1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222ALBZX00014A02 キューブトロン ES6 キューブトロン ES6 4562189050376 株式会社テクノリンク低周波治療器 22400BZX00444000 陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX 陽陰圧体外式人工呼吸器 HRTX 4582244692983 パシフィックメディコ株式会社排痰補助装置 22400BZX00444000 22400BZX00444000 224AABZX00021000 送信機 PT2000F シリーズ A 型デジタル心電送信機 PT2110F オムロンヘルスケア株式会社モニタ A 型デジタル心電送信機 PT2210F 224AABZX00022000 送信機 PT2300F シリーズ A 型デジタル心電送信機 PT2310F 4975479696855 オムロンヘルスケア株式会社モニタ 224AABZX00022000 人工呼吸器 在宅人工呼吸器 (Ⅱ) パルスオキシメータ 22500BZX00349000 アバンス CS 2 アバンス CS 2 GE ヘルスケア ジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22500BZX00363000 テクニストーリックワンピース別表 1 のとおりエイエムオー ジャパン株式会社後房レンズ 22500BZX00366000 テクニスオプティブルー itec 別表 2 のとおりエイエムオー ジャパン株式会社挿入器付後房レンズ 225AABZX00112000 心電送信機 HBP-2030P-EXR シリーズ心電送信機 HBP-2030P-EXR 4975479696893 オムロンヘルスケア株式会社モニタ 225AABZX00112000 225AABZX00113000 心電送信機 HBP-2030P-ER シリーズ心電送信機 HBP-2030P-ER 4975479696886 オムロンヘルスケア株式会社モニタ 225AABZX00137000 電子内視鏡 EN-580XP EN-580XP 4547410245363 富士フイルム株式会社内視鏡 225AABZX00151000 電子内視鏡 EC-580RD/M EC-580RD/M 4547410247602 富士フイルム株式会社内視鏡 パルスオキシメータ 225ABBZX00128000 Ingenuity Flex シリーズ Ingenuity Flex 4562124298696 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ CT 撮影装置 Ingenuity Flex 32 4562124298702 パン 225ABBZX00135000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF 4953170918926 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 TYPE Y0069 TYPE Y0069 225AGBZX00059000 ケイアールマルチスキャン ケイアールマルチスキャン 4582296675279 株式会社近畿レントゲン工業社 CT 撮影装置 1
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX00977000 ドレーゲル全身麻酔装置ファビウスプラスファビウスプラス XL ドレーゲル メディカルジャパン株式会社麻酔器 (Ⅱ) 22100BZX00945000 ネックスアクリエイエイワンピース別表 3 のとおり株式会社ニデック後房レンズ 22200BZX00741000 バイオセンス CARTO 3 FG540000JX 4987482793186 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社心臓カテーテル検査装置 BWJCARTO3K 4987482793179 22200BZX00820000 ビリセラピースポットタイプビリセラピースポットタイプ /F レール用 4942962254007 アトムメディカル株式会社黄疸光線治療器 ビリセラピースポットタイプ / スタンドタイプ 4942962254014 ビリセラピースポットタイプ / マウントタイプ 4942962253000 22500BZX00052000 ダブルバルーン内視鏡システム電子内視鏡 EN-450P5/20 4547410254310 富士フイルム株式会社内視鏡 電子内視鏡 EN-450T5/W 4547410254341 電子内視鏡 EN-580T 4547410238747 電子内視鏡 EN-530T 4547410238761 22500BZX00078000 テルモインプランタブルポートセットデュークス 4543334181831 テルモ クリニカルサプライ株式会社植込型医薬品注入器 2
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21000BZZ00688000 ゼメックスクラッシャーカテーテル LBGT7620S 4545367058791 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (4) 砕石用ハ スケット 41,900 カテーテル 1 全テ ィスホ ーサ フ ル型 21200BZZ00553000 鏡視下キット タフシルソラシックドレーン 4548453261211 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用ア 1,640 4548453261228 一般型 ⅰ 軟質型 4548453261235 4548453261242 4548453261259 4548453261266 4548453261273 4548453261280 4548453261297 4548453261303 4548453261310 4548453261327 22200BZX00902A03 メディボーンメディボーン GR-1-1 (1g) 4571393190563 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 メディボーン GR-1-5 (5g) 4571393190570 メディボーン GR-2-1 (1g) 4571393190587 メディボーン GR-2-5 (5g) 4571393190594 メディボーン GR-3-2 (2g) 4571393190600 メディボーン GR-3-5 (5g) 4571393190617 メディボーン GR-4-2 (2g) 4571393190624 メディボーン GR-4-5 (5g) 4571393190631 22200BZX00902A03 メディボーン BL-0 (0.125mL) 4571393190518 メディボーン BL-1 (1mL) 4571393190525 メディボーン BL-2 (2mL) 4571393190532 メディボーン BL-3 (6mL) 4571393190549 メディボーン BL-4 (15mL) 4571393190556 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753032995 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10,100 22500BZX00104000 ナビスター RMT サーモクール ナビスター RMT サーモクール 4987482711005 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 371,000 生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きア標準型 22500BZX00107000 ナビスター RMT ナビスター RMT 4987482710992 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 371,000 生理学的検査機能付加型 5 アフ レーション機能付きア標準型 22500BZX00175000 Taperloc BoneMaster フェモラルステム 別表 4のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00176000 Taperloc Microplasty BoneMaster フェモラル 別表 5のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 ステム 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00223000 JOURNEY UNI ニーシステム 別表 6のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 株式会社 22500BZX00223000 別表 7のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置 121,000 換用材料 (Ⅱ) 22500BZX00313000 G7 システム 別表 8のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 145,000 成用カッフ (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00256000 バイオメットバイオロックスデルタセラミックライ バイオメットバイオロックスデルタセラミックライ 4562336048171 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 7 ライナー 59,400 ナー ナー 4562336048188 (Ⅴ) 4562336048195 4560229889627 4562336048201 4562336048218 4562336048225 3 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一般型 1mL 当たり \14,900
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX00323000 SQRUM TTシェル 別表 9のとおり 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形成用カッフ (Ⅰ) イ特殊型 (Ⅰ) 22500BZX00341000 セラリボーン-H セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(2g) 4964336903915 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 セラベータハードタイプ顆粒 G01-S(5g) 4964336903922 般型 セラベータハードタイプ顆粒 G01-M(2g) 4964336903939 セラベータハードタイプ顆粒 G01-M(5g) 4964336903946 セラベータハードタイプ顆粒 G01-L(2g) 4964336903953 セラベータハードタイプ顆粒 G01-L(5g) 4964336903960 セラベータハードタイプ顆粒 G01-G(2g) 4964336903977 セラベータハードタイプ顆粒 G01-G(5g) 4964336903984 ボニッシュ顆粒 G01-S(3g) 4964336905018 ボニッシュ顆粒 G01-S(5g) 4964336905025 ボニッシュ顆粒 G01-M(3g) 4964336904691 ボニッシュ顆粒 G01-M(5g) 4964336904707 ボニッシュ顆粒 G01-L(3g) 4964336904714 ボニッシュ顆粒 G01-L(5g) 4964336904721 ボニッシュ顆粒 G01-G(3g) 4964336904738 ボニッシュ顆粒 G01-G(5g) 4964336904745 償還価格 ( 円 ) 180,000 22500BZX00341000 別表 10のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1mL 当たり \14,900 22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表 11のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX00350000 CoRoent Small PEEKケージシステム 別表 12のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 22500BZX00354000 エンピラ 別表 13のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX00355000 エンピラ NC 別表 14のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル 1 一般型 79,100 22500BZX00356000 ウォールフレックスビリアリーパーシャルカバード ウォールフレックス胆道用 THPC8x60 8714729799382 ボストン サイエンティフィックジャパン株式 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 ステント ( 経皮 ) ウォールフレックス胆道用 THPC8x80 8714729799399 会社 留置型アカハ ーあり ウォールフレックス胆道用 THPC10x40 8714729799368 ウォールフレックス胆道用 THPC10x60 8714729799344 ウォールフレックス胆道用 THPC10x80 8714729799375 22500BZX00357000 HELIX Mini プレートシステム Helix Mini プレート 20mm - 1 レベル 4560467568209 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,000 Helix Mini プレート 22mm - 1 レベル 4560467568216 Helix Mini プレート 24mm - 1 レベル 4560467568223 Helix Mini プレート 26mm - 1 レベル 4560467568230 Helix Mini プレート 28mm - 1 レベル 4560467568247 Helix Mini プレート 30mm - 1 レベル 4560467568254 Helix Mini プレート 32mm - 1 レベル 4560467568261 Helix Mini プレート 34mm - 1 レベル 4560467568278 Helix Mini プレート 36mm - 1 レベル 4560467568285 Helix Mini プレート 32mm - 2 レベル 4560467568292 Helix Mini プレート 34mm - 2 レベル 4560467568308 Helix Mini プレート 36mm - 2 レベル 4560467568315 Helix Mini プレート 38mm - 2 レベル 4560467568322 Helix Mini プレート 40mm - 2 レベル 4560467568339 Helix Mini プレート 42mm - 2 レベル 4560467568346 Helix Mini プレート 44mm - 2 レベル 4560467568353 Helix Mini プレート 46mm - 2 レベル 4560467568360 1mL 当たり \14,900 4
