1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 228ADBZX00017000 パルスオキシメータコネクトシリーズコネクト 3240 4562170730546 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 22900BZI00024000 レスメド AirMini レスメド AirMini 4560348416490 レスメド株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅲ) 22900BZX00255000 インテリス コントローラ 97745 0763000043087 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 器 22900BZX00263000 TVCイメージングシステム TVC-MC10 Makoto IVUS+NIRS イメージングシステム 0857595006432 株式会社グッドマン 超音波検査装置 (Ⅳ) 229ADBZX00099000 パルスオキシメータ CMS50D CMS50D 4580171531108 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX00100000 パルスオキシメータ CMS50L CMS50L 4580171531115 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX00101000 パルスオキシメータ CMS50DL CMS50DL 4580171531122 スター プロダクト株式会社パルスオキシメータ 229ADBZX00102000 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ R 4931921001325 日本光電工業株式会社 ホルタ心電計 AC-5103 長時間心電図記録器 RAC-5000 シリーズ R 4931921001349 AC-5203 229AFBZX00055000 テンタクルズNEO テンタクルズNEO 4545499067258 秋田住友ベーク株式会社 心臓固定用圧子 229AIBZX00033000 EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 4582376172896 株式会社日本医広 低周波治療器 2) 2) NI-LFX009A EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 4582376172902 2) NI-LFX009 229AIBZX00033000 EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 4582376172896 光線治療器 (Ⅱ) 2) NI-LFX009A EXCEL Glanz X2( エクセルグランツエックス 4582376172902 2) NI-LFX009 229AIBZX00034000 バイタルスティムプラス バイタルスティムプラス 4573218940384 インターリハ株式会社 低周波治療器 229AIBZX00034000 バイタルスティムプラス 4573218940384 筋電計 (Ⅰ) 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110297 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 注入ポンプ (Ⅲ) 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 精密持続点滴装置 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 注入ポンプ (Ⅲ) 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 精密持続点滴装置 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 219ABBZX00238000 i-lab カートシステム Polaris Mobile 100V 8714729842521 ボストン サイエンティフィックジャパン株 超音波検査装置 (Ⅳ) 式会社 219ABBZX00239000 i-lab インストールシステム Polaris Integrated 100V 8714729842514 ボストン サイエンティフィックジャパン株 超音波検査装置 (Ⅳ) 式会社 224ABBZX00053000 血管撮影システム Trinias 別表 1のとおり 株式会社島津製作所 診断用 X 線装置 224ABBZX00053000 別表 1 のとおりデジタル撮影装置 224ABBZX00075000 デジタル撮影装置 DAR-9500f DAR-9500f 4540217045341 株式会社島津製作所デジタル撮影装置 4540217058808 4540217045358 4540217058815 4540217053391 4540217058839 4540217058846 22500BZX00348000 アバンシィプリロード 1P 別表 2 のとおり興和株式会社挿入器付後房レンズ 22700BZX00031000 EVA 眼科手術システム EVA 超音波ハンドピース 4580151304654 アールイーメディカル株式会社超音波白内障手術装置 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット NSL2-0828H 4560113564876 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 10,000 4 カテーテルステント型 21000BZZ00570A01 CAPDカテーテル メディテック CAPD カテーテル 4544050109420 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 110,000 字型 21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 756014020 5706025019571 スーガン株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1,980 756014025 0848782001293 756016025 0848782001309 756514020 5706025019496 756514025 0886333006250 756516025 0848782001330 21500BZY00256000 別表 3のとおり 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 2 細径穿刺針型 224AIBZX00020000 ウィングニードル ウィングニードル 4931325214017 栃木精工株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 4931325214024 5,160 411 22800BZX00017000 Guidezilla Peripheral エクステンショヨンカテーテル Guidezilla Ⅱ PV 6F 8714729965602 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Guidezilla Ⅱ PV 6F Long 8714729965619 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 47,000 Guidezilla Ⅱ PV 7F 8714729965626 Guidezilla Ⅱ PV 8F 8714729965633 22900BZI00025000 CASPIAN スパイナルシステム ストレートロッド 888857015961 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 888857016029 888857015947 コンタードロッド 888857153816 888857153823 888857153830 トランジションロッド 888857015985 888857016005 888857050849 888857050856 プリベントロッド 888857016043 888857016081 888857016050 888857016098 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 888857016067 22900BZI00025000 CASPIAN スパイナルシステムプリベントロッド 888857016104 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 888857016074 888857016111 22900BZI00025000 Occipital プレート 888857015923 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 888857015930 38,400 888857015916 22900BZI00025000 Posterior サービカルフック 888857016326 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 888857016340 888857016357 888857016364 888857016371 888857016449 888857016463 888857016487 888857016500 888857016524 888857016456 Posterior クローズドサービカルフック 888857016388 888857016395 888857016401 888857016418 Posterior アングルドサービカルフック 888857016425 888857016432 22900BZI00025000 別表 4のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 22900BZI00025000 別表 5のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZI00025000 ラテラルオフセットコネクター 888857016241 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 アキシャルロッドコネクター 888857016555 888857016579 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 アンカーコネクター 888857015879 