4543527171069 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l40mm 4560140633613 4543527171458 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l45mm 4560140633620 4543527172004 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l50mm 4560140633637 4543527172035 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l55mm 4560140633644 4543527172790 RENG ペディクルスクリュー φ5.5mm/l60mm 4560140633651 4543527173872 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l30mm 4560140633668 4543527175258 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l35mm 4560140633675 4543527175845 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l40mm 4560140633682 4543527176910 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l45mm 4560140633699 4543527177962 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l50mm 4560140633705 4543527178518 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l55mm 4560140633712 4543527178525 RENG ペディクルスクリュー φ6.5mm/l60mm 4560140633729 4543527182034 RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l30mm 4560140633736 4543527185073 RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l35mm 4560140633743 RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l40mm 4560140633750 RENG ペディクルスクリュー φ7.5mm/l45mm 4560140633767 RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l50mm 4560140633774 別表 9 RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l55mm 4560140633781 製品名 製品コード RENGペディクルスクリュー φ7.5mm/l60mm 4560140633798 メディキットピールオフイントロジューサー 4543527182607 4543527182614 4543527182706 4543527183161 4543527239998 4543527240000 4543527240017 4543527240024 4543527240031 4543527240048 4543527240055 4543527240062 4543527240079 4543527240086 4543527240093 4543527240109 4543527240116 4543527240123 4543527240130 4543527240147 4543527240154 4543527240161 4543527240178 4543527240185 30