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00357000 HELIX Mini プレートシステム Helix Miniプレート 48mm - 2レベル 4560467568377 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,000 Helix Miniプレート 50mm - 2レベル 4560467568384 22500BZX00357000 別表 15のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00360000 COOK Indy OTW バスキュラーリトリーバー Indy OTW バスキュラーリトリーバー 0827002518353 Cook Japan 株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カ 45,600 0827002518360 テーテル 2 大血管用 22500BZX00367000 アルファテックアバロン後頭骨頚胸椎固定システムトランジッションロッド 4580146709730 株式会社アルファテック パシフィック 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 22500BZX00367000 後頭骨プレート 4580146709587 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎フ レート (S) 40,000 4580146709594 22500BZX00367000 後頭骨スクリュー 4580146709600 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 4580146709617 4580146709624 4580146709631 4580146709648 4580146709655 4580146709662 4580146709679 4580146709686 4580146709693 4580146709709 4580146709716 22500BZX00370000 BIOSURE HA スクリュー BIOSURE HA スクリュー 6mm 20mm 4580387582284 スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 132,000 BIOSURE HA スクリュー 6mm 25mm 4580387582291 会社 リュー BIOSURE HA スクリュー 7mm 20mm 4580387582369 BIOSURE HA スクリュー 7mm 25mm 4580387582307 BIOSURE HA スクリュー 8mm 20mm 4580387582314 BIOSURE HA スクリュー 8mm 25mm 4580387582321 BIOSURE HA スクリュー 9mm 20mm 4580387582338 BIOSURE HA スクリュー 9mm 25mm 4580387582345 BIOSURE HA スクリュー 9mm 30mm 4580387582352 22500BZX00371000 Armada 35 PTAバルーンカテーテル 別表 16のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 54,100 1 一般型ア標準型 22500BZX00374000 ACUTA ステム ACUTA ステム 4987755020162 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 507,000 4987755020179 4987755020186 4987755020193 4987755020209 4987755020216 4987755020223 4987755020230 4987755020247 4987755020254 4987755020261 4987755020278 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 22500BZX00376000 ZYSTON カーブスペーサー 別表 17のとおり バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 22500BZX00377000 Solitaire-C スペーサー 別表 18のとおり バイオメット ジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 5
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00378000 JOURNEY Ⅱ CR ニーシステム 別表 19のとおり スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 3 全置 346,000 株式会社 換用材料 (Ⅲ) 22500BZX00378000 別表 20のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) インサート (Ⅰ) 61,300 22500BZX00379000 Niti-S 胆管用テーパードステント 別表 21のとおり センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 245,000 留置型イカハ ーなし 22500BZX00380000 ジンマーデルタセラミックヘッド デルタセラミックヘッド 4547038172157 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 4547038168648 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4547038172171 4547038172188 4547038172195 4547038172201 4547038172218 4547038172225 4547038172232 4547038172249 4547038172256 4547038172263 4547038172270 4547038172287 4547038172294 22500BZX00381000 フュージョン フュージョン 0384409005683 マッケ ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 1cm当たり \3,070 0384409005751 型 ⅰ 外部サホ ートあり 0384409005690 0384409005720 0384409005768 0384409005706 0384409005775 0384409005713 0384409005737 0384409005782 0384409005676 0384409005744 22500BZX00381000 フュージョン 0384409005560 1 134 人工血管 (1) 永久留置型 2 小血管用ア標準 cm当たり \2,250 0384409005638 型 ⅱ 外部サホ ートなし 0384409005546 0384409005577 0384409005607 0384409005645 0384409005584 0384409005652 0384409005591 0384409005614 0384409005669 0384409005553 0384409005621 22500BZX00387000 GTSフェモラルヒップシステム 別表 22のとおり バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 骨ステム (Ⅰ) ア標準型 507,000 6
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00388000 TLSスクリューシステム 別表 23のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,440 合金 Ⅰ) 1 標準型 22500BZX00388000 TLSスライディングスクリュー 4580118208766 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108,000 4580118208773 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 4580118208780 4580118208797 4580118208803 4580118208810 4580118208827 4580118208834 4580118208841 4580118208858 4580118208865 4580118209275 22500BZX00388000 TLSプレート 4580118209053 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 55,800 4580118209060 ( 生体用合金 Ⅰ) 22500BZX00388000 別表 24のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライテ ィンク ラク ス 65,400 クリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 22500BZX00389000 Adler BIOLOX delta セラミックシステム BIOLOX delta セラミックインサート 4987755020285 株式会社ロバート リード商会 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 7 ライナー 59,400 4987755020292 (Ⅴ) 4987755020308 4987755020315 4987755020322 4987755020339 22500BZX00389000 BIOLOX delta セラミックヘッド 4987755020346 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 4987755020353 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4987755020360 22500BZX00391000 GRYPHON BR アンカー GRYPHON BR w/ds ORTHOCORD 4987482543224 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,700 GRYPHON BR w/single ORTHOCORD 4987482595377 22500BZX00392000 HEALIX ADVANCE BR アンカー 4.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture 4987482543231 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 51,700 Anchor w/ ORTHOCORD 5.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture 4987482543248 Anchor w/ ORTHOCORD 6.5mm HEALIX ADVANCE BR 3-Suture 4987482543255 Anchor w/ ORTHOCORD 4.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor 4987482595384 w/ ORTHOCORD 5.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor 4987482595391 w/ ORTHOCORD 6.5mm HEALIX ADVANCE BR DS Anchor 4987482595407 w/ ORTHOCORD 22500BZX00393000 MILAGRO インターフェアレンススクリュー 別表 25のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) インターフェランススク 132,000 リュー 225AABZX00080000 Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフ付小児用 2.5 0884521103507 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 シャイリーカフ付小児用 3.0 0884521103514 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付小児用 3.5 0884521103521 シャイリーカフ付小児用 4.0 0884521103538 シャイリーカフ付小児用 4.5 0884521103545 シャイリーカフ付小児用 5.0 0884521103552 シャイリーカフ付小児用 5.5 0884521103569 シャイリーカフ付ロング小児用 5.0 0884521103576 7
