保医発 0330 第 11 号平成 24 年 3 月 30 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 24 年 4 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZY00587000 コンソールプログラマー 患者用プログラマー ( アイトレル3) 0673978933733 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 7438 患者用プログラマー ( ソレトラ ) 0681490837293 器 21300BZZ00607000 コーワ VX-10 K9L48 4987646802006 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 21400BZZ00559000 超音波手術システム SonoSurg ソノサージジェネレーター SonoSurg-G2 Set 4953170170874 オリンパスメディカルシステムズ株式会フットスイッチ MAJ-51 4953170222658 社 フットスイッチ MAJ-1243 4953170222665 フットスイッチ (8m ケーブル ) MAJ-1256 4953170222672 フットスイッチアダプター MAJ-1333 4953170222696 排煙ケーブル MAJ-877 4953170222702 ソノサージイリゲーションユニット SonoSurg-IU 本体 4953170143939 ソノサージ通信ケーブル MAJ-1103 4953170222719 ソノサージイリゲーションユニット用フットスイッチ MAJ-1102 4953170222689 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H 4953170062599 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H-C 4953170142611 ソノサージ着脱ケーブル MAJ-1121 4953170142635 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-T 4953170142567 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-GE 4953170143960 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-GE-C 4953170154171 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2L-MS 4953170155048 ソノサージトランスデューサー SonoSurg-T2H-S 4953170211607 ソノサージシザース φ5mm T3050 4953170063251 ソノサージロングシザース φ5mm T3070 4953170152931 ソノサージロングシザース φ5mm T3071 4953170208492 ソノサージロングカーブシザース φ5mm T3075 4953170164811 ソノサージストレートシザース ピストルグリップ φ5mm 34cm T3771 4953170234842 ソノサージカーブシザース ピストルグリップ φ5mm 34cm T3775 4953170234873 ソノサージロングシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T3100 4953170142642 ソノサージロングカーブシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T3105 4953170152955 ソノサージロングシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T3110 4953170142680 ソノサージロングカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T3115 4953170142703 ソノサージショートシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T3120 4953170152979 ソノサージショートカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T3125 4953170152993 ソノサージショートシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T3130 4953170142765 ソノサージショートカーブシザース φ5mmhf 付 ピストルグリップ T3135 4953170152344 ソノサージエキストラショートカーブシザース φ5mmhf 付 インライングリップ T3155 4953170196522 ソノサージストレートシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 34cm T3900 4953170234934 ソノサージカーブシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 34cm T3905 4953170234965 ソノサージストレートシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 34cm T3910 4953170234996 ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 34cm T3915 4953170235023 ソノサージストレートシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 19cm T3920 4953170235054 ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 19cm T3925 4953170235085 ソノサージストレートシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 19cm T3930 4953170235115 ソノサージカーブシザース HF 付 ピストルグリップ φ5mm 19cm T3935 4953170235146 ソノサージカーブシザース HF 付 インライングリップ φ5mm 9cm T3955 4953170235177 ソノサージロングフック φ5mm T3060 4953170061653 ソノサージショートフック φ5mm T3080 4953170152368 ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ-1132 4953170147623 超音波吸引器 1
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00559000 超音波手術システム SonoSurg ソノサージトロッカー用 13mm ダイレーター MAJ-1133 4953170147647 オリンパスメディカルシステムズ株式会ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ-1427 4953170201417 社 ソノサージトロッカー用 12mm ダイレーター MAJ-1426 4953170201387 ソノサージトロッカー用 11mm ダイレーター MAJ-1208 4953170154133 ソノサージトロッカー用 13mm ダイレーター MAJ-1209 4953170154157 ソノサージ GE ストレート型シース T3310 4953170143984 ソノサージ GE 屈曲型シース 15 T3320 4953170144202 ソノサージ GE テーパー型シース長 T3330 4953170143991 ソノサージ GE ハンドスイッチ MAJ-1100 4953170155130 ソノサージ MS ニードルショートシース T3410 4953170155079 ソノサージ MS ニードルショートプローブ T3415 4953170155086 ソノサージ MS シース T3420 4953170155093 ソノサージ MS プローブ T3425 4953170155109 ソノサージ MS ショートシース T3430 4953170155116 ソノサージ MS ショートプローブ T3435 4953170155123 ソノサージフック 小型ハンドピース T3500 4953170211638 ソノサージヘラ 小型ハンドピース T3505 4953170211669 ソノサージフック 小型ハンドピース HF 付 T3510 4953170211690 ソノサージヘラ 小型ハンドピース HF 付 T3515 4953170211720 ソノサージ US ハンドスイッチ MAJ-677 4953170211751 ソノサージ GE シース先端アタッチメント T3300 4953170143977 超音波吸引器 21700BZY00398000 シナジー EZ 患者用プログラマー シナジー EZ 患者用プログラマ 0885074618418 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 218AABZX00079000 眼底カメラ TRC-50DX 眼底カメラ TRC-50DX 4562123282177 株式会社トプコン 眼底カメラ器 (Ⅲ) 4562123282184 219AABZX00131000 共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 F-10 共焦点走査型ダイオードレーザ検眼鏡 4987669603918 株式会社ニデック眼底カメラ (Ⅲ) 219AHBZX00024000 散瞳 無散瞳眼底カメラ VISUCAM NM FA 散瞳 無散瞳眼底カメラ VISUCAM NM FA 4582279940103 カールツァイスメディテック株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 220AGBZX00224000 コーワ VX-10α K9L48B 4987646800224 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 220AIBZX00046000 パノラミックオフサルモスコープパノラミックオフサルモスコープ (200MA) 4580344210021 Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) パノラミックオフサルモスコープ (200Tx) 4580344210045 パノラミックオフサルモスコープ (200C) 4580344210052 パノラミックオフサルモスコープ (200CAF) 4580344210069 22100BZX00197000 マイスティム マイスティム (37744) 0613994994073 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信 マイスティム (37642) 0643169093294 器 221AABZX00046000 3 次元眼底像撮影装置 3D OCT-2000 3 次元眼底像撮影装置 3D OCT-2000 4560126266149 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅲ) 4560126267511 221AABZX00175000 無散瞳眼底カメラ TRC-NW8F 無散瞳眼底カメラ TRC-NW8F 4562123284805 株式会社トプコン眼底カメラ (Ⅲ) 4562123285277 221AGBZX00193000 デジタル眼底カメラ CX-1 眼底カメラキヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22200BZZ00001000 アンモニア合成装置 (N100) アンモニア合成装置住友重機械工業株式会社アンモニア合成装置 222AABZX00002000 多機能心電計 ECG Explorer 500A 多機能心電計 ECG Explorer 500A 4571324680033 三栄メディシス株式会社ベクトル心電計 222AABZX00002000 心電計 (Ⅱ) 22300BZX00403000 フロトン Bi-Level フロトン Bi-Level ST25 4582244691726 パシフィックメディコ株式会社在宅人工呼吸器 (Ⅰ) フロトン Bi-Level ST30 4582244691719 22300BZX00403000 フロトン Bi-Level ST25 4582244691726 人工呼吸器 フロトン Bi-Level ST30 4582244691719 223AABZX00008000 多機能心電計 ECG-200S 多機能心電計 ECG-200S 4571324680057 三栄メディシス株式会社ベクトル心電計 223AABZX00008000 心電計 (Ⅱ) 2
