日医発第 205 号 ( 保 27) 平成 27 年 5 月 22 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 27 年 4 月 30 日付保医発 0430 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 27 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C1( 新機能 ) ) が示されるとともに 関連する通知が下記のとおり示されましたので ご連絡申し上げます 1. 医療機器の保険適用について ( 添付資料 1) 記 (1) 添付資料 1 の 19 ページには 平成 27 年 4 月 8 日に開催された中央社会保険医療協議会 ( 中医協 ) 総会にて区分 C1 として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格等が示されております 当該製品については 平成 27 年 5 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までの間は暫定価格による保険償還となり 平成 27 年 7 月 1 日以降は新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが 詳細については後日 別途通知されます 区分 C1( 新機能 暫定価格 ) として保険適用された医療機器 COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム (2) なお (1) の COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム については 同じく添付資料 1 の 19 ページに留意事項が示されております COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム の留意事項 (1) 大動脈解離用ステントグラフトは 当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離のうち 内科的治療が奏効しない患者に対して ステントグラフト内挿術が行われた場合にの
み算定できる なお 大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては 関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること (2) 大動脈解離用ステントグラフト ( メイン部分 ) 大動脈解離用ステントグラフト ( 補助部分 ) 及び大動脈解離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 1 回の手術に対し それぞれ 1 個を限度として算定する なお ベアステントについては 複数個のベアステントによる治療が必要である場合 2 個を限度として算定して差し支えない ただし 算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること なお 大動脈解離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 平成 27 年 7 月 1 日に新規で保険適用見込みである 2. 特定保険医療材料の定義について の一部改正について ( 添付資料 2) 添付資料 1 の 4 ページに掲載されている トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネント が 区分 B として保険適用されたことに関連して 特定保険医療材料の定義について ( 平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号 ) の関連部分が改正されておりますが 改正内容については 添付資料 2 に添付されている新旧対照表をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の保険適用上の区分の定義 A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの
C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 27.4.30 保医発 0430 第 2 号厚生労働省保険局医療課長 ) 2. 特定保険医療材料の定義について の一部改正について ( 平 27.4.30 保医発 0430 第 1 号厚生労働省保険局医療課長 )
保医発 0 4 3 0 第 2 号平成 2 7 年 4 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 27 年 5 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 27 年 5 月 1 日から平成 27 年 6 月 30 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 27 年 7 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 27 年 7 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00347000 耳鼻科用 X 線撮影装置 T-FOCUS100 耳鼻科用 X 線撮影装置 T-FOCUS100 4571332600023 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 21600BZZ00390000 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERα 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERα 4571332600047 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 220ALBZX00065000 耳鼻科用デジタル X 線撮影装置 T-FOCUS GDR 耳鼻科用デジタル X 線撮影装置 T-FOCUS GDR 4571332600030 株式会社ティーアンドエス診断用 X 線装置 22500BZI00023000 ポータブル人工呼吸器 Flight60 フライト 60 (SL) 人工呼吸器 4582244696127 パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) 22500BZI00023000 フライト 60 (DL) 人工呼吸器 4582244696158 人工呼吸器 22600BZI00022000 メデュマット イージー CPR メデュマット イージー CPR 4582329172690 株式会社ワコー商事人工呼吸器 22600BZX00433000 経腸栄養ポンプ Amika 経腸栄養ポンプ Amika 4086000851879 フレゼニウスカービジャパン株式会社注入ポンプ (Ⅲ) 226AABZX00168000 マイクロ波治療器 ME-9150 マイクロ波治療器 ME-9150 4571292660686 オージー技研株式会社高周波治療器 226AABZX00169000 マイクロ波治療器 ME-9250 マイクロ波治療器 ME-9250 4571292660693 オージー技研株式会社高周波治療器 226AGBZX00105000 デナリ DNL μ -02 4582343415018 ユビックス株式会社モニタ DNL μ -02/air 4582343415025 DNL μ -02BP 4582343415032 DNL μ -02BP/air 4582343415049 DNL-02 4582343416015 DNL-02/air 4582343416022 DNL-02BP 4582343416039 DNL-02BP/air 4582343416046 226AIBZX00055000 デュランタ Duranta 株式会社イメージワンモニタ 心電計用電極パッド RECG(S)-001 60 個 226AOBZX00001000 シグマ 5DF プラスシグマ 5DF プラス大正医科器械株式会社モニタ 22700BZI00007000 ZOLL AED Pro マニュアルモード無し半自動除細動器 AED Pro マニュアルモード無し 4560233590694 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器 AED Pro マニュアルモード無し音声録音 4560233590700 22700BZX00045000 ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N ネルコアレスピラトリーモニタ PM1000N 0884521182540 コヴィディエンジャパン株式会社パルスオキシメータ 22700BZX00112000 da Vinci Xi サージカルシステムサージョンコンソールインテュイティブサージカル合同会社手術用ロボット手術ユニット ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル 電源コード モノポーラコード Xi バイポーラコード Xi カラムドレープ アームドレープ 22700BZX00074000 呼気 CO モニター呼気 CO モニターフィンガルリンク株式会社呼気ガス分析装置 227AABZX00008000 MAGNETOM アミラ MAGNETOM アミラシーメンス ジャパン株式会社 MRI 装置 227ABBZX00027000 移動型 X 線装置 Sirius Starmobile tiara k Sirius Starmobile tiara k 4580292762016 株式会社日立メディコ診断用 X 線装置 227ACBZX00011000 シグナ Pioneer シグナ Pioneer GE ヘルスケア ジャパン株式会社 MRI 装置 227ADBZI00027000 ニコレーワンニコレーワンガデリウス メディカル株式会社脳波計 227ADBZX00038000 DWL ドップラーボックスドップラーボックスガデリウス メディカル株式会社超音波血流計 227ADBZX00045000 リードポイントフォーカスリードポイントフォーカスノートシステム 0643169619883 日本メドトロニック株式会社筋電計 (Ⅰ) 3ch. アンプ 0643169619890 227ADBZX00052000 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-035 東芝スキャナ Aquilion Lightning TSX-035A 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 227AFBZX00027000 A肺機能検査システム CHESTAC-9900 肺機能検査システム CHESTAC-9900 4571134959909 チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AFBZX00027000 基礎代謝測定装置 227AIBZX00012000 ほっとパルタフネスほっとパルタフネス 4571134954249 チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AIBZX00013000 パルスオキシメータ MD300C316 パルスオキシメータ MD300C316 4571134954263 チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AIBZX00014000 ほっとパルトーキングほっとパルトーキング 4571134954256 チェスト株式会社パルスオキシメータ 227AKBZX00021000 トリンプル LED トリンプル LED 株式会社吉田製作所光線治療器 (Ⅰ) 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227AKBZX00023000 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ 4580473844708 エム シー メディカル株式会社内視鏡 4580473848119 2
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZY00928000 カミノ マルチパラメーター モニタリング システム Camino ICP Monitor (CAM02) 4580109772283 株式会社 TKB 頭蓋内圧計 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 21400BZZ00497000 21400BZZ00497000 4560109038985 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 精密持続点滴装置 220AIBZX00052000 Ziehm Vision FD Vario X 線透視診断装置 Ziehm Vision FD Vario X 線透視診断装置 4582387895326 東洋メディック株式会社診断用 X 線装置 224ABBZX00053000 血管撮影システム Trinias 別表 1 のとおり株式会社島津製作所診断用 X 線装置 22500BZX00369000 メドトロニックミニメド 600 シリーズミニメド 620G インスリンポンプ 0643169568419 日本メドトロニック株式会社注入ポンプ (Ⅱ) 22500BZX00369000 トランスミッタ単品 0643169583115 グルコースモニタシステム (Ⅱ) 22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプセーフテック輸液ポンプ FP-N21 4987458566127 NK ワークス株式会社精密持続点滴装置 22600BZX00005000 麻酔用精密持続注入器 22700BZI00006000 デュオリスSD1 デュオリス SD1 本体 ( ブルー ) 4580414961051 カールストルツ エンドスコピー ジャパン 体外衝撃波疼痛治療装置 株式会社 デュオリス SD1 本体 ( シルバー ) 4580414961044 デュオリス SD1 ( ハンドピース ) 4580414961037 22700BZX00035000 RFA Lesion システム star RF electrode 8809306766533 株式会社メディコスヒラタラジオ波手術器 8809306766540 8809306760777 8809306766557 8809306766564 8809306760791 8809306760807 8809306760821 8809306760845 VIVA RF electrode 8809306766588 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 VIVA RF ダブルフットスイッチ 8809306769053 VIVA RF シングルフットスイッチ 8809306769046 VIVA RF フットスイッチセット 8809306769022 3
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 52003499 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィル ター 52003500 4987488060374 16100BZZ00636000 52003499 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメー ター測定用セルア標準型 52003500 4987488060374 52003502 4987488060602 償還価格 ( 円 ) 4,830 16100BZZ00636000 52003499 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 52003500 4987488060374 52003502 4987488060602 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ 別表 2とおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血管修 1cm2当たり \1,320 復ハ ッチ 22600BZX00322000 イフォリア 7 ICD ProMRI Iforia 7 DR-T DF4 ProMRI 4035479127046 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 3,300,000 MRI 対応型 22600BZX00540000 トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネン トライアスロントライタニウム膝蓋骨コンポーネント 7613252618577 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 3 膝蓋骨置換 49,700 ト 用材料 (Ⅲ) 7613252619154 7613252619161 7613252619178 7613252619185 7613252619192 7613252619208 7613252619215 7613252619222 226AABZX00179000 COOK 経鼻胆膵管ドレナージセット Leung 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221482 Cook Japan 株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カテーテル セット (5) 追加 交換用セット 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221581 Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214972 Leung 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214811 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002213685 Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221826 Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002219892 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214217 Liguory 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214583 Nagaraja 