日医発第１４７号（保２７）

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1 日医発第 771 号 ( 保 148) 平成 2 6 年 10 月 22 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用について 平成 26 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 ( 以下 本通知という ) により 平成 26 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C1( 新機能 ) ) が示されましたので ご連絡申し上げます なお 同日付け厚生労働省告示第 378 号 ( 平成 26 年 10 月 22 日付け日医発第 770 号 ( 保 147) をご参照下さい ) により材料価格基準が改正され 新たな機能区分及び保険償還価格等が設定されましたが 関連する医療機器につきましても 本通知中に下記 1 のとおり示されております ( 本通知 16 ページ参照 ) なお 医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては 下記 2 のとおりであります 1. 新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について 区分 C1( 新機能 ) として保険適用された医療機器 (1) エクリス リバース人工肩関節 (2) VEPTRⅡ システム (3) Nexel Elbow システム 2. 医療機器の区分の定義について 記 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のう

2 ち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0930 第 3 号厚生労働省保険局医療課長通知 )

3 保医発 第 3 号平成 2 6 年 9 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 26 年 10 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

4 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222ABBZX X 線撮影装置 Radnext80 Radnext 株式会社日立メディコデジタル撮影装置 225AGBZX 網膜電位計 RETeval レチバル RETeval レチバル 有限会社メイヨー電子瞳孔計 RETeval-F RETeval-C AGBZX RETeval レチバル 網膜電位測定装置 RETeval-F RETeval-C BZI R Series 除細動器別表 1 のとおり旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 22600BZI BZI BZI モニタ 心電計 (Ⅰ) 体外型心臓ペースメーカー 22600BZX 乳房専用 PET 装置 Elmammo 乳房専用 PET 装置 Elmammo 株式会社島津製作所ポジトロン CT 装置 (Ⅲ) 22600BZX アバンシィ UV 別表 2 のとおり興和株式会社後房レンズ 22600BZX アバンシィプリセット UV 別表 3 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 22600BZX ファビアン HFO シリーズファビアン HFO シリーズ HFO 有り エア ウォーター株式会社人工呼吸器 22600BZX セクリスト高気圧酸素治療装置 Model 3300H J ファビアン HFO シリーズ HFO 無し SECRISTMODEL 3300HJ エア ウォーター株式会社高気圧酸素治療装置 (Ⅰ) SECRISTMODEL 3300HJR BZX マシモルートモニタマシモルートモニタマシモジャパン株式会社モニタ 22600BZX BiPAP A40 システムシルバーシリーズ BiPAP A40 システムシルバーシリーズフィリップス レスピロニクス合同会社人工呼吸器 22600BZX BZX 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22600BZX FCL-2000 ポリグラフシステム FCL-2000 ポリグラフシステム型式 :CL フクダ電子株式会社 心臓カテーテル検査装置 BZX サーボベンチレータシステム SERVO-U フクダ電子株式会社 人工呼吸器 SERVO-n AABZX マイクロペリメータ MP-3 マイクロペリメータ MP 株式会社ニデック眼底カメラ (Ⅰ) 226AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン X600 汎用超音波画像診断装置アキュソン X600 シーメンス ジャパン株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 226ABBZX EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオ EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ビデオ オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 スコープ OLYMPUS GIF-H290Z スコープ OLYMPUS GIF-H290Z 社 226ABBZX EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ O EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ O オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 LYMPUS CF-HQ290Z シリーズ LYMPUS CF-HQ290ZL 社 EVIS LUCERA ELITE 大腸ビデオスコープ O LYMPUS CF-HQ290ZI 226ADBZX ケアサンソ equinox ケアサンソ equinox チャートジャパン株式会社 酸素供給装置 (Ⅰ) 226ADBZX 酸素供給調節器 226ADBZX 超音波画像診断装置 ClearVue 超音波画像診断装置 ClearVue 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ超音波検査装置 (Ⅱ) パン 超音波画像診断装置 ClearVue 超音波画像診断装置 ClearVue AHBZX スマート筋電計 FLCEMG-300 スマート筋電計 FLCEMG フィンガルリンク株式会社筋電計 (Ⅱ) 226AIBZX リハブ 400 リハブ 日本シグマックス株式会社低周波治療器 226AIBZX マンモマートフュージョンマンモマートフュージョンシーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 226AIBZX イージオ Max イージオ Max シーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 226AIBZX ムルチックスフュージョンムルチックスフュージョンシーメンス ジャパン株式会社診断用 X 線装置 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21800BZZ アバンシィアバンシィ 興和株式会社後房レンズ AKBZX 尿管鏡尿管鏡 7Fr6 34cm エム シー メディカル株式会社内視鏡 尿管鏡 7Fr 尿管鏡 ABBZX X 線撮影装置 Radnext80 Radnext 株式会社日立メディコ診断用 X 線装置 223ADBZX 超音波画像診断装置 SeeMore USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz 株式会社メディコスヒラタ超音波検査装置 (Ⅰ) USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz(UB モデル ) USB 超音波診断 SeeMore GV 5.0MHz 用プ ローブ 224AABZX コンフォートカフ コンフォートカフプラス パシフィックメディコ株式会社 排痰補助装置 22500BZX テルモインプランタブルポートセットデュークス テルモ クリニカルサプライ株式会社植込型医薬品注入器 BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル ギブン イメージング株式会社内視鏡 225ADBZX 超音波画像診断装置 EPIQ/Affiniti 超音波画像診断装置 EPIQ 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波画像診断装置 EPIQ 超音波画像診断装置 Affiniti 超音波画像診断装置 Affiniti AGBZX 網膜電位計 RETeval レチバル RETeval レチバル 有限会社メイヨー網膜電位測定装置 RETeval-F RETeval-C RETeval レチバルセンサーストリップ RSS RETeval レチバルセンサーストリップ RSS RETeval レチバルセンサーストリップ RSS AKBZX ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ カールストルツ エンドスコピー ジャパン株式会内視鏡 社