1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 223AGBZX00125000 コーワ VX-20 コーワ VX-20 4987646805151 興和株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 223AGBZX00137000 デジタル眼底カメラ CR-2 Plus 眼底カメラキヤノン株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22400BZX00040000 ノンコンタクトタイプトノメーター CT-1P ノンコンタクトタイプトノメーター CT-1P 4562123285512 株式会社トプコン眼圧計 22400BZX00041000 NICaS2004 スリムシステム NICaS 4580176773008 日本アメリケア株式会社体液量等測定装置 (Ⅲ) 22400BZX00043000 フルオート非接触眼圧計 TX-20P 眼圧計 キヤノン株式会社 眼圧計 22400BZX00044000 自動体外式除細動器 AED-2150シリーズカ 自動体外式除細動器 AED-2150シリーズカ 4931921108345 日本光電工業株式会社 除細動器 ルジオライフ ルジオライフ 4931921108352 22400BZX00069000 自動体外式除細動器 AED-2152 カルジオラ 自動体外式除細動器 AED-2152 カルジオラ 4931921108369 日本光電工業株式会社 除細動器 イフ イフ 224AABZX00031000 3 次元眼底像撮影装置 DRI OCT-1 3 次元眼底像撮影装置 DRI OCT-1 4560126267689 株式会社トプコン 眼底三次元画像解析装置 224AABZX00031000 眼底カメラ (Ⅰ) 224AABZX00032000 MAGNETOM スペクトラ MAGNETOM スペクトラ シーメンス ジャパン株式会社 MRI 装置 224AABZX00039000 光干渉断層計 RS-3000 Advance 光干渉断層計 RS-3000 Advance 4987669605325 株式会社ニデック 眼底三次元画像解析装置 224AABZX00039000 眼底カメラ (Ⅰ) 224ABBZX00033000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170918568 オリンパスメディカルシステムズ株式会 内視鏡 F TYPE Y0056 F TYPE Y0056 社 224ACBZX00004000 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-301C 東芝スキャナ Aquilion ONE TSX-301C 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 224AGBZX00009000 指輪型パルスオキシメータ OxiRing NYT-10 指輪型パルスオキシメータ OxiRing NYT-10 4582320391014 アドバンスドメディカル株式会社 パルスオキシメータ 224AGBZX00023000 パルフィス 1 WB-100 多項目モニタ 1 日本精密測器株式会社 モニタ 224AIBZI00001000 パノラミックオフサルモスコープデイトナ パノラミックオフサルモスコープデイトナ 4580344210090 Optos 株式会社 眼底カメラ (Ⅲ) 224AMBZX00002000 D-SPECT TM カーディアック スキャナー シス D-SPECT TM カーディアック スキャナー シス 4580236784951 株式会社バイタル エミッションCT 装置 テム テム 224AMBZX00004000 エアロマン Medical (Aeroman Medical) エアロマン Medical (Aeroman Medical) 4582330863273 株式会社スカイネット 電子スパイロメータ 224AMBZX00004000 呼気ガス分析装置 224AMBZX00004000 基礎代謝測定装置 3
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21000BZG00018000 シャープサイト Ac エンドスコープ AC エンドスコープ (0 2.7MM L) 0643169128088 日本メドトロニック株式会社内視鏡 AC エンドスコープ (30 4.0MM S) 0643169128101 AC エンドスコープ (0 4.0MM S) 0643169128118 AC エンドスコープ (30 2.7MM L) 0643169128071 AC エンドスコープ (70 4.0MM S) 0643169128095 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038640 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 4560109035410 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038640 携帯型注入ポンプ 4560109035410 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038640 精密持続点滴装置 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 21400BZZ00497000 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット クーデックバルーンジェクター 200/300PCA セット 4560109035410 4560109038206 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 4560109038213 4560109038220 4560109038206 携帯型注入ポンプ 4560109038213 4560109038220 4560109038206 精密持続点滴装置 4560109038213 4560109038220 21400BZZ00559000 超音波手術システム SonoSurg 別表 1のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会 超音波手術器 21800BZY10236000 NIMシステム2.0 ミューティングプローブ 0643169124653 日本メドトロニック株式会社社 筋電計 (Ⅰ) 220ADBZX00044000 SN 関節鏡 /ENTスコープ ダイレクト型スコープ :2.7mm 70 120mm 4580110395457 スミス アンド ネフューエンドスコピー株 内視鏡 式会社 22100BZX00890000 人工呼吸器 HAMILTON-Cシリーズ 人工呼吸器 HAMILTON-Cシリーズ 4931921505700 日本光電工業株式会社 人工呼吸器 4931921500293 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20100BZZ01423000 チタン骨ネジ ボーンスクリュー 4547081084407 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 13,700 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 4547081084414 4547081084421 4547081084438 4547081084445 4547081084452 4547081084469 4547081084476 4547081084483 4547081084490 4547081084506 4547081084513 4547081084520 4547081084537 20700BZZ00945000 臼蓋サポートリング KA リング 02-56 4547898085543 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート KA リング 02-54 4547898085536 KA リング 02-52 4547898085529 KA リング 02-50 4547898085512 KA リング 02-48 4547898085505 KA リング 02-46 4547898085499 21000BZY00095000 人工股関節システム 人工股関節システム 4562135136666 バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート 4562135136673 4562135136710 4562135136727 4562135136765 4562135136772 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ 別表 2のとおり 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,500 21100BZZ00032000 別表 3のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,330 1 一般用 21100BZZ00716000 K-MAX KTプレートS KTプレート S ナイケイ 40 パレット R 4547898005268 日本メディカルマテリアル株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート KTプレート S ナイケイ 40 パレット F 4547898005275 KTプレート S ナイケイ 44 パレット R 4547898005282 KTプレート S ナイケイ 44 パレット F 4547898005299 KTプレート S ナイケイ 48 パレット R 4547898005305 KTプレート S ナイケイ 48 パレット R 4547898005312 KTプレート S ナイケイ 48 パレット F 4547898005329 KTプレート S ナイケイ 48 パレット F 4547898005336 KTプレート S ナイケイ 52 パレット R 4547898005343 KTプレート S ナイケイ 52 パレット F 4547898005350 KTプレート S ナイケイ 48 パレット 3 アナ 4547898122798 KTプレート S ナイケイ 48 パレット 3 アナ 4547898122811 21200BZY00079000 レネゲードインフュージョンカテーテル M001182820 8714729280576 ボストン サイエンティフィックジャパン株 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 式会社 2 造影能強化型 M001182830 8714729280583 M001182840 8714729280590 M001182850 8714729280606 M001182860 8714729280613 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZY00079000 レネゲードインフュージョンカテーテル M001182870 8714729280620 ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 M001182880 8714729280637 M001182890 8714729280644 M001182900 8714729280651 M001182910 8714729280668 M003182880US0 8714729767497 M003182890US0 8714729767503 M003182900US0 8714729767510 M003182910US0 8714729767527 21300BZY00557000 バイオメットバイメトリック / バイポーラヒップシ バイオメットバイメトリック / バイポーラヒップシ 4560138691489 バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 ステム ステム オフ ション部品 4560138691496 4560138691502 4560138691519 4560138691526 4560138691533 4560138691540 4560138691557 4560138691564 4560138691571 4560138691588 4560138691595 4560138691908 4560138691915 4560138691922 4560138691939 4560138691946 21300BZZ00465000 人工股関節コバルトクロム製 シェルカップ 4547081084230 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋 形成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 4547081084216 4547081084223 21400BZY00162000 バイオメットアンサーステム バイオメットアンサーステム 4562135147556 バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 オフ ション部品 4562135147563 4562135147600 4562135147570 4562135147617 4562135147587 4562135147594 21400BZZ00041000 チタン骨ネジ ( 滅菌品 ) ボーンスクリュー 4547081084162 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 4547081084261 4547081084278 4547081084285 4547081084292 4547081084308 4547081084315 4547081084322 4547081084339 償還価格 34,300 23,400 145,000 23,400 13,700 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ00041000 チタン骨ネジ ( 滅菌品 ) ボーンスクリュー 4547081084346 ナカシマメディカル株式会社 059 オフ ション部品 (3) 人工関節固定強化部品 1 13,700 人工関節固定強化部品 (Ⅰ) 4547081084353 4547081084360 4547081084377 4547081084384 4547081084391 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 別表 4のとおり 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,500 21400BZZ00497000 別表 5のとおり 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,330 1 一般用 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 4996404226039 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R 4996404226046 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR 4996404226138 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R 4996404226145 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-1 4996404226176 0セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL 4996404226237 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-1 4996404226251 0セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-02-4996404226435 RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226534 RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226572 FR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226725 RFR-H-NP セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226749 LFL-H-NP セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR 4996404227036 セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R 4996404227043 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 4996404227135 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R 4996404227142 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-1 4996404227173 0セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL 4996404227234 セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-1 4996404227258 21500BZZ00562000 0セフィオフロー輸液セット SISA-02-RFR 4996404226039 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISA-02-RF2R 4996404226046 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR 4996404226138 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RF2R 4996404226145 セフィオフロー輸液セット SISA-52-RFR-1 4996404226176 0セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL 4996404226237 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-1 4996404226251 0セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-02-4996404226435 RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226534 RFR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226572 FR-H セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226725 RFR-H-NP セフィオフロー輸液セットポンプ用 SISA-52-4996404226749 LFL-H-NP セフィオフロー輸液セット SISP-02-RFR 4996404227036 セフィオフロー輸液セット SISP-02-RF2R 4996404227043 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR 4996404227135 株式会社トップ 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RF2R 4996404227142 セフィオフロー輸液セット SISP-52-RFR-1 4996404227173 0セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL 4996404227234 セフィオフロー輸液セット SISP-52-LFL-1 4996404227258 21600BZY00174000 CMK ヒップシステム CMK 0 ヒップシステム 4562135136406 バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 2 カッフ 25,500 サホ ート 4562135136413 4562135136420 4562135136437 4562135136444 4562135136451 4562135136468 4562135136475 4562135136482 4562135136499 4562135136505 4562135136512 21600BZY00413000 マロリーヘッドシステム マロリーヘッドシステム 4560138683668 バイオメット ジャパン株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 1 一般 23,400 オフ ション部品 4560138683675 4560138683682 4560138683699 4560138683705 4560138683712 4560138683729 4560138683736 4560138683743 4560138683750 4560138683767 21800BZY10041000 イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン イージースライド Ti-スクリュースーチャーアン 4560229866482 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 カー カー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 4560229866499 4560229818344 4560229818368 4560229818351 4560229866505 4560229866512 4560229866529 4560229866536 4560229866543 4560229866550 4560229866567 4560229866574 4560229866581 4560229866598 4560229866604 4560229866611 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21900BZX01172000 AVM 用マイクロクリップ AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,2M 4038653363964 ビー ブラウンエースクラップ株式会社 083 脳動静脈奇形手術用等クリッフ (2) ハ ネ型 6,000 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,3M 4038653363971 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,4M 4038653363988 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 直,5M 4038653363995 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,2M 4038653364008 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,3M 4038653364015 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,4M 4038653364022 M,4 個入り AVM 用, マイクロクリップ, フィノックス, 曲,5M 4038653364039 M,4 個入り 21900BZY00091000 SJM テイラー弁輪形成リング SJM テイラー弁輪形成リング 4544881138972 セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (3) 僧帽弁 三尖弁兼用 268,000 4544881138989 4544881138996 4544881139009 4544881139016 4544881139023 4544881139962 4544881139979 4544881139986 4544881139993 4544881140005 4544881140159 22000BZI00008000 ディデェコ小児用人工肺 D100 KIDS ソフトリザーバー付 8033178110709 ソーリン グループ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 142,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 D100 KIDS 一体型 8033178110662 D101 KIDS 一体型 8033178110716 22000BZI00008000 D100 KIDS モジュール 8033178110693 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 132,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 8033178110723 22100BZX00365A01 リニアフューザー DIB (C) リニアフューザー DIB (C) 4987350476319 三矢メディカル株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法 3,590 用 4987350476333 4987350476272 4987350476296 4987350489012 22100BZX00365A01 リニアフューザー DIB (C) 4987350476319 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 3,510 2 化学療法用 4987350476333 4987350476272 4987350476296 4987350489012 22100BZX00556000 SJM リジッドサドルリング SJM リジッドサドルリング 4544881144034 セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,000 4544881144041 4544881144058 4544881144065 4544881144072 4544881144089 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX00938000 SJM セグインリング SJM セグインリング 4544881144607 セント ジュード メディカル株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,000 4544881144614 4544881144621 4544881144638 4544881144645 4544881144652 4544881144669 4544881144676 4544881144683 22100BZX00942000 ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル 4582111152206 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 4582111152213 4582111152220 4582111152237 4582111153005 4582111153029 4582111153036 4582111153012 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494083794 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 113,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22200BZI00009000 パラダイム DR Paradym DR 4545985340650 日本ライフライン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 22200BZX00316000 アナリスト RF 36 DR アナリスト RF 36 DR 4544881145741 セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 4544881147875 22200BZX00576000 フレゼニウスダイアライザー FX-Mシリーズ FX-M 140 4987707251149 フレゼニウスメディカルケアジャパン株 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,470 式会社 含む ) (1) タ イアライサ ー 3 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅲ) 22200BZX00576000 FX-M 180 4987707251187 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,510 含む ) (1) タ イアライサ ー 8 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅲ) 22200BZX00576000 FX-M 140 4987707251149 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,470 む ) (1) タ イアライサ ー 3 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅲ) 22200BZX00576000 FX-M 180 4987707251187 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,510 む ) (1) タ イアライサ ー 8 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅲ) 22200BZX00720000 FINE 人工膝関節 (CRF-TiM) 脛骨コンポーネント ベースプレート 4547081083363 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置 179,000 換用材料 (Ⅰ) ア標準型 4547081083370 4547081083325 4547081083332 4547081083288 4547081083295 4547081083400 4547081083417 4547081083448 4547081083455 4547081083387 4547081083394 4547081083349 4547081083356 4547081083301 4547081083318 10