型経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002216143 22700BZX00041000 Mainstayステム MAINSTAY STEM #03 L 4547898260803 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ス テム ( 直接固定型 ) ア標準型 MAINSTAY STEM #04 L 4547898260810 MAINSTAY STEM #05 L 4547898260827 MAINSTAY STEM #06 L 4547898260834 MAINSTAY STEM #07 L 4547898260841 MAINSTAY STEM #08 L 4547898260858 MAINSTAY STEM #09 L 4547898260865 MAINSTAY STEM #03 R 4547898260872 MAINSTAY STEM #04 R 4547898260889 MAINSTAY STEM #05 R 4547898260896 MAINSTAY STEM #06 R 4547898260902 MAINSTAY STEM #07 R 4547898260919 MAINSTAY STEM #08 R 4547898260926 MAINSTAY STEM #09 R 4547898260933 12,900 9,470 424,000 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22700BZX00043000 TOTAL across 貫通カテーテル TOTAL across 貫通カテーテル 0643169593718 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 48,000 0643169593725 22700BZX00048000 ASSURANT COBALT ステント 別表 3とおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 188,000 一般型 22700BZX00050000 NC Euphora PTCA バルーンカテーテル 別表 4とおり 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カ 67,300 テーテル 1 一般型 22700BZX00071000 アテインパフォーマSリード アテインパフォーマSリード 0643169531161 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈 139,000 リート エ 4 極 0643169531178 22700BZX00078000 テルモマイクロカテーテル プログレートλ 4987350002396 テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 44,000 択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987350002419 4987350002433 4987350002457 4987350002471 4987350002495 4987350002518 4987350002532 4987350002556 22700BZX00082000 FlexitSystem クローズドウェッジプレート 脛骨近位骨切りプレート 4560466481240 株式会社松本医科器械 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合 80,700 金 Ⅰ) 1 標準型 4560466481257 大腿骨遠位骨切りプレート 4560466481264 22700BZX00086000 TESネイルシステム 別表 5とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 22700BZX00086000 別表 6とおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 40,200 22700BZX00089000 デタッチャブルコイルシステム GDM01 別表 7とおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル 1 コイルエ 119,000 水圧式 ワイヤー式テ タッチャフ ル型 22700BZX00090000 TMP マイクロカテーテルⅢ マーベルS 4562382431811 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 44,000 択的アフ ローチ型アフ レート あり 22700BZX00090000 マーベルS 4562382431828 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3 テ 58,200 タッチャフ ルコイル用 22700BZX00094000 ピナクル Gription 別表 8とおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用 184,000 カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 (Ⅰ) 22700BZX00094000 キャンセラスボーンスクリュー 4545652196047 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関 12,800 節固定強化部品 (Ⅰ) 4545652196061 4545652196078 4545652196092 4545652196108 4545652196115 4545652196122 4545652196139 4545652196153 4545652196160 4545652196177 4545652196184 22700BZX00098000 NCB ストレートナローシャフトプレート NCB ストレートナロープレート 4547038238020 ジンマー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用合 28,900 金 Ⅰ L) 4547038238037 4547038238044 4547038238051 4547038238068 4547038238075 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX00102000 ST Fプレートシステム J2005-AST 4544607458391 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標 準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) J2006-AST 4544607458407 J2008-AST 4544607458414 J2306-AST 4544607458421 J2308-AST 4544607458438 22700BZX00102000 10418R-ST 4544607458285 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 10418L-ST 4544607458292 10424R-ST 4544607458308 10424L-ST 4544607458315 10523-ST 4544607458322 10524-ST 4544607458339 10529-ST 4544607458346 10529W-ST 4544607458353 10629-ST 4544607458360 10629W-ST 4544607458377 10735W-ST 4544607458384 22700BZX00104000 Y-Knotフレックスオールスーチャーアンカー Y-Knot フレックス 1.3mm 0845854021654 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) Y-Knot フレックス 1.8mm 0845854021678 22700BZX00107000 シグマ PS 大腿骨コンポーネント シグマ PS 大腿骨コンポーネント 4545652303605 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換用 材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 4545652303612 22700BZX00110000 コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム 4545652303629 4545652303636 4545652303643 4545652303650 4545652303667 4545652303674 4545652303681 4545652303698 4545652303704 4545652303711 4545652303728 4545652303735 4545652303742 4545652303759 償還価格 ( 円 ) 3,390 13,300 35,200 257,000 4562336081017 バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 標準型 489,000 4562336081024 4562336081031 4562336081048 4562336081055 4562336081062 227ABBZX00005000 ソフカールテコフレックスステント別表 9 とおりオリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 2 異物付着防止型 24,800 6
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15700BZZ00620000 ソラシック-UK-カテーテル ソラシック-UK-カテーテル直線型 4987458404900 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ 4987458404917 抗血栓性 4987458404924 4987458404931 4987458404948 4987458404955 4987458404962 4987458404979 4987458404986 4987458404993 4987458405006 4987458405013 4987458405020 4987458405037 4987458405549 4987458405556 4987458405563 4987458405570 償還価格 ( 円 ) 3,280 16000BZZ01070000 UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( シングルルーメン ) 4987458403149 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 4987458403156 4987458403163 4987458403170 4987458403187 4987458403194 4987458403200 4987458403217 4987458403224 4987458403231 4987458403248 4987458403255 4987458403262 4987458403279 4987458403286 4987458403378 4987458403385 4987458403392 4987458403408 4987458403415 4987458403422 4987458403439 4987458403446 4987458403453 4987458403460 UK- カテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403293 4987458403309 4987458403316 4987458403323 16000BZZ01070000 UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403330 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 4987458403347 7
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16000BZZ01070000 UK-カテーテルキット UK-カテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403354 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 4987458403361 16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸ステンレスワイヤー 4946585280979 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1 cm当たり \17 4946585287244 4946585264146 4946585280955 4946585287374 4946585280955 4946585280948 4946585280931 4946585276743 4946585279522 4946585291111 4946585280887 4946585288715 4946585280962 4946585289590 4946585284014 4946585075261 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236126 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 3,660 4543527236133 用 4543527236140 4543527236157 4543527236164 4543527236171 4543527236188 4543527236195 4543527236201 4543527236218 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236027 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (3) 選択的導 入用 ( カ イテ ィンク カテーテルを兼ねるもの ) 4543527236034 4543527236041 4543527236058 4543527236065 4543527236072 4543527236089 4543527236096 4543527236102 4543527236119 16100BZZ00636000 ヘパリン人工肺回路 52003499 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 52003500 4987488060374 52003502 4987488060602 16100BZZ00783000 ベスキチン W ベスキチン W 4987458408007 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る損傷用 1 cm2当たり \7 4987458408014 4987458408021 償還価格 ( 円 ) 16,600 ベスキチン W (SP) 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 8
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16100BZZ00783000 ベスキチンW ベスキチンW 4987458408007 ニプロ株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る損傷用 1cm2当たり \7 ベスキチン W (SP) 4987458408014 4987458408021 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4.98746E+12 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテルメディキット血管造影カテーテル 4543527172622 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4543527172882 4543527172929 4543527172936 4543527172943 4543527173094 4543527173100 4543527173520 4543527173889 4543527174398 16100BZZ01734000 ブラッドアクセス UK-カテーテル ブラッドアクセス UK-カテーテル輸液用 OBTカ 4987458403859 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 テーテル 4987458403866 16100BZZ01734000 ブラッドアクセス UK-カテーテルダブルルーメン 4987458403835 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シン 2,060 ( コアクシャル型 ) 用インナーカテーテル 4987458403842 グルルーメン2 交換用 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキット ( シング 4987458403569 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シン 7,830 ルルーメン ) 4987458403576 グルルーメン1 一般型 16100BZZ01735000 別表 10のとおり 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブ 15,000 ルルーメン以上 1 一般型 16200BZZ00768000 ベスキチンF ベスキチンF (N) 4987458408106 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る損傷用 1cm2当たり \25 ベスキチンF (D) 4987458408120 16200BZZ00768000 ベスキチンF (N) 4987458408106 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋 骨に至る損傷用 1cm2当たり \25 ベスキチンF (D) 4987458408120 20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキット ( シングルルー 4987458403552 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (1) シンク ル 7,830 メン ) ルーメン 1 一般型 20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK Ⅱ カテーテルキットダブルルーメ 4987458403804 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) タ フ ル 15,000 ン ( コアクシャル型 ) ルーメン以上 1 一般型 20400BZZ00800000 UKカテーテルセルジンガーキット UKカテーテルセルジンガーキット ( シングルルーメ 4987458403477 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2,250 ン ) 4987458403484 4987458403491 4987458403507 20400BZZ00944000 ソラシック-UK-ソフトカテーテル ソラシック-UK-ソフトカテーテル直線型 4987458405044 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ抗血栓性 20400BZZ00944000 ソラシック-UK-ソフトカテーテル ソラシック-UK-ソフトカテーテル直線型 4987458405051 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ抗 血栓性 4987458405068 4987458405075 4987458405082 4987458405099 4987458405105 4987458405112 20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH 4987350690142 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 20700BZZ00672000 ベスキチンW-A ベスキチンW-A 4987458408083 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る損傷 用 1 標準型 4987458408090 20700BZZ00672000 ベスキチンW-A 4987458408083 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る損傷 用 1 標準型 4987458408090 3,280 3,280 1 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 9