6 新たな保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21300BZY バイオメットショルダーポーラスコーティングシステムバイオメットショルダーポーラスコーティングシステ バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179,000 ム BZY バイオモジュラーショルダーシステム別表 4 のとおりバイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, BZX コンペリヘンシブショルダーフラクチャーシステムコンペリヘンシブショルダーフラクチャーシステム バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (5) 人工肩関節再置換用ステムヘット 179, BZX00067A02 センリEX センリEX 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ 特殊型 BZX トラファイン トラファイン 株式会社トップ 003 在宅寝たきり患者処置用気管内切開後留置用チューフ (2) 4,820 輪状甲状膜切開チューフ 22400BZX トラファイン 気管切開後留置用チューフ (2) 輪状甲状膜切開チューフ 4, BZX M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. エクステンデッドボディーフック メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70, M.U.S.T. ワイドブレードフック M.U.S.T. ペディクルフック M.U.S.T. アングルドフック M.U.S.T. オフセットフック M.U.S.T. ナローブレードフック ,500 3

7 新たな保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX M.U.S.T. スパイナルシステム別表 5のとおりメダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76, BZX M.U.S.T. ラテラルコネクター 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44, BZX M.U.S.T. リンク 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68, ADBZX MMI 低圧持続吸引器 MMI シリコーンドレインチューブ, ラウンド型, 村中医療器株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 6,230 ルーメン, 10Fr(3.4mm), 1100mm, トロッカー針付 MMI シリコーンドレインチューブ, ラウンド型, ルーメン, 15Fr(5.0mm), 1200mm, トロッカー針付 MMI シリコーンドレインチューブ, ラウンド型, ルーメン, 19Fr(6.4mm), 1200mm, トロッカー針付 MMI シリコーンドレインチューブ, フラット型, ルーメン, 7mm, 1100mm, トロッカー針付 MMI シリコーンドレインチューブ, フラット型, ルーメン, 10mm, 1100mm, トロッカー針付 22600BZI アキュメッドラディアルヘッドプロステーシス 別表 6のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 220, BZI インスパイア インスパイア ソーリン グループ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能あり ) 1 一般用 インスパイア 6F インスパイア 6 DUAL インスパイア 6F DUAL インスパイア インスパイア 8F インスパイア 8 DUAL インスパイア 8F DUAL BZI インスパイア インスパイア 6M ソーリン グループ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リサ ーハ ー 機能なし ) 1 一般用 インスパイア 6F M インスパイア 8M インスパイア 8F M BZI インスパイア 6F 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, インスパイア 6F M インスパイア 6F DUAL インスパイア 8F インスパイア 8F M インスパイア 8F DUAL , ,000 4

8 新たな保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX カネカ貫通カテーテル PE-RW1 カネカ貫通カテーテル PE-RW 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48, BZX OLS Ⅱ ネイルシステム別表 7 のとおり株式会社オーミック 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 173, BZX ロッキングスクリュー 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZX 別表 8 のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40, BZX Z-ステム人工股関節 別表 9のとおり イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22600BZX ミニタイトロープFT 3.5mmミニタイトロープ FT Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア 軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) BZX mm ミニタイトロープ FT 人工靱帯 (2) 固定器具つき 106, BZX TMP PED バルーンカテーテル TMP PED バルーンカテーテル 株式会社東海メディカルプロダクツ 130 心臓手術用カテーテル (5) 弁拡張用カテーテル 150, BZX アキュイティ X4 ACUITY X ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート エ 4 極 22600BZX maxdrive スクリュー 別表 10のとおり 日本マーチン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア 小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 22600BZX PEPA ヘモダイアフィルター GDF-M GDF-15M 日機装株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (5) ヘモタ イ アフィルター GDF-18M GDF-21M BZX スーパーポア EX 別表 11 のとおり HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \13, BZX 別表 12 のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般型 ml 当たり \15, BZX XH 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30,300 XH XH XH XH XH ZH-XZ ZH-XZ ZH-XZ ZH-XZ ,000 35, ,000 3,390 2,860 5