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00720000 FINE 人工膝関節 (CRF-TiM) 脛骨コンポーネント ベースプレート 4547081083424 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 1 全置 換用材料 (Ⅰ) ア標準型 4547081083431 22200BZX00753000 RÜSCH トラキオフレックスセット RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会 社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RÜSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22200BZX00753000 RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 4026704010769 4026704010776 4026704010783 4026704010790 22200BZX00753000 RÜSCH トラキオフレックスセット ( カフなし ) 4026704011568 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット吸引型 4544050042086 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4544050042093 4544050042109 4544050042116 4544050042123 4544050042185 4544050042192 4544050042208 4544050042215 4544050042222 22200BZX00763000 GBアジャストフィット 4544050042031 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4544050042048 償還価格 179,000 4,570 4,240 4,570 4,240 4,570 3,630 11
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ GBアジャストフィット 4544050042055 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4544050042062 4544050042097 4544050042130 4544050042147 4544050042154 4544050042161 4544050042178 22200BZX00763000 アジャストフィット NEO 4544050074650 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 4544050074667 4544050074681 4544050074698 4544050074704 4544050074674 4544050074711 4544050074728 4544050074735 4544050074742 22200BZX00763000 GBアジャストフィット吸引型 4544050042086 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4544050042093 4544050042109 4544050042116 4544050042123 4544050042185 4544050042192 4544050042208 4544050042215 4544050042222 22200BZX00763000 GBアジャストフィット 4544050042031 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4544050042048 4544050042055 4544050042062 4544050042097 4544050042130 4544050042147 4544050042154 4544050042161 4544050042178 22200BZX00763000 アジャストフィット NEO 4544050074650 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 4544050074667 4544050074681 4544050074698 4544050074704 償還価格 3,630 4,240 4,570 3,630 4,240 12
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット NEO 4544050074674 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ 4,240 なし気管切開チューフ 4544050074711 4544050074728 4544050074735 4544050074742 22200BZX00828000 MaxFire 半月板縫合システム MaxFire 半月板縫合システム 4560229884202 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) 22300BZI00027000 ソーリン弁形成リング MEMO 3D ソーリン弁形成リング MEMO 3D 4545985510275 日本ライフライン株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,000 4545985510282 4545985510299 4545985510305 4545985510312 4545985510329 4545985510336 4545985510343 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753016087 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753016087 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22300BZX00161000 MaxFire MarXmen 半月板縫合デバイス MaxFire MarXmen 半月板縫合デバイス 4560229926568 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) 4560229926575 22300BZX00182000 RÜSCH ラリンゴフレックス RÜSCH ラリンゴフレックス 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ 4,570 社 付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 4026704012916 4026704012923 4026704012930 4026704012947 22300BZX00197000 JuggerKnot ソフトアンカーシステム JuggerKnot ソフトアンカーシステム 4560229922386 バイオメット ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアン カー型 ( その他 ) 22300BZX00211000 フォーティファイ ST フォーティファイ ST DR 5414734503532 セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 5414734503549 22300BZX00211A01 ハートマインダー ST ハートマインダー ST DR 5414734506212 セント ジュード メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,060,000 5414734506229 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753017008 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753017220 4544753017237 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753016070 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 154,000 型 1 一般用 4544753017060 4544753017077 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753016681 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753016797 4544753016803 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753016797 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 35,100 静脈リサ ーハ ー 4544753016803 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753016797 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 17,100 ハ ラメーター測定用セル 4544753016803 13
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753016797 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753016803 22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル 別表 6のとおり 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一般 (Ⅲ) 1,650 22300BZX00442000 2way 小児 4544050092746 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス 2,110 ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4544050092753 4544050092760 4987458254314 4987458254321 22300BZX00442000 別表 7のとおり 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (3) 2 管一 1,650 般 (Ⅲ) 22300BZX00442000 2way 小児 4544050092746 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2,110 4544050092753 4544050092760 4987458254314 4987458254321 (Ⅱ) 22300BZX00444000 ニプロ冠動脈貫通用カテーテル カンツウカテーテル 10-150 4987458239700 ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用 46,500 カテーテル カンツウカテーテル 14-130 4987458239717 22400BZX00034000 ループ エンド スクリュー (LES) 別表 8のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 34,300 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ スーチャーアンカー型 ( スクリュー型 ) 22400BZX00035000 IABカテーテル TRANS-RAY TRANS-RAY 7FR 34CC 0607567107656 マッケ ジャパン株式会社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用ハ ルーンカテーテル (3) 一般用セ 212,000 ンサー内蔵型 TRANS-RAY 7FR 40CC 0607567107663 22400BZX00036000 TRI LOCK ボーンプリザベーションステム 別表 9のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 