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225AABZX00080000 Shiley 気管切開チューブ シャイリーカフ付ロング小児用 5.5 0884521103583 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 シャイリーカフ付ロング小児用 6.0 0884521103590 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付ロング小児用 6.5 0884521103606 225AABZX00080000 シャイリーカフなし小児用 2.5 0884521101558 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 シャイリーカフなし小児用 3.0 0884521103446 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ シャイリーカフなし小児用 3.5 0884521101565 シャイリーカフなし小児用 4.0 0884521101572 シャイリーカフなし小児用 4.5 0884521101589 シャイリーカフなし小児用 5.0 0884521101596 シャイリーカフなし小児用 5.5 0884521101602 シャイリーカフなしロング小児用 5.0 0884521101619 シャイリーカフなしロング小児用 5.5 0884521101626 シャイリーカフなしロング小児用 6.0 0884521101633 シャイリーカフなしロング小児用 6.5 0884521103439 シャイリーカフなし新生児用 2.5 0884521096359 シャイリーカフなし新生児用 3.0 0884521097288 シャイリーカフなし新生児用 3.5 0884521097295 シャイリーカフなし新生児用 4.0 0884521097301 シャイリーカフなし新生児用 4.5 0884521097318 225AABZX00080000 シャイリーカフ付小児用 2.5 0884521103507 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 シャイリーカフ付小児用 3.0 0884521103514 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管シャイリーカフ付小児用 3.5 0884521103521 シャイリーカフ付小児用 4.0 0884521103538 シャイリーカフ付小児用 4.5 0884521103545 シャイリーカフ付小児用 5.0 0884521103552 シャイリーカフ付小児用 5.5 0884521103569 シャイリーカフ付ロング小児用 5.0 0884521103576 シャイリーカフ付ロング小児用 5.5 0884521103583 シャイリーカフ付ロング小児用 6.0 0884521103590 シャイリーカフ付ロング小児用 6.5 0884521103606 225AABZX00080000 シャイリーカフなし小児用 2.5 0884521101558 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな 4,240 シャイリーカフなし小児用 3.0 0884521103446 し気管切開チューフ シャイリーカフなし小児用 3.5 0884521101565 シャイリーカフなし小児用 4.0 0884521101572 シャイリーカフなし小児用 4.5 0884521101589 シャイリーカフなし小児用 5.0 0884521101596 シャイリーカフなし小児用 5.5 0884521101602 シャイリーカフなしロング小児用 5.0 0884521101619 シャイリーカフなしロング小児用 5.5 0884521101626 シャイリーカフなしロング小児用 6.0 0884521101633 シャイリーカフなしロング小児用 6.5 0884521103439 シャイリーカフなし新生児用 2.5 0884521096359 シャイリーカフなし新生児用 3.0 0884521097288 シャイリーカフなし新生児用 3.5 0884521097295 シャイリーカフなし新生児用 4.0 0884521097301 シャイリーカフなし新生児用 4.5 0884521097318 8
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 225ABBZX00133000 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0010 ディスポーザブル採石バスケット FG-Y0010 4953170933462 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケット 39,400 カテーテル 225ADBZX00069000 ソフィットラブ ソフィットラブ 4806019607812 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,570 4806019607829 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4806019607836 4806019607843 4806019607850 4806019607867 4806019607935 4806019607942 4806019607959 4806019607966 4806019607973 4806019607980 225ADBZX00069000 ソフィットラブ 4806019607751 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 3,630 4806019607768 カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4806019607775 4806019607782 4806019607799 4806019607805 4806019607874 4806019607881 4806019607898 4806019607904 4806019607911 4806019607928 225ADBZX00069000 別表 26のとおり 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル 4,240 カテーテル (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 225ADBZX00069000 ソフィットラブ 4806019607812 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 4,570 4806019607829 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 4806019607836 4806019607843 4806019607850 4806019607867 4806019607935 4806019607942 4806019607959 4806019607966 4806019607973 4806019607980 225ADBZX00069000 ソフィットラブ 4806019607751 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 4806019607768 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4806019607775 4806019607782 4806019607799 4806019607805 4806019607874 9
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 225ADBZX00069000 ソフィットラブソフィットラブ 4806019607881 泉工医科工業株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 3,630 4806019607898 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4806019607904 4806019607911 4806019607928 225ADBZX00069000 別表 27のとおり 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 4,240 10
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16000BZZ01857A01 ボンフィル-H ボンフィル-H 4582428432121 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 4582428432145 4582428432138 4582428432152 4582428431971 4582428431988 4582428431995 4582428432008 4582428432015 4582428432022 4582428432039 4582428432046 4582428432053 4582428432060 4582428432077 4582428432084 4582428432091 4582428432107 4582428432114 16000BZZ01857A02 オステオグラフトオステオグラフト 4582428427486 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 4582428427493 16200BZZ01201000 ボーンセラムP ボーンセラムP 4560245671176 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 社 16200BZZ01425000 ボンフィル ボンフィル 4582428431551 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 4582428431568 4582428431575 4582428431582 4582428431599 4582428431605 16200BZZ01425000 ボンフィル 4582428431445 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 4582428431452 4582428431469 4582428431537 4582428431544 4582428431681 4582428431773 4582428431780 16200BZZ01425000 ボンフィル 4582428431476 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 4582428431483 4582428431490 4582428431506 4582428431513 4582428431520 4582428431698 4582428431704 4582428431711 1mL 当たり \14,700 1mL 当たり \14,700 11
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16200BZZ01425000 ボンフィルボンフィル 4582428431728 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 4582428431735 4582428431742 4582428431759 4582428431766 16200BZZ01425000 ボンフィル 4582428431667 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 4582428431797 4582428431803 4582428431810 4582428431827 16200BZZ01425000 ボンフィル 4582428431612 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 4582428431629 4582428431636 4582428431643 4582428431650 16200BZZ01425000 ボンフィル 4582428431834 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 4582428431841 4582428431858 4582428431865 4582428431872 4582428431889 4582428431896 4582428431902 4582428431919 4582428431926 4582428431933 4582428431940 4582428431957 20100BZZ00258000 アパセラム耳小骨別表 28 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 1 人工耳小骨 12,600 20600BZZ01302000 ベセルフューザーベセルフューザー 4548263110181 オーベクス株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3,500 4548263120043 4548263120050 ベセルフューザー PCA セット 4548263151047 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110181 019 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 1 3,300 4548263120043 一般用 4548263120050 ベセルフューザー PCA セット 4548263151047 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110181 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,590 4548263120043 4548263120050 ベセルフューザー PCA セット 4548263151047 20800BZY00577000 オスピカペーシングリード オスピカペーシングリード 4560116038350 平和物産株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (1) 一時ヘ ーシ 21,800 4560116038367 ンク 型 4560116038374 12
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 20900BZZ00608000 メディコール-G アンギオカテーテル別表 29のとおりフィルメック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,880 20900BZZ00608000 CX カテーテル 4560106204543 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 5,520 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494045051 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 34,300 2 造影能強化型 21200BZZ00553000 鏡視下キット デュープルソフト接続タイプ 4548453261471 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 917 4548453261488 チューフ ト レーンイチューフ 型 4548453261495 21200BZZ00553000 バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 4548453260603 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 650 4548453260610 (Ⅱ) 4548453260627 4548453260634 4548453260641 4548453260658 4548453260665 4548453260672 4548453260689 4548453260696 4548453260702 4548453260719 4548453260726 4548453260733 4548453260740 21200BZZ00553000 バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 4548453260313 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,110 4548453260320 4548453260337 4548453260344 4548453260351 4548453260368 4548453260375 4548453260498 4548453260504 4548453260511 4548453260528 4548453260535 4548453260542 4548453260559 4548453260566 4548453260573 4548453260580 4548453260597 21200BZZ00553000 バルーンカテーテル ( バルーンカテーテル S) 4548453260757 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4,530 4548453260764 4548453260771 4548453260788 13