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043097581 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043097598 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494252138 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494252169 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット 4987350002631 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 4987350306234 21300BZZ00633000 グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 4544043097604 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4544043097611 21400BZY00236000 オスピカ SIRIUS オスピカSIRIUS 4560116039128 平和物産株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 4560116039135 4560116039142 4560116039159 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 別表 11 のとおり株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16,600 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクタークーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 4560109038985 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,600 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 4560109038985 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル PCA 用装置 1,240 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 4560109038985 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 一 3,420 般用 21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター 200/300PCA セット 4560109038985 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 21500BZY00118000 NC カスタムパック NC カスタムパック (JP7N29R3) 0643169583894 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 NC カスタムパック (JP7A83R1) 0643169619302 NC カスタムパック (JP1Z03R10) 0643169619272 21500BZY00118000 NC カスタムパック (JP7N29R3) 0643169583894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 NC カスタムパック (JP7A83R1) 0643169619302 NC カスタムパック (JP1Z03R10) 0643169619272 21500BZY00158000 エドワーズ体外循環カニューレ NC エドワーズ体外循環カニューレ NC 0690103031195 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,200 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キット A ラジフォーカスシースイントロデューサーキット ⅡH 4987350362414 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,820 4987350689986 4987350690166 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤー M 4987350690128 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 4987350362414 4987350689986 4987350690166 4987350690128 4987350362414 4987350689986 4987350690166 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテル MH メディキット血管造影カテーテル MH 4543527161145 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 4543527161961 4543527168892 4543527169219 4543527170154 4543527170758 4543527171762 4543527176989 4543527178266 4543527178365 21600BZY00253000 インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル 5414734303491 セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 44,000 92,500 204,000 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 21600BZZ00127A01 IPTネイルシステム TESディスタルスクリュー 4580280390719 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16,200 4580280390726 4580280390733 4580280390740 4580280390757 4580280390764 4580280390771 4580280390788 4580280390795 4580280390801 4580280390818 4580280390825 4580280390832 4580280390849 4580280390856 4580280390863 4580280390870 4580280390887 21600BZZ00215000 UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー 4987458404863 ニプロ株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,410 4987458404870 21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット SCVカテーテルキット ( ダブルルーメン ) 4987458403002 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイセ 7,190 4987458403019 ルシ ンカ ー型 SCV カテーテルキット ( トリプルルーメン ) 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095 4987458403101 ニプロ株式会社 4987458403118 4987458403125 4987458403132 21600BZZ00255000 UCVカテーテルキット UCVカテーテルキットダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2マルチルーメンイセルシ ンカ ー型 21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527171434 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管 用 4543527179201 4543527179379 4543527236225 4543527236232 4543527236249 4543527236256 4543527236263 4543527236270 4543527236287 4543527236294 4543527236300 4543527236317 7,190 3,660 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ネオマイスターキャス NMC-15020S-N 4560249951083 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり ネオセリジエSS NCS-110A-SS-N 4560249951090 ネオセリジエ SS NCS-135A-SS-N 4560249951106 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004031 テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956 償還価格 ( 円 ) 44,000 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004413 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血 51,900 栓性なし 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004130 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18,300 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004673 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004093 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4987350004758 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987350004093 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004758 4987350004956 105,000 32,600 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004239 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ ルター 4987350004673 4987350004956 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 償還価格 ( 円 ) 4,830 12,900 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004635 4987350004598 4987350004871 4987350004772 4987350004956 21900BZZ00016000 SBAカテーテルキット SBAカテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール 4987458404238 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブ 15,000 型 ) ルルーメン以上 1 一般型 4987458404245 4987458404252 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521544935 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,880 22000BZY00010000 ハイレゾバイオニックイヤーシステム ハイレゾ 90K アドバンテージ, ハイフォーカスミッドスカ 4562168933812 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用インフ ラント ( 電極 1,620,000 ラ電極 及び受信 - 刺激器 ) 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 4987494251803 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494252152 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494252374 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494252374 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 メーター測定用セルア標準型 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494252374 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路 N 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STDタイプ 4987458405129 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 5,070 4987458405136 4987458405143 4987458405150 4987458405167 4987458405174 4987458405181 4987458405198 4987458405211 4987458405228 4987458405235 軟質型 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル EMタイプ 4987458405242 ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 5,070 4987458405259 軟質型 4987458405266 4987458405273 4987458405280 4987458405297 4987458405303 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 4987494251834 4987494252275 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252251 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ サ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 4987494252268 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 4987494251520 4987494251711 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4987494251261 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251568 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 4987494251575 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252299 