9 新たな保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22600BZX アルファテックトレステルラックス 別表 13のとおり 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準型 39, BZX 別表 14のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 76, BZX トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテ 別表 15のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 123, BZX ルTFCC FAST-FIX キット TFCC FAST-FIX キット スミス アンド ネフューエンドスコピー株 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア 35,200 式会社 軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22600BZX twinsys セメントレスステム 別表 16のとおり 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直 502,000 接固定型 ) ア標準型 22600BZX PEEK ノットレスアンカー 別表 17のとおり Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア 35,200 軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 22600BZX MEDACTA バイポーラカップ CoCr 別表 18のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用イ 123,000 ハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) 22600BZX IntellaTip MiFi XP アブレーションカテーテル IntellaTip MiFi XP ボストン サイエンティフィックジャパン株 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準型 149,000 式会社 BZX twinsys セメントレスロングステム twinsys セメントレスステム 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直 502,000 接固定型 ) ア標準型 BZX Sapphire2 PRO バルーンカテーテル 別表 19のとおり オーバスネイチメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 67, ADBZX レプリケア ET レプリケア ET スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \7 株式会社 ADBZX レプリケア ET 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \ ADBZX レプリケア ET 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1cm2当たり \ BZX センタス ProMRI OTW BP Sentus ProMRI OTW BP L バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート ア 122,000 標準型 226AABZX イントロカン イントロカン ビー ブラウンエースクラップ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 イントロカンサート

10 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 20のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY アキュガイド アキュガイドカスタムキット ビー ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン 7,190 イセルシ ンカ ー型 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ ネオフィックス ネオフィックス グンゼ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 BZZ ネオフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZZ ネオフィックス 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レー ト ,900 54,100 7

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ ベセルフューザーベセルフューザー オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一般用 ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 ベセルフューザー PCA セット BZZ ベセルフューザー 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3, BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットインテグラーレ ベセルフューザー PCA セット メディカット TPN アドミニストレーションセットインテグラーレ 3, 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ アンギオカテーテルアンギオカテーテル 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ アンギオカテーテル 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ アンギオカテーテル 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ チタン製ケーブル別表 21 のとおり松田医科工業株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 50, BZZ スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 131,000 リュー 21500BZZ メディキット血管造影カテーテルMH 別表 22のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ TMP マイクロカテーテル カーネリアン SI (Carnelian SI) 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ,000 8

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ ナデシコキット ナデシコキット 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ エリミネート エリミネート テルモ クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード BD センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなし BD BD BD BD BZZ マイクロカテーテル2 ネオマイスターキャス NMC-11020S-N 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ネオマイスターキャス NMC-13520S-N BZZ 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式 会社 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般型 償還価格 44,000 47, ,000 44,000 ml 当たり \15, ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル GB ジェジュナルボタン 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15, BZX ALN 下大動脈フィルター回収器具キット ALN 下大動脈フィルター回収器具キット 株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル 2 大血管用 22100BZX V-Trakマイクロプレックスコイルシステム 別表 23のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ 125,000 ルウ電気式テ タッチャフ ル型 22100BZX ThinFlap Sterile Trac システム セルフドリリングスクリュークロス 3.5mm(1 本 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 3,390 入り ) 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 セルフドリリングスクリュークロス 3.5mm(2 本 入り ) セルフドリリングスクリュークロス 3.5mm(5 本 入り ) エマージェンシースクリュークロス 3.5mm(1 本 入り ) セルフドリリングスクリュークロス 4.0mm(1 本 入り ) セルフドリリングスクリュークロス 4.0mm(2 本 入り ) セルフドリリングスクリュークロス 4.0mm(5 本 入り ) エマージェンシースクリュークロス 4.0mm(1 本 入り ) 22100BZX シャントプレート 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 16,900 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 ハ ラメーター測定用セルア標準型 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 44,900 12,600 9

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 償還価格 105, BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, ,000 32,600 10

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 償還価格 4, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ナカシマ鎖骨固定システム ロッキングピン ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX V-Trakハイドロコイルエンボリックシステム 別表 24のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特殊型 22200BZX Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ BS1206FW センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーあり 両側フレアタイプ BS1208FW ストレートタイプ BS0606F BZX S 4 サービカルシステム別表 25 のとおりビー ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX カネカPTAカテーテル PE-W2 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 1 一般型ア標準型 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 150,000 補助呼吸型 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 性なし ,900 6, , ,000 41,000 11

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, ,400 32,600 12,600 4,830 12,900 12