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21200BZZ00553000 鏡視下キット プリーツドレーンチューブ 4548453263499 株式会社ホギメディカル 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム 917 4548453263505 チューフ ト レーンイチューフ 型 4548453263512 4548453263529 4548453263536 4548453263543 4548453263550 4548453263567 4548453263574 4548453263581 4548453264410 21200BZZ00567000 泌尿器科キット 別表 30のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21200BZZ00569000 整形外科キット 別表 31のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 21300BZZ00274000 バイオペックス-R バイオペックス-R 4582428428469 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 4582428428476 4582428428483 4582428428506 4582428428513 4582428428520 4582428428537 4582428428544 4582428428551 4582428428568 4582428428575 4582428428582 4582428428599 4582428428629 4582428428636 21400BZZ00180000 ユニテック CHS システム 別表 32のとおり 株式会社日本ユニテック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 108,000 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用 21400BZZ00180000 別表 33のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしフ レート 55,800 ( 生体用合金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別表 34のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきフ レート 104,000 ( 生体用合金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別表 35のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ラク スクリュー ( 生体 30,100 用合金 Ⅰ) 21400BZZ00180000 別表 36のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (7) スライテ ィンク ラク ス 65,400 クリュー ( 生体用合金 Ⅰ) 21500BZZ00286000 フルビュー NEO フルビュー NEO 4526833001282 ファイバーテック株式会社 008 血管内視鏡カテーテル 160,000 21500BZZ00370000 ガイディングカテーテル HA Dilator 4547327096171 朝日インテック株式会社 002 タ イレーター 2,680 21500BZZ00370000 SheathLess PTCA ガイディングカテーテル 4547327096133 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 19,000 21500BZZ00370000 SheathLess PV 4547327096140 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 23,500 4547327096157 4547327096164 21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985104603 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 生理学的検査機能付加型 3 房室弁輪部型 650 650 1mL 当たり \18,300 219,000 14
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル ピクシー ER 4562382430784 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4562382430791 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4562382430807 4562382430814 21600BZZ00251000 プレートT プレートT 4545428027735 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 13,900 4545428027742 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレート型 異形型 4545428027759 4545428027766 21600BZZ00251000 プレートT 4545428027773 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 18,200 4545428027780 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 4545428027797 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494238002 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 46,400 4987494238019 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 4987494238644 4987494237968 4987494237975 4987494237982 21800BZZ10007000 エフエムディガイドワイヤー IR Chevalier 18 Tapered 35 4582233922206 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 16,300 21800BZZ10055000 アパセラム -AX GA-1(1g*1) 4582428410396 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 GA-1(2g*1) 4582428410402 GA-2(1g*1) 4582428410426 GA-2(2g*1) 4582428410433 GA-3(1g*1) 4582428410457 GA-3(2g*1) 4582428410464 GA-4(2g*1) 4582428410471 NV-GA2(2g*1) 4582428434453 NV-GA3(2g*1) 4582428434460 21800BZZ10055000 A-1(1.0ML*1) 4582428410266 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 A-2(2.0ML*1) 4582428410273 A-4(6.0ML*1) 4582428410297 A-5(12.0ML*1) 4582428410303 AC10-0711(0.337ML*1) 4582428410310 AC11-0712(0.371ML*1) 4582428410327 AC12-0713(0.405ML*1) 4582428410334 AC6-0506(0.116ML*1) 4582428410341 AC7-0507(0.136ML*1) 4582428410358 AC8-0608(0.187ML*1) 4582428410365 AC9-0610(0.216ML*1) 4582428410372 A-D0821(1.126ML*1) 4582428410389 21800BZZ10055000 A-3 4582428410280 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 NV-A3-004-40 4582428434477 21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブ MX40 スーパーフィクソーブ MX40 4907077850988 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 53,500 4907077850995 4907077851008 1mL 当たり \14,700 15
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 219ADBZX00124000 セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 0884521191528 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 0884521191511 0884521191504 0884521191498 0884521191481 0884521191467 0884521191450 22000BZX01662000 ボンフィル -S ボンフィル -S 4582428432183 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 4582428432190 22000BZX01662000 ボンフィル-S 4582428432169 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,700 4582428432176 4582428432206 4582428432213 4582428432220 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーカテーテル 4544050096140 富士システム株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー 2,110 4544050096157 サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 4544050096164 220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 4544050096140 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2,110 4544050096157 4544050096164 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494064564 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環型 113,000 4987494235605 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494235605 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4987494235605 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4987494238101 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494237081 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミーリ 32,700 サ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4987494235605 脈リサ ーハ ー 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4987494235605 4987494237081 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 4987494235605 フィルター 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4987494235605 ラメーター測定用セル 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494064564 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4987494235605 4987494237081 4987494238132 22100BZX00966000 ポラリス 5.5 別表 37 のとおりバイオメット ジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22200BZX00567000 アパセラム -B2 別表 38 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 16