507,000 腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX00038000 アンソロジーヒップシステム 別表 10のとおり スミス アンド ネフューオーソペディック 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大 507,000 ス株式会社 腿骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22400BZX00042000 VIPER2 スパインシステム 別表 11のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 49,000 22400BZX00042000 SI カニュレーテッドポリアキシャルスクリュー / 4545652341126 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 エクステンドタブ 4545652341133 4545652341140 4545652341157 4545652341164 4545652341171 4545652341188 4545652341355 22400BZX00047000 クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ クイックドロウフェモラル静脈脱血用カニューレ 0690103182699 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 43,600 0690103182705 22400BZX00049000 ガンマ3 U-ラグスクリュー ガンマ3 U-ラグスクリュー 4546540595942 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 54,000 4546540595959 4546540595966 4546540595973 4546540595980 4546540595997 4546540596000 4546540596017 4546540596024 4546540596031 14
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX00049000 ガンマ3 U-ラグスクリュー ガンマ3 U-ラグスクリュー 4546540596048 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 2 大腿骨頸部型 54,000 4546540596055 4546540596062 22400BZX00055000 カネカPTAカテーテル PE-W4 カネカPTAカテーテル PE-W4 4540778139251 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一般型イ特殊型 4540778139268 4540778139275 4540778139282 4540778139299 4540778139305 4540778139312 4540778139329 4540778139336 4540778139343 4540778139350 4540778139367 4540778139374 4540778139381 4540778139398 4540778139404 22400BZX00056000 GMRS 連結ピース GMRS 連結ピース 4546540385642 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590,000 4546540385659 4546540385666 4546540385673 22400BZX00057000 GMRS 下肢再建システムB 別表 12のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590,000 22400BZX00057000 GMRS 大腿骨遠位コンポーネント 4546540385239 070 下肢再建用人工関節用材料 (3) 再建用大腿 727,000 骨遠位補綴用材料 4546540385246 4546540385253 4546540385260 22400BZX00058000 GMRS 下肢再建システムC MRSセメンティッドストレートステム 4546540604989 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590,000 4546540604996 4546540604972 4546540605016 4546540284198 4546540284204 4546540284211 MRSセメンティッドカーブドステム 4546540284280 4546540284297 4546540605054 4546540605078 4546540605085 4546540605092 4546540605108 MRSセメンティッドカーブドロングステム 4546540284303 4546540284310 4546540284327 4546540284334 15
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22400BZX00058000 GMRS 下肢再建システムC GMRS 脛骨近位コンポーネント 4546540385345 日本ストライカー株式会社 070 下肢再建用人工関節用材料 (5) 再建用脛骨 723,000 近位補綴用材料 4546540385352 22400BZX00059000 GMRS 下肢再建システムA 別表 13のとおり 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590,000 22400BZX00059000 GMRS 大腿骨近位コンポーネント 4546540385215 070 下肢再建用人工関節用材料 (2) 再建用大腿 892,000 骨近位補綴用材料 4546540385222 4546540605153 4546540605160 4546540605177 4546540605184 22400BZX00060000 CGフューチャー CGフューチャー 0643169153905 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,000 0643169153912 0643169153929 0643169153691 0643169153707 0643169153714 0643169153721 0643169153738 0643169153783 0643169153790 0643169153806 0643169153745 0643169153752 0643169153769 0643169153776 22400BZX00061000 GMRS-HMRSアダプター GMRS-HMRSアダプター Ⅰ 4546540604941 日本ストライカー株式会社 059 オフ ション部品 (4) 再建用強化部品 590,000 4546540604958 4546540604965 GMRS-HMRSアダプター Ⅱ 4546540604934 22400BZX00062000 カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナ カーペンターエドワーズ牛心のう膜生体弁マグナ 7612989036067 エドワーズライフサイエンス株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 946,000 マイトラル EASE TFX マイトラル EASE TFX 7612989035947 7612989035909 7612989036036 7612989036043 7612989036050 22400BZX00065000 Profile 3Dリング Profile 3Dリング 0643169153875 日本メドトロニック株式会社 122 人工弁輪 (1) 僧帽弁用 275,000 0643169153882 0643169153813 0643169153820 0643169153837 0643169153844 0643169153851 0643169153868 0643169153899 22400BZX00066000 Armada 14 PTA バルーンカテーテル 別表 14のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 103,000 1 一般型イ特殊型 22400BZX00070000 T2ロッキングネイルシステム GTN 別表 15のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164,000 16
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX00073000 エステラ Estella SR 4035479114312 バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (1) シンク ルチャンハ 733,000 22400BZX00073000 Estella DR 4035479114268 112 ヘ ースメーカー (6) テ ュアルチャンハ (Ⅳ 型 ) 1,000,000 22400BZX00074000 SJM トライフェクタ生体弁 SJM トライフェクタ生体弁 5414734052016 セント ジュード メディカル株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) 946,000 5414734052023 5414734052030 5414734052047 5414734052054 5414734052061 224ABBZX00043000 DIB 膀胱瘻カテーテル 別表 16のとおり 株式会社塚田メディカル リサーチ 031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット (2) 膀胱瘻用カテーテル 224ADBZX00017000 コーケンシリコーンカニューレP 型 別表 17のとおり 株式会社高研 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 224ADBZX00017000 別表 18のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフ なし気管切開チューフ 224ADBZX00021000 Medi-Globe 内視鏡用バスケット挿入セット Stone Buster Basket Insertion Set Pre- 4052838007948 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス assembled ケットカテーテル 4052838007955 4052838007962 4052838007979 4052838007986 4052838007993 224ADBZX00021000 Stone Buster Stone Crushing Set Pre-a 4052838008006 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ssembled ケットカテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 4052838008013 4052838008020 4052838008037 4052838008044 4052838008051 224ADBZX00021000 Stone Buster Injectable Basket 4052838007887 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ ス ケットカテーテル 2 一部テ ィスホ ーサ フ ル型 4052838007894 4052838007900 4052838007917 4052838007924 4052838007931 224ADBZX00022000 Medi-Globe 内視鏡用注射針 Medi-GlobeInjectraNeedle 4052838009430 株式会社メディコスヒラタ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤 硬化療法用穿刺針 4052838009591 4052838009614 4052838009393 4052838009492 4052838009515 4052838009652 4052838009690 4052838009454 4052838009638 4052838009416 4052838009553 4052838009676 4052838009713 3,710 4,240 4,240 39,400 41,900 16,500 4,360 17