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 償還価格 150, BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 70,100 抗血栓性あり 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX Penumbraシステム 再灌流カテーテル 5MAX ACE 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 BZX 抗菌フォーリーカテーテル 規格 ABFS2-14-B 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 規格 ABFS2-16-B 規格 ABFS2-18-B 規格 ABFS2-20-B 規格 ABFS2-14-K 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K ,600 4,830 12, ,000 1,690 13

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX 抗菌フォーリーカテーテル 規格 ABFS2-14-B 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 般 (Ⅲ) 規格 ABFS2-16-B 規格 ABFS2-18-B 規格 ABFS2-20-B 規格 ABFS2-14-K 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K BZX 規格 ABFS2-14-B 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 規格 ABFS2-16-B 規格 ABFS2-18-B 規格 ABFS2-20-B 規格 ABFS2-14-K 規格 ABFS2-16-K 規格 ABFS2-18-K 規格 ABFS2-20-K BZX V-Trakハイドロソフトエンボリックシステム 別表 26のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルオ特殊型 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし 償還価格 1, BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 41,000 性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22400BZX メラエクセライン回路 TPC リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 静脈リサ ーハ ー BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , , ,000 51,900 31,400 32,600 12,900 14

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 安全弁 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX セレクトラ Selectra IC バイオトロニックジャパン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的 導入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) Selectra IC Selectra IC Selectra IC BZX インジェニオ INGENIO J ボストン サイエンティフィックジャパン株 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 1 標準型 646,000 式会社 22400BZX INGENIO J ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1 標準型 827,000 INGENIO J BZX インヴァイブ INVIVE W ボストン サイエンティフィックジャパン株 112 ヘ ースメーカー (7) トリフ ルチャンハ (Ⅰ 型 ) 2 極性可 1,610,000 式会社 変型 22400BZX MectaLIF Posterior ケージ 別表 27のとおり メダクタジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 164, BZX M.U.S.T. スパイナルシステム M.U.S.T. ロッド Ti メダクタジャパン株式会社 用 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 M.U.S.T. ロッド Ti (Hex ヘッド ) M.U.S.T. ベントロッド Ti BZX 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX Mecta-C Cervicalケージ 別表 29のとおり メダクタジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 164, BZX MectaLIF Obliqueケージ 別表 30のとおり メダクタジャパン株式会社 用 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 164, BZX MectaLIF Transforaminalケージ 別表 31のとおり メダクタジャパン株式会社 用 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 164, BZX V-Trakハイドロフィルエンボリックシステム 別表 32のとおり テルモ株式会社 用 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイ 144,000 ルオ特殊型 22500BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PillCam COLON 2 カプセル ギブン イメージング株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 85, BZX クラニオフィックスアブソーバブル クラニオフィックスアブソーバブル ビー ブラウンエースクラップ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (12) 頭蓋骨閉鎖 19,100 用クランフ 2 簡易型 22500BZX MH 心臓 中心循環系用ガイドワイヤ エゴイストインターベンショナルガイドワイヤ 株式会社メディコスヒラタ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, ,600 15

19 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZI BZI BZX BZX BZX エクリス リバース人工肩関節 VEPTR Ⅱ システム Nexel Elbow システム グレノイドスフェア グレノイドスフェア スタガードコネクター トランスバースクレードル コネクター トランスバースバー Nexcel 上腕骨コンポーネント Nexel 上腕骨スクリューキット Nexel 結合キット バイオジェネシス株式会社 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 ジンマ - 株式会社 065 人工肩関節用材料 (3) 4 関節窩ヘッドイ外側補正型 065 人工肩関節用材料 (3) 4 関節窩ヘッドウ下方補正型 152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 1 縦型 152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 2 横型 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 2 特殊型 22600BZX セメントリストリクターセット オプション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般 オプション部品 償還価格 164, , , , ,000 22,000 16