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX00568000 アパセラム-B5 アパセラム-B5 4582428411591 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用ア腸骨稜用 69,500 4582428411607 4582428411614 4582428411621 4582428411638 4582428411645 4582428411652 4582428411560 4582428411577 4582428411584 4582428411669 22200BZX00568000 アパセラム -B5 4582428411522 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186,000 4582428411539 4582428411546 4582428411553 4582428411676 4582428411683 4582428411690 4582428411706 4582428411713 4582428411720 22200BZX00569000 アパセラム -C1 別表 39 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 22200BZX00569000 別表 40 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 22200BZX00570000 アパセラム -C4 別表 41 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 22200BZX00570000 アパセラム -C4 4582428412802 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 4582428412505 4582428412796 4582428412512 4582428412529 4582428412536 4582428412543 4582428412550 4582428412567 4582428412574 4582428412581 22200BZX00571000 アパセラム -C5 別表 42 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 2 開頭穿孔術用 9,920 22200BZX00571000 アパセラム -C5 4582428413359 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 4582428413366 4582428413373 4582428413021 4582428413038 4582428413052 4582428413045 4582428413274 4582428413250 17
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX00571000 アパセラム-C5 アパセラム-C5 4582428413281 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 47,100 4582428413298 4582428413014 22200BZX00572000 アパセラム -S1 アパセラム -S1 4582428423402 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 4582428423419 4582428423426 4582428423679 4582428423624 4582428423631 4582428423648 4582428423655 4582428423662 4582428434019 4582428434026 22200BZX00572000 別表 43 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 22200BZX00572000 アパセラム -S1 4582428423181 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345,000 4582428423150 4582428423167 4582428423174 4582428423105 4582428423112 4582428423129 4582428423136 4582428423143 4582428423488 4582428423440 4582428423457 22200BZX00573000 アパセラム -S2 別表 44 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00573000 別表 45 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 22200BZX00573000 別表 46 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345,000 22200BZX00574000 アパセラム -S4 アパセラム -S4 4582428424997 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 4582428425000 4582428425024 4582428425079 4582428425086 4582428425093 4582428425109 4582428425031 4582428425048 4582428425055 4582428425062 4582428434163 22200BZX00574000 別表 47 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 174,000 18
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX00574000 アパセラム-S4 アパセラム-S4 4582428425215 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用イその他 345,000 4582428425178 4582428425390 4582428425352 4582428425369 4582428425376 4582428425383 4582428424690 4582428424706 4582428424713 4582428424720 4582428424737 4582428424744 4582428425321 4582428425338 4582428425345 22200BZX00633000 ナカシマ下肢用骨端プレート プレート (T 型 ) 4547081111004 ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 84,300 4547081111011 合金 Ⅰ) 22200BZX00652000 スーパーポア別表 48 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \14,300 22200BZX00652000 別表 49のとおり 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅰ 一 1mL 当たり 般型 \14,900 22200BZX00652000 スーパーポア 4582428428315 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 4582428428322 4582428428339 4582428428346 22200BZX00699000 Niti-S 胆管用シリコーンカバードステント 両側フレアタイプ BS0604F2 4582140607807 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 239,000 両側フレアタイプ BS0804F2 4582140607814 留置型アカハ ーあり コーンタイプ BS0808FT 4582140606473 ストレートタイプ BS0608F7 4582140607999 両側フレアタイプ BS0608FW 4582140607487 両側フレアタイプ BS0806HW 4582140606367 片側フレアタイプ BS0808HB 4582140607821 片側フレアタイプ BS0810HB 4582140607838 22200BZX00732000 Sleek PTA カテーテル 別表 50のとおり ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 81,000 1 一般型イ特殊型 22200BZX00809000 アパセラム-L2 別表 51のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00810000 アパセラム -L3 別表 52 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00811000 アパセラム -L4 別表 53 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00812000 アパセラム -L5 別表 54 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 4 椎弓 棘間用 38,900 22200BZX00814000 アパセラム -FX アパセラム -FX 4582428413427 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 4582428413434 4582428413441 22200BZX00814000 アパセラム-FX 4582428413403 078 人工骨 (2) 専用型 9 スクリュー併用用 1mL 当たり \16,000 4582428413410 19
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX00815000 アパセラム-U1 アパセラム-U1 4582428425598 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186,000 22200BZX00815000 アパセラム -U1 4582428425680 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 4582428425697 4582428425628 4582428425635 4582428425642 4582428425659 4582428425581 4582428425673 4582428425703 4582428425666 22200BZX00815000 アパセラム -U1 4582428425734 078 人工骨 (2) 専用型 8 椎体骨創部閉鎖用 4582428425758 4582428425710 4582428425727 4582428425741 4582428425765 4582428425604 4582428425611 22200BZX00816000 アパセラム -U4 アパセラム -U4 4582428425949 HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 4582428425918 4582428425925 4582428425932 4582428425857 4582428425864 4582428425871 4582428425888 4582428425956 4582428425963 4582428425970 4582428425987 4582428425994 4582428426007 4582428425895 4582428425901 22200BZX00816000 アパセラム -U4 4582428426168 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186,000 4582428426175 4582428426182 4582428426199 4582428426014 4582428426021 22200BZX00816000 別表 55 のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 22200BZX00817000 アパセラム-U5 別表 56のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型イ多孔体 1mL 当たり \14,700 1mL 当たり \16,000 1mL 当たり \14,700 20
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22200BZX00817000 アパセラム-U5 アパセラム-U5 4582428426687 HOYA 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 6 骨盤用イその他 186,000 4582428426694 4582428426700 4582428426717 4582428426724 22200BZX00817000 アパセラム -U5 4582428426618 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 31,100 4582428426625 4582428426632 4582428426649 22200BZX00860000 アパセラム -G 別表 57 のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 22200BZX00860A01 オステオグラフト S オステオグラフト S 4582428427585 078 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 4582428427615 4582428427547 4582428427516 4582428427592 4582428427622 4582428427554 4582428427523 4582428427578 4582428427608 4582428427530 4582428427509 222ADBZX00106000 イレウスチューブ Ⅲ イレウス先端可動型 GW 付 (4.5m) 4544050096126 富士システム株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 37,300 4544050096133 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753032766 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 人工肺 4544753032889 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 遠心ポンプ 4544753032766 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗 54,600 4544753032933 血栓性なし 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メイン回路 4544753032766 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753032889 4544753032933 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 4544753032650 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 20,600 4544753032773 4544753032957 4544753033015 4544753033138 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 4544753032933 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 4544753032704 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753032780 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 リザーバ 4544753032889 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753032650 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 4544753032773 貯液槽 4544753032957 21