888857015886 22900BZI00025000 CASPIAN スパイナルシステム トランスバースコネクター 888857016203 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 888857016234 888857016289 888857016319 パラレルロッドコネクター 888857016548 888857016562 888857052249 888857052256 22900BZI00026000 CASPIAN コバルトクロムロッド ヘックスエンドストレートロッド (Dual) 888857018047 ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 888857018061 888857018085 888857018108 888857018122 888857018139 トランジションロッド 888857017927 888857017934 888857054618 888857054625 プリベントロッド 888857017941 888857017965 888857017958 888857017972 22900BZI00027000 ALEUTIAN サービカルケージシステム 別表 6のとおり ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 22900BZX00198000 TactiCath SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067027689 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能 付きイ接触情報感知機能付き 5415067027696 159,000 388,000 5415067027702 5415067027634 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 5415067027641 5415067027658 22900BZX00198000 TactiCath SE イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067027665 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きイ接触情報感知機能付き 5415067027672 388,000 22900BZX00210000 GraftMax ボタン GraftMax ボタン 0845854042222 ジンマー バイオメット合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 62,600 GraftMax ボタン BTB 0845854042239 22900BZX00253000 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 新大動脈閉塞用バルーンカテーテル 4545499067265 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 17,000 1 標準型 22900BZX00255000 インテリス インテリス 97715 0763000043124 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (6) 疼痛除去 2,120,000 用 (16 極以上用 ) 充電式 体位変換対応型 2 MRI 対応型 22900BZX00257000 MAX VPC スクリュー 別表 7のとおり ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 30,300 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22900BZX00258000 フローダイレクトマイクロカテーテル フローダイレクトマイクロカテーテル 4545499067364 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (2) フロータ イレクト 66,400 22900BZX00260000 Virage OCT システム Virage OCT 脊椎ロッド 0889024328433 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 0889024328440 0889024328457 0889024328471 0889024328488 0889024328495 0889024328501 0889024328525 0889024328549 0889024328563 0889024328587 0889024328594 0889024328600 0889024328617 0889024328631 0889024328655 0889024328624 0889024328693 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX00260000 Virage OCT 脊椎プレート 0889024326484 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 型 0889024326491 38,400 22900BZX00260000 Virage OCT システム Virage OCT 脊椎プレート 0889024326507 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 1 標準 38,400 型 22900BZX00260000 Virage OCT 椎体フック 0889024326828 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 0889024326842 0889024326866 0889024326903 0889024326880 0889024326927 22900BZX00260000 Virage OCT 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 0889024326552 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63,400 0889024326576 0889024326590 0889024326613 0889024326637 0889024326651 0889024326682 0889024326705 0889024326729 0889024326743 0889024326767 0889024326781 22900BZX00260000 別表 8のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 22900BZX00260000 Virage OCT 脊椎コネクター 0889024328952 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 0889024326934 0889024328907 0889024328914 0889024328891 0889024328969 22900BZX00260000 Virage OCT トランスバース固定器 0889024328839 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 0889024328846 0889024328853 0889024328860 22900BZX00260000 Virage OCT システム Virage OCT トランスバース固定器 0889024328877 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,500 0889024328747 0889024328754 0889024328761 0889024328778 0889024328785 22900BZX00261000 Virage OCT CoCr ロッド Virage OCT CoCr 脊椎ロッド 0889024328716 ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,900 0889024328662 0889024328686 0889024328723 22900BZX00264000 TVC カテーテル TVC-C195-42 DualPro IVUS+NIRS イメージングカテーテル 0857595006234 株式会社グッドマン 007 血管内超音波フ ローフ (1) 標準 2 細径 100,000 22900BZX00271000 BC Corkscrew FT アンカー 別表 9のとおり Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 53,000 固定用アンカー 22900BZX00274000 BC SwiveLock スクリュー BioComposite SwiveLockスクリュー C 4.7 888867026841 Arthrex Japan 合同会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし 56,600 5mm w/ Tape Loop 白青 888867098022 BioComposite SwiveLock スクリュー C 4.7 5mm w/ Tape Loop 白黒 888867026858 888867283510 SpeedBridge キット w/ BioComposite Swi 888867027312 velockスクリュー C 4.75mm SpeedBridge キット w/ BioComposite Swi 888867027329 velockスクリュー SP 5.5mm BioComposite アキレスSpeedBridge キット 888867049123 BioComposite InternalBrace キット 888867020887 22900BZX00274000 別表 10のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 53,000 固定用アンカー 22900BZX00279000 IFCケージシステム 別表 11のとおり プロスパー株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体 159,000 用 22900BZX00283000 ネオクリップ 別表 12のとおり United Biomech Japan 株式会社 074 固定釘 (2) 立体特殊型 30,100 22900BZX00284000 BC SwiveLock テノデシススクリュー BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー Fork 7 x 19.5mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 8 x 19.5mm 0888867020573 Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織固定用アンカー 0888867283558 0888867020580 53,000 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 0888867283565 BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー Fork 9 x 19.5mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 6.25 x 19.1mm 22900BZX00284000 BC SwiveLock テノデシススクリュー BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー C 6.25 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススク リュー C 7 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 8 x 19.1mm BioComposite SwiveLock テノデシススクリュー C 9 x 19.1mm 0888867020597 0888867283572 0888867020566 0888867283527 Arthrex Japan 合同会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨 軟部組織 固定用アンカー 0888867020603 0888867283589 0888867020610 0888867283596 0888867020627 0888867283602 53,000 22900BZX00286000 エピックビリアリーステント ( 内視鏡用 ) 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 40 mm 8714729896852 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 60 mm 8714729896869 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久留置型イカハ ーなし 221,000 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 80 mm 8714729896876 内視鏡用 Epic Biliary Stent 6 x 100 mm 8714729896883 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 40 mm 8714729896890 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 60 mm 8714729896906 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 80 mm 8714729896913 内視鏡用 Epic Biliary Stent 8 x 100 mm 8714729896920 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 40 mm 8714729896937 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 60 mm 8714729896944 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 80 mm 8714729896951 内視鏡用 Epic Biliary Stent 10 x 100 mm 8714729896968 229AABZI00012000 クレーブ 別表 13のとおり 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 229AABZI00012000 別表 14のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 229ABBZX00058000 エクストラクションバルーンカテーテルヒュージュ EXH1 4545367066659 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 EXH2 4545367066666 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ00499000 ハナコ ディスポーザブル リードワイヤー F3J-3T-FS-7T-035-1000-ST 4543043121371 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 15900BZZ00499000 F3J-3T-FS-7T-035-1000-ST 4543043121371 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (3) カ イト ワイヤー 2,410 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表 15のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 3,410 20100BZZ01415000 メディキットガイドワイヤー 4543527242424 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 4543527242431 4543527242448 4543527242455 4543527242462 4543527242479 4543527242486 4543527242493 4543527242509 4543527242516 20100BZZ01415000 メディキットガイドワイヤー 4543527119917 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 20100BZZ01855000 ハナコ エクセレント EN カテーテル OK2M-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043122262 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 IPS-42-MAX-1300-2P-SH0 4543043122279 OK2M-42-MAX-1300-2P-SH0 4543043122286 GLB-50-STEX-850-2P-SH0 4543043122330 GRB-50-STEX-850-2P-SH0 4543043122347 622-50-STEX-1000-2P-SH0 4543043122460 20300BZZ00452000 シュアーフューザー A SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 ニプロ株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 化学療法 3,500 用 20300BZZ00452000 SFS-3.5-15P NCC 4987458515286 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 標準型 3,420 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル -ET ダイモンカテーテル -ET 4582142520449 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4582142520456 4582142521026 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル-ET ダイモンカテーテル-ET 4582142521064 シルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4582142521224 4582142521491 4582142521507 4582142522702 4582142523150 4582142523167 4582142523174 4582142523181 4582142523198 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル -AT 別表 16 のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル -UT 別表 17 のとおりシルックス株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110297 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263110303 4548263110310 4548263110327 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110297 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263110303 4548263110310 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110327 オーベクス株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 4548263110334 4548263110341 4548263110358 20800BZY00487000 ガイドワイヤー SET18150-J3 4543527241694 サニックス株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 SET25150-J3 4543527241700 SET32150-J1.5 4543527241717 SET32150-J3 4543527241724 SET35150-J1.5 4543527241731 SET35150-J3 4543527241748 SET35150H-J3 4543527241755 SET35150-J7.5 4543527241762 SET38150-J3 4543527241779 SET32150-I 