20 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZG アストラテックインプラント補綴用コンポーネントS ボールアバットメント 3.5/4.0-1mm デンツプライIH 株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 ボールアバットメント 3.5/4.0-2mm ボールアバットメント 3.5/4.0-4mm ボールアバットメント 3.5/4.0-6mm ボールアバットメント 3.5/4.0-8mm ボールアバットメント 4.5/ mm ボールアバットメント 4.5/5.0-1mm ボールアバットメント 4.5/5.0-2mm ボールアバットメント 4.5/5.0-4mm ボールアバットメント 4.5/5.0-6mm ボールアバットメント 4.5/5.0-8mm BZG アストラテックインプラント補綴用コンポーネント N DA ヒーリングキャップ デンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体 (Ⅲ) 5,410 DA ヒーリングキャップ DA ヒーリングキャップ BZG 別表 33 のとおり 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZG OD シリンダーユニ アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11,700 OD シリンダーユニ AGBZX エンパワー別表 34 のとおり株式会社バイオデント 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AGBZX 別表 35 のとおり 005 チューフ 1 個 \ BZI オッセオスピードカバースクリュー 3.0-0mm デンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3, BZI アストラテックインプラント補綴用コンポーネントヒーリングアバットメント , 2mm デンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,920 ヒーリングアバットメント , 4mm BZI アバットメントスクリュー スクリュー 2, BZI タイデザイン 3.0/4.0, 1mm アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 タイデザイン 3.0/4.0, 2mm タイデザイン 3.0/4.0, BZX アストラテックインプラント暫間用アバットメントヒーリングアバットメント , 6mm デンツプライ IH 株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, AFBZX エステセム エステセムハンドミックスキット 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン 系 エステセムハンドミックスペースト エステセムオートミックスキット エステセムオートミックスペースト AMBZX アストラテックインプラント補綴用上部構造体ボールハウジング N デンツプライ IH 株式会社 028 アタッチメント (1) アタッチメント (Ⅰ) 11, AFBZX ビューティオーソボンド Ⅱ ビューティオーソボンド Ⅱ セット 株式会社松風 037 タ イレクトホ ント 用ホ ンテ ィンク 材 1g\774 ビューティオーソボンド Ⅱ セルフエッチングプラ イマービューティオーソボンド Ⅱ ペースト ビューティオーソボンド Ⅱ ペーストビスコス ビューティオーソボンド Ⅱ プラスティックブラケットプライマー g\453 17

21 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZG アストラテックインプラント補綴用コンポーネントS ボールアバットメント 3.5/4.0-1mm デンツプライIH 株式会社 027 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, AFBZX カタナアベンシアブロックカタナアベンシアブロック 12/ A2 LT クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 カタナアベンシアブロック 12/ A3 LT カタナアベンシアブロック 12/ A3.5 LT カタナアベンシアブロック 12/ A3 OP カタナアベンシアブロック 14L/ A2 LT カタナアベンシアブロック 14L/ A3 LT カタナアベンシアブロック 14L/ A3.5 LT カタナアベンシアブロック 14L/ A3 OP AKBZX ジーシージーセムセラスマート ジーセムセラスマート 2カートリッジ A2 (11.9g (7.2mL) / カートリッジ )* 株式会社ジーシー 046 歯科用合着 接着材料 Ⅰ ( 粉末 液 ) (1) レシ ン系 ジーセムセラスマート 2カートリッジ AO3 ( g (7.2mL) / カートリッジ )*2 ジーセムセラスマート 2カートリッジトランス ( g (7.2mL) / カートリッジ )*2 ジーセムセラスマート 2カートリッジメタルコアオ ペーク (11.9g (7.2mL) / カートリッジ )*2 ジーセムセラスマートカートリッジ A2 友の会 g/3.6mL/ カートリッジ 1g\453 18

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 26 年 10 月 01 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 223ADBZX セラミックブラケットM クリスタライン7 F-M トミー株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX ビューティコアビューティコア LC インジェクタブルデンティン 株式会社松風 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 ビューティコア LC インジェクタブルホワイト ビューティコア LC ペーストデンティン ビューティコア LC ペーストホワイト ビューティコア LC ポストペースト AKBZX ラヴァアルティメット歯科切削加工用レジン材料 サイズ S 低透過性 A1 シェード スリーエムヘルスケア株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4, サイズ S 高透過性 A2 シェード サイズ S 低透過性 A2 シェード サイズ S 高透過性 A3 シェード サイズ S 低透過性 A3 シェード サイズ S 低透過性 A3.5 シェード AFBZX エステコアエステコアキット 株式会社トクヤマデンタル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\275 エステコアペースト AABZX トクヤマキュアグレーストクヤマキュアグレースキャンペーンパック 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 トクヤマキュアグレーストライアルセット AABZX トクヤマキュアグレースキャンペーンパック 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\19 トクヤマキュアグレーストライアルセット

23 別表 1 別表 3 別表 5 別表 6 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード R Series ALS アバンシィプリセット UV M.U.S.T. モノアキシャルスクリュー M.U.S.T. モノアキシャルスクリュー ヘッド R Series ALS + SpO R Series ALS + One Step Pacing R Series ALS + NIBP R Series ALS + One Step Pacing + SpO R Series ALS + SpO2 + NIBP R Series ALS + One Step Pacing + NIBP M.U.S.T. モノアキシャルスクリュー ( キャニュレイト ) R Series ALS + One Step Pacing + SpO2 + NIBP R Series ALS + SpO2 + EtCO R Series ALS + One Step Pacing + EtCO R Series ALS + One Step Pacing + SpO2 + EtCO ステム R Series ALS + SpO2 + NIBP + EtCO R Series ALS + One Step Pacing + SpO2 + NIBP + EtCO R Series Plus R Series Plus + One Step Pacing R Series Plus + SpO R Series Plus + One Step Pacing + SpO R Series Plus + NIBP R Series Plus + SpO2 + NIBP R Series Plus + One Step Pacing + NIBP R Series Plus + One Step Pacing + SpO2 + NIBP R Series Plus + One Step Pacing + EtCO R Series Plus + SpO2 + EtCO R Series Plus + One Step Pacing + SpO2 + EtCO R Series Plus + SpO2 + NIBP + EtCO R Series Plus + One Step Pacing + SpO2 + NIBP + EtCO 別表 製品名製品コード アバンシィ UV 別表 製品名製品コード バイオモジュラーショルダーシステム