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー 4987494251834 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4987494251261 4987494251681 4987494251834 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252299 4987494252350 105,000 128,000 32,600 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ ルター 4987494251261 4987494251575 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 4987494251261 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350 償還価格 ( 円 ) 4,830 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251261 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350 221AABZX00110000 SealGuard Evac 気管チューブシールガードエバック気管チューブ経口 0840029080115 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 1 カフ上部吸引機能あり 2,710 0840029080122 0840029080139 0840029080146 0840029080153 0840029080160 0884521068264 22200BZX00573000 アパセラム -S2 S2-005-PM-092-50 4582428442199 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 S2-005-PM-093-50 4582428442205 22200BZX00573000 S2-059-SJ-162-0810 4582428442090 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 S2-059-SJ-163-0811 4582428442106 S2-059-SJ-164-0812 4582428442113 S2-059-SJ-165-1010 4582428442120 S2-059-SJ-166-1011 4582428442137 S2-059-SJ-167-1012 4582428442144 S2-158-TR-483-05 4582428442151 S2-158-TR-484-07 4582428442168 S2-158-TR-485-09 4582428442175 S2-158-TR-486-11 4582428442182 12,900 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00761000 プレシジョンプラス SCS システム Precision M8 Adapter - 15 cm 8714729888734 ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 Precision M8 Adapter - 55 cm 8714729888758 Precision M8 Adapter - 15 cm, Trial 8714729888741 Precision M8 Adapter - 55 cm, Trial 8714729888765 086 脳 脊髄刺激装置用リート 及び仙骨神経刺激装置用リート (2) アタ フ ター 償還価格 ( 円 ) 34,800 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ 気管切開 NEO 固定式 4544050101813 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,200 フ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 22200BZX00763000 気管切開 NEO 固定式 4544050101813 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフなし 4,200 気管切開チューフ 22200BZX00763000 気管切開 NEO 固定式 4544050101813 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュー 4,200 フ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 22200BZX00811000 アパセラム-L4 L4-157-VG-373-7CS 4582428442212 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 37,400 L4-157-VG-374-9CM 4582428442229 L4-157-VG-375-11CL 4582428442236 L4-250-TS-157-176 4582428442243 L4-250-TS-158-206 4582428442250 L4-250-TS-159-247 4582428442267 L4-158-ZX-497-08 4582428442274 L4-158-ZX-498-10 4582428442281 L4-158-ZX-499-12 4582428442298 L4-158-ZX-500-15 4582428442304 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753072533 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 ( リ 105,000 サ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753072359 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753072410 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753072601 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリサ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ サ ーハ ー 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15,800 4544753072533 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753072489 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィ 4,830 ルター 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 セル メーター測定用セルア標準型 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753072601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 4544753072533 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753068390 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補 150,000 助呼吸型 1 一般用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146,000 4544753074537 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 4544753068390 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓性あ 73,600 り 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29,400 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753069991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ メーター測定用セルア標準型 4544753074537 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753074537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 31,400 32,600 12,900 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753071611 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753071611 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132,000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753071697 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45,700 4544753071741 4544753071758 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静脈リ 32,600 サ ーハ ー 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用フィルター 4,830 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラ 12,900 セル メーター測定用セルア標準型 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,480 22400BZX00222000 リフィット PB-101520(2pc) 4582428442311 HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋白 1mL 当たり \15,300 質配合型 22400BZX00451000 PercSys 尿路結石異物除去用カテーテル Accordion Stone Management System 4562132654200 タカイ医科工業株式会社 137 腎 尿管結石除去用カテーテルセット 34,500 CoAx Stone Control Device 10mm 4562132654217 CoAx Stone Control Device 15mm 4562132654224 22400BZX00505000 スーチャーボタン Dog Bone ボタン 0888867200333 Arthrex Japan 株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 35,200 22500BZX00022000 滅菌済 LEGACY CLOSEDスパイナルシステム LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X30 0643169573499 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X35 0643169573505 LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X40 0643169573512 LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X45 0643169573529 LEGACY CLOSED OBLS 15D 6.5X50 0643169573536 22500BZX00106000 神経再生誘導チューブナーブリッジ神経再生誘導チューブナーブリッジ 4987274116025 東洋紡株式会社 178 神経再生誘導材 399,000 4987274116032 4987274116049 4987274116056 4987274116063 4987274116070 4987274116087 4987274116094 22500BZX00229000 GMK セメンテッド人工膝関節システム P.S. GMK 大腿骨コンポーネント PS セメント 7640142743651 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 2 全置換 用材料 ( 間接固定型 ) ア標準型 7640142743668 7640142743675 7640142743682 7640142743699 7640142743705 7640142743712 7640142743729 7640142743736 7640142743743 7640142743750 7640142743767 7640142743774 7640142743781 22500BZX00270000 サピエン XT サピエン XT 0690103194425 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 ハ ルーン拡張型人工生体弁セット 4,650,000 0690103194432 0690103194463 22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 カネカPTCAカテーテルCO-R6 4540778146570 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カ テーテル 1 一般型 4540778146587 257,000 67,300 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00387000 GTS フェモラルヒップシステム GTSフェモラルヒップシステム 4562336081413 バイオメット ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨 ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 4562336081437 4562336081451 4562336081406 4562336081420 4562336081444 22500BZX00408000 GMK セメンテッド人工膝関節モービル GMK 脛骨トレイセメントモバイルタイプ 7630030819551 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 2 全置換用 材料 ( 間接固定型 ) 7630030819575 7630030819599 7630030819612 7630030819636 7630030819650 7630030819568 7630030819582 7630030819605 7630030819629 7630030819643 7630030819667 償還価格 ( 円 ) 424,000 22500BZX00408000 別表 12 のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 56,900 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396617 株式会社ネクスト21 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 4560348396624 22500BZX00513000 Nucleus 6 人工内耳システムサウンドプロセッサ アクアプラス (Aqua+) 送信コイル ( 人工内耳用ヘッドセット 人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型 ) 4560348396631 9321502033336 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送 信コイル 154,000 3,390 11,000 22500BZX00513000 アクアプラス (Aqua+) 送信コイル ( 人工内耳用ヘッドセット 人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型 ) 9321502033343 9321502026895 9321502026901 9321502033336 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 送信ケーフ ル 2,750 9321502033343 9321502026895 9321502026901 22600BZX00317000 AORFIX AAA ステントグラフトシステム 別表 13のとおり 株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ステントク ラフト (1) 腹部大動脈用ステントク ラフ 1,310,000 ト ( メイン部分 ) 1 標準型 22600BZX00317000 別表 14のとおり 146 大動脈用ステントク ラフト (2) 腹部大動脈用ステントク ラフ 294,000 ト ( 補助部分 ) 22600BZX00322000 イフォリア 7 ICD ProMRI Iforia 7 VR-T DF4 ProMRI 4035479127169 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 3,240,000 MRI 対応型 22600BZX00531000 SAFARI ガイドワイヤ Safari 2 275cm Large Curve (Box 5) 8714729887577 ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,430 式会社 Safari 2 275cm Small Curve (Box 5) 8714729887591 Safari 2 275cm Extra Small Curve (Box 5) 8714729887614 Safari 2 275cm Large Curve (Single) 8714729887645 Safari 2 275cm Small Curve (Single) 8714729887652 Safari 2 275cm Extra Small Curve (Single) 8714729887638 22600BZX00536000 アフィノス アフィノス ( 直方体 )B03 4560111550338 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般 1mL 当たり \15,000 型 アフィノス ( 直方体 )B05 4560111550352 アフィノス ( 直方体 )B07 4560111550376 アフィノス ( 直方体 )B10 4560111550406 アフィノス ( 台形柱 )S01 4560111550819 アフィノス ( 台形柱 )S02 4560111550826 アフィノス ( 台形柱 )S03 4560111550833 アフィノス ( 台形柱 )S04 4560111550840 18