4543527241786 SET35150-I 4543527241793 20800BZY00487000 SET32180-J3 4543527241809 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 SET35180-J1.5 4543527241816 SET25200-J3 4543527241823 SET25200H-J3 4543527241830 SET30200H-J3 4543527241847 SET32200-J1.5 4543527241854 SET32200-J3 4543527241861 SET35200-J3 4543527241878 SET38200-J3 4543527241885 SET35220H-J3 4543527241892 SET35220H-J3MOD 4543527241908 SET25260-J3 4543527241915 SET35260-J3 4543527241922 20800BZZ00046000 ガイドワイヤーガイドワイヤー 4547319047143 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20800BZZ00046000 ガイドワイヤーガイドワイヤー 4547319047150 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,210 20800BZZ00046000 ガイドワイヤー 4547319047167 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,020 4547319047181 4547319047174 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043113229 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 21000BZZ00570000 バクスターカテーテル バクスターカテーテル 4987456509782 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレー ト型 4987456509812 63,400 4987456509805 21000BZZ00570000 バクスターカテーテル 4987456509799 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字型 4987456509775 110,000 4987456509744 4987456509751 4987456509768 4987456509720 4987456509737 4987456509706 4987456509713 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494288557 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494288571 41,800 4987494288595 4987494288601 4987494288618 4987494288625 4987494288632 4987494288656 4987494288663 21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494288656 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266490 594 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453266506 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一 般 (Ⅱ) 1 標準型 4548453266513 594 4548453266520 4548453266537 4548453266544 4548453266551 4548453243361 4548453243378 4548453243385 4548453243392 4548453243408 4548453243415 4548453243422 21200BZZ00750000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243170 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243187 2,090 4548453243194 4548453243200 4548453243217 4548453243224 4548453243231 4548453243248 4548453243255 4548453243262 4548453243279 4548453243439 4548453243446 4548453243453 4548453243460 4548453243477 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ00750000 簡易処置キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテー テル ) 4548453243484 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4548453243491 2,090 21200BZZ00750000 バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 4548453243507 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4548453243514 4,600 4548453243521 4548453243538 21300BZZ00438000 HB-IVRガイドワイヤー SUCCEDO 4562102680420 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 4544043113236 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 4544043113243 21400BZY00041000 エチコンサージカルスティール D8846 4987482306898 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \17 D9834 4987482306881 21400BZZ00291000 チェストウェイ プレート 4562142610098 ソルブ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 2 特殊イスクリュー非使用型 4562142610135 173,000 4562142610173 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043113267 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14,600 4544043113274 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター PCA セット 4560109039500 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3) PCA 型 4,450 21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 655506300 0886333005079 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 2 シース 2,100 なし 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) カ イト ワイヤー 2,410 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 1,880 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (2) タ イレーター 2 シースなし 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (3) カ イト ワイヤー 21500BZY00257000 655506300 0886333005079 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (4) 穿刺針 21600BZZ00094000 TMPマイクロカテーテル Carnerian MARVEL 1.9/2.4Fr 4562382435345 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382434645 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377525 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 2,100 2,410 1,880 41,800 31,400 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377518 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494290697 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494290697 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494286423 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セットフィルタ付 4987494286423 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 219AABZX00162000 クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ 4542187188370 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (6) 経鼻法用カテーテル 4542187205909 7,200 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット Z- セイフアクセスユエキセット 4987578131946 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987578131953 