24 別表 7 別表 8 別表 10 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードショートネイル ロングネイル ラグスクリュー マックスドライブ 2.0 スクリュー マックスドライブ 2.3 スクリュー ヒップスクリュー マックスドライブ 2.0 緊急用スクリュー マックスドライブ 2.3 緊急用スクリュー 別表 ミディアムネイル 製品名製品コード Z-Stem Standard Size マックスドライブ 1.5 スクリュー Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Standard Size Z-Stem Lateralized Size マックスドライブ 1.5 緊急用スクリュー Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size マックスドライブ 1.5 ドリルフリースクリュー Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size Z-Stem Lateralized Size マックスドライブ 2.0 ドリルフリースクリュー Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size ロングネイル Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size Z-Stem Revision Size

25 別表 11 別表 13 別表 14 別表 15 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード XG-03-1(1G*1) トレステルラックスプレート バリアブルアングルセルフドリリングスクリュー トランスフォームオクリュージョンバルーンカテーテル XG-03-2(2G*1) XG-03-5(5G*1) XG-06-1(1G*1) XG-06-2(2G*1) XG-06-5(5G*1) XG-06-10(10G*1) XG-10-1(1G*1) XG-10-2(2G*1) XG-10-5(5G*1) XG-10-10(10G*1) XG-20-1(1G*1) バリアブルアングルセルフタッピングスクリュー XG-20-2 (2G*1) XG-20-5 (5G*1) XG (01G*1) XG-40-1(1G*1) XG-40-2 (2G*1) XG-40-5 (5G*1) XG (10G*1) XG-60-2 (2G*1) XG-60-5 (5G*1) XG (10G*1) XF-274(0.241G*1PC) XF-274(0.241G*5PC) XF-335(0.429G*1PC) XF-335(0.429G*5PC) 別表 製品名 製品コード XB-0505(0.125ML*1) XB-0808(0.512ML*1) XB-1010(1ML*1) フィックスドアングルセルフドリリングスクリュー XB-2010(2ML*1) XB-2020(4ML*1) 別表 16 XB-3020(6ML*1) 製品名 製品コード XB-4030(12ML*1) twinsys セメントレスステム XB-5030(15ML*1) XC-0610(0.283ML*1) XC-0620(0.565ML*1) XC-0630(0.848ML*1) XC-0810(0.502ML*1) XC-0820(1.05ML*1) XC-0830(1.51ML*1) XC-1010(0.785ML*1) XC-1025(1.96ML*1) XC-1030(2.36ML*1) XC-1210(1.13ML*1) XC-1230(3.39ML*1) XC-1250(5.65ML*1) XC-1410(1.54ML*1) XC-1430(4.62ML*1) XC-1450(7.69ML*1)

26 別表 17 別表 19 別表 20 別表 21 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コード PEEK PushLock アンカー 2.4mm Sapphire2 PRO バルーンカテーテル メディキット血管造影カテーテル チタン製ケーブル PEEK Mini PushLock アンカー 2.5mm PEEK ミニ PushLock アンカー 2.5mm PCS PEEK PushLock アンカー 2.9mm ショート PEEK PushLock アンカー 2.9mm Hip 用 PEEK PushLock アンカー 2.9mm PEEK PushLock アンカー 2.9mm PCS PEEK PushLock アンカー 3.5mm Hip 用 PEEK PushLock アンカー 3.5mm PEEK PushLock アンカー 3.5mm PCS PEEK PushLock アンカー 4.5mm PEEK PushLock アンカー 4.5mm PCS PEEK PushLock アンカー SP 4.5mm PEEK PushLock アンカー SP 4.5mm PCS 別表 製品名 製品コード MEDACTA バイポーラカップ CoCr

27 別表 22 別表 23 別表 24 別表 25 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品名製品コードメディキット血管造影カテーテル MH V-Trak マイクロプレックスコイルシステム V-Trak ハイドロコイルエンボリックシステム (4) スクリュー 1 ポリアキシャル (4) スクリュー 2 フェイバードアングル

28 別表 26 別表 27 別表 28 別表 29 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード V-Trak ハイドロソフトエンボリックシステム MectaLIF Posterior ケージ M.U.S.T. ポリアキシャルスクリュー M.U.S.T. ポリアキシャルスクリュー Mecta-C Cervical ケージ ( フラット ) MectaLIF Posterior ケージ M.U.S.T. ポリアキシャルスクリュー ( キャニュレイト ) Mecta-C Cervical ケージ ( ドーム ) MectaLIF Posterior ケージ