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX00454000 COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム 別表 15とおり Cook Japan 株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22600BZX00454000 別表 16とおり 146 大動脈用ステントク ラフト (4) 胸部大動脈用ステント ク ラフト ( 補助部分 ) 暫定価格 ( 円 ) 1,400,000 294,000 COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム の留意事項 (1) 大動脈解離用ステントグラフトは 当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離のうち 内科的治療が奏効しない患者に対して ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる なお 大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては 関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること (2) 大動脈解離用ステントグラフト ( メイン部分 ) 大動脈解離用ステントグラフト ( 補助部分 ) 及び大動脈解離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 1 回の手術に対し それぞれ 1 個を限度として算定する なお ベアステントについては 複数個のベアステントによる治療が必要である場合 2 個を限度として算定して差し支えない ただし 算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること なお 大動脈乖離用ステントグラフト ( ベアステント ) は 平成 27 年 7 月 1 日に新規で保険適用見込みである 19
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX00033000 RVG9 シリーズ RVG9 シリーズトロフィー ラジオロジー ジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 221AABZI00168000 ヘリオデントプラスヘリオデントプラスエキストラロングサポートアーム 4571204932023 シロナデンタルシステムズ株式会社デンタル X 線撮影装置 ヘリオデントプラスロングサポートアーム 4571204932016 ヘリオデントプラスミディアムサポート 4571204932009 221AABZI00168000 ヘリオデントプラスエキストラロングサポートアーム 4571204932023 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ヘリオデントプラスロングサポートアーム 4571204932016 ヘリオデントプラスミディアムサポート 4571204932009 221AKBZX00085000 ヴィンテージ MP ヴィンテージ MP 15G Gum-R 4548162179524 株式会社松風広範囲顎骨支持型補綴用陶材 ヴィンテージ MP 15G Gum-P 4548162179531 ヴィンテージ MP 15G Gum-R 4548162179548 ヴィンテージ MP 15G Gum-P 4548162179555 21
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 223AABZX00118000 ジーシー MIローフロー MIローフロー A1 4548161206085 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 MI ローフロー A2 4548161206092 MI ローフロー A3 4548161206108 MI ローフロー A3.5 4548161206115 MI ローフロー A4 4548161206122 MI ローフロー A5 4548161206139 MI ローフロー B1 4548161206146 MI ローフロー B2 4548161206153 MI ローフロー B3 4548161206160 MI ローフロー C2 4548161206177 MI ローフロー C3 4548161206184 MI ローフロー AO1 4548161206191 MI ローフロー AO2 4548161206207 MI ローフロー AO3 4548161206214 MI ローフロー BW 4548161206221 MI ローフロー E1 4548161206238 MI ローフロー E3 4548161206245 MI ローフロー U 4548161206252 MI ローフロー WO 4548161206269 223AFBZX00146000 アクリペレットアクリペレット 1kg マーブル H 4582275749427 山八歯材工業株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21 226AFBZX00106000 ビューティフルネクストビューティフィルネクスト 3G A1 4548162156075 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 ビューティフィルネクスト 3G A2 4548162156082 ビューティフィルネクスト 3G A2O 4548162156099 ビューティフィルネクスト 3G A3 4548162156105 ビューティフィルネクスト 3G A3.5 4548162156112 ビューティフィルネクスト 3G A3O 4548162156129 ビューティフィルネクスト 3G A4 4548162156136 ビューティフィルネクスト 3G B2 4548162156143 ビューティフィルネクスト 3G B3 4548162156150 ビューティフィルネクスト 3G BW 4548162156167 ビューティフィルネクスト 3G C3 4548162156174 ビューティフィルネクスト 3G INC 4548162156181 227ACBZX00012000 ステンレスバーステンレスバー上顎用パラタルバー大 4560230201302 デンケン ハイデンタル株式会社 024 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 ステンレスバー上顎用パラタルバー小 4560230201326 ステンレスバー下顎用リンガルバー大 4560230201340 ステンレスバー下顎用リンガルバー小 4560230201364 227ACBZX00012000 ステンレスバー上顎用パラタルバー大 4560230201302 027 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 ステンレスバー上顎用パラタルバー小 4560230201326 ステンレスバー下顎用リンガルバー大 4560230201340 ステンレスバー下顎用リンガルバー小 4560230201364 227ACBZX00012A01 CN- ステンレスバー線 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー大 4560230201319 デンケン ハイデンタル株式会社 024 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー小 4560230201333 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー大 4560230201357 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー小 4560230201371 227ACBZX00012A01 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー大 4560230201319 027 歯科用ステンレス鋼線ハ ー用 (JIS 適合品 ) 1 cm \9 CN- ステンレスバー線上顎用パラタルバー小 4560230201333 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー大 4560230201357 CN- ステンレスバー線下顎用リンガルバー小 4560230201371 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 償還価格 ( 円 ) 21100BZY00177000 アラート アラートシリンジキット 4560266311754 ペントロンジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 アラートシリンジタイプ A2 (4g) 4560266311761 アラートシリンジタイプ A3 (4g) 4560266311778 アラートシリンジタイプ A3.5 (4g) 4560266311785 アラートシリンジタイプ B1 (4g) 4560266311792 アラートシリンジタイプ C2 (4g) 4560266311808 21400BZY00278000 ビルドイット FR ビルドイットFR キット 4560266312041 ペントロンジャパン株式会社 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% ビルドイットFR カートリッジ A2 25ml 4560266312058 以上 ) ビルドイット FR カートリッジゴールド 25ml 4560266312065 ビルドイット FR カートリッジブルー 25ml 4560266312072 ビルドイット FR カートリッジオペーシャスホワイト 25ml 4560266312089 ビルドイット FR 4ml シリンジ A2 4560266312133 ビルドイット FR 4ml シリンジ A3 4560266312140 ビルドイット FR 4ml シリンジゴールド 4560266312157 ビルドイット FR 4ml シリンジブルー 4560266312164 ビルドイット FR 4ml シリンジオペーシャスホワイト 4560266312171 ビルドイット FR 4ml シリンジ A2(3 シリンジセット ) 4560266312195 ビルドイット FR 4ml シリンジ A3(3 シリンジセット ) 4560266312201 ビルドイット FR 4ml シリンジゴールド (3 シリンジセット ) 4560266312218 ビルドイット FR 4ml シリンジブルー (3 シリンジセット ) 4560266312225 ビルドイット FR 4ml シリンジ OP ホワイト (3 シリンジセット ) 4560266312232 21400BZY00448000 フローイット ALC 別表 17 のとおりペントロンジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レシ ン系 1g\724 224ADBZX00221000 オーソスチタニウムシステム別表 18 のとおりカボデンタルシステムズジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \294 224ADBZX00221000 別表 19 のとおり 005 チューフ 1 個 \434 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396617 株式会社ネクスト21 004 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) その他の 3,390 スクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋 骨 顔面 上下顎骨用 ) 4560348396624 4560348396631 1g\275 23
別表 1 別表 3 別表 4 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード Trinias 4540217048793 ASSURANT COBALT ステント 0643169601888 NC Euphora 0643169585942 4540217048809 0643169601895 0643169585959 4540217048816 0643169601901 0643169585966 4540217048823 0643169601918 0643169585973 4540217048830 0643169601925 0643169585980 4540217048847 0643169601932 0643169585997 4540217048854 0643169601949 0643169586000 4540217048861 0643169601956 0643169586017 4540217048878 0643169601963 0643169586024 4540217048885 0643169601970 0643169586031 4540217048892 0643169601987 0643169586048 4540217048908 0643169601994 0643169586055 4540217048915 0643169602007 0643169586062 4540217048922 0643169602014 0643169586079 4540217048939 0643169602021 0643169586086 4540217048946 0643169602038 0643169586093 4540217048953 0643169602045 0643169586109 4540217048960 0643169602052 0643169586116 4540217048977 0643169602069 0643169586123 4540217048984 0643169602076 0643169586130 4540217048991 0643169602083 0643169586147 4540217049004 0643169602090 0643169586154 4540217049011 0643169602106 0643169586161 4540217049028 0643169602113 0643169586178 4540217049035 0643169602120 0643169586185 4540217049042 0643169602137 0643169586192 4540217049059 0643169586208 4540217049066 0643169586215 4540217049073 0643169586222 4540217049080 0643169586239 4540217049097 0643169586246 4540217049103 0643169586253 4540217049110 0643169586260 4540217049127 0643169586277 4540217049134 0643169586284 4540217049141 0643169586291 0643169586307 0643169586314 0643169586321 別表 2 0643169586338 製品名 製品コード 0643169586345 クランジュンePTFEパッチ 4946585292170 0643169586352 4946585292187 0643169586369 4946585292194 0643169586376 4946585292200 0643169586383 4946585292217 0643169586390 4946585292224 0643169586406 4946585292231 0643169586413 4946585292248 0643169586420 4946585292255 0643169586437 4946585292262 0643169586444 4946585292279 0643169586451 4946585292286 0643169586468 4946585292293 0643169586475 4946585292309 0643169586482 4946585292316 0643169586499 4946585292323 0643169586505 4946585292330 0643169586512 4946585292347 0643169586529 4946585292354 4946585292361 24