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ADBZX00023000 Medi-Globe 結石除去用バルーンセット Medi-Globe Stone Extraction Balloons ( ダブルルーメン ) 4052838006880 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 4052838006927 4052838006897 4052838006934 224ADBZX00023000 Medi-Globe Stone Extraction Balloons ( ト 4052838006910 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ リプルルーメンマルチステージ ) ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 4052838006958 224ADBZX00024000 Medi-Globe 結石除去用バスケットセット Medi-Globe Stone Extraction Basket Set 4052838006965 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ ス s ケットカテーテル 4052838006972 4052838006989 4052838006996 4052838007009 4052838007016 4052838007023 4052838007030 4052838007047 4052838007054 4052838007061 4052838007078 224ADBZX00025000 Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用バルーン Medi-Globe ExPander Biliary 4052838006774 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付きの 4052838006781 4052838006798 224ADBZX00031000 Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 株式会社メディコスヒラタ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用カ テーテルセット (4) 経鼻法セットの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 034 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型イ テ リハ リーシステムの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 034 胆道ステントセット (1) 一般型 2 一時留置型イ テ リハ リーシステムの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型アカハ ーありの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 4052838007634 償還価格 39,400 18
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 224ADBZX00031000 Medi-Globe 内視鏡用ガイドワイヤ Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007665 株式会社メディコスヒラタ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 2 一時 留置型の一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 1 タ フ ルルーメンの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメンの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付きの 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 4 十二指腸乳頭切開機能付きの 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 224ADBZX00031000 Medi-Globe Guide Wires Standard 4052838007627 157 消化管用ステントセットの一部 4052838007634 4052838007665 4052838007672 Medi-Globe Guide Wires Cyst 4052838007795 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテルメディキット血管造影カテーテル 4543527225038 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 4543527225045 4543527225052 4543527225069 4543527225076 4543527225083 4543527225090 4543527225106 4543527225113 4543527225120 20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット ウルトラハイフローシース 4543527225175 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,860 管用 4543527225182 4543527225199 4543527225205 4543527225212 20300BZZ00510000 東洋紡体外循環用カニューレフレックスメイト 動脈送血カニューレ ( 曲 ) 4965838905681 東洋紡績株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シン 7,390 ク ル強化 20700BZY00158000 ウルトラフレックス食道用ステント ULTRAFLEX ESOPH NG DISTL UNCVD S 8714729716136 ボストン サイエンティフィックジャパン株 095 食道用ステント 130,000 TN 18X10 式会社 ULTRAFLEX ESOPH NG DISTL UNCVD S 8714729716143 TN 18X15 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S 8714729716174 TN 18X7 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S 8714729716181 TN 18X10 ULTRAFLEX ESOPH NG PROX UNCVD S 8714729716204 TN 18X15 20800BZY00525000 ウルトラフレックス食道用カバードステント UltraflexGS 食道カバード (Distal/10cm) 8714729716150 ボストン サイエンティフィックジャパン株 095 食道用ステント 130,000 式会社 UltraflexGS 食道カバード (Distal/15cm) 8714729649113 UltraflexGS 食道カバード (Proximal/10cm) 8714729716099 UltraflexGS 食道カバード (Proximal/15cm) 8714729716082 UltraflexGS 食道大カバード (Distal/10cm) 8714729121190 UltraflexGS 食道大カバード (Distal/12cm) 8714729121206 UltraflexGS 食道大カバード (Proximal/10c 8714729716105 UltraflexGS ) 食道大カバード (Proximal/12c 8714729716112 20900BZY00009000 グッドテックガイドワイヤー グッドテックスプリングガイドワイヤー ) 0831427005305 株式会社グッドマン 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2,670 20900BZY00009000 グッドテックスプリングガイドワイヤー 0831427005312 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,880 20900BZY00908000 フリースタイル生体弁 フリースタイル生体弁 0643169156425 日本メドトロニック株式会社 121 弁付きク ラフト ( 生体弁 ) 998,000 0643169156418 0643169156401 0643169156395 0643169156388 0643169156371 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル GCS4-BR40H 4544043093491 株式会社グッドテック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 GCS4-APL2UH 4544043093484 21000BZZ00421000 メディコール-Gガイドワイヤー メディコール-Gガイドワイヤー F3J035-05 4560106230979 フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3,880-1800T 4560106230986 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109038640 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21100BZZ00032000 シリンジェクター Ⅰ クーデックシリンジェクター PCAセット 4560109035410 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター PCA セット 4560109038640 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 4560109035410 ポンプセット 4560109031276 21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-RU 4544043093507 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 21300BZZ00465000 人工股関節コバルトクロム製 ライナー 4547081084247 ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4 ライナー 56,100 (Ⅰ) 4547081084254 21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334180698 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-YS40UB 4544043093514 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038206 大研医器株式会社 018 携帯型テ ィスホ ーサ フ ルPCA 用装置 1,220 セット 4560109038213 4560109038220 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 200/300PCA 4560109038206 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 セット 4560109038213 4560109038220 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150361012 株式会社ユー ティー エム 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 21500BZZ00731000 メラバルーンカテーテル メラバルーンカテーテル 4995407003708 株式会社イズモヘルス 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 18,300 1 標準型 4995407003715 4995407003722 21600BZY00621000 MYKRESスパイナルシステム 別表 19のとおり センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 66,500 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル カーネリアンマーベルスタンダード 4580137872917 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00214000 セレコンMPカテーテルⅡ セレコンMPカテーテルⅡ 4543334180681 テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (2) ハ ルーン型 (Ⅰ) 13,800 21600BZZ00463000 金属ステント バイルラッシュ 4545428021948 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 251,000 ス 留置型イカハ ーなし 4545428021955 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150374401 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562150374418 4562150374425 4562150374432 4562150374449 4562150374456 4562150374463 4562150374470 4562150374487 4562150374494 4562150374500 4562150374517 4562150374524 4562150374531 4562150374548 4562150374555 4562150374562 4562150374579 4562150374586 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156351200 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4571156351217 4571156351224 4571156351231 4571156351248 4571156351255 4571156351262 4571156351279 4571156351286 4571156351293 4571156351309 4571156351316 21800BZZ10008000 エフエムディ PTCAガイドワイヤー ABYSS TT-6 4987458647789 株式会社エフエムディ 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ABYSS TT-10 4987458647796 21900BZX00290000 ゼオステントプラス ZSBP5010 4545367054328 ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 