29 別表 30 別表 31 別表 33 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード MectaLIF Oblique ケージ MectaLIF Oblique ケージ MectaLIF Transforaminal ケージ タイデザイン 3.5/ , 1.5mm MectaLIF Oblique ケージ タイデザイン 3.5/ , 3mm タイデザイン 3.5/ , 1.5mm タイデザイン 3.5/ , 3mm タイデザイン 3.5/ , 1.5mm タイデザイン 3.5/ , 3mm タイデザイン 3.5/ , タイデザイン 3.5/ , タイデザイン 4.5/ , 1.5mm タイデザイン 4.5/ , 3mm タイデザイン 4.5/ , 1.5mm タイデザイン 4.5/ , 3mm タイデザイン 4.5/ , キャストデザイン 3.5/ キャストデザイン 4.5/ ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-4, 0.5mm MectaLIF Oblique ケージ ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-4, 1mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-4, 2.5mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-4, 4mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-5, 1mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-5, 2.5mm ダイレクトアバットメント 3.5/4.0-5, 4mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-5, 0.5mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-5, 1mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-5, 2.5mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-5, 4mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-6, 1mm ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-6, 2.5mm MectaLIF Oblique ケージ ダイレクトアバットメント 4.5/5.0-6, 4mm 別表 製品名 製品コード V-Trak ハイドロフィルエンボリックシステム MectaLIF Oblique ケージ MectaLIF Oblique ケージ