別表 5 別表 6 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードネイル 125 4560434072036 ラグスクリュー 4560434072807 ピナクル 100 4545652708844 4560434072043 4560434072814 4545652708851 4560434072050 4560434072821 4545652708868 4560434072067 4560434072838 4545652708875 4560434072074 4560434072845 4545652708882 4560434072081 4560434072852 4545652708899 4560434072098 4560434072869 4545652708905 4560434072104 4560434072876 4545652708912 4560434072111 4560434072883 4545652708929 4560434072128 4560434072890 4545652708936 4560434072135 4560434072906 4545652708943 4560434072142 ラグスクリューリバーススレッド 4560434072913 4545652710830 ネイル 130 4560434072159 4560434072920 ピナクルセクター 4545652297508 4560434072166 4560434072937 4545652297515 4560434072173 4560434072944 4545652297522 4560434072180 4560434072951 4545652297539 4560434072197 4560434072968 4545652297546 4560434072203 4560434072975 4545652297553 4560434072210 4560434072982 4545652297560 4560434072227 4560434072999 4545652297577 4560434072234 4560434073002 4545652297584 4560434072241 4560434073019 4545652297591 4560434072258 エクストラピン 4560434073026 ピナクルマルチホール 4545652297379 4560434072265 4560434073033 4545652297386 ロングネイル左 125 4560434072272 4560434073040 4545652297393 4560434072289 4560434073057 4545652297409 4560434072296 4560434073064 4545652297416 4560434072302 4560434073071 4545652297423 4560434072319 4560434073088 4545652297430 4560434072326 4560434073095 ピナクルバンタム 4545652297324 4560434072333 4560434073101 4545652297331 4560434072340 4560434073118 4545652297348 4560434072357 4560434073125 4545652297355 4560434072364 4560434073132 4545652297362 4560434072371 4560434073149 ロングネイル左 130 4560434072388 4560434073156 4560434072395 エクストラスレッドスクリュー 4560434073163 4560434072401 4560434073170 別表 9 4560434072418 4560434073187 製品名 製品コード 4560434072425 4560434073194 ソフカール,4.5Fr,8cm 0821925031524 4560434072432 4560434073200 ソフカール,4.5Fr,10cm 0821925031531 4560434072449 4560434073217 ソフカール,4.5Fr,12cm 0821925031548 4560434072456 4560434073224 ソフカール,4.5Fr,14cm 0821925031555 4560434072463 4560434073231 ソフカール,4.5Fr,16cm 0821925031562 4560434072470 4560434073248 ソフカール,4.5Fr,18cm 0821925031579 4560434072487 4560434073255 ソフカール,4.5Fr,20cm 0821925031586 ロングネイル右 125 4560434072494 4560434073262 ソフカール,4.5Fr,22cm 0821925031593 4560434072500 4560434073279 ソフカール,4.5Fr,24cm 0821925031609 4560434072517 4560434073286 ソフカール,4.5Fr,26cm 0821925031616 4560434072524 4560434073293 ソフカール,4.5Fr,28cm 0821925031623 4560434072531 ソフカール,4.5Fr,30cm 0821925031630 4560434072548 ソフカール,4.5Fr,32cm 0821925031647 4560434072555 ソフカール,6.0Fr,20cm 0821925031654 4560434072562 別表 7 ソフカール,6.0Fr,22cm 0821925031661 4560434072579 製品名製品コードソフカール,6.0Fr,24cm 0821925031678 4560434072586 Impax η 0813185003953 ソフカール,6.0Fr,26cm 0821925031685 4560434072593 0813185003960 ソフカール,6.0Fr,28cm 0821925031692 ロングネイル右 130 4560434072609 0813185003977 ソフカール,6.0Fr,30cm 0821925031708 4560434072616 0813185003984 ソフカール,6.0Fr,32cm 0821925031715 4560434072623 0813185003991 ソフカール,7.0Fr,20cm 0821925031722 4560434072630 0813185004004 ソフカール,7.0Fr,22cm 0821925031739 4560434072647 0813185004011 ソフカール,7.0Fr,24cm 0821925031746 4560434072654 0813185004028 ソフカール,7.0Fr,26cm 0821925031753 4560434072661 0813185004035 ソフカール,7.0Fr,28cm 0821925031760 4560434072678 0813185004042 ソフカール,7.0Fr,30m 0821925031777 4560434072685 0813185004059 ソフカール,7.0Fr,32cm 0821925031784 4560434072692 0813185004066 ソフカール,8.5 Fr,20cm 0821925031791 4560434072708 0813185004073 ソフカール,8.5 Fr,22cm 0821925031807 0813185004080 ソフカール,8.5 Fr,24cm 0821925031814 0813185004097 ソフカール,8.5 Fr,26cm 0821925031821 0813185004103 ソフカール,8.5 Fr,28cm 0821925031838 0813185004110 ソフカール,8.5 Fr,30cm 0821925031845 0813185004127 ソフカール,8.5 Fr,32cm 0821925031852 0813185004134 0813185004141 0813185004158 0813185004165 0813185004172 0813185004189 0813185004196 0813185004202 25
別表 10 製品名 製品コード 製品名 製品コード ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( ダブルアクシャル型 ) 4987458403613 ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) 4987458404634 4987458403620 4987458404641 4987458403637 4987458404658 4987458403644 4987458404665 4987458403651 4987458404672 4987458403668 ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) 4987458404689 4987458403675 4987458404696 4987458403682 4987458404702 4987458403699 4987458404719 4987458403705 ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット 4987458404726 4987458403712 4987458404733 4987458403729 4987458404740 4987458403736 4987458404757 4987458403743 4987458404764 4987458403750 4987458404771 4987458403767 4987458404788 ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( コアクシャル型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットクワッドルーメン ( エンドホール型 ) ブラッドアクセス UK- カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) フルキットブラッドアクセス UK-カテーテルキットクワッドルーメン ( エンドホール型 ) フルキット ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット 4987458403774 4987458404795 4987458403781 4987458404801 4987458403798 4987458404818 4987458403873 4987458404825 4987458403880 4987458404832 4987458403897 4987458404849 4987458403903 4987458404856 4987458403910 ブラッドアクセス UK-カテーテルキットトリプルルーメン ( エンドホール型 ) 4987458405501 ブラッドアクセス UK-カテーテルキットダブルルーメン ( エンドホール型 ) フルキット 4987458403927 4987458405518 4987458403934 4987458405525 4987458403941 4987458405532 4987458403958 4987458403965 4987458403972 4987458403989 4987458403996 4987458404009 4987458404016 4987458404023 4987458404030 4987458404047 4987458404054 4987458404061 4987458404078 4987458404085 4987458404092 4987458404108 4987458404115 4987458404122 4987458404139 4987458404146 4987458404153 4987458404160 4987458404177 4987458404184 4987458404269 4987458404276 4987458404283 4987458404290 4987458404306 4987458404313 4987458404320 4987458404337 4987458404344 4987458404351 4987458404368 4987458404375 4987458404382 4987458404399 4987458404405 4987458404412 4987458404429 4987458404436 4987458404443 4987458404450 4987458404467 4987458404474 4987458404481 4987458404498 4987458404504 4987458404511 4987458404528 4987458404535 4987458404542 4987458404559 4987458404566 4987458404573 4987458404580 4987458404597 4987458404603 4987458404610 4987458404627 26
別表 11 別表 12 別表 131 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 4544043097642 GMK 脛骨インサート CR モバイルタイプ 7630030815935 5055715606424 4544043097666 7630030816031 5055715606431 4544043097659 7630030816154 5055715606448 4544043097635 7630030816277 5055715606455 4544043097673 7630030816376 5055715606462 4544043097680 7630030816512 5055715606479 4544043097697 7630030816611 5055715606486 4544043097703 7630030816734 5055715606493 4544043097710 7630030816857 5055715606509 4544043097727 7630030816956 5055715606516 4544043097734 7630030817090 5055715606523 4544043097741 7630030817199 5055715606530 4544043097758 7630030817311 5055715606547 4544043097765 7630030817434 5055715606554 4544043097772 7630030817533 5055715606561 4544043097789 7630030817670 5055715606578 4544043097796 7630030817779 5055715606585 4544043097802 7630030817892 5055715606592 4544043097819 7630030818011 5055715606608 4544043097826 7630030818110 5055715606615 4544043097833 7630030818257 5055715606622 4544043097857 7630030818356 5055715606639 4544043097871 7630030818479 5055715606646 4544043097840 7630030818592 5055715606653 4544043097864 7630030818691 5055715606660 4544043097628 7630030818837 5055715606677 7630030818936 5055715606684 7630030819056 5055715606691 7630030819179 5055715606707 7630030819278 5055715606714 GMK 脛骨インサート UC モバイルタイプ 7630030815881 5055715606721 7630030815980 5055715606738 7630030816086 5055715606745 7630030816208 5055715606752 7630030816307 5055715606769 7630030816468 5055715606776 7630030816567 5055715606783 7630030816666 5055715606790 7630030816789 5055715606806 7630030816888 5055715606813 7630030817045 5055715606820 7630030817144 5055715606837 7630030817243 5055715606844 7630030817366 5055715606851 7630030817465 5055715606868 7630030817625 5055715606875 7630030817724 5055715606882 7630030817823 5055715606899 7630030817946 5055715606905 7630030818042 5055715606912 7630030818202 5055715606929 7630030818301 5055715606936 7630030818400 5055715606943 7630030818523 5055715606950 7630030818622 5055715606967 7630030818783 5055715606974 7630030818882 5055715606981 7630030818981 5055715606998 7630030819100 5055715607001 7630030819209 5055715607018 5055715607025 5055715607032 5055715607049 5055715607056 5055715607063 5055715607070 5055715607087 5055715607094 5055715607100 5055715607117 5055715607124 5055715607131 5055715607148 5055715607155 5055715607162 5055715607179 5055715607186 5055715607193 5055715607209 5055715607216 5055715607223 5055715607230 5055715607247 5055715607254 5055715607261 5055715607278 5055715607285 5055715607292 27