22000BZX00050000 オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 4562382435499 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 4562382435505 221ADBZX00077000 フルーテッドラウンドスパイラルドレーン 24725 スマートドレーンコアクシャル 24Fr 4547231127978 泉工医科貿易株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 24726 スマートドレーンコアクシャル 28Fr 4547231127992 111,000 5,050 22200BZX00809000 アパセラム-L2 L2-158-WB-540-12 4582428449778 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L2-158-WB-541-14 4582428449785 L2-158-WB-542-16 4582428449792 22200BZX00810000 アパセラム-L3 L3-157-VJ-396-08D2 4582428449808 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L3-157-VJ-397-10D2 4582428449815 L3-157-VJ-398-12D2 4582428449822 L3-157-VJ-399-13D2 4582428449839 L3-157-VJ-400-14D2 4582428449846 L3-157-VJ-401-15D2 4582428449853 L3-157-VJ-402-18D2 4582428449860 22200BZX00811000 アパセラムー L4 L4-157-VH-403-08D2 4582428449877 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 L4-157-VH-404-10D2 4582428449884 L4-157-VH-405-12D2 4582428449891 L4-157-VH-406-13D2 4582428449907 L4-157-VH-407-14D2 4582428449914 L4-157-VH-408-15D2 4582428449921 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00811000 アパセラムー L4 L4-157-VH-409-18D2 4582428449938 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 35,000 22300BZX00100000 EPシリーズ 6DE11SU2/5-EC 4543043122422 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 22300BZX00269000 Penumbra システム 再灌流カテーテル 5MAX ACE060 0814548017426 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 22400BZX00469000 COOK Zilver 胆管用ステント Zilver635 経内視鏡的胆管用メタリックステント 0827002238114 Cook Japan 株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 システム 留置型イカハ ーなし 0827002238121 87,800 442,000 221,000 0827002238138 0827002238145 0827002238152 0827002238169 224ADBZX00023000 Medi-Globe 結石除去用バルーンセット Medi-Globe Stone Extraction Balloon (Sh 4052838013222 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ort Track) ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット 4987350972774 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892095696 4987892095719 4987350972811 225AABZX00142000 シュアプラグAD 輸液セット 4987350972774 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987892095696 4987892095719 4987350972811 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ シュアプラグAD 延長チューブ 4987350972835 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972873 4987892096099 225AABZX00143000 シュアプラグAD 延長チューブ 4987350972835 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 4987350972873 4987892096099 22600BZX00535000 KKS ネイルシステム 別表 18のとおり プロスパー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 15,500 22600BZX00535000 別表 19のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 33,400 22700BZX00133000 S-ICD リード S-ICD EMBLEM Electrode 0802526597305 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除細動器用カテーテル電極 ( 皮下植込式 ) 22700BZX00168000 シンボテックスコンポジットメッシュ フラットシート型丸型 20CM 牽引糸付 0884521593445 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補 強用 3 腹膜欠損用 フラットシート型丸型 20CM 牽引糸無し 0884521593438 870,000 1 cm2当たり \405 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00283000 HAI 腓骨遠位端ロッキングプレートシステム 腓骨遠位端外側ロッキングプレート左 4560434093048 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 4560434093055 77,500 4560434093062 4560434093079 4560434093086 4560434093093 4560434093109 4560434093116 腓骨遠位端外側ロッキングプレート右 4560434093123 4560434093130 4560434093147 4560434093154 4560434093161 4560434093178 4560434093185 4560434093192 22700BZX00329000 ダブルルーメンカテーテル RX/OTW ASAHI SASUKE 4547327108553 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用 42,300 カテーテル 22800BZX00008000 ハナコ IRカテーテル TGL-42-IR-700-2P-SH0 4543043122439 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 22800BZX00050000 ECIF 後方固定システム ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードS 4946329319866 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードM 4946329319873 ECIF Pシステム横突起フックパラレルブレードL 4946329319880 ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードS 4946329319897 ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードM 4946329319903 ECIF Pシステム横突起フックラウンドブレードL 4946329319910 ECIF PシステムコンプレッションフックS 4946329319927 ECIF PシステムコンプレッションフックM 4946329319934 ECIF PシステムコンプレッションフックL 4946329319941 ECIF PシステムトランスバースフックⅡS( 左用 ) 4946329319958 ECIF PシステムトランスバースフックⅡM( 左用 ) 4946329319965 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 10 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22800BZX00050000 ECIF 後方固定システム ECIF PシステムトランスバースフックⅡL( 左用 ) 4946329319972 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68,900 ECIF P システムトランスバースフック ⅡS( 右用 ) 4946329319989 ECIF P システムトランスバースフック ⅡM( 右用 ) 4946329319996 ECIF P システムトランスバースフック ⅡL( 右用 ) 4946329320008 ECIF P システムラミナフック Ⅱ S 4946329320015 ECIF P システムラミナフック Ⅱ M 4946329320022 ECIF P システムラミナフック Ⅱ L 4946329320039 22800BZX00050000 ECIF P システムドミノコネクター ⅡCL ストレート 4946329320046 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 20