30 別表 34 別表 35 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードエンパワー 022 U1R インタラクティブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー 018 U2R インタラクティブ エンパワー 018 L5R インタラクティブ エンパワー S 018 L6R エンパワー 022 U1L インタラクティブ エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 018 U2L インタラクティブ エンパワー 022 U2R インタラクティブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー 018 U3R インタラクティブ エンパワー 018 L5L インタラクティブ エンパワー 022 U2L インタラクティブ エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 018 U3L インタラクティブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 022 L4R インタラクティブ エンパワー 018 U3R パッシブ エンパワー 018 L5R パッシブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 022 L4L インタラクティブ エンパワー 018 U3L パッシブ エンパワー 022 U45R インタラクティブ エンパワー 022 L5R インタラクティブ エンパワー 022 U3R パッシブ エンパワー 018 L5L パッシブ エンパワー S 022 L6R エンパワー 022 U45L インタラクティブ エンパワー 022 L5L インタラクティブ エンパワー 022 U3L パッシブ エンパワー 022 L12R インタラクティブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 018 L3R インタラクティブ エンパワー 018 U3R インタラクティブ エンパワー 022 L12L インタラクティブ エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 018 L3L インタラクティブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー 022 U2R インタラクティブ エンパワー 018 L3R パッシブ エンパワー 018 U3L インタラクティブ エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 022 U2L インタラクティブ エンパワー 018 L3L パッシブ エンパワー 022 L4R インタラクティブ エンパワー 018 L12R インタラクティブ エンパワー 018 L4R インタラクティブ エンパワー 022 L12R パッシブ エンパワー D 018 L6R エンパワー 022 L4L インタラクティブ エンパワー 018 L12L インタラクティブ エンパワー 018 L4L インタラクティブ エンパワー 022 L12L パッシブ エンパワー 022 L5R インタラクティブ エンパワー 022 L12R インタラクティブ エンパワー 018 L5R インタラクティブ エンパワー 018 L5R パッシブ エンパワー 022 L5L インタラクティブ エンパワー 022 L12L インタラクティブ エンパワー 018 L5L インタラクティブ エンパワー 022 U45R パッシブ エンパワー 018 L3R パッシブ エンパワー 022 L3R パッシブ エンパワー 018 L5L パッシブ エンパワー 022 U45L パッシブ エンパワー 018 L3L パッシブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 022 L3R パッシブ エンパワー 022 L3L パッシブ エンパワー D 022 L6R エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 022 L3L パッシブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 018 L4R パッシブ エンパワー 022 U45R インタラクティブ エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 018 L4L パッシブ エンパワー 018 U45R インタラクティブ エンパワー 018 L5R パッシブ エンパワー 022 U45L インタラクティブ エンパワー 018 U45L インタラクティブ エンパワー 018 L5L パッシブ エンパワー 018 L5R インタラクティブ エンパワー 018 L12R インタラクティブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー S 018 L6L エンパワー 018 L5L インタラクティブ エンパワー 018 L12L インタラクティブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 018 L4R インタラクティブ エンパワー 018 U3R パッシブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 018 L4L インタラクティブ エンパワー 018 U3L パッシブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 022 U45R インタラクティブ エンパワー 018 U45R パッシブ エンパワー 018 L4R インタラクティブ エンパワー 022 U45L インタラクティブ エンパワー 018 U45L パッシブ エンパワー 022 L4R インタラクティブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー 018 L4L インタラクティブ エンパワー S 022 L6L エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 022 L4L インタラクティブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 022 L5R インタラクティブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 022 L5R インタラクティブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 022 L5L インタラクティブ エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 022 L5L インタラクティブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 022 L4R インタラクティブ エンパワー D 018 L6L エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 018 L4R インタラクティブ エンパワー 022 U3R パッシブ エンパワー 022 L4L インタラクティブ エンパワー 018 L4L インタラクティブ エンパワー 018 L5R インタラクティブ エンパワー 022 L3L パッシブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 018 L5L インタラクティブ エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 022 U45R パッシブ エンパワー 022 U3L パッシブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー D 022 L6L エンパワー 022 U45L パッシブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 022 L4R パッシブ エンパワー 022 U3L パッシブ エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 022 L4L パッシブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 022 L3R パッシブ エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 018 U1R インタラクティブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー S 018 U6R エンパワー 018 U1L インタラクティブ エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 018 U2R インタラクティブ エンパワー 018 U3R パッシブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 018 U2L インタラクティブ エンパワー 018 U3L パッシブ エンパワー 018 U3R インタラクティブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー S 022 U6R エンパワー 018 U3L インタラクティブ エンパワー 018 U3R パッシブ エンパワー 022 U3R パッシブ エンパワー 018 L3R パッシブ エンパワー 018 U45R パッシブ エンパワー 022 U3L パッシブ エンパワー 018 L3L パッシブ エンパワー 018 U45R パッシブ エンパワー 018 L4R パッシブ エンパワー 018 U45L パッシブ エンパワー D 018 U6R エンパワー 018 U45L パッシブ エンパワー 018 L4L パッシブ エンパワー 018 L4R パッシブ エンパワー 022 U45R パッシブ エンパワー 018 L4L パッシブ エンパワー 018 L4R パッシブ エンパワー 022 U45L パッシブ エンパワー 018 L5R パッシブ エンパワー 018 L5R パッシブ エンパワー 018 U45R インタラクティブ エンパワー D 022 U6R エンパワー 018 L5L パッシブ エンパワー 022 L3R パッシブ エンパワー 018 L5L パッシブ エンパワー 018 U45L インタラクティブ エンパワー 022 L3L パッシブ エンパワー 018 L12R インタラクティブ エンパワー 018 U1R インタラクティブ エンパワー 018 U3R インタラクティブ エンパワー S 018 U6L エンパワー 018 L12L インタラクティブ エンパワー 018 U1L インタラクティブ エンパワー 022 L12R インタラクティブ エンパワー 018 U2R インタラクティブ エンパワー 018 U3L インタラクティブ エンパワー 022 L12L インタラクティブ エンパワー 018 L3R インタラクティブ エンパワー 018 U2L インタラクティブ エンパワー 018 U3R パッシブ エンパワー S 022 U6L エンパワー 018 L3L インタラクティブ エンパワー 022 U45R パッシブ エンパワー 018 U3R インタラクティブ エンパワー 018 U3L パッシブ エンパワー 022 U45L パッシブ エンパワー 022 L5R パッシブ エンパワー 018 U3L インタラクティブ エンパワー 022 U3R パッシブ エンパワー D 018 U6L エンパワー 022 L5L パッシブ エンパワー 018 U45R インタラクティブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 022 U3L パッシブ エンパワー 018 U45L インタラクティブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 018 L3R パッシブ エンパワー 022 U2R インタラクティブ エンパワー 018 L4R パッシブ エンパワー D 022 U6L エンパワー 018 L3L パッシブ エンパワー 022 U2L インタラクティブ エンパワー 018 L4R インタラクティブ エンパワー 022 L3R インタラクティブ エンパワー 018 L4L パッシブ エンパワー 018 L4L インタラクティブ エンパワー 022 L3L インタラクティブ エンパワー 018 L5R インタラクティブ エンパワー 018 L3R インタラクティブ エンパワー 018 L3R インタラクティブ エンパワー 018 L5L インタラクティブ エンパワー 018 L3L インタラクティブ エンパワー 022 U1R インタラクティブ エンパワー 018 L3R インタラクティブ エンパワー 018 L3L インタラクティブ エンパワー 022 U1L インタラクティブ エンパワー 018 L3L インタラクティブ エンパワー 022 U2R インタラクティブ エンパワー 018 L12R インタラクティブ エンパワー 018 L3R パッシブ エンパワー 022 U2L インタラクティブ エンパワー 018 L12L インタラクティブ エンパワー 022 U3R インタラクティブ エンパワー 022 L12R インタラクティブ エンパワー 018 L3L パッシブ エンパワー 022 U3L インタラクティブ エンパワー 022 L12L インタラクティブ