別表 132 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 5055715607308 5055715608183 5055715609067 5055715607315 5055715608190 5055715609074 5055715607322 5055715608206 5055715609081 5055715607339 5055715608213 5055715609098 5055715607346 5055715608220 5055715609104 5055715607353 5055715608237 5055715609111 5055715607360 5055715608244 5055715609128 5055715607377 5055715608251 5055715609135 5055715607384 5055715608268 5055715609142 5055715607391 5055715608275 5055715609159 5055715607407 5055715608282 5055715609166 5055715607414 5055715608299 5055715609173 5055715607421 5055715608305 5055715609180 5055715607438 5055715608312 5055715609197 5055715607445 5055715608329 5055715609203 5055715607452 5055715608336 5055715609210 5055715607469 5055715608343 5055715609227 5055715607476 5055715608350 5055715609234 5055715607483 5055715608367 5055715609241 5055715607490 5055715608374 5055715609258 5055715607506 5055715608381 5055715609265 5055715607513 5055715608398 5055715609272 5055715607520 5055715608404 5055715609289 5055715607537 5055715608411 5055715609296 5055715607544 5055715608428 5055715609302 5055715607551 5055715608435 5055715609319 5055715607568 5055715608442 5055715609326 5055715607575 5055715608459 5055715609333 5055715607582 5055715608466 5055715609340 5055715607599 5055715608473 5055715609357 5055715607605 5055715608480 5055715609364 5055715607612 5055715608497 5055715609371 5055715607629 5055715608503 5055715609388 5055715607636 5055715608510 5055715609395 5055715607643 5055715608527 5055715609401 5055715607650 5055715608534 5055715609418 5055715607667 5055715608541 5055715609425 5055715607674 5055715608558 5055715609432 5055715607681 5055715608565 5055715609449 5055715607698 5055715608572 5055715609456 5055715607704 5055715608589 5055715609463 5055715607711 5055715608596 5055715609470 5055715607728 5055715608602 5055715609487 5055715607735 5055715608619 5055715609494 5055715607742 5055715608626 5055715609500 5055715607759 5055715608633 5055715609517 5055715607766 5055715608640 5055715609524 5055715607773 5055715608657 5055715609531 5055715607780 5055715608664 5055715609548 5055715607797 5055715608671 5055715609555 5055715607803 5055715608688 5055715609562 5055715607810 5055715608695 5055715609579 5055715607827 5055715608701 5055715609586 5055715607834 5055715608718 5055715609593 5055715607841 5055715608725 5055715609609 5055715607858 5055715608732 5055715609616 5055715607865 5055715608749 5055715609623 5055715607872 5055715608756 5055715609630 5055715607889 5055715608763 5055715609647 5055715607896 5055715608770 5055715609654 5055715607902 5055715608787 5055715609661 5055715607919 5055715608794 5055715609678 5055715607926 5055715608800 5055715609685 5055715607933 5055715608817 5055715609692 5055715607940 5055715608824 5055715609708 5055715607957 5055715608831 5055715609715 5055715607964 5055715608848 5055715609722 5055715607971 5055715608855 5055715609739 5055715607988 5055715608862 5055715609746 5055715607995 5055715608879 5055715609753 5055715608008 5055715608886 5055715609760 5055715608015 5055715608893 5055715609777 5055715608022 5055715608909 5055715609784 5055715608039 5055715608916 5055715609791 5055715608046 5055715608923 5055715609807 5055715608053 5055715608930 5055715609814 5055715608060 5055715608947 5055715609821 5055715608077 5055715608954 5055715609838 5055715608084 5055715608961 5055715609845 5055715608091 5055715608978 5055715609852 5055715608107 5055715608985 5055715609869 5055715608114 5055715608992 5055715609876 5055715608121 5055715609005 5055715609883 5055715608138 5055715609012 5055715609890 5055715608145 5055715609029 5055715609906 5055715608152 5055715609036 5055715609913 5055715608169 5055715609043 5055715609920 5055715608176 5055715609050 5055715609937 28
別表 133 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード 5055715609944 5055715610827 5055715611701 5055715609951 5055715610834 5055715611718 5055715609968 5055715610841 5055715611725 5055715609975 5055715610858 5055715611732 5055715609982 5055715610865 5055715611749 5055715609999 5055715610872 5055715611756 5055715610001 5055715610889 5055715611763 5055715610018 5055715610896 5055715611770 5055715610025 5055715610902 5055715611787 5055715610032 5055715610919 5055715611794 5055715610049 5055715610926 5055715611800 5055715610056 5055715610933 5055715611817 5055715610063 5055715610940 5055715611824 5055715610070 5055715610957 5055715611831 5055715610087 5055715610964 5055715611848 5055715610094 5055715610971 5055715611855 5055715610100 5055715610988 5055715611862 5055715610117 5055715610995 5055715611879 5055715610124 5055715611008 5055715611886 5055715610131 5055715611015 5055715611893 5055715610148 5055715611022 5055715611909 5055715610155 5055715611039 5055715611916 5055715610162 5055715611046 5055715611923 5055715610179 5055715611053 5055715611930 5055715610186 5055715611060 5055715611947 5055715610193 5055715611077 5055715611954 5055715610209 5055715611084 5055715611961 5055715610216 5055715611091 5055715611978 5055715610223 5055715611107 5055715611985 5055715610230 5055715611114 5055715611992 5055715610247 5055715611121 5055715612005 5055715610254 5055715611138 5055715612012 5055715610261 5055715611145 5055715612029 5055715610278 5055715611152 5055715612036 5055715610285 5055715611169 5055715612043 5055715610292 5055715611176 5055715612050 5055715610308 5055715611183 5055715612067 5055715610315 5055715611190 5055715612074 5055715610322 5055715611206 5055715612081 5055715610339 5055715611213 5055715612098 5055715610346 5055715611220 5055715612104 5055715610353 5055715611237 5055715612111 5055715610360 5055715611244 5055715612128 5055715610377 5055715611251 5055715612135 5055715610384 5055715611268 5055715612142 5055715610391 5055715611275 5055715612159 5055715610407 5055715611282 5055715612166 5055715610414 5055715611299 5055715612173 5055715610421 5055715611305 5055715612302 5055715610438 5055715611312 5055715612319 5055715610445 5055715611329 5055715612326 5055715610452 5055715611336 5055715612333 5055715610469 5055715611343 5055715612340 5055715610476 5055715611350 5055715612357 5055715610483 5055715611367 5055715612364 5055715610490 5055715611374 5055715612371 5055715610506 5055715611381 5055715612388 5055715610513 5055715611398 5055715612395 5055715610520 5055715611404 5055715612401 5055715610537 5055715611411 5055715612418 5055715610544 5055715611428 5055715612425 5055715610551 5055715611435 5055715612432 5055715610568 5055715611442 5055715612449 5055715610575 5055715611459 5055715612456 5055715610582 5055715611466 5055715612463 5055715610599 5055715611473 5055715612470 5055715610605 5055715611480 5055715612487 5055715610612 5055715611497 5055715612494 5055715610629 5055715611503 5055715612500 5055715610636 5055715611510 5055715612517 5055715610643 5055715611527 5055715612524 5055715610650 5055715611534 5055715612531 5055715610667 5055715611541 5055715612548 5055715610674 5055715611558 5055715612555 5055715610681 5055715611565 5055715612562 5055715610698 5055715611572 5055715612579 5055715610704 5055715611589 5055715612586 5055715610711 5055715611596 5055715612593 5055715610728 5055715611602 5055715612609 5055715610735 5055715611619 5055715612616 5055715610742 5055715611626 5055715612623 5055715610759 5055715611633 5055715612630 5055715610766 5055715611640 5055715612647 5055715610773 5055715611657 5055715612654 5055715610780 5055715611664 5055715612661 5055715610797 5055715611671 5055715612678 5055715610803 5055715611688 5055715612685 5055715610810 5055715611695 5055715612692 29
別表 134 別表 14 別表 15 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード 5055715612708 5055715612302 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフトプロキシマルコンポーネント 0827002442917 5055715612715 5055715612319 0827002442924 5055715612326 0827002442931 5055715612333 0827002442948 5055715612340 0827002442955 5055715612357 0827002442962 5055715612364 0827002442979 5055715612371 0827002442986 5055715612388 0827002442993 5055715612395 0827002443006 5055715612401 0827002443013 5055715612418 0827002443020 5055715612425 0827002443037 5055715612432 0827002443044 5055715612449 0827002443051 5055715612456 0827002443068 5055715612463 0827002443075 5055715612470 0827002443082 5055715612487 0827002443099 5055715612494 0827002443105 5055715612500 0827002443112 5055715612517 0827002443129 5055715612524 0827002443136 5055715612531 0827002443143 5055715612548 0827002443150 5055715612555 0827002443167 5055715612562 0827002443174 5055715612579 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフトプロキシマルテーパードコンポーネント 0827002443181 5055715612586 0827002443198 5055715612593 0827002443204 5055715612609 0827002443211 5055715612616 0827002443228 5055715612623 0827002443235 5055715612630 0827002443242 5055715612647 0827002443259 5055715612654 0827002443266 5055715612661 0827002443273 5055715612678 0827002443280 5055715612685 0827002443297 5055715612692 0827002236035 5055715612708 0827002236042 5055715612715 0827002236059 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムプロキシマルエクステンション 5055715612180 0827002236066 5055715612197 0827002236073 5055715612203 0827002236080 5055715612210 0827002236097 5055715612227 0827002236103 5055715612234 0827002236110 5055715612241 