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 4544753033015 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護用 12,300 4544753033138 貯液槽 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 4544753032704 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753032766 4544753032780 4544753032889 4544753032933 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 回路洗浄用フィルター 4544753032650 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 4544753032773 フィルター 4544753032957 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測 4544753032766 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753032889 ラメーター測定用セル 4544753032933 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 熱交換器 4544753032650 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 16,800 4544753032773 4544753032957 4544753033015 4544753033138 22300BZX00049000 メラエクセライン回路 N2 安全弁 4544753032766 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753032889 4544753032933 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753032537 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 142,000 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 4544753032742 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 1 一般用 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753032742 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗 72,600 4544753032896 血栓性あり 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 4544753032759 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 4544753032537 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 157,000 4544753032742 4544753032759 4544753032896 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 4544753032537 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 4544753032759 4544753032896 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 4544753032759 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 4544753032919 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 4544753032742 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 4544753032759 脈リサ ーハ ー 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 4544753032537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 4544753032742 4544753032896 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 4544753032896 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄用 4,900 フィルター 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753032537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4544753032742 ラメーター測定用セル 22
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 4544753032759 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 4544753032896 ラメーター測定用セル 22300BZX00251000 メラエクセライン回路 HP2 安全弁 4544753032537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753032681 4544753032742 4544753032759 4544753032896 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 4544753032568 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環型 154,000 4544753032988 1 一般用 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 4544753032988 125 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 83,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC メイン回路 4544753032568 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 136,000 4544753032971 4544753032995 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 4544753032988 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓性 39,900 なし 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 4544753032995 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 30,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 4544753033008 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 47,100 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC リザーバ 4544753032568 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 35,100 脈リサ ーハ ー 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 4544753032568 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 18,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測 4544753032568 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ 13,500 定用セル 4544753032971 ラメーター測定用セル 4544753032995 22400BZX00076000 メラエクセライン回路 TPC 安全弁 4544753032568 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,840 4544753032971 4544753032995 22400BZX00141000 バイオメットバイオロックスデルタセラミックヘッドバイオメットバイオロックスデルタセラミックヘッド 4560229957692 バイオメット ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 4560229957708 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 4560229957715 4560229957722 4560229957739 4560229957746 4560229957753 4562336023413 22400BZX00222000 リフィット 別表 58のとおり HOYA 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋 1mL 当たり 白質配合型 \14,900 22400BZX00287000 Vanguard CR E1 ベアリング 別表 59のとおり バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77,400 22400BZX00288000 Vanguard PS E1 ベアリング Vanguard PS E1 ベアリング 4562336038073 バイオメット ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 77,400 4562336038080 4562336038097 4562336038103 4562336038110 4562336038127 4562336038134 4562336038141 4562336038158 4562336038165 23
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22400BZX00362000 カネカエクスチェンジデバイス CO-N1 カネカエクスチェンジデバイス CO-N1 4540778145283 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (19) 冠動脈カテーテル交換 19,100 用カテーテル 22500BZX00090000 トライレムPTCAバルーンカテーテルRX 別表 60のとおり センチュリーメディカル株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 79,100 用カテーテル 1 一般型 22500BZX00160000 Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表 61のとおり 日本ライフライン株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク 1,620,000 ラフト ( メイン部分 ) 1 標準型 22500BZX00174000 4.0/5.0キャニュレイテッドスクリューセット フラットワッシャ 4571225356273 株式会社日本ユニテック 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー (Ⅰ) 2,860 カップワッシャ 4571225356297 22500BZX00195000 SMART ステント S.M.A.R.T. Long 浅大腿動脈用スマートステ 4987482707190 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 210,000 ント 4987482707206 ト 1 一般型 4987482707213 4987482707220 4987482707237 4987482707244 22500BZX00221000 サージメッシュXB 別表 62のとおり 株式会社ジェイエスエス 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 1cm2当たり \394 用 3 腹膜欠損用 22500BZX00265000 Pagoda スパイナルシステム 別表 63のとおり 株式会社日本エム ディ エム 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 75,500 22500BZX00325000 スイレンペディクルスクリューシステム (SUIREN) 別表 64のとおり KiSCO 株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 103,000 22500BZX00325000 別表 65 のとおり 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 45,300 24