ZSBP7010 4545367054335 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート APTUS 2.5 掌側用アダプティブプレート 4546912012251 株式会社エム イー システム 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 4546912012268 4546912012275 4546912012283 ストレートプレート尺側 L 4546912012299 4546912012305 ストレートプレート尺側ストレート 4546912012312 4546912012329 ストレートプレート橈側バットレス 4546912012336 22000BZY00009000 ハイレゾオーリアサウンドプロセッサ オーリアハーモニーサウンドプロセッサ シル 4562168934079 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 バーメタリック 理装置 オーリアハーモニーサウンドプロセッサ ダーク 4562168934086 シシエナメタリック オーリアハーモニーサウンドプロセッサ ベー 4562168934093 22000BZY00009000 ジアイコネクト 4562168938015 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 1 マイクロホン 22000BZY00009000 Tコイル 4562168936011 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 送信コイル 22000BZZ00008000 Train トレイン ASAHI Train 4547327088343 朝日インテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 4547327088350 4547327088367 4547327088374 4547327088381 4547327088398 4547327088404 4547327088411 4547327088428 22100BZI00010000 メドエルオーディオプロセッサOPUS コントロールユニット 4582290232249 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 理装置 4582290232256 償還価格 46,400 22,500 84,300 1,060,000 38,400 10,700 103,000 1,060,000 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZI00010000 メドエルオーディオプロセッサOPUS コントロールユニット 4582290232263 メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処 1,060,000 理装置 4582290232270 4582290232287 4582290232294 4582290232300 22100BZI00010000 送信コイル 4582290232249 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 2 10,700 送信コイル 4582290232256 4582290232263 4582290232270 4582290232287 4582290232294 4582290232300 4582290232317 4582290232324 4582290232331 4582290232348 4582290232355 4582290232362 22100BZI00010000 送信ケーブル 4582290232898 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 3 2,680 送信ケーフ ル 4582290232904 4582290232911 22100BZI00010000 別表 20のとおり 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 7,710 マク ネット 22100BZX00942000 ハイドロサイト AD ジェントル ハイドロサイト AD ジェントル 4582111153005 スミス アンド ネフューウンドマネジメン 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \12 ト株式会社 創傷用 1 標準型 4582111153029 4582111153036 4582111153012 22100BZX00947000 UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル 4961704248609 ユニチカ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 6,340 ア軟質型 4961704248616 4961704248562 4961704248579 4961704248647 4961704248654 4961704248623 4961704248630 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494084753 株式会社ジェイ エム エス 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用 83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494083794 127 型人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4987494084326 4987494084234 4987494084340 4987494084753 4987494084845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084852 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4987494084869 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494083794 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494084340 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4987494084753 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084883 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494083794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル 35,100 静脈リサ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084852 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,300 用貯液槽 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494083794 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィル 18,400 4987494084340 4987494084753 4987494084845 4987494084883 タ 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084401 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 4,900 用フィルター 4987494084753 4987494084869 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084326 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 17,100 ハ ラメーター測定用セル 4987494084234 4987494084845 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494084852 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 4987494084883 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494078622 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4987494083794 4987494084326 4987494084234 4987494084845 22100BZX00994000 Cool Path Duo イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5414734311946 セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリ 176,000 ケ ーション型 5414734311977 22100BZX01006000 CSFカテーテルシステム. バイオグライド脳室カテーテル 0643169124400 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 脳室カテーテルフランジ 0643169125124 脳室カテーテルスモール 0643169125131 脳室カテーテルトランスルーセント 0643169125148 脳室カテーテルスタンダード 0643169125155 ライトアングル型脳室カテーテルスタンダード 7 0643169125407 脳室カテーテルストライプスタンダード 0643169128194 ライトアングル脳室カテーテルスモール 7cm 0643169128606 脳室カテーテルスモール 8mm 0643169131040 22100BZX01006000 腹腔カテーテルオープンエンド 0643169125520 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 心房カテーテルレデュースドチップ 0643169125537 腹腔カテーテルスモール 0643169125544 腹腔カテーテルトランスルーセント 0643169125551 腹腔カテーテルスタンダード 0643169125568 バイオグライド腹腔カテーテル 0643169127005 腹腔カテーテルストライプオープンエンド 0643169128187 腹腔カテーテルスタンダードバリウム 120cm 0643169128231 腹腔カテーテルストライプスタンダード 0643169128408 24
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX01006000 CSFカテーテルシステム. 腹腔カテーテルオープンエンドバリウム 120c m 0643169128422 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 腹腔カテーテルオープンエンドスモール 0643169128545 バイオグライド腹腔カテーテル 0643169130982 22100BZX01006000 コネクターステップダウン 0643169128590 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22100BZX01011000 ストラータNSCシャントシステム BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 0643169130838 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 BGストラータNSC ユニタイズドスモール 0643169130951 22100BZX01011000 BGストラータNSC バルブスモール 0643169124349 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー ストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169125278 BGストラータNSCバルブレギュラー 0643169125711 BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169126985 BGストラータNSC ハーフシャントスモール 0643169126992 BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 0643169130838 BGストラータNSC ユニタイズドスモール 0643169130951 22100BZX01011000 BGストラータNSC バルブスモール 0643169124349 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 ストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169125278 BGストラータNSCバルブレギュラー 0643169125711 BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169126985 BGストラータNSC ハーフシャントスモール 0643169126992 BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 0643169130838 BGストラータNSC ユニタイズドスモール 0643169130951 22100BZX01011000 ストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169125278 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169126985 