0827002236127 5055715612258 0827002236134 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612722 0827002236141 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612739 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612746 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612753 別表 16 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612760 製品名 製品コード AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612777 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフトプロキシマルエクステンション 0827002443303 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612784 0827002443310 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612791 0827002443327 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612807 0827002443334 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612814 0827002443341 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612821 0827002443358 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムディスタルエクステンション 5055715612838 0827002443365 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムコンバーター 5055715612265 0827002443372 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムコンバーター 5055715612272 0827002443389 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムコンバーター 5055715612289 0827002443396 AORFIX AAA ステントグラフトシステム with AORFLEX デリバリーシステムコンバーター 5055715612296 0827002443402 COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフトディスタルエクステンション 0827002443419 0827002443426 0827002443433 0827002443440 0827002443457 0827002443464 0827002443471 0827002443488 0827002443495 0827002443501 0827002443518 30
別表 17 別表 18 別表 19 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードフローイット ALC コンボキット ( ボンド 1 付 ) 4560266311426 オーソスチタニウム CM UR 1ST BI HK GO -6T 0A 018 4560248638923 オーソスチタニウム U6R.018-10/0/10 4560248670923 フローイット ALC シリンジ A0(1ml) 4560266311433 オーソスチタニウム CM UL 1ST BI HK GO -6T 0A 018 4560248638930 オーソスチタニウム USM.018-10/0/6 RT 4560248670947 フローイット ALC シリンジ A1(1ml) 4560266311204 U1R チタニウムオーソス BIOS.018 +22/+5/0 4560248672194 L6R オーソスチタニウム.018-22/0/0 4560248670961 フローイット ALC シリンジ A2(1ml) 4560266311211 U1L チタニウムオーソス BIOS.018 +22/+5/0 4560248672200 L7R オーソスチタニウム.018-22/0/5 4560248670985 フローイット ALC シリンジ A3(1ml) 4560266311228 U2R チタニウムオーソス BIOS.018 +14/+9/0 4560248672217 L6R オーソスチタニウム.018-22/0/5 4560248671050 フローイット ALC シリンジ A3.5(1ml) 4560266311297 U2L チタニウムオーソス BIOS.018 +14/+9/0 4560248672224 U6L オーソスチタニウム.018-10/0/10 4560248670930 フローイット ALC シリンジ A4(1ml) 4560266311303 U2R チタニウムオーソス BIOS.018 +14/+9/-4.5 4560248672231 オーソスチタニウム USM.018-10/0/6 LT 4560248670954 フローイット ALC シリンジ B0(1ml) 4560266311440 U2L チタニウムオーソス BIOS.018 +14/+9/-4.5 4560248672248 L6L オーソスチタニウム.018-22/0/0 4560248670978 フローイット ALC シリンジ B1(1ml) 4560266311310 U3R チタニウムオーソス BIOS.018 +7/+10/0 4560248672255 L7L オーソスチタニウム.018-22/0/5 4560248670992 フローイット ALC シリンジ B2(1ml) 4560266311235 U3L チタニウムオーソス BIOS.018 +7/+10/0 4560248672262 L6L オーソスチタニウム.018-22/0/5 4560248671067 フローイット ALC シリンジ B3(1ml) 4560266311242 L1R チタニウムオーソス BIOS.018-10/+2/0 4560248672279 U6R チタニウム B/T DAMON.022-18/0/12 4560248669774 フローイット ALC シリンジ B4(1ml) 4560266311327 L1L チタニウムオーソス BIOS.018-10/+2/0 4560248672286 L6R チタニウム B/T DAMON.022-28/2/2 4560248669798 フローイット ALC シリンジ C1(1ml) 4560266311334 L2R チタニウムオーソス BIOS.018-10/+4/0 4560248672293 U6R オーソスチタニウム.022-10/0/10 4560248670855 フローイット ALC シリンジ C2(1ml) 4560266311259 L2R チタニウムオーソス BIOS.018-5/+4/0 4560248672309 U7R チタニウム B/T ORTHOS/DAMON.022-27/0/6 4560248669811 フローイット ALC シリンジ C3(1ml) 4560266311266 L2L チタニウムオーソス BIOS.018-10/+4/0 4560248672316 L6R オーソスチタニウム.022-22/0/0 4560248670862 フローイット ALC シリンジ C4(1ml) 4560266311341 L2L チタニウムオーソス BIOS.018-5/+4/0 4560248672323 L7R オーソスチタニウム.022-22/0/5 4560248670893 フローイット ALC シリンジ D2(1ml) 4560266311358 L3R チタニウムオーソス BIOS.018 +7/+6/-4.5 4560248672330 L6R オーソスチタニウム.022-22/0/5 4560248671074 フローイット ALC シリンジ D3(1ml) 4560266311365 L3L チタニウムオーソス BIOS.018 +7/+6/-4.5 4560248672347 U6L チタニウム B/T DAMON.022-18/0/12 4560248669781 フローイット ALC シリンジ D4(1ml) 4560266311372 L5R チタニウムオーソス BIOS.018-17/+3/0 4560248672354 L6L チタニウム B/T DAMON.022-28/2/2 4560248669804 フローイット ALC シリンジクリアー (1ml) 4560266311273 L5L チタニウムオーソス BIOS.018-17/+3/0 4560248672361 U6L オーソスチタニウム.022-10/0/10 4560248670879 フローイット ALC シリンジユニバーサルオペーク (1ml) 4560266311280 U2R チタニウムオーソス D-G HK.018 +9/+9/-4.5 4560248672378 U7L チタニウム B/T ORTHOS/DAMON.022-27/0/6 4560248669828 フローイット ALC シリンジペドライト (1ml) 4560266311402 U2L チタニウムオーソス D-G HK.018 +9/+9/-4.5 4560248672385 L6L オーソスチタニウム.022-22/0/0 4560248670886 フローイット ALC シリンジペドエクストラライト (1ml) 4560266311419 U3R チタニウムオーソス BIOS MG HK.018 +7/+10/0 4560248672392 L7L オーソスチタニウム.022-22/0/5 4560248670909 フローイット ALC シリンジインサイザル (1ml) 4560266311457 U3L チタニウムオーソス BIOS MG HK.018 +7/+10/0 4560248672408 L6L オーソスチタニウム.022-22/0/5 4560248671081 フローイット ALC シリンジエクストラライトホワイトオペーク (1ml) 4560266311464 L3R チタニウムオーソス BIOS MG HK.018 +7/+6/-4.5 4560248672415 フローイット ALC バリューパック A0/1ml 6 4560266321050 L3L チタニウムオーソス BIOS MG HK.018 +7/+6/-4.5 4560248672422 フローイット ALC バリューパック A1/1ml 6 4560266311471 L5R チタニウムオーソス BIOS DG HK.018-17/+3/0 4560248672439 フローイット ALC バリューパック A2/1ml 6 4560266311488 L5L チタニウムオーソス BIOS DG HK.018-17/+3/0 4560248672446 フローイット ALC バリューパック A3/1ml 6 4560266311495 オーソスチタニウム CM UR 2ND BI G-OFF -8T 4A 022 4560248639289 フローイット ALC バリューパック A3.5/1ml 6 4560266311525 オーソスチタニウム CM UL CUS HK TSP -3T 10A 022 4560248639470 フローイット ALC バリューパック A4/1ml 6 4560266311532 オーソスチタニウム CM LR CUS HK -4.5R-6T 6A 022 4560248639487 フローイット ALC バリューパック B0/1ml 6 4560266321067 オーソスチタニウム CM LL CUS HK -4.5R -6T 6A 022 4560248639494 フローイット ALC バリューパック B1/1ml 6 4560266321074 U1R チタニウムオーソス BIOS.022 +22/+5/0 4560248672453 フローイット ALC バリューパック B2/1ml 6 4560266321081 U1L チタニウムオーソス BIOS.022 +22/+5/0 4560248672460 フローイット ALC バリューパック B3/1ml 6 4560266321098 U2R チタニウムオーソス BIOS.022 +14/+9/0 4560248672477 フローイット ALC バリューパック B4/1ml 6 4560266320589 U2L チタニウムオーソス BIOS.022 +14/+9/0 4560248672484 フローイット ALC バリューパック C1/1ml 6 4560266321104 U2R チタニウムオーソス BIOS.022 +14/+9/-4.5 4560248672491 フローイット ALC バリューパック C2/1ml 6 4560266321111 U2L チタニウムオーソス BIOS.022 +14/+9/-4.5 4560248672507 フローイット ALC バリューパック C3/1ml 6 4560266320596 L1R チタニウムオーソス BIOS.022-10/+2/0 4560248672514 フローイット ALC バリューパック C4/1ml 6 4560266320602 L1L チタニウムオーソス BIOS.022-10/+2/0 4560248672521 フローイット ALC バリューパック D2/1ml 6 4560266311549 L2R チタニウムオーソス BIOS.022-10/+4/0 4560248672538 フローイット ALC バリューパック D3/1ml 6 4560266311556 L2R チタニウムオーソス BIOS.022-5/+4/0 4560248672545 フローイット ALC バリューパック D4/1ml 6 4560266320619 L2L チタニウムオーソス BIOS.022-10/+4/0 4560248672552 フローイット ALC バリューパッククリアー /1ml 6 4560266311501 L2L チタニウムオーソス BIOS.022-5/+4/0 4560248672569 フローイット ALC バリューパックユニバーサルオペーク /1ml 6 4560266311518 U2R チタニウムオーソス D-G HK.022 +9/+9/-4.5 4560248672576 フローイット ALC バリューパックペドライト /1ml 6 4560266311563 U2L チタニウムオーソス D-G HK.022 +9/+9/-4.5 4560248672583 フローイット ALC バリューパックペド EX ライト /1ml 6 4560266321135 U3R チタニウムオーソス BIOS MG HK.022 +7/+10/0 4560248672613 フローイット ALC バリューパックインサイザル /1ml 6 4560266321128 U3L チタニウムオーソス BIOS MG HK.022 +7/+10/0 4560248672620 フローイット ALC バリューパック EX ホワイトオペーク /1ml 6 4560266311570 L3R チタニウムオーソス BIOS DG HK.022 +7/+6/-4.5 4560248672637 L3L チタニウムオーソス BIOS DG HK.022 +7/+6/-4.5 4560248672644 オーソスチタニウムペイシェントキット UP/LO HK 5X5.018 4560248669675 オーソスチタニウムペイシェントキット UP/LO HK 5X5.022 4560248669682 オーソスチタニウムペイシェントキットキット UP/LO HK 7 7.01 4560248669699 オーソスチタニウムペイシェントキットキット UP/LO HK 7 7.02 4560248669705 31
保医発 0 4 3 0 第 1 号平成 2 7 年 4 月 3 0 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 特定保険医療材料の定義について の一部改正について 特定保険医療材料の定義について ( 平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号 ) について下記のとおり改正し 平成 27 年 5 月 1 日から適用することとするので その取扱いに遺漏のないよう 貴管下の保険医療機関 審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい 記 1 別表のⅡの058(3)13イ中 ⅳをⅴとし ⅲの次に次のように加える ⅳ ポーラス状の純チタンによる表面加工がなされていること
( 別表 ) ( 参考 ) 特定保険医療材料の定義について ( 平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号 ) の一部改正について ( 傍線の部分は改正部分 ) 改正後現行 Ⅱ 医科点数表の第 2 章第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部及び第 11 部に規定する特定保険医療材料 ( フィルムを除く ) 及びその材料価格 ( 別表 ) Ⅱ 医科点数表の第 2 章第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部及び第 11 部 に規定する特定保険医療材料 ( フィルムを除く ) 及びその材料価格 001~057 ( 略 ) 058 人工膝関節用材料 (1) ( 略 ) (2) ( 略 ) (3) 機能区分の定義 1~12 ( 略 ) 13 膝蓋骨材料 膝蓋骨置換用 (Ⅲ) 次のいずれにも該当すること ア ( 略 ) イ摩耗粉を軽減するため 又は骨との固定力を強化するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること ⅰ~ⅲ ( 略 ) ⅳ ポーラス状の純チタンによる表面加工がなされていること ⅴ 抗酸化剤を添加した原材料にガンマ線照射をおこなうことによる架橋処理が施されていること 14 15 ( 略 ) 059~186 ( 略 ) 001~057 ( 略 ) 058 人工膝関節用材料 (1) ( 略 ) (2) ( 略 ) (3) 機能区分の定義 1~12 ( 略 ) 13 膝蓋骨材料 膝蓋骨置換用 (Ⅲ) 次のいずれにも該当すること ア ( 略 ) イ摩耗粉を軽減するため 又は骨との固定力を強化するための以下のいずれかの加工等が施されているものであって その趣旨が薬事法承認事項又は認証事項に明記されていること ⅰ~ⅲ ( 略 ) ⅳ 抗酸化剤を添加した原材料にガンマ線照射をおこなうことによる架橋処理が施されていること 14 15 ( 略 ) 059~186 ( 略 )