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00041000 AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システ Matrix Mandible リコンプレート 7611819360280 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 71,300 ム 7611819360297 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型 7611819363106 7611819363113 7611819363120 7611819363137 22500BZX00114000 MultiLoc ヒューメラルネイルシステム ( 滅菌 ) 別表 66 のとおりジョンソン エンド ジョンソン株式株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 3 特殊型 17,700 22500BZX00128000 ブレンド-E XL バイポーラカップ 別表 67のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工骨頭用ウハ イホ ーラカッフ (Ⅱ) 134,000 22500BZX00223000 JOURNEY UNI ニーシステム JOURNEY UNI オキシニウムフェモラル 4571110848906 スミス アンド ネフューオーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 6 片側 178,000 4571110848913 株式会社 置換用材料 (Ⅲ) 4571110848920 4571110848937 4571110848944 4571110848951 4571110848968 4571110848975 4571110848982 4571110848999 4571110849002 4571110849019 4571110849026 4571110849033 22500BZX00292000 イレスト 7 ICD Pro Ilesto 7 VR-T Pro 4035479127091 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,230,000 Ilesto 7 VR-T DX Pro 4035479127213 2 MRI 対応型 Ilesto 7 DR-T Pro 4035479126971 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 3,290,000 2 MRI 対応型 22500BZX00293000 イレスト 7 CRT-D Pro Ilesto 7 HF-T Pro 4035479126841 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1) 4,410,000 Ilesto 7 HF-T DF4 Pro 4035479126902 単極又は双極用 2 MRI 対応型 22500BZX00294000 イレスト 7 ICD DF4 Pro Ilesto 7 VR-T DF4 Pro 4035479127152 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 Ilesto 7 DR-T DF4 Pro 4035479127039 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応型 3,230,000 3,290,000 25
新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな機能区分が必要で 技術が評価されていないもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX00102000 セレスキューセレスキュー 4987170008448 アステラス製薬株式会社 183 血管内塞栓材 8,670 22500BZX00270000 サピエン XT サピエン XT 0690103192957 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 バルーン拡張型人工生体弁セット 4,530,000 0690103192964 0690103192971 0690103192988 21800BZY10129000 ドルニエ DeltaⅡ DeltaⅡ,Outline EMSE,1-LCD 4049957000110 ドルニエメドテックジャパン株式会社 DeltaⅡ,Inline EMSE,1-LCD 4049957000226 DeltaⅡ,Outline EMSE,UIMS 4049957002756 DeltaⅡ,Inline EMSE,UIMS 4049957002787 22500BZX00103000 マグネティックナビゲーションシステムナイオビマグネティックナビゲーションシステムナイオビシーメンス ジャパン株式会社 26
2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21700BZZ00064000 ジーシーグラディア別表 68 のとおり株式会社ジーシーデンタルプロダクツ広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン 21700BZZ00065000 ジーシーグラディアフォルテ別表 69 のとおり株式会社ジーシーデンタルプロダクツ広範囲顎骨支持型補綴用硬質レジン 225AGBZX00059000 ケイアールマルチスキャンケイアールマルチスキャン 4582296675279 株式会社近畿レントゲン工業社パノラマ断層撮影装置 225AGBZX00059000 歯科 CT 撮影装置 27
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AGBZX00075000 ISUS チタンブロック別表 70 のとおりデンツプライ三金株式会社広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅲ 28
新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 22500BZX00358000 ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ4.8 4571271055700 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,730 4571271055717 4571271055724 AM ヒーリングキャップゼブラ RPφ4.8 4571271055731 4571271055748 4571271055755 22500BZX00358000 フランジキャップ NP 4571271055625 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 3,450 4571271055632 4571271055649 4571271055656 フランジキャップ RP 4571271055663 4571271055670 4571271055687 4571271055694 225AFBZX00081000 バルクベースバルクベースセット 4560227797917 サンメディカル株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704 バルクベーストライアルセット 4560227797924 バルクベースミディアムフロー 4560227797948 バルクベースハイフロー 4560227797955 29
製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日償還価格薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 ( 円 ) 16000BZZ01857000 ボーンタイトボーンタイト 4582428431407 HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 4582428431414 8- ストランド ニッケルチタン エステティックワイヤー 4560276399834 4560276399841 4560276399773 4560276399803 4560276399780 4560276399797 4560276399643 4560276399650 4560276399810 4560276399827 4560276399766 4560276399858 4560276399742 4560276399759 21200BZY00032000 TP リフレックス ニッケルチタンワイヤー 8-ストランド ニッケルチタンワイヤー 4560276399544 有限会社ティーピー オーソドンテックス 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \527 4560276409472 ジャパン 21200BZY00352000 TP MXi セラミックブラケット MXi インビュー ロスシステム ミニブラケット 4560276399346 有限会社ティーピー オーソドンテックス 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 4560276399353 ジャパン 4560276399360 4560276489740 4560276489757 4560276489764 4560276489771 4560276399285 4560276399292 4560276399308 4560276399315 4560276399322 4560276399339 4560276489788 4560276489795 4560276489801 4560276489818 21300BZZ00274000 バイオペックス-R バイオペックス-R 4582428428490 HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型エ形状賦形型 1mL 当たり \18,300 219AKBZX00162000 松風リアルクラウン前歯 別表 71のとおり 株式会社滋賀松風 031 レシ ン歯前歯用 (JIS 適合品 ) 6 本 1 組 \251 22200BZX00860000 アパセラム -G アパセラム -G 4582428413472 HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 4582428413465 4582428413458 22200BZX00860A01 オステオグラフト S オステオグラフト S 4582428427561 HOYA 株式会社 001 人工骨 (1) 汎用型 1 非吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり \6,100 30
新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 ( 円 ) 22500BZX00041000 AO MatrixMANDIBLE Reconstruction システム Matrix Mandible リコンプレート 7611819360280 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 005 固定用内副子 ( フ レート ) (1) その他のフ レート 1 71,300 7611819360297 標準イ下顎骨 骨盤再建用 ⅱ 三次元型 7611819363106 7611819363113 7611819363120 7611819363137 31
別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT150 5050474537866 ZCT225 5050474538450 ZCT300 5050474539044 5050474537873 5050474538467 5050474539051 5050474537880 5050474538474 5050474539068 5050474537897 5050474538481 5050474539075 5050474537903 5050474538498 5050474539082 5050474537910 5050474538504 5050474539099 5050474537927 5050474538511 5050474539105 5050474537934 5050474538528 5050474539112 5050474537941 5050474538535 5050474539129 5050474537958 5050474538542 5050474539136 5050474537965 5050474538559 5050474539143 5050474537972 5050474538566 5050474539150 5050474537989 5050474538573 5050474539167 5050474537996 5050474538580 5050474539174 5050474538009 5050474538597 5050474539181 5050474538016 5050474538603 5050474539198 5050474538023 5050474538610 5050474539204 5050474538030 5050474538627 5050474539211 5050474538047 5050474538634 5050474539228 5050474538054 5050474538641 5050474539235 5050474538061 5050474538658 5050474539242 5050474538078 5050474538665 5050474539259 5050474538085 5050474538672 5050474539266 5050474538092 5050474538689 5050474539273 