BGストラータNSC ハーフシャントスモール 0643169126992 BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 0643169130838 BGストラータNSC ユニタイズドスモール 0643169130951 22100BZX01011000 BGストラータNSC バルブスモール 0643169124349 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能オコネクタ ⅰ ストレート ストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169125278 BGストラータNSCバルブレギュラー 0643169125711 BGストラータNSC ハーフシャントレギュラ 0643169126985 BGストラータNSC ハーフシャントスモール 0643169126992 BGストラータNSC ユニタイズドレギュラー 0643169130838 BGストラータNSC ユニタイズドスモール 0643169130951 22100BZX01014000 デルタシャントシステム 別表 21のとおり 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能イリサ ーハ ー 22100BZX01014000 別表 22のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 22100BZX01014000 デルタハーフシャントレギュラー L1.5 0643169125223 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 デルタハーフシャントレギュラー L1 0643169125230 デルタハーフシャントスモール L2 0643169125247 デルタハーフシャントスモール L1.5 0643169125254 デルタハーフシャントスモール L1 0643169125261 デルタハーフシャントレギュラー L2 0643169125452 バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 0643169126954 2 償還価格 30,400 7,900 22,700 21,400 181,000 30,400 7,900 21,400 181,000 30,400 25
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX01014000 デルタシャントシステム バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 0643169126961 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 1.5 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 0643169126978 1バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー 0643169127173 L1.5 バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー 0643169127180 L1 バイオグライドデルタハーフシャントレギュラー 0643169131002 L0.5 バイオグライドデルタハーフシャントスモール L 0643169131019 0.5 22100BZX01014000 別表 23のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22100BZX01014000 サイホンデバイスデルタチェンバー 0643169128217 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊 67,600 機能 22200BZX00088000 CSFシャントシステム. ウルトラスモールキット 6cm 中圧 0643169125285 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 ウルトラスモールキット 6cm 低圧 0643169125292 ウルトラスモールキット 4cm 中圧 0643169125308 ウルトラスモールキット 4cm 低圧 0643169125315 ウルトラスモールキット 4cm 低低圧 0643169125322 ユニシャントキットレギュラー高圧 0643169125339 ユニシャントキットレギュラー中圧 0643169125469 ユニシャントキットレギュラー低圧 0643169125599 ユニシャントキットスモール高圧 0643169125605 ユニシャントキットスモール中圧 0643169125612 ユニシャントキットスモール低圧 0643169125629 22200BZX00088000 別表 24のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 21,400 機能イリサ ーハ ー 22200BZX00088000 別表 25のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 49,100 機能ウハ ルフ ⅰ 圧固定式 22200BZX00088000 ウルトラスモールキット 6cm 中圧 0643169125285 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 30,400 機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 ウルトラスモールキット 6cm 低圧 0643169125292 ウルトラスモールキット 4cm 中圧 0643169125308 ウルトラスモールキット 4cm 低圧 0643169125315 ウルトラスモールキット 4cm 低低圧 0643169125322 ユニシャントキットレギュラー高圧 0643169125339 ユニシャントキットレギュラー中圧 0643169125469 ユニシャントキットレギュラー低圧 0643169125599 ユニシャントキットスモール高圧 0643169125605 ユニシャントキットスモール中圧 0643169125612 ユニシャントキットスモール低圧 0643169125629 22200BZX00088000 別表 26のとおり 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22200BZX00088000 コネクター 3-ウェイ 0643169125636 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 12,700 機能オコネクタ ⅱ スリーウェイ 22200BZX00529000 CSF LPシャントシステム L/Pシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 0643169125643 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート 22200BZX00529000 L/Pシャントシステム腰椎 - 腹腔カテーテル 0643169125643 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (2) ワンヒ ース型 59,700 22200BZX00671000 JLL マイクロワイヤ PLC ATHLETE Glaive HS 20 4545985000776 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ PLC TENROU 1014 4545985000783 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 22200BZX00743000 E-1 Hip アセタブラーライナー 別表 27のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 5 ライナー 73,700 (Ⅲ) 26
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 24 年 4 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22200BZX00761000 プレシジョンプラス SCS システム Linear 3-4 Wide Trial Lead 50cm 8714729789703 ボストン サイエンティフィックジャパン株 086 脊髄刺激装置用リート (1) リート セット 1 4 極 170,000 式会社 22200BZX00761000 D4 Splitter 2X4-25cm 8714729779964 086 脊髄刺激装置用リート (2) アタ フ ター 35,000 W4 Splitter 2X4-25cm 8714729779957 22300BZX00028000 CSFリザーバシステム V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 0643169125476 日本メドトロニック株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 22,700 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.30 0643169125483 MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.20 0643169125490 MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM 0643169125506 V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM 0643169125513 V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM+ 0643169125650 Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM 0643169125667 V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM 0643169125674 V.A.D. ボトムポートコンバーチブル 28MM 0643169125681 +Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 28MM+Cath.23CM 0643169125698 V.A.D. サイドポート 28MM+Cath.23CM 0643169125704 V.A.D. 10MM+Cath.40MM 0643169128552 V.A.D. 10MM+Cath.35MM 0643169128569 V.A.D. 10MM+Cath.30MM 0643169128576 V.A.D. 10MM+Cath.20MM 0643169128583 22300BZX00028000 V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 0643169125476 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 21,400 機能イリサ ーハ ー V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.30 0643169125483 MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.20 0643169125490 MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM 0643169125506 V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM 0643169125513 V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM+ 0643169125650 Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM 0643169125667 V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM 0643169125674 V.A.D. ボトムポートコンバーチブル 28MM 0643169125681 +Cath.23CM V.A.D. ボトムポート 28MM+Cath.23CM 0643169125698 V.A.D. サイドポート 28MM+Cath.23CM 0643169125704 V.A.D. 10MM+Cath.40MM 0643169128552 V.A.D. 10MM+Cath.35MM 0643169128569 V.A.D. 10MM+Cath.30MM 0643169128576 V.A.D. 10MM+Cath.20MM 0643169128583 22300BZX00028000 V.A.D. サイドポート 18MM+Cath.23CM 0643169125476 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 7,900 機能オコネクタ ⅰ ストレート V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.30 0643169125483 MM V.A.D. コンバーチブル 12MM+Cath.20 0643169125490 MM V.A.D. サイドポート 16MM+Cath.23CM 0643169125506 V.A.D. ボトムポート 16MM+Cath.23CM 0643169125513 V.A.D. バーホールコンバーチブル 12MM+ 0643169125650 Cath.23CM V.A.D. バーホール 12MM+Cath.23CM 0643169125667 V.A.D. サイドポート 30MM+Cath.90CM 0643169125674 27