5050474538108 5050474538696 5050474539280 5050474538115 5050474538702 5050474539297 5050474538122 5050474538719 5050474539303 5050474538139 5050474538726 5050474539310 5050474538146 5050474538733 5050474539327 5050474538153 5050474538740 5050474539334 5050474538160 5050474538757 5050474539341 5050474538177 5050474538764 5050474539358 5050474538184 5050474538771 5050474539365 5050474538191 5050474538788 5050474539372 5050474538207 5050474538795 5050474539389 5050474538214 5050474538801 5050474539396 5050474538221 5050474538818 5050474539402 5050474538238 5050474538825 5050474539419 5050474538245 5050474538832 5050474539426 5050474538252 5050474538849 5050474539433 5050474538269 5050474538856 5050474539440 5050474538276 5050474538863 5050474539457 5050474538283 5050474538870 5050474539464 5050474538290 5050474538887 5050474539471 5050474538306 5050474538894 5050474539488 5050474538313 5050474538900 5050474539495 5050474538320 5050474538917 5050474539501 5050474538337 5050474538924 5050474539518 5050474538344 5050474538931 5050474539525 5050474538351 5050474538948 5050474539532 5050474538368 5050474538955 5050474539549 5050474538375 5050474538962 5050474539556 5050474538382 5050474538979 5050474539563 5050474538399 5050474538986 5050474539570 5050474538405 5050474538993 5050474539587 5050474538412 5050474539006 5050474539594 5050474538429 5050474539013 5050474539600 5050474538436 5050474539020 5050474539617 5050474538443 5050474539037 5050474539624 32
別表 12 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード ZCT400 5050474539631 PCB00V 5050474561465 ネックスアクリエイエイワンピース 4987669558003 5050474539648 5050474561472 4987669558102 5050474539655 5050474561489 4987669558201 5050474539662 5050474561496 4987669558300 5050474539679 5050474561502 4987669558409 5050474539686 5050474561519 4987669558508 5050474539693 5050474561526 4987669558607 5050474539709 5050474561533 4987669552759 5050474539716 5050474561540 4987669552858 5050474539723 5050474561557 4987669552957 5050474539730 5050474561564 4987669553053 5050474539747 5050474561571 4987669553107 5050474539754 5050474561588 4987669553152 5050474539761 5050474561595 4987669553206 5050474539778 5050474561601 4987669553251 5050474539785 5050474561618 4987669553305 5050474539792 5050474561625 4987669553350 5050474539808 5050474561632 4987669553404 5050474539815 5050474561649 4987669553459 5050474539822 5050474561656 4987669553503 5050474539839 5050474561663 4987669553558 5050474539846 5050474561670 4987669553602 5050474539853 5050474561687 4987669598009 5050474539860 5050474561694 4987669598108 5050474539877 5050474561700 4987669598207 5050474539884 5050474561717 4987669598306 5050474539891 5050474561724 4987669598405 5050474539907 5050474561731 4987669598504 5050474539914 5050474561748 4987669598603 5050474539921 5050474561755 4987669594100 5050474539938 5050474561762 4987669594209 5050474539945 5050474561779 4987669594308 5050474539952 5050474561786 4987669594407 5050474539969 5050474561793 4987669594506 5050474539976 5050474561809 4987669594605 5050474539983 5050474561816 4987669594704 5050474539990 5050474561823 4987669594803 5050474540002 5050474561830 4987669594902 5050474540019 5050474561847 4987669595008 5050474540026 5050474561854 4987669595053 5050474540033 5050474561861 4987669595107 5050474540040 5050474561878 4987669595152 5050474540057 5050474561885 4987669595206 5050474540064 5050474561892 4987669595251 5050474540071 5050474561908 4987669595305 5050474540088 5050474561915 4987669595350 5050474540095 5050474561922 4987669595404 5050474540101 5050474561939 4987669595459 5050474540118 5050474561946 4987669595503 5050474540125 5050474561953 4987669595558 5050474540132 5050474561960 4987669595602 5050474540149 5050474561977 4987669595657 5050474540156 5050474561984 4987669595701 5050474540163 5050474561991 4987669595756 5050474540170 5050474562004 4987669595800 5050474540187 5050474562011 4987669595855 5050474540194 5050474562028 4987669595909 5050474540200 5050474562035 4987669595954 5050474540217 5050474562042 4987669596005 4987669596050 4987669596104 4987669596159 4987669596203 4987669596258 4987669596302 4987669596357 4987669596407 4987669596456 4987669596500 4987669596555 4987669596609 4987669596654 4987669596708 4987669596807 4987669596906 4987669597002 33
別表 4 別表 5 別表 6 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード BM コンプリートスタンダードオフセット 4560229962955 BM コンプリートマイクロプラスティスタンダードオフセット 4560229963495 JOURNEY UNI オールポリティビア 4571110849040 4560229962962 4560229963501 4571110849057 4560229962979 4560229963518 4571110849064 4560229962986 4560229963525 4571110849071 4560229962993 4560229963532 4571110849088 4560229963006 4560229963549 4571110849095 4560229963013 4560229963556 4571110849101 4560229963020 4560229963563 4571110849118 4560229963037 4560229963570 4571110849125 4560229963044 4560229963587 4571110849132 4560229963051 4560229963594 4571110849149 4560229963068 4560229963600 4571110849156 4560229963075 4560229963617 4571110849163 4560229963082 4560229963624 4571110849170 4560229963099 4560229963631 4571110849187 4560229963105 4560229963648 4571110849194 4560229963112 4560229963655 4571110849200 4560229963129 4560229963662 4571110849217 BM コンプリートハイオフセット 4560229963143 BM コンプリートマイクロプラスティハイオフセット 4560229963686 4571110849224 4560229963150 4560229963693 4571110849231 4560229963167 4560229963709 4571110849248 4560229963174 4560229963716 4571110849255 4560229963181 4560229963723 4571110849262 4560229963198 4560229963730 4571110849279 4560229963204 4560229963747 4571110849286 4560229963211 4560229963754 4571110849293 4560229963228 4560229963761 4571110849309 4560229963235 4560229963778 4571110849316 4560229963242 4560229963785 4571110849323 4560229963259 4560229963792 4571110849330 4560229963266 4560229963808 4571110849347 4560229963273 4560229963815 4571110849354 4560229963280 4560229963822 4571110849361 4560229963297 4560229963839 4571110849378 4560229963303 4560229963846 4571110849385 BM コンプリート XR123 4560229963310 BM コンプリートマイクロプラスティ XR123 4560229963853 4571110849392 4560229963327 4560229963860 4571110849408 4560229963334 4560229963877 4571110849415 4560229963341 4560229963884 4571110849422 4560229963358 4560229963891 4571110849439 4560229963365 4560229963907 4571110849446 4560229963372 4560229963914 4571110849453 4560229963389 4560229963921 4571110849460 4560229963396 4560229963938 4571110849477 4560229963402 4560229963945 4571110849484 4560229963419 4560229963952 4571110849491 4560229963426 4560229963969 4571110849507 4560229963433 4560229963976 4571110849514 4560229963440 4560229963983 4571110849521 4560229963457 4560229963990 4571110849538 4560229963464 4560229964003 4571110849545 4560229963471 4560229964010 4571110849552 4560229963488 4560229964027 4571110849569 4571110849576 4571110849583 4571110849590 4571110849606 4571110849613 4571110849620 4571110849637 34